manual nut rici on

manual prcticode Nutricinen Pediatra

Manual Nutricin 540p 29/6/07 09:30 Pgina 01

Reservados todos lo derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducidaen medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones ocualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin la autorizacin porescrito del editor.

2007 ErgonC/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-594-6Depsito Legal: M-31776-2007


Comit de Nutricin de la AEP

Junta Directiva de la Sociedad de Pediatra de Madrid y Castilla La Mancha

Coordinadora Lucrecia Surez CortinaSecretario Venancio Martnez SurezVocales Javier Aranceta Batrina

Jaime Dalmau Serrangel Gil HernndezRosa Lama MoreM Anunciacin Martn MateosPilar Pavn Belinchn

Presidente M Teresa Muoz CalvoVicepresidente Jos Garca-Sicilia LpezSecretario General Mara Garca-Onieva ArtazcozTesorero M Ins Hidalgo VicarioVocal de Hospitales Andrs J. Alcaraz RomeroVocal Extrahospitalario Ana Cobaleda RodrigoVocal Relaciones Pblicas M Jess Ceal Gonzlez-FierroVocal por Madrid Miguel ngel Zafra AntaVocal por Toledo Moiss Ruiz GmezVocal por Ciudad Real Ana Muoz SerranoVocal por Guadalajara Alfonso Ortigado MatamalaVocal por Albacete Flix Notario HerreroVocal por Cuenca M Esperanza Martnez Gil

manual prcticode Nutricinen Pediatra


M Agustina Alonso lvarezEquipo de Atencin Primaria. Asturias.

Margarita Alonso FranchHospital Clnico Universitario. Valladolid.

Almudena Aparicio HernnCentro de Salud Canillejas. Madrid.

Mara Aparicio RodrigoCentro de Salud Entrevas. rea 1.Madrid.

Javier Aranceta BartrinaDepartamento de Medicina Preventiva ySalud Pblica. Universidad de Navarra.

M Luisa Arroba LasantaCentro de Salud El Naranjo. Fuenlabrada (Madrid).

Raquel Barrio CastellanosHospital Universitario Ramn y Cajal.Madrid.

Ana Mara Benitez MaestreCentro de Salud Barajas. rea 4. Madrid.

Carlos Bousoo GarcaHospital Universitario Central de Asturias.Oviedo.

Juan Bravo FeitoEquipo de Atencin Primaria. rea 1.Madrid.

Rosario Bravo TabaresCentro de Salud Chopera. Alcobendas(Madrid).

Manuela Buo SotoCentro de Salud de Betanzos. Betanzos(La Corua).

Germn CastellanoCentro de Salud La Vega 2. Torrelavega (Cantabria).

Ana Cobaleda RodrigoCentro de Salud Ciudad de losPeriodistas. rea 5. Madrid.

Jaime Dalmau SerraHospital Infantil Universitario La Fe.Valencia.

Agustn de la Mano HernndezEquipo de Atencin Primaria. rea 8.Madrid.

Julio de ManuelesHospital Universitario de Salamanca.

Fuencisla de Miguel Durn Equipo de Atencin Primaria. Madrid.

Mercedes de Vicente SantamaraHospital San Rafael. Madrid.

Esther DonatHospital Infantil Universitario La Fe.Valencia.

Hctor Escobar CastroHospital Universitario Ramn y Cajal.Madrid.

Mercedes EspejoCentro de Salud Isabel II. Madrid.

Beln Ferrer LorenteCentro de Salud Alaquas. Valencia.

Isabel Ferriz VidalCentro dde Salud Marqus de laValdavia. Alcobendas (Madrid).

Autores


Daniel Fuentes LugoHospital Universitario Ramn y Cajal.Madrid. Facultad de Ciencias de la Salud,UNACAR, Mxico.

Carmen Garca RebollarCentro de Salud Calesas. Madrid.

Jos Garca Sicilia Lpez Hospital Infantil Universitario La Paz.Madrid.

Mara Garca-Onieva ArtazcozCentro de Salud Entrevas. rea 1.Madrid.

ngel Gil HernndezFacultad de Farmacia. Universidad deGranada.

Mercedes Gil-CamposHospital Universitario Reina Sofa.Crdoba.

Benjamn Herranz JordnCentro de Salud El Abajn de Las Rozas.rea 6. Madrid.

Ins Hidalgo VicarioCentro de Salud Barrio del Pilar. rea 5.Madrid.

Rosa A. Lama MoreHospital Universitario La Paz. Madrid.

Nilo Lambruschini FerriHospital Clinic-Hospital Sant Joan deDu. Barcelona.

Aurora Lzaro AlmarzaHospital Clnico Universitario LozanoBlesa. Zaragoza.

Rosaura Leis TrabazoHospital Clnico Universitario deSantiago. Santiago de Compostela.

Cecilia Martnez CostaHospital Clnico Universitario de Valencia.

M Josefa Martnez GmezHospital Infantil Universitario Nio Jess.Madrid.

Laura Martnez RodrguezHospital Clnico Universitario de Valencia.

Venancio Martnez SurezCentro de Salud El Llano. Gijn.

Mercedes Martnez-PardoHospital Universitario Ramn y Cajal.Madrid.

Silvia M Meavilla OlivasHospital Clnico Universitario LozanoBlesa. Zaragoza.

Enrique Medina BentezHospital Universitario Doce de Octubre.Madrid.

Mara Jos Mndez BusteloCentro de Salud de Sigeiro. A Corua.

Rosa Merino Alonso de OzallaCentro de Salud Dos de Mayo. Madrid.

Ana Moris LpezHospital Infantil Universitario La Paz.Madrid.

M Teresa Morales San JosCentro de Salud La Paz. RivasVaciamadrid (Madrid).

Luis Moreno AznarEscuela Universitaria Ciencias de laSalud. Universidad de Zaragoza.

Jos Manuel Moreno VillaresHospital Infantil Universitario Doce deOctubre. Madrid.

Mara Teresa Muoz CalvoHospital Infantil Universitario Nio Jess.Madrid.

Carmen Mustieles MorenoCentro de Salud Virgen del Cortijo.Madrid.

Ana Isabel Nez GiraldaEquipo de Atencin Primaria. rea 11.Madrid.


Isabel Parra Martnez Centro de Salud Barrio del Pilar. Madrid.

Pilar Pavn BelinchnHospital Clnico Universitario deSantiago. Santiago de Compostela.

Consuelo Pedrn Giner Hospital Infantil Universitario Nio Jess.Madrid.

M Jess Pelez Gmez de SalazarCentro de Salud La Paz. RivasVaciamadrid (Madrid).

Mayra Perdomo GiraldiCentro de Salud Canillejas. rea 4.Madrid.

Jos Quero JimnezHospital Infantil Universitario La Paz.Madrid.

Paz Redondo del RoFacultad de Medicina. Universidad deValladolid.

Carmen Ribes-KoninckxHospital Infantil Universitario La Fe.Valencia.

Pedro Rincn VctorCentro de Salud La Chopera I. rea 5.Madrid.

Enriqueta Romn Riechmann Hospital de Fuenlabrada. Fuenlabrada(Madrid).

Patricio Jos Ruiz Lzaro Centro de Salud Manuel Merino. Alcalde Henares (Madrid).

Miguel Senz de Pipan Marcos Hospital Infantil Universitario La Paz.Madrid.

Sofa Salas Hernndez Hospital Infantil Universitario La Paz.Madrid.

Isabel Sastre GervsFarmacutica del rea Sanitaria VI deAsturias.

Mara ngeles Sesmero LilloCentro de Salud Santa Hortensia.Madrid.

Carlos Sierra SalinasHospital Materno-Infantil de Mlaga.

Leandro Soriano GuillnHospital Universitario Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Rafael Tojo SierraHospital Clnico Universitario deSantiago. Santiago de Compostela.

Isidro Vitoria MianaHospital Lluis Alcanys. Xtiva (Valencia).


Las responsables de este libro, Dras. M Teresa Muoz y Lucrecia Surez, Pre-sidenta de la Sociedad de Pediatra de Madrid y Castilla La Mancha de la AEP yCoordinadora del Comit de Nutricin de la AEP, respectivamente, me han pedi-do que prologue esta obra, lo que hago con enorme satisfaccin por el gozo quesupone contar con una publicacin de estas caractersticas y el honor con elque me distinguen.

La nutricin, en sentido general y ms concretamente en la edad infanto-juvenil, es un rea de conocimiento en la que todos los pediatras, en mayor omenor medida, tenemos que ser expertos. No podemos olvidar que la alimen-tacin es el principal factor extrnseco del crecimiento y desarrollo; pero lo quedistingue a la Pediatra de la Medicina Interna y del resto de las especialidadesmdicas, es que se ocupa de organismos en los que estos dos fenmenos biol-gicos, diferentes pero ntimamente correlacionados, estn constantemente pre-sentes.

En este libro, los diversos autores que han desarrollado los distintos captulosse han ocupado especialmente de la alimentacin que deben recibir los pacien-tes afectos de variadas patologas; en ellos, una nutricin correcta adaptada asu situacin y caractersticas de la enfermedad, va a suponer un complementoteraputico de extraordinaria importancia.

Es obvio que un libro que se ocupa de proporcionarnos los conocimientoscientficos ms actuales, sobre el tipo de alimentacin que debemos proporcio-nar en las distintas enfermedades crnicas que aqu se analizan, constituir paratodos los pediatras un instrumento especialmente til en su quehacer diario.

Quiero expresar mi reconocimiento a todos los autores que han colaboradoen esta obra y, de forma muy especial al Comit de Nutricin de la AEP y a lasDras. M.T. Muoz y L. Surez, porque ellas han llevado a cabo un trabajo de coor-dinacin muy meritorio que ha hecho posible la publicacin de este libro. Estoyseguro de que tendr una magnfica acogida entre todos los pediatras.

Prof. Alfonso Delgado RubioPresidente de la Asociacin Espaola de Pediatra

Prlogo


La nutricin en la infancia y adolescencia constituye una de las tareas pri-mordiales de los pediatras. Tanto es as, que dentro del mbito de sus responsa-bilidades en la Atencin Primaria o Especializada, son ellos quienes deben pro-mover la lactancia materna, vigilar y fomentar la obtencin de frmulas de ali-mentacin artificial adecuadas y, finalmente, establecer las tcnicas de nutriciny alimentacin ms apropiadas para contribuir a mejorar la calidad de vida delnio y del adolescente.

Hoy da, determinados estilos de vida que ya han cristalizado en la sociedadespaola y cuyo origen se remonta a un par de dcadas atrs son, como poco,preocupantes e incluso aberrantes. As, cambios alimenticios cuantitativos y cua-litativos realmente absurdos, o una acusada tendencia al sedentarismo que pro-voca un menor gasto calrico, han contribuido a modificar al alza la incidenciade determinadas enfermedades relacionadas con la nutricin.

La Junta Directiva de la Sociedad de Pediatra de Madrid y Castilla-La Man-cha y el Comit de Nutricin de la AEP, conscientes de estos problemas, estima-ron oportuno elaborar un Manual Prctico de Nutricin en Pediatra para ayudara resolver las dudas en la prctica clnica cotidiana de los pediatras y tambinde otros profesionales de la salud preocupados e interesados por estas cuestio-nes.

