manual para la implementación de los ciclos de mejoramiento de la
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Serie: Documentos Técnico Normativo
La Paz – Bolivia2012
281
PU
BLICACIÓN
MANUAL PARA LA
IMPLEMENTACIÓN DE LOS
CICLOS DE MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE
ATENCIÓN EN SERVICIOS DE
SEGUNDO Y
TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
“Movilizados por
el derecho a la salud y la vida”,
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIAMINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
MANUAL PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS CICLOS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
ATENCIÓN EN SERVICIOS DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
Puede obtener información en la siguiente dirección de internet:http://www.sns.gob.bo, http://saludpublica.bvsp.org.bo
R.M.: Nº 1471 de 18 de octubre de 2012Depósito Legal: 4-1-377-12 P.O
Elaboración:Lic. Gladys Crespo Dr. Cristhian G. Villarroel Salazar Dr. Oscar Velásquez Dr. Renato E. Yucra Lizarazu Dra. Rosario Quiroga Dr. Gustavo TapiaDr. Héctor Mejía
SupervisiónDr. Javier Luna Orozco Dr. Vladimir Camacho Dra. Jacqueline Reyes Dr. Cristhiam G.Villarroel Salazar Dr. Eduardo Ramos Miranda
EdiciónDra. Carla Parada Barba Dr. Javier Luna Orozco Dr. Ramiro Asturizaga Comisión de Revisión de Publicaciones:Dr. Rómulo Huanuco C. Dr. Johnny Vedia RodríguezIng. Fernando Buezo Sr. Miguel Cárcamo Pórcel
Documento impreso con el apoyo fi nanciero de UNICEF
La Paz: Unidad de Redes de Servicio de Salud y Calidad - Dirección General de Servicios de Salud - Comité de Identidad Institucional y Publicaciones - Ministerio de Salud y Deportes - 2012
© Ministerio de Salud y Deportes 2012
Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia; se autoriza su reproducción total o parcial, siempre que no sea con fi nes de lucro, a condición de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de Servicios de Salud. Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad.Manual para la Implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atención./Ministerio de Salud y Deportes; Renato Yucra Lisarazu, Rosario Quiroga, Gustavo Tapia, Oscar Velásquez, Gladys Crespo, Cristian Villarroel. Coaut. La Paz: Artes Gráfi cas Sagitario, 2012
88p.: tablas. (Serie: Documentos Técnico Normativos Nº 281)
Depósito legal: 4-1-377-12 P.O.
I. ATENCIÓN A LA SALUD ^snormasII. ESTÁNDAR DE IDENTIDAD Y CALIDAD DE PRODUCTOS Y
SERVICIOSIII. ACREDITACIÓN DE INSTITUCIONES DE SALUDIV. MANUALESV. BOLIVIA1. t.2. Yucra Lizarazu, Renato; Quiroga, Rosario; Tapia, Gustavo; Velásquez, Oscar; Crespo, Gladys;
R-BO
WA900
M665m
Nº 281
2012
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes CamargoMINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martín Maturano TrigoVICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN
Sr. Alberto Camaqui MendozaVICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E
INTERCULTURALIDAD
Sr. Miguel Ángel RimbaVICEMINISTRO DE DEPORTES
Dr. Rúben Omar Colque MolloDIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dra. Carla Andrea Parada BarbaJEFE UNIDAD DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD
RESOLUCIÓN MINISTERIAL
Abril 2012Nº 1471
VISTOS Y CONSIDERANDO:
Que la Constitución Política del Estado, en su artículo 37, dispone que el Estado tiene la obligación indeclinable de garantizar y sostener el de-recho a la salud, que se constituye en una función suprema y primera responsabilidad fi nanciera. Se priorizará la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades;
Que el Decreto Supremo Nº 29894, de 7 de febrero de 2009, que cons-tituye la Estructura Organizativa del Órgano Ejecutivo del Estado Pluri-nacional, señala, en su artículo 90, inciso d), que es atribución del Sr. Ministro de Salud y Deportes garantizar la salud de la población a través de su promoción, prevención de enfermedades, curación y rehabilitación;
Que mediante Ley Nº 2426, de 21 de noviembre de 2002, creó el Segu-ro Universal Materno Infantil (SUMI), en todo el territorio nacional, con carácter universal, integral y gratuito, para otorgar las prestaciones de salud, en los niveles de atención del Sistema Nacional de Salud y del Sis-tema de Seguridad Social de Corto Plazo, a las mujeres embarazadas, desde el inicio de la gestación hasta los 6 meses posteriores al parto y a los niños y niñas, desde su nacimiento hasta los 5 años de edad;
Que, demostrada la efectividad de los ciclos de mejoramiento de la ca-lidad en la reducción de la morbilidad y mortalidad materno, neonatal e infantil y que el Plan Estratégico Nacional para mejorar la salud materna, perinatal y neonatal en Bolivia 2009-2015 incluye el desarrollo de ciclos de mejoramiento de la calidad en la red de servicios de salud;
Que mediante nota CITE: MSyD/VMSyP-1681/2012, de fecha 27 de septiembre de 2012, el Sr. Viceministro de Salud y Promoción solicita al Director General de Asuntos Jurídicos la elaboración de la Resolución Ministerial que autorice la publicación del documento MANUAL PARA LA
IMPLEMENTACIÓN DE LOS CICLOS DE MEJORAMIENTO DE LA CALI-DAD DE ATENCIÓN EN SERVICIOS DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN, documento que fue aprobado por el Comité de Revisión de Publicaciones;
Por tanto,
El señor Ministro de Salud y Deportes, en ejercicio de las atribuciones conferidas por el Decreto Supremo Nº 29894, de fecha 7 de febrero de 2009,
Resuelve:
Artículo 1.- Autorizar la publicación del documento MANUAL PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS CICLOS DE MEJORAMIENTO DE LA CALI-DAD EN LA ATENCIÓN EN SERVICIOS DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN, debiendo depositarse un ejemplar del documento im-preso en Archivo Central de este Ministerio.
Registre, hágase saber y archívese.
Dr. Martín Maturano TrigoVICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes CamargoMINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Contenido
Presentación.........................................................................................................9
Introducción ........................................................................................................11
Marco conceptual ...............................................................................................14
Objetivos de los ciclos de mejora continua ........................................................20
Objetivo general .................................................................................................20
Objetivos específi cos..........................................................................................20
Metodología ........................................................................................................21
Etapa 1. Sensibilizar a las autoridades departamentales,
de redes de salud, directores de hospitales de segundo y tercer nivel y
delegados del Consejo Social Departamental de Salud, para
adoptar los ciclos de mejoramiento de la calidad de atención. ..........................21
Etapa 2. Sensibilizar y capacitar al personal para la implementación
de los ciclos de mejoramiento continuo de la calidad .......................................22
Etapa 3. Organizar los equipos de mejora continua .........................................23
Etapa 4. Implementación ..................................................................................24
1. PLANIFICACIÓN ............................................................................................24
Paso 1 Identifi cación y priorización de los problemas más
importantes de la salud ......................................................................................24
Paso 2 Análisis, causa y efecto ..........................................................................25
Paso 3 Construcción de estándares de calidad e indicadores ...........................27
Paso 4 Defi nición de indicadores para cada estándar. ......................................31
2. EJECUCIÓN ..................................................................................................32
Paso 5 Elaboración de la línea de base .............................................................32
Paso 6 Planes de mejora de la calidad/paquetes de
cambio comprometidos ......................................................................................40
3. VERIFICACIÓN ..............................................................................................42
Paso 7 Monitoreo mensual del cumplimiento de los
estándares e indicadores ...................................................................................42
Paso 8 Grafi cación de monitoreo mensual de indicadores ................................43
Paso 9 Cuadros resumen de cambios implementados ......................................46
Paso 10 Elaboración de informes para compartir en sesiones de
aprendizaje .........................................................................................................47
4. ACTUAR .........................................................................................................47
Paso 11 Medición de impacto de los ciclos de mejoramiento de
la calidad de atención .........................................................................................47
Etapa 5. Control: supervisión, monitoreo y evaluación ......................................49
Etapa 6. Retroalimentación correo, web, boletines............................................53
ANEXOS.............................................................................................................55
ANEXO I Paquete de cambio por objetivo de mejora ........................................57
ANEXO II Fichas de recoleción de datos para el monitoreo ..............................67
ANEXO III Metodología de la elaboración de la línea de base .......................100
ANEXO IV Instrucciones para el monitoreo del partograma de la
OMS modifi cado ...............................................................................101
ANEXO V Cuadro de monitoreo ciclos de mejoramiento de caliadd
de atención materno infantil ...........................................................105
SIGLAS, ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS .....................................................106
Presentación
La idea central de este manual es contar con una metodología que se pueda aplicar a cualquier problema de salud pública que se decida resolver; esto será posible como parte de los procesos de control, sólo si se monitorea periódicamente con rigor metodológico, con estándares de calidad y con indicadores objetivamente verifi cables.
Este manual recoge la experiencia de los equipos de cuatro hospitales que participaron en la fase demostrativa: Hospital San Juan de Dios, de Oruro; Hospital La Paz, de La Paz; Materno Infantil de Beni y Roberto Galindo de Pando. Este documento fue validado y mejorado por el equipo de calidad del Hospital Bracamonte, de Potosí; con él se facilitará la expansión a hospitales y establecimientos de segundo y tercer nivel de atención, porque esta experiencia ha demostrado que el trabajo aislado de los hospitales, sin el resto de la red, es insufi ciente.
Se continuará construyendo colectivamente esta iniciativa, recolectan-do las lecciones aprendidas, tanto de las intervenciones que fueron efectivas como de las que no fueron, para dar a conocer en las sesio-nes de aprendizaje y en la supervisión cruzada de hospitales.
Dr. Juan Carlos Calvimontes CamargoMINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Juan Carlos Calvimontes CamMINISTRO DE SALUD Y DEPOR
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Introducción
Bolivia es uno de los países con niveles de mortalidad materna, neona-tal e infantil más altas en América. Según la ENDSA 2008, la mortalidad infantil es de 50 por mil nacidos vivos y la mortalidad neonatal se man-tiene en 27 por mil nacidos vivos; en tanto que la razón de mortalidad materna, según la encuesta post censal 2000, es de 219 por 100.000 nacidos vivos.
Estos indicadores nacionales enmascaran realidades más dramáticas cuando se los discrimina por departamentos y/o por determinantes de salud, tales como el nivel de escolaridad de la mujer o el lugar de resi-dencia.
Las causas más frecuentes de muerte materna son: hemorragias, infeccio-nes, aborto, hipertensión y otras. El 53% de las muertes ocurre en los domicilios, 37% en los servicios de salud y 10% en otros lugares o en camino a los servicios de salud.
Las complicaciones obstétricas y neonatales en Bolivia son más del do-ble de lo esperado; la mortalidad de la niñez está relacionada a las infec-ciones respiratorias, las diarreas y el bajo peso al nacer. La desnutrición es un problema de fondo, el 21,8% de la población infantil cursa con desnutrición crónica; las causas más frecuentes de muerte neonatal son sepsis, asfi xia perinatal, malformaciones y prematurez. Para la resolución efectiva de todos estos problemas, las redes de salud deben estar muy bien articuladas.
Con base en esta situación de salud se han desarrollado varias estrate-gias tendientes a la reducción de la mortalidad materna, perinatal y neo-natal, tales como parto limpio y gratuito, intervenciones de salud sexual reproductiva, implementación de seguros públicos y erradicación de la desnutrición, las mismas que, si bien tuvieron impacto en los menciona-dos indicadores, no lograron una mejora signifi cativa.
