manual de procedimientos de emergencia
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MANUAL DE
PROCEDIMIETOS
DEL SERVICIO DE
EMERGENCIA
GUIAS DE DANtildeOS Y PROCEDIMIENTOS
LISTA DE DANtildeOS SEGUacuteN PRIORIDAD
Se enumeran las patologiacuteas maacutes frecuentes relacionadas con cada una de las Prioridades
establecidas en el Triaje
Prioridad I
Pacientes con alteracioacuten suacutebita y criacutetica del estado de salud en riesgo inminente de
muerte y que requieren atencioacuten inmediata en la Sala de Reanimacioacuten ndash Shock Trauma
1- Paro Cardio Respiratorio
2- Dolor Toraacutecico Precordial de posible origen cardiogeacutenico con o sin hipotensioacuten
3- Dificultad respiratoria (evidenciada por polipnea taquipnea tiraje sibilantes estridor
cianosis)
4- Shock (Hemorraacutegico cardiogeacutenico distributivo obstructivo)
5- Arritmia con compromiso hemodinaacutemico de posible origen cardiogeacutenico con o sin
hipotensioacuten
6- Hemorragia profusa
7- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria alta
8- Inestabilidad Hemodinaacutemica ( hipotensioacuten shock crisis hipertensiva)
9- Paciente inconsciente que no responde a estiacutemulos
10- Paciente con trauma severo como
Viacutectima de accidente de traacutensito
Quemaduras con extensioacuten mayor del 20
Precipitacioacuten
Dos o maacutes fracturas de huesos largos proximales
Injurias en extremidades con compromiso neurovascular
Herida de bala o arma blanca
Sospecha de traumatismo vertebro medular
Evisceracioacuten
Amputacioacuten con sangrado no controlado
Traumatismo enceacutefalo craneano
11- Status Convulsivo
12- Sobredosis de drogas o alcohol maacutes depresioacuten respiratoria
13- Ingesta de oacutergano fosforados aacutecidos aacutelcalis otras intoxicaciones o
envenenamientos
14- Signos y siacutentomas de abdomen agudo con descompensacioacuten hemodinaacutemica
15- Signos y siacutentomas de embarazo ectoacutepico roto
16- Signos vitales anormales
ADULTO
Frecuencia Cardiaca lt 50 x min
Frecuencia Cardiaca gt 150 x min
Presioacuten Arterial Sistoacutelica lt 90 mmHg
Presioacuten Arterial Sistoacutelica gt 220 mmHg
Presioacuten Arterial Diastoacutelica gt 110 mmHg oacute 30 mmHg por encima de su basal
Frecuencia Respiratoria gt 35 x min
Frecuencia Respiratoria lt 10 x min
PEDIAacuteTRICO
Lactante
Frecuencia Cardiaca 60 x min
Frecuencia Cardiaca 200 x min
Presioacuten Arterial Sistoacutelica lt 60 mmHg
Frecuencia Respiratoria a 60 x min (hasta los 2 meses)
Frecuencia Respiratoria a 50 x min (desde los 2 meses al antildeo)
Saturacioacuten de oxigeno a 85
Pre Escolar
Frecuencia Cardiaca 60 x min
Frecuencia Cardiaca 180 x min
Presioacuten Arterial Sistoacutelica lt 80 mmHg
Frecuencia Respiratoria gt a 40 x min (sin fiebre)
Saturacioacuten de oxigeno a 85
17- Suicidio frustro
18- Intento suicida
19- Crisis de agitacioacuten psicomotora con conducta heteroagresiva
20- Problemas especiacuteficos en pacientes pediaacutetricos
Intoxicaciones por ingesta o contacto
Periacuteodos de apnea
Cambios en el estado mental letargia delirio alucinaciones llanto deacutebil
Deshidratacioacuten con Shock Llenado capilar mayor de tres segundos
Sangrado Hematemesis sangrado rectal vaginal epistaxis severa
Quemaduras en cara o maacutes del 10 de aacuterea corporal
Quemaduras por fuego en ambiente cerrado
Acontecimiento de aspiracioacuten u obstruccioacuten con cuerpo extrantildeo
Status convulsivo
Status asmaacutetico
Hipertermia maligna
Trastornos de sensorio
Politraumatismo
Herida por arma de fuego
Cualquier otro caso que amerite atencioacuten inmediata en la Sala de Reanimacioacuten
Prioridad II
Pacientes portadores de cuadro suacutebito agudo con riesgo de muerte o complicaciones
serias cuya atencioacuten debe realizar en un tiempo de espera no mayor o igual de 10
minutos desde su ingreso seraacuten atendidos en Consultorios de Emergencia
Frecuencia respiratoria de 24 por minuto
Crisis asmaacutetica con broncoespasmo moderado
Diabetes Mellitus Descompensada
Hemoptisis
Signos y siacutentomas de Abdomen Agudo
Convulsioacuten reciente en paciente consciente
Dolor toraacutecico no cardiogeacutenico sin compromiso hemodinaacutemico
Arritmias sin compromiso hemodinaacutemico
Sangrado gastrointestinal con signos vitales estables
Paciente con trastornos en el sensorio
Hipotoniacutea flacidez muscular aguda y de evolucioacuten progresiva
Descompensacioacuten Hepaacutetica
Hernia umbilical o inguinal incarcerada
Signos y siacutentomas de descompensacioacuten tiroidea
Contusiones o traumatismos con sospecha de fractura o luxacioacuten
Herida cortante que requiere sutura
Injuria en ojos perforacioacuten laceracioacuten avulsioacuten
Desprendimiento de retina
Fiebre y signos inflamatorios en articulaciones
Siacutentomas y signos de coacutelera
Deshidratacioacuten Aguda sin descompensacioacuten hemodinaacutemica
Hematuria macroscoacutepica
Reaccioacuten aleacutergica sin compromiso respiratorio
Siacutendrome febril o Infeccioacuten en paciente Inmunosuprimido (Ejemplo Paciente diabeacutetico
con infeccioacuten urinaria)
Pacientes Post-Operados de Cirugiacutea altamente Especializada o pacientes en
programa de Hemodiaacutelisis con siacutentomas y signos agudos
Coagulopatiacutea sin descompensacioacuten hemodinaacutemica
Sobredosis de drogas y alcohol sin depresioacuten respiratoria
Cefalea con antecedentes de trauma craneal
Siacutendrome Meniacutengeo
Siacutentomas y signos de enfermedades vasculares agudas
Coacutelico renal sin respuesta a la analgesia mayor de 06 horas
Retencioacuten urinaria
Siacutendrome de abstinencia de drogas y alcohol
Cuerpos extrantildeos en orificios corporales
Cuerpos extrantildeos en esoacutefago y estoacutemago
Pacientes con ideacioacuten suicida
Pacientes con crisis de ansiedad
Pacientes con reagudizacioacuten de su cuadro sicoacutetico sin conducta suicida ni agitacioacuten
psicomotora fuera de control
Cuadro de demencia con conducta psicoacutetica
Esguinces
Contusiones o traumatismos leves sin signos o siacutentomas de fractura o luxacioacuten
Enfermedad Inflamatoria de la pelvis
Coagulopatiacutea
Flebitis o Tromboflebitis
Herpes Zoster ocular
Enfermedad eruptiva aguda complicada
Cefalea mayor de 12 horas
Problemas especiacuteficos en pacientes Obsteacutetricas
Hemorragia de cualquier trimestre del embarazo
Aborto provocado no terapeacuteutico o intento fallido de aborto
Amenaza de parto prematuro
Gestante de 2ordm y 3ordm trimestre que reporta ausencia de movimiento fetales
Sangrado post-parto
Hipertensioacuten que complica el embarazo
Signos y siacutentomas de toxemia severa
Bradicardia (menor de 120 x min) y taquicardia (gt de 160 x min) Fetal
Traumatismo Abdominal
Deshidratacioacuten por hipereacutemesis
Cefalea
Epigastralgia
Edema Generalizado
Problemas Especiacuteficos en pacientes Pediaacutetricos
Cualquier enfermedad en nintildeos menores de 3 meses
Dolor Abdominal
Trauma craneano sin cambios en el estado mental o fracturas obvias
Nintildeos con fiebre y petequias o puacuterpura
Nintildeos menores de 3 meses con Tdeg que 38deg C
Nintildeos menores de 2 antildeos con Tdeg que 39deg C
Nintildeos con siacutentomas de infeccioacuten urinaria
Convulsiones recientes sincope o mareos
Cefalea epistaxis no controlada
Quemaduras en menos del 10 de aacuterea corporal
Trauma ocular no penetrante
Laceracioacuten que requiere sutura con sangrado activo
Nintildeos que han sufrido agresioacuten fiacutesica
Odontalgia
Otalgia
Cualquier otro caso que a criterio del Meacutedico tratante considere necesario la atencioacuten en
alguacuten Toacutepico de Emergencia
Prioridad III
Paciente que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes Amerita atencioacuten en
el Toacutepico de Emergencia III teniendo prioridad la atencioacuten de casos I y II
1- Dolor abdominal leve con nauseas voacutemitos diarrea signos vitales estables
2- Herida que no requiere sutura
3- Intoxicacioacuten alimentariacutea
4- Trastornos de muacutesculos y ligamentos
5- Otitis Media Aguda
6- Deshidratacioacuten Hidroelectroacutelitica leve
7- Osteocondropatia aguda
8- Sinusitis aguda
9- Hipereacutemesis graviacutedica sin compromiso metaboacutelico
10- Urticaria
11- Fiebre gt de 39ordm sin siacutentomas asociados
12- Siacutendrome vertiginoso y trastorno vascular
13- Celulitis o absceso con fiebre
14- Funcionamiento defectuoso de colostomiacutea ureterostomiacutea talla vesical u otros
similares
15- Lumbalgia aguda
16- Broncoespasmo leve
17- Hipertensioacuten arterial leve no controlada
18- Signos y siacutentomas de Depresioacuten
19- Crisis de Ansiedad o Disociativas
20- Signos y siacutentomas de infeccioacuten urinaria alta
21- Pacientes con neurosis de ansiedad
22- Pacientes sicoacuteticos con reagudizacioacuten de sus siacutentomas pero auacuten sin conducta
psicoacutetica
Cualquier otro caso que el Meacutedico tratante considere que la atencioacuten puede ser
postergada soacutelo con relacioacuten a las anteriores prioridades de atencioacuten
Prioridad IV
Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicacioacuten inmediata que
puede ser atendido en Consulta Externa o Consultorios Descentralizados
Faringitis aguda
Amigdalitis aguda
Enfermedades diarreica aguda sin deshidratacioacuten o voacutemitos
Absceso sin fiebre
Sangrado vaginal leve en no gestante con funciones vitales estables
Fiebre sin siacutentomas asociados
Resfriacuteo comuacuten
Dolor de oiacutedo leve
Dolor de garganta sin disfagia
Enfermedades croacutenicas no descompensadas
DANtildeOS
ESTRUCTURA
10- Nombre y coacutedigo
20 Definicioacuten (Concreto y simple )
21 Factores de riesgo
22 Etiologiacutea o causalidad
23 Clasificacioacuten ndash Estadiaje (subgrupos)
30- Cuadro cliacutenico
31 Siacutentomas y signos mas frecuentes
32 Complicaciones
40- Manejo
41 Seguacuten nivel de complejidad y capacidad de resolucioacuten
411- Atencioacuten Prehospitalaria
412- Atencioacuten en niveles I Y II
42 Plan de Trabajo
421- Terapeacuteutica
422- Procedimientos
423- Exaacutemenes Auxiliares
424- Interconsultas
43-Criterios de Referencia Interna y Externa
431- UCI
432- Hospitalizacioacuten
433- Sala de Observacioacuten de Emergencia
434- Sala de Operaciones
435- Otro hospital o Institucioacuten
436- Alta medica
4361- A su domicilio con Indicaciones
4362- Con Referencia o Contrareferencia
50 ndash Anexos
51- Algoritmos
52- Tablas de score
60- Referencias bibliograacuteficas
70- Listado de Recursos Materiales
71 Equipos Biomeacutedicos
72 Material medico fungible
73 Material medico no fungible
74 Medicamentos
70- Fecha de elaboracioacuten y vigencia
80- Personas responsables
Cada Servicio de Emergencia deberaacute elaborar las Guiacuteas de atencioacuten de dantildeos seguacuten su
demanda epidemioloacutegica y capacidad resolutiva
DANtildeOS MAS FRECUENTES A CONSIDERAR
Nordm Diagnoacutestico
1 Insuficiencia Respiratoria
2 Sepsis
3 Shock
4 Siacutendrome de Dolor Toraacutexico
5 Siacutendrome Dolor abdominal
6 Politraumatizados
7 Accidente cerebro vascular
8 Crisis hipertensiva
9 Intoxicaciones agudas
10 Paro Cardio respiratorio
11 Insuficiencia Cardiaca Aguda
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
NordmProcedimiento e Intervenciones
1 Intubacioacuten orotraqueal
2 Cateterismo venoso central
3 RCP baacutesico ndash avanzado ndash prolongado
4 Oxigenoterapia y ventilacioacuten mecaacutenica
5 Toracocentesis y drenaje toraacutecico
6 Paracentesis y lavado peritoneal
7 Cardioversioacuten
8 Puncioacuten Lumbar
9 Trombolisis
10 Monitoreo Hemodinaacutemico Invasivo y no invasivo
11 Uso de maacutescara lariacutengea
12 Traqueotomiacutea
RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIOacuteN
DE LA DOTACIOacuteN -
Los recursos humanos de la Red en Servicios de Emergencia deben estar acordes a un
redisentildeo de una nueva Poliacutetica de Recursos Humanos donde cada medico si bien su
plaza pertenece a un determinado establecimiento de salud para fines operativos podriacutean
ser asignados en turnos adicionales a otros establecimientos de su Red Para estos casos
debe priorizarse el uso extensivo de los Recursos Meacutedicos locales Todos deben cumplir
el Perfil ocupacional con las competencias y destrezas miacutenimas y necesarias Asiacute como la
dotacioacuten debe estar acorde a los estaacutendares de relacioacuten Medico Paciente y Enfermera
paciente
En el pregrado se incluiraacute temas y competencias formacioacuten sobre Emergencias y
Desastres
DE LA CAPACITACIOacuteN-
En aspectos de docencia interna debe impulsarse a traveacutes de la oficina de Recursos
Humanos y Capacitacioacuten un Programa Anual de Actividades Acadeacutemicas en estrecha
coordinacioacuten con los Servicios de Emergencia
Cada Institucioacuten de salud debe fomentar e implementar el Centro Docente del Paciente
Critico donde se deberaacute enfocar la capacitacioacuten de los trabajadores que laboran en aacutereas
criticas de manera integral Este Centro Docente incluiraacute toacutepicos de educacioacuten para los
trabajadores de la salud que laboran en las aacutereas de manejo Pre-Hospitalario Servicios
de Emergencia Servicios de Cuidados Intensivos y Centro Quiruacutergico daacutendole la real
dimensioacuten que la Institucioacuten necesita en relacioacuten con la atencioacuten de emergencias y
facilitaacutendole los recursos necesarios para su operatividad
De preferencia la capacitacioacuten seraacute orientada al perfil epidemioloacutegico y siniestralidad de
su aacutembito geograacutefico
Se deberaacute programar Capacitacioacuten descendente es decir de establecimiento de salud de
mayor a las de menor nivel de complejidad por un determinado tiempo
Constituyendo como metodologiacutea principal las siguientes modalidades
Cursos -Talleres
Capacitacioacuten en Servicio
Cursos preseacutenciales
Cursos no Preseacutenciales o a Distancia utilizando los medios informativos
Los principales toacutepicos a desarrollar son las siguientes
Soporte Baacutesico y Avanzado de la vida
Manejo Baacutesico y Avanzado del politraumatizado adulto y pediaacutetrico
Manejo de la Viacutea Aeacuterea y Soporte Ventilatorio
Manejo de Desastres
Normatividad y Aspectos Legales
Son cursos baacutesicos y de actualizacioacuten mediante la Educacioacuten Medica Continua para
acreditar al personal de las aacutereas de emergencia meacutedicos emergencioacutelogos enfermeras
y teacutecnicos especializados
TECNOLOGIacuteAS EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En los servicios de salud individual como en los servicios de emergencia es importante
dotarlas de Tecnologiacuteas Asistenciales tales como
Tecnologiacutea de Prevencioacuten y Monitoreo
Tecnologiacuteas de equipos biomeacutedicos y material medico aplicando los principios de tecnologiacuteas
emergentes
Tecnologiacutea de procedimientos cliacutenicos Protocolos Integrales administrativos y asistenciales
Tecnologiacuteas de Apoyo relacionadas a
Sistemas de Informacioacuten
Sistema de Vigilancia
Herramientas de Gestioacuten de Aacutereas criticas que mejoren la organizacioacuten y la estructura
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CONCEPTOS DE REFERENCIA
Red de Servicios de Emergencia- Conjunto de Servicios de Emergencia organizados
seguacuten capacidad resolutiva interconectados por redes viales y comunicacioacuten dinaacutemica y
colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de
resolucioacuten a fin de asegurar atencioacuten progresiva al paciente en situacioacuten de Emergencia
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
GUIAS DE DANtildeOS Y PROCEDIMIENTOS
LISTA DE DANtildeOS SEGUacuteN PRIORIDAD
Se enumeran las patologiacuteas maacutes frecuentes relacionadas con cada una de las Prioridades
establecidas en el Triaje
Prioridad I
Pacientes con alteracioacuten suacutebita y criacutetica del estado de salud en riesgo inminente de
muerte y que requieren atencioacuten inmediata en la Sala de Reanimacioacuten ndash Shock Trauma
1- Paro Cardio Respiratorio
2- Dolor Toraacutecico Precordial de posible origen cardiogeacutenico con o sin hipotensioacuten
3- Dificultad respiratoria (evidenciada por polipnea taquipnea tiraje sibilantes estridor
cianosis)
4- Shock (Hemorraacutegico cardiogeacutenico distributivo obstructivo)
5- Arritmia con compromiso hemodinaacutemico de posible origen cardiogeacutenico con o sin
hipotensioacuten
6- Hemorragia profusa
7- Obstruccioacuten de viacutea respiratoria alta
8- Inestabilidad Hemodinaacutemica ( hipotensioacuten shock crisis hipertensiva)
9- Paciente inconsciente que no responde a estiacutemulos
10- Paciente con trauma severo como
Viacutectima de accidente de traacutensito
Quemaduras con extensioacuten mayor del 20
Precipitacioacuten
Dos o maacutes fracturas de huesos largos proximales
Injurias en extremidades con compromiso neurovascular
Herida de bala o arma blanca
Sospecha de traumatismo vertebro medular
Evisceracioacuten
Amputacioacuten con sangrado no controlado
Traumatismo enceacutefalo craneano
11- Status Convulsivo
12- Sobredosis de drogas o alcohol maacutes depresioacuten respiratoria
13- Ingesta de oacutergano fosforados aacutecidos aacutelcalis otras intoxicaciones o
envenenamientos
14- Signos y siacutentomas de abdomen agudo con descompensacioacuten hemodinaacutemica
15- Signos y siacutentomas de embarazo ectoacutepico roto
16- Signos vitales anormales
ADULTO
Frecuencia Cardiaca lt 50 x min
Frecuencia Cardiaca gt 150 x min
Presioacuten Arterial Sistoacutelica lt 90 mmHg
Presioacuten Arterial Sistoacutelica gt 220 mmHg
Presioacuten Arterial Diastoacutelica gt 110 mmHg oacute 30 mmHg por encima de su basal
Frecuencia Respiratoria gt 35 x min
Frecuencia Respiratoria lt 10 x min
PEDIAacuteTRICO
Lactante
Frecuencia Cardiaca 60 x min
Frecuencia Cardiaca 200 x min
Presioacuten Arterial Sistoacutelica lt 60 mmHg
Frecuencia Respiratoria a 60 x min (hasta los 2 meses)
Frecuencia Respiratoria a 50 x min (desde los 2 meses al antildeo)
Saturacioacuten de oxigeno a 85
Pre Escolar
Frecuencia Cardiaca 60 x min
Frecuencia Cardiaca 180 x min
Presioacuten Arterial Sistoacutelica lt 80 mmHg
Frecuencia Respiratoria gt a 40 x min (sin fiebre)
Saturacioacuten de oxigeno a 85
17- Suicidio frustro
18- Intento suicida
19- Crisis de agitacioacuten psicomotora con conducta heteroagresiva
20- Problemas especiacuteficos en pacientes pediaacutetricos
Intoxicaciones por ingesta o contacto
Periacuteodos de apnea
Cambios en el estado mental letargia delirio alucinaciones llanto deacutebil
Deshidratacioacuten con Shock Llenado capilar mayor de tres segundos
Sangrado Hematemesis sangrado rectal vaginal epistaxis severa
Quemaduras en cara o maacutes del 10 de aacuterea corporal
Quemaduras por fuego en ambiente cerrado
Acontecimiento de aspiracioacuten u obstruccioacuten con cuerpo extrantildeo
Status convulsivo
Status asmaacutetico
Hipertermia maligna
Trastornos de sensorio
Politraumatismo
Herida por arma de fuego
Cualquier otro caso que amerite atencioacuten inmediata en la Sala de Reanimacioacuten
Prioridad II
Pacientes portadores de cuadro suacutebito agudo con riesgo de muerte o complicaciones
serias cuya atencioacuten debe realizar en un tiempo de espera no mayor o igual de 10
minutos desde su ingreso seraacuten atendidos en Consultorios de Emergencia
Frecuencia respiratoria de 24 por minuto
Crisis asmaacutetica con broncoespasmo moderado
Diabetes Mellitus Descompensada
Hemoptisis
Signos y siacutentomas de Abdomen Agudo
Convulsioacuten reciente en paciente consciente
Dolor toraacutecico no cardiogeacutenico sin compromiso hemodinaacutemico
Arritmias sin compromiso hemodinaacutemico
Sangrado gastrointestinal con signos vitales estables
Paciente con trastornos en el sensorio
Hipotoniacutea flacidez muscular aguda y de evolucioacuten progresiva
Descompensacioacuten Hepaacutetica
Hernia umbilical o inguinal incarcerada
Signos y siacutentomas de descompensacioacuten tiroidea
Contusiones o traumatismos con sospecha de fractura o luxacioacuten
Herida cortante que requiere sutura
Injuria en ojos perforacioacuten laceracioacuten avulsioacuten
Desprendimiento de retina
Fiebre y signos inflamatorios en articulaciones
Siacutentomas y signos de coacutelera
Deshidratacioacuten Aguda sin descompensacioacuten hemodinaacutemica
Hematuria macroscoacutepica
Reaccioacuten aleacutergica sin compromiso respiratorio
Siacutendrome febril o Infeccioacuten en paciente Inmunosuprimido (Ejemplo Paciente diabeacutetico
con infeccioacuten urinaria)
Pacientes Post-Operados de Cirugiacutea altamente Especializada o pacientes en
programa de Hemodiaacutelisis con siacutentomas y signos agudos
Coagulopatiacutea sin descompensacioacuten hemodinaacutemica
Sobredosis de drogas y alcohol sin depresioacuten respiratoria
Cefalea con antecedentes de trauma craneal
Siacutendrome Meniacutengeo
Siacutentomas y signos de enfermedades vasculares agudas
Coacutelico renal sin respuesta a la analgesia mayor de 06 horas
Retencioacuten urinaria
Siacutendrome de abstinencia de drogas y alcohol
Cuerpos extrantildeos en orificios corporales
Cuerpos extrantildeos en esoacutefago y estoacutemago
Pacientes con ideacioacuten suicida
Pacientes con crisis de ansiedad
Pacientes con reagudizacioacuten de su cuadro sicoacutetico sin conducta suicida ni agitacioacuten
psicomotora fuera de control
Cuadro de demencia con conducta psicoacutetica
Esguinces
Contusiones o traumatismos leves sin signos o siacutentomas de fractura o luxacioacuten
Enfermedad Inflamatoria de la pelvis
Coagulopatiacutea
Flebitis o Tromboflebitis
Herpes Zoster ocular
