manual_de_normas_bioseguridad_sagrado_corazon.pdf

Manual de Normas de

Prevencin

de Infecciones Asociadas

al Cuidado de la Salud

Servicio de Infectologa y Control de

Infecciones

Dr. Francisco Nacinovich

Dra. Lidia Espnola

E.C.I. C.C.I. Lic. Wanda Alcal

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SERVICIO DE INFECTOLOGIA Y CONTROL DE INFECCIONES

ndice

ndice ................................................ 2

Norma de Lavado de manos .............................. 3

Norma de Higiene Hospitalaria ........................ 13

Manipulacin de los Residuos Hospitalarios ........... 24

Normas para la prevencin de Neumona Asociada a

Ventilador ........................................... 28

Norma de Prevencin de Infecciones relacionadas al uso

de catteres intravasculares ......................... 38

Norma de Prevencin de la infeccin urinaria ......... 53

Recomendaciones y medidas de precaucin en aislamientos

..................................................... 62

Normas para el Control de Microorganismos

Multiresistentes ..................................... 74

Norma para la prevencin de Infecciones en Ciruga ... 79

Preparacin preoperatoria de pacientes ............... 79

Profilaxis antibitica en ciruga .................... 88

Prevencin de infecciones del sitio quirrgico durante

el acto quirrgico y en el postoperatorio ........... 110

Gua para el manejo de la exposicin accidental en el

personal de la salud y profilaxis postexposicion

ocupacional (PPE). ................................. 138

Control de infecciones e higiene en la farmacia

hospitalaria ........................................ 144

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Norma de Lavado de manos

Objetivo

Reducir la colonizacin de las manos para disminuir, prevenir

y/o evitar, los riesgos de colonizacin cruzada e infeccin por

contacto directo.

Introduccin

El lavado de manos es la medida ms simple, econmica e

importante en la prevencin y control de las infecciones

hospitalarias ya que evita la transferencia de microorganismos

entre el personal y los pacientes dentro de la institucin.

En el entorno hospitalario los trabajadores de la salud

cohabitamos con una flora bacteriana muy particular,

caracterizada por la presencia de microorganismos

multiresistentes, muy patognicos, con alta virulencia y que se

adhieren a nuestra piel de manera transitoria o contaminante.

Los microorganismos son transportados por las manos del personal

desde pacientes colonizados o infectados y representan un

importante modo de transmisin de grmenes. Por tal motivo el

propsito fundamental del lavado de manos es la remocin de la

suciedad y la flora transitoria de la piel adquirida durante el

contacto con el paciente.

Recordar siempre:

Mantener las uas cortas, limpias y sin esmalte.

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No usar uas artificiales y/o esculpidas.

No utilizar alhajas en los dedos y muecas (quitarse reloj,

anillos, etc.

Tipos de lavado de manos:

Existen cuatro modalidades de lavado de manos:

1. Lavado de manos social o habitual

2. Lavado de manos antisptico

3. Lavado de manos quirrgico

4. Lavado de manos en seco (gel alcohlico)

1. Lavado de manos social o habitual

Debe realizarse:

Antes de manipular alimentos, comer o dar de comer a

un paciente

Despus de ir al bao

Antes y despus de la atencin bsica del paciente

(hacer la cama, baarlo con piel intacta, controlar

los signos vitales, etc)

Cuando las manos estn visiblemente sucias

Al preparar medicacin oral

2. Lavado de manos con antispticos

Debe realizarse:

Antes y despus de realizar un procedimiento invasivo,

aunque se utilicen guantes.

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Antes y despus de atender un paciente con

procedimiento invasivo, colonizado o infectado con

microorganismos mutirresistentes.

Despus de estar en contacto con fluidos orgnicos o

elementos contaminados con los mismos (heridas,

catteres uretrales, medidores de diuresis, aspiracin

de secreciones, chatas y orinales, etc)

Antes y despus de colocarse guantes estriles y no

estriles

Despus de tocar sangre accidentalmente o cuando la

contaminacin microbiana pudo haber ocurrido, aunque

haya utilizado guantes.

Antes de vestir ropa quirrgica

Antes de preparar soluciones parenterales.

Antes de adminitrar medicacin parenteral

Antes y despus de extraer sangre

Antes y despus de aspirar secreciones respiratorias

Antes y despus de preparar, administrar o manipular

sangre o sus derivados

Antes y despus de medir presin venosa central o

monitorear la presin intravascular. Antes y despus

de manipular equipos de respiracin artificial,

catteres intravasculares, etc.

Antes y despus de manipular sistemas colectores de

orina

Antes y despus de la higiene parcial o total del

paciente.

Antes y despus de manipular excretas y/o secreciones.

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Antes y despus de atender a pacientes con patologas

infecciosas o en condiciones de aislamiento

Despus de limpiar material contaminado.

Despus de lavado y desinfeccin de material para

esterilizar

Despus de retirar ropa sucia y residuos.

Tcnica de lavado de manos habitual y con antisptico.

1. Mojar las manos con agua corriente, si se utiliza jabn

lquido.

2. Aplicar jabn y distribuirlo por toda la superficie de las

manos, interdigitales

y dedos.

3. Friccionar de diez a quince segundos fuera del chorro de agua

corriente.

4. Enjuagar profundamente.

5. Secar perfectamente con toalla descartable.

6. Cerrar la canilla con la ltima toallita utilizada.

3. Lavado de manos quirrgico

Es el que se llevar a cabo antes de realizar un procedimiento

quirrgico.

Tcnica de lavado de manos quirrgico.

1. Humedecer las manos, antebrazos y codos.

2. Colocar una porcin de antisptico.

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3. Lavar las manos y antebrazos profundamente con la solucin

antisptica y enjuagar.

4. Limpiar con cepillo la regin subungueal y las uas, debajo

del chorro de agua.

5. Colocar la solucin antisptica nuevamente y friccionar con

esponja manos, antebrazos y codos en los cuatro lados.

6. El cepillo o esponja usado se descartar en bolsa de

residuos comunes.

7. El tiempo total de lavado deber ser entre dos y cuatro

minutos. Tiempos mayores lesionan la piel y menores no

logran ser efectivos. Los lavados entre ciruga y ciruga

pueden ser menores cuando se trate del mismo equipo

quirrgico.

8. Las manos deben secarse perfectamente con compresas

estriles.

9. Una vez lavadas, las manos deben colocarse sobre los codos,

lejos de la vestimenta.

4. Lavado de manos en seco con alcohol gel

Se realiza con soluciones tpicas, especialmente preparadas para

la antisepsia de las manos, sin necesidad de utilizar agua,

jabn y toallas.

Para este tipo de lavado, las manos no deben estar visiblemente

sucias.

Tcnica de lavado en seco

1. Aplicar una porcin de solucin alcohlica (Isoproplico o

etlico al 60/70% con emolientes).

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2. Distribuirla por toda la superficie de las manos,

interdigitales y dedos.

3. Friccionar hasta que la piel de las manos quede seca. La

piel de las manos no debe quedar mojada con alcohol para

que la asepsia no ha sea efectiva.

Lavado de manos y utilizacin de antispticos

El lavado habitual se realizar con jabn lquido.

El lavado de manos entre paciente y paciente se

realizar con alcohol gel para manos cuando las

mismas estn visiblemente limpias.

El lavado previo a la realizacin de tcnicas

invasivas se realizar con antisptico (Clorhexidina

al 4%).

El lavado de manos quirrgico se realizar con

clorhexidina jabonosa o iodopovidona.

LOS CINCO MOMENTOS PARA EL LAVADO DE MANOS

Los cinco momentos y las indicaciones de lavado de manos estn

en correlacin con las guas de la Organizacin Mundial de la

Salud.

Momento 1: Antes del contacto con el paciente

Teniendo en cuenta el concepto de 2 zonas, la zona del

trabajador de la salud y la zona del paciente (Contacto con la

unidad del paciente y con el paciente en s.

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Momento 2: Antes de una tarea asptica

Una vez dentro de la zona del paciente, luego de la exposicin

de la mano del trabajador de la salud con piel intacta del

paciente, ropa o cualquier objeto, este debe realizar una tarea

asptica sobre un sitio limpio tal como la apertura de un acceso

venoso, dar una inyeccin, o curar una herida.

Momento 3: Despus del riesgo de exposicin a un fluido

corporal.

Luego de una tarea asociada con riesgo de exposicin de las

manos con fluidos corporales, ejemplo: luego del acceso a un

sitio con fluidos, se requiere el lavado de manos inmediato, y

este debe realizarse antes de la exposicin a cualquier

superficie, aun dentro de la zona del paciente. Los guantes

descartables son utilizados como una segunda piel para prevenir

la exposicin de las manos a los fluidos corporales. Sin

embargo, las manos no estn suficientemente protegidas por los

guantes y el lavado de manos se recomienda fuertemente luego de

retirar los guantes.

Momento 4: Despus del contacto con el paciente.

Luego de una secuencia de cuidado, cuando se deja la zona del

paciente y antes de tocar un objeto en la zona del trabajador de

la salud; debera entenderse como luego del contacto con el

paciente o su alrededor inmediato

Momento 5: Despus del contacto con los alrededores del

paciente.

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El quinto momento para el lavado de manos es una variante del

momento 4. Este ocurre luego de que las manos se expongan a

cualquier superficie de la zona del paciente, pero sin tocar al

paciente. Esto se extiende a objetos contaminados con flora del

paciente que se extrae de la zona del paciente para descartarse

o descontaminarse.