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El Ministerio de Salud y Deportes ha intentado resolver los problemas de calidad en los servicios de salud a través de la acreditación de estableci-mientos de salud de primer, segundo y tercer nivel; sin embargo, a pesar de ello, la calidad de los servicios no mejoró sustancialmente debido, fundamentalmente, a que su énfasis inicial estaba en los estándares de calidad de estructura y no en los procesos de atención a la población; por otra parte, se sintió la ausencia de procesos de control previos y poste-riores a la acreditación.
Actualmente, se hallan en pleno proceso de implementación las normas e instrumentos para la acreditación de establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel con un enfoque de “sistema” y dando relieve a los procesos de atención. Complementariamente, se aplicarán normas de caracterización de establecimientos y estructuración de redes de salud que, sumadas a las intervenciones basadas en evidencia científi ca, per-mitirán el progreso en el mejoramiento de la calidad, con mayor impacto en la salud materna y neonatal.
El Plan Estratégico para Mejorar la Salud Materna, Perinatal y Neonatal 2009-2015 adopta un modelo conceptual de la muerte materna, neonatal y perinatal en el que se identifi can las causas directas subyacentes y sus determinantes, con base en el cual se defi ne la oferta de un paquete de intervenciones efectivas basadas en evidencias científi cas y que permiti-rá el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
En el plan también se asume un enfoque integrado del continuo de la atención: hogar, comunidad y servicios, a través del desarrollo de líneas estratégicas de acción, que van desde la creación de entornos favora-bles para la promoción de la salud materna, perinatal y neonatal; el re-conocimiento de los procesos interculturales con enfoque de derechos; la aplicación de cuidados esenciales para la mujer y el recién nacido en el hogar y la comunidad; la mejora de la calidad de atención de la madre y el recién nacido en los servicios de salud; hasta el fortalecimiento del sistema de información en salud materna, perinatal y neonatal.
En este marco, se inscribe la aplicación de la estrategia de ciclos de mejoramiento de la calidad de atención en servicios de segundo y tercer
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nivel, que se ha aplicado en una primera fase demostrativa con 4 hos-pitales de referencia en las ciudades capitales de los departamentos de Oruro, Beni y Pando; y posteriormente se expandió a dos hospitales más, al Hospital Bracamonte, de Potosí, y al Hospital Boliviano Holandés, de El Alto de La Paz.
Esta herramienta pretende mostrar de una forma sistemática los pasos para expandir la implementación de los Ciclos de Mejoramiento de la Ca-lidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel.
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Marco conceptual
Partiendo de que la “calidad es, en esencia, la condición o conjunto de condiciones que permiten hacer bien hechas las cosas, sean èstas accio-nes, servicios o productos, causando satisfacción en quienes los realizan y en quienes los reciben” (Programa Nacional de Calidad en Salud).
La calidad refl eja el grado de satisfacción que causa en los usuarios la recepción de servicios, lo cual hace verifi cable y medible si éstos son buenos, mediocres o defi nitivamente malos.
La calidad no sólo es gestión como se entendería de la conocida expre-sión de “gestión de calidad”, sino que es un proceso continuo de mejora-miento que tiene como resultado de las acciones que se realizan, de un servicio que se presta o de un producto que se entrega, la satisfacción de los usuarios, tanto externos como internos.
Vale decir, entonces, que la calidad debe ser comprendida como gestión y resultado, siendo éste el que evalúa el usuario, más allá de analizar si-tuaciones o procesos gestionaríos que seguramente no conoce o no son de su interés específi co, sino la calidad de atención o servicio que se le presta o recibe directamente.
Por otra parte, si el servicio es la razón de ser de toda situación que pre-tende servir o ser de utilidad a quienes lo solicitan; el no ofrecer calidad es un contrasentido a su propia existencia, concluyéndose que la calidad es la condición esencial o intrínseca de cualquier servicio, tanto más si nos referimos a los que tienen que ver con la salud, la vida y el bienestar de las personas.
Ahora bien, para que la calidad se cumpla como gestión y resultado es necesario establecer guías que orienten y normas que regulen el pro-ceso a ser adaptadas uniformemente por todos los gestores y actores involucrados. Sin embargo, el sólo conocimiento y cumplimiento mecá-nico y rutinario de estas guías y normas no garantizan la calidad, sino se acompaña de calidez; es decir, el componente afectivo de compro-
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miso conciencial y espiritual que se hace extensivo a personas, familias y comunidades, otorgándoles una atención humanizada, con respeto a su dignidad, su identidad particular y sus derechos; e institucional, cum-pliendo los deberes con gratitud, fi delidad y compromiso de mejoramiento continuo.
La defi nición de calidad que maneja el MSD trata de englobar todos es-tos antecedentes como la “condición de la organización sanitaria que, de acuerdo a caracterización y normativa bien defi nidas dentro de un sistema, permite cumplir funciones bien realizadas que cubren satisfacto-riamente las expectativas, requerimientos y necesidades de los usuarios, con recursos optimizados y equitativamente distribuidos”. (Bases para el funcionamiento y organización del Proyecto Nacional de Calidad en Salud – MSD/2008).
En este marco, el MSD decidió implementar los ciclos de mejoramiento de la calidad, que consiste en la medición sistemática del cumplimiento de los estándares de calidad en la atención y de la aplicación de paque-tes de cambio, con el objetivo de lograr niveles elevados de calidad y satisfacción de los y las usuarias de los servicios de salud.
Los estándares de calidad son declaraciones explícitas de calidad espe-rada y sirven como parámetro de medición, se establecen con base en normas, guías, protocolos y opinión de expertos basados en evidencias científi cas. Estos estándares son construidos participativamente, logran-do la aceptación y el compromiso de todos los proveedores de salud. El enfoque de los ciclos de mejoramiento de la calidad es de aprendizaje y de colaboración entre pares.
Es una estrategia motivadora del recurso humano que incentiva la com-petencia sana y leal entre equipos con similares potencialidades y difi -cultades, en la que aprenden unos de otros y se fortalece la autoestima gracias a los niveles de satisfacción producidos por la visualización de los resultados.
La siguiente lámina resume gráfi camente el marco conceptual de los ci-clos de mejoramiento de la calidad de atención materna infantil:
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¿Cómo se puede mejorar la calidad?
1. Lo que hacíamos (Método tradicional): Normas, ca-pacitación, materiales y equipos, supervisión, certifi cación y acreditación.
1 + 2 Método Moderno: Trabajo en equipo, análisis de procesos, monitoreo de datos, capacitación y enfoque cen-trado en el usuario/a.
1 + 2 + 3 Ciclos de Mejoramiento Continuo de la CalidadEquipos Múltiples trabajando con objetivos, estándares e in-dicadores comunes, un paquete de cambio, aprendizaje com-partido, mejores prácticas, competencias amistosas, disemi-nación rápida a nuevos equipos (expansión).
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Un ciclo de mejoramiento de la calidad es un esfuerzo organizado para compartir aprendizajes a través de equipos de trabajo y así:
♦ Adaptar a las condiciones locales las mejores prácticas basadas en evidencia, para mejorar un problema específi co priorizado
♦ Lograr resultados importantes en un período corto de tiempo y a bajo costo
♦ Expandir las mejores prácticas a otros hospitales o niveles de aten-ción
Los elementos clave para el desarrollo de un ciclo de mejoramiento con-tinuo de la calidad de atención son:
♦ Objetivos de mejora ♦ Organización y defi nición de funciones ♦ Consensuar paquetes de cambios ♦ Expansión de la estrategia al resto de la red de servicios ♦ Formar equipos de calidad califi cados y garantizar su funcionamien-
to ♦ Un sistema de control de la calidad de los procesos y resultados ♦ Un sistema regular y periódico de acompañamiento a los equipos de
calidad ♦ Sesiones de aprendizaje como una oportunidad para compartir ex-
periencias ♦ Incorporar a la estructura social de salud en el control de la calidad
El diagrama que a continuación se expone resume las etapas de la imple-mentación de los ciclos de mejora continua de la calidad.
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Planifi car:
En este momento se defi ne qué hacer y cómo hacerlo, se identifi can los procesos necesarios para conseguir los resultados, permite ejecutar pla-nes de forma directa, se establecen metas y se escoge la mejor manera de alcanzarlas, y –una vez que se tenga todo claro- pueda emprenderse la acción.
Ejecutar:
En este momento se implementa lo defi nido en la planeación; para ello, toda la organización se alinea de acuerdo con los resultados esperados, se conforman equipos de trabajo para que ejecuten y documenten los procesos. Sistemáticamente se debe:
♦ Identifi car oportunidades de mejora ♦ Implementar las mejoras buscando la efectividad de las mismas
Cualquier cambio genera resistencia en las personas; por ello, es impor-tante involucrar al equipo de calidad en todos los procesos de toma de decisiones, hacerlos parte de todas las defi niciones, identifi car en cada hospital a un agente clave, motor del cambio, que infl uya positivamente en el resto del equipo.
Actuar ♦ ¿Cómo mejorar
la próxima vez?
Planifi car ♦ ¿Qué hacer? ♦ ¿Cómo hacerlo?
Verifi car ♦ ¿Las cosas pasaron
según se planifi caron?
Ejecutar ♦ Hacer lo planifi cado
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Verifi car:
En este momento se debe revisar si se ejecutaron todos los procesos de cambio de acuerdo con lo planifi cado, se debe verifi car la forma en la que se aplicaron los paquetes de cambio, si se obtuvieron los resultados esperados en la mejora de la calidad de atención.
Se evalúa la efectividad de las intervenciones, no se las puede descar-tar como inefi caces si no se las aplicó correctamente. Si un paquete de cambio implementado adecuadamente no produce los cambios espera-dos podría ser que necesite ser complementado o sustituido con otras acciones. Por eso, es importante contar con herramientas que permitan verifi car la adecuada implementación de los paquetes de cambio.
Actuar:
En este momento, con base en las lecciones aprendidas, se aplican las acciones correctivas, preventivas y planes de mejoramiento; se aplica la metodología para análisis y solución de problemas a aquellos subpro-cesos que necesitan un mejoramiento continuo para convertirlos nueva-mente como parte del día a día. Institucionalizar la mejora y/o volver al paso de Ejecutar (Hacer).
No es posible realizar con calidad una actividad, proceso, pro-
ducto o servicio si se viola alguno de los pasos del ciclo.
Siguiendo la estrategia del Ciclo de la Calidad, la probabilidad de éxito es mayor. No debe olvidarse que en cada paso habrá que realizar acciones tácticas y operativas para seguir adelante con dominio.
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Objetivos de los ciclos de mejora continua
Objetivo general:
Mejorar la calidad de los servicios de salud, mediante la implementación de los ciclos de mejoramiento continuo con la fi nalidad de contribuir a la reducción de la mortalidad materna, neonatal e infantil en la red nacional de servicios de salud.
Objetivos específi cos:
1. Contar con personal de salud sensibilizado y capacitado en los esta-blecimientos de salud para el mejoramiento continuo de la calidad.
2. Contar con equipos de mejora continua organizados y funcionando en los servicios de salud.
3. Contar con planes de mejoramiento continuo de la calidad en los
servicios de salud.
4. Ejecutar los planes de mejoramiento continuo de la calidad en los servicios de salud.
5. Controlar la ejecución de los planes de mejoramiento continuo de la calidad en los servicios de salud.
6. Identifi car problemas en la ejecución de los planes de mejoramiento continuo de la calidad en los servicios de salud e iniciar la planifi ca-ción de un nuevo ciclo.
