Incidencia (anual/mundial) de la tuberculosis pulmonar en Gmez Palacio, Dgo.

Antecedentes de la tuberculosis pulmonarLos hallazgos ms antiguos de la afectacin humana por tuberculosis fueron descubiertos en momias pertenecientes a la predinastia egipcia (3500- 2650 a.C.) y en restos humanos ubicados en Suecia e Italia que datan del periodo Neolitico. En estos restos se descubri una serie de lesiones oseas caracteristicas de una infeccion cronica por tuberculosis como la enfermedad Pott.Antiguos textos egipcios, griegos y romanos han descrito la afectacion por tuberculosis en remotas civilizaciones. En la antigua Grecia, la tuberculosis era conocida como ptisis, termino que tambien incluia al empiema y a la fimia o absceso de pulmon. Fue Hipocrates (460- 377 a.C.), quien realizo las primeras investigaciones de la pthisis describiendola como una enfermedad cronica caracterizada por tos frecuente y persistente, expectoraciones productivas, sudoracion y fiebre constante. Tambien considero, aunque erroneamente, que la pthisis se transmitia en forma hereditaria, concepto que predomino durante varios siglos pese a que, durante el Imperio Romano, Claudio Galeno (131- 201) sugirio su naturaleza contagiosa.En Europa, la epidemia de la tuberculosis inicio alrededor del siglo XVII, alcanzando su maximo apogeo a finales del siglo XVIII y principios del XIX. A pesar de su paso arrollador por la sociedad europea, la tuberculosis permaneci indescifrable hasta que, en el siglo XIX, se dilucidan los conceptos fundamentales de la enfermedad. Jean Antoine Villemin (1827 - 1892) inicia en 1865 una serie de experimentos con el fin de demostrar la naturaleza infecciosa de la tuberculosis. concluye, de esta forma, que la tuberculosis consiste en una afeccion especifica causada por un agente inoculable. En la segunda mitad del siglo XIX se consideraba que el aire fresco y una adecuada alimentacion tenian un efecto terapeutico sobre los pacientes tuberculosos. Basado en este concepto, nace en 1859 el primer sanatorio en la region montanosa de Silesia, en Alemania. (Cartes, 2013)

A principios del siglo XX, el medico Albert Calmette y el veterinario Camille Guerin, comenzaron sus investigaciones para la elaboracion de una vacuna antituberculosa. Al descubrir un medio de cultivo capaz de reducir la virulencia del microorganismo, decidieron trabajar en una cepa de Micobacterium obteniendo, a traves de mas de 200 pasajes en cultivos, una variante atenuada la cual fue denominada posteriormente como Bacilo de Calmette-Guerin o BCG. En 1921 iniciaron los primeros ensayos de esta vacuna en personas adultas e infantes notificandose su seguridad en la poblacion humana. En los anos 90, la Organizacion Mundial de la Salud introdujo la estrategia TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado) como elemento fundamental para el control de la tuberculosis, el cual combino el tratamiento supervisado con el compromiso politico, los servicios de baciloscopias, el suministro de medicamentos y la vigilancia epidemiologica. En el ano 2000 se crea la Alianza Alto a la Tuberculosis y emite, en el ano 2001, el Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 20012005 (37,38). Este plan permitio desarrollar un programa para conseguir nuevos asociados, impulsar la investigacion y producir un impacto inmediato en las zonas mas afectadas por la epidemia. (Truffot, 2013)

En el 2006, esta alianza desarrolla el Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 20062015, fundamentada en la estrategia Alto a la TB establecida por la OMS y cuyos principales componentes fueron: proseguir con la expansion de la estrategia TAES de calidad y mejorarlo, hacer frente a la tuberculosis resistente a farmacos y la coinfeccion con el VIH, contribuir en el fortalecimiento de los sistemas de salud, empoderar a las comunidades y a los afectados por tuberculosis y promover la investigacion. (OMS, 2011)