Hay excelentes tratados en lengua espaola con abundante bibliografa, exis-ten otros textos que incluyen apartados de nutricin en referencia a diversas enfer-medades y tambin hay mltiples publicaciones que se ocupan de aspectos rela-tivos a la alimentacin, por lo que se plante redactar un volumen actualizado enformato pequeo, claro, conciso y concreto. Para ello se solicit la colaboracinde numerosos especialistas con gran experiencia clnica, para abordar aquellostemas que se presentan con ms frecuencia en la infancia y la adolescencia. Elresultado est tus manos, querido lector, compaero y amigo y esperamos quede verdad pueda ser una ayuda prctica en el trabajo de cada da.

Como coordinadoras, queremos agradecer el trabajo de todos los autoresque ha hecho posible este libro.

M Teresa Muoz Calvo Lucrecia Surez Cortina

Presentacin


1. Conceptos generales de nutricin. Requerimientos nutricionales 1M. Alonso Franch, G. Castellano

2. Determinacin de la composicin corporal en pediatra 13D. Fuentes Lugo

3. Valoracin del estado nutricional 31C. Martnez Costa, L. Martnez Rodrguez

4. Alimentacin del lactante sano 41P. Pavn Belinchn, I. Parra Martnez, M. Aparicio Rodrigo, M.L. Arroba Lasanta

5. Alimentacin del prematuro tras el alta hospitalaria 61J. Quero Jimnez, M. Senz de Pipan Marcos, S. Salas Hernndez

6. Alimentacin de los 2 a los 6 aos 79A. Cobaleda Rodrigo, C. Carlos Bousoo Garca

7. Alimentacin del nio escolar 91R. Tojo Sierra, R. Leis Trabazo

8. Alimentacin en la adolescencia 107I. Hidalgo Vicario, J. Aranceta Bartrina

9. Alimentacin del nio deportista 121M. Alonso Franch, P. Redondo del Ro

10. Valoracin nutricional y alimentacin del nio inmigrante 131M. Gil-Campos

11. Alimentacin en guarderas y colegios 147R. Leis Trabazo, M.J. Mndez Bustelo, R. Tojo Sierra

12. Aportes nutricionales en la mujer embarazada 167M. Espejo, M.J. Martnez Gmez

13. Alimentos funcionales: probiticos y prebiticos 185C. Sierra Salinas

14. Dietas no omnvoras en la edad peditrica. Dietas alternativas: 195 vegetarianasJ. de Manueles, C. Garca Rebollar

15. Frmulas lcteas especiales. Problemas mayores: alergia a la 209protena de la leche de vaca. Problemas menores: estreimiento,regurgitacionesB. Ferrer Lorente, J. Dalmau Serra

Sumario


16. Suplementos nutricionales 221A.M. Benitez Maestre, J.M. Moreno Villares

17. Tcnicas de soporte nutricional 235R.A. Lama More

a. Nutricin enteral 237A. Morais Lpez, J. Bravo Feito

b. Nutricin parenteral 243R.A. Lama More, A. de la Mano Hernndez

18. Malnutricin 249P. Rincn Vctor, J. Garca-Sicilia Lpez

19. Trastornos del comportamiento alimentario: anorexia nerviosa y 261bulimia nerviosaP.J. Ruiz Lzaro, L. Moreno Aznar

20. El nio que no come 273N. Lambruschini Ferri

21. Nutricin en enfermedades crnicas 279C. Pedrn Giner (Coordinadora)

21a. Nutricin en nios con patologa cardaca 280B. Herranz Jordn

21b. Nutricin y patologa pulmonar crnica 284A. Aparicio Hernn

21c. Nutricin en enfermedad heptica crnica 287M. de Vicente Santamara

21d. Nutricin en patologa renal crnica 291A.I. Nez Giralda

21e. Nutricin en el nio oncolgico 296M.A. Sesmero Lillo

22. Dficit de vitaminas y oligoelementos 299A. Lzaro Almarza, S.M. Meavilla Olivas

23. Patologa digestiva 315L. Surez Cortina (Coordinadora)

23a. Reflujo gastroesofgico 315M. Garca-Onieva Artazcoz

23b. Alimentacin en la gastroenteritis aguda 321E. Romn Riechmann

23c.Sndrome del intestino irritable 331F. de Miguel Durn

23d. Tratamiento diettico del estreimiento 335M. Perdomo Giraldi

23e. Enfermedad celaca: tratamiento 340C. Ribes-Koninckx, E. Donat


23f. Nutricin en patologa digestiva. Enfermedad inflamatoria 344intestinalE. Medina Bentez

23g. Tratamiento nutricional en la fibrosis qustica 348H. Escobar Castro

24. Obesidad 355L. Soriano Guilln, M.T. Muoz Calvo

25. Nutricin en el nio y adolescente con diabetes mellitus 367C. Mustieles Moreno, R. Barrio Castellanos

26. Nutricin en otras situaciones de riesgo cardiovascular: 381

26a. Dislipemias 381M.T. Morales San Jos, M.J. Pelez Gmez de Salazar

26b. Hipertensin arterial 391R. Merino Alonso de Ozalla

27. Tratamientos bsicos en los errores innatos del metabolismo 395M. Martnez-Pardo

28. Influencia de los procesos tecnolgicos sobre el valor nutritivo 423de los alimentos. Gil Hernndez

29. Aditivos alimentarios 439. Gil Hernndez

30. El pediatra y la educacin nutricional 455V. Martnez Surez, M.A. Alonso lvarez

Anexo 1. Tablas de percentiles 467Instituto de Investigacin sobre Crecimiento y Desarrollo. Fundacin Faustino Orbegozo Eizaguirre

Anexo 2. Soluciones de rehidratacin oral 477M. Buo Soto, E. Romn Riechmann

Anexo 3. Frmulas especiales 485B. Ferrer Lorente, J. Dalmau Serra

Anexo 4. Agua de bebida recomendada para el lactante 489I. Vitoria Miana

Anexo 5. Lactancia materna y frmacos 501M.A. Alonso lvarez, V. Martnez Surez

Anexo 6. Frmacos y alimentos. Interaccin 511M.A. Alonso lvarez, I. Sastre Gervs

Anexo 7. Consejos alimentarios para padres 519R. Bravo Tabares, I. Ferriz Vidal


La nutricin est integrada por un complejo sistema en el que interaccionanel ambiente (que influye en la seleccin de alimentos, frecuencia de consumo,tipo de gastronoma, tamao de las raciones, horarios, etc.), el agente (agua,energa y nutrientes) y el husped (es decir, el nio con sus caractersticas fisio-lgicas). Si en el adulto la nutricin tiene por objeto el mantenimiento de las fun-ciones vitales y la produccin de energa en su sentido ms amplio, en el nioadquiere una dimensin mayor, al ser el factor determinante del crecimiento einfluir de forma importante en el desarrollo (maduracin funcional).

Cualquier anlisis o intervencin nutricional debe tener en cuenta todos losfactores que influyen en la nutricin. Por ello es importante repasar someramentecmo se encuentran en la actualidad, y cules han sido los cambios ms recien-tes que explican que, en dos o tres dcadas los pediatras hayamos pasado depreocuparnos especialmente del tratamiento y prevencin de la malnutricin ylas enfermedades carenciales a que el sobrepeso y la obesidad se hayan conver-tido en el problema nutricional ms prevalente.

Factores ambientales. Los factores ambientales estn influidos por la ofer-ta de alimentos y su publicidad, los hbitos familiares, escolares y sociales, la cul-tura gastronmica, los estilos de vida, la economa y, actualmente en menor pro-porcin, por la religin o el clima. Desde la revolucin industrial la produccinde alimentos dej de ser un factor limitante en la alimentacin de la humanidad,pero los ltimos aos los cambios sucedidos con la globalizacin de la industriay mercado agroalimentarios han sido espectaculares. En la actualidad la ofertade alimentos es ilimitada, sin temporalidad, de cualquier procedencia geogrfi-ca y apoyada en una importante propaganda que incita a su consumo, espe-cialmente en la poblacin infantil, ms vulnerable a la presin del marketing. Jun-to a ello los cambios en la estructura familiar, la incorporacin de la mujer al mer-cado laboral y la urbanizacin de la sociedad propician el consumo de alimen-tos modificados (congelados, liofilizados, cocinados o precocinados, suplemen-tados o con eliminacin de algn componente, etc.).

La globalizacin actual tambin afecta a los estilos de vida en los que predo-mina el sedentario, favorecido por la mecanizacin del trabajo, la facilidad del trans-porte, la dificultad de los juegos al aire libre y el ocio sedentario ligado a la televisiny a las nuevas tecnologas de la informacin. La actividad fsica, tanto espontneacomo programada, ha disminuido hasta lmites mnimos en la mayora de los nios.

1. Conceptos generales de nutricin.Requerimientos nutricionales

M. Alonso Franch, G. Castellano


El agente. El agente de la nutricin son los nutrientes contenidos en los ali-mentos. Hace ya dcadas que se precisaron las recomendaciones en macro ymicronutrientes, siendo la experiencia de la nutricin parenteral la que determi-n finalmente el nmero, las interrelaciones y las necesidades de cada uno deellos. Sin embargo, en los ltimos aos se han descubierto componentes de losalimentos que, independientemente de su valor nutricional, intervienen en lamejora de las funciones fisiolgicas o previenen enfermedades. Los polifenolesdel vino tinto fueron los primeros identificados, y a partir de ellos se han ido incor-porando una larga lista: licopeno (contenido en el tomate y frutos rojos), isofla-vonas y fitoesteroles (soja), compuestos organofosforados (ajo, cebolla), -glu-ganos (avena), indoles, isocianatos (coles, brcoli), carotenoides (zanahoria), ci-dos grasos -3 (pescados) etc. Muchos de estos nuevos nutrientes se han identi-ficado en la leche de mujer, siendo los prebiticos y los probiticos los ms cono-cidos por los pediatras.

En la actualidad la preocupacin de la poblacin en los pases industrializa-dos ha ido cambiando de la bsqueda de alimentos suficientes y seguros a la dealimentos saludables y, ms recientemente, de los funcionales. Estos ltimos sedefinen como alimentos naturales o modificados que contienen ingredientesalimenticios que, con independencia de su valor nutricional, aportan efectos bene-ficiosos en las funciones fisiolgicas (entre las que se encuentran el crecimiento ydesarrollo), o para la prevencin de enfermedades. Un aspecto importante es quesean consumidos dentro de la dieta habitual (no en forma farmacolgica).

Hacer la compra de alimentos en la actualidad supone tener un bagaje deconocimientos que el pediatra debe conocer para orientar a las familias y a lospropios nios, cada vez ms autosuficientes en sus elecciones alimentarias.

El husped. Los pediatras conocemos suficientemente las caractersticas delcrecimiento y desarrollo del nio, factores condicionantes de sus peculiares nece-sidades alimenticias, por lo que no abundaremos en ellas. Simplemente sealarque, en la importante preocupacin por la alimentacin del nio en la sociedadactual, son muchos los profesionales implicados, pero debera ser el pediatra lapersona clave en el diseo de estrategias que favorezcan esta nutricin ptima,cosa que no sucede en la actualidad.