7. Construir en el equipo de salud una cultura de mejoramiento conti-nuo de la calidad que permita brindar atención de calidad.
8. Garantizar la aplicación de la norma nacional de atención clínica (NNAC), mediante el monitoreo de estándares de calidad de aten-
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ción de la embarazada, el recién nacido y los niños menores de 5 años, en todas las redes de servicios de salud.
9. Establecer mecanismos de aseguramiento de la calidad en los pro-cesos de atención de la embarazada, el recién nacido y los niños menores de 5 años, en todo el territorio nacional.
Metodología
Para implementar los ciclos de mejoramiento continuo de la calidad de atención en las redes de servicios de salud se deben aplicar, en forma secuencial, las 6 etapas descritas a continuación.
Etapa 1. Sensibilizar a las autoridades departamentales, de re-des de salud, directores de hospitales de segundo y tercer nivel y delegados del Consejo Social Departamental de Salud, para adoptar los ciclos de mejoramiento de la calidad de atención.
Se realiza una reunión con las autoridades del Servicio Departamental de Salud (SEDES), los coordinadores de las redes de servicios del depar-tamento, directores de hospitales de tercer y segundo nivel y delegados del Consejo Social Departamental de Salud; en los que se expondrá con-ceptos prácticos como: marco conceptual de la calidad, el PRONACS, sus normas y la metodología de los ciclos de mejoramiento continuo de la calidad.
El SEDES debe disponer de una declaración/compromiso explícito y público de mejoramiento de la calidad de atención del continuo madre/niño(a) y ponerla en conocimiento de las redes de salud.
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Productos esperados de la Etapa 1:
♦ Documento Final de la Declaración/compromiso de Mejora-miento de la Calidad de Atención.
♦ Resolución Técnico Administrativa del SEDES. ♦ Incentivar al equipo de salud para el desarrollo de una cultu-
ra de mejoramiento continuo de la calidad que permita brin-dar servicios de calidad.
Etapa 2. Sensibilizar y capacitar al personal para la implementa-ción de los ciclos de mejoramiento continuo de la calidad.
Se realizarán reuniones y talleres para sensibilizar, capacitar al personal de tercer y segundo nivel, y para fortalecer sus competencias en: ♦ Identifi cación y priorización de los problemas más importantes de
la salud materna, neonatal e infantil de su departamento o ámbito de intervención con base en indicadores trazadores relacionándolos con su magnitud, vulnerabilidad y trascendencia en salud pública
♦ Análisis causa efecto, cuáles son las causas que producen estos problemas, incluye factores administrativos, por ejemplo desabaste-cimiento de oxitocina por mala programación
♦ Construcción de estándares de calidad y de indicadores para su eva-luación
♦ Elaboración de la línea de base ♦ Elaboración de planes de mejora de la calidad/paquetes de cambio
comprometidos ♦ Monitoreo del cumplimiento de los estándares ♦ Grafi cación del monitoreo mensual de indicadores ♦ Elaboración de cuadros resumen de cambios implementados. ♦ Medición de impacto de los ciclos de mejoramiento continuo de la
calidad de atención
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♦ Supervisión del cumplimiento de planes de mejora/paquetes de cambio ♦ Evaluación del cumplimiento de los planes de mejora/paquetes de
cambio ♦ Defi nición de nuevo ciclo de mejora
Productos esperados de la Etapa 2:
♦ Recursos humanos sensibilizados y capacitados en la metodología de los ciclos de mejoramiento de la calidad de atención.
♦ SEDES con plan de mejora continua de la calidad. ♦ Planes de mejora continua de la calidad en 2do y 3er nivel. ♦ Equipo de CMC hospitalario conformado
Etapa 3. Organizar los equipos de mejora continua
El SEDES, a través de la Dirección y Consejo Técnico, conforma el Equipo Técnico Departamental de Calidad del Componente de Salud Materno – Infantil. Este equipo debe estar liderado por el gestor de cali-dad e integrado por el/la responsable de:
a. Unidad de Serviciosb. Salud materna o salud sexual y reproductivac. Salud infantil o del niño/ad. Nutricióne. AIEPIf. SNIS – Vigilancia Epidemiológica
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Etapa 4. Implementación
1. PLANIFICACIÓN
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Identifi cación y priorización de los problemas más importantes
de la salud materna, neonatal e infantil de su departamento o ámbito de intervención, con base en indicadores trazadores relacionándolos con su magnitud, vulnerabilidad y trascendencia en salud pública.
¿Qué hacer?
1. En Consejo Técnico del SEDES, el Equipo Técnico de Salud Materno – Infantil (salud materna o salud sexual reproductiva, salud infantil, unidad de servicios de salud, SNIS) presentan un análisis de los in-dicadores de salud materna, neonatal e infantil, por nivel de atención (1º, 2º y 3º nivel) y por nivel de gestión (municipio y red de salud).
2. Con los datos disponibles, determina los problemas más prevalen-tes que están causando las muertes maternas, neonatales e infanti-les.
3. Priorizan los 5 problemas más importantes en cada una de las 3 áreas involucradas (salud materna, neonatal e infantil) por redes municipales SAFCI y redes de salud.
4. Defi nen un plan de acción que incluya la estrategia de trabajo para la implementación de los ciclos de mejoramiento de la calidad: El plan debe incluir la designación de responsables, expansión a toda la red de salud y por tipo de servicio, con un cronograma anual establecido.
Productos esperados del Paso 1:
♦ Plan de Acción para la implementación de los ciclos de mejoramiento de la calidad de atención.
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Paso 2
Análisis, causa y efecto, cuáles son las causas que producen estos problemas, incluye factores administrativos, logísticos, por ejemplo desa-bastecimiento de oxitocina por mala programación.
Estudios de costos han demostrado que 75% de los problemas no tie-nen costo adicional (reorganización de servicios, cogestión comunitaria, higiene, orientación), 20% tiene bajo costo (soluciones cloradas, guantes estériles, oxitocina) y 5% alto costo (esterilizador y ambulancia), etc.
Este paso debe ser realizado por el equipo de salud materno infantil del SEDES, la red involucrada con el personal de salud del establecimiento y representantes de la comunidad en el que se desarrollará la estrategia de mejoramiento.
¿Qué hacer?
1. Solicitar al director del establecimiento priorizando una reunión con el equipo del establecimiento (Director, Planifi cador, Estadístico y responsables de los servicios de Pediatría, Gineco-Obstetricia, Neo-natología en caso de hospitales de tercer y segundo nivel) para ana-lizar, junto a ellos, los datos de su establecimiento.
2. Solicitar que se convoque a representantes del Comité de Salud.3. Una vez ratifi cados o rectifi cados los problemas identifi cados pre-
viamente en el SEDES se procede a identifi car las causas de cada problema.
4. Elaborar un listado de las causas en un espíritu autocrítico y listar en orden de importancia, agrupándolas en las siguientes categorías: ♦ Estructurales: Accesibilidad, geográfi ca, social, para detectar
demoras en la comunidad, por ejemplo. ♦ De proceso: Comprende los pasos a seguir para convertir
insumos en un producto o servicio de salud, por ejemplo causas administrativas.
♦ De la calidad de atención: No aplicación de las normas de atención.
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Ejemplo:
1. En la fase demostrativa de la aplicación de los ciclos de mejora-miento de la calidad de atención materno infantil se priorizaron los siguientes problemas:
♦ Muertes maternas por hemorragia post parto ♦ Muertes neonatales por asfi xia ♦ Transmisión vertical del VIH ♦ Letalidad alta en desnutridos agudos graves ♦ Desarticulación entre la comunidad y la red de servicios de salud
En su establecimiento, usted puede encontrar los mismos o diferentes problemas
2. Luego, identifi que las causas de cada uno de los problemas:
Estos son algunos ejemplos:
♦ No se detectan señales de riesgo en las embarazadas, en las fami-lias, en comunidades y en los servicios de salud.
♦ No se utilizan herramientas que apoyan la toma de decisiones,como la historia clínica perinatal básica o el partograma.
♦ Inexistencia, mal llenado o incompleto llenado de la historia clínica perinatal básica.
♦ Cobertura de la prueba rápida del VIH menor a 5% en el control pre-natal, debido a falta de dotación de pruebas.
♦ Partograma mal llenado, mal interpretado, nadie capacita al personal nuevo.
♦ En los servicios hay más de un modelo de partograma. ♦ No se aplican los protocolos de atención al recién nacido y menos al
niño con asfi xia. ♦ Alta solicitada de los niños desnutridos y con alta reincidencia.
La experiencia ha demostrado que muchos de los problemas son relati-vos a la falta de instrumentos que ayudan a cumplir con los protocolos de
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atención: ejemplares de historias clínicas, hojas de partograma, existen-cia de oxitocina, ingreso de personal nuevo, indefi nición de responsabili-dad sobre los procedimientos, etc.
Productos esperados del Paso 2:
♦ Listado con la priorización de problemas consensuado entre el Equipo de Salud Materno – Infantil, el establecimiento y el Comité Local de Salud.
Paso 3
Construcción de estándares de calidad y de indicadores para
su evaluación
Se deben seleccionar los estándares de calidad a monitorear con base en las normas/protocolos nacionales de atención materno infantil.
Este paso debe ser realizado por el equipo de salud materno infantil del SEDES, la red involucrada con el personal de salud del establecimiento en el que se desarrollará la estrategia de mejoramiento.
El objetivo general de los ciclos de mejoramiento de la calidad de aten-ción es mejorar la calidad de los servicios de salud, con la fi nalidad de contribuir a la reducción de la mortalidad materna, neonatal e infantil.
Por tanto, los objetivos de mejora y estándares que se defi nan deberán estar alineados a ese objetivo superior, pues los objetivos específi cos de cada estándar contribuyen al objetivo general y se miden a través de indicadores de impacto.
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Objetivo de mejora
Ámbito de acción
Metas cuantitativasForma de hacerlo
Tiempo
¿Qué hacer? 1. Defi nir los objetivos de mejora con base en prioridades programáti-
cas del Ministerio de Salud e indicadores analizados contemplando: ámbito de acción, metas cuantitativas, tiempo y forma de hacerlo.
Ejemplo:
Se reducirán las tasas de asfi xia neonatal en los niños/as nacidos/as en el Hospital San Juan de Dios en 20% en 1 año, con la aplicación del algoritmo de reanimación neonatal.
2. Delimitar los resultados esperados a corto plazo. 3. Seleccionar los estándares de calidad a monitorear con base en
las normas/protocolos nacionales de atención: Para el logro de los objetivos específi cos se deben adoptar estándares de calidad.
Un estándar de calidad es la medida de oro, es un prototipo o modelo digno de ser imitado y/o superado aplicando consensos, normas y proto-colos nacionales e internacionales que se deben cumplir para obtener los resultados esperados.
Ejemplo:
Por cada objetivo específi co de mejoramiento identifi car claramente su resultado esperado.
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Tabla 1: Objetivos y resultados de mejoramiento
Objetivos específi cos de mejoramiento Resultados esperados a corto plazo
1. Mejoramiento de la calidad en el re-gistro e interpretación correcta de la historia clínica de la embarazada du-rante el control prenatal.
R1. Se han detectado oportunamente los riesgos en la embarazada y se habrá aplicado oportuna-mente cuidados obstétricos y neonatales.
2. Incrementar la cobertura de acceso a pruebas rápidas de VIH a emba-razadas con consentimiento infor-mado.
R2. Se ha prevenido la transmisión vertical (ma-terno infantil) del VIH en hospitales.
3. Incremento en el correcto llenado e interpretación del partograma.
R3. Se ha contribuido a la reducción de la morta-lidad neonatal por asfi xia a través del monitoreo efectivo del trabajo de parto.