Epidemiologa de la tuberculosis:Latuberculosis (TBC) esuna enfermedad infecciosatransmisiblecausada por elcomplejo Mycobacterium tuberculosis, generalmente de evolucin crnica y caracterizada por la formacin de granulomas. Su localizacin preferente es el pulmn, aunque puede afectar a cualquier rgano. En la infeccin por este bacilo se deben distinguir2 tipos de situaciones, lainfeccin tuberculosa y/o primoinfeccin,yla enfermedad tuberculosa. Laenfermedad tuberculosageneralmente se presenta en forma deTBC pulmonar, con sntomas inespecficos como anorexia, astenia, sudoracin, tos, febrcula y ocasionalmente hemoptisis. Sin tratamiento suele diseminarse y es letal para el 50% de los afectados en menos de 5 aos.Situacin mundialLa Regin Europa de la OMSnotifica slo el 4,7% de los casos globalesde TBC en la actualidad, informando en 2010 de309.648episodiosnuevos de tuberculosis, con unas muertes estimadas por esta enfermedad de 60.000 anuales.Destacar que 18 pases(de 53)representan el 87% de laincidencia y el 94% de la mortalidad de tuberculosisen esta Regin. Estos pases son: Armenia, Azerbaijan, Bielorusia, Bulgaria, Estonia, Georgia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Letonia, Lituania, Moldavia, Rumania, Rusia, Tajikistan, Turqua, Turkmenistan, Ucrania y Uzbekistan.En laregin oeste de Europa (la UE antes de la ampliacin),tras la disminucin de las tasas de infeccin y de enfermedad durante los aos 70 y 80 se fren esta tendencia y se produjo un ascenso entre 1985 y 1995, causado sobre todo por la aparicin de la epidemia del SIDA y por los flujos masivos de inmigrantes de zonas de alta prevalencia. A partir de entonces se produce un nuevo descenso y actualmente lascifras de morbilidad oscilan entre los 5 y 25 casos/ 100.000 habitantes. EnEuropa del Este y Oriente Mediolas cifrasoscilan entre 50 y 100 casos/ 1000.000 habitantes.EnEspaase ha producido unimportante descenso en los ltimos aospasando de los 40 casos a los 11,7/ 100.000 habitantes en 2010. Por regiones, las comunidades autnomas espaolas con mayores tasas son Ceuta, Galicia, Melilla y La Rioja, aunque por nmero de casos declarados destacan Catalua, Andaluca y Madrid, segn datos del Centro Nacional de Epidemiologa.En Norteamricalatasa est por debajo de 10 casos/100.000 habitantesy en Sudamricavaran, desde menos de 50/100.000 en los casos de Cuba, Mxico, Argentina, Chile, C.Rica, Panam, Colombia y Venezuela, a los ms de 300/100.000 habitantes de Hait. Otros pases se encuentran entre estos dos extremos, como Brasil, Surinam, Paraguay, Guatemala, Honduras y Nicaragua, con 50-100 casos/100.000 habitantes. Y Ecuador, Per, Bolivia, Repblica Dominicana y Guayana con 100-300 casos/ 100.000 habitantes.En Asialos casos rondan los 100-300/100.000 habitantes en todo el Subcontinente indio y Sudeste asitico, y sube hasta ms de 300/100.000 en Afganistn y Camboya.En fricala situacin se sita en cifras de 100-300/100.000 habitantes en los pases del norte y en ms de 300/100.000 en el frica subsahariana en general. En 2010 la OMS ha estimado una incidencia de 2,3 millones de casos nuevos en este continente, con un nmero asociado de 254.000 muertes.En Australialascifras son bajas, de menos de 10 casos / 100.000 habitantes. (AMSE, 2012).

Incidencia de tuberculosis por pases por la OMS 2009En las figuras 1 y 2 se muestra que la diferencia en la incidencia de tuberculosis por pas est mediada segn la cantidad de recursos, los sistemas de prevencin, control y tratamiento de la tuberculosis, tambin hay importancia en la forma en las estrategias de notificacin de la enfermedad en los centros de salud y el nivel social y econmico de dichas zonas.En Amrica Latina la tendencia cambia segn el nivel de desarrollo, la calidad de los Sistemas de Atencin en Salud, su cobertura y las acciones de control. De acuerdo a las notificaciones correspondientes al ao 1997, en 34 pases de la regin fueron identificados 252 923 casos de todas las formas de Tuberculosis, reflejando una tasa de incidencia de 31.7, mientras que los casos nuevos de TB bacilfera en 2009 fueron 136 215 con una tasa de 17.4 por cien mil habitantes, respectivamente.

