Maria Jesús Carrillo GuivernauAna Fernández AlfonsoAna Bustos García de CastroBeatriz Cabeza MartínezJosé Méndez MonteroJoaquín Ferreirós Domínguez

OBJETIVOS

Conceptos clave de la hemoptisis masiva:

-Principales causas y fisiopatología

-Anatomía vascular-Procedimientos diagnósticos-Papel de la TC como guía

previa a la Angiografía- Tratamiento

DEFINICIÓN

Definición funcional de hemoptisis masiva expectoración sanguínea en cantidad suficiente como para producir un riesgo vital

Pequeñas cantidades de sangre pueden

amenazar la vida del paciente dependiendo de su capacidad para mantener permeable la vía aérea

El criterio más utilizado es el de 300-600 ml /día

REVISIÓN DEL TEMA

CAUSASREVISIÓN DEL TEMA

PAÍSES NO OCCIDENTALE

S

TBC • Absceso pulmonar•Neumonía•Fibrosis pulmonar intersticial•Neumoconiosis•TEP•Vasculitis•Aneurisma arterial pulmonar (aneurisma de Rasmussen)•Anomalías congénitas cardíacas/ vasos pulmonares (secuestros intralobares)•Fístula aortobronquial•Rotura aneurisma aórtico /aneurisma arteria bronquial.

PAÍSES OCCIDENTALES

Enfermedades pulmonaresinflamatorias crónicas bronquitis crónica bronquiectasias fibrosis quística aspergilosis Carcinoma broncogénico

MENOS FRECUENTES

CAUSASREVISIÓN DEL TEMA

TBC

…sin olvidarnos de que en nuestro medio la TBC cada vez adquiere mayor importancia.

CAUSASREVISIÓN DEL TEMA

FRECUENTES:1.Bronquiectasias2.Enfisema / Bronquitis crónica3.Carcinoma broncogénico4.Aspergiloma

MENOS FRECUENTES:1.Fibrosis pulmonar2.Silicosis3.Neumonía abscesificada en paciente con carcinoma de pulmón estadío IIIB

1

2

3

4

1

2

3

Aneurisma o pseudoaneurisma bronquial:

Mediastínicos (yuxtaaórticos) o intrapulmonares Causa desconocida con frecuencia Asociados a bronquiectasias, inflamación broncopulmonar recurrente, origen

micótico, traumatismo o síndrome de Rendu-Osler-Weber

Pequeñas fístulas AV pulmonares y hepáticas en paciente con síndrome de Rendu-Osler-Weber

MENOS FRECUENTE TODAVÍA…

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Pseudoaneurisma arterial (bronquial /pulmonar) intrapulmonar en paciente con neumonía abscesificada y carcinoma de pulmón estadío IIIB

MENOS FRECUENTE TODAVÍA…

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•Secuestro pulmonar

Secuestro pulmonar basal derecho en paciente con secuelas de proceso tuberculoso previo en lóbulo superior derecho. La arteria nutricia procede de la aorta abdominal a nivel del ostium de la arteria hepática y esplénica. Drenaje venoso a aurícula izquierda y vena cava inferior intrahepática.

SIN OLVIDARNOS DE…

Si no se logra identificar la causa del sangrado Hemoptisis criptogenética

Entre un 3 % - 42 % de los casos Fumadores

Repetir TAC varios meses después para buscar una pequeña neoplasia oculta que haya progresado en ese intervalo.

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DOBLE SISTEMA VASCULAR

BAJA PRESIÓN ALTA PRESIÓN

ARTERIAS PULMONARES ARTERIAS BRONQUIALES

Participan en el intercambio gaseoso Irrigan estructuras de soporteNo participan en el intercambio gaseoso

ANASTOMOSIS MICROSCÓPICASShunt D-I fisiológico de un 5%

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HIPERTROFIA ARTERIAS BRONQUIALES

Inflamación

Erosión por agentes bacterianos

Factores angiogénicos

Aumento de presión sanguínea regional

RUPTURA VASCULAR

HEMOPTISIS MASIVA

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Enfermedades pulmonares agudas o crónicas

vasoconstricción pulmonartrombosis intravascular

vasculitis

ORÍGEN DEL SANGRADO:

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ANATOMÍA: A. bronquiales

Origen, ramificación y curso variable

Se originan directamente de la aorta torácica descendente (T5 y T6 lo más frecuente)

Existen cuatro patrones clásicos de ramificación de las arterias bronquiales (AB) según Cauldwell