4. Incremento del cumplimiento del MATEP.
R4. Se ha contribuido a la reducción de mortali-dad materna por hemorragia a través del cumpli-miento sostenido del MATEP.
5. Incremento del cumplimiento de atención de THE.
R5. Se ha contribuido a la reducción de la morta-lidad materna por Transtornos Hipertensivos del Embarazo.
6. Mejorar la atención inmediata del recién nacido.
R6. Se ha contribuido efectivamente al logro de la lactancia materna inmediata dentro de la primera hora y a la reducción de riesgo de anemias.
7. Mejorar la atención del recién naci-do con asfi xia.
R7. Se ha reducido la tasa de letalidad por asfi xia en neonatos.
8. Mejorar la atención del recién naci-do prematuro.
R8. Se ha reducido la tasa de letalidad por pre-maturez.
9. Mejorar las prácticas de lavado de manos después y antes de cada procedimiento.
R8. Se ha reducido la tasa de morbilidad/letalidad por infecciones.
10. Mejorar el manejo de neonatos con sepsis neonatal.
R11. Se ha reducido la letalidad por sepsis neo-natal.
11. Asegurar el manejo correcto del desnutrido agudo grave.
R9. Se ha reducido la letalidad por desnutrición aguda grave en menores de 5 años.
12. Mejorar el manejo de menores de 5 años con neumonía adquirida en la comunidad.
R10. Se ha reducido la tasa de letalidad por neu-monía adquirida en la comunidad en menores de 5 años.
13. Atención del parto con enfoque in-tercultural.
R12. Se ha contribuido en la mejora de la sen-sibilidad, capacidades y destrezas del personal de salud para la atención intercultural de la salud materna.
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Ejemplo de estándar de calidad para el Objetivo Nº 1 y el Resultado Nº 1 de la fase demostrativa:
Objetivos específi cos de mejoramiento
Resultados esperados a corto plazo Estándar de Calidad
Mejoramiento de la calidad en el registro e interpretación correcta de la historia clínica de la embarazada durante el control prenatal.
Se han detectado oportuna-mente los riesgos en la em-barazada y se habrá aplicado oportunamente cuidados obs-tétricos y neonatales.
Se deberá llenar la Histo-ria Clínica Perinatal Base (HCPB) de toda embarazada que acuda a su control prena-tal y registrar las 12 activida-des normadas.
Para la comprensión de cada estándar hay que hacer una defi nición del mismo, de manera que sea entendido universalmente por todo el personal del establecimiento de salud, sin posibilidad de error. Entonces, siguiendo con el anterior ejemplo, la defi nición del estándar sería:
Estándar de calidad
Defi nición ¿Cuáles son las 12 actividades?
Se deberá llenar la HCPB de toda em-barazada que acuda a su control prenatal y registrar las 12 ac-tividades normadas.
Registro de las 12 actividades norma-das en la HCPB.
1. Antecedentes personales y obstétricos2. Medición de talla3. Examen de mamas4. Semanas de amenorrea5. Medición del peso6. Determinación de presión arterial7. Medición de AFU (Altura, Fondo, Uterino)8. Auscultación de frecuencia cardiaca fetal (a
partir de 20s)9. Movimientos fetales (después de las 18s)10. Aplicación de vacuna antitetánica11. Solicitud exámenes (grupo, Rh, PAP, VDRL/
RPR, EGO y Hb, Prueba VIH)12. Evaluación del estado nutricional con base en
el índice de masa corporal
Productos esperados del Paso 3:
♦ Listado con los objetivos de mejora, resultados y estándares defi nidos y consensuados entre el establecimiento de salud y el Equipo de Salud Materno Infantil del SEDES.
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Paso 4
Defi nición de indicadores para cada estándar
Este paso debe ser realizado por el equipo de salud materno infantil del SEDES, la red involucrada con el personal de salud del establecimiento en el que se desarrollará la estrategia de mejoramiento.
Esto es muy importante, porque así se evalúan los progresos alcanza-dos; es necesario tener cuidado en su construcción e interpretación, se debe capacitar al personal en ambos aspectos.
Se deben tomar en cuenta 3 tipos de indicadores: De entrada, proceso y resultado a corto plazo o también llamados de salida.
Ejemplo:Tabla 2: Indicadores de estándar de calidad
Estándar de calidad Indicador de entrada
Indicador de proceso
Indicador de resultado a corto
plazo
A toda embarazada que acude a su con-trol prenatal se le de-berá llenar la Historia Clínica Perinatal base (HCPB) y registrar en ella las 12 actividades normadas.
- Número de personal de salud capacitado en llenado correcto de HCPB.
- Número de am-bientes para CPN que cuentan con la HCPB.
Porcentaje de muje-res embarazadas que acudieron al CPN y se llenó su HCPB con las 12 actividades normadas.
- Porcentaje de mujeres con detección tempra-na de signos de peligro durante el embarazo. - Porcentaje de muje-res embarazadas que reciben Cuidados Obs-tétricos y Neonatales de Emergencia.
Para construir el indicador es necesario ubicar los siguientes 7 conceptos resumidos en la siguiente tabla:Ejemplo: Tabla 3: Aplicación de conceptos para indicadores
Indicador Numerador Denomina-dor Fuente Periodicidad Muestra
Área de atención
involucradaPorcentaje de mujeres embarazadas que acudieron al CPN y se llenó su HCPB con las 12 actividades normadas.
Mujeres em-barazadas en cuyo control prenatal se le practicaron y registraron en su HCPB las 12 actividades normadas.
Total de mujeres embarazadas con Control Prenatal observadas.
- Historia Clí-nica Perinatal Base - Dpto. de Estadística del estableci-miento.
Cada mes 30 historias clínicas elegi-das al azar.
Servicio de Gineco Obs-tétricaÁrea de con-trol prenatal.
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¿Qué hacer?
1. Asignar los indicadores de entrada, proceso y resultado a cada es-tándar defi nido en el paso 3.
2. Construir la estructura de cada indicador formulado con base en los 7 conceptos.
Productos esperados del Paso 4:
♦ Tabla 2: Indicadores de estándar de calidad: Tabla resumen con los indicadores de entrada, proceso y resultado defi nidos y consensuados entre el establecimiento de salud y el Equipo de Salud Materno Infantil del SEDES para cada estándar.
♦ Tabla 3: Aplicación de conceptos para indicadores Tabla resumen con los 7 conceptos de cada indicador defi nido y consensuado.
2. EJECUCIÓN
Paso 5
Elaboración de la línea de base
Luego de haber consensuado los objetivos de mejora, resultados, es-tándares e indicadores se procede a realizar la primera medición que resulta en un diagnostico de línea de base, pues es el punto de partida. Se sugiere tomar una muestra del total de historias de un año completo antes de la medición.
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¿Qué hacer?
1. Selección de las historias clínicas: Se eligen 30 historias clínicas de un año completo pasado. Si sólo existen 30 historias o menos se toman en cuenta todas. Sin embargo, si existen más de 30 se debe-rá seleccionar solamente 30 historias y para hacerlo se recomienda utilizar la selección aleatoria sistemática de las historias clínicas de los servicios involucrados.
Cualquier método de muestreo o selección aleatoria funciona; sin embar-go, se recomienda seguir los siguientes pasos:
a. Ordene cronológicamente las historias del año numerando del 1 al n
b. Para seleccionar la 1ª historia clínica: se elige la primera historia clí-nica por el último número de la serie de un billete de cualquier valor.
Ejemplo: Si el número de serie del billete termina en 2, entonces se toma en cuenta la 2ª historia clínica disponible.
c. Para seleccionar las siguientes historias: i. Se divide el número total de historias disponibles entre 30. En
caso que el resultado sea un número con decimal, el valor obtenido se redondea al siguiente número entero si el decimal obtenido es mayor a 5.
ii. Este número se convierte en una constante que se utiliza para seleccionar las siguientes historias de la siguiente manera:
Ejemplo: En un establecimiento se atendieron a 95 embarazadas en el período de 1 año, estas 95 historias se dividen entre 30 que da 3,16 que se redondea a 3 (si hacemos línea de base para niños desnutridos, se seleccionaran las historias de los niños desnutridos atendidos en el pe-ríodo de 1 año, de la misma manera para cada estándar, la metodología es la misma).
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1ª historia es la número 2 (número aleatorio, en nuestro ejemplo es el último número del billete)2da historia es 5 ( 2+3 = 5)3ra historia es 8 ( 5+3 = 8)4ta historia 11 ( 8+3 = 11)
Y así sucesivamente, hasta completar las 30 historias necesarias.
2. Ficha de recolección de la información - matriz en Excel:
a. En la primera columna se colocan los criterios que hacen o compo-nen al estándar de calidad.
b. En las siguientes columnas se colocan 30 espacios para registrar las 30 historias medidas.
Ejemplo:
En caso de la Historia Clínica Perinatal Base, los criterios a escribir en la primera columna son las 12 actividades normadas y en las siguientes columnas se registrarán los datos de las historias clínicas por orden co-rrelativo del 1 al 30 (ver fi cha de recolección de la informacíon Tabla 4).
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3. Llenado de la matriz en Excel:
Se examinan cada una de las 30 historias clínicas para determinar el cumplimiento de cada uno de los criterios de los estándares de calidad, llenando para ello la fi cha electrónica –en Excel- de recolección de datos, colocando 1 cuando se cumple, cero cuando no se cumple y un NA cuan-do no aplica; la existencia de un solo cero en algún criterio del estándar de calidad producía, de manera automática, un cero al cumplimiento en toda la historia clínica.
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4. Existen 2 tipos de puntuación en la matriz:
a. Puntuación Vertical: i. Cumplimiento del Expediente: Con relación a cada historia
clínica o HCPB revisada; si tiene uno o más ceros, el expe-diente obtiene una puntuación de cero (O), si cumple todos los criterios y tiene la puntuación de 1 en cada uno de ellos su cumplimiento es 1. En la puntuación NA (No Aplica), la base de datos no lo toma en cuenta y no afecta la califi cación de la columna.
ii. Promedio Global de los cumplimientos de las 30 historias clí-nicas. El promedio global de cumplimiento del estándar se cal-cula sumando todos los 1 obtenidos en la fi la de cumplimiento del expediente y se los divide entre 30 y se multiplica por 100.
b. Puntuación Horizontal:i. Existe un promedio horizontal, que está en relación a cada
criterio del estándar medido y se calcula sumando todas las puntuaciones del criterio en las 30 historias clínicas y sacando un promedio sobre las 30 historias. Este promedio sirve para detectar problemas concretos y corregirlos con medidas ope-rativas y oportunas.
Si obtuvo la puntuación de 1 en 29 historias clínicas, se divide 29 entre 30 (pues son 30 historias clínicas revisadas) y se mul-tiplica por 100. Si el número tiene decimal, éste se redondea al anterior o siguiente número entero, dependiendo del decimal obtenido.
Ejemplo: En un establecimiento de salud se atendieron a so-lamente 19 embarazadas, por lo que se registraron las 19 his-torias clínicas de la siguiente manera:
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Productos esperados del Paso 5:
♦ Matrices en Excel elaboradas u obtenidas del SEDES, llenadas con todos los datos encontrados en la línea de base.
♦ Matrices en Excel, con datos, llenadas, impresas y fi rmadas por el equipo de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad.
Paso 6
Planes de mejora de la calidad/paquetes de cambio comprome-
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Los paquetes de mejora de la calidad/paquetes de cambio son un conjun-to de acciones o soluciones que dan respuesta a los problemas identifi ca-dos en las mediciones de los estándares defi nidos.