Enfermedad eruptiva aguda complicada
Cefalea mayor de 12 horas
Problemas especiacuteficos en pacientes Obsteacutetricas
Hemorragia de cualquier trimestre del embarazo
Aborto provocado no terapeacuteutico o intento fallido de aborto
Amenaza de parto prematuro
Gestante de 2ordm y 3ordm trimestre que reporta ausencia de movimiento fetales
Sangrado post-parto
Hipertensioacuten que complica el embarazo
Signos y siacutentomas de toxemia severa
Bradicardia (menor de 120 x min) y taquicardia (gt de 160 x min) Fetal
Traumatismo Abdominal
Deshidratacioacuten por hipereacutemesis
Cefalea
Epigastralgia
Edema Generalizado
Problemas Especiacuteficos en pacientes Pediaacutetricos
Cualquier enfermedad en nintildeos menores de 3 meses
Dolor Abdominal
Trauma craneano sin cambios en el estado mental o fracturas obvias
Nintildeos con fiebre y petequias o puacuterpura
Nintildeos menores de 3 meses con Tdeg que 38deg C
Nintildeos menores de 2 antildeos con Tdeg que 39deg C
Nintildeos con siacutentomas de infeccioacuten urinaria
Convulsiones recientes sincope o mareos
Cefalea epistaxis no controlada
Quemaduras en menos del 10 de aacuterea corporal
Trauma ocular no penetrante
Laceracioacuten que requiere sutura con sangrado activo
Nintildeos que han sufrido agresioacuten fiacutesica
Odontalgia
Otalgia
Cualquier otro caso que a criterio del Meacutedico tratante considere necesario la atencioacuten en
alguacuten Toacutepico de Emergencia
Prioridad III
Paciente que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes Amerita atencioacuten en
el Toacutepico de Emergencia III teniendo prioridad la atencioacuten de casos I y II
1- Dolor abdominal leve con nauseas voacutemitos diarrea signos vitales estables
2- Herida que no requiere sutura
3- Intoxicacioacuten alimentariacutea
4- Trastornos de muacutesculos y ligamentos
5- Otitis Media Aguda
6- Deshidratacioacuten Hidroelectroacutelitica leve
7- Osteocondropatia aguda
8- Sinusitis aguda
9- Hipereacutemesis graviacutedica sin compromiso metaboacutelico
10- Urticaria
11- Fiebre gt de 39ordm sin siacutentomas asociados
12- Siacutendrome vertiginoso y trastorno vascular
13- Celulitis o absceso con fiebre
14- Funcionamiento defectuoso de colostomiacutea ureterostomiacutea talla vesical u otros
similares
15- Lumbalgia aguda
16- Broncoespasmo leve
17- Hipertensioacuten arterial leve no controlada
18- Signos y siacutentomas de Depresioacuten
19- Crisis de Ansiedad o Disociativas
20- Signos y siacutentomas de infeccioacuten urinaria alta
21- Pacientes con neurosis de ansiedad
22- Pacientes sicoacuteticos con reagudizacioacuten de sus siacutentomas pero auacuten sin conducta
psicoacutetica
Cualquier otro caso que el Meacutedico tratante considere que la atencioacuten puede ser
postergada soacutelo con relacioacuten a las anteriores prioridades de atencioacuten
Prioridad IV
Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicacioacuten inmediata que
puede ser atendido en Consulta Externa o Consultorios Descentralizados
Faringitis aguda
Amigdalitis aguda
Enfermedades diarreica aguda sin deshidratacioacuten o voacutemitos
Absceso sin fiebre
Sangrado vaginal leve en no gestante con funciones vitales estables
Fiebre sin siacutentomas asociados
Resfriacuteo comuacuten
Dolor de oiacutedo leve
Dolor de garganta sin disfagia
Enfermedades croacutenicas no descompensadas
DANtildeOS
ESTRUCTURA
10- Nombre y coacutedigo
20 Definicioacuten (Concreto y simple )
21 Factores de riesgo
22 Etiologiacutea o causalidad
23 Clasificacioacuten ndash Estadiaje (subgrupos)
30- Cuadro cliacutenico
31 Siacutentomas y signos mas frecuentes
32 Complicaciones
40- Manejo
41 Seguacuten nivel de complejidad y capacidad de resolucioacuten
411- Atencioacuten Prehospitalaria
412- Atencioacuten en niveles I Y II
42 Plan de Trabajo
421- Terapeacuteutica
422- Procedimientos
423- Exaacutemenes Auxiliares
424- Interconsultas
43-Criterios de Referencia Interna y Externa
431- UCI
432- Hospitalizacioacuten
433- Sala de Observacioacuten de Emergencia
434- Sala de Operaciones
435- Otro hospital o Institucioacuten
436- Alta medica
4361- A su domicilio con Indicaciones
4362- Con Referencia o Contrareferencia
50 ndash Anexos
51- Algoritmos
52- Tablas de score
60- Referencias bibliograacuteficas
70- Listado de Recursos Materiales
71 Equipos Biomeacutedicos
72 Material medico fungible
73 Material medico no fungible
74 Medicamentos
70- Fecha de elaboracioacuten y vigencia
80- Personas responsables
Cada Servicio de Emergencia deberaacute elaborar las Guiacuteas de atencioacuten de dantildeos seguacuten su
demanda epidemioloacutegica y capacidad resolutiva
DANtildeOS MAS FRECUENTES A CONSIDERAR
Nordm Diagnoacutestico
1 Insuficiencia Respiratoria
2 Sepsis
3 Shock
4 Siacutendrome de Dolor Toraacutexico
5 Siacutendrome Dolor abdominal
6 Politraumatizados
7 Accidente cerebro vascular
8 Crisis hipertensiva
9 Intoxicaciones agudas
10 Paro Cardio respiratorio
11 Insuficiencia Cardiaca Aguda
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
NordmProcedimiento e Intervenciones
1 Intubacioacuten orotraqueal
2 Cateterismo venoso central
3 RCP baacutesico ndash avanzado ndash prolongado
4 Oxigenoterapia y ventilacioacuten mecaacutenica
5 Toracocentesis y drenaje toraacutecico
6 Paracentesis y lavado peritoneal
7 Cardioversioacuten
8 Puncioacuten Lumbar
9 Trombolisis
10 Monitoreo Hemodinaacutemico Invasivo y no invasivo
11 Uso de maacutescara lariacutengea
12 Traqueotomiacutea
RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIOacuteN
DE LA DOTACIOacuteN -
Los recursos humanos de la Red en Servicios de Emergencia deben estar acordes a un
redisentildeo de una nueva Poliacutetica de Recursos Humanos donde cada medico si bien su
plaza pertenece a un determinado establecimiento de salud para fines operativos podriacutean
ser asignados en turnos adicionales a otros establecimientos de su Red Para estos casos
debe priorizarse el uso extensivo de los Recursos Meacutedicos locales Todos deben cumplir
el Perfil ocupacional con las competencias y destrezas miacutenimas y necesarias Asiacute como la
dotacioacuten debe estar acorde a los estaacutendares de relacioacuten Medico Paciente y Enfermera
paciente
En el pregrado se incluiraacute temas y competencias formacioacuten sobre Emergencias y
Desastres
DE LA CAPACITACIOacuteN-
En aspectos de docencia interna debe impulsarse a traveacutes de la oficina de Recursos
Humanos y Capacitacioacuten un Programa Anual de Actividades Acadeacutemicas en estrecha
coordinacioacuten con los Servicios de Emergencia
Cada Institucioacuten de salud debe fomentar e implementar el Centro Docente del Paciente
Critico donde se deberaacute enfocar la capacitacioacuten de los trabajadores que laboran en aacutereas
criticas de manera integral Este Centro Docente incluiraacute toacutepicos de educacioacuten para los
trabajadores de la salud que laboran en las aacutereas de manejo Pre-Hospitalario Servicios
de Emergencia Servicios de Cuidados Intensivos y Centro Quiruacutergico daacutendole la real
dimensioacuten que la Institucioacuten necesita en relacioacuten con la atencioacuten de emergencias y
facilitaacutendole los recursos necesarios para su operatividad
De preferencia la capacitacioacuten seraacute orientada al perfil epidemioloacutegico y siniestralidad de
su aacutembito geograacutefico
Se deberaacute programar Capacitacioacuten descendente es decir de establecimiento de salud de
mayor a las de menor nivel de complejidad por un determinado tiempo
Constituyendo como metodologiacutea principal las siguientes modalidades
Cursos -Talleres
Capacitacioacuten en Servicio
Cursos preseacutenciales
Cursos no Preseacutenciales o a Distancia utilizando los medios informativos
Los principales toacutepicos a desarrollar son las siguientes
Soporte Baacutesico y Avanzado de la vida
Manejo Baacutesico y Avanzado del politraumatizado adulto y pediaacutetrico
Manejo de la Viacutea Aeacuterea y Soporte Ventilatorio
Manejo de Desastres
Normatividad y Aspectos Legales
Son cursos baacutesicos y de actualizacioacuten mediante la Educacioacuten Medica Continua para
acreditar al personal de las aacutereas de emergencia meacutedicos emergencioacutelogos enfermeras
y teacutecnicos especializados
TECNOLOGIacuteAS EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En los servicios de salud individual como en los servicios de emergencia es importante
dotarlas de Tecnologiacuteas Asistenciales tales como
Tecnologiacutea de Prevencioacuten y Monitoreo
Tecnologiacuteas de equipos biomeacutedicos y material medico aplicando los principios de tecnologiacuteas
emergentes
Tecnologiacutea de procedimientos cliacutenicos Protocolos Integrales administrativos y asistenciales
Tecnologiacuteas de Apoyo relacionadas a
Sistemas de Informacioacuten
Sistema de Vigilancia
Herramientas de Gestioacuten de Aacutereas criticas que mejoren la organizacioacuten y la estructura
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CONCEPTOS DE REFERENCIA
Red de Servicios de Emergencia- Conjunto de Servicios de Emergencia organizados
seguacuten capacidad resolutiva interconectados por redes viales y comunicacioacuten dinaacutemica y
colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de
resolucioacuten a fin de asegurar atencioacuten progresiva al paciente en situacioacuten de Emergencia
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
12- Sobredosis de drogas o alcohol maacutes depresioacuten respiratoria
13- Ingesta de oacutergano fosforados aacutecidos aacutelcalis otras intoxicaciones o
envenenamientos
14- Signos y siacutentomas de abdomen agudo con descompensacioacuten hemodinaacutemica
15- Signos y siacutentomas de embarazo ectoacutepico roto
16- Signos vitales anormales
ADULTO
Frecuencia Cardiaca lt 50 x min
Frecuencia Cardiaca gt 150 x min
Presioacuten Arterial Sistoacutelica lt 90 mmHg
Presioacuten Arterial Sistoacutelica gt 220 mmHg
Presioacuten Arterial Diastoacutelica gt 110 mmHg oacute 30 mmHg por encima de su basal
Frecuencia Respiratoria gt 35 x min
Frecuencia Respiratoria lt 10 x min
PEDIAacuteTRICO
Lactante
Frecuencia Cardiaca 60 x min
Frecuencia Cardiaca 200 x min
Presioacuten Arterial Sistoacutelica lt 60 mmHg
Frecuencia Respiratoria a 60 x min (hasta los 2 meses)
Frecuencia Respiratoria a 50 x min (desde los 2 meses al antildeo)
Saturacioacuten de oxigeno a 85
Pre Escolar
Frecuencia Cardiaca 60 x min
Frecuencia Cardiaca 180 x min
Presioacuten Arterial Sistoacutelica lt 80 mmHg
Frecuencia Respiratoria gt a 40 x min (sin fiebre)
Saturacioacuten de oxigeno a 85
17- Suicidio frustro
18- Intento suicida
19- Crisis de agitacioacuten psicomotora con conducta heteroagresiva
20- Problemas especiacuteficos en pacientes pediaacutetricos
Intoxicaciones por ingesta o contacto
Periacuteodos de apnea
Cambios en el estado mental letargia delirio alucinaciones llanto deacutebil
Deshidratacioacuten con Shock Llenado capilar mayor de tres segundos
Sangrado Hematemesis sangrado rectal vaginal epistaxis severa
Quemaduras en cara o maacutes del 10 de aacuterea corporal
Quemaduras por fuego en ambiente cerrado
Acontecimiento de aspiracioacuten u obstruccioacuten con cuerpo extrantildeo
Status convulsivo
Status asmaacutetico
Hipertermia maligna
Trastornos de sensorio
Politraumatismo
Herida por arma de fuego
Cualquier otro caso que amerite atencioacuten inmediata en la Sala de Reanimacioacuten
Prioridad II
Pacientes portadores de cuadro suacutebito agudo con riesgo de muerte o complicaciones
serias cuya atencioacuten debe realizar en un tiempo de espera no mayor o igual de 10
minutos desde su ingreso seraacuten atendidos en Consultorios de Emergencia
Frecuencia respiratoria de 24 por minuto
Crisis asmaacutetica con broncoespasmo moderado
Diabetes Mellitus Descompensada
Hemoptisis
Signos y siacutentomas de Abdomen Agudo
Convulsioacuten reciente en paciente consciente
Dolor toraacutecico no cardiogeacutenico sin compromiso hemodinaacutemico
Arritmias sin compromiso hemodinaacutemico
Sangrado gastrointestinal con signos vitales estables
Paciente con trastornos en el sensorio
Hipotoniacutea flacidez muscular aguda y de evolucioacuten progresiva
Descompensacioacuten Hepaacutetica
Hernia umbilical o inguinal incarcerada
Signos y siacutentomas de descompensacioacuten tiroidea
Contusiones o traumatismos con sospecha de fractura o luxacioacuten
Herida cortante que requiere sutura
Injuria en ojos perforacioacuten laceracioacuten avulsioacuten
Desprendimiento de retina
Fiebre y signos inflamatorios en articulaciones
Siacutentomas y signos de coacutelera
Deshidratacioacuten Aguda sin descompensacioacuten hemodinaacutemica
Hematuria macroscoacutepica
Reaccioacuten aleacutergica sin compromiso respiratorio
Siacutendrome febril o Infeccioacuten en paciente Inmunosuprimido (Ejemplo Paciente diabeacutetico
con infeccioacuten urinaria)
Pacientes Post-Operados de Cirugiacutea altamente Especializada o pacientes en
programa de Hemodiaacutelisis con siacutentomas y signos agudos
Coagulopatiacutea sin descompensacioacuten hemodinaacutemica
Sobredosis de drogas y alcohol sin depresioacuten respiratoria
Cefalea con antecedentes de trauma craneal
Siacutendrome Meniacutengeo
Siacutentomas y signos de enfermedades vasculares agudas
Coacutelico renal sin respuesta a la analgesia mayor de 06 horas
Retencioacuten urinaria
Siacutendrome de abstinencia de drogas y alcohol
Cuerpos extrantildeos en orificios corporales
Cuerpos extrantildeos en esoacutefago y estoacutemago
Pacientes con ideacioacuten suicida
Pacientes con crisis de ansiedad
Pacientes con reagudizacioacuten de su cuadro sicoacutetico sin conducta suicida ni agitacioacuten
psicomotora fuera de control
Cuadro de demencia con conducta psicoacutetica
Esguinces
Contusiones o traumatismos leves sin signos o siacutentomas de fractura o luxacioacuten
Enfermedad Inflamatoria de la pelvis
Coagulopatiacutea
Flebitis o Tromboflebitis
Herpes Zoster ocular
Enfermedad eruptiva aguda complicada
Cefalea mayor de 12 horas
Problemas especiacuteficos en pacientes Obsteacutetricas
Hemorragia de cualquier trimestre del embarazo
Aborto provocado no terapeacuteutico o intento fallido de aborto
Amenaza de parto prematuro
Gestante de 2ordm y 3ordm trimestre que reporta ausencia de movimiento fetales
Sangrado post-parto
Hipertensioacuten que complica el embarazo
Signos y siacutentomas de toxemia severa
Bradicardia (menor de 120 x min) y taquicardia (gt de 160 x min) Fetal
Traumatismo Abdominal
Deshidratacioacuten por hipereacutemesis
Cefalea
Epigastralgia
Edema Generalizado
Problemas Especiacuteficos en pacientes Pediaacutetricos
Cualquier enfermedad en nintildeos menores de 3 meses
Dolor Abdominal
Trauma craneano sin cambios en el estado mental o fracturas obvias
Nintildeos con fiebre y petequias o puacuterpura
Nintildeos menores de 3 meses con Tdeg que 38deg C
Nintildeos menores de 2 antildeos con Tdeg que 39deg C
Nintildeos con siacutentomas de infeccioacuten urinaria
Convulsiones recientes sincope o mareos
Cefalea epistaxis no controlada
Quemaduras en menos del 10 de aacuterea corporal
Trauma ocular no penetrante
Laceracioacuten que requiere sutura con sangrado activo
Nintildeos que han sufrido agresioacuten fiacutesica
Odontalgia
Otalgia
Cualquier otro caso que a criterio del Meacutedico tratante considere necesario la atencioacuten en
alguacuten Toacutepico de Emergencia
Prioridad III
Paciente que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes Amerita atencioacuten en
el Toacutepico de Emergencia III teniendo prioridad la atencioacuten de casos I y II
1- Dolor abdominal leve con nauseas voacutemitos diarrea signos vitales estables
2- Herida que no requiere sutura
3- Intoxicacioacuten alimentariacutea
4- Trastornos de muacutesculos y ligamentos
5- Otitis Media Aguda
6- Deshidratacioacuten Hidroelectroacutelitica leve
7- Osteocondropatia aguda
8- Sinusitis aguda
9- Hipereacutemesis graviacutedica sin compromiso metaboacutelico
10- Urticaria
11- Fiebre gt de 39ordm sin siacutentomas asociados
12- Siacutendrome vertiginoso y trastorno vascular
13- Celulitis o absceso con fiebre
14- Funcionamiento defectuoso de colostomiacutea ureterostomiacutea talla vesical u otros
similares
15- Lumbalgia aguda
16- Broncoespasmo leve
17- Hipertensioacuten arterial leve no controlada
18- Signos y siacutentomas de Depresioacuten
19- Crisis de Ansiedad o Disociativas
20- Signos y siacutentomas de infeccioacuten urinaria alta
21- Pacientes con neurosis de ansiedad
22- Pacientes sicoacuteticos con reagudizacioacuten de sus siacutentomas pero auacuten sin conducta
psicoacutetica
Cualquier otro caso que el Meacutedico tratante considere que la atencioacuten puede ser
postergada soacutelo con relacioacuten a las anteriores prioridades de atencioacuten
Prioridad IV
Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicacioacuten inmediata que
puede ser atendido en Consulta Externa o Consultorios Descentralizados
Faringitis aguda
Amigdalitis aguda
Enfermedades diarreica aguda sin deshidratacioacuten o voacutemitos
Absceso sin fiebre
Sangrado vaginal leve en no gestante con funciones vitales estables
Fiebre sin siacutentomas asociados
Resfriacuteo comuacuten
Dolor de oiacutedo leve
Dolor de garganta sin disfagia
Enfermedades croacutenicas no descompensadas
DANtildeOS
ESTRUCTURA
10- Nombre y coacutedigo
20 Definicioacuten (Concreto y simple )
21 Factores de riesgo
22 Etiologiacutea o causalidad
23 Clasificacioacuten ndash Estadiaje (subgrupos)
30- Cuadro cliacutenico
31 Siacutentomas y signos mas frecuentes
32 Complicaciones
40- Manejo
41 Seguacuten nivel de complejidad y capacidad de resolucioacuten
411- Atencioacuten Prehospitalaria
412- Atencioacuten en niveles I Y II
42 Plan de Trabajo
421- Terapeacuteutica
422- Procedimientos
423- Exaacutemenes Auxiliares
424- Interconsultas
43-Criterios de Referencia Interna y Externa
431- UCI
432- Hospitalizacioacuten
433- Sala de Observacioacuten de Emergencia
434- Sala de Operaciones
435- Otro hospital o Institucioacuten
436- Alta medica
4361- A su domicilio con Indicaciones
4362- Con Referencia o Contrareferencia
50 ndash Anexos
51- Algoritmos
52- Tablas de score
60- Referencias bibliograacuteficas
70- Listado de Recursos Materiales
71 Equipos Biomeacutedicos
72 Material medico fungible
73 Material medico no fungible
74 Medicamentos
70- Fecha de elaboracioacuten y vigencia
80- Personas responsables
Cada Servicio de Emergencia deberaacute elaborar las Guiacuteas de atencioacuten de dantildeos seguacuten su
demanda epidemioloacutegica y capacidad resolutiva
DANtildeOS MAS FRECUENTES A CONSIDERAR
Nordm Diagnoacutestico
1 Insuficiencia Respiratoria
2 Sepsis
3 Shock
4 Siacutendrome de Dolor Toraacutexico
5 Siacutendrome Dolor abdominal
6 Politraumatizados
7 Accidente cerebro vascular
8 Crisis hipertensiva
9 Intoxicaciones agudas
10 Paro Cardio respiratorio
11 Insuficiencia Cardiaca Aguda
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
NordmProcedimiento e Intervenciones
1 Intubacioacuten orotraqueal
2 Cateterismo venoso central
3 RCP baacutesico ndash avanzado ndash prolongado
4 Oxigenoterapia y ventilacioacuten mecaacutenica
5 Toracocentesis y drenaje toraacutecico
6 Paracentesis y lavado peritoneal
7 Cardioversioacuten
8 Puncioacuten Lumbar
9 Trombolisis
10 Monitoreo Hemodinaacutemico Invasivo y no invasivo
11 Uso de maacutescara lariacutengea
12 Traqueotomiacutea
RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIOacuteN
DE LA DOTACIOacuteN -
Los recursos humanos de la Red en Servicios de Emergencia deben estar acordes a un
redisentildeo de una nueva Poliacutetica de Recursos Humanos donde cada medico si bien su
plaza pertenece a un determinado establecimiento de salud para fines operativos podriacutean
ser asignados en turnos adicionales a otros establecimientos de su Red Para estos casos
debe priorizarse el uso extensivo de los Recursos Meacutedicos locales Todos deben cumplir
el Perfil ocupacional con las competencias y destrezas miacutenimas y necesarias Asiacute como la
dotacioacuten debe estar acorde a los estaacutendares de relacioacuten Medico Paciente y Enfermera
paciente
En el pregrado se incluiraacute temas y competencias formacioacuten sobre Emergencias y
Desastres
DE LA CAPACITACIOacuteN-
En aspectos de docencia interna debe impulsarse a traveacutes de la oficina de Recursos
Humanos y Capacitacioacuten un Programa Anual de Actividades Acadeacutemicas en estrecha
coordinacioacuten con los Servicios de Emergencia
Cada Institucioacuten de salud debe fomentar e implementar el Centro Docente del Paciente
Critico donde se deberaacute enfocar la capacitacioacuten de los trabajadores que laboran en aacutereas
criticas de manera integral Este Centro Docente incluiraacute toacutepicos de educacioacuten para los
trabajadores de la salud que laboran en las aacutereas de manejo Pre-Hospitalario Servicios
de Emergencia Servicios de Cuidados Intensivos y Centro Quiruacutergico daacutendole la real
dimensioacuten que la Institucioacuten necesita en relacioacuten con la atencioacuten de emergencias y
facilitaacutendole los recursos necesarios para su operatividad
De preferencia la capacitacioacuten seraacute orientada al perfil epidemioloacutegico y siniestralidad de
su aacutembito geograacutefico
Se deberaacute programar Capacitacioacuten descendente es decir de establecimiento de salud de
mayor a las de menor nivel de complejidad por un determinado tiempo
Constituyendo como metodologiacutea principal las siguientes modalidades
Cursos -Talleres
Capacitacioacuten en Servicio
Cursos preseacutenciales