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ANATOMÍA: A. bronquiales

TIPO I

40.6 % 21.3%

20.6 % 9.7 %

Patrones clásicos de ramificación de las a. bronquiales según Cauldwell

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TIPO II

TIPO III TIPO IV

Dos a la izquierda y uno a la derecha como tronco

intercostobronquial (TICB)

Uno a la izquierda y un TICB a la derecha

Dos a la izquierda y dos a la derecha (un TICB y una arteria

bronquial)

Uno a la izquierda y dos a la derecha (un TICB y una

arteria bronquial)

ANATOMÍA: A. bronquiales

El vaso que más frecuentemente se visualiza en la angiografía es el TICB derecho (80%). Este vaso con frecuencia se origina en el margen posterolateral derecho de la aorta torácica

Las arterias bronquiales normales tanto derecha como izquierda se originan del aspecto antero lateral de la aorta

Las arterias bronquiales derecha e izquierda que se originan de la aorta como un tronco común no son infrecuentes en la angiografía

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ANATOMÍA: A. bronquiales

Las AB normales miden < 1,5 mm de diámetro en su origen y 0,5 mm en el punto de entrada en el segmento broncopulmonar.

AB > 2 mm. en el CT hipertrófica (1)

REVISIÓN DEL TEMA

1

ANATOMÍA: A. bronquiales

AB HIPERTRÓFICAS en CT: Nódulos con realce o estructuras tubulares en el

mediastino y alrededor de la vía aérea central > de 2 mm.

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ANATOMÍA: A. bronquiales

Localización: retroesofágica retrotraqueal retrobronquial pared posterior del

bronquio principal (1) ventana aortopulmonar (2)

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1

2

Se originan fuera del segmento de aorta torácica situado entre T5 y T6

La mayoría nacen del arco aórtico

Prevalencia de 8’3 - 35%

Se distinguen anatómicamente y angiográficamente de las colaterales de las ASNB en que siguen el curso de los bronquios principales

ANATOMÍA: A. bronquiales aberrantes

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ANATOMÍA: A. bronquiales aberrantes

Las a. bronquiales aberrantes pueden originarse de:

1. Arco aórtico2. A. mamaria interna3. Tronco tirocervical4. A. subclavia5. Tronco costocervical6. Tronco braquiocefálico7. A. pericardiofrénica8. A. frénica inferior 9. Aorta abdominal

REVISIÓN DEL TEMA

12

3

46

9

ANATOMÍA: Colaterales de a. sistémicas no bronquiales:

Penetran en el parénquima pulmonar a través de: adherencias pleurales ligamento pulmonar

Curso no paralelo al de los bronquios.

Pueden originarse desde varias arterias : - a. intercostales- ramas de a. subclavia, axilar y mamaria interna - a. frénica inferior

Se desarrollan por la superficie pleural Se hipertrofian como resultado del proceso inflamatorio Buscar su presencia en estudios de imagen con engrosamientos o

adherencias pleurales fuente significativa de hemoptisis masiva

REVISIÓN DEL TEMA

ANATOMÍA: Colaterales de a. sistémicas no bronquiales:

Pueden originarse desde: A. intercostales (1) A. subclavia A. axilar A. mamaria interna A. frénica inferior

REVISIÓN DEL TEMA

1 1

Absceso pulmonar izquierdo con colección pleural en paciente con carcinoma de pulmón estadio IIIB que presenta abundantes colaterales de ASNB: (1) A. subclavia, (2) A. mamaria interna, (3) A. pericardiofrénica, (4) A. intercostales

1 1

2

3 4

Pueden desarrollarse e hipertrofiarse por la superficie pleural como resultado del proceso inflamatorio.

Paciente con TBC, bronquiectasias, engrosamiento pleural e hipertrofia de las arterias intercostales

ANATOMÍA: Colaterales de arterias sistémicas no bronquiales

Su no detección en la angiografía inicial puede ser causa de recurrencia precoz del sangrado tras una embolización exitosa de la arteria bronquial

La embolización selectiva de estos vasos se asocia con: Cateterismos más largos y dificultosos Más complicaciones por la proximidad

de la a. vertebral y las a. carótidas

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ANATOMÍA: Colaterales de arterias sistémicas no bronquiales

Su identificación previa al procedimiento de embolización mediante TC puede reducir el tiempo y el riesgo de complicaciones

A. Intercostales prominentes

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

1. Placa simple de tórax2. Broncoscopia3. TAC de tórax con contraste

intravenoso4. Arteriografía

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Rx tórax

Estudio básico que puede realizarse incluso en situaciones de emergencia.