¿Qué hacer?1. Se recomienda una sesión de lluvia de ideas para determinar las
posibles razones del porcentaje alcanzado en la medición mensual para cada estándar.
Ejemplo: Siguiendo con el caso de las Historias Clínicas Perinatales, algunas de las razones pudieron haber sido: ♦ No se disponen de las HCPB ♦ Se llevaron al SEDES y no dejaron copias en el hospital ♦ Rote de personal ♦ Personal no capacitado en el llenado e interpretación adecuada de
las HCPB2. Con base en las razones, se construyen los paquetes de cambio
específi cos para cada una. Se puede usar una tabla como la que se muestra a continuación para visualizar el problema identifi cado y su solución (o cambio planteado).
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Tabla 7: Paquetes de cambio para cada estándar de calidad
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No se disponen de las HCPB. × Asegurar HCPB en cada ambiente de atención (para ello se imprimirán o fotocopiarán dobles ejemplares).
Se llevaron al SEDES y no dejaron copias en el hospital.
Rote de personal. × Asegurar que el personal sea capaz de llenar y regis-trar correctamente las 12 actividades del HCPB.(capa-citar y supervisar el llenado).
× Asegurar que el personal sea capaz de identifi car co-rrectamente los factores de riesgo obstétrico (evaluar el desempeño del recurso humano).
Personal no capacitado en el lle-nado e interpretación adecuada de las HCPB.
Faltan algunos equipos en los con-sultorios de Control Prenatal.
× Asegurar instrumentos que permitan tomar signos vi-tales, antropometría y cálculo del IMC (tensiómetro, fonendoscopio y cintilla).
No existen reuniones para sociali-zar las mediciones ni para decidir las medidas correctivas.
× Asegurar que el indicador sea calculado por la persona designada en los primeros 10 días de cada mes (pro-gramar una reunión semanal y mensual del servicio para la revisión de las HCPB elegidas al azar.
× Asegurar la presencia de un mural donde se grafi que el cumplimiento del indicador.
Este ejercicio se debe hacer para cada uno de los estándares que se ha-yan defi nido en el paso tres (3).
Productos esperados del Paso 6:
♦ Tabla resumen con las razones y cambios específi cos planteados, elaborada y consensuada entre el SEDES y el Equipo de Ciclos de mejora de la calidad del establecimiento de salud.
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3. VERIFICACIÓN
Paso 7
Monitoreo mensual del cumplimiento de los estándares
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El monitoreo o mediciones debe hacerse de forma mensual y debe per-mitir al equipo tener las mediciones y datos necesarios para realizar el Paso 7 para así implementar las medidas correctivas. Al igual que en la línea de base, se revisan 30 historias clínicas o HCPB (según correspon-da) del mes a monitorear. Si coincide este momento con una internación de cualquier emergencia obstétrica o neonatal proceder a la observación directa de la atención.
Muestra:
Se selecciona 30 HCPB en hospitales de segundo y ter-cer nivel de atención, teniendo en cuenta que el promedio de partos en estos hospitales es aproximadamente 300 por mes. En hospitales de segundo nivel rurales se atienden menos de 30 partos, por lo que se monitorea todos.
¿Qué hacer?
1. A partir de la construcción de la línea de base, el equipo se reúne mensualmente para monitorear el cumplimiento de los estándares de calidad priorizados, siguiendo la metodología de selección al azar de 30 historias clínicas para su valoración donde corresponda, de acuerdo con los criterios establecidos. Se emplean las mismas hojas de Excel que en la línea de base y se mide exactamente igual que en el Paso 5, solamente que la medición se debe hacer en los primeros 5 días del mes siguiente.
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Ejemplo: La línea de base se la hizo en mayo de 2010 (para la línea base tomamos 1 año anterior; es decir, de mayo de 2009 a mayo de 2010). Como mayo ya está incluido en la línea de base, el siguiente mes a medir es junio. La medición de junio debe contemplar todos los días del mes de junio por lo que la haremos en la primera semana de julio para contar con todas las historias clínicas del mes medido.
2. Si en el mes hubo menos de 30 consultas, se revisan todas las his-torias del mes. En caso que haya habido más de 30 historias para revisar, se realiza un muestreo aleatorio o al azar para seleccionar las 30 (ver Paso 5).
3. En dicha reunión, el equipo debe medir si los cambios han sido efec-tivos o no y proponer nuevas soluciones si no funcionaron las im-plementadas, o mantener las ya implementadas en caso que estas hayan sido efectivas (ver Paso 9).
Productos esperados del Paso 7:
♦ Matrices en Excel elaboradas u obtenidas del SEDES, llenadas con todos los datos encontrados cada mes.
♦ Matrices en Excel, con datos, llenadas, impresas y fi rmadas por el equipo de los Ciclos de Mejora de la Calidad cada mes.
♦ Archivo físico con las hojas de medición o monitoreo de forma mensual.
Paso 8
Grafi cación del monitoreo mensual de indicadores
Se debe llevar un registro gráfi co del monitoreo y mediciones mensuales de los estándares e indicadores. Para ello se debe elaborar una gráfi ca para cada estándar e indicador seleccionado.
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Los gráfi cos deben cumplir con los siguientes criterios de elabora-ción:
1. Deben contar con un título bien defi nido y que indique dónde, cuán-do y qué medición se está haciendo.
2. Los ejes X y Y tienen la escala adecuada (no más de 100 si es por-centaje).
3. Deben incluir la tabla de datos de donde se obtuvo la gráfi ca (por-centaje, numerador y denominador).
4. La leyenda no debe ir aparte sino incluida en la tabla de datos. 5. En la tabla de datos se debe incluir los valores del numerador y del
denominador por cada mes. 6. Debajo de la gráfi ca se debe incluir la: a. Defi nición del numerador y especifi car su fuente de datos. b. Defi nición del denominador y especifi car su fuente de datos. c. Técnica de muestreo utilizada. 7. Se deben anotar los cambios específi cos realizados y mostrarlos
como un cuadro de texto en la gráfi ca.
Ejemplo: Siguiendo con el ejemplo de las Historias Clínicas Perinatales Base tenemos el siguiente gráfi co que muestra todos los aspectos men-cionados anteriormente.
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Paso 9
Cuadros resumen de cambios implementados
En las reuniones mensuales de medición y evaluación, como se menciona en el Paso 8, se debe evaluar la efectividad o no de las medidas y cambios adop-tados. Cuando éstos son efectivos se los mantiene y cuando no son efectivos o son insufi cientes se buscan otras medidas más específi cas. Se debe tener cuidado en defi nir si las medidas fueron adecuadamente implementadas o si habiendo sido bien implementadas no dieron los resultados esperados. Dichas experiencias deben ser sistematizadas en un cuadro resumen, como el que se detalla a continuación, a fi n de refl ejar los cambios exitosos y los cambios que no funcionaron o no fueron aplicados correctamente.
Tabla 8: Sistematización de cambios
Colocar el objetivo específi co de mejoramiento (defi nido en el Paso 3) como título del cuadro
Estándar de calidad ¿Qué cambios se hicieron?
¿Funcionó? ¿Sí o No? ¿Por qué?
Colocar el estándar que corresponda a ese objetivo de mejoramiento (ver Paso 4)
Colocar los cambios reali-zados
Colocar si el cambio funcionó o no
Describir brevemente ¿por qué funcionó o no funcionó el cambio?
Ejemplo: Siguiendo el ejemplo de las Historias Clínicas Perinatales Base de la fase demostrativa.
Tabla 9: Explicación de la sistematización de cambios
Estándar de calidad ¿Qué cambios se hicieron?
¿Cuándo se hicieron los cambios?
Funcionó el cambio, ¿sí o no y por qué?
Se deberá llenar la HCPN de toda emba-razada que acuda a su control prenatal y registrar las 12 activi-dades normadas.
Socialización de los ciclos de mejora-miento de la calidad de atención a todo el personal del Ser-vicio de Maternidad para su aplicación.
Marzo/2009 El personal se mostró más presto a colaborar, luego de conocer el benefi cio de los ci-clos de mejoramiento continuo de la calidad de atención en su trabajo. Además, se asignaron roles y responsabilidades para lograr el trabajo en equipo.
Capacitación al per-sonal del servicio de maternidad en el lle-nado correcto de la HCPB.
Abril/2009 Todo el personal del servicio fue capacitado en el manejo de la HCPB (internos, resi-dentes y médicos) En la me-dición del mes siguiente ya se evidenció una mejora en la calidad de registro de las 12 actividades normadas.
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Paso 10
Elaboración de informes para compartir en sesiones de apren-
dizaje
Cada 6 meses, el hospital asistirá a una sesión de aprendizaje con otros hospitales, donde debe compartir su monitoreo mensual de los indica-dores, los paquetes implementados mes a mes, lecciones aprendidas y recomendaciones. El informe debe contener los siguientes insumos:
1. Hojas de monitoreo mensual por cada estándar, impresas y fi rma-das por el equipo responsable de su elaboración.
2. Hojas de monitoreo mensual, en formato digital de Excel. 3. Cuadro de monitoreo actualizado.4. Gráfi cos del Paso 8 elaborados para cada estándar y presentados
en formato Power Point. 5. Cuadro resumen del Paso 10, elaborado para cada estándar y pre-
sentado en formato Power Point. 4. ACTUAR
Paso 11
Medición de impacto de los ciclos de mejoramiento de la calidad
de atención
En el Paso 3, momento en el que se están diseñando los objetivos de mejora ya se programan los resultados esperados, los que se deben mo-nitorear mensualmente, al igual que los indicadores.
Al igual que en el Paso 8, los gráfi cos deben cumplir los siguientes crite-rios de elaboración:
1. Deben contar con un título bien defi nido y que indique dónde, cuán-do y que medición se está haciendo.
2. Debe ser una gráfi ca con doble eje Y (1 eje para cada variable)3. Los ejes X y Y tienen la escala adecuada (no más de 100 si es por-
centaje). 4. Deben incluir la tabla de datos de donde se obtuvo la gráfi ca (porcenta-
je, numerador y denominador)5. La leyenda no debe ir aparte, sino incluida en la tabla de datos. 6. En la tabla de datos se debe incluir los valores del numerador y del
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Gráfi ca 2
Porcentaje de cumplimiento del MATEP y número de casos de
hemorragia post parto, Hospital General San Juan de Dios,
Oruro 2011 - 2012
denominador por cada mes. 7. Se debe mostrar la fuente de datos en la parte inferior del gráfi co. 8. Se debe elaborar un gráfi co para cada estándar y resultado que se
quiera refl ejar.
Ejemplo:
Para la aplicación del Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto (MA-TEP) se hace el cruce con la variable de N° de unidades de sangre uti-lizadas y N° de casos de hemorragia, pues el resultado esperado con el MATEP es disminuir las hemorragias post parto.
Gráfi co 2: Porcentaje de cumplimiento del MATEP y N° de casos de he-morragia post parto, hospital San Juan de Dios, Oruro 2011 - 2012
Gráfi co 3: Porcentaje de cumplimiento del MATEP y N° de unidades de sangre utilizadas, Hospital San Juan de Dios, Oruro 2008 - 2010
Gráfi ca 3
Porcentaje de cumplimiento del MATEP y número de unidades
de sangre utilizadas, Hospital General San Juan de Dios,
Oruro 2008 - 2010
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Etapa 5 control: Supervisión, monitoreo y evaluación
La supervisión es el proceso por el cual se apoya al desempeño del per-sonal de salud en la aplicación de los ciclos de mejoramiento de la cali-dad, es clave acompañar al equipo en la implementación de los paquetes de cambio. Este mecanismo permanente de seguimiento permite identifi -car problemas y aplicar medidas correctivas oportunas, constituyéndose en una herramienta que contribuye efi cazmente al logro de las metas y a la calidad de atención.