Cursos no Preseacutenciales o a Distancia utilizando los medios informativos
Los principales toacutepicos a desarrollar son las siguientes
Soporte Baacutesico y Avanzado de la vida
Manejo Baacutesico y Avanzado del politraumatizado adulto y pediaacutetrico
Manejo de la Viacutea Aeacuterea y Soporte Ventilatorio
Manejo de Desastres
Normatividad y Aspectos Legales
Son cursos baacutesicos y de actualizacioacuten mediante la Educacioacuten Medica Continua para
acreditar al personal de las aacutereas de emergencia meacutedicos emergencioacutelogos enfermeras
y teacutecnicos especializados
TECNOLOGIacuteAS EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En los servicios de salud individual como en los servicios de emergencia es importante
dotarlas de Tecnologiacuteas Asistenciales tales como
Tecnologiacutea de Prevencioacuten y Monitoreo
Tecnologiacuteas de equipos biomeacutedicos y material medico aplicando los principios de tecnologiacuteas
emergentes
Tecnologiacutea de procedimientos cliacutenicos Protocolos Integrales administrativos y asistenciales
Tecnologiacuteas de Apoyo relacionadas a
Sistemas de Informacioacuten
Sistema de Vigilancia
Herramientas de Gestioacuten de Aacutereas criticas que mejoren la organizacioacuten y la estructura
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CONCEPTOS DE REFERENCIA
Red de Servicios de Emergencia- Conjunto de Servicios de Emergencia organizados
seguacuten capacidad resolutiva interconectados por redes viales y comunicacioacuten dinaacutemica y
colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de
resolucioacuten a fin de asegurar atencioacuten progresiva al paciente en situacioacuten de Emergencia
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
20- Problemas especiacuteficos en pacientes pediaacutetricos
Intoxicaciones por ingesta o contacto
Periacuteodos de apnea
Cambios en el estado mental letargia delirio alucinaciones llanto deacutebil
Deshidratacioacuten con Shock Llenado capilar mayor de tres segundos
Sangrado Hematemesis sangrado rectal vaginal epistaxis severa
Quemaduras en cara o maacutes del 10 de aacuterea corporal
Quemaduras por fuego en ambiente cerrado
Acontecimiento de aspiracioacuten u obstruccioacuten con cuerpo extrantildeo
Status convulsivo
Status asmaacutetico
Hipertermia maligna
Trastornos de sensorio
Politraumatismo
Herida por arma de fuego
Cualquier otro caso que amerite atencioacuten inmediata en la Sala de Reanimacioacuten
Prioridad II
Pacientes portadores de cuadro suacutebito agudo con riesgo de muerte o complicaciones
serias cuya atencioacuten debe realizar en un tiempo de espera no mayor o igual de 10
minutos desde su ingreso seraacuten atendidos en Consultorios de Emergencia
Frecuencia respiratoria de 24 por minuto
Crisis asmaacutetica con broncoespasmo moderado
Diabetes Mellitus Descompensada
Hemoptisis
Signos y siacutentomas de Abdomen Agudo
Convulsioacuten reciente en paciente consciente
Dolor toraacutecico no cardiogeacutenico sin compromiso hemodinaacutemico
Arritmias sin compromiso hemodinaacutemico
Sangrado gastrointestinal con signos vitales estables
Paciente con trastornos en el sensorio
Hipotoniacutea flacidez muscular aguda y de evolucioacuten progresiva
Descompensacioacuten Hepaacutetica
Hernia umbilical o inguinal incarcerada
Signos y siacutentomas de descompensacioacuten tiroidea
Contusiones o traumatismos con sospecha de fractura o luxacioacuten
Herida cortante que requiere sutura
Injuria en ojos perforacioacuten laceracioacuten avulsioacuten
Desprendimiento de retina
Fiebre y signos inflamatorios en articulaciones
Siacutentomas y signos de coacutelera
Deshidratacioacuten Aguda sin descompensacioacuten hemodinaacutemica
Hematuria macroscoacutepica
Reaccioacuten aleacutergica sin compromiso respiratorio
Siacutendrome febril o Infeccioacuten en paciente Inmunosuprimido (Ejemplo Paciente diabeacutetico
con infeccioacuten urinaria)
Pacientes Post-Operados de Cirugiacutea altamente Especializada o pacientes en
programa de Hemodiaacutelisis con siacutentomas y signos agudos
Coagulopatiacutea sin descompensacioacuten hemodinaacutemica
Sobredosis de drogas y alcohol sin depresioacuten respiratoria
Cefalea con antecedentes de trauma craneal
Siacutendrome Meniacutengeo
Siacutentomas y signos de enfermedades vasculares agudas
Coacutelico renal sin respuesta a la analgesia mayor de 06 horas
Retencioacuten urinaria
Siacutendrome de abstinencia de drogas y alcohol
Cuerpos extrantildeos en orificios corporales
Cuerpos extrantildeos en esoacutefago y estoacutemago
Pacientes con ideacioacuten suicida
Pacientes con crisis de ansiedad
Pacientes con reagudizacioacuten de su cuadro sicoacutetico sin conducta suicida ni agitacioacuten
psicomotora fuera de control
Cuadro de demencia con conducta psicoacutetica
Esguinces
Contusiones o traumatismos leves sin signos o siacutentomas de fractura o luxacioacuten
Enfermedad Inflamatoria de la pelvis
Coagulopatiacutea
Flebitis o Tromboflebitis
Herpes Zoster ocular
Enfermedad eruptiva aguda complicada
Cefalea mayor de 12 horas
Problemas especiacuteficos en pacientes Obsteacutetricas
Hemorragia de cualquier trimestre del embarazo
Aborto provocado no terapeacuteutico o intento fallido de aborto
Amenaza de parto prematuro
Gestante de 2ordm y 3ordm trimestre que reporta ausencia de movimiento fetales
Sangrado post-parto
Hipertensioacuten que complica el embarazo
Signos y siacutentomas de toxemia severa
Bradicardia (menor de 120 x min) y taquicardia (gt de 160 x min) Fetal
Traumatismo Abdominal
Deshidratacioacuten por hipereacutemesis
Cefalea
Epigastralgia
Edema Generalizado
Problemas Especiacuteficos en pacientes Pediaacutetricos
Cualquier enfermedad en nintildeos menores de 3 meses
Dolor Abdominal
Trauma craneano sin cambios en el estado mental o fracturas obvias
Nintildeos con fiebre y petequias o puacuterpura
Nintildeos menores de 3 meses con Tdeg que 38deg C
Nintildeos menores de 2 antildeos con Tdeg que 39deg C
Nintildeos con siacutentomas de infeccioacuten urinaria
Convulsiones recientes sincope o mareos
Cefalea epistaxis no controlada
Quemaduras en menos del 10 de aacuterea corporal
Trauma ocular no penetrante
Laceracioacuten que requiere sutura con sangrado activo
Nintildeos que han sufrido agresioacuten fiacutesica
Odontalgia
Otalgia
Cualquier otro caso que a criterio del Meacutedico tratante considere necesario la atencioacuten en
alguacuten Toacutepico de Emergencia
Prioridad III
Paciente que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes Amerita atencioacuten en
el Toacutepico de Emergencia III teniendo prioridad la atencioacuten de casos I y II
1- Dolor abdominal leve con nauseas voacutemitos diarrea signos vitales estables
2- Herida que no requiere sutura
3- Intoxicacioacuten alimentariacutea
4- Trastornos de muacutesculos y ligamentos
5- Otitis Media Aguda
6- Deshidratacioacuten Hidroelectroacutelitica leve
7- Osteocondropatia aguda
8- Sinusitis aguda
9- Hipereacutemesis graviacutedica sin compromiso metaboacutelico
10- Urticaria
11- Fiebre gt de 39ordm sin siacutentomas asociados
12- Siacutendrome vertiginoso y trastorno vascular
13- Celulitis o absceso con fiebre
14- Funcionamiento defectuoso de colostomiacutea ureterostomiacutea talla vesical u otros
similares
15- Lumbalgia aguda
16- Broncoespasmo leve
17- Hipertensioacuten arterial leve no controlada
18- Signos y siacutentomas de Depresioacuten
19- Crisis de Ansiedad o Disociativas
20- Signos y siacutentomas de infeccioacuten urinaria alta
21- Pacientes con neurosis de ansiedad
22- Pacientes sicoacuteticos con reagudizacioacuten de sus siacutentomas pero auacuten sin conducta
psicoacutetica
Cualquier otro caso que el Meacutedico tratante considere que la atencioacuten puede ser
postergada soacutelo con relacioacuten a las anteriores prioridades de atencioacuten
Prioridad IV
Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicacioacuten inmediata que
puede ser atendido en Consulta Externa o Consultorios Descentralizados
Faringitis aguda
Amigdalitis aguda
Enfermedades diarreica aguda sin deshidratacioacuten o voacutemitos
Absceso sin fiebre
Sangrado vaginal leve en no gestante con funciones vitales estables
Fiebre sin siacutentomas asociados
Resfriacuteo comuacuten
Dolor de oiacutedo leve
Dolor de garganta sin disfagia
Enfermedades croacutenicas no descompensadas
DANtildeOS
ESTRUCTURA
10- Nombre y coacutedigo
20 Definicioacuten (Concreto y simple )
21 Factores de riesgo
22 Etiologiacutea o causalidad
23 Clasificacioacuten ndash Estadiaje (subgrupos)
30- Cuadro cliacutenico
31 Siacutentomas y signos mas frecuentes
32 Complicaciones
40- Manejo
41 Seguacuten nivel de complejidad y capacidad de resolucioacuten
411- Atencioacuten Prehospitalaria
412- Atencioacuten en niveles I Y II
42 Plan de Trabajo
421- Terapeacuteutica
422- Procedimientos
423- Exaacutemenes Auxiliares
424- Interconsultas
43-Criterios de Referencia Interna y Externa
431- UCI
432- Hospitalizacioacuten
433- Sala de Observacioacuten de Emergencia
434- Sala de Operaciones
435- Otro hospital o Institucioacuten
436- Alta medica
4361- A su domicilio con Indicaciones
4362- Con Referencia o Contrareferencia
50 ndash Anexos
51- Algoritmos
52- Tablas de score
60- Referencias bibliograacuteficas
70- Listado de Recursos Materiales
71 Equipos Biomeacutedicos
72 Material medico fungible
73 Material medico no fungible
74 Medicamentos
70- Fecha de elaboracioacuten y vigencia
80- Personas responsables
Cada Servicio de Emergencia deberaacute elaborar las Guiacuteas de atencioacuten de dantildeos seguacuten su
demanda epidemioloacutegica y capacidad resolutiva
DANtildeOS MAS FRECUENTES A CONSIDERAR
Nordm Diagnoacutestico
1 Insuficiencia Respiratoria
2 Sepsis
3 Shock
4 Siacutendrome de Dolor Toraacutexico
5 Siacutendrome Dolor abdominal
6 Politraumatizados
7 Accidente cerebro vascular
8 Crisis hipertensiva
9 Intoxicaciones agudas
10 Paro Cardio respiratorio
11 Insuficiencia Cardiaca Aguda
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
NordmProcedimiento e Intervenciones
1 Intubacioacuten orotraqueal
2 Cateterismo venoso central
3 RCP baacutesico ndash avanzado ndash prolongado
4 Oxigenoterapia y ventilacioacuten mecaacutenica
5 Toracocentesis y drenaje toraacutecico
6 Paracentesis y lavado peritoneal
7 Cardioversioacuten
8 Puncioacuten Lumbar
9 Trombolisis
10 Monitoreo Hemodinaacutemico Invasivo y no invasivo
11 Uso de maacutescara lariacutengea
12 Traqueotomiacutea
RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIOacuteN
DE LA DOTACIOacuteN -
Los recursos humanos de la Red en Servicios de Emergencia deben estar acordes a un
redisentildeo de una nueva Poliacutetica de Recursos Humanos donde cada medico si bien su
plaza pertenece a un determinado establecimiento de salud para fines operativos podriacutean
ser asignados en turnos adicionales a otros establecimientos de su Red Para estos casos
debe priorizarse el uso extensivo de los Recursos Meacutedicos locales Todos deben cumplir
el Perfil ocupacional con las competencias y destrezas miacutenimas y necesarias Asiacute como la
dotacioacuten debe estar acorde a los estaacutendares de relacioacuten Medico Paciente y Enfermera
paciente
En el pregrado se incluiraacute temas y competencias formacioacuten sobre Emergencias y
Desastres
DE LA CAPACITACIOacuteN-
En aspectos de docencia interna debe impulsarse a traveacutes de la oficina de Recursos
Humanos y Capacitacioacuten un Programa Anual de Actividades Acadeacutemicas en estrecha
coordinacioacuten con los Servicios de Emergencia
Cada Institucioacuten de salud debe fomentar e implementar el Centro Docente del Paciente
Critico donde se deberaacute enfocar la capacitacioacuten de los trabajadores que laboran en aacutereas
criticas de manera integral Este Centro Docente incluiraacute toacutepicos de educacioacuten para los
trabajadores de la salud que laboran en las aacutereas de manejo Pre-Hospitalario Servicios
de Emergencia Servicios de Cuidados Intensivos y Centro Quiruacutergico daacutendole la real
dimensioacuten que la Institucioacuten necesita en relacioacuten con la atencioacuten de emergencias y
facilitaacutendole los recursos necesarios para su operatividad
De preferencia la capacitacioacuten seraacute orientada al perfil epidemioloacutegico y siniestralidad de
su aacutembito geograacutefico
Se deberaacute programar Capacitacioacuten descendente es decir de establecimiento de salud de
mayor a las de menor nivel de complejidad por un determinado tiempo
Constituyendo como metodologiacutea principal las siguientes modalidades
Cursos -Talleres
Capacitacioacuten en Servicio
Cursos preseacutenciales
Cursos no Preseacutenciales o a Distancia utilizando los medios informativos
Los principales toacutepicos a desarrollar son las siguientes
Soporte Baacutesico y Avanzado de la vida
Manejo Baacutesico y Avanzado del politraumatizado adulto y pediaacutetrico
Manejo de la Viacutea Aeacuterea y Soporte Ventilatorio
Manejo de Desastres
Normatividad y Aspectos Legales
Son cursos baacutesicos y de actualizacioacuten mediante la Educacioacuten Medica Continua para
acreditar al personal de las aacutereas de emergencia meacutedicos emergencioacutelogos enfermeras
y teacutecnicos especializados
TECNOLOGIacuteAS EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En los servicios de salud individual como en los servicios de emergencia es importante
dotarlas de Tecnologiacuteas Asistenciales tales como
Tecnologiacutea de Prevencioacuten y Monitoreo
Tecnologiacuteas de equipos biomeacutedicos y material medico aplicando los principios de tecnologiacuteas
emergentes
Tecnologiacutea de procedimientos cliacutenicos Protocolos Integrales administrativos y asistenciales
Tecnologiacuteas de Apoyo relacionadas a
Sistemas de Informacioacuten
Sistema de Vigilancia
Herramientas de Gestioacuten de Aacutereas criticas que mejoren la organizacioacuten y la estructura
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CONCEPTOS DE REFERENCIA
Red de Servicios de Emergencia- Conjunto de Servicios de Emergencia organizados
seguacuten capacidad resolutiva interconectados por redes viales y comunicacioacuten dinaacutemica y
colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de
resolucioacuten a fin de asegurar atencioacuten progresiva al paciente en situacioacuten de Emergencia
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Descompensacioacuten Hepaacutetica
Hernia umbilical o inguinal incarcerada
Signos y siacutentomas de descompensacioacuten tiroidea
Contusiones o traumatismos con sospecha de fractura o luxacioacuten
Herida cortante que requiere sutura
Injuria en ojos perforacioacuten laceracioacuten avulsioacuten
Desprendimiento de retina
Fiebre y signos inflamatorios en articulaciones
Siacutentomas y signos de coacutelera
Deshidratacioacuten Aguda sin descompensacioacuten hemodinaacutemica
Hematuria macroscoacutepica
Reaccioacuten aleacutergica sin compromiso respiratorio
Siacutendrome febril o Infeccioacuten en paciente Inmunosuprimido (Ejemplo Paciente diabeacutetico
con infeccioacuten urinaria)
Pacientes Post-Operados de Cirugiacutea altamente Especializada o pacientes en
programa de Hemodiaacutelisis con siacutentomas y signos agudos
Coagulopatiacutea sin descompensacioacuten hemodinaacutemica
Sobredosis de drogas y alcohol sin depresioacuten respiratoria
Cefalea con antecedentes de trauma craneal
Siacutendrome Meniacutengeo
Siacutentomas y signos de enfermedades vasculares agudas
Coacutelico renal sin respuesta a la analgesia mayor de 06 horas
Retencioacuten urinaria
Siacutendrome de abstinencia de drogas y alcohol
Cuerpos extrantildeos en orificios corporales
Cuerpos extrantildeos en esoacutefago y estoacutemago
Pacientes con ideacioacuten suicida
Pacientes con crisis de ansiedad
Pacientes con reagudizacioacuten de su cuadro sicoacutetico sin conducta suicida ni agitacioacuten
psicomotora fuera de control
Cuadro de demencia con conducta psicoacutetica
Esguinces
Contusiones o traumatismos leves sin signos o siacutentomas de fractura o luxacioacuten
Enfermedad Inflamatoria de la pelvis
Coagulopatiacutea
Flebitis o Tromboflebitis
Herpes Zoster ocular
Enfermedad eruptiva aguda complicada
Cefalea mayor de 12 horas
Problemas especiacuteficos en pacientes Obsteacutetricas
Hemorragia de cualquier trimestre del embarazo
Aborto provocado no terapeacuteutico o intento fallido de aborto
Amenaza de parto prematuro
Gestante de 2ordm y 3ordm trimestre que reporta ausencia de movimiento fetales
Sangrado post-parto
Hipertensioacuten que complica el embarazo
Signos y siacutentomas de toxemia severa
Bradicardia (menor de 120 x min) y taquicardia (gt de 160 x min) Fetal
Traumatismo Abdominal
Deshidratacioacuten por hipereacutemesis
Cefalea
Epigastralgia
Edema Generalizado
Problemas Especiacuteficos en pacientes Pediaacutetricos
Cualquier enfermedad en nintildeos menores de 3 meses
Dolor Abdominal
Trauma craneano sin cambios en el estado mental o fracturas obvias
Nintildeos con fiebre y petequias o puacuterpura
Nintildeos menores de 3 meses con Tdeg que 38deg C
Nintildeos menores de 2 antildeos con Tdeg que 39deg C
Nintildeos con siacutentomas de infeccioacuten urinaria
Convulsiones recientes sincope o mareos
Cefalea epistaxis no controlada
Quemaduras en menos del 10 de aacuterea corporal
Trauma ocular no penetrante
Laceracioacuten que requiere sutura con sangrado activo
Nintildeos que han sufrido agresioacuten fiacutesica
Odontalgia
Otalgia
Cualquier otro caso que a criterio del Meacutedico tratante considere necesario la atencioacuten en
alguacuten Toacutepico de Emergencia
Prioridad III
Paciente que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes Amerita atencioacuten en
el Toacutepico de Emergencia III teniendo prioridad la atencioacuten de casos I y II
1- Dolor abdominal leve con nauseas voacutemitos diarrea signos vitales estables
2- Herida que no requiere sutura
3- Intoxicacioacuten alimentariacutea
4- Trastornos de muacutesculos y ligamentos
5- Otitis Media Aguda
6- Deshidratacioacuten Hidroelectroacutelitica leve
7- Osteocondropatia aguda
8- Sinusitis aguda
9- Hipereacutemesis graviacutedica sin compromiso metaboacutelico
10- Urticaria
11- Fiebre gt de 39ordm sin siacutentomas asociados
12- Siacutendrome vertiginoso y trastorno vascular
13- Celulitis o absceso con fiebre
14- Funcionamiento defectuoso de colostomiacutea ureterostomiacutea talla vesical u otros
similares
15- Lumbalgia aguda
16- Broncoespasmo leve
17- Hipertensioacuten arterial leve no controlada
18- Signos y siacutentomas de Depresioacuten
19- Crisis de Ansiedad o Disociativas
20- Signos y siacutentomas de infeccioacuten urinaria alta
21- Pacientes con neurosis de ansiedad
22- Pacientes sicoacuteticos con reagudizacioacuten de sus siacutentomas pero auacuten sin conducta
psicoacutetica
Cualquier otro caso que el Meacutedico tratante considere que la atencioacuten puede ser
postergada soacutelo con relacioacuten a las anteriores prioridades de atencioacuten
Prioridad IV
Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicacioacuten inmediata que
puede ser atendido en Consulta Externa o Consultorios Descentralizados
Faringitis aguda
Amigdalitis aguda
Enfermedades diarreica aguda sin deshidratacioacuten o voacutemitos
Absceso sin fiebre
Sangrado vaginal leve en no gestante con funciones vitales estables
Fiebre sin siacutentomas asociados
Resfriacuteo comuacuten
Dolor de oiacutedo leve
Dolor de garganta sin disfagia
Enfermedades croacutenicas no descompensadas
DANtildeOS
ESTRUCTURA
10- Nombre y coacutedigo
20 Definicioacuten (Concreto y simple )
21 Factores de riesgo
22 Etiologiacutea o causalidad
23 Clasificacioacuten ndash Estadiaje (subgrupos)
30- Cuadro cliacutenico
31 Siacutentomas y signos mas frecuentes
32 Complicaciones
40- Manejo
41 Seguacuten nivel de complejidad y capacidad de resolucioacuten
411- Atencioacuten Prehospitalaria
412- Atencioacuten en niveles I Y II
42 Plan de Trabajo
421- Terapeacuteutica
422- Procedimientos
423- Exaacutemenes Auxiliares
424- Interconsultas
43-Criterios de Referencia Interna y Externa
431- UCI
432- Hospitalizacioacuten
433- Sala de Observacioacuten de Emergencia
434- Sala de Operaciones
435- Otro hospital o Institucioacuten
436- Alta medica
4361- A su domicilio con Indicaciones
4362- Con Referencia o Contrareferencia
50 ndash Anexos
51- Algoritmos
52- Tablas de score
60- Referencias bibliograacuteficas
70- Listado de Recursos Materiales
71 Equipos Biomeacutedicos
72 Material medico fungible
73 Material medico no fungible
74 Medicamentos
70- Fecha de elaboracioacuten y vigencia
80- Personas responsables
Cada Servicio de Emergencia deberaacute elaborar las Guiacuteas de atencioacuten de dantildeos seguacuten su
demanda epidemioloacutegica y capacidad resolutiva
DANtildeOS MAS FRECUENTES A CONSIDERAR
Nordm Diagnoacutestico
1 Insuficiencia Respiratoria
2 Sepsis
3 Shock
4 Siacutendrome de Dolor Toraacutexico
5 Siacutendrome Dolor abdominal
6 Politraumatizados
7 Accidente cerebro vascular
8 Crisis hipertensiva
9 Intoxicaciones agudas
10 Paro Cardio respiratorio
11 Insuficiencia Cardiaca Aguda
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
NordmProcedimiento e Intervenciones
1 Intubacioacuten orotraqueal
2 Cateterismo venoso central
3 RCP baacutesico ndash avanzado ndash prolongado
4 Oxigenoterapia y ventilacioacuten mecaacutenica
5 Toracocentesis y drenaje toraacutecico
6 Paracentesis y lavado peritoneal
7 Cardioversioacuten
8 Puncioacuten Lumbar
9 Trombolisis
10 Monitoreo Hemodinaacutemico Invasivo y no invasivo