Fig. 1. Incidencia y mortalidad de TB por regiones

Fig. 2. Casos nuevos de TB en el mundo. Epidemiologa de Tuberculosis pulmonar en MxicoEn Mxico el grupo de edad con mayor riesgo a desarrollar Tuberculosis pulmonar por infeccin del M. tuberculosis es de adultos mayores con un porcentaje de 60.1% entre 15 a 59 aos. En cuanto al sexo se reporta una prevalencia de TBp en el 2010 de: 57 481 307 mujeres (51.2%) y 54 855 231 hombres (48.8%). Otras poblaciones con mayor predisposicin a desarrollar TBp, son: la poblacin indgena, migrantes, personas privadas de su libertad, personas marginadas de la urbanizacin. La tasa de incidencia de TBp es de 13.7 por 100, 000 habitantes, con una incidencia de 15 384 casos. Entidades federativas con mayor tasa de incidencia son: Baja California 42.4 casos, Tamaulipas 32.6 casos, Guerrero 29.3 casos por cada 100, 000 habitantes. La tasa de incidencia por sexos es de: 13.7 casos en hombres y de 10.1 casos en mujeres por cada 100, 000 habitantes, en cambio en adultos mayores las tasas incrementan notablemente; anciano masculino con una tasa de 49.8 casos y de anciano femenino con una tasa de 27 casos por cada 100, 000 habitantes. La tasa de defunciones por TBp es de 1.7 defunciones por cada 100, 000 habitantes, con menor mortalidad en la zona central del pas. Se reportaron 2 822 casos de Tuberculosis pulmonar; de los cuales 2 716 (96.2%) se obtuvo informacin. De ellos a 2 678 se les tom muestra para pruebas de sensibilidad. El 79.2% (2 121 casos) tuvieron resultados en las pruebas. Se obtuvieron las siguientes especificaciones:1 720 sensibles a los cinco frmacos de primera lnea.260 casos con monorresistencia.96 casos polirresistentes.45 casos multifarmacorresistentes (MFR).(Salud S. d., 2012)

Poblacin en riesgoSegn los antecedentes epidemiolgicos de la Tuberculosis, se han reconocido grupos de poblacin en riesgo, que por sus caractersticas han presentado desde siempre tasas de morbimortalidad ms elevadas que otros grupos; entre ellos se ubican los adultos jvenes, mayores de 20 aos, la poblacin indgena, la poblacin migrante, la poblacin privada de su libertad, los habitantes de reas rurales, los menores de 5 aos y el sexo masculino.El rpido crecimiento de la poblacin mexicana, ha sido a expensas del grupo de la poblacin joven, por lo cual, es importante reconocerlo como un grupo vulnerable. Respecto a la poblacin indgena, las caractersticas socioculturales y el contexto histrico ayudan a entender la transmisibilidad de esta patologaLos migrantes presentan diversos factores de riesgo que los hacen mas susceptibles de presentar esta patologa. La migracin es un fenmeno social constante y complejo que da pauta a la generacin de nuevos escenarios sociales. Por ser habitantes que difcilmente permanecen estables en una comunidad, aunado a las limitaciones en el acceso a servicios de salud y dificultades relacionadas con aspectos polticos y econmicos de proteccin social y educacin, son considerados grupos vulnerables.Tambin se ha reconocido a la poblacin que se encuentra en localidades rurales, propensa al desarrollo de Tuberculosis, debido a la presencia de marginacin y exclusin social de mltiples programas sociales y entre ellos, de salud, en favor del bienestar. En el ano 2010 se identifico la poblacion que radicaba en localidades urbanas en un total de 86 287 410 habitantes, que correspondi al 76.8%, mientras la poblacin ubicada en localidades rurales registro un 23.2% (26 049 128 habitantes).

Incidencia La tasa de incidencia nacional de Tuberculosis pulmonar en el 2010 se ubico en 13.7 casos por cada 100 mil habitantes, con un total de casos nuevos de 15 384 las tres entidades federativas con las mayo- res tasas fueron: Baja California 42.4 casos, Tamaulipas 32.6 casos y Guerrero 29.3 casos.La incidencia de Tuberculosis pulmonar por grupo etario y sexo presenta una tendencia similar a la tendencia por de Tuberculosis todas las formas, debido a que la localizacin ms frecuente de todas es la pulmonar. A pesar de que se registro una media nacional de 13.7 casos por 100 mil habitantes, la diferencia por sexo fue muy marcada, siendo para hombres de 17.5 y para mujeres de 10.1 casos nuevos. En ambos sexos se identifica tambin al grupo de adultos mayores de 65 aos como el ms afectado.