El enfoque de la supervisión utilizado en los ciclos es de enseñanza aprendizaje como medio de motivación, tanto del supervisado como del supervisor; el supervisor comparte con los equipos de calidad de otros hospitales paquetes de cambio efectivos, lecciones aprendidas y reco-mendaciones
Bases para una buena supervisión
Calidad
Los supervisores deben contar con las capacidades para resolver y ab-solver las interrogantes del personal supervisado, realizar la actividad con efi cacia, efi ciencia, y obtener resultados a corto y mediano plazo.
La supervisión debe desarrollarse en un ambiente de cordialidad, de con-fi anza y de mutuo respeto que permita un mejor intercambio de ideas.
Sistemática La supervisión debe ser por niveles: la nacional a los sedes en forma se-mestral, los sedes a los hospitales en forma trimestral, con la aplicación del formulario de supervisión.
Integral
Debe ser global; es decir, se debe supervisar todos los componentes del
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área, en cada uno de los niveles, verifi cando aplicación de normas.Participativa
Siendo un proceso continuo de interacción entre el supervisor y los su-pervisados, se debe buscar involucrar a todos los miembros del equipo de salud, promoviendo e incentivando la participación de todos, escuchar sus experiencias, sus preocupaciones, para generar planes de acción con niveles de responsabilidad.
Objetivo:
Fortalecer las capacidades, destrezas y conocimientos del personal de salud, para lograr un cambio de actitud y mejorar la calidad de atención en la red de servicios de sistema de salud. Objetivos específi cos:
1. Fortalecer la capacidad técnica del recurso humano para un servicio de calidad.
2. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica para detectar pro-blemas oportunamente y tomar medidas inmediatas.
3. Consolidar la implementación de los paquetes de cambio los ciclos de mejora de la calidad.
4. Fortalecer el monitoreo de los estándares de los ciclos de mejora-miento de la calidad.
5. Seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones de las super-visiones.
Instrumentos a utilizar
1. En la supervisión gerencial se aplicará el formulario de supervisión de los ciclos de mejoramiento de la calidad de atención.
Técnicas y procedimientos generales de la supervisión
1. Se combinan las técnicas de observación, revisión de registros y verifi cación de los datos en las fuentes de información.
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2. Los supervisores deben estar provistos del formulario correspondiente.3. Conocer el instructivo del formulario de supervisión antes de la acti-
vidad.4. En cada lugar de supervisión (establecimiento o nivel de gestión) se
llenará dos originales.5. En el proceso de la supervisión se irán corrigiendo los problemas
detectados, dentro del método de enseñanza aprendizaje, de acuer-do con las normas establecidas en la unidad.
6. Al inicio de la actividad, se debe verifi car el cumplimiento de las re-comendaciones de la última supervisión, registradas en la copia del formulario.
7. Al fi nalizar la supervisión, el equipo supervisor hará una síntesis de los hallazgos más importantes y con base en ellos se elaborará el plan de implementación de recomendaciones.
8. Se fi rman los instrumentos por todos los participantes, dejando una copia.
9. Los resultados de la supervisión se consolidarán en una base de datos Excel, se debe procesar y analizar cada una de las variables por niveles, comparando con anteriores supervisiones.
10. Retroalimentación de los resultados a los diferentes niveles a través de informes o boletines.
11. Se debe recomendar que los resultados tengan el análisis oportuno del equipo (establecimiento de salud, municipio y gerencia).
Modalidad I
Corresponde a la supervisión sistemática de los puntos focales de los SEDES a los hospitales de segundo y tercer nivel de atención, que cumplen con los estándares de calidad de los Ciclos de Mejoramiento Continuo.
Esta supervisión es técnico administrativa, se hará una revisión del cum-plimiento de lo planifi cado en las actividades del año, las funciones de los equipos, cronogramas, además de la supervisión de cada uno de los estándares de calidad.
Se utilizará el formulario de supervisión en cada uno de los estableci-
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mientos visitados.Modalidad II
Corresponde a la supervisión cruzada entre SEDES, hospitales y otros establecimientos de salud, es una supervisión entre pares, es una opor-tunidad para hacer intercambio de experiencias, de iniciativas novedosas que pueden ser aplicadas en sus propios lugares. Es aconsejable reali-zarla a mitad de año o de acuerdo a necesidad, para defi nir estrategias complementarias de acuerdo con necesidades, posibilidades y cumplir las metas trazadas.
Los resultados de las supervisiones deberán ser analizados con una base de datos, para hacer comparaciones con anteriores supervisiones, ver tendencias y verifi car implementación de recomendaciones.
Se presentará en reunión de evaluación nacional y departamental.
En el proceso de análisis se deberá:
♦ Determinar el impacto de las supervisiones en la calidad de los ser-vicios.
♦ Comparar con anteriores supervisiones y determinar cambios. ♦ Elaborar informes a autoridades correspondientes. ♦ Proceder a la entrega de incentivos al personal. ♦ Reconducir procesos. ♦ Planifi car la siguiente supervisión.
Evaluación
Para conocer los avances y logros de la aplicación de los ciclos de mejo-ramiento continuo de la calidad se realiza, de manera sistemática, proce-sos de evaluación. La evaluación es la comparación de los objetivos con los resultados logrados y la descripción de cómo dichos objetivos fueron alcanzados.
También sirve para reforzar paquetes de cambio o desactivarlos, detec-
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tar problemas y obstáculos, hacer modifi caciones y evitar errores que incrementen los resultados positivos. La evaluación nos indica qué está funcionando y qué no, qué debemos mantener y qué debemos cambiar.Las evaluaciones se constituyen en una herramienta para tomar decisiones.
Etapa 6. Retroalimentación correo, web y boletines
Se establece un fl ujo de información que permite la retroalimentación al generador de la información en forma mensual.
Flujo de información
Generación de
información
mensual
Hospitales de II y III nivel
SEDES/Coordinador de Red
1. Monitoreo mensual de los están-dares de calidad envía a SEDES y una copia a la Coordinación de Red de Salud, hasta el 5º día de c/mes (responsable del monitoreo).
2. Toma de decisiones locales para lograr el estándar.
1. Consolida la información y envía a la URSSyC, hasta el 10 de c/mes.
2. Toma de acciones en caso de resulta-dos con % bajo.
3. Seguimiento al monitoreo mensual de los estándares de calidad y toma de acciones locales.
URSSyC
1. Consolida, analiza y retroalimenta a generadores de la información.
2. Toma acciones en caso de resultados con % bajo3. Seguimiento, evaluación y capacitación.
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ANEXOS
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Anexo I
Paquete de cambio por objetivo de mejora
Objetivo general:
Contribuir a mejorar la morbilidad y mortalidad materna, mediante el cum-plimiento de protocolos.
1. Objetivos específi cos de mejoramiento:
Mejoramiento de la calidad en el llenado de la historia clínica de la emba-razada durante el control prenatal.
Estándar:
Se deberá llenar la HCPB de toda embarazada que acuda a su control prenatal y registrar en ella las 12 actividades normadas.
Paquete de cambio sugeridos, se debe complementar con otros
de acuerdo con la realidad y necesidad del establecimiento de
salud:
♦ Asegurar la HCPB en cada ambiente de atención. ♦ Asegurar afi ches o material impresos de las 12 actividades de la HCPB. ♦ Asegurar instrumentos que permitan tomar signos vitales, antropo-
metría y cálculo del IMC. ♦ Asegurar que el personal sea capaz de llenar y registrar correcta-
mente las 12 actividades de la HCPB. ♦ Asegurar que el personal sea capaz de identifi car correctamente los
factores de riesgo obstétrico. ♦ Asegurar que el indicador sea calculado por las personas designa-
das en los primeros 5 días de cada mes. ♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafi que el cumplimien-
to del indicador.
2. Objetivos específi cos de mejoramiento:
Incrementar la oferta de la prueba rápida de VIH en el control prenatal.
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Estándar:
A todas las embarazadas que acuden a su control prenatal se le brinda orientación pre y post prueba rápida del VIH, y se promueve la oferta de la prueba rápida voluntaria.
Paquete de cambio:
♦ Asegurar la disponibilidad permanente de pruebas rápidas para VIH. ♦ Garantizar el manejo adecuado y la conservación de las pruebas
rápidas. ♦ Asegurar la disponibilidad de las fi chas de consentimiento informado
en cada ambiente donde se realiza el control prenatal. ♦ Asegurar que el establecimiento de salud cuente con los materiales
educativos y de capacitación sobre consejería y realización de prue-bas rápidas.
♦ El personal de laboratorio debe conocer y aplicar el fl ujograma de realización de la prueba rápida de VIH.
♦ Garantizar que el personal de salud conozca el fl ujograma de la rea-lización de pruebas rápidas y tenga destreza y habilidades para dar consejería.
♦ El establecimiento de salud entrega los resultados de pruebas rápi-das antes de 24 horas.
♦ En cada ambiente de atención se disponen de fl ujogramas visibles de realización de pruebas rápidas.
♦ Asegura en las salas de espera de atención prenatal la existencia de afi ches de promoción de la prueba de VIH y PTVMI.
♦ Asegurar que existan los documentos para la recolección del dato de embarazadas que se realizaron las pruebas.
♦ Asegurar que el indicador sea calculado por las personas en los pri-meros 5 días de cada mes.
♦ Asegurar la presencia de un mural donde se grafi que el cumplimien-to del indicador.
3. Objetivos específi cos de mejoramiento:
Incremento en el cumplimiento de la atención de calidad a embarazadas que cursan con trastornos hipertensivos del embarazo.
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Estándar 1:
Toda embarazada que acude al hospital con pre eclampsia severa recibi-rá tratamiento de acuerdo con las normas.
Estándar 2:
Toda embarazada que acude al hospital con eclampsia recibirá trata-miento de acuerdo con las normas.
Paquete de cambio:
♦ Asegurar la disponibilidad de normas, protocolos y procedimientos. ♦ Asegurar la existencia de instrumentos para la toma de signos vita-
les. ♦ Asegurar la existencia de medios de diagnóstico. ♦ Asegurar el abastecimiento sin interrupción de los insumos necesa-
rios en salas de emergencias, preparto y parto, de acuerdo con la lista de verifi cación.
♦ Asegurar la existencia de antihipertensivos y anticonvulsivos, de acuerdo con la norma y lista de verifi cación.
♦ Asegurar que el personal sea capaz de identifi car correctamente los factores de riesgo obstétrico.
♦ Asegurar que el personal que trabaja en emergencias, salas de ARO y salas de parto cuenten con normas y protocolos de atención.
♦ Asegurar que el personal que atiende los partos, conozca y aplica los procedimientos establecidos para la atención de embarazadas con trastornos hipertensivos del embarazo.
♦ Asegurar la supervisión periódica de la correcta atención por el Jefe de Servicio.
♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-tados de la medición del indicador, correlacionando con los datos de morbilidad y mortalidad (letalidad).
♦ Asegurar ayuda visual con afi ches de algoritmos o material impreso de atención en salas de emergencia y de parto.
♦ Asegurar que el personal sea capaz de llenar y registrar correcta-mente las indicaciones de tratamiento.
♦ Asegurar que el indicador sea calculado por las personas en los pri-meros 5 días de cada mes.
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♦ Asegurar la presencia de un mural donde se grafi que el cumplimien-to del indicador.