En ocasiones permite diagnosticar la causa subyacente

La presencia de engrosamientos pleurales se relaciona con la existencia de vasos sistémicos no bronquiales

En un 17-81% de los casos no se objetivan alteraciones que sugieran un posible origen

REVISIÓN DEL TEMA

Yoon W et al. Radiographics. 2002; 22:1395-1409.

Neumonía

Tuberculosis

causa subyacente

Ca. pulmón

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Broncoscopia

Considerada durante mucho tiempo como método de elección para el diagnóstico y localización de la hemoptisis, sobre todo en el caso de lesiones centrales

Posibilidad de realización de actos terapéuticos infusión de drogas vasoactivas

Disminuyen sangrado en el momento agudo Con frecuencia son poco efectivas

Localizan la lateralidad del sangrado en un 49 - 92.9 % de los casos.

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Yoon W et al. Radiographics. 2002; 22:1395-1409

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Broncoscopia

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LIMITACIONES de la broncoscopia:Sangrado masivo en el interior del árbol bronquial mala visualización

Irritación de la mucosa bronquial secundaria a lavados o al endoscopio sangrado recurrente

Si la placa simple es normal o no ayuda en la localización del sangrado disminuye la precisión diagnóstica de la broncoscopia (0-30% )

En pacientes con hemoptisis de causa conocida en los que es posible localizar el origen mediante la placa simple de tórax, la realización de una broncoscopia previa al procedimiento endovascular resulta innecesaria

Hsiao EI et al. AJR Am J. Roentgenol 2001;177:861-867

Yoon W et al. Radiographics. 2002; 22:1395-1409

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: TAC tórax

Precisa la lateralidad de la hemorragia en un 63 – 100% de los pacientes

Con frecuencia identifica la causa

Mediante el uso de contraste intravenoso puede identificar lesiones vasculares y predecir la existencia de AB y ASNB como fuente de sangrado

La TC sugiere un diagnóstico específico en el 50% de los pacientes en los cuales los hallazgos por fibrobroncoscopia no eran diagnósticos y en un 39-88% de los casos en los que la placa simple de tórax tampoco lo fue

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Yoon W et al. Radiographics. 2002; 22:1395-1409.

ASB derechas e izquierdas prominentesVidrio deslustrado

Engrosamiento pleural

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: TAC multidetector de tórax

Menor tiempo de exploración

Cortes más finos (de 0,75-1 mm) Detección del origen de las arterias bronquiales

Postprocesado Proyecciones de máxima intensidad (MIP) Reconstrucciones multiplanares (MPR y curva) Reconstrucciones volumétricas (VR) trayectoria

de AB y ASNB

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Procedimiento diagnóstico y potencialmente terapéutico

Paciente en decúbito supino y sedado Importante preservar la vía aérea durante el estudio

Complicaciones: De la punción arterial: hematomas, hemorragias,

lesión de las estructuras vecinas, oclusión de la arteria puncionada, pseudoaneurisma, fístula A-V…

Del procedimiento: disección vascular, desprendimiento de trombos murales aórticos, perforación vascular…

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía

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1. A. BRONQUIALES HIPERTRÓFICAS:

Curso tortuoso desde el hílio hasta el área de parénquima pulmonar anormal

Engrosadas visibles incluso en el aortograma

Áreas de parénquima pulmonar hipervascularizadas con shunt a arterias y venas pulmonares

La extravasación activa de contraste intravenoso es muy poco frecuente

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía

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2. Sospechar ASNB como origen del sangrado si:

Pacientes con patología pulmonar extensa Realizar inyecciones selectivas en las arterias subclavias, troncos

tirocervicales, mamarias internas, torácicas largas, intercostales y frénicas, para descartar la existencia de colaterales de ASNB

AB de calibre normal

Ausencia de áreas de hipervascularización pulmonar

Áreas pulmonares con parénquima anormal en las que no es posible demostrar una irrigación arterial bronquial significativa

Ausencia de shunt venoso.

No se logra detectar la causa del sangrado en arteriografía.

Hemoptisis de repetición tras una embolización inicialmente exitosa

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía

REVISIÓN DEL TEMA

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía

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3. Considerar origen a. pulmonar si: Lesiones pulmonares cavitadas Historia reciente de cateterización con c. de

Swan-Ganz.