Epidemiologa de la resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis pulmonarEn la frecuencia de farmacorresistencia se encontraron a 2 121 casos con resultados de pruebas de sensibilidad, el 82.2% sensibles a todos los frmacos, el 11.6% resistentes a un frmaco, el 3.5% resistentes a 2 o ms frmacos y el 2.8% multifarmacorresistentes; los intervalos de confianza se pueden observar en la tabla correspondiente. Adems es posible observar el comparativo entre los casos que reportaron s y no haber tenido tratamiento previo. Para conocer las especificaciones tcnicas de la farmacorresistencia se recomienda acudir al documento: Estndares para la atencin de la Tuberculosis en Mxico, 2007-2012 y la Norma Oficial Mexicana NOM- 006-SSA2-1993, para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud.Respecto a la frecuencia de farmacorresistencia especfica, el 11.6% (IC=3 121 casos) resistentes a un frmaco, el 3.7% (IC=2.6, 5.1) lo fueron a Isoniazida (H); el 0.6% (IC=0.2, 1.6), a rifampicina (R); para etambutol (E) no se identific resistencia; estreptomicina (S) alcanz el mayor porcentaje 3.9%, (IC=2.7, 5.7) y para pirazinamida (Z) 3.4% (IC=2.3, 4.8). Se puede observar el comparativo entre casos identificados como monorresistentes con y sin tratamiento previo. Para los casos polirresistente se identific que la mayor frecuencia estuvo con isoniazida y estreptomicina, 2.2% (IC=1.4, 3.3). (SINAVE, 2012)Mxico report para el ao 2012 un total de 161 casos de TB con resistencia a medicamentos de los 470 estimados por OMS (34%). La proporcin de TB-MDR entre casos nuevos fue del 3,1% para ese mismo ao. 15 de los 32 Estados concentran el 90% de los casos en tratamiento, siendo los ms afectados: Baja California, Guerrero, Puebla y Chihuahua.Mxico inici la implementacin de la estrategia DOTS/TAES en 1996, con aceleracin de su expansin desde 1999; y en el 2005 se alcanz una cobertura de 100% de la poblacin. De acuerdo a estimados de OMS, Mxico en los ltimos 6 aos ha presentado porcentajes de deteccin de casos nuevos pulmonares bacilferos que oscilan entre 71% y 75%, siendo el del ao 2011 del 73%. Del anlisis de las cohortes de los casos nuevos de Tuberculosis Pulmonar con baciloscopia positiva se observa que el porcentaje de curacin ha permanecido por debajo del 80% con un descenso hasta el 70% en los 2 ltimos aos reportados (Grfica 10). El porcentaje de abandonos se reporta en 4%. (OPS/OMS, 2013)

Factores de riesgoEn algunas personas se desarrolla la enfermedad de tuberculosis poco despus de que se infectan (en las semanas siguientes), antes de que su sistema inmunitario pueda combatir las bacterias de la tuberculosis. Otras personas puede que se enfermen aos despus, cuando su sistema inmunitario se debilita por alguna otra causa.En general, entre el 5 y el 10% de las personas infectadas que no reciben tratamiento para la infeccin de tuberculosis latente se les presentar la enfermedad en algn momento de su vida. Para las personas con sistemas inmunitarios debilitados, especialmente las que tienen la infeccin por el VIH, el riesgo de enfermarse de tuberculosis es mucho mayor que para las personas con sistemas inmunitarios normales.Generalmente, las personas con alto riesgo de enfermar de tuberculosis pertenecen a estas dos categoras: Personas que han sido infectadas recientemente por las bacterias de la tuberculosis Personas con afecciones que debilitan su sistema inmunitarioPersonas que han sido infectadas recientemente por las bacterias de la tuberculosisEsto puede ser: Contacto cercano con una persona que tiene tuberculosis en etapa infecciosa Personas que han inmigrado a EE. UU. desde regiones del mundo con altas tasas de tuberculosis Nios menores de 5 aos de edad que han tenido un resultado positivo a la prueba de la tuberculosis Grupos con altas tasas de transmisin de tuberculosis como personas sin hogar, usuarios de drogas inyectables y personas con la infeccin por VIH Personas que trabajan o residen con otras personas que tienen un riesgo alto de tuberculosis en establecimientos o instituciones como hospitales, albergues para desamparados, centros correccionales, asilos de ancianos y residencias para pacientes con VIHPersonas con afecciones que debilitan su sistema inmunitarioLos bebs y los nios pequeos a menudo tienen sistemas inmunitarios dbiles. Hay otras personas que tambin pueden tener sistemas inmunitarios dbiles, especialmente aquellas con las siguientes afecciones: Infeccin por el VIH (el virus que causa el sida) Abuso de sustancias nocivas Silicosis Diabetes Enfermedad renal grave Bajo peso corporal Trasplante de rganos Cncer de cabeza y cuello Tratamientos mdicos como corticoesteroides o trasplante de rganos Tratamientos especializados para la artritis reumatoide o la enfermedad de Crohn (CDC, 2011)