4. Objetivo específi co de mejoramiento:
Incremento en el llenado e interpretación adecuada del partograma.
Estándar:
A toda embarazada en trabajo de parto se le deberá llenar e interpretar correctamente el partograma modifi cado de la OMS. ♦ Asegurar que existan partogramas en las salas de parto. ♦ Asegurar que el personal médico sea capaz de llenar correctamente. ♦ Asegurar que el personal sea capaz de reconocer la línea de acción
del partograma modifi cado de la OMS y tomar decisiones. ♦ Asegurar la supervisión periódica del correcto llenado del partogra-
ma, por el Jefe de Sala. ♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-
tados de la medición del indicador, correlacionando con los casos de asfi xia.
♦ Asegurar la presencia de un mural donde se grafi que el cumplimien-to del indicador.
5. Objetivo específi co de mejoramiento:
Incremento del cumplimiento del MATEP.
Estándar:
Toda mujer en el tercer periodo del parto debe recibir MATEP: Oxitocina 10UI IM, tracción controlada del cordón y masaje uterino.
Paquete de cambio:
♦ Asegurar que la sala de parto cuente permanentemente con oxitoci-na sin ninguna interrupción del abastecimiento.
♦ Asegurar la conservación de la oxitocina en la temperatura recomen-dada por el fabricante.
♦ Asegurar que el personal que atiende partos conoce y aplica los 3 procedimientos establecidos en el MATEP.
♦ Asegurar que el personal que trabaja en sala de partos cuente con normas y protocolos.
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♦ Asegurar la observación del cumplimiento del MATEP. ♦ Asegurar ayuda visual con afi ches de algoritmos del MATEP en sa-
las de parto. ♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-
tados de la medición del indicador. ♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafi que el cumplimien-
to del indicador. ♦ Asegurar que el equipo local de mejoramiento de la calidad obtenga
y registre las tasas de letalidad por hemorragias post parto, mensual-mente.
♦ Organizar y asegurar que en las primeras 2 horas del puerperio se realice la toma de signos vitales cada 30 minutos, loquios, contrac-ción uterina y sangramiento.
6. Objetivos específi cos de mejoramiento:
Mejorar la calidad de la AIRN con el cumplimiento del pinzamiento tardío de cordón, manejo de normotermia y apego precoz.
Estándar:
A todo recién nacido se le aplica correctamente el pinzamiento tardío de cordón, el manejo adecuado de normo terapia y apego precoz.
Paquete de cambio:
♦ Asegurar insumos e instrumentos que permitan la atención adecua-da del RN (equipo de reanimación y fuente de calor).
♦ Asegurar calefacción en el ambiente de atención de parto. ♦ Asegurar que el personal conozca la importancia del ligado tardío de
cordón y apego precoz. ♦ Asegurar personal califi cado en atención inmediata de RN. ♦ Asegurar presencia de algoritmos de atención inmediata y reanima-
ción neonatal. ♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-
tados de la medición del indicador. ♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafi que el cumplimien-
to del indicador. ♦ Asegurar que en la historia clínica se registre la realización de pinza-
miento tardío de cordón, el apego precoz y la temperatura, además
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de los otros parámetros ya normados (peso, talla, PC, apgar, P. to-ráxico. EG).
7. Objetivos específi cos de mejoramiento:
Asegurar el manejo correcto del recién nacido con asfi xia.
Estándar:
Personal que atiende RN aplica correctamente los pasos del algoritmo de reanimación de neonatal para el manejo de asfi xia.
Paquete de cambio:
♦ Asegurar el equipamiento necesario para reanimación neonatal. ♦ Asegurar el cumplimiento del partograma para la detección tempra-
na de la asfi xia. ♦ Asegurar que el personal tenga habilidades en el manejo de la as-
fi xia neonatal. ♦ Asegurar disponibilidad y utilización de algoritmos y afi ches de reani-
mación neonatal en salas de parto. ♦ Establecer mecanismos de coordinación efectivas entre gineco-obs-
tetras y pediatras para la atención en equipo de manera oportuna, con énfasis en ARO.
♦ Discusión técnica de casos de asfi xia por equipo de Gineco - Obste-tras y pediatras.
♦ Construcción y análisis de tasas de letalidad por asfi xia. ♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-
tados de la medición del indicador, correlacionando con los casos de asfi xia.
♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafi que el cumplimien-to del indicador.
8. Objetivo específi co de mejoramiento:
Asegurar el manejo correcto del recién nacido con sepsis.
Estándar:
A todo recién nacido con diagnóstico con sepsis se le aplica el estándar de atención establecido de acuerdo con el protocolo.
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Paquete de cambio:
♦ Asegurar que el hospital cuente con pruebas de laboratorio básicas para el diagnóstico de sepsis neonatal (hemograma, PCR, cultivos, RPR, bilirrubinas séricas, etc.) las 24 horas, con personal capacita-do. Capacitación al personal en toma de muestra (equipo para mi-crométodo).
♦ Asegurar la dotación de medicamentos para sepsis neonatal. ♦ Asegurar que el personal conozca los estándares de calidad, proto-
colos nacionales de sepsis. ♦ Asegurar que las defi niciones del estándar de calidad de sepsis neo-
natal sean registradas en el expediente clínico. ♦ Asegurar la presencia de algoritmos de manejo de sepsis neo-
natal. ♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-
tados de la medición del indicador. ♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafi que el cumplimien-
to del indicador de sepsis. ♦ Contar con una historia Clínica Neonatal Única.
9. Objetivo específi co de mejoramiento:
Asegurar el manejo correcto del recién nacido prematuro.
Estándar:
A todo recién nacido prematuro se le aplica el estándar de atención esta-blecido, de acuerdo con el protocolo.
Paquete de cambio:
♦ Asegurar que el hospital cuente con salas de parto y/o quirófano con el siguiente equipamiento: Calefacción, cuna radiante, oxímetro de pulso, reanimador con pieza en T, bolsa de reanimación neonatal, colchón térmico, CPAP, mezclador de oxígeno, bolsas plásticas.
♦ Asegurar la presencia del personal capacitado las 24 horas. ♦ Asegurar la dotación de incubadora de transporte. ♦ Asegurar la dotación permanente de medicamentos e insumos (sur-
factante, catéteres, drogas vasoactivas, etc.)
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♦ Asegurar que el personal de salud conozca el protocolo de manejo del prematuro.
♦ Asegurar que las defi niciones del estándar de calidad de manejo del prematuro sean registradas en la historia clínica.
♦ Asegurar la presencia de argoritmos del manejo del prematuro. ♦ Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resul-
tados de la medición del indicador. ♦ Asegurar la presencia de un mural donde se grafi que el cumplimien-
to del estándar.
10. Objetivo específi co de mejoramiento:
Asegurar el manejo correcto del desnutrido agudo grave.
Estándar:
El personal de salud aplica correctamente los 10 pasos de manejo del desnutrido grave, de acuerdo al protocolo.
Paquete de cambio:
♦ Garantizar la disponibilidad de equipos para la toma de signos vi-tales y medición de peso y talla en la sala de emergencia, consulta externa y salas de internación.
♦ Asegurar en las salas de emergencia y de internación un stock mí-nimo de soluciones, glucosa y medicamentos para la atención del desnutrido severo.
♦ Asegurar en cada ambiente de atención la disponibilidad de afi ches con algoritmos de la atención.
♦ Asegurar fuente de calor en el desnutrido agudo grave para la pre-vención de hipotermia.
♦ Eliminar barreras en la emergencia que impidan la captación tempra-na y oportuna del desnutrido.
♦ Asegurar que cada personal de salud disponga de las normas y pro-tocolos de atención y aplique las normas de atención del desnutrido severo.
♦ Asegurar que el laboratorio clínico priorice los resultados del desnu-trido.
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♦ Asegurar que el personal de salud a cargo de la atención de desnu-tridos sea capaz de aplicar la norma.
♦ Vigilar la correcta aplicación de los estándares de crecimiento de la OMS y su registro en la historia clínica.
♦ Vigilar la disponibilidad y llenado de los instrumentos de seguimiento del desnutrido agudo grave.
♦ Asegurar que el equipo de calidad analice mensualmente el resulta-do de la medición del indicador.
♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafi que el cumplimien-to del indicador.
11. Objetivo específi co de mejoramiento:
Mejorar el manejo de niños menores de 5 años con neumonía adquirida en la comunidad.
Estándar:
El personal de salud maneja correctamente los casos de neumonía grave y muy grave, de acuerdo con el protocolo.
Paquete de cambio:
♦ Garantizar la disponibilidad de equipos para la toma de signos vi-tales, medición de peso y talla en la sala de emergencia, consulta externa y sala de internación.
♦ Asegurar en las salas de emergencia y de internación un stock mí-nimo de medicamentos y equipos para el manejo de insufi ciencia respiratoria.
♦ Asegurar en cada ambiente de atención la disponibilidad de afi ches con algoritmos de la atención.
♦ Asegurar que cada personal de salud disponga y aplique las normas y protocolos de atención de los niños y niñas con neumonía grave.
♦ Asegurar la captación oportuna de los niños con neumonía en las salas de emergencia y de consulta externa.
♦ Concentrar a los niños con neumonía grave en un espacio común con recursos humanos para su vigilancia clínica.
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♦ Vigilar la disponibilidad y llenado de los instrumentos de seguimiento. ♦ Asegurar que el equipo de calidad analice mensualmente el resulta-
do de la medición del indicador. ♦ Relacionar cumplimiento de protocolos con tasa de letalidad por
neumonías. ♦ Asegurar la exhibición de un mural donde se grafi que el cumplimien-
to del indicador. ♦ Asegurar el uso de oximetro de pulso para el diagnóstico y segui-
miento de hipoxemia.
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Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y DeportesInstrumento de monitoreo del segundo nivel de atención
Indicador: porcentaje de embarazadas que acudieron al Control Prena-tal (CP) y se llenó su Historia Clínica Perinatal (HCPN) con las 12 activi-dades normadas.
SEDES: _____________________________ Hospital: __________________________
Monitor/supervisor: _______________________ Nº HCPB revisado: ______________
Período monitoreado: _____________ Total partos atendidos en el periodo: ________
Porcentaje de embarazadas a las que se llenó correctamente la HCPB: ____________
Paquetes de cambio efectivos, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromi-sos, etc.
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Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y DeportesInstrumento de monitoreo de consejería y prueba de VIH
Indicador: Porcentaje de embarazadas que se realizaron la prueba rá-pida de VIH
SEDES: _________________________ Hospital: ______________________________
Monitor/supervisor: ___________________ Nº HCPB revisado: _________________
Periodo monitoreado: ________________ Total partos atendidos en el periodo: _____
Porcentaje de embarazadas que se realizaron la prueba rápida de VIH con
consentimiento informado: ____________________________
Paquetes de cambio efectivos, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromi-sos, etc.
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Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y DeportesInstrumento de monitoreo para el cumplimiento del MATEP
(Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto)
Indicador: Porcentaje de mujeres en tercer periodo del parto a las que se les aplicó el MATEP completo.
SEDES: ___________________________ Hospital: ___________________
Monitor/supervisor: ______________________ Período monitoreado: ______
Nº historias clínicas revisadas: _____________________________________
Total partos atendidos en el periodo: _________________________________
Paquetes de cambio efectivos, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromi-sos, etc.
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Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y DeportesInstrumento de monitoreo para el cumplimiento de la
Atención Inmediata de Embarazadas con Pre Eclampsia Severa
Indicador: Porcentaje de Embarazadas con Pre Eclampsia Severa que recibieron atención de acuerdo con el protocolo normado.