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ESQUEMA DE LOS 5 M

MOMENTOS PARA EL LAVADO DE MANOS (OMS)

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Bibliografa

1. Epidemiologa y control de infecciones en el hospital;

Durlach R y cols. 2006

2. Manual de control de infecciones; Maimone S, ADECRA, 2008

3. Guidelines for enviromental infection control in Health

care facilities. CDC and HICPAC, 2003.

www.cdc.gov/ncidod/hip/enviro/guide.htm

4. Guidelines for Hand Washing in Heath care Setting .CDC and HICPAC Health Care Infection Control Advisory Committee ,

2002.

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Norma de Higiene Hospitalaria

Introduccin

La higiene hospitalaria constituye un aspecto fundamental en el

control de las infecciones nosocomiales. El medio ambiente

inanimado es una probada fuente de transmisin de

microorganismos, por lo que la higiene apropiada (destinada a

disminuir la cantidad de grmenes contaminantes y su

diseminacin) contribuye a la prevencin de las infecciones.

Objetivo

Disminuir la contaminacin ambiental y evitar la diseminacin y

proliferacin de microorganismos que afecten la salud de las

personas.

Concepto

La limpieza es la remocin fsica de materia orgnica y suciedad

de los objetos y superficies; se realiza habitualmente con agua

y detergentes biodegradables o enzimticos. La desinfeccin

destruye la mayora de los microorganismos patgenos, excepto

las esporas; se emplean sustancias desinfectantes como los

compuestos clorados (ej: lavandina) o los amonios cuaternarios.

El mtodo de limpieza y desinfeccin variar segn los sectores

del hospital, tipo de superficie a ser limpiada, cantidad y tipo

de suciedad presente.

En los lugares indicados, la remocin fsica de los

microorganismos por fregado con agua, detergente y trapo limpio

es ms importante que el efecto de la solucin desinfectante. No

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deben mezclarse detergentes con compuestos clorados, ya que no

slo pierden su actividad desinfectante sino que adems son

txicos para las personas que los manipulan. No se recomienda el

uso de desinfectantes en aerosol, salvo para cierto tipo de

instrumental biomdico (ej: monitores). No se debe usar

plumeros, escobas, escobillones o elementos que levanten polvo,

porque facilitan la diseminacin de microorganismos.

Implementacin de la Higiene Hospitalaria

a. Personal de Limpieza:

Debe estar adecuadamente entrenado en su tarea y cumplir

estrictamente las normas vigentes en la institucin.

Debe estar adecuadamente protegido con las vacunas

indicadas para la tarea que llevan a cabo (ej: esquema

completo y actualizado de vacuna antitetnica/doble adultos

y vacuna contra la hepatitis B).

El cumplimiento estricto de las normas no slo protege a

los pacientes sino al personal de limpieza que realiza el

trabajo.

b. Ropa de trabajo del Personal de Limpieza*:

Aseo personal adecuado.

Cabello recogido.

Uniforme completo, limpio, con identificacin.

Gorro.

Calzado cerrado.

*Adems de las normas de la empresa en el caso de tener un

servicio terciarizado.

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c. Equipo de LIMPIEZA

1. Carro de limpieza con dos sectores (superior e inferior)

2. Guantes de uso domstico, resistentes e individuales (2

pares: uno de ellos slo para los sanitarios)

3. Mopa de algodn con mango articulable de aluminio, no madera

(deben estar limpias y se recambiarn al perder fibra).

4. Un trapo rejilla para mobiliarios y camas (sector superior)

5. Un trapo rejilla para el bao.

6. Un trapo rejilla para las estaciones de enfermera y sectores

administrativos.

7. Un trapo de piso (sector inferior).

8. Dos baldes chicos en sector superior (uno con agua jabonosa y

otro con agua limpia).

9. Dos baldes grandes en la parte inferior (uno con agua

jabonosa y otro con agua limpia)

10. Escobilla para inodoros, chatas y orinales.

11. Material para sustitucin (papel higinico, bolsas de

residuos, etc.)

12. Vaporizador (para el amonio)

13. Cepillo de mano para lugares de difcil acceso para las

rejillas

El uso de carros porta baldes y bolsas facilita el

desplazamiento y manejo ordenado del proceso de limpieza. Los

mismos debern permanecer en perfecto estado higinico y una vez

por semana debern limpiarse de manera profunda. No ingresarn a

la habitacin del paciente.

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d. Estrategias de limpieza y desinfeccin a seguir en reas de

cuidado y atencin de pacientes

Mtodos de limpieza y desinfeccin

Las tcnicas de limpieza dependen de los productos a utilizar

para el proceso. La utilizacin de detergente comn y un agente

clorado desinfectante requiere de la tcnica de doble balde y

doble trapo para evitar la inactivacin y emanacin de gases

txicos que ocurre cuando se mezclan ambos productos.

En cambio, si se utiliza un producto limpiador-desinfectante

como el amonio cuaternario solo se requiere un paso en la

limpieza. Las instrucciones del fabricante son fundamentales

para estos productos.

Limpieza y desinfeccin segn las reas:

El piso de las habitaciones y los pisos de alto trnsito

por fuera de la habitacin del paciente en las reas de

internacin general, se limpiarn con detergente y agua

siguiendo el mtodo de doble balde/doble trapo.

Cada unidad paciente y habitacin en el rea de internacin

general se limpiar con amonios cuaternarios pues permite la

limpieza y desinfeccin en un solo paso y no requiere

enjuague. Estos compuestos tambin sern empleados para los

equipos biomdicos (bombas, monitores, cables, etc)

utilizados con el paciente (y que no deben ser humedecidos)

utilizando un pao y un frasco con rociador que contenga el

amonio cuaternario.

En la limpieza de las habitaciones de pacientes bajo

aislamiento, se utilizarn elementos exclusivos para cada

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habitacin, los cuales debern permanecer en el bao del

paciente hasta su egreso. Los trapos y guantes de uso

domstico se descartarn al alta del paciente. El

procedimiento de limpieza ser el mismo que para el resto de

las habitaciones.

Las estaciones de enfermera deben limpiarse de la misma

forma y con la misma frecuencia que las habitaciones.

Se utilizar amonio cuaternario en todas las superficies y

el piso de las reas de cuidados crticos y en el rea

quirrgica.

Procedimiento de limpieza:

1. Orden de la limpieza

Se debe identificar las reas limpias y sucias en cada sector

del hospital. La identificacin de las reas limpias y sucias

permite organizar la tarea de limpieza, estableciendo el orden

de la tarea a realizar.

Se debe comenzar limpiando las reas del paciente desde lo ms

limpio (mesa de comer, mesa de luz, cama) hasta lo ms sucio

(bao y pisos) y desde las zonas ms altas a las ms bajas.

Se comenzar con la limpieza de las zonas ms cercanas al

paciente y se terminar con la limpieza del piso.

2. Frecuencia de limpieza:

Una vez por turno y cada vez que se considere necesario

(suciedad visible, fluidos o secreciones derramadas).

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Cada vez que egresa un paciente.

Paredes una vez por da.

Techos en forma semanal

Siempre intentar realizar la limpieza en horas de menor

circulacin

3. Tcnica de limpieza/desinfeccin diaria

1. El agua de los baldes debe ser individual para cada sector o

unidad de internacin.

2. Llevar los elementos al lugar donde sern utilizados.

3. Colocarse los guantes.

4. Retirar los residuos.

5. Para la limpieza de los pisos, colocar detergente de uso

domstico en un balde con agua en cantidad suficiente para

hacer espuma.

6. Para la limpieza y desinfeccin con amonios seguir las

instrucciones de preparacin y dilucin del fabricante.

7. Sumergir la rejilla en la solucin desinfectante del sector

superior del carro y limpiar comenzando por las superficies

cercanas al paciente (cama, mesa de noche y de comer;

camilla en el quirfano, mesadas, etc).

8. Luego continuar con los soportes de suero, monitores,

respiradores, etc.

9. Limpiar las paredes visiblemente sucias con movimientos en

la misma direccin, para no ensuciar las reas ya limpias.

10. Limpiar los lavamanos.

11. Limpiar los sanitarios, chatas, orinales, medidor de

diuresis, colector de orina y otros elementos.

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12. Limpiar los pisos con detergente y agua o amonios segn el

rea donde se encuentre.

13. Cuando el agua de los baldes se observa sucia, se deber

cambiar. Desechar el agua de lavado en el inodoro de la

habitacin, en los chateros o sala de mucamas, siempre que

esta sea exclusiva para limpieza (no se preparan o

acondicionan alimentos).

14. En las unidades cerradas una vez por da, retire los

medidores de diuresis, las chatas, palanganas, jarras y

orinales de los pacientes y lmpielos siguiendo la misma

tcnica.

15. Finalizado el proceso, lavar los baldes y trapos entre cada

habitacin o unidad del paciente antes de pasar a la

siguiente, y al finalizar la tarea, colocar los baldes boca

abajo para que escurran el liquido residual y extender los

trapos para que sequen.

16. Lavarse las manos.

4. Tcnica de limpieza terminal de las habitaciones (al alta del

paciente)

1. Llevar los elementos al lugar donde sern utilizados.

2. Colocarse los guantes

3. Retirar los residuos y controlar que no queden elementos

de atencin al paciente en la habitacin.

4. Humedecer la rejilla en la solucin desinfectante.

5. Limpiar en el siguiente orden: panel de gases, soporte de

suero, aparatos como monitores, respirador, etc. Luces,

mesas y sillas. Ventanas, vidrios y puertas. Paredes.