EL EQUILIBRIO NUTRICIONALAunque bsicamente se define el equilibrio nutricional como un balance entre

la ingesta y el gasto, la nutricin es un proceso mucho ms complejo en el que,adems, influyen elementos que modifican ambos componentes, como la gen-tica, y otros factores an no suficientemente aclarados (Fig. 1). De otra forma nose entendera la dificultad que presentan la mayora de las personas obesas en man-tener un peso adecuado, a pesar de mltiples intentos. Es verdad que los cambios

2 M. Alonso Franch, G. Castellano


producidos en los ltimos aos en el estilo de vida (con disminucin de la activi-dad fsica e incremento de las actividades de ocio sedentario) y en los hbitos die-tticos (abandono de la dieta mediterrnea, globalizacin del mercado de alimentoscon oferta casi ilimitada de los mismos, permisividad para comer y beber a cual-quier hora, incremento del tamao de las raciones, etc.) justifican la rpidamen-te creciente epidemia del sobrepeso y la obesidad. Sin embargo, tambin es cier-to que las estrategias desarrolladas para combatirla no parecen haber tenido el xi-to esperado. Todos los hechos apuntan hacia la importancia de la prevencin enla infancia, puesto que en el momento actual se conocen aspectos importantes dela fisiopatologa del tejido adiposo que pueden explicar estas dificultades.

Ante un desequilibrio nutricional el organismo reacciona inicialmente conun proceso adaptativo, que debe ser reconocido en orden a establecer un diag-nstico precoz, tanto de la sub como de la sobrenutricin. As, la primera manifes-tacin de un defecto de energa son los cambios funcionales que limitan el gastoenergtico (bradicardia, hipotermia, disminucin de la actividad fsica) y, poste-riormente el consumo de la masa grasa. Por el contrario, un excesivo aporte ener-gtico se compensa inicialmente con adaptaciones metablicas y solamente elmantenimiento en el tiempo, la cronicidad del desequilibrio, provocar aumentode las masa grasa y finalmente incremento del peso corporal. De idntica formaexiste una adaptacin en los desequilibrios de los micronutrientes, con una ten-dencia al ahorro (disminucin de la eliminacin y de las reservas) en las subnutri-cin, o a las prdidsas (aumento de la excrecin renal, por ejemplo, y cambiosen la composicin corporal) en la sobrenutricin, antes de evidenciar patologa.

La otra parte de la balanza es el gasto que el organismo realiza de esa ener-ga y nutrientes, y que es distinta en funcin de la edad, sexo, ritmo de creci-miento, composicin corporal, actividad fsica, estado de salud o enfermedad yotros factores no bien determinados. Concretndonos al gasto energtico (GE)

Conceptos generales de nutricin. Requerimientos nutricionales 3

GENTICA

EQUILIBRIO NURICIONAL

MantenimientoActividad fsicaTermognesisCrecimiento

Oferta de mercadoEconoma

Patrn cultural

Comportamientoalimentario

Entorno familiary escolar GastoIngesta

Figura 1. Equilibrio nutricional y factores que influyen en el mismo.


podemos establecer los distintos componentes tal como se representa en la figu-ra 2. La parte ms importante (llegando a suponer el 60-70% del GE total GET)corresponde al GE de mantenimiento o de reposo, que es la energa consumidapara el mantenimiento de los rganos y sistemas en situacin de reposo, iso-termia, vigila y ayunas. Su cuanta se correlaciona con la masa metablicamenteactiva (masa magra) y es bastante constante. El GE de mantenimiento o de repo-so se puede determinar por calorimetra indirecta, aunque lo habitual es cal-cularlo mediante frmulas. En nuestra experiencia la mayora de estas sobre-estiman el GE en reposo, hecho que coincide con las ltimas recomendacionesde la OMS que actualmente propugna modificar las frmulas hasta ahora uti-lizadas, en funcin de los hallazgos realizados mediante estudios de agua doble-mente marcada.

En el clculo del GE total hay que tener en cuenta el GE por actividad fsica,para lo cual se multiplica el GE de mantenimiento por una constante que ser dis-tinta en funcin de la intensidad y duracin del ejercicio. Es la parte ms varia-ble del GE y, de acuerdo a los criterios de la OMS, puede calcularse en funcin deun determinado coeficiente de actividad (Tabla I). Finalmente, el GE para el cre-cimiento tambin es un componente variable, aunque relativamente poco impor-tante: durante las primeras semanas puede llegar al 30%, pero desciende pro-gresivamente, de forma que a los 12 meses no supera el 2-3% del GET, llegan-do al 5% durante el estirn puberal.


EJERCICIO

CRECIMIENTO

GASTOENERGTICO

BASAL

TERMOGNESIS

Dieta

DrogasEstrsFro

SNCDigestinOxidacinAlmacenaje

Figura 2. Componentes y distribucin del gasto energtico.


Parte de las caloras ingeridas para compensar el GET se pierden por las heces(energa no absorbida); en la digestin, absorcin y metabolizacin (efecto termo-gnico de la dieta) y en la produccin de calor (termognesis). Para hacer el cl-culo del GET se aplica la siguiente frmula:

GET = (GER x coeficiente actividad) + 10% (correspondiente a termognesis)

El GE en reposo (GER) se obtiene a su vez de acuerdo a las nuevas reco-mendaciones de la OMS recogidas en la tabla II. En condiciones normales no esnecesario hacer este tipo de clculos, aplicando directamente las recomenda-ciones de ingesta calrica (Tabla III) en funcin de la edad y sexo, o mejor lasmodificadas ya en funcin de la actividad fsica (Tabla IV).

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES En 1975 la OMS define las necesidades mnimas como la cantidad de ener-

ga y nutrientes necesarias para mantener un estado de salud ptima. Obviamenteesta definicin era sumamente imprecisa, por lo que diez aos ms tarde la mis-ma Organizacin aconseja utilizar el trmino requerimiento nutricional, defi-nindolo como la cantidad de energa/nutrientes necesarios para mantener nosolo la salud, sino tambin el crecimiento y un grado apropiado de actividadfsica. A los estudios epidemiolgicos, en los que se basaban habitualmente estasrecomendaciones, se suman otros con base cientfica (experimentacin animaly humana, mtodo factorial, balances nutricionales, datos procedentes de la cl-


TABLA II. Nuevas ecuaciones propuestas por la OMS para calcular el gasto energtico enreposo en la poblacin infantojuvenil.

Edad Sexo Frmula para el clculo del gasto energtico en reposo

0-3 meses nios/nias 89 x peso kg - 100 + 175 (por el crecimiento)4-6 meses nios/nias 89 x peso kg - 100 + 56 (por el crecimiento)7-12 meses nios/nias 89 x peso kg - 100 + 22 (por el crecimiento)13 m-3 aos nios/nias 89 x peso kg - 100 + 20 (por el crecimiento)3-18 aos nios 68-(43,3 x edad aos) + 712 x talla metros + (19 x peso kg)3-18 aos nias 189-(17,6 x edad aos) + 625 x talla metros + (7,9 x peso kg)

TABLA I. Coeficiente de actividad de acuerdo a la OMS.

Estilo de vida Factor de actividad

Sedentario 1,40Actividad limitada 1,55-1,60Fsicamente activo > 1,75

Fsicamente muy activo > 1,90


nica y especialmente evidencias aportadas por la nutricin parenteral), sobre losque no vamos a incidir. Ello permiti aproximarse cada vez ms al clculo real dedichas recomendaciones. La OMS toma como referencia las publicaciones delComit de Nutricin de la Academia Americana de Medicina (Food and Nutri-tion Board) y son las que se siguen de forma habitual, especialmente desde queen 1989 publican, con el nombre de ingestas recomendadas (RDA), definidascomo la cantidad de energa y nutrientes que, en base a conocimientos cient-ficos, se juzgan adecuadas para cubrir las necesidades nutricionales de la mayo-ra de la poblacin (siendo distintas en funcin de la edad y sexo).

En las ltimas publicaciones de la Food and Nutrition Board (1998-2002) sehan precisado an mejor las recomendaciones y se ha cambiado la terminologa.Se habla, en general, de ingestas dietticas de referencia (dietary referente inta-ke o DRI), distinguiendo dentro de ellas: las ingestas recomendadas (RDA o recom-meded dietary allowances), cuando se dispone de una base cientfica para tal reco-mendacin e ingestas adecuadas (AI o adequed intake), que son las estimacio-nes usadas cuando no existen datos suficientes para establecer las recomenda-ciones. Aunque se dispone de suficiente informacin para realizar este consejo,muchas veces son extrapolaciones de estudios realizados en otras edades y, portanto, pueden ser modificadas en un futuro.

La utilizacin de las tablas de recomendaciones de ingesta debe ser riguro-sa y exige el conocimiento previo de estos conceptos. En efecto, lo primero quese debe conocer es que para el nio la mayora de las recomendaciones perte-necen a la categora AI. Lo segundo que, aunque utilizables individualmente, sonrecomendaciones de ingesta seguras para cubrir las necesidades del 97,5% de lapoblacin. Para todos los nutrientes (excepto para la energa) se aconsejan inges-


TABLA III. Recomendaciones de ingesta de energa y protenas para la poblacin infanto-juvenil (DRI: Academia Americana de Medicin. Food and Nutrition Board), 2002.

Categora Edad Energa Protenaskcal/da kcal/kg/da g/da g/kg/da

Nios/nias 0-6 meses 650 108 14 2,36 m-1 ao 950 105 20 1,61-4 aos 1.250 100 23 1,24-6 aos 1.700 90 30 1,16-10 aos 2.000 70 36 1,0

Nios 10-13 aos 2.450 55 43 1,013-16 aos 2.750 45 54 0,916-20 aos 3.000 40 56 0,8

Nias 10-13 aos 2.300 47 41 1,013-16 aos 2.500 40 45 0,816-20 aos 2.300 38 43 0,8


tas de ms de 2 desviaciones estndar y, por tanto, pueden ser excesivas para casiun 50% de los nios de una determinada edad y sexo. Afortunadamente eneste momento tambin disponemos de otros tres tipos de datos para la mayorade los nutrientes:1. Ingesta mnima de seguridad (low requeriment dietary intake o LRDI) que

sera aquella cantidad de energa/nutrientes que satisface solamente las nece-sidades de un bajo porcentaje de la poblacin.

2. Requerimiento medio (EAR): cubren las necesidades del 50% de la pobla-cin.

3. Lmite superior de ingesta tolerable (upper intake level o UL): cantidad mxi-ma de un nutriente a partir de la cual pueden existir riesgos para la salud. Estacifra es interesante para determinados nutrientes dada la frecuencia con que,en la actualidad, se toman alimentos fortificados o suplementos nutricionales.Conocidos cules son los aportes recomendados (Tabla III), es necesario recor-

dar que las recomendaciones en funcin de la edad y sexo no tiene en cuenta lasdiferencias interindividuales, dependientes de factores genticos, actividad fsica,estadio madurativo, ritmo de crecimiento, magnitud de la masa magra, estadode salud/enfermedad, etc. Desde el punto de vista prctico pocas veces se utili-zan los datos referentes a nutrientes, ya que las recomendaciones se hacen enfuncin de los alimentos que los contienen, lo que precisa un uso adecuado de


TABLA IV. Variacin de las recomendaciones de ingesta de energa en funcin del nivel deactividad fsica.