FisiopatogeniaUna vez inhalado, las gotitas infecciosas se asientan a lo largo de las vas respiratorias.La mayora de los bacilos se encuentran atrapados en las partes superiores de las vas respiratorias en las que existen las clulas caliciformes secretoras de moco. El moco producido capturas sustancias extraas en la superficie de las clulas constantemente y los cilios arrastran el moco y las partculas atrapadas hacia arriba sus para su eliminacin. Este sistema provee al cuerpo con una defensa fsica inicial que previene la infeccin en la mayora de las personas expuestas a la tuberculosis.Las bacterias en gotas que alcanzan los alvolos estn rodeados y engullidos por los macrfagos alveolares, clulas efectoras inmunes presentes en los espacios alveolares.Estos macrfagos, son parte del sistema inmune innato y proporcionan una oportunidad para que el cuerpo pueda destruir las micobacterias invasoras y prevenir la infeccin. Los macrfagos son clulas fagocticas fcilmente disponibles a la lucha contra muchos patgenos sin necesidad de previa exposicin a los patgenos. Varios mecanismos y receptores de macrfagos estn implicados en la absorcin de las micobacterias. El lipoarabinomanano micobacteriano es un ligando para un receptor clave de macrfagos. (Knechel, 2009)El sistema del complemento tambin juega un papel en la fagocitosis de las bacterias. El C3, protena del complemento se une a la pared celular y mejora el reconocimiento de las micobacterias por los macrfagos. La opsonizacin por C3 es rpida, incluso en los espacios sin exposicin previa a M. tuberculosis. La fagocitosis por los macrfagos posterior inicia una cascada de eventos que resultan en cualquiera, en un control exitoso de la infeccin, seguido por tuberculosis latente, o la progresin de la enfermedad activa, llamada tuberculosis primaria progresiva. El resultado se determina esencialmente por la calidad de las defensas del husped y el equilibrio que se produce entre las defensas del husped y las micobacterias invasoras.Despus de ser ingeridos por los macrfagos, las micobacterias continan multiplicndose lentamente, con la divisin celular bacteriana que ocurre cada 25 a 32 horas. Independientemente de si la infeccin pasa a ser controlada o progresa, el desarrollo inicial implica la produccin de enzimas proteolticas y citocinas por los macrfagos en un intento de degradar las bacterias.Citocinas liberadas atraen a los linfocitos T en el sitio, las clulas que constituyen la inmunidad mediada por clulas.Los macrfagos presentan a continuacin antgenos de micobacterias en su superficie a las clulas T.Este proceso inmune inicial contina durante 2 a 12 semanas; los microorganismos siguen creciendo hasta que alcanzan un nmero suficiente para provocar completamente la respuesta inmune mediada por clulas, que puede ser detectada por una prueba cutnea.Para las personas con inmunidad celular intacta, el siguiente paso es la formacin defensiva de granulomas alrededor de los organismos de M. tuberculosis. Estas lesiones de tipo nodular forman a partir de una acumulacin de macrfagos y linfocitos T activados, lo que crea un microambiente que limita la replicacin y la propagacin de las micobacterias.Este entorno destruye macrfagos y produce necrosis; sin embargo, los bacilos son capaces de adaptarse para sobrevivir. De hecho, los organismos de M. tuberculosis pueden cambiar su expresin fenotpica, como la regulacin de protenas, para mejorar la supervivencia.Por 2 o 3 semanas, el medio ambiente necrtico asemeja queso fresco, a menudo se refiere a la necrosis caseosa, y se caracteriza por bajos niveles de oxgeno, pH bajos y nutrientes limitados.Esta condicin limita an ms el crecimiento y establece latencia.Las lesiones en las personas con un sistema inmune adecuada generalmente se someten a fibrosis y calcificacin, controlando con xito la infeccin de modo que los bacilos estn contenidas en el, lesiones cicatrizadas latentes. Las lesiones en las personas con un sistema inmunolgico menos efectivos avanzan a la tuberculosis primaria progresiva. (Knechel, 2009)Para las personas inmunocompetentes, la formacin de granulomas se inicia pero en ltima instancia no tiene xito en la contencin de los bacilos. El tejido necrtico se somete a licuefaccin, y la pared fibrosa pierde integridad estructural. El material necrtico semilquido entonces puede drenar en un bronquio o los vasos sanguneos cercanos, dejando una cavidad llena de aire en el sitio original. En los pacientes infectados con M. tuberculosis, las gotas se pueden toser de los bronquios e infectar a otras personas. Si se produce la descarga en un recipiente, la aparicin de la tuberculosis extrapulmonar es probable. (Wani, 2013)Cuadro clnicoEl cuadro clnico de la tuberculosis pulmonar es de comienzo insidioso y naturaleza crnica. Esto dificulta el diagnstico precoz. En aproximadamente 20 % de los casos los sntomas constitucionales son el nico hallazgo de enfermedad. (Vaccarezza H. M.-I., 2010)Los datos clnicos sugerentes como prdida de peso o disminucin de crecimiento en nios, fiebre inexplicable y tos persistente por ms de dos semanas, que puede ir acompaado de hemoptisis, con sntomas adicionales como fiebre vespertina, sudoracin nocturna, prdida de peso, astenia, adinamia y ataque al estado general obligan a investigar tuberculosis pulmonar. (Mxico, 2009)La tos es por mucho el sntoma pulmonar ms frecuente; al inicio puede ser seca y a medida que avanza la enfermedad se transforma en productiva, con expectoracin mucosa, mucopurulenta o hemoptoica. Otras formas de presentacin son la pseudoneumnica, la hemoptisis franca y un cuadro febril que puede simular un estado gripal. Las manifestaciones clnicas de la TB se ven influenciadas por la edad y el estado de la inmunidad. En pacientes mayores de 65 aos los sntomas inespecficos son los ms frecuentes como por ejemplo la fiebre de origen desconocido. (Vaccarezza H. M.-I., 2010) El retraso diagnstico es uno de los factores que contribuyen al mantenimiento de la epidemia de tuberculosis y, por lo tanto, dificultan su control. Generalmente, ante sintomatologa inespecfica el paciente retrasa la consulta con el mdico y pueden mantener un elevado poder contagiante durante meses, hasta que son diagnosticados y tratados adecuadamente. (Andueza, 2000)