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6. Continuar por las camas, incluyendo los colchones,

almohadas y parte inferior de la misma.

7. Luego limpiar el bao, con la rejilla exclusiva limpiar

paredes, piletas y grifos, baadera, tapa de inodoro,

jarras de bao y palanganas. Con la escobilla limpiar el

interior de inodoro, orinales, chatas y medidores de

diuresis. Escurrir todos los elementos que pudieran

contener lquidos.

8. Limpiar los pisos con el sector inferior del carro

utilizando detergente o desinfectante segn el rea donde

se encuentre.

9. Finalizado el proceso, lavar los baldes y trapos y al

finalizar la tarea, colocar los baldes boca abajo para

que escurran el liquido residual y extender los trapos

para que sequen.

10. Lavarse las manos.

El control de que la higiene hospitalaria de las diferentes

reas se lleve a cabo en forma apropiada y de acuerdo a las

normas, es responsabilidad de la Gobernanta, la Jefa de

Quirfano y el ECI.

Recurra a ellos siempre que sea necesario.

5. Limpieza de sangre u otros fluidos derramados sobre el piso.

Si hay sangre y /u otros fluidos (como materia fecal, orina,

vmitos, etc.) derramados sobre superficies en reas de

internacin, estas deben limpiarse y desinfectarse utilizando

amonio cuaternario de acuerdo al siguiente protocolo:

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Equipo

Una bolsa de residuos color rojo.

Un par de guantes de ltex o similar descartables.

Rollo de papel o trapos descartables en cantidad necesaria.

Antiparras y barbijos de uso quirrgico si se sospecha

posibilidad de salpicaduras (esto es cuando los fluidos

derramados son abundantes)

Procedimiento

Observar que no haya punzantes en el piso o sobre las

superficies a limpiar.

Colocarse los guantes descartables.

Absorber los lquidos con el papel o trapos.

Colocar en la bolsa roja.

Descartar los guantes utilizados en la misma bolsa.

Cerrar la bolsa y descartarla como el resto de la basura

patolgica.

Lavarse las manos.

Proseguir con los pasos arriba explicados de limpieza y

desinfeccin.

Puntos para remarcar

Utilizar dos rejillas, una exclusiva para la limpieza del

bao.

Para la limpieza de los fluidos en el piso como sangre, se

debe descartar antes la presencia de elementos

cortopunzantes. El uso de guantes y antiparras es

fundamental para la proteccin personal.

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El carro debe estar limpio y ordenado

La rejilla para la limpieza de las reas administrativas y

de enfermera debe ser exclusiva.

La limpieza de habitaciones o boxes de pacientes aislados

deben limpiarse con elementos exclusivos

Office limpio y office sucio

La delimitacin de reas y funciones en limpias y sucias es

uno de los primeros requisitos para lograr la normatizacin de

tcnicas y procedimientos que permitan el control de la

infeccin nosocomial.

El Office limpio es el lugar fsico de la estacin de

enfermera que se utiliza para la preparacin de la medicacin,

planes parenterales, instrumental para maniobras (venopunturas,

cateterizacin vesical, curaciones, etc) y toda otra actividad

que implique el manejo de material limpio y estril. Este

espacio debe contar con pileta, elementos para el lavado de

manos, mesada, ventilacin e iluminacin adecuadas. El acceso

debe reservarse solo al personal que pertenezca al equipo

asistencial que trabaja en el rea.

En estos espacios no deben apoyarse carpetas de indicaciones

mdicas ni ningn tipo de elemento personal sobre las mesadas de

preparacin de medicacin; tampoco deben ingerirse alimentos en

dichas reas.

El Office sucio es el lugar fsico de la estacin de

enfermera en donde se lava todo el material que ha sido

utilizado con los pacientes (frascos, cajas de curaciones

nebulizadores, etc). Aqu tambin se debe contar con pileta,

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elementos para el lavado de manos, mesada, ventilacin e

iluminacin adecuadas. El acceso debe ser restringido.

Bibliografa

1. Epidemiologa y control de infecciones en el hospital;

Durlach R y cols. 2006

2. Manual de control de infecciones Maimone S, ADECRA, 2008

3. Guidelines for enviromental infection control in Health care

facilities. CDC and HICPAC, 2003.


4. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare


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Manipulacin de los Residuos Hospitalarios

La actividad hospitalaria constituye una gran fuente de

residuos, la mayora de los cuales representan un riesgo para la

salud de los pacientes, del personal y de la comunidad. Por

estos motivos resulta imprescindible disminuir mediante la

prevencin y el manejo adecuado, el riesgo de accidentes

relacionados con su manipulacin, realizando la categorizacin

de los mismos, la recoleccin y el transporte de manera

normatizada, desde su generacin hasta su lugar de

almacenamiento para transporte fuera del establecimiento.

Se consideran residuos hospitalarios a todos los desechos

provenientes de las actividades asistenciales. Estos residuos

son de carcter heterogneo, a saber:

a. Residuos comunes: aquellos producidos en las reas

administrativas, depsitos, talleres, cocina central y

embalaje. Se colocarn en bolsas negras.

b. Residuos biopatognicos: son los residuos con actividad

biolgica, todo material que contenga sangre o lquidos

corporales, provenientes de reas de internacin,

emergencias, quirfanos, partos, traumatologa, laboratorio

clnico, hemoterapia, consultorios, anatoma patolgica,

morgue. Incluye sondas, tubuladuras, tubos de drenaje y

aspiracin, recipientes para drenaje, filtros de

hemodilisis, guantes campos descartables, catteres para

accesos vasculares, paales, guas y sondas de alimentacin

enteral, apsitos con sangre y gasas con sangre o pus, etc.

Se colocarn en bolsas rojas.

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a. Procedimiento de eliminacin de residuos

Los diferentes tipos de residuos se colocarn en bolsas de

determinado color, a fin de identificarlos para su

procesamiento. A su vez, las bolsas sern guardadas hasta su

recoleccin, en recipientes especialmente acondicionados para

ello, que estarn en sitios predeterminados, en cada sector de

la institucin:

Caractersticas de las bolsas rojas:

Impermeables

Espesor mnimo de 120 micrones

Resistentes

Deben permitir el cerrado hermtico

Caractersticas de los recipientes:

Deben ser lavables

Troncocnicos

Con tapa

De paredes lisas

b. Tcnica de recoleccin

1- Las bolsas no se llenarn en su totalidad ya que debe

dejarse un margen razonable que permita cerrarlas con

facilidad.

2- El personal que recoja y cierre las bolsas utilizar

guantes resistentes de uso domstico.

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3- Las bolsas rojas una vez retiradas de las habitaciones y

del rea de enfermera se colocarn cerradas en el

recipiente intermediario del piso.

4- Los recipientes con bolsa roja estarn colocados en lugares

donde se generen los residuos biopatognicos.

5- El personal de limpieza retirar peridicamente los

recipientes con las bolsas con residuos.

c. Transporte interno

1. Los residuos acumulados en los recipientes intermediarios

se realizar toda vez que sea necesario y al menos tres

veces al da y se llevarn a la zona de acumulacin.

2. Se utilizar para el traslado a la zona de acumulacin, un

carro exclusivo para ese fin.

3. El personal que realice el transporte interno, cerrar las

bolsas al momento de retirarlas. Utilizar guantes

resistentes de uso industrial y una pinza para colocar las

bolsas en el carro transportador.

4. Se utilizar un ascensor exclusivo para el transporte de

residuos.

5. Las bolsas no podrn dejarse almacenadas en los carros

transportadores. Se colocarn en los contenedores de

residuos. La permanencia de los contenedores con bolsas no

podr ser mayor a 24 hs

6. Los carros transportadores deben limpiarse diariamente.

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d. Manipulacin de residuos lquidos

1. Estos residuos (sangre, heces, vmitos, orina, secreciones

corporales etc) pueden desecharse por el inodoro, chatero o

equipo sanitario similar.

2. Debe evitarse manchar las paredes y pisos cuando se

desechan los lquidos.

3. Deben usarse guantes para la manipulacin.

Siempre es necesario el lavado de manos luego de manipular

residuos. El uso de guantes no invalida el lavado de manos.

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Normas para la prevencin de Neumona

Asociada a Ventilador

Introduccin

La neumona intrahospitalaria causa el 15% de todas las

infecciones adquiridas en el hospital y es la principal causa de

muerte por infecciones intrahospitalarias. Su ocurrencia

prolonga el tiempo de estada en Terapia Intensiva en 6.1 das y

el tiempo total de internacin aumenta 10.5 das. Por tal motivo

es indispensable implementar medidas de prevencin y monitorear

su cumplimiento.

Objetivo

Disminuir la incidencia de neumona asociada a ventilador (NAV)

con el objetivo de lograr la TASA CERO.

Pautas para el manejo de los pacientes con ventilacin

mecnica

Objetivos particulares

Evitar el manipuleo innecesario.

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Recomendaciones para el procedimiento de intubacin

orotraqueal

Higienizar la boca del paciente con antispticos bucales

(Plac-Out o similares) antes de realizar la intubacin,

si la misma es programada o se trata de pacientes

prequirrgicos.

Si la intubacin fuese programada, previo a la misma,

aspirar el contenido gstrico.

Contar con tubos orotraqueales de tamao adecuado. Es

conveniente tener ms de uno y de diferentes medidas en el

momento de la intubacin.

Extremar los cuidados al realizar la intubacin evitando,

especialmente, el contacto de los materiales a utilizar con

zonas no estriles.