Nivel de Varones Mujeresactividad Sedentario Moderado Activo Sedentario Moderado Activo

Edad

2 aos 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.0003 aos 1.000 1.000 1.400 1.000 1.200 1.4004 aos 1.200 1.400 1.600 1.200 1.400 1.4005 aos 1.200 1.400 1.600 1.200 1.400 1.6006 aos 1.400 1.600 1.800 1.200 1.400 1.6007 aos 1.400 1.600 1.800 1.200 1.600 1.8008 aos 1.400 1.600 2.000 1.400 1.600 1.8009 aos 1.600 1.800 2.000 1.400 1.600 1.80010 aos 1.600 1.800 2.200 1.400 1.800 2.00011 aos 1.800 2.000 2.200 1.600 1.800 2.00012 aos 1.800 2.200 2.400 1.600 2.000 2.20013 aos 2.000 2.200 2.600 1.600 2.000 2.20014 aos 2.000 2.400 2.800 1.800 2.000 2.40015 aos 2.200 2.600 3.000 1.800 2.000 2.40016 aos 2.400 2.800 3.200 1.800 2.000 2.40017 aos 2.400 2.800 3.200 1.800 2.000 2.40018 aos 2.400 2.800 3.200 1.800 2.000 2.400


las tablas de composicin de los mismos. Afortunadamente, en la actualidad dis-ponemos de varias tablas de alimentos espaoles, que deberan ser herramientasobligadas en la consulta del pediatra.

En la confeccin de una dieta habitualmente no se calcula la ingesta de micro-nutrientes, ya que se supone que las necesidades estarn cubiertas si el aporteenergtico es adecuado, y se varan suficientemente los alimentos. No obstante,conviene sealar la importancia de la proporcin de las caloras aportadas por losmacronutrientes. Habitualmente se aceptaban (OMS): un 10-15% en forma deprotenas, un 30% en forma de lpidos (pudiendo llegar al 35% si la grasa es pre-ferentemente aceite de oliva) y el resto, siempre superior al 55%, en forma decarbohidratos; no establecindose las RDA para la fibra especialmente en nios.Estos datos han cambiado en la actualidad: la recomendacin de grasa se man-tiene entre el 30-35% de la energa. La observacin de los escasos efectos secun-darios provocados por la alta ingesta proteica, tpica de los pases industrializa-dos ha justificado que en las nuevas DRI de 2002, se permitan aportes entre el 10y el 35% en forma de protenas. Esta ltima cifra debe ser tomada con cautela,especialmente en Espaa donde las protenas son mayoritariamente de origenanimal, lo que supondra aumentar paralelamente la ingesta de grasa saturada.Dentro de las grasas se aconseja no superar los 300 mg de colesterol, el 10% de


6 o ms racionesal da de:- Pan, pasta,

patatas y cereales5 o ms raciones al da de:- Frutas y verduras

CERE

ALES

HARINA

ARRO

Z

YOGUR

LECH

E

3 raciones al da- Leche, queso, yogur

y aceite de olivaOIL

2 o ms raciones al da de:- Pescado, pollo, huevos y legumbres

Ocasional- Carnes rojas y embutidos- Dulces, bollera,

grasas y snacks

LECHE

Diar

io

Algu

nas v

eces

a la s

eman

aAl

guna

sve

ces a

l mes

Figura 3. Pirmide de recomendaciones nutricionales para la poblacin infantojuvenil.


la energa en forma de grasa saturada, los cidos grasos esenciales de la serie 6(linoleico) entre un 5 y un 10% y de la 3 (-linolnico) de 0,6-1,2%.

Para cubrir adecuadamente los requerimientos nutricionales nos servimos deinstrumentos educativos divulgativos, fciles de entender y seguir por la pobla-cin general, como son las Guas Alimentarias. Inicialmente se representaban losalimentos en una rueda dividida en grupos de alimentos, ocupando cada uno deellos diferente magnitud en relacin a su frecuencia recomendada. Con posterio-ridad se disearon otras con distintas formas, siendo la pirmide la ms aceptada.La dieta que cubre todos los requerimientos nutricionales del nio est recogida porla Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (Fig. 3). Los cereales (pan, arroz,pasta) y las patatas son la base de la pirmide y deben ingerirse al menos, seis racio-nes al da. En el siguiente escaln se sitan las frutas y verduras con una recomen-dacin de ingesta de, al menos, cinco raciones diarias. Finalmente, en el tercero,estaran los lcteos y el aceite de oliva, tambin con ingesta diaria, de al menos, tresraciones. A partir de ah, y ascendiendo en la pirmide estn el pescado, las aves ylos huevos que deben ingerirse 2-3 veces a la semana. Finalmente, en el vrtice, conrecomendacin e ingerirlos de forma ocasional (solo algunas veces al mes), las car-nes rojas, los embutidos, las grasas distintas del aceite, la bollera y los snaks.

Comparando los hbitos dietticos actuales de la poblacin infantil es evi-dente la desviacin hacia la ingesta de los alimentos menos recomendados. Estarea del pediatra tratar de detectar en cada caso esta desviacin y reconducir lospatrones de consumo del nio y su familia. A la hora de ajustar la ingesta debenhacerse recomendaciones acerca del tamao de las raciones, tambin agranda-


TABLA V. Tamao de raciones recomendadas (Aranceta).

Alimentos Frecuencia Tamao de las raciones (gramos)

< 6 aos 6-8 aos 9-11 aos > 12 aos

Carnes 2 diarias 50 70 80 100 Pescados 60 65 80 90Huevos 50 50 100 100

Leche 3-4 diarias 125 175 200 220Queso 20 20 40 40Yogur 125 125 125 125

Legumbres 3 semanales 150 160 180 190

Hortaliza fresca > 1 diaria 20 20 50 75

Hortaliza cocinada > 1 diaria 150 200 220 250

Frutas > 2 diarias 75 75 100 100

Cereales > 6 diarias 100 120 150 160Patatas 120 130 135 140Pan 25 25 30 40


das en la actualidad. No es tarea fcil y existen diferentes recomendaciones enfuncin de la edad. Podemos tomar como referencia las de Aranceta (Tabla V).En la confeccin de una dieta habitualmente no se calcula la ingesta de micro-nutrientes, ya que se supone que las necesidades estarn cubiertas si la energaes adecuada, se cumplen las recomendaciones de la pirmide, y se varan sufi-cientemente los alimentos dentro de cada grupo. Por ello, la calidad de la dieta semide, fundamentalmente, por la variedad de los alimentos que la componen, y ladensidad en nutrientes de los mismos. Debe darse preferencia a la ingesta de ali-mentos con alto contenido en nutrientes y relativamente bajo aporte energtico.La leche sera ejemplo de alimento de alta calidad y densidad nutricional, frentea la bollera, los snacks y las bebidas blandas. Se han diseado sistemas de pun-tuacin de la dieta para cuantificar su calidad, empleados especialmente en estu-dios epidemiolgicos.

Basndonos en las consideraciones fisiolgicas expuestas, se hace necesario esta-blecer, sin demora, medidas orientadas a un cambio radical en la alimentacin y elsedentarismo creciente de la poblacin infantojuvenil. A la situacin actual, con aumen-to progresivo del sobrepeso y obesidad, se ha llegado por motivos sociales. Corres-ponde a toda la sociedad facilitar a la infancia un estilo de vida y unos hbitos diet-ticos saludables que aseguren no solo un crecimiento y desarrollo ptimos, sino tam-bin una mayor longevidad, con una mejor calidad de vida, libre de las complica-ciones y enfermedades secundarias al sedentarismo y a la alimentacin inadecuada.

BIBLIOGRAFA

1. Alonso Franch M, Martnez MJ. Nutricin, crecimiento y desarrollo. Nutricin clnica.Bases y fundamentos. En: Mijn A, editor. Madrid: Doyma 2000; p. 231-48.Captulo en el que se revisan en profundidad todos los aspectos correspondientes a las inte-rrelaciones entre la nutricin y el crecimiento y desarrollo del nio. Toda la obra es una cui-dada y concisa recopilacin de temas escritos por 50 especialistas que tratan temas relacio-nados con la fisiologa y la investigacin en nutricin

2. Aranceta J. Restauracin colectiva en poblacin infantil escolar y universitaria. NutricinComunitaria. En: Aranceta J, editor, 2a ed. Barcelona: Masson; 2001. p. 117-30.

3. Nutricin en la infancia y adolescencia. Ballabriga A, Carrascosa A, editores, (3 ed).Madrid: Ergon; 2006.Extensa obra que trata en profundidad, y con abundante bibliografa, los problemas msimportantes de la nutricin peditrica. Es una obra de consulta excelente y actualizada, yaque en cada uno de sus 40 captulos se ofrece una revisin exhaustiva de temas difcilmen-te encontrados en otros tratados de nutricin peditrica

4. Food and Nutrition Board. Dietary referente intakes. Applications in Dietary Assessment.National Academy Press Ed. Washington DC 2002.Publicacin oficial de las nuevas recomendaciones de ingesta de energa y nutrientes en laque se exponen la terminologa y los distintos conceptos utilizados, los trabajos cientficos lle-vados a cabo para concretar las recomendaciones y su forma de aplicarlas en la prctica.



5. Gil A. Tratado de Nutricin. Madrid: Accin Mdica; 2005.Obra completa y actual, en la que un amplio grupo de especialistas tratan todos los aspec-tos relativos a la nutricin humana, en cuatro tomos: bases fisiolgicas y bioqumicas de lanutricin, composicin y calidad nutritiva de los alimentos, nutricin humana en estado desalud y nutricin clnica.

6. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia Naos: Nutricin, actividad fsica y pre-vencin de la obesidad. Madrid: Panamericana; 2006.Monografa que recoge las aportaciones de 90 profesionales que, reunidos en siete grupos detrabajo, han diseado las estrategias de actuacin para prevenir la actual situacin alimen-taria y de sedentarismo de la sociedad espaola.

7. Guas alimentarias para la poblacin espaola de la Sociedad Espaola de NutricinComunitaria. 2 ed.; 2004.Documento de consenso que integra el trabajo de ms de un centenar de profesionales de lanutricin y la salud, en el que se plasman de forma clara las recomendaciones de ingesta rea-limentos de acuerdo a la realidad sociocultural actual, para conseguir una alimentacin salu-dable de la poblacin espaola.

8. WHO. Report of the joint WHO/FAO expert consultation on diet, nutrition and pre-vention of chronic disease. Ginebra 2003.

9. Reeves MM, Capra S. Predicting energy requeriment in the clinical setting: are currentmethod based? Nutr Rew 2003; 61: 143-51.Para el clculo de los requerimientos energticos.

Tablas de composicin de alimentos espaoles

1. Farrn A, Zamora R, Cervera P. Tablas de composicin de alimentos del CESNID. Bar-celona: McGraw-Hill. Interamericana; 2003. Recopilacin de la composicin de 698 alimentos de diferentes tablas nacionales y extran-jeras. Incluyen 33 nutrientes. Incluye 24 recetas, as como el tamao de las raciones de usohabitual en medidas caseras y un CD para facilitar su manejo.

