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Mario Prieto GarcíaR2 Medicina Interna

Servicio Medicina Interna

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MC:Varón de 48 años que acude a consulta por síndrome general

AP: NAMC. Medio rural. Agricultor y ganadero. Contacto con gallinas, cerdos, terneros, conejos, gatos y perros. No FRCV. No fumador. Bebedor de 1 vaso de vino en las comidas. No intervenciones quirúrgicas. No antec. de enfermedad infecto‐contagiosa. Artroscopia y meniscopatía en rodilla izquierda. No transfusiones.


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AF:Madre fallecida por Neo de ovario.Padre fallecido de ictus.Cuatro hermanos sin antec. patológicos importantes.Casado, con 2 hijos, uno de ellos con asma bronquial.


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EA:Cuadro de unos meses de evolución consistente en astenia que se exacerba en los últimos tres meses en relación con pequeños esfuerzos. Se asocia disnea de moderados‐pequeños esfuerzos y sensación de mareo sin “giro de objetos” ni disminución del nivel de conciencia que cede con el reposo. Mantiene diuresis, no edemas. Ligero dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio izquierdo, irradiado a zona testicular y miembro inferior del mismo lado, motivo por el que acudió a Urgencias en tres ocasiones, siendo valorado por Urólogo sin objetivarse patología.


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EF:TA 110/70. Peso 65.5 kg. COC. BEG. Palidez cutáneo‐mucosa. No se palpan adenopatías periféricas.No bocio. Carótidas simétricas. AC: rítmico a 80 lpm sin soplos. AP: MVC.Abdomen y extremidades sin alteraciones.


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PC:

HEMOGRAMA : 3.900 Leucocitos ( N 56%, Li 35%, Mo 5%, Eo 3.3%), Hb 9.4 gr/dl, Hto 26%, VCM 122 fl, plaquetas 342.000, VSG 2. Coagulación normal.

BIOQUÍMICA : LDH 916, Bi total 1.47, pruebas de fx hepática, fx renal e iones, normales. Colesterol total 108, HDL 39, LDL 53, hierro 135, transferrina 201, ferritina 582.

RX TÓRAX : No cardiomegalia ni signos de condensación pulmonar.

ECG: FC 70 lpm, RS, sin desviación del eje QRS, sin bloqueos, sinalteraciones en el ST, sin signos de hipertrofia.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL (9‐09‐2010): Hígado sin alteraciones, víabiliar y vesícula sin alteraciones, área pancreática sin hallazgos, quiste renal izquierdo de 22 mm.


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Resumen…Varón de 48 añosAgricultor y ganadero ( gallinas, cerdos, terneros, conejos, gatos y perros)Madre, Neo ovarioPadre, IctusSíndrome general + disnea + mareoDolor abdominal tipo cólico en HI , irradiado a zona testicular y MI homolateral (Urólogo: sin hallazgos)↑LDH, ↑Bi total ANEMIA MACROCÍTICA


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¿ARREGENERATIVA o REGENERATIVA?Recuento de reticulocitos

Normal (Regenerativa) Disminuido (Arregenerativa)

0.5% ‐ 2%ABS 25.000 – 85.000 cél/mm3

En Anemia: IRC> 2% ‐ 3%

< 0.5%ABS < 25.000 cél/mm3

En Anemia : IRC< 2%

IRC = %R x Hto(%)/Hto Normal(45) x 1/1.85


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ARREGENERATIVAREGENERATIVA

Anemia megaloblástica‐ Déficit Vit B12‐ Déficit Ácido fólicoAlcoholismoFármacosTrastornos medulares primarios‐ S. Mielodisplásico (SMD)‐ Leucemia‐Mieloma Múltiple‐ Anemia AplásicaInfiltración medular metastásicaHepatopatíaAnemia diseritropoyética congénitaHipotiroidismo

Hemorragia agudaSecuestro esplénicoAnemias hemolíticas‐ Congénitas *membranopatías*eritroenzimopatías

‐ Adquiridas*Extracorpusculares‐Hiperesplenismo (exclusión)‐Inmunohemolíticas (Coombs)‐Mecánicas

‐Hemólisis intravascular‐ Valvulopatías

‐Microangiopáticas (PTTI, SHU, CID, HTA maligna)

‐Enfermedades infecciosas *Intracorpusculares (HPN)


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DD. ANEMIA MACROCÍTICA ARREGENERATIVADéficit Vit.B12 y/o Ác.fólico (gastritis crónica atrófica)Hepatopatía (ALCOHOLISMO, ictericia obstructiva)FármacosHipotiroidismoAnemia diseritropoyética congénitaTrastornos medulares primarios:S. MIELODISPLÁSICOLEUCEMIAMIELOMA MÚLTIPLEANEMIA APLÁSICAInfiltración medular metastásica


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S.ConstitucionalAnemia↑LDH

S.ConstitucionalAnemia↑LDH

Anemia Macrocítica¿ARREGENERATIVA?