Para la intubacin utilizar guantes estriles y medidas de

proteccin.

Los mandriles a utilizar con el tubo endotraqueal deben ser

estriles antes de su empleo en el paciente, o bien, ser

descartables.

La rama del laringoscopio debe ser lavada, despus de su

uso, con una solucin de detergente enzimtico, enjuagada

con abundante agua y secada. Luego debe procederse a su

desinfeccin intermedia.

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CHECK LIST para una INTUBACION OROTRAQUEAL segura.

Intubacin programada o pacientes pre-quirurgicos.

ENFERMERIA.

Realizar higiene de manos con alcohol gel o clorhexidina.

Disponer de la medicacin sedante o anestsica en la unidad

del paciente.

Disponer de un mandril estril

Colocarse guantes comunes.

Higienizar la boca del paciente con gasas y plac-out. Si la

condicin del paciente lo permite, que realice de 2 a 3

buches con la solucin.

Comprobar la integridad del manguito del tubo endotraqueal de

forma asptica.

Disponer de un campo estril para el eventual descanso del

tubo endotraqueal.

Disponer de una lidocana jalea estril.

MEDICO.

Colocarse proteccin ocular.

Colocarse barbijo tipo quirrgico.

Colocarse cofia.

Realizar lavado de manos con solucin antisptica o con gel

alcohlico.

Colocarse guantes estriles de medida adecuada.

Solicitar el campo o la compresa estril y disponerla sobre

una mesa o la cama.

Solicitar el mandril e introducirlo en el tubo endotraqueal.

Disponer el tubo endotraqueal sobre el campo estril embebido

en lidocana jalea.

Con el paciente sedado, tomar el laringoscopio y visualizar

epiglotis y traquea.

Tomar el tubo endotraqueal estril con su mano de

preferencia.

Proceder a la intubacin, evitando el menor contacto con las

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paredes de la boca.

Si el procedimiento es fallido, descartar el tubo ya

utilizado e ingresar con otro nuevo estril.

Con el paciente intubado, proceder a la insuflacin del

manguito, a la

fijacin del tubo endotraqueal con una venda de gasa y a

Realizar la conexin de las tubuladuras con el ventilador.

Mantenimiento y uso del equipo de terapia respiratoria.

Utilizar guantes estriles para armar las tubuladuras del

respirador.

Utilizar tubuladuras estriles con empaquetaduras ntegras.

No cambiar las tubuladuras a intervalos predeterminados.

El lquido condensado en las tubuladuras del ventilador

debe ser descartado por su extremo distal, sin que vuelva

al reservorio y/o al paciente.

No colocar cascadas de humidificacin, salvo indicacin

precisa.

Si se presume intubacin por un perodo mayor que 24 horas,

colocar circuito cerrado de nebulizador, aspiracin de

secreciones e intercambiador calor-humedad (nariz

artificial). Cambiar todo el dispositivo, (los tres

elementos) cada 5-7 das o cuando est visiblemente sucio.

Los reservorios de fluidos deben ser vaciados y estar secos

antes de volver a llenarlos. No deben ser recargados.

Los frascos de aspiracin y sus tubuladuras deben ser

cambiados diariamente, por otros estriles o sometidos a

desinfeccin de alto nivel.

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Las soluciones en ampollas de vidrio deben ser colocadas en

los nebulizadores con jeringas, no verter directamente de

la ampolla.

Si se utiliza bolsa de reanimacin en pacientes ventilados,

el conector y la vlvula de sta debern permanecer

envueltos en forma asptica.

La bolsa de resucitacin manual debe ser individual para

cada paciente y debe ser esterilizada despus de su uso.

Los espirmetros deben ser desinfectados despus de su uso

con cada paciente.

Debe utilizarse una boquilla descartable cada vez.

Manejo y cuidado del paciente en A.R.M.

Todo paciente debe permanecer con la cabecera a 30-45.

Realizar profilaxis para trombosis venosa profunda

Realizar profilaxis para lcera gstrica.

Todo paciente en ARM, debe tener colocada SNG.

Realizar higiene bucal con antispticos (ej: Plac-Out o

similar) una vez por turno

Verificar peridicamente la presin del manguito del tubo

endotraqueal o cnula de traqueotoma, cambiar la posicin

y fijarlo en la boca.

Mantener el circuito respirador-paciente cerrado en todo

momento y durante todos los procedimientos. Ej.: mediciones

hemodinmicas, cambios de decbito, kinesio- respiratoria,

etc.

No utilizar el Amb para realizar expansin torcica a fin

de no abrir el circuito.

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Para la administracin de broncodilatadores utilizar los

aerosoles dosificadores (puff).

Si un paciente realiza pruebas de ventilacin espontnea,

cubrir el extremo proximal de la tubuladura con un guante

estril.

Debe evitarse el recambio del tubo orotraqueal, en forma

sistemtica. Si el paciente proviene de otra institucin y

se encuentra intubado, no es necesario recambiar el tubo

excepto que existan indicaciones precisas.

Administrar alimentacin enteral preferentemente en forma

cclica.

Observar la presencia de distensin abdominal.

Retirar la alimentacin enteral precozmente.

Aspiracin de secreciones.

No debe indicarse aspiracin de rutina, a horarios

preestablecidos, debido a que aumenta el riesgo de

contaminacin y de lesin de mucosa por aspiracin

excesiva. La aspiracin debe efectuarse por indicacin

clnica.

La tcnica estril es primordial en la manipulacin y

procedimientos del tracto respiratorio.

La aspiracin de secreciones debe ser realizada con guantes

(con lavado de manos previo y posterior a su uso), sondas y

lquido para instilar estriles.

Los frascos de aspiracin deben permanecer limpios y secos

cuando no estn en uso. Si se utilizan deben cambiarse una

vez por turno y cada vez que sea necesario.

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Con el fin de evitar o disminuir el riesgo de infeccin, no

se recomienda instilar fluidos durante la maniobra de

aspirado de secreciones.

Las tubuladuras deben ser descartadas despus de cada

paciente.

Los set de aspiracin tipo Receptal deben descartarse, una

vez completado su volumen, en las bolsas de residuos rojas.

No deben reutilizarse entre pacientes.

Los contenedores de estos sets deben ser sometidos a

Desinfeccin de Nivel Intermedio despus del alta del

paciente.

El catter de aspiracin debe ser estril y de primer uso.

El sistema cerrado de aspiracin (ej: Trach Care o

similar) debe ser cambiado cuando presente defectos en su

funcionamiento.

Suspender la alimentacin enteral antes de aspirar

secreciones.

Cuidado de los pacientes traqueostomizados.

Las traqueotomas deben ser realizadas, preferentemente,

dentro del rea de quirfanos.

El cambio de la cnula no se efectuar en forma rutinaria,

sino cuando existan problemas mecnicos, como obstruccin.

Para ello se utilizar tcnica estril.

Las cnulas deben ser descartables y, en lo posible, contar

con aspiracin subgltica.

La curacin de la ostoma se realizar cada 24 horas o cada

vez que sea necesario, a efectos de mantenerla seca.

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Curacin del ostoma.

Limpiar con solucin fisiolgica a fin de retirar las

secreciones que puedan estar adheridas a los bordes.

Realizar la antisepsia con soluciones de iodopovidona en

los bordes de la ostoma.

Colocar un babero de gasa seca y estril.

Retirar las cintas que sujetan la cnula, si stas no se

encontrasen adecuadamente limpias y secas.

Bundles o Paquete de medidas para la prevencin de

NAVM

El Bundle (paquete de medidas) para la prevencin de NAVM

constituye una serie de recomendaciones basadas en la evidencia

cientfica que implementadas diariamente en conjunto demostraron

reducir dramticamente la incidencia de NAVM.

La utilizacin de medidas de control basadas en la mejor

evidencia deben comprometer a todo el personal involucrado en el

manejo de pacientes sometidos a ventilacin mecnica, as como a

las autoridades.

Bundles para reducir la incidencia de NAV

Cabecera de la cama entre 30 y 45

Disminucin diaria de la sedacin para evaluar la

extubacin

Profilaxis de lcera pptica

Profilaxis de trombosis venosa profunda

No cambiar en forma rutinaria los circuitos del ventilador

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Drenaje peridico con descarte del condensado del tubo del

ventilador

Cambio de los humidificadores cuando presenten mal

funcionamiento, presenten evidencia de secreciones o

sistemticamente cada 7 das.

Decontaminacin oral diaria con clorhexidina al 0.12%

Se utilizarn check lists para monitoreo diario del

cumplimiento del paquete de medidas. (anexo)

Bibliografa

1. Tablan OC and cols. Healthcare Infection Control Practices

Advisory Committee. Guidelines for the Prevention of

Healthcare associated pneumonia 2003: recommendations of

CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory

Committee. MMWR Recomm Rep, 2004; 53:1-36

2. Luna C.M y cols. Neumona intrahospitalaria: gua clnica

aplicable a Latinoamrica preparada en comn por diferentes

especialistas. Recomendaciones ALAT-SADI 2005

3. Muscendere J and cols. VAP Guidelines Committee and the

Canadian Critical care Trials Group. Comprehensive evidence

based clinical practice guidelines for ventilator

associated pneumonia: prevention. J Crit Care 2008; 23:

126-137.

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Anexo.