2. Mataix Verd J, Llopis J, M. Tabla de composicin de alimentos espaoles. Granada; 1995.Tabla completa de composicin de alimentos, en la que se incluyen tambin recetas habi-tuales e nuestra gastronoma y alimentos infantiles. Puede utilizarse como tal o emplear suprograma informtico Alimentacin y Salud (2 edicin).

3. Ortega RM, Lpez AM, Requejo AM, et al. La composicin de los alimentos. Madrid:Complutense SA; 2004.Excelente actualizacin de las anteriores tablas de composicin de alimentos, en los que cons-ta el contenido en energa, en fibra y en 23 nutrientes en 697 alimentos (110 con anlisispropios) de los que aparecen en la oferta actual de mercado. Tiene la ventaja de incluir eltamao de las raciones habituales establecindolo en medidas caseras. Finalmente, incor-pora una gua, en forma de rombo, para trasladar de forma sencilla las recomendaciones deingesta a la poblacin general

Pginas web:- www.health.gov/dietaryguidelines/- www.nap.edu- www.euro.who.int/nutrition/Publications/infantfeeding

Proporcionan las recomendaciones nutricionales de energa, protenas, macro y micronu-trientes en formato PDF.



INTRODUCCINDurante dcadas, el peso corporal ha sido el principal parmetro clnico para

valorar la evolucin nutricional de un paciente en todo el mundo. No todas lastradiciones se basan en buenos hbitos. En la actualidad es un hecho conocidoque debido a los ajustes corporales necesarios para cubrir las demandas meta-blicas durante la enfermedad y el periodo de recuperacin, las modificacionesen el peso corporal no reflejan con precisin el estado nutricional de un pacien-te determinado. Por lo tanto, el peso corporal no puede valorar por s solo demanera precisa el estado nutricional inicial del paciente, as como tampoco suseguimiento a lo largo de su evolucin clnica puede valorar los cambios en losdiferentes componentes del cuerpo. Esta observacin ha estimulado numerosostrabajos de investigacin clnica y bsica, para desarrollar nuevos mtodos diri-gidos a mejorar la exactitud de la valoracin nutricional durante la salud y la enfer-medad, por medio de la determinacin de la composicin corporal. El trminocomposicin corporal hace referencia a la distribucin y tamao de los diferen-tes componentes que conforman el peso corporal total.

La determinacin de la composicin corporal es una herramienta importan-te en la evaluacin del estado nutricional en pediatra. Es de especial utilidad encondiciones patolgicas, tales como desnutricin, fibrosis qustica, enfermedadinflamatoria intestinal, enfermedad renal crnica, desrdenes alimentarios y todasaquellas enfermedades que cursan con una alteracin significativa del estado nutri-cional y del crecimiento. En los ltimos aos, la epidemia de obesidad infantilha producido una necesidad mayor de determinar el porcentaje de grasa cor-poral desde edades muy tempranas, y es por ello que en la actualidad la obesi-dad es la condicin clnica ms frecuente para indicar la realizacin de un estu-dio de la composicin corporal en pediatra.

A pesar de existir necesidades claras y definidas para medir la composicincorporal en los nios, en la actualidad an contina siendo poco comn el efec-tuar estas mediciones con precisin y fiabilidad. La precisin de los resultados esdifcil de valorar debido a razones tericas y prcticas. Parte del problema radicaen la falta de reconocimiento por parte de la comunidad mdica de la impor-tancia de esta parte integral de la valoracin nutricional. Muchos mdicos espe-cialistas creen errneamente que determinar la composicin corporal en un nioes extremadamente difcil, costoso, y peor an, que carece de utilidad. Al no rea-

2. Determinacin de la composicincorporal en pediatra

D. Fuentes Lugo


lizarse estudios de esta naturaleza a mayor escala, carecemos de modelos de refe-rencia en poblaciones especficas y la curva de aprendizaje, desde el punto de vis-ta epidemiolgico es extremadamente lenta. Por otro lado, en pediatra no sepuede asumir una composicin constante de la masa libre de grasa durante elcrecimiento y desarrollo, lo que hace necesario considerar dichos cambios parapoder evaluar la composicin corporal con precisin, y esto solo podr conse-guirse cuando este tipo de estudios se realicen a mayor escala. Estos son los prin-cipales motivos por los cuales an no se cuenta con un mtodo estndar de usointernacional para la determinacin de la composicin corporal que sea aplicableen cualquier edad. El mtodo ideal para determinar la composicin corporal ennios, el estndar de oro, debera tener una alta sensibilidad, especificidad, repro-ducibilidad y facilidad para su uso en el medio clnico. Ese estndar de oro desa-fortunadamente an no existe, aunque los avances en este rea del conocimien-to han sido notables en los ltimos aos.

MODELOS DE COMPOSICIN CORPORALLos mtodos para determinar la composicin corporal ms sencillos utilizan

un modelo que divide al cuerpo en dos componentes: masa grasa y masa librede grasa. Este modelo se conoce como bicompartimental o modelo de dos com-partimentos. Es importante subrayar que masa magra (lean body mass) y masalibre de grasa (fat-free mass) no son sinnimos. La masa magra se refiere a todaslas partes del cuerpo libres de tejido adiposo. Pero como el tejido adiposo no estconformado exclusivamente por grasa, el trmino masa libre de grasa se refierea la masa magra en conjunto con los componentes no grasos del tejido adipo-so. La masa libre de grasa est constituida principalmente por cuatro compo-nentes: agua, protenas, glucgeno y minerales. El trmino correcto que se debeutilizar al considerar el modelo de composicin corporal de dos compartimentoses masa libre de grasa.

En aos ms recientes, los avances tecnolgicos han permitido la creacin demodelos de composicin corporal ms sofisticados conformados por mltiplescompartimentos que varan en sus niveles de complejidad. Los modelos multi-compartimentales que se conocen actualmente son el atmico, molecular, celu-lar, funcional e integral. Los modelos multicompartimentales s tienen en cuentalas diferencias en el contenido de agua, minerales y protenas de la masa libre degrasa. Por lo tanto, son ms exactos, pero por razones de extensin y compleji-dad, la descripcin detallada de estos modelos escapa el propsito de este cap-tulo y el objetivo de este manual, ya que estos modelos son utilizados, sobre todo,para fines de investigacin. La estimacin de la composicin corporal en de laprctica clnica est limitada a la determinacin del contenido de agua corporal,masa libre de grasa y masa grasa, ya que determinar la composicin corporal por

14 D. Fuentes Lugo


medio de un modelo multicompartimental requiere el uso de tcnicas ms com-plejas, costosas y poco disponibles en nuestro medio. Por lo tanto, para fines prc-ticos este captulo se centrar principalmente en el modelo de dos comparti-mentos.

Existen varios factores que es importante considerar para una interpreta-cin correcta de los resultados obtenidos por cualquier mtodo que se base en elmodelo de dos compartimentos. En este modelo, se mide solo uno de amboscompartimentos y se extrapola el resultado por medio de ecuaciones predicti-vas para determinar el segundo componente. Ello implica que, si hubo un erroren la determinacin de un compartimento, este error se har extensible a ambos.Adems, este modelo asume que la densidad de la masa libre de grasa es cons-tante y universal y estos supuestos no pueden ser vlidos en ciertos estados,tanto normales como patolgicos. Los nios tienen menor masa mineral y unmayor porcentaje de agua corporal que los adultos. Por lo tanto, el modelo tra-dicional de dos compartimentos tiende a sobreestimar la grasa corporal de losnios. Y es que en adultos sanos, la composicin corporal es relativamente esta-ble, lo que permite la extrapolacin de ciertas medidas de los compartimentoscorporales a partir de la medicin directa de algunos de ellos, pero esto no es vli-do cuando se trata de nios, ya que la composicin corporal vara notablemen-te durante la niez y la adolescencia (Fig. 1).

La masa grasa es el compartimento corporal que tiene mayor variacin a lolargo de la vida, desde un 10 hasta un 30% en rangos normales. Representa alre-

Determinacin de la composicin corporal en pediatra 15

Minerales

Protenas

Agua

Grasa

Recinnacido

1 ao 10 aos 15 aos Adulto Anciano

Figura 1. Cambios porcentuales en la composicin corporal a lo largo de la vida. Adapta-do de Ellis KJ, 2000.


dedor del 14% en el momento de nacer, luego aumenta rpidamente durantelos primeros meses de vida hasta llegar a ser un 20% del peso corporal a los seismeses de edad y, posteriormente, disminuye gradualmente hasta los dos aos deedad. A partir de entonces y hasta los 8-10 aos vara muy poco, siendo mayoren la nia que en el nio. Posteriormente, aumenta durante la pubertad hasta seraproximadamente un 15% del peso del varn y un 23% del peso de la mujer.La masa libre de grasa se caracteriza por contener, fundamentalmente, el aguacorporal. En el nio mayor de dos aos representa alrededor del 60-70% del pesocorporal. Despus de la masa grasa, es el componente corporal que experimen-ta mayores cambios a lo largo de la vida. La masa libre de grasa puede calcular-se a partir de la estimacin del agua corporal total, asumiendo que el tejido adi-poso est totalmente deshidratado y que la hidratacin de la masa libre de gra-sa es uniformemente del 73%. Esta estimacin tiene dos grandes limitaciones:la primera, es que la masa grasa no est totalmente deshidratada y la segunda,que el grado de hidratacin vara con la edad.

MTODOS DE DETERMINACIN DE LA COMPOSICIN CORPORALExisten mtodos directos e indirectos para determinar la composicin cor-

poral. Los primeros, como su nombre indica, cuantifican un compartimento demanera directa a diferencia de los indirectos, que lo hacen a partir de las rela-ciones preestablecidas entre los diferentes componentes corporales. Todos losmtodos indirectos tienen limitaciones en su precisin, ya que estn basados endatos obtenidos a partir de relaciones entre los diferentes compartimentos cor-porales, que son asumidas como constantes e invariables. Estos clculos produ-cen datos imprecisos cuando se utilizan en poblacin adulta y el sesgo es anmayor en poblacin peditrica. Los diferentes mtodos disponibles actualmentevaran significativamente en sus caractersticas y aplicaciones, aunque estn cla-ras las condiciones que debe reunir el mtodo ideal para utilizar en nios (TablaI). Algunos mtodos disponibles para adultos no son aplicables en pediatra pordiferentes motivos. Como ejemplo, se puede determinar el agua corporal totalcon mtodos de dilucin isotpica con deuterio (D2O) o con oxgeno 18, pero el

16 D. Fuentes Lugo

TABLA I. Caractersticas ideales en un mtodo para determinar la composicin corporal enpediatra.

1. Debe ser aplicable en nios sanos y enfermos de todas las edades2. Alta exactitud, precisin y reproducibilidad3. Baja variabilidad intra e interobservador4. Baja dificultad tcnica5. Coste razonable6. Mnimo grado posible de invasividad7. Porttil o posibilidad de utilizar con poco o nulo desplazamiento del sujeto a estudiar


uso del istopo tritio (3H2O) est contraindicado en nios. De cualquier manera,el presente captulo se centra en describir nicamente los mtodos actuales msrecomendables para utilizar en pediatra: antropometra, bioimpedancia elctri-ca (BIA), absorciometra de rayos X de doble energa (DEXA), y pletismografa pordesplazamiento de aire (ADP) (Tabla II).