Arteriografía pulmonar

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía

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Paciente con tumor carcinoide en el lóbulo superior izquierdo. En la arteriografía bronquial se objetiva un tronco bronquial común derecha-izquierda con rama bronquial izquierda muy tortuosa y de fino calibre. Hipervascularización en LSI coincidente con la situación del tumor

Paciente VIH con tuberculosis avanzada en pulmón izquierdo que presenta atelectasia casi completa además de bronquiectasias y cavernas, una de las cuales se encuentra colonizada por un micetoma. En la arteriografía bronquial se identifica hipertrofia de la ABI, la cual se emboliza con partículas de polivinil alcohol (PVA) y espongostán con buen control de la hemoptisis

Paciente EPOC con TBC y bronquiectasias. En la arteriografía bronquial se aprecian zonas de parénquima pulmonar hipervascularizadas que coinciden con las áreas de mayor patología en la TC

TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización

Objetivo de la embolización de AB y colaterales de ASNB disminuir el aporte vascular al área de sangrado sin producir infarto del tejido

Debido a la naturaleza frecuentemente crónica de las patologías subyacentes, la embolización como único acto terapéutico puede no ser definitiva

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TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización

Procedimiento:

1. Cateterización selectiva de la arteria a embolizar e inyección de partículas de 300-700 micras. Contraindicado embolizar con alcohol, ethiodol y polvo fino

2. Evitar el reflujo de las partículas hacia la aorta y así como la embolización de ramas más críticas, como la a. espinal

3. Final del procedimiento estasis de contraste en el vaso embolizado

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TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización

El primer procedimiento de embolización suele ser el que obtiene mejores resultados:

Porcentaje de éxito técnico y clínico > 90 %

Los procedimientos siguientes resultan más dificultosos dado que cada vez se reclutan colaterales de menor tamaño es necesaria una cateterización más selectiva

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TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización

Riesgos :

Embolización accidental de vasos de otras estructuras (partes blandas de la pared torácica o el abdomen)

Embolización accidental de la arteria espinal anterior

Riesgo de parálisis si se emboliza accidentalmente.

Examinar cuidadosamente los angiogramas de a.bronquiales, intercostales y tirocervicales para descartar que se origine de ellas

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TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización

El éxito a largo plazo varía según la patología subyacente

Es frecuente el resangrado en pacientes con patología pulmonar inflamatoria crónica

En último término puede requerirse cirugía: Resección del lóbulo afectado elevada

mortalidad debido a las adherencias pleurales

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TRATAMIENTO

Paciente EPOC con bronquiectasias . En la arteriografía bronquial se aprecia un TICB derecho con una arteria bronquial derecha tortuosa aunque de calibre dentro de la normalidad que se emboliza con embosferas de silicona de 500 micras y un fragmento de espongostán con buen resultado angiográfico

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Paciente con hemoptisis de repetición. En la arteriografía bronquial se identifica un tronco común izquierda – derecha. La inyección de contraste intravenoso en la ABI revela varios microaneurismas en el hilio (1) y una región hipervascularizada de morfología estrellada en el vértice pulmonar izquierdo con una fístula A-V (2). Se emboliza la ABI con esferas contour de 700 micras finalizando con un minicoil (0.018 de 3x60 mm) (3)

1

2

3

RECURRENCIA tras tratamiento: Causas

Embolización incompleta

Recanalización de los vasos embolizados

Revascularización por circulación colateral

Aporte vascular arterial sistémico no bronquial a la lesión

Enfermedad subyacente: TBC crónica (hipertrofia de colaterales de ASNB) Aspergiloma ( invasión vascular) Neoplasia (aporte sanguíneo de múltiples orígenes e invasión vascular) Progresión de la enfermedad pulmonar de base

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CONCLUSIONES:

 La hemoptisis masiva es una emergencia respiratoria relativamente frecuente

El conocimiento de la anatomía de las arterias bronquiales y la comprensión de la fisiopatología de la hemoptisis masiva son esenciales para el correcto diagnóstico y tratamiento

La TC es útil en el diagnóstico de las causas de hemoptisis masiva, localización del foco de sangrado y selección de los vasos que deban ser embolizados

Además la TC puede ser de utilidad en la detección de colaterales no bronquiales sistémicas, causa importante de recurrencia después de una embolización exitosa

La EMBOLIZACIÓN es un procedimiento más efectivo que la broncoscopia para el control de la hemoptisis y presenta menos riesgos que la cirugía

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