11 Uso de maacutescara lariacutengea
12 Traqueotomiacutea
RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIOacuteN
DE LA DOTACIOacuteN -
Los recursos humanos de la Red en Servicios de Emergencia deben estar acordes a un
redisentildeo de una nueva Poliacutetica de Recursos Humanos donde cada medico si bien su
plaza pertenece a un determinado establecimiento de salud para fines operativos podriacutean
ser asignados en turnos adicionales a otros establecimientos de su Red Para estos casos
debe priorizarse el uso extensivo de los Recursos Meacutedicos locales Todos deben cumplir
el Perfil ocupacional con las competencias y destrezas miacutenimas y necesarias Asiacute como la
dotacioacuten debe estar acorde a los estaacutendares de relacioacuten Medico Paciente y Enfermera
paciente
En el pregrado se incluiraacute temas y competencias formacioacuten sobre Emergencias y
Desastres
DE LA CAPACITACIOacuteN-
En aspectos de docencia interna debe impulsarse a traveacutes de la oficina de Recursos
Humanos y Capacitacioacuten un Programa Anual de Actividades Acadeacutemicas en estrecha
coordinacioacuten con los Servicios de Emergencia
Cada Institucioacuten de salud debe fomentar e implementar el Centro Docente del Paciente
Critico donde se deberaacute enfocar la capacitacioacuten de los trabajadores que laboran en aacutereas
criticas de manera integral Este Centro Docente incluiraacute toacutepicos de educacioacuten para los
trabajadores de la salud que laboran en las aacutereas de manejo Pre-Hospitalario Servicios
de Emergencia Servicios de Cuidados Intensivos y Centro Quiruacutergico daacutendole la real
dimensioacuten que la Institucioacuten necesita en relacioacuten con la atencioacuten de emergencias y
facilitaacutendole los recursos necesarios para su operatividad
De preferencia la capacitacioacuten seraacute orientada al perfil epidemioloacutegico y siniestralidad de
su aacutembito geograacutefico
Se deberaacute programar Capacitacioacuten descendente es decir de establecimiento de salud de
mayor a las de menor nivel de complejidad por un determinado tiempo
Constituyendo como metodologiacutea principal las siguientes modalidades
Cursos -Talleres
Capacitacioacuten en Servicio
Cursos preseacutenciales
Cursos no Preseacutenciales o a Distancia utilizando los medios informativos
Los principales toacutepicos a desarrollar son las siguientes
Soporte Baacutesico y Avanzado de la vida
Manejo Baacutesico y Avanzado del politraumatizado adulto y pediaacutetrico
Manejo de la Viacutea Aeacuterea y Soporte Ventilatorio
Manejo de Desastres
Normatividad y Aspectos Legales
Son cursos baacutesicos y de actualizacioacuten mediante la Educacioacuten Medica Continua para
acreditar al personal de las aacutereas de emergencia meacutedicos emergencioacutelogos enfermeras
y teacutecnicos especializados
TECNOLOGIacuteAS EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En los servicios de salud individual como en los servicios de emergencia es importante
dotarlas de Tecnologiacuteas Asistenciales tales como
Tecnologiacutea de Prevencioacuten y Monitoreo
Tecnologiacuteas de equipos biomeacutedicos y material medico aplicando los principios de tecnologiacuteas
emergentes
Tecnologiacutea de procedimientos cliacutenicos Protocolos Integrales administrativos y asistenciales
Tecnologiacuteas de Apoyo relacionadas a
Sistemas de Informacioacuten
Sistema de Vigilancia
Herramientas de Gestioacuten de Aacutereas criticas que mejoren la organizacioacuten y la estructura
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CONCEPTOS DE REFERENCIA
Red de Servicios de Emergencia- Conjunto de Servicios de Emergencia organizados
seguacuten capacidad resolutiva interconectados por redes viales y comunicacioacuten dinaacutemica y
colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de
resolucioacuten a fin de asegurar atencioacuten progresiva al paciente en situacioacuten de Emergencia
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Coagulopatiacutea
Flebitis o Tromboflebitis
Herpes Zoster ocular
Enfermedad eruptiva aguda complicada
Cefalea mayor de 12 horas
Problemas especiacuteficos en pacientes Obsteacutetricas
Hemorragia de cualquier trimestre del embarazo
Aborto provocado no terapeacuteutico o intento fallido de aborto
Amenaza de parto prematuro
Gestante de 2ordm y 3ordm trimestre que reporta ausencia de movimiento fetales
Sangrado post-parto
Hipertensioacuten que complica el embarazo
Signos y siacutentomas de toxemia severa
Bradicardia (menor de 120 x min) y taquicardia (gt de 160 x min) Fetal
Traumatismo Abdominal
Deshidratacioacuten por hipereacutemesis
Cefalea
Epigastralgia
Edema Generalizado
Problemas Especiacuteficos en pacientes Pediaacutetricos
Cualquier enfermedad en nintildeos menores de 3 meses
Dolor Abdominal
Trauma craneano sin cambios en el estado mental o fracturas obvias
Nintildeos con fiebre y petequias o puacuterpura
Nintildeos menores de 3 meses con Tdeg que 38deg C
Nintildeos menores de 2 antildeos con Tdeg que 39deg C
Nintildeos con siacutentomas de infeccioacuten urinaria
Convulsiones recientes sincope o mareos
Cefalea epistaxis no controlada
Quemaduras en menos del 10 de aacuterea corporal
Trauma ocular no penetrante
Laceracioacuten que requiere sutura con sangrado activo
Nintildeos que han sufrido agresioacuten fiacutesica
Odontalgia
Otalgia
Cualquier otro caso que a criterio del Meacutedico tratante considere necesario la atencioacuten en
alguacuten Toacutepico de Emergencia
Prioridad III
Paciente que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes Amerita atencioacuten en
el Toacutepico de Emergencia III teniendo prioridad la atencioacuten de casos I y II
1- Dolor abdominal leve con nauseas voacutemitos diarrea signos vitales estables
2- Herida que no requiere sutura
3- Intoxicacioacuten alimentariacutea
4- Trastornos de muacutesculos y ligamentos
5- Otitis Media Aguda
6- Deshidratacioacuten Hidroelectroacutelitica leve
7- Osteocondropatia aguda
8- Sinusitis aguda
9- Hipereacutemesis graviacutedica sin compromiso metaboacutelico
10- Urticaria
11- Fiebre gt de 39ordm sin siacutentomas asociados
12- Siacutendrome vertiginoso y trastorno vascular
13- Celulitis o absceso con fiebre
14- Funcionamiento defectuoso de colostomiacutea ureterostomiacutea talla vesical u otros
similares
15- Lumbalgia aguda
16- Broncoespasmo leve
17- Hipertensioacuten arterial leve no controlada
18- Signos y siacutentomas de Depresioacuten
19- Crisis de Ansiedad o Disociativas
20- Signos y siacutentomas de infeccioacuten urinaria alta
21- Pacientes con neurosis de ansiedad
22- Pacientes sicoacuteticos con reagudizacioacuten de sus siacutentomas pero auacuten sin conducta
psicoacutetica
Cualquier otro caso que el Meacutedico tratante considere que la atencioacuten puede ser
postergada soacutelo con relacioacuten a las anteriores prioridades de atencioacuten
Prioridad IV
Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicacioacuten inmediata que
puede ser atendido en Consulta Externa o Consultorios Descentralizados
Faringitis aguda
Amigdalitis aguda
Enfermedades diarreica aguda sin deshidratacioacuten o voacutemitos
Absceso sin fiebre
Sangrado vaginal leve en no gestante con funciones vitales estables
Fiebre sin siacutentomas asociados
Resfriacuteo comuacuten
Dolor de oiacutedo leve
Dolor de garganta sin disfagia
Enfermedades croacutenicas no descompensadas
DANtildeOS
ESTRUCTURA
10- Nombre y coacutedigo
20 Definicioacuten (Concreto y simple )
21 Factores de riesgo
22 Etiologiacutea o causalidad
23 Clasificacioacuten ndash Estadiaje (subgrupos)
30- Cuadro cliacutenico
31 Siacutentomas y signos mas frecuentes
32 Complicaciones
40- Manejo
41 Seguacuten nivel de complejidad y capacidad de resolucioacuten
411- Atencioacuten Prehospitalaria
412- Atencioacuten en niveles I Y II
42 Plan de Trabajo
421- Terapeacuteutica
422- Procedimientos
423- Exaacutemenes Auxiliares
424- Interconsultas
43-Criterios de Referencia Interna y Externa
431- UCI
432- Hospitalizacioacuten
433- Sala de Observacioacuten de Emergencia
434- Sala de Operaciones
435- Otro hospital o Institucioacuten
436- Alta medica
4361- A su domicilio con Indicaciones
4362- Con Referencia o Contrareferencia
50 ndash Anexos
51- Algoritmos
52- Tablas de score
60- Referencias bibliograacuteficas
70- Listado de Recursos Materiales
71 Equipos Biomeacutedicos
72 Material medico fungible
73 Material medico no fungible
74 Medicamentos
70- Fecha de elaboracioacuten y vigencia
80- Personas responsables
Cada Servicio de Emergencia deberaacute elaborar las Guiacuteas de atencioacuten de dantildeos seguacuten su
demanda epidemioloacutegica y capacidad resolutiva
DANtildeOS MAS FRECUENTES A CONSIDERAR
Nordm Diagnoacutestico
1 Insuficiencia Respiratoria
2 Sepsis
3 Shock
4 Siacutendrome de Dolor Toraacutexico
5 Siacutendrome Dolor abdominal
6 Politraumatizados
7 Accidente cerebro vascular
8 Crisis hipertensiva
9 Intoxicaciones agudas
10 Paro Cardio respiratorio
11 Insuficiencia Cardiaca Aguda
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
NordmProcedimiento e Intervenciones
1 Intubacioacuten orotraqueal
2 Cateterismo venoso central
3 RCP baacutesico ndash avanzado ndash prolongado
4 Oxigenoterapia y ventilacioacuten mecaacutenica
5 Toracocentesis y drenaje toraacutecico
6 Paracentesis y lavado peritoneal
7 Cardioversioacuten
8 Puncioacuten Lumbar
9 Trombolisis
10 Monitoreo Hemodinaacutemico Invasivo y no invasivo
11 Uso de maacutescara lariacutengea
12 Traqueotomiacutea
RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIOacuteN
DE LA DOTACIOacuteN -
Los recursos humanos de la Red en Servicios de Emergencia deben estar acordes a un
redisentildeo de una nueva Poliacutetica de Recursos Humanos donde cada medico si bien su
plaza pertenece a un determinado establecimiento de salud para fines operativos podriacutean
ser asignados en turnos adicionales a otros establecimientos de su Red Para estos casos
debe priorizarse el uso extensivo de los Recursos Meacutedicos locales Todos deben cumplir
el Perfil ocupacional con las competencias y destrezas miacutenimas y necesarias Asiacute como la
dotacioacuten debe estar acorde a los estaacutendares de relacioacuten Medico Paciente y Enfermera
paciente
En el pregrado se incluiraacute temas y competencias formacioacuten sobre Emergencias y
Desastres
DE LA CAPACITACIOacuteN-
En aspectos de docencia interna debe impulsarse a traveacutes de la oficina de Recursos
Humanos y Capacitacioacuten un Programa Anual de Actividades Acadeacutemicas en estrecha
coordinacioacuten con los Servicios de Emergencia
Cada Institucioacuten de salud debe fomentar e implementar el Centro Docente del Paciente
Critico donde se deberaacute enfocar la capacitacioacuten de los trabajadores que laboran en aacutereas
criticas de manera integral Este Centro Docente incluiraacute toacutepicos de educacioacuten para los
trabajadores de la salud que laboran en las aacutereas de manejo Pre-Hospitalario Servicios
de Emergencia Servicios de Cuidados Intensivos y Centro Quiruacutergico daacutendole la real
dimensioacuten que la Institucioacuten necesita en relacioacuten con la atencioacuten de emergencias y
facilitaacutendole los recursos necesarios para su operatividad
De preferencia la capacitacioacuten seraacute orientada al perfil epidemioloacutegico y siniestralidad de
su aacutembito geograacutefico
Se deberaacute programar Capacitacioacuten descendente es decir de establecimiento de salud de
mayor a las de menor nivel de complejidad por un determinado tiempo
Constituyendo como metodologiacutea principal las siguientes modalidades
Cursos -Talleres
Capacitacioacuten en Servicio
Cursos preseacutenciales
Cursos no Preseacutenciales o a Distancia utilizando los medios informativos
Los principales toacutepicos a desarrollar son las siguientes
Soporte Baacutesico y Avanzado de la vida
Manejo Baacutesico y Avanzado del politraumatizado adulto y pediaacutetrico
Manejo de la Viacutea Aeacuterea y Soporte Ventilatorio
Manejo de Desastres
Normatividad y Aspectos Legales
Son cursos baacutesicos y de actualizacioacuten mediante la Educacioacuten Medica Continua para
acreditar al personal de las aacutereas de emergencia meacutedicos emergencioacutelogos enfermeras
y teacutecnicos especializados
TECNOLOGIacuteAS EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En los servicios de salud individual como en los servicios de emergencia es importante
dotarlas de Tecnologiacuteas Asistenciales tales como
Tecnologiacutea de Prevencioacuten y Monitoreo
Tecnologiacuteas de equipos biomeacutedicos y material medico aplicando los principios de tecnologiacuteas
emergentes
Tecnologiacutea de procedimientos cliacutenicos Protocolos Integrales administrativos y asistenciales
Tecnologiacuteas de Apoyo relacionadas a
Sistemas de Informacioacuten
Sistema de Vigilancia
Herramientas de Gestioacuten de Aacutereas criticas que mejoren la organizacioacuten y la estructura
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CONCEPTOS DE REFERENCIA
Red de Servicios de Emergencia- Conjunto de Servicios de Emergencia organizados
seguacuten capacidad resolutiva interconectados por redes viales y comunicacioacuten dinaacutemica y
colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de
resolucioacuten a fin de asegurar atencioacuten progresiva al paciente en situacioacuten de Emergencia
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Odontalgia
Otalgia
Cualquier otro caso que a criterio del Meacutedico tratante considere necesario la atencioacuten en
alguacuten Toacutepico de Emergencia
Prioridad III
Paciente que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes Amerita atencioacuten en
el Toacutepico de Emergencia III teniendo prioridad la atencioacuten de casos I y II
1- Dolor abdominal leve con nauseas voacutemitos diarrea signos vitales estables
2- Herida que no requiere sutura
3- Intoxicacioacuten alimentariacutea
4- Trastornos de muacutesculos y ligamentos
5- Otitis Media Aguda
6- Deshidratacioacuten Hidroelectroacutelitica leve
7- Osteocondropatia aguda
8- Sinusitis aguda
9- Hipereacutemesis graviacutedica sin compromiso metaboacutelico
10- Urticaria
11- Fiebre gt de 39ordm sin siacutentomas asociados
12- Siacutendrome vertiginoso y trastorno vascular
13- Celulitis o absceso con fiebre
14- Funcionamiento defectuoso de colostomiacutea ureterostomiacutea talla vesical u otros
similares
15- Lumbalgia aguda
16- Broncoespasmo leve
17- Hipertensioacuten arterial leve no controlada
18- Signos y siacutentomas de Depresioacuten
19- Crisis de Ansiedad o Disociativas
20- Signos y siacutentomas de infeccioacuten urinaria alta
21- Pacientes con neurosis de ansiedad
22- Pacientes sicoacuteticos con reagudizacioacuten de sus siacutentomas pero auacuten sin conducta
psicoacutetica
Cualquier otro caso que el Meacutedico tratante considere que la atencioacuten puede ser
postergada soacutelo con relacioacuten a las anteriores prioridades de atencioacuten
Prioridad IV
Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicacioacuten inmediata que
puede ser atendido en Consulta Externa o Consultorios Descentralizados
Faringitis aguda
Amigdalitis aguda
Enfermedades diarreica aguda sin deshidratacioacuten o voacutemitos
Absceso sin fiebre
Sangrado vaginal leve en no gestante con funciones vitales estables
Fiebre sin siacutentomas asociados
Resfriacuteo comuacuten
Dolor de oiacutedo leve
Dolor de garganta sin disfagia
Enfermedades croacutenicas no descompensadas
DANtildeOS
ESTRUCTURA
10- Nombre y coacutedigo
20 Definicioacuten (Concreto y simple )
21 Factores de riesgo
22 Etiologiacutea o causalidad
23 Clasificacioacuten ndash Estadiaje (subgrupos)
30- Cuadro cliacutenico
31 Siacutentomas y signos mas frecuentes
32 Complicaciones
40- Manejo
41 Seguacuten nivel de complejidad y capacidad de resolucioacuten
411- Atencioacuten Prehospitalaria
412- Atencioacuten en niveles I Y II
42 Plan de Trabajo
421- Terapeacuteutica
422- Procedimientos
423- Exaacutemenes Auxiliares
424- Interconsultas
43-Criterios de Referencia Interna y Externa
431- UCI
432- Hospitalizacioacuten
433- Sala de Observacioacuten de Emergencia
434- Sala de Operaciones
435- Otro hospital o Institucioacuten
436- Alta medica
4361- A su domicilio con Indicaciones
4362- Con Referencia o Contrareferencia
50 ndash Anexos
51- Algoritmos
52- Tablas de score
60- Referencias bibliograacuteficas
70- Listado de Recursos Materiales
71 Equipos Biomeacutedicos
72 Material medico fungible
73 Material medico no fungible
74 Medicamentos
70- Fecha de elaboracioacuten y vigencia
80- Personas responsables
Cada Servicio de Emergencia deberaacute elaborar las Guiacuteas de atencioacuten de dantildeos seguacuten su
demanda epidemioloacutegica y capacidad resolutiva
DANtildeOS MAS FRECUENTES A CONSIDERAR
Nordm Diagnoacutestico
1 Insuficiencia Respiratoria
2 Sepsis
3 Shock
4 Siacutendrome de Dolor Toraacutexico
5 Siacutendrome Dolor abdominal
6 Politraumatizados
7 Accidente cerebro vascular
8 Crisis hipertensiva
9 Intoxicaciones agudas
10 Paro Cardio respiratorio
11 Insuficiencia Cardiaca Aguda
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
NordmProcedimiento e Intervenciones
1 Intubacioacuten orotraqueal
2 Cateterismo venoso central
3 RCP baacutesico ndash avanzado ndash prolongado
4 Oxigenoterapia y ventilacioacuten mecaacutenica
5 Toracocentesis y drenaje toraacutecico
6 Paracentesis y lavado peritoneal
7 Cardioversioacuten
8 Puncioacuten Lumbar
9 Trombolisis
10 Monitoreo Hemodinaacutemico Invasivo y no invasivo
11 Uso de maacutescara lariacutengea
12 Traqueotomiacutea
RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIOacuteN
DE LA DOTACIOacuteN -
Los recursos humanos de la Red en Servicios de Emergencia deben estar acordes a un
redisentildeo de una nueva Poliacutetica de Recursos Humanos donde cada medico si bien su
plaza pertenece a un determinado establecimiento de salud para fines operativos podriacutean
ser asignados en turnos adicionales a otros establecimientos de su Red Para estos casos
debe priorizarse el uso extensivo de los Recursos Meacutedicos locales Todos deben cumplir
el Perfil ocupacional con las competencias y destrezas miacutenimas y necesarias Asiacute como la
dotacioacuten debe estar acorde a los estaacutendares de relacioacuten Medico Paciente y Enfermera
paciente
En el pregrado se incluiraacute temas y competencias formacioacuten sobre Emergencias y
Desastres
DE LA CAPACITACIOacuteN-
En aspectos de docencia interna debe impulsarse a traveacutes de la oficina de Recursos
Humanos y Capacitacioacuten un Programa Anual de Actividades Acadeacutemicas en estrecha
coordinacioacuten con los Servicios de Emergencia
Cada Institucioacuten de salud debe fomentar e implementar el Centro Docente del Paciente
Critico donde se deberaacute enfocar la capacitacioacuten de los trabajadores que laboran en aacutereas
criticas de manera integral Este Centro Docente incluiraacute toacutepicos de educacioacuten para los
trabajadores de la salud que laboran en las aacutereas de manejo Pre-Hospitalario Servicios
de Emergencia Servicios de Cuidados Intensivos y Centro Quiruacutergico daacutendole la real
dimensioacuten que la Institucioacuten necesita en relacioacuten con la atencioacuten de emergencias y
facilitaacutendole los recursos necesarios para su operatividad
De preferencia la capacitacioacuten seraacute orientada al perfil epidemioloacutegico y siniestralidad de
su aacutembito geograacutefico
Se deberaacute programar Capacitacioacuten descendente es decir de establecimiento de salud de
mayor a las de menor nivel de complejidad por un determinado tiempo
Constituyendo como metodologiacutea principal las siguientes modalidades
Cursos -Talleres
Capacitacioacuten en Servicio
Cursos preseacutenciales
Cursos no Preseacutenciales o a Distancia utilizando los medios informativos
Los principales toacutepicos a desarrollar son las siguientes
Soporte Baacutesico y Avanzado de la vida
Manejo Baacutesico y Avanzado del politraumatizado adulto y pediaacutetrico
Manejo de la Viacutea Aeacuterea y Soporte Ventilatorio
Manejo de Desastres
Normatividad y Aspectos Legales
Son cursos baacutesicos y de actualizacioacuten mediante la Educacioacuten Medica Continua para
acreditar al personal de las aacutereas de emergencia meacutedicos emergencioacutelogos enfermeras
y teacutecnicos especializados
TECNOLOGIacuteAS EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En los servicios de salud individual como en los servicios de emergencia es importante
dotarlas de Tecnologiacuteas Asistenciales tales como
Tecnologiacutea de Prevencioacuten y Monitoreo
Tecnologiacuteas de equipos biomeacutedicos y material medico aplicando los principios de tecnologiacuteas
emergentes
Tecnologiacutea de procedimientos cliacutenicos Protocolos Integrales administrativos y asistenciales
Tecnologiacuteas de Apoyo relacionadas a
Sistemas de Informacioacuten
Sistema de Vigilancia
Herramientas de Gestioacuten de Aacutereas criticas que mejoren la organizacioacuten y la estructura
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CONCEPTOS DE REFERENCIA
Red de Servicios de Emergencia- Conjunto de Servicios de Emergencia organizados
seguacuten capacidad resolutiva interconectados por redes viales y comunicacioacuten dinaacutemica y
colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de
resolucioacuten a fin de asegurar atencioacuten progresiva al paciente en situacioacuten de Emergencia