Fecha Cama Cabecera

de la

cama> 30

Bajar la

sedacin

Chequeo de

posibilidad de

extubacin

Prueba de

ventilacin

espontanea

Profilaxis

TVP

Profilaxis

Ulcera peptica

Higiene

Bucal

Aspiracin

continua

Subglotica

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Norma de Prevencin de Infecciones

relacionadas al uso de catteres

intravasculares

Introduccin

Un gran porcentaje de pacientes hospitalizados recibe terapia

intravenosa. sta, si bien ofrece un sistema efectivo de acceso

vascular, tambin es puerta de entrada directa de

microorganismos debido a que atraviesa un sistema de defensa

natural: la piel.

La complicacin ms frecuente asociada al uso de catteres

venosos perifricos es la flebitis qumica. La flebitis

infecciosa es bastante infrecuente.

La mayor parte de las infecciones serias estn relacionadas a

los catteres venosos centrales (CVC), especialmente en los

usados en las unidades de cuidados intensivos.

En los pacientes crticos por lo general los CVC permanecen

colocados por perodos prolongados y la manipulacin es

excesiva. Todas estas situaciones hacen que el riesgo de

contaminacin e infeccin se vea incrementado.

La tasa de incidencia y el riesgo potencial estarn en relacin

con el tipo de catter, la terapia utilizada y la complejidad de

los pacientes.

Objetivo

Disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas asociadas a

los catteres intravasculares.

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CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL MANEJO DE CATERES

INTRAVASCULARES

A. Higiene de Manos

Verificar la realizacin apropiada de la higiene de manos,

con jabones antispticos convencionales y agua o con

alcohol gel (en ausencia de suciedad visible)

Verificar la higiene de manos antes y despus de palpar los

sitios de insercin del catter, as como tambin antes y

despus de insertar, cambiar, acceder, reacomodar o cubrir

un catter intravascular. La palpacin del sitio de

insercin no debe ser realizada luego de la aplicacin de

antisptico, a menos que se mantenga una tcnica asptica.

El uso de guantes no excluye el lavado de manos.

B. Seleccin del catter

Seleccionar el catter, la tcnica de insercin y el sitio

de insercin con el menor riesgo de complicaciones

(infecciosas y no-infecciosas) para el tipo y duracin de

la terapia intravenosa (IV) planeada.

C. Cuidado del catter

Utilizar gasa estril o apsitos estriles, transparentes y

semipermeables para cubrir el sitio de salida del catter.

Examinar regularmente a travs del apsito el sitio donde

est localizado el catter en forma visual o por palpacin,

dependiendo de la situacin clnica individual del

paciente. Si los pacientes tienen sensibilidad en el sitio

de insercin, fiebre sin una causa obvia, u otras

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manifestaciones que sugieren localizacin, o bacteriemia,

el apsito debe ser retirado para permitir el examen

directo.

Estimular a los pacientes para que informen cualquier

cambio en el sitio del catter o cualquier incomodidad que

experimenten.

Cambiar el apsito del sitio del catter si est hmedo,

despegado o visiblemente sucio.

Registrar el nombre de quien realiz el procedimiento,

fecha y hora de insercin, retiro o cambio de apsito en el

formato diseado para tal fin.

No sumergir el catter bajo el agua. Tomar una ducha puede

permitirse slo si se toman precauciones para reducir la

posibilidad de introducir organismos en el catter (ej: si

el catter y el dispositivo de conexin estn protegidos

con una cubierta impermeable durante la ducha).

Cambiar cualquier catter endovascular si se observa

drenaje purulento en el sitio de insercin, lo cual indica

infeccin.

Retirar inmediatamente cualquier catter intravascular que

ya no sea esencial.

D. Antimicrobianos profilcticos

No utilizar pomadas o cremas de antibitico tpicos en los

sitios de insercin (excepto al utilizar catteres para

dilisis) por su potencial de producir infecciones fngicas

y desarrollar resistencia antimicrobiana.

No administrar profilaxis antimicrobiana intranasal o

sistmica rutinariamente antes de la insercin o durante el

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uso de catter intravascular para prevenir la colonizacin

del catter o una bacteriemia

No utilizar en forma rutinaria bloqueo con antibiticos

CATTERES VENOSOS PERIFRICOS

A. Seleccin de catter perifrico

Seleccionar catteres basndose en el propsito buscado y

duracin del uso, complicaciones conocidas (ej: flebitis e

infiltracin) y la experiencia individual de operadores de

catteres.

Evitar el uso de agujas de acero para la administracin de

fluidos y medicacin que pueda causar necrosis del tejido

si ocurre una extravasacin.

Se sugiere utilizar catteres perifricos cortos (ej:

Abbocath intermitente) para tratamientos que durarn 10 a

14 das (recordar cambiarlos cada 4 das) y CCIP para

tratamientos ms prolongados.

B. Seleccin del sitio de insercin del catter perifrico

En adultos, utilizar un sitio de una extremidad superior en

lugar de una inferior para la insercin del catter.

Cambiar un catter insertado en un sitio de una extremidad

inferior a un sitio de una extremidad superior lo ms

pronto posible.

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C. Antisepsia de la piel y procedimiento para la colocacin de

catteres perifricos

Desinfectar la piel limpia con un antisptico apropiado

antes de la insercin del catter y durante el cambio de

apsitos. Puede utilizarse tintura de yodo, un iodforo o

alcohol al 70% o clorhexidina al 2%.

La antisepsia debe realizarse por arrastre en un solo

sentido desde el lugar de puncin hacia afuera, cambiando la

gasa en cada pasada.

Permitir que el antisptico quede en el sitio de insercin

y se seque antes de la insercin del catter. Permitir que

la iodopovidona quede en la piel durante 2 minutos o ms si

es que no est seco antes de la insercin.

Para la fijacin, colocar una gasa estril entera sobre la

insercin piel-catter y catter tubuladura, luego fijar con

tela adhesiva. Nunca debe poner la tela adhesiva

directamente sobre el sitio de puncin, ya que sta no es

estril. Se recomienda el uso de apsitos transparentes (en

este caso no colocar gasa).

Asentar, sobre la tela adhesiva, fecha y turno en que fue

colocado el catter. Proceder de igual forma con las

tubuladuras de suero.

No realizar una cura oclusiva, debido a que dificulta la

observacin de signos de infeccin o infiltracin.

D. Cuidado y frecuencia de recambio del catter venoso

perifrico

Mantener una tcnica asptica para la colocacin y el

cuidado de catteres intravasculares.

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El uso de guantes no estriles en lugar de los guantes

estriles es aceptado para la colocacin de catteres

venosos perifricos si el sitio de acceso no es tocado

despus de la colocacin del antisptico de la piel.

Evaluar diariamente el sitio de insercin del catter.

En adultos, reemplazar los catteres venosos perifricos

cortos al menos cada 72-96 horas para reducir el riesgo de

una infeccin. Si los sitios de acceso venoso estn

limitados y no hay evidencia de una flebitis o una

infeccin, los catteres venosos perifricos pueden ser

dejados en su lugar por perodos ms largos, aunque el

paciente y el sitio de insercin deben ser valorados de

cerca.

Retirar catteres venosos perifricos si el paciente

desarrolla signos de flebitis (ej: calor, sensibilidad,

eritema y cordn venoso palpable), infeccin o de un mal

funcionamiento del catter.

CATTERES CENTRALES

A. Seleccin del catter central

Utilizar un CVC con el mnimo nmero de vas o lmenes

esenciales para el manejo del paciente.

Utilizar dispositivos de acceso totalmente implantables

para pacientes que requieran acceso vascular intermitente

de largo plazo. Para pacientes que requieran acceso

continuo o frecuente, es preferible un CCIP o un CVC

tunelizado. Debe evaluarse cada situacin en forma

individual.

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Utilizar un CVC tunelizado para dilisis si se prev una

duracin prolongada de este acceso vascular temporal (ej:

>3 semanas).

B. Seleccin del sitio de insercin del catter central

Utilizar la va subclavia (en lugar de la va yugular o

femoral) en pacientes adultos para minimizar el riesgo de

infeccin en la colocacin de CVC no-tunelizados.

C. Antisepsia y barreras de precaucin durante la insercin del

catter

Realizar lavado con jabn del sitio de insercin, si la

zona presentara suciedad visible.

La primera limpieza se realizar con iodopovidona, dejando

actuar al menos 2 minutos

La segunda limpieza se realizar con alcohol al 70%

Utilizar tcnica asptica incluyendo el uso de gorros,

barbijos, camisolines, guantes estriles y un campo estril

grande para la insercin de los CVC (incluyendo los CCIP) o

cambio con gua.

Utilizar una funda estril para proteger el catter de

arteria pulmonar durante la insercin.

Cuidado del catter

Cambiar los apsitos utilizados en sitios de CVC de corto

plazo cada 2 das para apsitos de gasa y al menos cada 7

das para apsitos transparentes,

Cambiar el apsito del sitio del catter si est hmedo,

despegado o visiblemente sucio

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Utilizar siempre guantes (limpios o estriles) al cambiar

el apsito de los catteres intravasculares.

Cambiar los apsitos utilizados en catteres tunelizados o

implantados no ms de una vez por semana, hasta que se haya

curado el sitio de insercin.

Si el paciente est diafortico, o si el sitio de insercin

est sangrando, un apsito de gasa es preferible a un

apsito transparente, semipermeable

Al efectuar el cambio de la curacin proceder de la

siguiente manera:

1. Lavarse las manos con solucin antisptica jabonosa o

gel alcohlico.

2. Colocarse guantes para proteccin personal

(precauciones estndares)

3. Retirar las gasas que cubren el sitio de insercin del

catter.