S.MIELODISPLS.MIELODISPLÁÁSICOSICO

LEUCEMIALEUCEMIA

MIELOMA MMIELOMA MÚÚLTIPLELTIPLE

INFILTRACIINFILTRACIÓÓN N MEDULAR MEDULAR METASTMETASTÁÁSICASICA

S.ConstitucionalAnemia↑LDH NoNo::

HepatomegaliaHepatomegalia¿¿Hiperuricemia?Hiperuricemia?¿¿↑↑VitVit B12?B12?

No:No:HepatomegaliaHepatomegalia¿¿Hiperuricemia?Hiperuricemia?

NoNo::Insuf. Renal↑Prot. Totales

Dolor óseo¿Hiperuricemia?


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S. MIELODISPLÁSICOClínica:

hiporexia, ↓pesoAstenia, disnea, palidez

(serie roja)Fiebre,↑infecciones (serie blanca)Hemorragias nasal, encías... (serie plaquetaria)Hepatomegalia / Esplenomegalia /Adenopatías


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S. MIELODISPLÁSICOLaboratorio:

↑LDHHiperuricemia↑Vit B12Ausencia de FAL


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LEUCEMIAClínica de la LMA:

Astenia, hiporexia,↓peso, sudoración nocturna

Infiltración m.o (anemia, fiebre, infecciones, diátesis hemorrágica (púrpura, epistaxis, gingivorragias…)

Infiltración visceral (hepatomegalia, hipertrofia gingival, piel, SNC, dolor óseo espontáneo o a la presión, adenopatías, esplenomegalia…)

Otros: CID


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LEUCEMIAClínica de la LMC:

Asintomática (20%)

S.Constitucional

Esplenomegalia característica

Acúfenos, vértigo, infarto esplénico

Adenopatías, dolor óseo, fiebre


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LEUCEMIA AGUDA

95% Anemia Normocítica NormocrómicaHiporregenerativa

5% Anemia Macrocítica Hiporregenerativa80 – 90% TrombopeniaLeucocitosis (hasta 100.000) 50% <10.000↑LDHHiperuricemia↑Vit B12

s.p / m.o :>30% blastos

Bastones de Auer


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MIELOMA MÚLTIPLESospecha clínica...

Dolor óseo (66%)

Insuf.Renal Anemia (50%) (30%)

Dolor por compresión medularSusceptibilidad a infecciones↑SangradoHipercalcemia


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MIELOMA MÚLTIPLEHEMOGRAMA :

Anemia (30%)Leucopenia (ocasional)Trombopenia (ocasional)↑Viscosidad sanguíneaAlt. Coagulación (F. Raynaud)


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Por tanto…¿qué pruebas pediría?


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En primer lugar…

Recuento de reticulocitosVit B12, Ácido fólico y

Ácido úricoHormonas tiroideasHaptoglobina

Anemias hemolíticas‐ Congénitas *membranopatías*eritroenzimopatías

‐ Adquiridas*Extracorpusculares‐Hiperesplenismo (exclusión)‐Inmunohemolíticas

(Coombs)‐Mecánicas

‐Hemólisis IV‐ Valvulopatías

‐Microangiopáticas (PTTI, SHU, CID, HTA maligna)

‐Enfermedades infecciosas *Intracorpusculares (HPN)

↑LDH↑Bi I

↓haptoglobina

Test de Coombs


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En función de lo anterior…


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S. MIELODISPLÁSICO1. Recuento + Examen microscópico de células sanguíneas

2. Aspirado / Biopsia de m.o

3. Otros:

‐ citoquímica‐ citometría de flujo‐ inmunocitoquímica‐ citogenética ‐ estudios de genética

molecular PRONÓSTICO


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LEUCEMIA1. Frotis + Recuento celular en s.p

2. Aspirado / Biopsia de m.o

3. Otros:‐ Punción lumbar‐ Estudio radiológico (infiltración visceral)‐ Citogenética / estudio molecular ( pronóstico)


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MIELOMA MÚLTIPLE

1. Proteinograma

2. Determinación de:‐proteína M (paraproteína) en sangre u orina‐B2 microglobulina en orina (>3 mg/dl)

3. Técnicas de imagen:‐ serie ósea radiológica‐ TC / RMN / PET

4. Aspirado / Biopsia de m.o(10 – 90% cél.plasmáticas)


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Por último…


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Dolor abdominal tipo cólico en HI , irradiado a zona testicular y MI homolateral…

Infecciones: Orquitis y EpididimitisTumores de testículoHidroceleVaricoceleTraumatismos testicularesTorsión de testículo

•Hª Clínica•Exploración testicular•ECO•TC•Biopsia


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Gracias


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