Diagnstico clnicoLos sntomas clnicos en el diagnstico de TBP son ambiguos, sin embargo se requiere la bsqueda intencionada en nios de: Tos 2 semanas en ausencia de otra causa, fiebre, prdida de peso o falla para crecer. En adultos: Tos persistente 2 semanas, productiva, en ocasiones acompaada de hemoptisis, con sntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoracin nocturna, prdida de peso, astenia, adinamia. En personas con tos sin explicacin y ataque al estado general y en pacientes con neumonas adquiridas en la comunidad que no mejoraron despus de 7 das de tratamiento. (Secretaria de Salud, 2009)Los datos clnicos como prdida de peso o falla para crecer en nios, fiebre inexplicable y tos persistente por ms de dos semanas, que puede ir acompaada de hemoptisis, con algunos sntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoracin nocturna, prdida de peso, astenia, adinamia y ataque al estado general, en adultos debe investigarse tuberculosis pulmonar (Secretaria de Salud, 2009).La prueba de la tuberculina se considera positiva con 10 mm o mas para sospecha de TB activa, cuando no rene las caractersticas anteriores. Es indispensable efectuar como escrutinio la prueba de tuberculina tomando en cuenta el tipo de husped con las siguientes consideraciones: Si la prueba de tuberculina inicial es negativa, puede realizarse una segunda entre 1 a 3 semanas despus. Si la segunda es negativa la persona se considera no infectada. Si la segunda prueba es positiva, el paciente debe clasificarse como infectado para iniciar manejo antifmico (Secretaria de Salud, 2009).Pruebas diagnosticas.Todos los laboratorios de microbiologa deben reportar los resultados de acuerdo al momento de la toma de la muestra con las siguientes especificaciones: Estudio microscpico para buscar bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR): 24 horas Deteccin de crecimiento de micobacterias en cultivo: 14 das Identificacin de micobacterias: 21 das, y Pruebas de sensibilidad a micobacterias: 30 das El estudio microscpico del esputo para la bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes, sigue demostrando una alta sensibilidad (51.8%) y especificidad (97.5%) con valor predictivo positivo de 73.3% y negativo de 93% comparado con el cultivo. La frecuencia de positividad de acuerdo al nmero de muestras de esputo en la investigacin de BAAR es de 53.7% para la primera muestra, 60.2% para la segunda, 63.9% para la tercera y 65.7% en la cuarta (Secretaria de Salud, 2009).El cultivo de esputo para micobacterias en pacientes con VIH requiere mayor tiempo de incubacin que en pacientes sin VIH, por lo que se requiere mayor nfasis en un control de calidad adecuado en estos casos (Secretaria de Salud, 2009).Una de las ventajas de la tcnica de PCR es su rapidez, el resultado puede obtenerse en aproximadamente 10 horas. M. tuberculosis puede identificarse an en muestras con cultivos negativos. La sensibilidad reportada para PCR, cultivo y estudio microscpico es de 97%, 88% y 65% respectivamente.