4. Realizar asepsia del sitio de salida, utilizando gasas

estriles y solucin antisptica.

5. No pasar la gasa dos veces por el mismo sitio.

6. Fijar y ROTULAR CON LA FECHA DE CURACION

No utilizar catteres de hemodilisis para extraccin de

sangre u otras aplicaciones adems de la hemodilisis

excepto durante el proceso de dilisis o bajo una

circunstancia de emergencia.

El sistema de solucin parenteral debe ser cerrado, de

plstico colapsable que no permita la entrada de aire; esto

implica la ausencia de un filtro de aire, o de una aguja

pinchada en su superficie.

Usar funda estril para catter de arteria pulmonar

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Frecuencia de recambio e indicaciones de retiro del catter

central

No cambiar rutinariamente catteres venosos centrales o

arteriales con el slo propsito de reducir la incidencia

de infeccin.

No cultivar rutinariamente las puntas de catter

Cuando el cumplimiento de la tcnica asptica no puede ser

asegurado (ej: cuando los catteres son insertados durante

una emergencia mdica) cambiar los catteres tan pronto

como sea posible, antes de las 48 horas.

Utilizar el juicio clnico para determinar cundo cambiar

un catter que podra resultar en una fuente de infeccin

(ej: no cambiar rutinariamente los catteres en pacientes

en quienes la sola indicacin de infeccin es fiebre).

No cambiar catteres venosos en pacientes con bacteriemia

si la fuente de infeccin no proviene del catter.

Cambiar todos los CVC si el paciente est hemodinmicamente

inestable y se sospecha una bacteriemia relacionada con

catter.

No utilizar tcnicas de cambio con gua para cambiar

catteres en pacientes con sospecha de infeccin

relacionada con catter. Realizar cambio con gua para

reemplazar un catter no-tunelizado en mal funcionamiento

slo si no hay evidencia de infeccin presente

Cultivar la punta de catter cuando el paciente tenga

fiebre u otro signo de infeccin en presencia de CVC y en

ausencia de otro foco claro

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Cambio de los equipos de administracin, conexiones,

extensiones y soluciones parenterales

A. Equipos de administracin

1. Cambiar los equipos de administracin, incluyendo las

conexiones y extensiones, cada 96 horas a menos que se

sospeche o documente una infeccin relacionada con

catter.

2. Cambiar los equipos de infusin utilizados para

administrar sangre y derivados o emulsiones lipdicas

(aquellas combinadas con aminocidos y glucosa en

mezclas 3 en 1 o infusiones separadas) dentro de las

24 horas de iniciada la infusin.

3. Si la solucin contiene slo dextrosa y aminocidos,

el equipo de administracin no necesita ser cambiado

antes de 96 horas.

4. Cambiar el equipo de infusin utilizado para

administracin de propofol cada 6 o 12 horas,

dependiendo de su uso, por recomendacin del

fabricante.

B. Dispositivos intra-vasculares sin agujas

1. Cambiar estos componentes por lo menos con la misma

frecuencia que el equipo de administracin.

2. Cambiar los tapones con una frecuencia cada 72 horas o

siguiendo las recomendaciones del fabricante.

3. Verificar que todos los componentes del sistema son

compatibles para minimizar fugas y roturas.

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4. Minimizar el riesgo de contaminacin limpiando la va

de acceso con un antisptico apropiado y accediendo a

la va por medio de agujas estriles.

C. Sistema de solucin parenteral.

Utilizar sistema de solucin parenteral cerrado de plstico

colapsable que no permita la entrada de aire; esto implica la

ausencia de un filtro de aire

Lquidos parenterales

1. Completar la infusin de soluciones que contienen

lpidos (p.e: soluciones 3 en 1) dentro de las 24

horas de iniciada la solucin.

2. Completar la infusin de emulsiones lipdicas solas

dentro de las 12 horas de iniciada. Si las

consideraciones del volumen requieren ms tiempo, la

infusin debera completarse dentro de las 24 horas.

3. Completar las infusiones de sangre y derivados

sanguneos dentro de las 4 horas de iniciadas.

Vas de inyeccin IV

A. Limpiar las vas de inyeccin con alcohol 70%

B. Cubrir todas las llaves de 3 vas cuando no estn siendo

utilizadas

Preparacin y control de calidad de las mezclas IV

A. No utilizar ningn envase de lquido parenteral que est

visiblemente turbio, presente filtraciones, roturas o algn

problema en particular o si ha pasado la fecha de

expiracin.

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B. Utilizar viales de dosis nica para aditivos o medicaciones

parenterales siempre que sea posible.

C. No combinar el contenido sobrante de viales de dosis nica

para un uso posterior.

D. Si se utilizan viales multidosis:

1. Refrigerar los viales multidosis una vez abiertos si

as lo recomienda el fabricante.

2. Limpiar el diafragma de acceso de viales multidosis

con alcohol al 70% antes de insertar la aguja en el

vial.

3. Utilizar un dispositivo estril para acceder a un vial

multidosis y evitar la contaminacin por roce del

dispositivo antes de penetrar en el diafragma de

acceso.

4. Descartar el vial multidosis si la esterilidad se ve

comprometida.

Es de suma IMPORTANCIA resaltar la EQUITATIVA RESPONSABILIDAD

que recae, tanto en los PROFESIONALESS MDICOS como en el

PERSONAL DE ENFERMERA,para el cumplimiento de los pasos citados

anteriormente

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Bundles (paquete de medidas) para la prevencin de infecciones

relacionadas al uso de catteres intravasculares

El conjunto de medidas para el cuidado de pacientes con catter

central comprende los siguientes componentes:

1. Lavado de manos

2. Precauciones de barrera mximas

3. Antisepsia de la piel con clorhexidina al 2%

4. Eleccin de un sitio ptimo para la colocacin del

catter, con preferencia de la vena subclavia para un catter no

tunelizado.

5. Revisin diaria de la necesidad del catter, con remocin

temprana del mismo.

CHECK LIST para la colocacin de CATETERES

VENOSOS CENTRALES.

Para la colocacin de un acceso venoso central seguro, realizar

y verificar detalladamente los siguientes pasos:

Enfermera:

Procurar que todos los elementos para el procedimiento estn

Disponibles en la unidad.

Higienizar el sitio de puncin elegido, con agua y jabn,

A fin de eliminar la mayor cantidad de material biolgico.

Colocarse barbijo y cofia.

Realizar lavado de manos antisptico y colocarse guantes

comunes.

Rotular curacin y tubuladuras.

Medico:

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Eleccin del acceso venoso.

Lavado de manos ANTISEPTICO.

Colocacin de guantes comunes.

Realizar 1ra. asepsia con IODOPOVIDONA.(Esperar a que actu

de 2 a 3).

Colocacin de proteccin ocular.

Colocacin de cofia.

Colocacin de barbijo quirrgico.

Lavado de manos QUIRRGICO, (Secar con toallitas estriles).

Colocacin de camisoln estril.

Colocacin de guantes estriles.

Colocar campo k-58 sobre una mesa exclusiva para materiales

estriles.

Realizar una 2da. Asepsia con alcohol al 70%.

Colocar campos quirrgicos.

Realizar anestesia local.

Preparar el catter estril sobre campo quirrgico.

Realizar puncin. (Evitar sobrepunciones).

Realizar fijacin.

Limpiar con alcohol al 70 % y curar con aposito transparente

estril.

Realizar conexin de las llaves de 3 vas y conexin de las

tubuladuras.

Descartar los materiales cortopunzantes, retirar campos,

retirar ropa quirrgica y descartar en bolsa roja.

Bibliografa

1. Strategies to prevent central line-associated bloodstream

infections in acute care hospitals. Marschall j et al. Infect

Control Hosp Epidemiol. 2008.

2. Recomendaciones intersociedades para la colocacin, cuidados,

diagnstico de infeccin y manejo de catteres intravasculares

en adultos y nios. SADI. Ao 2008.

3. Epidemiologa y control de infecciones en el hospital; Durlach

R y cols. 2006.

Pgina 52 de 145


4. Manual de control de infecciones; Maimone S, ADECRA, 2008

5. Guidelines for enviromental infection control in Health care



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Norma de Prevencin de la infeccin

urinaria

Objetivo Establecer medidas para prevenir las complicaciones infecciosas

relacionadas al cateterismo vesical

Introduccin

La infeccin urinaria constituye la causa ms comn de infeccin

adquirida en el hospital, y en el 80% de los casos se asocia a

la presencia de un catter urinario. Cerca del 15% de los

pacientes internados requieren durante algn momento de su

estada, la colocacin de un catter vesical. El riesgo diario

de infeccin es del 3 al 7% mientras el catter permanece

colocado. Los factores que influyen directamente en la

adquisicin de infeccin del tracto urinario son:

La tcnica empleada en la colocacin del catter urinario.

El tiempo de cateterizacin.

La calidad de los cuidados del sistema.

El sistema abierto de drenaje.

La susceptibilidad del husped.

La contaminacin exgena.

Los traumatismos uretrales.

La elevada frecuencia en su presentacin representan un impacto

negativo en la morbilidad del paciente y en los costos

hospitalarios. A travs de la implementacin sistemtica de una

serie de medidas es posible disminuir las complicaciones

infecciosas asociadas al cateterismo vesical.

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Medidas de prevencin de la infeccin urinaria

Recomendaciones generales

Efectuar lavado de manos antes y despus de manipular

cualquier parte del sistema de drenaje urinario. Se ha

demostrado la transmisin cruzada entre pacientes a travs

de las manos del personal.