AntropometraLos valores obtenidos a partir de la medicin de los pliegues cutneos en dife-

rentes puntos del cuerpo, se pueden utilizar para predecir la densidad corporaly calcular la masa grasa y la masa libre de grasa. La antropometra es uno de losmtodos utilizados ms comnmente en la prctica clnica para calcular las reser-vas energticas de un individuo sano o enfermo. Tiene limitaciones obvias queincluyen la variabilidad interobservador, variaciones en la compresin del pliegue,cambios en la densidad corporal con la edad, y la incertidumbre de una ade-cuada relacin entre grasa subcutnea y grasa interna. Cuando son realizadas porpersonal entrenado y se usa una ecuacin especfica, el error de la determinacinde la grasa corporal se supone que no es mayor del 5%. Otro factor que puedeafectar la precisin de la medicin es el error del observador. La magnitud y la fre-cuencia del error intraobservador solo puede reducirse mediante la prctica y laexperiencia. La evaluacin de los cambios a corto plazo en la composicin cor-poral no puede realizarse con precisin mediante la medicin de pliegues cut-neos. Las variaciones a corto plazo de los tejidos corporales relacionadas con elestado de hidratacin, tanto en individuos sanos como enfermos, producen fre-cuentemente errores en la interpretacin de las medidas obtenidas. Otra limita-cin de esta tcnica es su incapacidad para evaluar la cantidad absoluta de teji-do adiposo y de reservas proteicas corporales. Adems, las ecuaciones utilizadaspara predecir la masa grasa y la masa libre de grasa a partir de la medicin de lospliegues de la piel en personas sanas no son vlidas para las personas enfermas.

Las diferencias en el tipo de instrumento utilizado tambin pueden originarerrores. Los calibres ms utilizados son Harpenden, Holtain y Lange. Los cali-bres de Harpenden normalmente dan valores ms pequeos que los calibres de


TABLA II. Mtodos para determinar la composicin corporal en edad peditrica actualmentedisponibles en listados de acuerdo a su coste y complejidad tcnica.

- Medicin de pliegues cutneos- Bioimpedancia elctrica de frecuencia simple o multifrecuencia (BIA)- Bioimpedancia elctrica espectroscpica (BIS)- Absorciometra de rayos X de doble energa (DEXA)- Pletismografa por desplazamiento de aire (ADP)- Imagen por resonancia magntica corporal total- Activacin de neutrones in vivo


Lange, probablemente debido a la mayor fuerza de la pinza que aumenta la com-presin sobre la parte del cuerpo que se est midiendo. El calibre Holtain estconsiderado el ms adecuado para la medicin de pliegues cutneos en nios.No se deben utilizar calibres desechables o de material plstico por su falta deprecisin.

Para reducir errores con esta tcnica es recomendable repetir la medicinsiempre por la misma persona, que debe tener suficiente experiencia y siempreutilizando el mismo calibre de espesor y mtodos estandarizados. Se recomien-da realizar las mediciones en ayunas y despus que el sujeto haya orinado. Enlas adolescentes no deben realizarse las mediciones una semana antes de la mens-truacin o durante esta. Una de las relativas ventajas de este mtodo es la dis-ponibilidad de datos de referencia obtenidos de estudios poblacionales amplios,que sirven como guas para interpretar las medidas obtenidas y poder compararal sujeto con una poblacin especfica de referencia.

Para realizar las mediciones se debe coger el calibre con la mano dominan-te, y con los dedos ndice y pulgar de la mano no dominante se pellizca en el lugardonde se desea realizar la medicin. El pellizco solo debe contener tejido subcu-tneo y no tejido muscular. Se coloca el calibre sobre el rea pellizcada y se espe-ra a que la aguja marcadora se estabilice. Se deben realizar tres mediciones suce-sivamente y tomar la media de las tres determinaciones. Las mediciones de unsolo pliegue no son recomendables; lo ideal es realizar mediciones de los plieguesbicipital (en la cara anterior del brazo, en el punto medio entre el acromion y elolcranon); tricipital (en la parte posterior del brazo, el punto medio entre el acro-mion y el olcranon); subescapular (en el vrtice escapular inferior, en direccinoblicua) y suprailaco (por encima de la cresta ilaca, perpendicularmente entreaxila y cadera). Una vez obtenidas las mediciones de los cuatro pliegues, se debeutilizar una frmula para calcular la densidad corporal. Existen varias frmulas enla literatura. Una de las ms utilizadas es la frmula de Durnin-Ramahan (1967),que se recomienda para adolescentes:- Varones: DC = 1,1533 0,0643 x (log10 S)- Mujeres: DC = 1,1369 0,0598 x (log10 S)

DC: densidad corporal, S: suma de los pliegues del bceps, trceps, subesca-pular y cresta ilaca.Existen calculadoras online completamente gratuitas que permiten hacer el

clculo automticamente, facilitando la obtencin de la densidad corporal: - http://www.bblex.de/en/calc/dw4folds.php - http://www.health-calc.com/content/view/4/21/

En nios de 1 a 11 aos, se recomienda utilizar la frmula de Brook (1971):- Nios: DC = 1,1690 0,0788 x (log10 S)- Nias: DC = 1,2063 0,0999 x (log10 S)

18 D. Fuentes Lugo


Otra opcin es la frmula de Deurenberg (1990)- Nios: DC = 1,1133 0,0561 x (log10 S) + 1,7 (edad x 10-3) - Nias: DC = 1,1187 0,063 x (log10 S) + 1,9 (edad x 10-3)

Despus del clculo para obtener la densidad corporal, es necesario utilizarotra frmula para obtener el porcentaje de masa grasa corporal. Las frmulas msutilizadas son:a) Frmula de Siri (1961): % masa grasa = (4,95/DC 4,5) x 100b) Frmula de Brozek (1963): % masa grasa = (4,57/DC 4,142) x 100

Una vez obtenido el porcentaje de grasa corporal, se puede obtener la masamagra restando el valor al 100%. Obtener el valor en kilogramos de ambos com-ponentes requiere clculos simples a partir del peso corporal total en kilogra-mos una vez que conocemos los porcentajes de ambos.

Anlisis de bioimpedancia elctrica (BIA)Es un mtodo preciso, rpido, seguro, no invasivo y porttil para evaluar la

composicin corporal. Desde el punto de vista de muchos autores es el mejormtodo disponible en la actualidad para usar en nios. Tiene una precisin bas-tante alta como mtodo de campo y, adems, requiere poco entrenamiento. Com-pletar un estudio de BIA necesita menos de cinco minutos en nios que colabo-ran. Existen diferentes ecuaciones de BIA que han sido propuestas y validadas parautilizar en nios, adolescentes y adultos. Se han elaborado ecuaciones generalesy especficas para determinadas poblaciones para la prediccin de los diferentescomponentes corporales. Hay ecuaciones validadas especficas para edad, raza,peso y actividad fsica. Los monitores de BIA de las diferentes marcas disponi-bles comercialmente hacen uso de estas diferentes ecuaciones. A mayor nme-ro de ecuaciones incluidas, mayor es el coste del equipo.

La BIA es un mtodo que se basa en la conduccin de una corriente elctri-ca a travs de tejidos biolgicos. La BIA de cuerpo total de una sola frecuenciaconsiste en la aplicacin de una pequea corriente elctrica alternante al cuer-po de un sujeto a una frecuencia de 50 kHz y, en la medicin de la oposicin dife-rencial (impedancia) de los distintos tejidos del cuerpo al flujo de esa corrienteelctrica. Los tejidos con poca agua y electrolitos, como grasa y hueso, son peo-res conductores elctricos y ofrecen mayor resistencia al paso de la corriente. Otrostejidos, como sangre, msculos y vsceras son buenos conductores elctricos. Porlo tanto, a mayor contenido de tejido adiposo, mayor es la impedancia. Existela creencia general, que la BIA mide la grasa corporal, cuando en realidad loque mide es el agua corporal total, a partir de estos datos se estima la masalibre de grasa y, finalmente de forma indirecta, la masa grasa.

Aunque la BIA se ha utilizado en muchos estudios de investigacin paraevaluar la composicin corporal, hay una diversidad considerable en las caracte-



rsticas de las diferentes muestras de estudio, en el procedimiento de mediciny en las ecuaciones usadas para predecir la composicin corporal. La falta decriterios para la comparacin de los datos actualmente existentes procedentes dela investigacin, es una limitacin importante a la hora de establecer la validezgeneral de esta tcnica.

La BIA predice de forma ms exacta grandes cambios en el agua corporal totaly en la masa libre de grasa que cambios pequeos. Por lo tanto, es mejor paramedir cambios evolutivos a mediano y largo plazo que a corto plazo. Se consi-dera que tiene que existir por lo menos una variacin del 5 al 7% en la masa librede grasa para que esta diferencia pueda ser detectada en estudios subsecuentesde BIA durante el seguimiento de un mismo sujeto.

Existen equipos de BIA multifrecuencia que en vez de utilizar una frecuencianica de 50 kHz utilizan frecuencias bajas (entre 5 y 15 kHz) y altas (por encimade 100 kHz). A bajas frecuencias la corriente fluye alrededor de las clulas, mien-tras que a altas frecuencias la corriente penetra en el interior de las mismas. Detal forma, al combinar estas frecuencias, los equipos multifrecuencia permitenestimar el agua extracelular e intracelular, lo cual es de mucha utilidad clnicaen aquellos pacientes con enfermedades en las que existe un desequilibrio hdri-co, tales como pacientes con enfermedades cardacas, hepticas o renales.

Casi todos los monitores de BIA disponibles comercialmente (tambin lla-mados impedancimetros) utilizan la configuracin de cuatro electrodos (tetra-polar). La mayora trabaja en monofrecuencia (50 kHz) pero con diferente inten-sidad de corriente. Los monitores ms utilizados en Europa son de las marcas Mal-tron (UK), Bodystat (UK), Impedimed (Australia), y Akern/RJL Systems (USA),aunque hay muchas ms marcas disponibles actualmente. Algunos monitores uti-lizan programas de ordenador que permiten imprimir directamente un anlisiscompleto de la composicin corporal que incluye grficos, mientras que otrossolo se limitan a ensear los resultados de la medicin en la pequea pantalla deldispositivo. Algunos monitores tienen la ventaja adicional que incluyen en losresultados los valores de resistencia y reactancia, lo cual permite utilizar de formamanual cualquier frmula (o validar una nueva) que el operador desee para laobtencin de datos. Por este motivo, este tipo de monitores son los ms emple-ados en estudios de investigacin. En la prctica diaria, los monitores de BIA por-ttiles que incluyen programas de ordenador y tienen la capacidad de producirinformes completos con grficos de la evolucin de la composicin corporal alo largo de un tiempo determinado, son mucho ms tiles, especialmente enpacientes crnicos; adems, permiten guardar electrnicamente la informacinde todas las pruebas realizadas. Es muy importante tener en cuenta que todos losmonitores de BIA actualmente disponibles no estn programados con ecuacio-nes especficas para menores de seis aos de edad.