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Cualquier otro caso que el Meacutedico tratante considere que la atencioacuten puede ser
postergada soacutelo con relacioacuten a las anteriores prioridades de atencioacuten
Prioridad IV
Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicacioacuten inmediata que
puede ser atendido en Consulta Externa o Consultorios Descentralizados
Faringitis aguda
Amigdalitis aguda
Enfermedades diarreica aguda sin deshidratacioacuten o voacutemitos
Absceso sin fiebre
Sangrado vaginal leve en no gestante con funciones vitales estables
Fiebre sin siacutentomas asociados
Resfriacuteo comuacuten
Dolor de oiacutedo leve
Dolor de garganta sin disfagia
Enfermedades croacutenicas no descompensadas
DANtildeOS
ESTRUCTURA
10- Nombre y coacutedigo
20 Definicioacuten (Concreto y simple )
21 Factores de riesgo
22 Etiologiacutea o causalidad
23 Clasificacioacuten ndash Estadiaje (subgrupos)
30- Cuadro cliacutenico
31 Siacutentomas y signos mas frecuentes
32 Complicaciones
40- Manejo
41 Seguacuten nivel de complejidad y capacidad de resolucioacuten
411- Atencioacuten Prehospitalaria
412- Atencioacuten en niveles I Y II
42 Plan de Trabajo
421- Terapeacuteutica
422- Procedimientos
423- Exaacutemenes Auxiliares
424- Interconsultas
43-Criterios de Referencia Interna y Externa
431- UCI
432- Hospitalizacioacuten
433- Sala de Observacioacuten de Emergencia
434- Sala de Operaciones
435- Otro hospital o Institucioacuten
436- Alta medica
4361- A su domicilio con Indicaciones
4362- Con Referencia o Contrareferencia
50 ndash Anexos
51- Algoritmos
52- Tablas de score
60- Referencias bibliograacuteficas
70- Listado de Recursos Materiales
71 Equipos Biomeacutedicos
72 Material medico fungible
73 Material medico no fungible
74 Medicamentos
70- Fecha de elaboracioacuten y vigencia
80- Personas responsables
Cada Servicio de Emergencia deberaacute elaborar las Guiacuteas de atencioacuten de dantildeos seguacuten su
demanda epidemioloacutegica y capacidad resolutiva
DANtildeOS MAS FRECUENTES A CONSIDERAR
Nordm Diagnoacutestico
1 Insuficiencia Respiratoria
2 Sepsis
3 Shock
4 Siacutendrome de Dolor Toraacutexico
5 Siacutendrome Dolor abdominal
6 Politraumatizados
7 Accidente cerebro vascular
8 Crisis hipertensiva
9 Intoxicaciones agudas
10 Paro Cardio respiratorio
11 Insuficiencia Cardiaca Aguda
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
NordmProcedimiento e Intervenciones
1 Intubacioacuten orotraqueal
2 Cateterismo venoso central
3 RCP baacutesico ndash avanzado ndash prolongado
4 Oxigenoterapia y ventilacioacuten mecaacutenica
5 Toracocentesis y drenaje toraacutecico
6 Paracentesis y lavado peritoneal
7 Cardioversioacuten
8 Puncioacuten Lumbar
9 Trombolisis
10 Monitoreo Hemodinaacutemico Invasivo y no invasivo
11 Uso de maacutescara lariacutengea
12 Traqueotomiacutea
RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIOacuteN
DE LA DOTACIOacuteN -
Los recursos humanos de la Red en Servicios de Emergencia deben estar acordes a un
redisentildeo de una nueva Poliacutetica de Recursos Humanos donde cada medico si bien su
plaza pertenece a un determinado establecimiento de salud para fines operativos podriacutean
ser asignados en turnos adicionales a otros establecimientos de su Red Para estos casos
debe priorizarse el uso extensivo de los Recursos Meacutedicos locales Todos deben cumplir
el Perfil ocupacional con las competencias y destrezas miacutenimas y necesarias Asiacute como la
dotacioacuten debe estar acorde a los estaacutendares de relacioacuten Medico Paciente y Enfermera
paciente
En el pregrado se incluiraacute temas y competencias formacioacuten sobre Emergencias y
Desastres
DE LA CAPACITACIOacuteN-
En aspectos de docencia interna debe impulsarse a traveacutes de la oficina de Recursos
Humanos y Capacitacioacuten un Programa Anual de Actividades Acadeacutemicas en estrecha
coordinacioacuten con los Servicios de Emergencia
Cada Institucioacuten de salud debe fomentar e implementar el Centro Docente del Paciente
Critico donde se deberaacute enfocar la capacitacioacuten de los trabajadores que laboran en aacutereas
criticas de manera integral Este Centro Docente incluiraacute toacutepicos de educacioacuten para los
trabajadores de la salud que laboran en las aacutereas de manejo Pre-Hospitalario Servicios
de Emergencia Servicios de Cuidados Intensivos y Centro Quiruacutergico daacutendole la real
dimensioacuten que la Institucioacuten necesita en relacioacuten con la atencioacuten de emergencias y
facilitaacutendole los recursos necesarios para su operatividad
De preferencia la capacitacioacuten seraacute orientada al perfil epidemioloacutegico y siniestralidad de
su aacutembito geograacutefico
Se deberaacute programar Capacitacioacuten descendente es decir de establecimiento de salud de
mayor a las de menor nivel de complejidad por un determinado tiempo
Constituyendo como metodologiacutea principal las siguientes modalidades
Cursos -Talleres
Capacitacioacuten en Servicio
Cursos preseacutenciales
Cursos no Preseacutenciales o a Distancia utilizando los medios informativos
Los principales toacutepicos a desarrollar son las siguientes
Soporte Baacutesico y Avanzado de la vida
Manejo Baacutesico y Avanzado del politraumatizado adulto y pediaacutetrico
Manejo de la Viacutea Aeacuterea y Soporte Ventilatorio
Manejo de Desastres
Normatividad y Aspectos Legales
Son cursos baacutesicos y de actualizacioacuten mediante la Educacioacuten Medica Continua para
acreditar al personal de las aacutereas de emergencia meacutedicos emergencioacutelogos enfermeras
y teacutecnicos especializados
TECNOLOGIacuteAS EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En los servicios de salud individual como en los servicios de emergencia es importante
dotarlas de Tecnologiacuteas Asistenciales tales como
Tecnologiacutea de Prevencioacuten y Monitoreo
Tecnologiacuteas de equipos biomeacutedicos y material medico aplicando los principios de tecnologiacuteas
emergentes
Tecnologiacutea de procedimientos cliacutenicos Protocolos Integrales administrativos y asistenciales
Tecnologiacuteas de Apoyo relacionadas a
Sistemas de Informacioacuten
Sistema de Vigilancia
Herramientas de Gestioacuten de Aacutereas criticas que mejoren la organizacioacuten y la estructura
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CONCEPTOS DE REFERENCIA
Red de Servicios de Emergencia- Conjunto de Servicios de Emergencia organizados
seguacuten capacidad resolutiva interconectados por redes viales y comunicacioacuten dinaacutemica y
colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de
resolucioacuten a fin de asegurar atencioacuten progresiva al paciente en situacioacuten de Emergencia
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
40- Manejo
41 Seguacuten nivel de complejidad y capacidad de resolucioacuten
411- Atencioacuten Prehospitalaria
412- Atencioacuten en niveles I Y II
42 Plan de Trabajo
421- Terapeacuteutica
422- Procedimientos
423- Exaacutemenes Auxiliares
424- Interconsultas
43-Criterios de Referencia Interna y Externa
431- UCI
432- Hospitalizacioacuten
433- Sala de Observacioacuten de Emergencia
434- Sala de Operaciones
435- Otro hospital o Institucioacuten
436- Alta medica
4361- A su domicilio con Indicaciones
4362- Con Referencia o Contrareferencia
50 ndash Anexos
51- Algoritmos
52- Tablas de score
60- Referencias bibliograacuteficas
70- Listado de Recursos Materiales
71 Equipos Biomeacutedicos
72 Material medico fungible
73 Material medico no fungible
74 Medicamentos
70- Fecha de elaboracioacuten y vigencia
80- Personas responsables
Cada Servicio de Emergencia deberaacute elaborar las Guiacuteas de atencioacuten de dantildeos seguacuten su
demanda epidemioloacutegica y capacidad resolutiva
DANtildeOS MAS FRECUENTES A CONSIDERAR
Nordm Diagnoacutestico
1 Insuficiencia Respiratoria
2 Sepsis
3 Shock
4 Siacutendrome de Dolor Toraacutexico
5 Siacutendrome Dolor abdominal
6 Politraumatizados
7 Accidente cerebro vascular
8 Crisis hipertensiva
9 Intoxicaciones agudas
10 Paro Cardio respiratorio
11 Insuficiencia Cardiaca Aguda
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
NordmProcedimiento e Intervenciones
1 Intubacioacuten orotraqueal
2 Cateterismo venoso central
3 RCP baacutesico ndash avanzado ndash prolongado
4 Oxigenoterapia y ventilacioacuten mecaacutenica
5 Toracocentesis y drenaje toraacutecico
6 Paracentesis y lavado peritoneal
7 Cardioversioacuten
8 Puncioacuten Lumbar
9 Trombolisis
10 Monitoreo Hemodinaacutemico Invasivo y no invasivo
11 Uso de maacutescara lariacutengea
12 Traqueotomiacutea
RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIOacuteN
DE LA DOTACIOacuteN -
Los recursos humanos de la Red en Servicios de Emergencia deben estar acordes a un
redisentildeo de una nueva Poliacutetica de Recursos Humanos donde cada medico si bien su
plaza pertenece a un determinado establecimiento de salud para fines operativos podriacutean
ser asignados en turnos adicionales a otros establecimientos de su Red Para estos casos
debe priorizarse el uso extensivo de los Recursos Meacutedicos locales Todos deben cumplir
el Perfil ocupacional con las competencias y destrezas miacutenimas y necesarias Asiacute como la
dotacioacuten debe estar acorde a los estaacutendares de relacioacuten Medico Paciente y Enfermera
paciente
En el pregrado se incluiraacute temas y competencias formacioacuten sobre Emergencias y
Desastres
DE LA CAPACITACIOacuteN-
En aspectos de docencia interna debe impulsarse a traveacutes de la oficina de Recursos
Humanos y Capacitacioacuten un Programa Anual de Actividades Acadeacutemicas en estrecha
coordinacioacuten con los Servicios de Emergencia
Cada Institucioacuten de salud debe fomentar e implementar el Centro Docente del Paciente
Critico donde se deberaacute enfocar la capacitacioacuten de los trabajadores que laboran en aacutereas
criticas de manera integral Este Centro Docente incluiraacute toacutepicos de educacioacuten para los
trabajadores de la salud que laboran en las aacutereas de manejo Pre-Hospitalario Servicios
de Emergencia Servicios de Cuidados Intensivos y Centro Quiruacutergico daacutendole la real
dimensioacuten que la Institucioacuten necesita en relacioacuten con la atencioacuten de emergencias y
facilitaacutendole los recursos necesarios para su operatividad
De preferencia la capacitacioacuten seraacute orientada al perfil epidemioloacutegico y siniestralidad de
su aacutembito geograacutefico
Se deberaacute programar Capacitacioacuten descendente es decir de establecimiento de salud de
mayor a las de menor nivel de complejidad por un determinado tiempo
Constituyendo como metodologiacutea principal las siguientes modalidades
Cursos -Talleres
Capacitacioacuten en Servicio
Cursos preseacutenciales
Cursos no Preseacutenciales o a Distancia utilizando los medios informativos
Los principales toacutepicos a desarrollar son las siguientes
Soporte Baacutesico y Avanzado de la vida
Manejo Baacutesico y Avanzado del politraumatizado adulto y pediaacutetrico
Manejo de la Viacutea Aeacuterea y Soporte Ventilatorio
Manejo de Desastres
Normatividad y Aspectos Legales
Son cursos baacutesicos y de actualizacioacuten mediante la Educacioacuten Medica Continua para
acreditar al personal de las aacutereas de emergencia meacutedicos emergencioacutelogos enfermeras
y teacutecnicos especializados
TECNOLOGIacuteAS EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En los servicios de salud individual como en los servicios de emergencia es importante
dotarlas de Tecnologiacuteas Asistenciales tales como
Tecnologiacutea de Prevencioacuten y Monitoreo
Tecnologiacuteas de equipos biomeacutedicos y material medico aplicando los principios de tecnologiacuteas
emergentes
Tecnologiacutea de procedimientos cliacutenicos Protocolos Integrales administrativos y asistenciales
Tecnologiacuteas de Apoyo relacionadas a
Sistemas de Informacioacuten
Sistema de Vigilancia
Herramientas de Gestioacuten de Aacutereas criticas que mejoren la organizacioacuten y la estructura
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CONCEPTOS DE REFERENCIA
Red de Servicios de Emergencia- Conjunto de Servicios de Emergencia organizados
seguacuten capacidad resolutiva interconectados por redes viales y comunicacioacuten dinaacutemica y
colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de
resolucioacuten a fin de asegurar atencioacuten progresiva al paciente en situacioacuten de Emergencia
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
DANtildeOS MAS FRECUENTES A CONSIDERAR
Nordm Diagnoacutestico
1 Insuficiencia Respiratoria
2 Sepsis
3 Shock
4 Siacutendrome de Dolor Toraacutexico
5 Siacutendrome Dolor abdominal
6 Politraumatizados
7 Accidente cerebro vascular
8 Crisis hipertensiva
9 Intoxicaciones agudas
10 Paro Cardio respiratorio
11 Insuficiencia Cardiaca Aguda
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
NordmProcedimiento e Intervenciones
1 Intubacioacuten orotraqueal
2 Cateterismo venoso central
3 RCP baacutesico ndash avanzado ndash prolongado
4 Oxigenoterapia y ventilacioacuten mecaacutenica
5 Toracocentesis y drenaje toraacutecico
6 Paracentesis y lavado peritoneal
7 Cardioversioacuten
8 Puncioacuten Lumbar
9 Trombolisis
10 Monitoreo Hemodinaacutemico Invasivo y no invasivo
11 Uso de maacutescara lariacutengea
12 Traqueotomiacutea
RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIOacuteN
DE LA DOTACIOacuteN -
Los recursos humanos de la Red en Servicios de Emergencia deben estar acordes a un
redisentildeo de una nueva Poliacutetica de Recursos Humanos donde cada medico si bien su
plaza pertenece a un determinado establecimiento de salud para fines operativos podriacutean
ser asignados en turnos adicionales a otros establecimientos de su Red Para estos casos
debe priorizarse el uso extensivo de los Recursos Meacutedicos locales Todos deben cumplir
el Perfil ocupacional con las competencias y destrezas miacutenimas y necesarias Asiacute como la
dotacioacuten debe estar acorde a los estaacutendares de relacioacuten Medico Paciente y Enfermera
paciente
En el pregrado se incluiraacute temas y competencias formacioacuten sobre Emergencias y
Desastres
DE LA CAPACITACIOacuteN-
En aspectos de docencia interna debe impulsarse a traveacutes de la oficina de Recursos
Humanos y Capacitacioacuten un Programa Anual de Actividades Acadeacutemicas en estrecha
coordinacioacuten con los Servicios de Emergencia
Cada Institucioacuten de salud debe fomentar e implementar el Centro Docente del Paciente
Critico donde se deberaacute enfocar la capacitacioacuten de los trabajadores que laboran en aacutereas
criticas de manera integral Este Centro Docente incluiraacute toacutepicos de educacioacuten para los
trabajadores de la salud que laboran en las aacutereas de manejo Pre-Hospitalario Servicios
de Emergencia Servicios de Cuidados Intensivos y Centro Quiruacutergico daacutendole la real
dimensioacuten que la Institucioacuten necesita en relacioacuten con la atencioacuten de emergencias y
facilitaacutendole los recursos necesarios para su operatividad
De preferencia la capacitacioacuten seraacute orientada al perfil epidemioloacutegico y siniestralidad de
su aacutembito geograacutefico
Se deberaacute programar Capacitacioacuten descendente es decir de establecimiento de salud de
mayor a las de menor nivel de complejidad por un determinado tiempo
Constituyendo como metodologiacutea principal las siguientes modalidades
Cursos -Talleres
Capacitacioacuten en Servicio
Cursos preseacutenciales
Cursos no Preseacutenciales o a Distancia utilizando los medios informativos
Los principales toacutepicos a desarrollar son las siguientes
Soporte Baacutesico y Avanzado de la vida
Manejo Baacutesico y Avanzado del politraumatizado adulto y pediaacutetrico
Manejo de la Viacutea Aeacuterea y Soporte Ventilatorio
Manejo de Desastres
Normatividad y Aspectos Legales
Son cursos baacutesicos y de actualizacioacuten mediante la Educacioacuten Medica Continua para
acreditar al personal de las aacutereas de emergencia meacutedicos emergencioacutelogos enfermeras
y teacutecnicos especializados
TECNOLOGIacuteAS EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En los servicios de salud individual como en los servicios de emergencia es importante
dotarlas de Tecnologiacuteas Asistenciales tales como
Tecnologiacutea de Prevencioacuten y Monitoreo
Tecnologiacuteas de equipos biomeacutedicos y material medico aplicando los principios de tecnologiacuteas
emergentes
Tecnologiacutea de procedimientos cliacutenicos Protocolos Integrales administrativos y asistenciales
Tecnologiacuteas de Apoyo relacionadas a
Sistemas de Informacioacuten
Sistema de Vigilancia
Herramientas de Gestioacuten de Aacutereas criticas que mejoren la organizacioacuten y la estructura
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CONCEPTOS DE REFERENCIA
Red de Servicios de Emergencia- Conjunto de Servicios de Emergencia organizados
seguacuten capacidad resolutiva interconectados por redes viales y comunicacioacuten dinaacutemica y
colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de
resolucioacuten a fin de asegurar atencioacuten progresiva al paciente en situacioacuten de Emergencia
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
DE LA DOTACIOacuteN -
Los recursos humanos de la Red en Servicios de Emergencia deben estar acordes a un
redisentildeo de una nueva Poliacutetica de Recursos Humanos donde cada medico si bien su
plaza pertenece a un determinado establecimiento de salud para fines operativos podriacutean
ser asignados en turnos adicionales a otros establecimientos de su Red Para estos casos
debe priorizarse el uso extensivo de los Recursos Meacutedicos locales Todos deben cumplir
el Perfil ocupacional con las competencias y destrezas miacutenimas y necesarias Asiacute como la
dotacioacuten debe estar acorde a los estaacutendares de relacioacuten Medico Paciente y Enfermera
paciente
En el pregrado se incluiraacute temas y competencias formacioacuten sobre Emergencias y
Desastres
DE LA CAPACITACIOacuteN-
En aspectos de docencia interna debe impulsarse a traveacutes de la oficina de Recursos
Humanos y Capacitacioacuten un Programa Anual de Actividades Acadeacutemicas en estrecha
coordinacioacuten con los Servicios de Emergencia
Cada Institucioacuten de salud debe fomentar e implementar el Centro Docente del Paciente
Critico donde se deberaacute enfocar la capacitacioacuten de los trabajadores que laboran en aacutereas
criticas de manera integral Este Centro Docente incluiraacute toacutepicos de educacioacuten para los
trabajadores de la salud que laboran en las aacutereas de manejo Pre-Hospitalario Servicios
de Emergencia Servicios de Cuidados Intensivos y Centro Quiruacutergico daacutendole la real
dimensioacuten que la Institucioacuten necesita en relacioacuten con la atencioacuten de emergencias y
facilitaacutendole los recursos necesarios para su operatividad
De preferencia la capacitacioacuten seraacute orientada al perfil epidemioloacutegico y siniestralidad de
su aacutembito geograacutefico
Se deberaacute programar Capacitacioacuten descendente es decir de establecimiento de salud de
mayor a las de menor nivel de complejidad por un determinado tiempo
Constituyendo como metodologiacutea principal las siguientes modalidades
Cursos -Talleres
Capacitacioacuten en Servicio
Cursos preseacutenciales
Cursos no Preseacutenciales o a Distancia utilizando los medios informativos
Los principales toacutepicos a desarrollar son las siguientes
Soporte Baacutesico y Avanzado de la vida
Manejo Baacutesico y Avanzado del politraumatizado adulto y pediaacutetrico
Manejo de la Viacutea Aeacuterea y Soporte Ventilatorio
Manejo de Desastres
Normatividad y Aspectos Legales
Son cursos baacutesicos y de actualizacioacuten mediante la Educacioacuten Medica Continua para
acreditar al personal de las aacutereas de emergencia meacutedicos emergencioacutelogos enfermeras
y teacutecnicos especializados
TECNOLOGIacuteAS EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En los servicios de salud individual como en los servicios de emergencia es importante
dotarlas de Tecnologiacuteas Asistenciales tales como
Tecnologiacutea de Prevencioacuten y Monitoreo
Tecnologiacuteas de equipos biomeacutedicos y material medico aplicando los principios de tecnologiacuteas
emergentes
Tecnologiacutea de procedimientos cliacutenicos Protocolos Integrales administrativos y asistenciales
Tecnologiacuteas de Apoyo relacionadas a
Sistemas de Informacioacuten
Sistema de Vigilancia
Herramientas de Gestioacuten de Aacutereas criticas que mejoren la organizacioacuten y la estructura
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CONCEPTOS DE REFERENCIA
Red de Servicios de Emergencia- Conjunto de Servicios de Emergencia organizados
seguacuten capacidad resolutiva interconectados por redes viales y comunicacioacuten dinaacutemica y
colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de
resolucioacuten a fin de asegurar atencioacuten progresiva al paciente en situacioacuten de Emergencia
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Los principales toacutepicos a desarrollar son las siguientes
Soporte Baacutesico y Avanzado de la vida
Manejo Baacutesico y Avanzado del politraumatizado adulto y pediaacutetrico
Manejo de la Viacutea Aeacuterea y Soporte Ventilatorio
Manejo de Desastres
Normatividad y Aspectos Legales
Son cursos baacutesicos y de actualizacioacuten mediante la Educacioacuten Medica Continua para
acreditar al personal de las aacutereas de emergencia meacutedicos emergencioacutelogos enfermeras