El catter urinario debe ser colocado por personal

entrenado en la tcnica de insercin y mantenimiento de las

sondas vesicales (SV).

El catter urinario solo debe colocarse por indicacin

mdica y no permanecer ms tiempo del necesario. No debe

colocarse para comodidad del personal.

Ningn paciente debe ser sondado, a menos que sea

estrictamente necesario.

Todo el sistema (sonda vesical, tubuladura y bolsa

colectora) debe ser estril y permanecer cerrado. El

sistema elegido debe contar con tubo de vaciado seguro.

Mantener el flujo urinario sin obstrucciones.

Retirar la sonda vesical tan pronto como sea posible.

No cambiar rutinariamente la sonda vesical. El recambio

est indicado en caso de obstruccin, mal funcionamiento,o

por indicacin mdica especfica.

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Recomendaciones para la colocacin y mantenimiento de la sonda

vesical

Equipo.

1. Dos (2) operadores.

2. Bandejas con los siguientes materiales necesarios:

Guantes de examen (dos pares).

Compresa fenestrada.

Sonda vesical estril (16/18 para hombre y 14/16 para

mujer) tipo Nelaton o Silastic (evaluar permanencia).

Equipo colector estril (bolsa tipo Forlano).

Ampolla de agua destilada.

Aguja estril 25/8.

Dos (2) jeringas estriles de 10 cc.

Solucin antisptica de iodopovidona jabonosa al 5% o

clorhexidina, solucin iodopovidona 10%.

Equipo para higiene genital (chata, gasas, jarra con agua

tibia).

Solucin lubricante y anestsica (xylocana jalea) estril.

Gasas estriles.

Rionera estril.

Tcnica de colocacin.

1. Proceder al lavado de manos social.

2. Preparar la bandeja.

3. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.

4. Proporcionar privacidad al lugar elegido para la prctica del

procedimiento.

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5. Realizar la eleccin del catter urinario. Se aconseja

utilizar catteres ms pequeos para mujeres (14 16), a

efectos de disminuir el trauma uretral.

6. Colocarse guantes de ltex.

7. Colocar al paciente en posicin ginecolgica.

8. Colocar chata debajo del paciente.

9. Realizar higiene minuciosa con jabn desinfectante del glande

y los genitales en el hombre y de labios mayores y menores en la

mujer. Utilizar gasa en sentido unidireccional y descartar.

Realizar esta higiene desde las zonas limpias a las sucias y

descartar la gasa para evitar una nueva contaminacin de los

labios.

10. Enjuagar con abundante agua limpia. Debe realizarse el

arrastre mecnico de los microorganismos de la piel.

11. Cambiar los guantes de examen.

12. Realizar antisepsia con iodopovidona solucin al 10% y

proceder a la formacin de un campo, sobre la piel del paciente,

en forma de pantaln. La iodopovidona alcanza su mximo de

efectividad aproximadamente a los diez (10) minutos de colocada.

13. Realizar lavado antisptico de manos.

14. Colocarse guantes estriles.

15. Antes de transcurridos diez minutos, colocar el campo

fenestrado descartable que est en el equipo.

16. En el hombre: envolver con gasa estril por debajo del

glande. Facilita el manipuleo posterior para la insercin del

catter.

17. Cargar la xilocana estril de primer uso en la jeringa de

10 cc., con tcnica estril (preferentemente dos operadores).

18. Inyectar a travs de la uretra 10 cc. de xylocana (jalea).

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19. Comprobar la integridad del baln del catter mediante la

inyeccin del lquido (agua bidestilada) por la vlvula.

Comprobada la ausencia de fugas, aspirar el lquido y dejar la

jeringa colocada.

20. Progresar la sonda completamente a travs de la uretra.

21. Conectar inmediatamente el sistema de drenaje cerrado y con

tcnica estril.

22. Inyectar el lquido y proceder al anclaje del baln.

23. Fijar la tubuladura al muslo del paciente y registrar fecha

de colocacin en la bolsa colectora.

Mantenimiento del sistema de drenaje.

1. El sistema debe mantenerse cerrado, teniendo en cuenta los

mltiples puntos de entrada y factibilidad de contaminacin del

mismo. Las conexiones sonda-tubuladura y tubuladura-bolsa, con

desagote y sin respiradero, deben permanecer cerradas.

2. Proteger el pico de desagote de la bolsa de orina para

prevenir la contaminacin, NUNCA DEBE TOCAR EL PISO.

3. Mantener las bolsas de orina por debajo del nivel de la

vejiga, tanto en la cama como, para el traslado del paciente, a

fin de evitar la contaminacin por reflujo.

4. Proceder al lavado de manos y cambio de guantes entre

paciente y paciente, para el desagote.

5. Nunca debe utilizarse el mismo recipiente en el mismo momento

para vaciar varias bolsas de orina.

6. El recipiente para vaciado de la bolsa y la probeta para

medicin de diuresis horaria, deben estar desinfectados entre

cada uso con hipoclorito de sodio a 5%. En los Servicios que

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posean lava chatas automticos, el proceso que realiza el

aparato es suficiente.

7. Retirar precozmente la sonda vesical.

8. No realizar cambios rutinarios en la sonda vesical.

9. Evitar la irrigacin vesical, salvo en casos extremos. Se

realizar cuando exista bloqueo de la sonda por cogulos, debido

a cateterismo traumtico. Ser realizado por dos operadores que

debern utilizar tcnica asptica y elementos estriles,

realizar asepsia en la zona antes de cualquier desconexin. Debe

ser un procedimiento suave. No debe forzarse.

10. Si se prev la necesidad de irrigacin vesical colocar una

sonda de tres vas.

11. La tubuladura debe quedar por encima del muslo, para evitar

acodamientos y obstrucciones en el flujo.

12. No debe desconectarse la unin sonda-tubuladura ni obturar

con ampollas.

13. Para trasladar al paciente vaciar la bolsa colectora,

llevarlo con ella.

14. No colocar soluciones o pomadas antibiticas en las uniones

15. Higienizar con solucin jabonosa antisptica, al menos dos

veces por da, la regin del meato urinario.

16. Cambiar inmediatamente la bolsa colectora, previa antisepsia

de la unin tubuladura-sonda, en caso de ruptura, prdida o

defecto del desagote de dicha bolsa con tcnica estril.

17. No instilar soluciones antispticas dentro del sistema.

18. No colocar ungentos o pomadas antimicrobianas en los

genitales, pues se contaminan fcilmente y favorecen el

desarrollo de resistencia bacteriana.

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Sondaje intermitente.

1. Evacuar la vejiga cada 2 a 4 horas con catter estril y

tcnica asptica.

2. Utilizar una sonda nueva cada vez que se requiera el

vaciamiento de la vejiga.

3. Utilizar catter k-33, k-30, k-35 estriles y no mayores

para evitar traumatismos.

4. No dejar puesto catter para evacuacin intermitente por

tiempos prolongados, (tiempo mximo 2 hs).

Cateterizacin vesical de tres vas

1. Preparacin del lavado segn indicacin mdica (Solucin

fisiolgica o agua bidestilada) con un macro gotero:

Realizar lavado del frasco de solucin.

Realizar antisepsia del pico antes de cortar.

Elegir el macro gotero y realizar el purgado de ste sin

retirarlo del envoltorio.

2. Una vez preparado el equipo, debe procederse a la colocacin

de la sonda vesical, segn tcnica habitual. Luego introducir,

con tcnica estril, la tubuladura (macrogotero) en la va para

el lavado vesical. La tubuladura se cambiar cada 72 horas,

previa antisepsia de la zona, (Rotular con fecha de colocacin).

3. Si se decidiera una cateterizacin vesical permanente, no

debe retirarse la tubuladura utilizada al finalizar el

tratamiento de lavado. Dicha tubuladura ser retirada cuando se

remueva la sonda. Se recomienda la obturacin de la sonda con

tapones estriles.

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PROHIBICIN ABSOLUTA

Debido a que se trata de una tcnica asptica no deben colocarse

elementos que no estn esterilizados (ej: ampollas) como tampoco

elementos estriles de forma hueca (ej.: capuchones de cualquier

tipo) pues stos acumulan humedad y residuos.

El CATETERISMO VESICAL NO ES UNA SITUACIN DE URGENCIA EXTREMA,

por lo tanto nada impide realizar el procedimiento en forma

correcta.

Bundles (paquete de medidas) para la prevencin de la infeccin

urinaria en el paciente con sonda vesical

1. Determinar diariamente la necesidad de mantener la sonda

2. Usar una tcnica estril para la colocacin de la sonda

3. Mantener un sistema de drenaje cerrado estril

4. Colocar la bolsa colectora por debajo del nivel de la

vejiga todo el tiempo, tambin durante los traslados

5. Fijar la sonda para evitar la migracin de la misma

6. Asegurar las medidas de higiene diarias de la sonda

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Bibliografa

1. The Society for Healthcare Epidemiology of America:

Strategies to prevent catheter associated urinary tract

infections in acute care hospitals. Infect Control

Epidemiol 2008; 29-S41-S50

2. Epidemiologa y control de infecciones en el

hospital; Durlach R y cols. 2006

3. Manual de control de infecciones; Maimone S,

ADECRA, 2008

4. Guidelines for enviromental infection control in

Health care facilities. CDC and HICPAC, 2003.