Tratamiento Existen diferentes estudios que demuestran la efectividad del esquema teraputico a seis meses, con recada a 18 meses menor del 2.5%.El tratamiento directamente supervisado, sugerido por la OMS, extendido mundialmente para asegurar la adherencia al tratamiento, permite identificar aquellos pacientes con riesgo de abandono del mismo y a quienes desarrollan efectos secundarios a los frmacos antifmicos.

En pacientes con fracaso teraputico, la persistencia de zonas alveolares destruidas con bronquiectasias, hemoptisis masiva, estenosis bronquial irreversible y fstula broncopleural, es una indicacin para tratamiento quirrgico (Secretaria de Salud, 2009).

Bibliografa. Perfil Epidemiolgico de la Tuberculosis en Mxico. (2012). SINAVE, SALUD.Andueza, J. (2000). Estudio de las caractersticas clnicas de la tuberculosis respiratoria y su demora diagnstica. Atencion Primaria, 55-62.CDC. (2011). Tuberculosis (TB). Datos bsicos sobre la tuberculosis. Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades.Clnica, G. d. (2009). Diagnstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. Mxico: Secretara de Salud, 9-11.Knechel, N. A. (2009). Tuberculosis: Pathophysiology, clinical features and diagnosis. Critical Care Nurse, 34-43.Lounis N, T.-P. C. (2003). Contribution of animal models for the design of tuberculosis treatment. Med Mal Infect, 173-179.Mxico, S. d. (2009). Diagnostico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar. Guia de practica clinica. CENETEC.OMS, O. y. (2013). Misin de evaluacin externa del programa de control de tuberculosis. Secretara de Salud de Mxico, 75-76.Organization, W. H. (2015). The global plan to stop TB . Geneva: World Health Organization. Parra, J. C. (2013). Tuberculosis. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX , 145-160.Salud, S. d. (2012). Perfil Epidemiolgico de la Tuberculosis en Mxico. SINAVE Secretaria de Salud, 23, 24, 33, 49.Salud, S. d. (2012). Perfil Epidemiolgico de la Tuberculosis en Mxico. SINAVE Secretaria de Salud , 23, 24, 33, 49.Vaccarezza, H. M.-I. (2010). Guia de diagnostico, tratamiento y prevencio de la tuberculosis. Espaa.Vaccarezza, H. M.-I. (2010). Guia de diagnostico, tratamiento y prevencio de la tuberculosis. Espaa.Wani, R. L. (2013). Tuberculosis 2: Pathophysiology and microbiology of pulmonary tuberculosis. South Sudan Medical Journal, 10-12.