20 D. Fuentes Lugo


Desde hace algunos aos tambin existen bsculas con monitores de BIA inte-grados que permiten realizar la medicin de la grasa corporal al mismo tiempoque se pesa al paciente. Pocas marcas estn certificadas, validadas, e incluyenecuaciones para nios y adolescentes. Las ms utilizadas en estudios publicadosson de la marca Tanita (Japn). Existen bsculas que obtienen los datos a partirde mediciones en manos y pies (tetrapolares). Estas son las ms recomendables.Los monitores BIA que utilizan mediciones pie-pie o mano-mano (bipolares)que incluso se pueden encontrar comnmente en un gimnasio o en los pasillosde un centro comercial, no son recomendables. Es importante tener en cuentaque siempre antes de realizar una determinacin por BIA con cualquier disposi-tivo, idealmente se debe seguir un protocolo estndar (Tabla III).

Absorciometra de rayos X de doble energaLa absorciometra de rayos X de doble energa (DEXA) se basa en el principio

segn el cual, cuando un haz de rayos X pasa a travs del cuerpo, el haz quedaatenuado en proporcin al tamao y la composicin de cada uno de los tejidoscorporales. Las partes blandas, como grasa, tejido no seo y tejido libre de gra-sa, restringen el flujo de rayos X en menor medida que el hueso. Este mtodo tie-ne el potencial de estimar la distribucin regional de la grasa corporal, tejidosmagros y densidad mineral sea.

El valor de radiacin es bajo, incluso menor que el de las radiografas con-vencionales. Esto la sita como un mtodo ideal para utilizar en nios de todas


TABLA III. Protocolo estndar para la medicin de la bioimpedancia elctrica.

1. El sujeto debe encontrarse en ayuno total, por lo menos, seis horas despus de laltima ingesta de lquidos o alimentos. No deben haber realizado ejercicio fsico inten-so 12 horas antes de la prueba. Se debe realizar en las primeras horas de la maana

2. El sujeto debe vaciar su vejiga, idealmente en el lapso de los 30 minutos previos a larealizacin de la prueba

3. Antes de la medicin se debe pesar y medir y retirar todos los objetos metlicos delcuerpo

4. Colocar al sujeto en decbito supino sobre una superficie no conductora de electrici-dad, en una habitacin con temperatura normal y dejar reposar durante 10-15 minu-tos. Se debe quitar ambos zapatos y el calcetn o media del pie derecho. Separar lasextremidades inferiores en un ngulo de 45 grados

5. Colocar los electrodos en dorso de mano y mueca derechas y dorso de pie y tobilloderechos

6. Repetir la medicin de BIA tres veces consecutivas7. Este procedimiento est contraindicado en el embarazo8. Este procedimiento no est indicado en sujetos con ayuno parcial, adolescentes mens-

truando, enfermedades que cursen con edema, ascitis, en nios menores de seisaos (si el equipo no cuenta con las ecuaciones especficas para menores de esta edadpueden producirse errores)


las edades, aunque no puede realizarse en adolescentes con una estatura supe-rior a 1,90 metros o muy obesos por limitaciones en el tamao de la mesa don-de se realiza la exploracin. Existen diferentes tipos de DEXA disponibles comer-cialmente. Las marcas ms reconocidas son: Hologic, Lunar y Norland. Cadafabricante de DEXA utiliza su propia versin de software para el clculo de la com-posicin corporal que puede producir resultados diferentes en el mismo sujeto sise comparan entre ellos. Esta es una de las principales limitaciones de los mode-los de DEXA antiguos. Para aumentar su exactitud y precisin, los modelos nue-vos de DEXA estn equipados con software peditrico que permite realizar el estu-dio incluso en pacientes recin nacidos, preescolares y escolares. El tiempo deduracin del estudio de cuerpo completo se ha reducido de 30 minutos en losmodelos antiguos a nicamente 5 minutos en los modelos ms nuevos. El prin-cipal inconveniente de la DEXA es que su disponibilidad est limitada a centroshospitalarios y de investigacin. Si esta disponibilidad mejora eventualmente ynuevos avances actualmente en fase de desarrollo, como la DEXA de proyec-cin mltiple (MEXA), permiten la determinacin de otros compartimentos, comoel agua corporal total y la masa proteica, es probable que en el futuro pudieraconvertirse en el mtodo de referencia para el anlisis de la composicin corpo-ral, tanto en nios como en adultos.

Interactancia de rayos semiinfrarrojosEn los ltimos aos ha ido ganando popularidad un analizador comercial

de rayos semiinfrarrojos que se utiliza para valorar la composicin corporal de unamanera muy rpida y no invasiva en el brazo. El principal inconveniente es quebasa toda su estimacin en el tejido subcutneo del brazo y extrapola su com-posicin a todo el cuerpo. Por este motivo, las ecuaciones de este aparato tien-den a subestimar el porcentaje de grasa corporal total. Varios estudios han repor-tado una tasa elevada de errores de prediccin en las ecuaciones utilizadas poreste mtodo, por lo que su fiabilidad es limitada, adems que no existen estudiosde validacin en poblacin peditrica. Basndose en esta evidencia, es permisi-ble argumentar que, aunque es un mtodo no invasivo, porttil, de bajo coste,buena reproducibilidad y disponible en nuestro medio, no existe indicacin pararealizarlo en nios.

HidrodensitometraTambin conocida como peso subacutico, constituye la base del modelo tra-

dicional de dos compartimentos. Este mtodo mide el volumen corporal, y par-te de los supuestos de que la densidad de la masa grasa y de los diferentes com-ponentes de la masa libre de grasa son constantes y universales. Se utilizan dosecuaciones anteriormente mencionadas (Siri y Brozek) para convertir la densidad

22 D. Fuentes Lugo


corporal obtenida en la medicin hidrosttica en porcentaje de grasa corporal.Este es el procedimiento ms utilizado para determinar la densidad corporal enadultos. Consiste en la medicin de la masa con el cuerpo sumergido en agua yen aire. La diferencia entre los dos valores es el volumen corporal (densidad). Estatcnica puede adaptarse para su uso en distintas situaciones clnicas, pero pre-senta un claro problema de adaptabilidad. Dado que el procedimiento estndarrequiere la inmersin total del sujeto, su utilidad en pediatra est restringida asujetos adolescentes.

Un mtodo ms reciente para estimar la composicin corporal por medio dela densitometra es la pletismografa por desplazamiento de aire. En vez de medirel desplazamiento de agua del sujeto, se mide el desplazamiento del aire en unacmara cerrada. El nico sistema disponible comercialmente se llama BodPod

(Life Measurement, Concord, CA, USA) y consiste en una cmara de fibra de vidriocon forma de un huevo que utiliza la relacin entre presin y volumen para esti-mar el volumen corporal de un individuo sentado dentro de la cmara. Es unmtodo fcil de utilizar, rpido, preciso y conveniente para estimar la densidadcorporal y el porcentaje de masa grasa. Se ha estudiado ampliamente en niosmayores de cinco aos de edad, y su utilizacin como mtodo para determinarla composicin corporal es cada vez ms aceptada. Desde hace dos aos existeuna versin porttil del mismo aparato para utilizar en lactantes desde 1 hasta 8kilogramos de peso llamado PeaPod (Fig. 2). Un estudio en el PeaPod tardaaproximadamente 5-7 minutos (con el lactante acostado dentro de la cmara ni-camente los dos primeros minutos) y sus resultados no se ven influenciados ni porel movimiento ni el llanto del lactante, por lo que no es necesario ningn tipo desedacin. En la segunda mitad del 2007, el mismo fabricante lanzar al merca-


Figura 2. Determinacin de la composicincorporal mediante pletismografa por des-plazamiento de aire (fotografa del PeaPodInfant Body Composition System. Cortesade Life Measurement, Inc. Concord, CA,USA).


do un nuevo pletismgrafo para preescolares entre 9 y 25 kilogramos de pesoque se llamar TodPod. Nuevamente, a pesar de ser equipos muy cmodos demanejar, no invasivos y con excelente reproducibilidad, su inconveniente nme-ro uno es el coste de los aparatos y, por ende, su disponibilidad.

INTERPRETACIN DE LA COMPOSICIN CORPORALComo se mencion anteriormente, no es aceptable utilizar el peso corporal

como medida aislada para valorar el estado nutricional. En el caso de querer super-visar la evolucin ponderal de un paciente, ya sea la prdida o ganancia del peso,es importante determinar con detalle la composicin de ese kilogramo ganado operdido. El utilizar cualquier mtodo que permita la estimacin de los dos com-partimentos ms importantes, masa grasa y masa libre de grasa, ya es suficientepara poder afinar el diagnstico nutricional. Cuando se realiza un estudio de com-posicin corporal por primera vez, los datos obtenidos deben compararse conuna poblacin de referencia. Los estudios de Sam Fomon y Nancy Butte noshan proporcionado los modelos de referencia de nios y lactantes universalmente

24 D. Fuentes Lugo

TABLA IV. Valores de referencia de la composicin corporal en nios. Adaptado de FomonSJ, 2002.

Porcentaje del peso corporal total

Masa Masa MasaEdad Talla Peso grasa proteica mineral ACT AEC AIC(aos) (cm) (kg) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

Nios

0 51,6 3,5 13,7 12,9 3,2 69,6 42,5 27,01 76,1 10,1 22,5 12,9 2,9 61,2 32,9 28,32 87,2 12,6 19,5 14,0 3,2 62,9 31,9 31,05 109,9 18,7 14,6 15,8 3,7 65,4 30,0 35,410 137,5 31,4 13,7 16,8 4,1 64,8 26,7 38,012,5 153,0 42,3 16,3 16,4 4,1 62,7 26,4 36,415,5 171,5 59,5 13,0 17,4 4,5 64,6 25,8 38,818,5 177,0 69,9 12,9 17,7 4,8 64,1 24,7 39,4

Nias

0 50,5 3,3 14,9 12,8 3,2 68,6 42,0 26,71 74,3 9,2 23,7 12,9 2,8 60,1 31,8 28,32 85,5 11,9 20,4 13,9 3,0 62,2 31,5 30,85 108,4 17,7 16,7 15,0 3,1 64,6 31,0 33,610 138,3 32,6 19,4 15,0 3,1 62,0 28,1 33,912,5 154,6 43,8 21,5 15,4 4,2 58,5 25,6 32,915,5 162,1 55,0 24,7 14,9 4,5 55,5 23,7 31,818,5 164,0 57,0 25,0 14,9 4,4 55,2 23,5 31,7

ACT: agua corporal total; AEE: agua extracelular; AIC: agua intracelular.


aceptados en pediatra (Tabla IV). En Espaa existen trabajos realizados en Cdizy Valladolid con antropometra y bioimpedancia que pueden servir como valoresde referencia cuando se trate de nios espaoles. Muy recientemente, un grupobritnico ha publicado las primeras curvas peditricas con percentiles de masagrasa, que permiten fcilmente comparar a un nio con una poblacin de refe-rencia (Figs. 3 y 4). Estas curvas proporcionan una gua sencilla para saber si un


40

35

30

25

20

15

10

54 6 8 10 12 14 16 18 20

98

91

75

50

25

9

2

Edad (aos)

% g

rasa

cor

pora

l

NIAS

40

35

30

25

20

15

10

54 6 8 10 12 14 16 18 20

98

91

75502592

Edad (aos)

% g

rasa

cor

pora

l

NIOS

Figuras 3 y 4. Curvas de referencia del porcentaje de grasa corporal en nios. Percentiles298 (McCarthy HD, 2006).


nio tiene un porcentaje de grasa considerado como normal o bien tiene unadeficiencia o un exceso del mismo (Figs. 5 y 6).