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Recomendaciones y medidas de precaucin en

aislamientos

Introduccin

Evitar y prevenir la transmisin de infecciones en el mbito

hospitalario constituye un gran desafo. La creciente

resistencia a antimicrobianos y la emergencia de patgenos

transmisibles sumados a los ya existentes plantean la necesidad

de instalar medidas de prevencin de la transmisin costo

efectivas y de fcil adherencia para garantizar el xito,

contando con la educacin del personal de la salud y de los

familiares como un pilar fundamental en la implementacin de las

recomendaciones.

Objetivo

Prevenir la transmisin de microorganismos de un paciente

infectado o colonizado a otro, al personal de la salud o visitas

PRECAUCIONES ESTANDAR (PE)

Se aplican a la atencin de todos los pacientes,

independientemente de su patologa. Su objetivo es reducir el

riesgo de transmisin de patgenos presentes en la sangre y

fluidos corporales.

Lavado de manos

Se indica cuando:

Las manos estn visiblemente sucias

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Luego del contacto con sangre, fluidos orgnicos,

secreciones y elementos contaminados, aunque se hayan

utilizado guantes,

Antes y despus de sacarse los guantes

Entre contacto con diferentes pacientes

Elementos de barrera

En toda actividad en la que potencialmente pueda existir

contacto con sangre o fluidos corporales del paciente

Evitar la contaminacin de piel y ropa al retirarse los

elementos de barrera

Descartar camisoln y guantes antes de salir de la

habitacin.

PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIN (PBT)

EXPANDIDAS

Las PBT se aplican a pacientes que tienen diagnstico o

sospecha de infeccin por patgenos transmisibles o de

relevancia epidemiolgica y para los que se necesitan medidas

adicionales a las PE y son:

1. Aislamiento Respiratorio o Areo (PR). Identificacin

AZUL

Estn destinadas a evitar la transmisin por la va area,

por gotitas menores o iguales a 5 micrones a una distancia

mayor de un metro, se aplican a pacientes con diagnstico o

sospecha de infeccin por patgenos transmitidos por esta

va en forma conjunta con las Precauciones estandar (PE).

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Indicado en: Sarampin, Varicela Zoster y tuberculosis

pulmonar bacilfera o larngea.

A. Ubicacin del paciente

Habitacin individual

Presin de aire negativa en relacin con las reas que la

rodean

Seis a doce recambios de aire por hora

Salida de aire directa al exterior o recirculacin solo

luego de pasar por filtros de alta eficiencia (HEPA).

La puerta de la habitacin debe permanecer siempre cerrada

No utilizar el equipo de aire acondicionado central.

B. Barbijo

Usar proteccin respiratoria con mscara de alta eficacia,

barbijo N 95,

Las personas con inmunidad conocida para sarampin y

varicela no requieren el uso de barbijo.

Las personas susceptibles deben usar proteccin

respiratoria.

C. Transporte de los pacientes

Limitar el transporte y la movilizacin de los pacientes

fuera de su habitacin.

El paciente debe usar un barbijo si debe salir de la

habitacin (Puede ser comn)

2. Aislamiento de Contacto (PC). Identificacin ROJO

Las PC se aplican en forma conjunta con las PE a pacientes

infectados/colonizados o sospechados de estarlo con

microorganismos epidemiolgicamente importantes que pueden

transmitirse por contacto directo o indirecto.

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Indicado en: Infecciones gastrointestinales, respiratorias,

de piel, herida quirrgica o colonizacin con

Microorganismos multirresistentes, infecciones entricas

por Clostridium difficile, Shigella, Hepatitis A,

Rotavirus, Pediculosis, Escabiosis, abscesos mayores (no

contenidos por la curacin), forunculosis estafilococcica

en infantes o nios pequeos, sndrome de la piel escaldada

por Estafilococo, Zoster diseminado conjuntivitis viral

hemorrgica, etc.


Habitacin privada o en cohortes.

B. Guantes y camisoln

Lavado de manos antisptico antes de ingresar

Camisoln: ante el contacto directo con el paciente o con

superficies de su entorno colocarlo primero. Deber cubrir

torso, muecas y de largo suficiente (hasta las rodillas)

Guantes: colocarlos luego y cubrir puo de camisoln

Antes de salir retirar guantes en primer lugar, tocando

slo la cara interna, luego retirar camisoln tocando cara

interna y enrollando hacia adentro la superficie

contaminada.

Descartar ambos elementos en bolsa roja dentro de la

habitacin (colocada junto a la puerta ) y abandonar la

habitacin sin volver a tocar ningn elemento

Lavado de manos al finalizar

D. Transporte del paciente

Limitar el movimiento y traslado a propsitos esenciales. Si

es trasladado asegurarse que se continan las precauciones

durante el transporte y en el destino.

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E. Equipo de cuidado del paciente

Utilizar equipo no crtico individual para cada paciente (o

cohorte) aislado.

Si el uso comn es inevitable limpiarlo y desinfectarlo

antes de usarlos con otro paciente.

3. Aislamiento por Gotas (PCR). Identificacin VERDE

Se utilizan para evitar la transmisin de enfermedades a travs

de grandes partculas a travs de gotas de la cavidad nasal,

bucal y vas respiratorias (mayores a 5 micrones). En este caso

tambin ser necesario el contacto cercano con el paciente

(menor a 1 metro). Se deben implementar en forma conjunta con

las PE.

Indicado en: Haemophilus influenzae tipo b (meningitis,

neumona, epiglotitis, sepsis), Neisseria meningitidis

(meningitis neumona, sepsis), difteria (farngea),

paperas, neumona por Micoplasma, Pertusis, entre otras.


Habitacin individual o cohorte

En reas o salas donde hay varios pacientes (Terapia

Intensiva adultos y nios, Unidad Coronaria, Neonatologa)

separar a los pacientes y sus visitas por lo menos a 1

metro.

B. Barbijos

Usar barbijo quirrgico para atencin del paciente a menos

de un metro.

Debe ser de un solo uso, no debe llevarse sobre el uniforme

de trabajo ni en los bolsillos

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C. Transporte de pacientes

Limitar el traslado de pacientes. El paciente debe usar

barbijo quirrgico (Comn).

4. Aislamiento de pacientes neutropnicos.

Identificacin CELESTE


Habitacin individual.

Evitar ingresar a la habitacin libros, carpetas, revistas u

otros elementos que sean utilizados otras habitaciones.

Evitar el ingreso de peluches, plantas, flores.

B. Ropa

Retirar el guardapolvo antes de ingresar a la habitacin,

realizar la atencin con ropa de calle.

En caso de usar ambo, colocar un camisoln limpio sobre

ste para asistir al paciente

C. Equipo de cuidado del paciente

Utilizar elementos para el control de signos vitales

exclusivos para cada paciente.

Si el uso comn es inevitable limpiarlo y desinfectarlo

antes de usarlos con otro paciente.

Consideraciones especiales

Utilizacin del barbijo quirrgico:

Debe cubrir perfectamente la nariz y boca, contar con

ajuste nasal, sin ngulos a los costados de la cara, triple

tableado, tres capas y las tiras ubicadas hacia arriba.

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Utilizacin del barbijo N95:

Podrn utilizarse siempre que no presenten alteracin en su

integridad, mantenga buen ajuste facial y estn limpios y

secos.

Podrn conservarse en un envoltorio plstico mientras se

encuentren ntegros, limpios y secos, para su uso

intermitente por el mismo operador, no excediendo los 7

das de uso.

Antes de cada uso, inspeccionar el interior y exterior del

mismo. Descartarlo si se encuentra sucio o daado, hmedo,

salpicado con sangre o fluidos, rotos o con ajuste facial

inadecuado.

Deben colocarse antes de abrir la puerta al entrar a la

habitacin y se retirarn despus de salir. Lavarse las

manos despus de extraer el barbijo.

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SECUENCIA PARA LA COLOCACIN DEL EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

(EPP).

El tipo de EPP a usar depende del nivel de proteccin que sea

necesario.

1. Camisoln

Cubrir el torso desde el cuello hasta las rodillas, los brazos

hasta las muecas

y doblarlo alrededor de la espalda.

Atarlo por atrs a la altura del cuello y la cintura.

2. Barbijo

Colocar las tiras o banda elstica en la mitad de la cabeza y

en el cuello.

Ajustar la banda flexible sobre la nariz

Acomodarlo en la cara y por debajo del mentn.

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3. Proteccin ocular

Colocarla sobre la cara y ajustar en el cuello

4

4. Guantes

Extenderlos para que cubran el puo del camisoln.

Importante

Mantenga las manos alejadas del rostro.

Limite el contacto con superficies.

Cambiar los guantes si se rompen o se encuentran groseramente

Contaminados.

No olvide lavarse las manos.

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SECUENCIA PARA QUITARSE EL EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

(EPP)

1. Guantes

El exterior se encuentra contaminado.

Tomar la parte exterior del guante con la mano opuesta y

qutelo.

Sostener el guante que se quit con la mano enguantada.

Deslizar los dedos de la mano sin guante por debajo del otro

guante que no se ha quitado aun, a la altura de la mueca.

2. Proteccin ocular

El exterior se encuentra contaminado.

Tomarlas de los laterales que apoyan sobre las orejas.

Colocarlas en el recipiente o sector de reprocesamiento.

Si son descartables, descartar.

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3. Camisoln

El frente y las mangas estn contaminadas.

Desatar las tiras.

Tocando solo el interior, pasarlo por encima del cuello y de

los hombros.

manual_de_normas_bioseguridad_sagrado_corazon.pdf

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