y teacutecnicos especializados
TECNOLOGIacuteAS EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS
En los servicios de salud individual como en los servicios de emergencia es importante
dotarlas de Tecnologiacuteas Asistenciales tales como
Tecnologiacutea de Prevencioacuten y Monitoreo
Tecnologiacuteas de equipos biomeacutedicos y material medico aplicando los principios de tecnologiacuteas
emergentes
Tecnologiacutea de procedimientos cliacutenicos Protocolos Integrales administrativos y asistenciales
Tecnologiacuteas de Apoyo relacionadas a
Sistemas de Informacioacuten
Sistema de Vigilancia
Herramientas de Gestioacuten de Aacutereas criticas que mejoren la organizacioacuten y la estructura
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE SERVICIOS DE EMERGENCIA
CONCEPTOS DE REFERENCIA
Red de Servicios de Emergencia- Conjunto de Servicios de Emergencia organizados
seguacuten capacidad resolutiva interconectados por redes viales y comunicacioacuten dinaacutemica y
colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de
resolucioacuten a fin de asegurar atencioacuten progresiva al paciente en situacioacuten de Emergencia
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Capacidad Resolutiva- Es la capacidad operativa (cualitativa y cuantitativa) de atencioacuten
cuyo estaacutendar depende directamente del equipamiento y la capacitacioacuten y pericia de los
Recursos Humanos
DE LOS NIVELES DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Los Servicios de Emergencia que conforman las Redes Funcionales se categorizaran en
tres niveles de atencioacuten seguacuten la Norma de categorizacioacuten de Establecimientos de Salud
FLUJO DE COORDINACIONES Y COMUNICACIONES
Internamente en cada red
Entre redes
Con el nivel Central
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS REDES DE
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
REFERENCIAS DE PACIENTES SEGUacuteN DANtildeOS
Elaboracioacuten de cataacutelogo de los dantildeos de emergencias que permitan ser manejados en
cada Centro Asistencial y referidos de acuerdo a su capacidad resolutiva
ROL DE LAS UNIDADES MOVILES DE TRANSPORTE
Deberaacute existir un sistema de unidades moacuteviles de transporte (terrestre aeacutereo acuaacutetico)
que deberaacute ser articuladas por un Centro Regulador del aacutembito de la Red donde
corresponda quien coordinaraacute con los servicios hospitalarios que respondan a las
necesidades de atencioacuten del paciente en situacioacuten de emergencia
SISTEMA DE INFORMACION
Priorizar el Centro Regulador en cada Red Funcional de Servicios de Emergencias con el
fin de optimizar el sistema de referencias y contrarreferencias
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Implementar el sistema de informacioacuten organizacioacuten procesos uso y anaacutelisis de la
informacioacuten en los niveles operativo y taacutectico
MONITOREO Y EVALUACION
Monitoreo de la implementacioacuten del Sistema de referencia y Contrarreferencia
Monitoreo y evaluacioacuten de los aspectos operativos
GUIacuteAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIacuteA (GP)
GP A1 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en oxiacutegenoterapia
GP A2 Guiacuteas de procedimientos de Enfermeriacutea en aspiracioacuten de
secreciones
GP A3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en nebulizaciones
GP A5 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en fisioterapia
respiratoria
GP B1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en electrocardiograma
GP B2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en RCP
GP B3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en medicioacuten de PVC
GP C1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sondaje nasogaacutestrico
GP C2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en lavado gaacutestrico
GP C3 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de enema
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
GP D1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en cateterismo vesical
GP E2 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en monitorizacioacuten de la
presioacuten intracraneana
GP F1 Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en administracioacuten de
faacutermacos
GP H Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en aplicacioacuten de
vendajes
GP K Guiacuteas de Procedimientos de Enfermeriacutea en sujecioacuten mecaacutenica
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A1
OXIacuteGENOTERAPIA
Descripcioacuten
Consiste en proporcionar a los tejidos con deacuteficit de oxigenacioacuten a nivel alveolar el
oxiacutegeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxiacutegeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacioacuten (el pulmoacuten estaacute normal la falla es a nivel
muscular) hipoxemia no asociada a hipoventilacioacuten (O2 alveolar reducido deficiencia
en la funcioacuten alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia yo intoxicacioacuten con
monoacutexido de carbono desequilibrio ventilacioacuten perfusioacuten insuficiencia circulatoria)
hipotensioacuten bradicardia respiracioacuten superficial hipoventilacioacuten cianosis paciente
portado de trauma en uno o maacutes oacuterganos intranquilidad ansiedad cefalea confusioacuten
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Pacientes que presentan confusioacuten inquietud letargo diaforesis palidez taquicardia
taquipnea e hipertensioacuten posterior a administracioacuten prolongada de oxiacutegeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Caacutenula binasal maacutescara de oxiacutegeno equipo de ventura
1048766 Baloacuten de oxiacutegeno de no tener sistema empotrado
1048766 Equipo de aspiracioacuten
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento y tener el equipo listo
2 Colocar sentildeales de ldquoProhibido fumar
oxiacutegeno en usordquo
3 Educar al paciente al respecto de la
indicacioacuten de no fumar
4 Verificar la orden meacutedica (cantidad y
presioacuten)
5 Lavarse las manos
6 Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxiacutegeno empotrado o en
baloacuten
7 Llenar el frasco humidificador con agua
destilada esteacuteril hasta los dos tercios
conectar el humidificador con el medidor
1 Disminuye el temor y facilita su
colaboracioacuten ahorra tiempo y energiacutea
2 Evita accidentes
3 Promueve seguridad al paciente y
visitantes
4 Asegurar la cantidad de oxiacutegeno
necesario
5 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
6 Evita contratiempos y facilita una
atencioacuten maacutes raacutepida al paciente
7 Proporciona oxiacutegeno huacutemedo El agua
corriente o solucioacuten salina deja depositar
los minerales El agua evita que aquel
fluya en direccioacuten retroacutegrada hacia el
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
de flujo
8 Conectar el medidor de flujo con una
fuente de oxiacutegeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador Seleccionar el flujo de
oxiacutegeno prescrito
9 Conectar la tubuladura de la maacutescara
de oxiacutegeno con el humidificador y el
medidor de flujo
10 Abrir la llave de oxiacutegeno
11 Antes de insertar la caacutenula examinar
que esteacuten los orificios hacia arriba y si la
caacutenula es curva se debe conectar hacia
abajo de las fosas nasales en direccioacuten
hacia el piso
12 Colocar la conexioacuten detraacutes de las
orejas y debajo del mentoacuten
13 Si se usa mascarilla colocarla sobre
la nariz boca y mentoacuten ajustando la
banda elaacutestica alrededor de la cabeza
14 Comprobar el flujo de oxiacutegeno
15 No cerrar los agujeros de las
mascarillas
16 Recordar al paciente y familiar los
medidor de oxiacutegeno
8 Asegura que el equipo funcione
9 Entra oxiacutegeno humidificado a la
maacutescara
10 Inicia el flujo de gas
11 Evita lesiones en la mucosa nasal
Evita la friccioacuten ya que la mucosa puede
obstruir los orificios y reducir el flujo de
oxiacutegeno
12 Fija la caacutenula para que no se deslice
por los movimientos
13 Mantiene la concentracioacuten de oxiacutegeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla Si se estaacute utilizando la
maacutescara de reservorio cubra su dedo
iacutendice o pulgar con un pantildeo limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente
14 Asegura concentracioacuten de oxiacutegeno
prescrito Ajustar en caso sea necesario
15 La acumulacioacuten de bioacutexido de
carbono
puede conducir a la sofocacioacuten del
paciente
16 El oxiacutegeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
riesgos de fumar en la habitacioacuten
17 Lavarse las manos
18 Realizar las notas de enfermeriacutea
combustioacuten
y ocasionar un incendio
17 Reduce la trasmisioacuten de
microorganismos
18 Permite una informacioacuten oportuna
sobre la evolucioacuten del paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIOacuteN DE SECRECIONES
Descripcioacuten
La aspiracioacuten de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccioacuten de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccioacuten de
las viacuteas respiratorias y por ende del proceso de ventilacioacuten externa
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacioacuten (TET tubo de
mayo)
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Un equipo de aspiracioacuten
1048766 Dos envases para agua esteacuteril
1048766 Una sonda de aspiracioacuten
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Mascarilla
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Verificar el funcionamiento del equipo
debe estar listo para su uso (aspirador
frasco sonda esteacuteril y guantes) Presioacuten
no mayor de 120mmHg
3 Lavado de manos
4 Colocarse los guantes esteacuteriles
5 Encender el equipo de aspiracioacuten e
introducir la sonda a nivel orofaringeo y
nasal si fuera necesario previa
lubricacioacuten con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
1 Favorece la colaboracioacuten y
participacioacuten del paciente Proporciona
confianza y seguridad en el
procedimiento
2 Ahorra tiempo y energiacutea Las aberturas
de la sonda impiden la irritacioacuten de la
mucosa al distribuir la presioacuten negativa
de aspiracioacuten en diversas partes
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Evita el riesgo de contaminacioacuten
5 Las viacuteas respiratorias estaacuten cubiertas
de una mucosa que se lesiona faacutecilmente
con medios mecaacutenicos La posicioacuten de la
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
lateralizada
6 Repetir no maacutes de tres veces el
proceso de aspiracioacuten por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiracioacuten
7 Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa esteacuteril
8 Observar las secreciones (color
cantidad consistencia)
9 Apagar el equipo de Aspiracioacuten
descartar la sonda y gasas
10 Retirar los guantes
11 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea
6 La repeticioacuten del procedimiento
permite despejar las viacuteas aeacutereas y
eliminar las secreciones y sustancia
extrantildeas
8 La identificacioacuten de las caracteriacutesticas
es parte de la valoracioacuten del pacientes
11El registro permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcioacuten
La nebulizacioacuten permite la administracioacuten terapeacuteutica en fino de partiacuteculas de agua o
medicamento mediante la presioacuten de O2 o aire en forma de vapor
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con
respiraciones profundas ineficaces y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Fuente de Oxiacutegeno
1048766 Conexioacuten de Oxiacutegeno
1048766 Flujometro
1048766 Oxiacutemetro de Pulso
1048766 Set de Nebulizacioacuten
1048766 Suero Fisioloacutegico
1048766 Jeringa de 5 10 o 20 cc
1048766 Medicamento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Tener el equipo listo y verificar el
funcionamiento del equipo de oxiacutegeno
3 Lavado de manos
4 Tomar SO2 e inicio de flujometriacutea
5 Colocar el nebulizador y administrar el
oxiacutegeno a una presioacuten de 5 a 6 lts xrsquo
6 Colocar al paciente en posicioacuten fowler
o semifowler
7 Repita el procedimiento si es
necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
1 Disminuye el temor y favorece su
participacioacuten
2 Ahorra el tiempo y el esfuerzo
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
4 Permite valorar de forma inicial la
saturacioacuten de oxiacutegeno del paciente
5 Favorece la evaporacioacuten para que sea
inhalado por el paciente
6 Favorece la expansioacuten de los
pulmones
7 Facilita la movilizacioacuten de secreciones
y su eliminacioacuten a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
fisioterapia respiratoria
8 En el intervalo sentildealado brindarle agua
tibia para que beba
9 Despueacutes de terminada las
nebulizaciones indicadas esperar 20
minutos para su evaluacioacuten respectiva
Se toma SO2 y flujometriacutea final
10 Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermeriacutea de la Historia Cliacutenica
8 Fluidifica las secreciones permitiendo
su eliminacioacuten
9 Permite valorar la saturacioacuten de
oxiacutegeno y verificar la efectividad de la
nebulizacioacuten
10 Mantiene informado al equipo de
Salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcioacuten
Es la utilizacioacuten conjunta de tres terapias para la movilizacioacuten de las secreciones
pulmonares drenaje postural percusioacuten toraacutecica y la vibracioacuten
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva pero puede aplicarse
aspiracioacuten si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1 Percusioacuten toraacutecica consiste en percutir alternamente la pared toraacutecica
sobre la zona a drenar
2 Vibracioacuten es una especie de presioacuten que se aplica a la pared toraacutecica
solamente durante la espiracioacuten
3 Drenaje postural utiliza teacutecnicas de posicioacuten para extraer las secreciones de
segmentos especiacuteficos pulmonares y de los bronquios hacia la traacutequea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes dificultad del
paciente en la expectoracioacuten de las secreciones por si mismo
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Contraindicaciones
Percusioacuten toraacutecica pacientes con trastornos hemorraacutegicos osteoporosis fracturas de
costillas
Vibracioacuten lactantes y nintildeos pequentildeos
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Percusioacuten toraacutecica
1Colocar la mano de forma tal que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y la mano quede ahuecada
aplicando percusioacuten sobre la superficie de
la piel
2 Alternar el movimiento de las manos
contra la pared toraacutecica sobre una tela
sencilla no sobre botones corchetes o
cremalleras
3 Tener precaucioacuten de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibracioacuten
4 Aplicar presiones a la pared toraacutecica
1 La percusioacuten sobre la superficie de la
pared toraacutecica enviacutea ondas de amplitud y
frecuencia variable a traveacutes del toacuterax La
fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las viacuteas aeacutereas
2 Permite desconcentrar la percusioacuten en
una zona permitiendo mayor campo de
accioacuten
3 Evitar complicaciones tipo laceracioacuten
de piel por trauma (mecaacutenico)
4 Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
durante la espiracioacuten
Drenaje postural
5 El procedimiento puede abarcar la
mayoriacutea de los segmentos pulmonares
Bilateral
- Fowler alta
Segmentos apicales Loacutebulo superior
derecho segmento anterior
- Sentado en un lado de la cama
- Supino con la cabeza levantada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
anterior
- Decuacutebito supino con la cabeza elevada
Loacutebulo superior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado derecho del
toacuterax elevado con una almohada
Loacutebulo superior izquierdo segmento
posterior
- Decuacutebito lateral con el lado izquierdo del
toacuterax elevado con almohadas
Loacutebulo medio segmento anterior
- Decuacutebito supino tres cuartas partes
junto con Trendelenburg
Loacutebulo medio segmento posterior
- Decuacutebito prono con el toacuterax y el
abdomen
elevados
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
aire exhalado facilita la eliminacioacuten de
secreciones incrementa la espiracioacuten del
aire atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos
5 Las diferentes posiciones permitan
hacer el uso de la gravedad par el
desprendimiento de las secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracioacuten
de secreciones
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
anteriores
- Decuacutebito supino en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior Izquierdo segmento lateral
- Decuacutebito lateral derecho en posicioacuten de
Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho Segmento lateral
- Decuacutebito lateral izquierdo en posicioacuten
de Trendelenburg
Loacutebulo inferior derecho segmento
posterior
- Decuacutebito prono con el lado derecho del
toacuterax elevado y en posicioacuten de
Trendelemburg
Ambos loacutebulos inferiores segmentos
posteriores
- Decuacutebito prono en Trendelemburg
NINtildeO
Bilateral segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado ligeramente hacia
delante flexionado sobre una almohada
Bilateral segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decuacutebito supino sobre las rodillas de la
enfermera con la espalda apoyada en
una almohada
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcioacuten
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eleacutectrica del corazoacuten
Es el registro graacutefico de los latidos cardiacos producido por un electrocardioacutegrafo
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios control meacutedico y de rutina
Contraindicaciones
No existen
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipos y Materiales
1048766 Gel o sustancia lubricante
1048766 Mandil o solera
1048766 Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
1048766 Apoacutesitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1 Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro el
gel apoacutesitos de gasa
2 Explicar el procedimiento al paciente refirieacutendole que es indoloro
3 Conectar los cables de derivacioacuten apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades
4 Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor miacutenimo del
muacutesculo Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo
5 Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y
que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podriacutea distorsionar el
registro
6 Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I II III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7 Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones toraacutecicas y
proceder
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
8 Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente fecha y hora de realizado el procedimiento
Anotar si el paciente tuvo dolor toraacutecico durante el procedimiento
9 Luego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIOacuteN CARDIOPULMONAR BAacuteSICA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxiacutegeno a los pulmones de la viacutectima combinadas con compresiones
pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada
Al atender una situacioacuten de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas
que eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencioacuten o
intervenciones incompletas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Caacutenulas orofaringeas nasofaringeas
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
1048766 Dispositivos (bolsa-vaacutelvula-maacutescara)
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Evaluar el estado de conciencia de la
victima
2 Realizar ABCD Primario
Viacutea Aeacuterea
3 Evaluar viacutea aeacuterea
4 Explorar la boca par extraer cuerpos
extrantildeos
5 Realizar la maniobra cabeza ndash mentoacuten
6 Determinar si el paciente respira
Realiza
Maniobra M-E-S (mirar escuchar sentir)
7 Si el paciente no respira Iniciar
respiracioacuten de apoyo respiracioacuten boca
a boca Debe mantenerse abierta la viacutea
aeacuterea del paciente ocluir la nariz y sellar
su boca con la boca el reanimador Se
procede a una inspiracioacuten profunda y
ocluyendo la boca del paciente con la
boca se sopla lentamente por 2
segundos cada vez comprobando
visualmente que el toacuterax se expande con
cada insuflacioacuten se programa una
1 Omitir este paso pone en riesgo la
iniciacioacuten de las intervenciones
2 Permite reconocer la situacioacuten de un
paro cardiorrespiratorio e iniciar
maniobras de resucitacioacuten
3 Permite valorar el estado de
ventilacioacuten del paciente
4 Los cuerpos extrantildeos podriacutean evitar
una ventilacioacuten espontaacutenea
5 Las maniobras cabeza-mentoacuten
permiten que en ocasiones viacutectimas
que no respiraban inicien su respiracioacuten
nuevamente al facilitar la circulacioacuten de
aire por la viacutea respiratoria
7 La respiracioacuten boca a boca es una
manera raacutepida y efectiva para suministrar
alguna fraccioacuten de oxiacutegeno ya que el aire
que espiramos contiene suficiente
oxiacutegeno para satisfacer las necesidades
de soporte
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
ventilacioacuten cada 4 a 5 segundos de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto
8 Cuando se dispone de oxiacutegeno
suplementario se deben utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacioacuten de oxiacutegeno y provoque
expansioacuten toraacutecica visible Si no hay
oxiacutegeno suplementario el reanimador
debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire recomendado
en la respiracioacuten boca a boca (10 mLkg
700 a 1000 mL) en 2 segundos
9 Verificar el Pulso Comprobada la
ausencia de respiracioacuten e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones se procede a examinar el
componente circulatorio
10 El lugar indicado para palpar el pulso
es la arteria caroacutetida del lado maacutes
cercano al examinador Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay
contraindicacioacuten por trauma) y se localiza
el cartiacutelago tiroideo se deslizan dos
dedos en el surco entre la traacutequea y los
muacutesculos laterales del cuello y se aplica
presioacuten suave a fin de no colapsar la
arteria ahora se concentra la atencioacuten en
detectar durante cinco a diez segundos si
9 La ausencia de pulso indica paro
cardiaco y necesidad de practicar
compresiones toraacutecicas este dato sin
embargo no es absoluto porque puede
ser difiacutecil palpar el pulso en algunas
personas
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
hay pulso palpable Si no hay pulso
palpable se inician compresiones
toraacutecicas
11 Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
sanguiacuteneo anteroacutegrado adecuado
durante
la RCP
12 La relacioacuten entre ventilaciones y
compresiones en los adultos sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia permite practicar maacutes
compresiones toraacutecicas por minuto Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternoacuten los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al toacuterax del paciente evitando
doblar los codos y deprimiendo el toacuterax
una tercera parte de su diaacutemetro con
cada compresioacuten
13 Desfibrilacioacuten se determina si hay
fibrilacioacuten ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso Si es asiacute se
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD
11 Las compresiones toraacutecicas generan
flujo sanguiacuteneo al aumentar la presioacuten
intra toraacutecica Se considera que la sangre
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones toraacutecicas acompantildeadas
de soporte ventilatorio suministran una
cantidad adecuada de oxiacutegeno a los
oacuterganos vitales hasta que se inicien
maniobras avanzadas
13 La mayoriacutea de los eventos de
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
secundario
14 Si no hay fibrilacioacuten ventricular se
continuacutea la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimacioacuten Cardiopulmonar
avanzada)
colapso cardiorrespiratorio no traumaacutetico
en un paciente adulto se acompantildean de
fibrilacioacuten ventricular El tiempo entre el
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora es un determinante
individual definitivo para la
supervivencia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIacuteA
REANINACIOacuteN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcioacuten
La Reanimacioacuten Cardiopulmonar Avanzada es una actuacioacuten encaminada a la
instauracioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea haciendo uso de la RCP-Baacutesica y de
teacutecnicas avanzadas como la desfibrilacioacuten el manejo de la viacutea aeacuterea incluida la
intubacioacuten endotraqueal la ventilacioacuten la circulacioacuten y la administracioacuten de
medicacioacuten
intravenosa A diferencia de la RCP-Baacutesica la aplicacioacuten de estas teacutecnicas
especiacuteficas exige la presencia de maacutes de dos reanimadores El nuacutemero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo equipo
dirigido por el maacutes experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiacuteaco
(PC) y saber aplicar las diferentes teacutecnicas resentildeadas
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio
Materiales
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
1048766 Desfibrilador
1048766 Medicamentos de paro ( atropina adrenalina)
1048766 Laringoscopio
1048766 Tubos endotraacutequeales
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique
2 Una vez efectuados los pasos iniciales
si persiste la condicioacuten de colapso son
necesarias nuevas medidas secuenciales
criticas
3 Se ordena Intubacioacuten se comprueba
que sea la adecuada se canaliza una
vena y se establece monitorizacioacuten
continua
4 Se estudia el diagnoacutestico diferencial
Viacutea Aeacuterea
Asegurar la viacutea aeacuterea
5 Verificar si estaacute en accioacuten el soporte
adecuado con dispositivo bolsavaacutelvula-
mascarilla utilizando caacutenula orofariacutengea
presioacuten cricoidea y frecuencia correcta
puede no ser necesario de inmediato un
procedimiento invasor no se debe
precipitar desordenadamente
6 Se llama al equipo de intubacioacuten se
le organiza se preoxigena al paciente y
se procede con tranquilidad
5 Asegurar el soporte de
oxigenacioacuten en el paciente
6 Fortalecer la capacidad de tratamiento
en el paciente para evitar secuelas
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
7 Preparacioacuten del equipo de intubacioacuten
se comprueba que el baloacuten del tubo se
encuentra en buen estado
8 Se preoxigena por 20 a 30 segundos
con el dispositivo bolsa-vaacutelvulamascarilla
9 Si hay respiracioacuten espontaacutenea la
preoxigenacioacuten se puede lograr
administrando alto flujo de oxiacutegeno
durante tres minutos (siempre y cuando
exista buen volumen corriente)
10 Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos)
11 Se oxigena nuevamente
12 Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando el
tubo con la derecha
13 Se infla el baloacuten
Buena ventilacioacuten
Se confirma siempre la correcta
posicioacuten del
tubo y la ventilacioacuten adecuada
14 Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacioacuten
15 Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el toacuterax se expande al
insuflar a traveacutes del tubo con el
dispositivo bolsa-vaacutelvula
16 Retirado el tubo intentar nuevamente
la intubacioacuten luego de preoxigenar por 15
a 30 segundos con dispositivo bolsa
vaacutelvula administrando oxiacutegeno al 100
Nunca intentar la intubacioacuten con el mismo
8 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
9 Evaluar constantemente el patroacuten
Respiratorio
10 Facilita la permeabilidad de las viacuteas
aeacutereas
12 Teacutecnica maacutes adecuada para la
intubacioacuten
13 Para asegurar el tubo endotraqueal
14 Asegura la oxigenacioacuten a las ceacutelulas
maacutes sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gaacutestrico y no
hay expansioacuten toraacutecica se deduce que la
intubacioacuten es esofaacutegica y se retira el tubo
de inmediato
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
tubo que llegoacute al esoacutefago por riesgo de
infeccioacuten del aacuterbol traqueo-bronquial
17 Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitoacuterax
corroborados por juiciosa auscultacioacuten
comparativa en aacutepices axilas y bases se
procede a fijar el tubo de modo que no se
desplace eacuteste debe pasar 1 a 2 cm maacutes
allaacute de las cuerdas vocales
18 Una vez fijado el tubo se coloca una
caacutenula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxiacutegeno o al dispositivo de ventilacioacuten
escogido
Circulacioacuten Canalizacioacuten de una vena
Monitorizacioacuten constante del paciente
19 Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor controlando todo el
tiempo la evolucioacuten del ritmo y
correlacionaacutendolo con la condicioacuten del
paciente
20 Si hay pulso palpable determinar la
presioacuten arterial
21 Realizar el acceso intravenoso La
vena recomendada para primera eleccioacuten
es la antecubital El liacutequido para iniciar el
manejo es solucioacuten salina normal
Realizar las preparaciones para
administrar los medicamentos
necesarios
22 Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos siempre se debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
solucioacuten salina y elevar el brazo del
paciente
Diagnoacutestico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23 Repasar los eventos y tratar de
determinar queacute ha ocurrido
respondiendo a
bull iquestQueacute ocasionoacute el colapso
cardiovascular
bull iquestPor queacute no hay respuesta
bull iquestQueacute otras causas debo considerar
bull iquestHe efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omitiacute alguacuten paso
24 Revisar inmediatamente despueacutes los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especiacutefica
25 Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal hay tres opciones especificas
de diagnoacutestico
bull Fibrilacioacuten ventricular
bull Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso)
bull Asistolia
26 Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS normales
en el monitor es la Actividad Eleacutectrica sin
pulso
27 Una vez obtenida la informacioacuten
electrocardiograacutefica y realizada su
valoracioacuten el algoritmo se divide en 2
ramaacutes FVTVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
DEM)
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIOacuteN DE LA PRESIOacuteN VENOSA CENTRAL
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten venosa central se refiere a la presioacuten en el interior de
la auriacutecula derecha Esto puede ofrecer una estimacioacuten del estado de volumen en el
corazoacuten derecho El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de liacutequidos
Para dirigir la reposicioacuten de liacutequidos en la hipovolemia
Para valorar la eficiencia de la administracioacuten de diureacuteticos
Para valorar la funcioacuten del corazoacuten derecho
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Equipo de presioacuten venosa central
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
1048766 Manoacutemetro con una llave de tres viacuteas graduado en cm de H2O
1048766 Tubos de extensioacuten
1048766 Equipo de venoclisis y de administracioacuten de liacutequidos
1048766 Palo de gotero
1048766 Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en la posicioacuten
adecuada decuacutebito supino
3 Colocar el manoacutemetro de manera que
el punto cero coincida con la liacutenea media
axilar que se corresponde con la auriacutecula
derecha
4 Disponer de un cateacuteter canalizado a
traveacutes de la vena basiacutelica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
auriacutecula derecha
5 El equipo de presioacuten venosa central
deberaacute estar conectado al suero
fisioloacutegico y una vez purgado se
conectaraacute al cateacuteter central de forma que
la llave de tres pasos de la base del
manoacutemetro permita el paso de suero
fisioloacutegico hacia el cateacuteter manteniendo
de esta forma la viacutea permeable
6 Lavado de manos y colocacioacuten de
guantes
7 Colocar el manoacutemetro verticalmente en
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
2 Permite disminuir los riesgos
3 Permite una valoracioacuten maacutes exacta
5 El suero fisioloacutegico no causaraacute
alteracioacuten hemodinaacutemica
6 Es parte de la bioseguridad requerida
7 Es un indicador del nivel flebostaacutetico
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
el pie de gotero recordando que el punto
cero deberaacute coincidir con la liacutenea axilar
media del paciente
8 Girar la llave de tres pasos de forma
que el suero fisioloacutegico llene la columna
del manoacutemetro
9 Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexioacuten entre el
manoacutemetro y el cateacuteter
10 Observar el descenso de la columna
de liacutequido en el manoacutemetro
11 La columna de liacutequido del manoacutemetro
comenzaraacute a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente
12 Una vez estabilizado el liacutequido
durante un miacutenimo de 2-3 movimientos
respiratorios se realizaraacute la lectura en el
manoacutemetro indicaacutendonos dicha lectura la
PVC
13 Realizar la medicioacuten colocando los
ojos a la altura de la columna
14 Girar la llave de tres pasos de forma
que permita el flujo de suero fisioloacutegico
hacia el cateacuteter
15 Registrar la cifra de PVC en la hoja
de enfermeriacutea
8 Permitiraacute cerrar el circuito en
preparacioacuten de la medicioacuten de la PVC
12 Es el indicador que seraacute registrado y
posteriormente analizado
14 Permite limpiar el cateacuteter y a la vez
lograr la permeabilizacioacuten
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGAacuteSTRICO
Descripcioacuten
El sondaje nasogaacutestrico es una teacutecnica que consiste en la introduccioacuten de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estoacutemago
Indicaciones
Nutricioacuten enteral se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por viacutea oral
Lavado gaacutestrico es una indicacioacuten de uso restringido en atencioacuten primaria Se
recurre a ella en casos de
bull Intoxicacioacuten oral de sustancias toacutexicas o de faacutermacos
bull Sospecha de hemorragia digestiva alta
bull Necesidad de obtener cultivos gaacutestricos ante la sospecha de tuberculosis
Contraindicaciones
1048766 Presencia de voacutemitos persistentes
1048766 Hemorragia gastrointestinal aguda
1048766 Iacuteleo o seudoobstruccioacuten intestinal grave
1048766 Desproteinizacioacuten visceral grave
1048766 Obstruccioacuten nasofariacutengea o esofaacutegica
1048766 Traumatismo maacutexilofacial severo yo sospecha de fractura de la base del craacuteneo
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
1048766 Sospecha o evidencia de perforacioacuten esofaacutegica
1048766 Coagulopatiacutea severa no controlada
1048766 No se realizaraacute nunca en caso de ingestioacuten de aacutecidos aacutelcalis otras sustancias
caacuteusticas o derivados del petroacuteleo
1048766 La presencia de varices esofaacutegicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacioacuten absoluta pero exige valorar muy bien su indicacioacuten en el primer
nivel de atencioacuten y extremar las precauciones
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado
1048766 Lubricante hidrosoluble
1048766 Gasas esteacuteriles
1048766 Esparadrapo hipoalergeacutenico
1048766 Jeringa de 50 ml
1048766 Estetoscopio
1048766 Vaso con agua
1048766 Tapoacuten para sonda o pinzas
1048766 Guantes desechables
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explicar al paciente sobre el
procedimiento a realizar
2 Colocar al paciente en posicioacuten
adecuada posicioacuten de Fowler
3Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento
4 Elegir sonda de calibre y tipo
1 Permite la colaboracioacuten del paciente
3 Evita la diseminacioacuten de geacutermenes y
contaminacioacuten del equipo
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
adecuado seguacuten procedimiento a
realizar
5 Decirle al paciente que se suene y
examinar orificios nasales
6 Decir al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral
7 Medicioacuten de longitud de la sonda
(nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)
8 Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda
9 Lubricar extremo distal de la sonda
10 Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido dirigieacutendola hacia abajo y hacia
la oreja del mismo lado hacieacutendola
progresar con un suave movimiento
rotatorio
11 Una vez pasada la resistencia de los
cornetes se habraacute llegado a la
orofaringe
12 Le diremos que se relaje que incline
la cabeza hacia delante (con este
movimiento se cierra la viacutea aeacuterea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua
13 Verificar la colocacioacuten apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar
agua)
14 Si aparecen naacuteuseas detenerse y
aplicar movimiento de rotacioacuten mientras
avanzamos la sonda en direccioacuten al
5 Permite comprobar la permeabilidad
nasal
6 Permitiraacute identificar el orificio por el
que respire mejor
7 Permitiraacute determinar la cantidad de
sonda que debemos introducir para llegar
al estoacutemago
10 Disminuye la posibilidad de
traumatismo
12 La colaboracioacuten del paciente es
importante para evitar complicaciones y
disminuir los tiempos de tratamiento
13 Permite tener seguridad del logro de
los objetivos sin riesgos para el paiente
14 Se tendraacute la seguridad de la
ubicacioacuten de la sonda
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
esoacutefago
15 Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estoacutemago hasta que la
marca de referencia quede a nivel de la
nariz
16 Comprobar que la sonda se
encuentra en el estoacutemago aspirar
contenido gaacutestrico insuflar 20-50 ml de
aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio
17 Fijar la sonda con esparadrapo
18 Seguacuten la finalidad del sondaje en el
extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapoacuten una bolsa colectora o
realizar lavados
19 Registrar la teacutecnica en la hoja de
enfermeriacutea
20 Recoger el material utilizado
21 Lavado de manos
15 Importante para evitar movimientos o
extubacioacuten
16 Queda el registro como evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GAacuteSTRICO
Descripcioacuten
La Intubacioacuten Gaacutestrica comprende la insercioacuten de la sonda hacia el estoacutemago a
traveacutes de la nariz o la boca para la evacuacioacuten gaacutestrica o el lavado para la eliminacioacuten
de un posible toacutexico que permanece en el estoacutemago evitando su absorcioacuten
Indicaciones
bull Vaciamiento del contenido gaacutestrico y supresioacuten del vomito causado por el iacuteleo o una
obstruccioacuten mecaacutenica
bull Eliminacioacuten de sustancias toacutexicas
bull Prevencioacuten de la dilatacioacuten gaacutestrica y la aspiracioacuten en pacientes con traumatismos
grandes
bull Instilacioacuten del medio de contraste radio paca
bull Realizacioacuten del lavado gaacutestrico terapeacuteutico o diagnoacutestico
Contraindicaciones
bull En Pacientes que han ingerido sustancias caacuteusticas (Ej aacutecido lejiacutea etc) puede
producir lesioacuten esofaacutegica antildeadida
bull En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de craacuteneo debe realizarse
por viacutea oral
bull Ingestioacuten de hidrocarburos
bull No debe realizarse en nintildeos con posibilidad aspirar o depresioacuten vagal
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Equipos y Materiales
1048766 Equipo de aspiracioacuten si es necesario
1048766 Estetoscopio
1048766 Sonda Gaacutestrica seguacuten edad del paciente (Nordm 6 810hellip14)
1048766 Lubricante Hidrosoluble
1048766 Jeringa 60ml con punta de cateacuteter
1048766 Recipiente de emesis
1048766 Tela adhesiva (esparadrapo)
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Solucioacuten Salina
1048766 Saacutebana para inmovilizar al nintildeo pequentildeo
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Explique al paciente el procedimiento
seguacuten la edad
2Si el paciente estaacute alerta colocarlo en
posicioacuten semifowler
3Colocar la sonda nasogaacutestrica tomando
en cuenta la distancia entre la punta de la
nariz hasta el loacutebulo del pabelloacuten de la
oreja de alliacute hasta el apoacutefisis xifoides
Luego marcar la sonda
4Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal
5 Lubrique la sonda con solucioacuten
hidrosoluble
6 Inserte la sonda en el orificio nasal
7Una vez que la sonda esteacute en
orofaringe haga que el paciente flexione
la cabeza hacia delante y degluta varias
veces
1 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
2 Facilita el eacutexito de la canalizacioacuten del
sondaje
3 Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje
5 Disminuye el dolor y el riesgo a
Traumas
7 Facilita la buena canalizacioacuten y
sondaje
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
8Verifique la colocacioacuten apropiada
aspirando el contenido gaacutestrico o
inyectando aire a traveacutes de una jeringa
mientras se verifica con el estetoscopio
9Asegure la sonda con el esparadrapo
10Instile solucioacuten salina mediante la
jeringa de 60 ml extraiga con suavidad el
liacutequido del estoacutemago y desheacutechelo en un
recipiente medidor
11Continuacutee el lavado gaacutestrico hasta que
el liacutequido salga claro (1 o 2 litros )
12 Si se prescribe un antiacutedoto local
(carboacuten activado) introducirlo despueacutes
de lavar
13 Pinzar la sonda retirarla con rapidez
y suavidad
14 Retirar la inmovilizacioacuten limpiando al
paciente y brindando seguridad
15 Realizar anotaciones de enfermeriacutea
(cantidad olor color tipo y aspecto del
jugo gaacutestrico)
8 Brinda seguridad con respecto al eacutexito
del procedimiento
9 Cualquier desplazamiento de la sonda
facilita el retiro de cavidad gaacutestrica
10 Permite la remocioacuten de partiacuteculas del
toacutexico evitando la absorcioacuten del mismo
12 Contrarresta el efecto del toacutexico
15 Describe la evidencia del
procedimiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIOacuteN DE ENEMA
Descripcioacuten
Es la instilacioacuten de una preparacioacuten en el recto y el coloacuten sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacioacuten mediante la estimulacioacuten del
peristaltismo
El volumen del liacutequido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacioacuten Tambieacuten se administran como vehiacuteculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