Siempre que se compare un sujeto con una poblacin de referencia se debeutilizar la informacin solo de manera orientativa. Lo que tiene ms utilidad esmedir los cambios producidos durante la evolucin del sujeto, comparndoloscon la medicin basal, es decir, determinar la composicin corporal es ms til

26 D. Fuentes Lugo

40

35

30

25

20

15

10

54 6 8 10 12 14 16 18 20

Edad (aos)

% g

rasa

cor

pora

l

NIAS Obesidad

Exceso

Normal

Deficiencia

40

35

30

25

20

15

10

54 6 8 10 12 14 16 18 20

Edad (aos)

% g

rasa

cor

pora

l

NIOS

Obesidad

Exceso

Normal

Deficiencia

Figuras 5 y 6. Puntos de corte recomendados para definir deficiencia, normalidad, excesode grasa corporal y obesidad en nios de 5 a 18 aos (McCarthy HD, 2006).


durante el seguimiento a lo largo del tiempo, porque en este caso se utiliza al suje-to como su propio control, cosa que no ocurre al compararlo con una pobla-cin de referencia que tiene una utilidad de limitado valor epidemiolgico comomucho. Por ese motivo, lo ideal es que cualquier mtodo que se utilice para medirla composicin corporal, se haga siempre bajo las mismas condiciones: mismahora, mismas condiciones del sujeto, mismo aparato, mismo operador, etc. conel propsito de disminuir los posibles sesgos y probabilidades de error.

En pacientes obesos es importante tener en cuenta que no solo est aumen-tado su porcentaje de grasa corporal, sino tambin su porcentaje de masa librede grasa. Esta regla tiene sus excepciones, como en el sndrome de Prader Willi,en el que el porcentaje de masa grasa est aumentado significativamente, perocon una disminucin de la masa libre de grasa.

Cuando un sujeto aumenta de peso como respuesta a un aumento de la inges-ta, este aumento se regula dependiendo de la composicin corporal. Los indivi-duos delgados ganan ms peso magro que aquellos con exceso de peso que gananproporcionalmente mayor cantidad de peso graso. En obesos, la ganancia de pesoes aproximadamente un 25% de masa libre de grasa, a diferencia de sujetoscon peso normal o con dficit de peso, como prematuros, desnutridos o pacien-tes con anorexia nerviosa en los que la ganancia proporcional de masa libre degrasa es del 60 al 75%. Este efecto tambin est regulado por la actividad fsica.A mayor actividad fsica, mayor ganancia proporcional de masa libre de grasa.Esto es muy importante tenerlo en cuenta en nios que practican deportes o acti-vidades especiales, en los que el estado nutricional desempea un papel impor-tante. Estimar correctamente la composicin corporal es uno de los pilares delmanejo nutricional de nios y adolescentes que son deportistas de competi-cin.

En este sentido, el paciente obeso requiere lo mismo que el deportista: menormasa grasa y mayor masa libre de grasa. En el tratamiento nutricional de un pacien-te obeso, el objetivo real no es la reduccin neta del peso corporal, sino la reduc-cin del porcentaje de grasa. Por ejemplo, si un paciente obeso pesa 50 kg ytiene un 35% de grasa corporal, el objetivo es llevarlo a su peso ideal (30 kg) perocon un porcentaje de grasa corporal dentro de lmites ms aceptables (20%). Estose traduce en lograr durante su seguimiento que los 17,5 kg de masa grasa ini-ciales vayan gradualmente disminuyendo hasta alcanzar los 6 kg de masa gra-sa objetivo, que no es lo mismo que simplemente asegurarse que el pacientepierda 11,5 kg de peso en la bscula. Con un trataiento nutricional eficiente y unarutina de ejercicios adecuada, se puede lograr una prdida mnima de masa librede grasa maximizando, al mismo tiempo, la prdida de masa grasa. Perder pesono necesariamente implica perder grasa. Obesidad por definicin es exceso degrasa, no exceso de peso. La nica forma de cuantificar la prdida real de grasa



es por medio de los estudios de la composicin corporal. El sobrepeso y la obe-sidad sern en el futuro cercano las entidades clnicas responsables de que losestudios de composicin corporal se conviertan en una prctica comn.

BIBLIOGRAFA

1. Casanova RM, Rodrguez R, I, Rico dC, Casanova BM. Anlisis de la composicin corpo-ral por parmetros antropomtricos y bioelctricos. An Pediatr (Barc) 2004; 61: 23-31.Uno de los pocos estudios sobre composicin corporal realizados en Espaa (Cdiz) enaos recientes en escolares sanos de 6 a 14 aos. Menciona valores de percentiles de masagrasa por edad y sexo determinados por antropometra y bioimpedancia elctrica.

2. Elberg J, McDuffie JR, Sebring NG, et al. Comparison of methods to assess change inchildrens body composition. Am J Clin Nutr 2004; 80:64-9.Estudio que compara la DEXA, antropometra, bioimpedancia y pletismografa por despla-zamiento de aire como alternativas para la determinacin de la composicin corporal en niosnormales y con sobrepeso.

3. Ellis KJ. Human body composition: in vivo methods. Physiol Rev 2000; 80: 649-80.Artculo de revisin ms completo de la literatura que describe de manera detallada con-ceptos bsicos, modelos y mtodos de composicin corporal. El autor es considerado uno delos mejores expertos en este rea en el mundo.

4. Fields DA, Goran MI, McCrory MA. Body-composition assessment via air-displace-ment plethysmography in adults and children: a review. Am J Clin Nutr 2002; 75: 453-67.Artculo de revisin que menciona los conceptos bsicos, tericos y prcticos, de la pletismo-grafa por desplazamiento de aire en nios y adultos.

5. Fomon SJ, Nelson SE. Body composition of the male and female reference infants. AnnuRev Nutr 2002; 22: 1-17. Artculo considerado como clsico. El autor es el padre de los modelos de referencia de com-posicin corporal de lactantes y nios utilizados en la actualidad.

6. McCarthy HD, Cole TJ, Fry T, et al. Body fat reference curves for children. Int J Obes(Lond) 2006; 30: 598-602.Importante artculo britnico de lectura obligatoria que proporciona las primeras curvas deporcentaje de grasa corporal con percentiles en nios caucsicos.

7. Redondo del Ro MP, Castro Alija MJ, Conde Redondo F, et al. La bioimpedancia en elestudio de la composicin corporal del nio. Premio Ordesa, Marzo 2000. LaboratoriosOrdesa, Barcelona, Espaa.Aunque no est publicado en ninguna revista indexada, este excelente trabajo realizadopor la Unidad de Nutricin de la Facultad de Medicina de Valladolid en 4.657 nios es el ni-co en mencionar valores percentilados de reactancia y resistencia en nios espaoles de 3 a18 aos de edad, permitiendo el uso de cualquier frmula de bioimpedancia para el clculode la masa grasa.

8. Schmelzle HR, Fusch C. Body fat in neonates and young infants: validation of skinfoldthickness versus dual-energy X-ray absorptiometry. Am J Clin Nutr 2002; 76: 1096-100.Artculo que demuestra la eficacia de la DEXA y la antropometra para determinar la com-posicin corporal en recin nacidos y lactantes.

28 D. Fuentes Lugo


9. Urlando A, Dempster P, Aitkens S. A new air displacement plethysmograph for the mea-surement of body composition in infants. Pediatr Res 2003; 53: 486-92.Artculo de validacin del Peapod como mtodo para determinar la composicin corporal enlactantes.

10. Wells JC, Fuller NJ, Dewit O, et al. Four-component model of body composition in chil-dren: density and hydration of fat-free mass and comparison with simpler models.Am J Clin Nutr 1999; 69: 904-12.Interesante trabajo que propone el uso de un modelo de cuatro compartimentos como refe-rencia en nios de 8 a 12 aos dividiendo el peso corporal en grasa, agua, minerales y pro-tenas para reducir el sesgo producido por un modelo tradicional de dos compartimentos.

11. Wells JC, Fewtrell MS, Williams JE, et al. Body composition in normal weight, overweightand obese children: matched case-control analyses of total and regional tissue mas-ses, and body composition trends in relation to relative weight. Int J Obes (Lond) 2006;30: 1506-13.Uno de los pocos artculos en la literatura que utiliza un modelo de cuatro compartimentosy DEXA para estudiar la composicin corporal de nios con sobrepeso y obesos.



INTRODUCCINPara el pediatra resulta imprescindible valorar de forma objetiva el crecimiento

y el estado de nutricin para poder discriminar entre nios con nutricin ade-cuada, variantes de la normalidad y desviaciones patolgicas de la misma. La vigi-lancia nutricional del nio en los exmenes de salud y su exploracin ante cual-quier enfermedad constituyen la forma ms eficaz de orientar un trastorno nutri-cional, permitiendo la instauracin precoz de medidas teraputicas y la identifi-cacin de aquellos casos que deben remitirse al centro de referencia para su eva-luacin ms completa.- Los trastornos nutricionales por defecto, esto es, la desnutricin, pueden

tener un origen primario por alimentacin insuficiente o ser consecuencia dediferentes enfermedades agudas o crnicas, cuya repercusin clnica variaren funcin del tiempo de evolucin. Cuando actan sobre un periodo cor-to de tiempo, los efectos predominarn sobre el almacenamiento de energa(grasa) y, secundariamente, sobre el msculo, manifestndose como adel-gazamiento. Sin embargo, si actan durante un tiempo prolongado, impli-carn negativamente a la velocidad de crecimiento.

- Desde el otro extremo, los trastornos por exceso o sobrenutricin obede-cen a la incorporacin de energa por encima de las necesidades. Indepen-dientemente de que sta proceda de la ingesta excesiva de grasa, carbohi-dratos o protenas, el exceso se almacena en forma de grasa (obesidad). Latendencia de nuestra sociedad a la sobrenutricin y a la obesidad ha propi-ciado el desarrollo de enfermedades crnicas en el adulto responsables de sumorbimortalidad (obesidad, hipertensin arterial, ateroesclerosis...). Por ello,su deteccin en los primeros aos de la vida, constituye la medida ms efi-caz para su control.En los siguientes epgrafes se exponen de forma prctica la sistemtica de la

anamnesis, exploraciones clnica y antropomtrica y la seleccin de algunas prue-bas complementarias.

ANAMNESISIncluye la recogida detallada de los antecedentes familiares y personales, inclu-

yendo los datos recogidos en la tabla I.

3. Valoracin del estado nutricional

C. Martnez Costa, L. Martnez Rodrguez


Antecedentes personalesSe debe interrogar sobre aspectos referentes a la gestacin, parto y enfer-

medades padecidas hasta el momento actual. Se detallar el tipo de lactancia yla cronologa de la alimentacin, as como la aparicin de intolerancias. Deben

32 C. Martnez Costa, L. Martn

manual nut rici on

Documents