SEDES: ___________________________ Hospital: ___________________
Monitor/supervisor: _____________________ Periodo monitoreado: ______
Nº historias clínicas revisadas: _____________________________________
Total partos atendidos en el periodo: _________________________________
Total de embarazadas con pre eclampsia a las cuales se les aplicó el están-dar: ___________________________________
Paquetes de cambio efectivos, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromi-sos, etc.
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Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y DeportesInstrumento de monitoreo para el cumplimiento de la
Atención Inmediata de la Embarazada que cursa con Eclampsia
Indicador: Porcentaje de embarazadas que cursan con eclampsia a las cuales se les aplicó el estándar.
SEDES: ___________________________ Hospital: ___________________
Monitor/supervisor: _____________________ Periodo monitoreado: ______
Nº historias clínicas revisadas: _____________________________________
Total partos atendidos en el periodo: _________________________________
Total de embarazadas con eclampsia a las cuales se les aplicó el estándar:
Paquetes de cambio efectivos, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromi-sos, etc.
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Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y DeportesInstrumento de monitoreo para el cumplimiento de la
Atención Inmediata del Recién Nacido (AIRN)
Indicador: Porcentaje de RN a los cuales se les aplicó el estándar.
SEDES: ___________________________ Hospital: ___________________
Monitor/supervisor: _____________________ Periodo monitoreado: ______
Nº historias clínicas revisadas: _____________________________________
Total partos atendidos en el periodo: _________________________________
Total de RN a los cuales se les aplicó el estándar: ______________________
Paquetes de cambio efectivos, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromi-sos, etc.
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Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y DeportesInstrumento de monitoreo para el cumplimiento de la Reanimación Neonatal
Indicador: Porcentaje de R.N. con asfi xia a los cuales se les aplicó el estándar.
SEDES: ___________________________ Hospital: ___________________
Monitor/supervisor: ___________________________ Período monitoreado: _
Nº historias clínicas revisadas: _____________________________________
Total partos atendidos en el periodo: _________________________________
Total de R.N. a los cuales se les aplicó el estándar: _____________________
Paquetes de cambio efectivos, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromi-sos, etc.
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Anexo II
Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y DeportesInstrumento de monitoreo para el cumplimiento de la atención adecuada
de la sepsis neonatal
Indicador: Porcentaje de R.N. con sepsis a los que se les aplicó el estándar.
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________
Monitor/supervisor: ____________________ Periodo monitoreado: ________
Nº historias clínicas revisadas: _____________________________________
Total partos atendidos en el periodo: _________________________________
Total de R.N. a los cuales se les aplicó el estándar: _____________________
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Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y DeportesInstrumento de monitoreo para el cumplimiento de la atención adecuada
de la prematuridad
Indicador: Porcentaje de R.N. con diagnóstico de prematuridad que se le aplicó el estándar de atención establecido.
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________
Monitor/supervisor: ____________________ Periodo monitoreado: ________
Nº historias clínicas revisadas: _____________________________________
Total partos atendidos en el periodo: _________________________________
Total de R.N. a los cuales se les aplicó el estándar: _____________________
Paquetes de cambio efectivos, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromi-sos, etc.
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Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y DeportesInstrumento de monitoreo para el manejo inicial del desnutrido agudo grave
Indicador: Porcentaje de niños y niñas con desnutrición aguda grave con manejo correcto de acuerdo con el protocolo.
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________
Monitor/supervisor: ____________________ Período monitoreado: ________
Nº niños y niñas con desnutrición grave revisados: ______________________
Nº de niños y niñas con desnutrición grave que cumplieron con el estándar: ____
Paquetes de cambio efectivos, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromi-sos, etc.
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Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y DeportesInstrumento de monitoreo para el manejo de la neumonía grave
Indicador: Porcentaje de niños y niñas con neumonía grave y muy grave con manejo correcto de acuerdo con el protocolo.
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________
Monitor/supervisor: ___________________ Periodo monitoreado: _________
Nº de historias clínicas revisadas: ___________________________________
Porcentaje de niños y niñas con neumonía grave y muy grave con manejo correcto de acuerdo con el protocolo.
Paquetes de cambio efectivos, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromi-sos, etc.
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Fichas de recolección de datos para el monitoreo
Ministerio de Salud y DeportesInstrumento de monitoreo de la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y
la Niñez (IHAMN)
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________
Red: __________________________________________________________
Monitor/supervisor: ________________ Periodo monitoreado: ____________
Paquetes de cambio efectivos, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromi-sos, etc.
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Anexo III
Metodología de la elaboración
de la línea de base
Metodología de la línea de base:
Selección aleatoria sistemática de historias clínicas de los servicios de control prenatal, de maternidad, neonatología y pediatría.
En cada servicio se eligen 30 historias de un año. La primera historia clínica se elige por el último número de la serie de un billete, para las si-guientes historias se van sumando una constante obtenida de la división del número total de historias clínicas entre 30, cuando la historia no se encuentra disponible se toma la siguiente.
Una vez seleccionadas las historias clínicas, se procede a examinarlas para determinar el cumplimiento de los criterios de cada uno de los están-dares de calidad, llenando para ello la fi cha electrónica en Excel de reco-lección de datos, colocando el Nº 1 cuando se cumple, cero (0) cuando no se cumple y un NA cuando no aplica; la existencia de un solo cero en algún criterio del estándar de calidad produce, de manera automática, un cero al cumplimiento en toda la historia clínica (Anexo II).
En cada fi cha de recolección de datos se calcula, de manera automática, el promedio de las 30 historias, horizontalmente un promedio de cada criterio y verticalmente el promedio global de cumplimiento del estándar, el que es grafi cado en el monitoreo mensual.
El promedio horizontal sirve para detectar problemas concretos y corre-girlos con medidas operativas y oportunas.
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Anexo IV
Instrucciones para el monitoreo del partograma
de la OMS modifi cado
INFORMACIÓN SOBRE LA PARTURIENTA: Nombre completo, gravi-dez, paridad, número de historia clínica, fecha y hora de ingreso, y la hora de rotura o el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas (si ocurrió antes de comenzar el registro gráfi co en el partograma).
FRECUENCIA CARDIACA FETAL: Registre cada media hora. Escuche el corazón fetal, inmediatamente después del momento más fuerte de la contracción. La mujer debe estar recostada boca arriba.
LÍQUIDO AMNIÓTICO: Registre el aspecto del líquido amniótico, luego de cada examen vaginal:
• I: membranas intactas;• R: momento de la rotura de membranas;• C: membranas rotas, líquido claro;• M: líquido con manchas de meconio;• S: líquido con manchas de sangre.
MOLDEAMIENTO DE LA CABEZA FETAL:• 1. Suturas lado a lado.• 2. Suturas superpuestas, pero no reductibles.• 3. Suturas superpuestas y no reductibles.
DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO:Después de cada tacto, registre con una (X), en el espacio pertinente, la dilatación del cuello uterino. No inicie el registro gráfi co si la dilatación es menor a 4 cm (una de las “X” con una línea contínua). Si el trabajo del parto progresa bien, el registro de la gráfi ca permanece a la izquierda o sobre la línea de alerta. Si la gráfi ca atraviesa la línea de alerta, es posi-ble que el trabajo de parto se esté prolongando; por lo tanto, intensifi que la vigilancia de la madre y el feto, y haga planes para una intervención
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apropiada o referencia, si fuera necesario. Si la gráfi ca llega hasta la línea de acción o la atraviesa, indica que la respuesta del servicio está retrasada.
Línea de alerta: se inicia la línea a partir de los 4 cm de la dilatación del cuello uterino hasta el punto de dilatación total esperada, a razón de 1 cm por hora.
Linea de acción: es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.
EVALUACIÓN DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL MEDIANTE PALPACIÓN ABDOMINAL:
Se refi ere a la parte de la cabeza (dividida en cinco partes) palpable por encima de la sínfi sis del pubis; se registra como un círculo (O) en cada examen abdominal. A 0/5, el sincipucio (S) está a nivel de la sínfi sis del pubis.
N° DE HORAS: Se refi ere al tiempo transcurrido desde que inició la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado).
HORA REAL: Registre la hora en la cual está realizando la atención del trabajo de parto.
Si la parturienta ingresa con menos de 4 cm de dilatación los controles de PA, contracciones descenso de la cabeza fetal, dilatación cervical re-gístrelos en la sección de parto de la historia clínica. Si ingresa con más de 4 cm, marque el punto correspondiente al primer control sobre la línea de alerta a la altura de los centímetros de dilatación; y en el espacio co-rrespondiente a la hora, marque 0 a la altura de los cm de dilatación del primer control.
CONTRACCIONES UTERINAS EN 10 MINUTOS: Registre gráfi camente cada media hora, cuente el número de contracciones durante un período de 10 minutos y la duración de las mismas en segundos.
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• Menos de 20 segundos:
• Entre 20 y 40 segundos:
• Mas de 40 segundos:
OXITOCINA: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volu-men de líquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos.
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS Y LÍQUIDOS IV: Registre cual-quier medicamento adicional que se administre.
PULSO: Registre cada 30 minutos y marque con un punto (.).
PRESIÓN ARTERIAL: Registre cada 3 horas o más seguido, si está ele-vado. Marque con fl echas.
TEMPERATURA: Registre cada 2 horas.
PROTEÍNAS, CETONAS Y VOLUMEN: Registre cada vez que se pro-duce orina.
OTROS DATOS: Registre la temperatura de la mujer cada dos horas, o con más frecuencia si está elevada. Registre los detalles de parto (termi-nación, fecha y hora, peso, talla y APGAR al nacer), en el espacio, a la derecha de la línea de acción.
5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5
Completamente por encima
Sincipucioalto, occipuciofácilmente palpable
Sincipucio fácilmentepalpable, occipucio palpable
Sincipucio palpable,occipucio apenas palpable
Sincipuciopalpable. occipuciono palpable
Ninguna parte de la cabeza palpable
Reborde pélvicoCavidad pélvica
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Anexo V
Cuadro de Monitoreo
Ciclos Mejoramiento de Calidad de Atención Materno Infantil
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SIGLAS, ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS
AIEPI Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la InfanciaAIRN Atención Inmediata al Recién NacidoAPGAR Apariencia, Pulso, Gesticulación, y RespiraciónARO Alto Riesgo ObstétricoCAI Comité de Análisis de la InformaciónCOE Cuidados Obstétricos de EmergenciaCONE Cuidados Obstétricos y Neonatales de EmergenciaCP Control PrenatalDGSS Dirección General de Servicios de SaludEESS Establecimientos de SaludENDSA Encuesta Nacional de Demografía y SaludHPME Hemorragias de la Primera Mitad del EmbarazoHCPB Historia Clínica Perinatal BásicaIHAMN Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y la NiñezIMC Índice de Masa CorporalMATEP Manejo Activo de la Tercera Etapa del PartoMMyN Mortalidad Materna y NeonatalMSD Ministerio de Salud y DeportesNA No AplicaNNAC Normas Nacionales de Atención ClínicaODM Objetivos de Desarrollo del MilenioOMS Organización Mundial de SaludONG Organización No GubernamentalOPS Organización Panamericana de la SaludPOA Plan Operativo AnualSAFCI Salud Familiar Comunitaria InterculturalSEDES Servicio Departamental de SaludSIP Sistema Informático PerinatalSMPyN Salud Materno Perinatal y NeonatalSNIS Sistema Nacional de Información en SaludSSR Salud Sexual y ReproductivaSUMI Seguro Universal Materno InfantilUNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (por sus siglas en inglés)URSSyC Unidad de Redes de Servicios de Salud y CalidadVE Vigilancia EpidemiológicaVIH Virus de Inmunodefi ciencia Humana