bull Alivio temporal del estrentildeimiento
bull Eliminacioacuten de heces impactadas
bull Vaciamiento del intestino antes de la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas
intervenciones quiruacutergicas o de parto
bull Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal
Contraindicaciones
bull Sospecha de cuadro obstructivo
bull Pacientes cardiacos
bull Desequilibrios hidroelectroliacuteticos
bull Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Recipiente con la solucioacuten a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
1048766 Sonda rectal nuacutemero con tamantildeo adecuado
1048766 Guantes desechables y soleras
1048766 Jaleas lubricantes y papel higieacutenico
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Evaluacutee el estado del paciente su
patroacuten eliminatorio presencia de
hemorroides movilidad y control del
esfiacutenter externo del ano
2 Revisar las indicaciones
3 Preparar el material necesario
4 Explique el procedimiento al paciente
5 Lavarse las manos y calzarse los
guantes
6 Mantenga la individualidad del
paciente
7 Aseguacuterese que el paciente no corre
peligro con la posicioacuten lateralizada De
ser necesario levante la baranda
opuesta
1 Permite evitar cualquier complicacioacuten o
identificar causas para la suspensioacuten del
procedimiento
2 Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3 Organiza la actividad por lo tanto la
eficacia del procedimiento
4 Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacioacuten
5 Disminuye los riesgos de
contaminacioacuten
6 Es parte de los derechos del paciente
7 Brinda seguridad al paciente evitando
riesgos de caiacutedas
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
8 Coloque al paciente decuacutebito lateral al
nintildeo se le colocara decuacutebito supino
9 Los pacientes que tienen un control
inadecuado de los esfiacutenteres deben
colocarse de forma coacutemoda sobre una
cuntildea decuacutebito supino
10 Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas
11Cubra al paciente con una sabana
dejando al descubierto solo la regioacuten
rectal
12 Coloque la cuntildea en posicioacuten
faacutecilmente accesible si se planea que el
paciente evacue en el cuarto de bantildeo
13 Asegurarse que el bantildeo este libre
14 Coloque lubricante en la punta del
dispensador
15 Separe suavemente las nalgas y
localice el recto
16 Pida al paciente que se relaje
respirando lentamente a traveacutes de la
boca
17 Introduzca el dispositivo lentamente
en el adulto de 75 a 10cm en nintildeos de 5
a 75 cm lactante de 25 a 375cm
18 Presione el dispensador hasta que
toda la solucioacuten entre en el recto y el
coloacuten (250CC) En caso sea con
dispensador nocomercial se utiliza sonda
8 Permite que la solucioacuten del enema
fluya hacia atraacutes por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coloacuten
sigmoide y recto aumentando la
retencioacuten de la solucioacuten
9 En el caso de que el paciente no
retenga la solucioacuten
10 Evitaraacute mojar las saacutebanas en caso de
derrame de la solucioacuten
11 Reduce la inquietud del paciente
13 Evitaraacute esperas innecesarias
14 Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor
15 Permite visualizar el ano
16 La expiracioacuten favorece la relajacioacuten
del esfiacutenter rectal
17 Previene traumatismos de la mucosa
rectal
18 Ayuda a manejar la gravedad
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
19 Eleve el envase del enema
lentamente a nivel adecuado por encima
del ano enema alto 45 cm enema bajo
30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda
Evaluacutee la fluidez de la solucioacuten
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la caacutenula de insercioacuten
20 Retirar la caacutenula o sonda haciendo
uso de varias capas de papel higieacutenico
en forma lenta
21 Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacioacuten de
distensioacuten Piacutedale que retenga la solucioacuten
de 10 a 15 minutos o cuanto le sea
posible
22 Deseche todo lo utilizado
23 Ayude al paciente a ir al bantildeo
24 Observe las caracteriacutesticas de las
heces y de la solucioacuten
25 De ser necesario realice higiene peri
anal
26 Anotar los hallazgos tipo y volumen
del enema administrado color cantidad y
consistencia de las heces
27 Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema
19 Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido
21 La solucioacuten distiende el intestino La
duracioacuten de la retencioacuten varia con el tipo
de enema y con la capacidad del
paciente para contraer el esfiacutenter anal
Una retencioacuten mayor favorece una
estimulacioacuten maacutes eficaz del peristaltismo
y la defecacioacuten
23 Brinda seguridad
24 Permite verificar el efecto del enema
25 El contenido fecal puede irritar la piel
26 Comunica en forma pertinente a
todos los miembros del equipo de
asistencia
27 La seguridad de equilibrio
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
hemodinaacutemico beneficia al paciente
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcioacuten
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comuacuten en un servicio de emergencia
comprende la insercioacuten de la sonda a traveacutes del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacioacuten del contenido vesical
Indicaciones
bull Retencioacuten urinaria con formacioacuten de globo vesical que no sede a medios fiacutesicos
bull Incontinencia urinaria
bull Exceso del volumen de liacutequidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio exceso de aportes de liacutequidos)
bull Obtencioacuten de muestra esteacuteril
Contraindicaciones
bull Trauma peacutelvico vesical perineal y uretral
bull Hematuria microscoacutepica
bull Cirugiacutea uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Equipo y material
1048766 Sonda Vesical esteacuteril seguacuten edad del paciente Ndeg 8-10 para nintildeos Ndeg14-16
para adultos
1048766 Una jeringa de 5 o10 cm
1048766 Suero fisioloacutegico
1048766 Guantes esteacuteriles
1048766 Lubricante liacutequido esteacuteril (vaselina cloruro de sodio xilocaina gel)
1048766 Equipo para higiene de genitales
1048766 Rintildeonera
1048766 Bolsa colectora
1048766 Esparadrapo
1048766 Chata o urinario
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACION
1 Lavarse las manos con teacutecnica
aseacuteptica
2 Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso
3 Explicar al paciente el procedimiento y
aislarlo de miradas extrantildeas
4 Colocar al paciente en posicioacuten de
litotomiacutea o ginecoloacutegica mantenieacutendolo
cubierto con una sabana
5 Realizar la higiene de genitales
externos
6 Calzarse los guantes y lubricar la
sonda con solucioacuten esteacuteril
7 Coger la sonda con la mano derecha y
con la mano izquierda sujetar el peneacute sin
1Evita la diseminacioacuten de
microorganismos y contaminacioacuten del
equipo a utilizar
2 Ahorra tiempo y esfuerzo
3 Disminuye el temor y favorece la
participacioacuten y colaboracioacuten del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente
4 Permite la exposicioacuten de los genitales
externos para realizar el procedimiento
Respeta la privacidad
5 Disminuye la contaminacioacuten de la
vejiga por viacutea ascendente
6 Evita el riesgo de contaminacioacuten
favorece el ingreso de la sonda sin
causar dolor yo irritacioacuten a nivel de la
uretra
7 Esta posicioacuten facilita la introduccioacuten de
la sonda por el orificio uretral y llegar
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
presionar levantando hasta formar un
aacutengulo de 90deg en relacioacuten con el
abdomen En caso de ser mujer entre
abrir los labios con la mano izquierda
ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presioacuten
8 Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varoacuten y en la mujer 8cm
hasta observar flujo de orina Verificar si
no hay acodaduras
9 Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisioloacutegico esteacuteril por la rama maacutes
pequentildea de la sonda
10 Conectar la sonda a la bolsa
colectora y colocarla debajo de la cama
del paciente
11 Fijar la sonda externamente con
esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales
12 Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando fecha y hora de la colocacioacuten
de la sonda
13 Dejar coacutemodo al paciente y realizar
notas de enfermeriacutea acerca del
procedimiento
14 Limpiar y dejar el equipo en orden
hasta vejiga
8 La uretra femenina mide de 6-10 cm y
de 13 a 17 en el varoacuten
9 la inyeccioacuten de liacutequido hasta que haga
globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra
impidiendo
su retiro y asegurando la posicioacuten de la
sonda en la vejiga
10 el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad
11 La fijacioacuten de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacioacuten e
incomodidad del paciente
12 Permite controlar el tiempo de
permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario
13 Produce bienestar al paciente
Permite informar al personal y registrar
los hallazgos
14 Permite que pueda utilizarse el
equipo cuando sea necesario
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
15 Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como miacutenimo o de acuerdo a la
prescripcioacuten meacutedica
16 Medir el volumen urinario y observar
sus caracteriacutesticas
15 Para evitar infecciones
16 Medir y valorar el volumen para evitar
la descompensacioacuten brusca y raacutepida que
pueda ocasionar problemas en la
volemia
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIOacuteN DE LA PRESIOacuteN INTRACRENEANA
Descripcioacuten
La monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presioacuten ejercida en el interior de la boacuteveda craneal La medicioacuten directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un cateacuteter intraventricular insertado en el ventriacuteculo
lateral
Indicaciones
bull Pacientes con traumatismo encefaacutelico
bull Hematoma intracerebral
bull Hemorragia subaranoidea
bull Infecciones del sistema nervioso central
bull Encefalopatiacuteas toxicas o metaboacutelicas
bull Edema cerebral e hidrocefalia
bull Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
bull Trastornos de coagulacioacuten
bull Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucioacuten del tamantildeo de los
ventriacuteculos por compresioacuten
Recursos Humanos
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Enfermera
Equipo y material
1048766 Rasuradora
1048766 Recipiente con esponjas con solucioacuten de yodopovidona
1048766 Lidocaina con o sin epinefrina
1048766 Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamantildeos
1048766 Modulo y monitor de presioacuten
1048766 Llave de tres viacuteas
1048766 Transductor
1048766 Tubo de presioacuten de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1 Llene una jeringa de 10 ml con solucioacuten esteacuteril no bacteriostaacutetica para
inyeccioacuten
2 Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave
3 Conecte el sistema de presioacuten de 30 cm al otro lado del puerto de la llave
4 Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave
5 Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presioacuten
6 Cierre la llave que va hacia el tubo de presioacuten y purge el transductor Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo
7 Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave
8 Conecte el transductor al cable de presioacuten El cable de presioacuten debe
conectarse al modulo de presioacuten del monitor
9 Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicioacuten en el nivel correcto
10 Eleve la cabecera de la cama El cuello debe mantenerse en posicioacuten
neutra Coloque una barrera de proteccioacuten bajo la cabeza
11 Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercioacuten y preparara el aacuterea
con las gasas humedecidas con solucioacuten de yodopovidona
12 El meacutedico realizara un orificio en la regioacuten anterior a la sutura coronal
Insertara el cateacuteter
13 Se conecta el tubo de presioacuten transductor al otro extremo del puerto El
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
extremo distal de cateacuteter se sutura al cuero cabelludo
14 Registre la presioacuten de apertura
15 Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro
16 Extienda el betadine sobre el lugar de insercioacuten cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fiacutejelo con esparadrapo
17 Utilizando el cordoacuten provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama La caacutemara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro
18 El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua seguacuten esteacute
prescrito Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel El meacutedico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg
19 El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro
20 Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21 Evaluacutee y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR
22 Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones
23 Calibre el transductor a cero cada turno despueacutes de cambios de posicioacuten y
cuando existe alguacuten cambio suacutebito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda
24 Monitorice la forma de la onda en el monitor
25 Notifique al meacutedico si observa formas de onda anormales
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIOacuteN DE PSICOFAacuteRMACOS
Descripcioacuten
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacioacuten de psicofaacutermacos
que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera ademaacutes de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del
efecto depresor de estos faacutermacos
Indicaciones
-Intento o agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente
-Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios
bull Pacientes con efectos de consumo de alcohol yo drogas
bull Pacientes con signos de sedacioacuten por intoxicacioacuten con faacutermacos
bull Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad
Equipo
1048766 Rintildeonera
1048766 Liga para torniquete
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
1048766 Alcohol
1048766 Algodoacuten
1048766 Jeringas
1048766 Agujas
1048766 Psicofaacutermaco (seguacuten indicacioacuten meacutedica)
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1 Recibir la indicacioacuten meacutedica para la
administracioacuten del psicofaacutermaco
2 Controlar las funciones vitales del
paciente
3 Verificar nombre fecha de
vencimiento
estado de la solucioacuten
4 Cargar el faacutermaco en la jeringa
teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad
5 Elegir una vena de mayor calibre en
especial del miembro que esteacute maacutes fijo a
la cama
6 Administrar el faacutermaco lentamente que
en la mayoriacutea de veces es una
benzodiacepina
7 Dialogar durante el proceso con el
paciente
8 Informar al paciente las sensaciones
que origina el faacutermaco en su organismo
1 Es importante la prescripcioacuten meacutedica
en caso de medicamentos controlados
2 La valoracioacuten previa del estado
hemodinaacutemica ofrece seguridad en la
administracioacuten de medicamentos
3 Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones
4 Permite la liberacioacuten de riesgos a
problemas de salud sobreagregados
5 Permite una mejor fluidez en la
administracioacuten de medicamentos
6 Es importante no dantildear al paciente en
caso que el paciente presente una
notoria
dilatacioacuten venosa y el estado de
agitacioacuten
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga
7 Se incentiva al paciente para su
colaboracioacuten hacieacutendole saber nuestra
intencioacuten de ayuda
8 Disminuye los temores
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
9 Evaluar el efecto sedativo controlando
las funciones vitales post administracioacuten
10 Controlar perioacutedicamente al paciente
en especial durante la primera hora luego
de la administracioacuten del medicamento
9 Muchos de eacutestos faacutermacos tienen un
efecto hipotensor
10 Permite monitorear la evolucioacuten del
paciente durante la administracioacuten del
tratamiento
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcioacuten
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apoacutesitos pueden proporcionar una
proteccioacuten y unos beneficios terapeacuteuticos adicionales Los vendajes pueden ser de
bandas elaacutesticas de gasas o tela
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar proteccioacuten seguridad inmovilidad
dependiendo de su ubicacioacuten
Pueden ser de diferentes tipos circular espiral espiral cruzado en ocho y recurrente
El vendaje mamario abdominal y en T son los llamados vendajes especiales
Indicaciones
bull Presioacuten en regioacuten corporal
bull Inmovilizacioacuten de una regioacuten corporal
bull Protegen una herida
bull Reduccioacuten o prevencioacuten de un edema
bull Fijacioacuten de una feacuterula
bull Fijacioacuten de un apoacutesito
Contraindicaciones
bull Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
Persona Responsable
Licenciada en Enfermeriacutea
Recursos Humanos
Enfermera y Teacutecnica de Enfermeriacutea
Equipo y material
1048766 Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTCION
1 Inspeccionar la piel en busca de
alteraciones de la integridad como
abrasiones alteraciones de la coloracioacuten
rozaduras o edemas
2 Valorar el estado circulatorio anotando
la temperatura superficial el color de la
piel y la sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar
3 Comprobar las indicaciones meacutedicas y
algunas especificaciones
4 Tener el equipo necesario completo
verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio tamantildeo y nuacutemero
de vendas
5 Explicar al paciente el procedimiento
haciendo hincapieacute en la presioacuten que va a
sentir
6 Lavarse las manos
7 Mantener la individualidad del
paciente
1 Cualquier alteracioacuten de la integridad de
la piel contraindica la aplicacioacuten de un
vendaje elaacutestico
2 Es importante controlar idoneidad de la
circulacioacuten La obstaculizacioacuten de la
circulacioacuten se puede detectar en forma
de frialdad al tacto en comparacioacuten con la
zona colateral cianosis o palidez de la
piel
3 Permite la especificacioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento
4 El tamantildeo y ancho de las vendas varia
de acuerdo a la zona y la finalidad
5 Estimula la cooperacioacuten y reduce la
ansiedad
6 Reduce la transmisioacuten de infecciones
7 Reduce la inquietud del paciente
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
8 Sostener el rollo de venda elaacutestica con
la mano dominante y utilizar la otra para
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la regioacuten a
vendar Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la
zona
9 aplicar el vendaje desde la zona
proximal Utilizando las vueltas
necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10 Desenrollar y estirar ligeramente la
venda superponer las vueltas
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
maacutes rollos
12 Evaluar la circulacioacuten distal al
terminar
la aplicacioacuten del vendaje al menos dos
horas durante las primeras ocho horas
13 Registrar la aplicacioacuten del vendaje y la
respuesta del paciente
8 Mantiene una tensioacuten del vendaje
adecuada
10 El vendaje se aplica de forma que se
adapta uniformemente a la zona y
favorece el retorno venoso
11Mantiene una tensioacuten uniforme del
vendaje evita que la tensioacuten sea desigual
y que la circulacioacuten resulte obstaculizada
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue
12 La deteccioacuten precoz de las
alteraciones circulatorias asegura una
funcioacuten neurovascular correcta
13 Garantiza la continuidad del
tratamiento permite la comunicacioacuten
entre el equipo de salud
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
GUIacuteA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIOacuteN MECAacuteNICA
Descripcioacuten
La seguridad es muy importante en la atencioacuten de un paciente violento por ello
cuando eacuteste pierde el control no colabora o intenta agredir o auto agredirse se hace
indispensable la restriccioacuten fiacutesica a traveacutes de la sujecioacuten mecaacutenica que se define
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fiacutesicamente e inmoviliza al
paciente
Indicaciones
bull Agresioacuten fiacutesica a familiares equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente
bull Intento de autoagresioacuten del paciente que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
bull Pacientes que presenten complicaciones fiacutesicas osteoarticulares que le dificulten la
marcha o la manipulacioacuten de objetos
bull Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores yo
inferiores
bull Pacientes con signos de sedacioacuten parcial o profunda
Material
bull Muntildeequeras de tela o alguacuten material no abrasivo
bull Saacutebanas o frazadas
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTACION
1Coordinar con el meacutedico de guardia la
necesidad de la sujecioacuten fiacutesica en
instantes que el paciente pierde el
control
2 Evaluar el nuacutemero de personas que
seraacuten necesarias para la reduccioacuten del
paciente seguacuten su contextura fiacutesica En
ocasiones la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar
3 Una vez tomada la decisioacuten de realizar
este procedimiento se inicia una accioacuten
raacutepida y coordinada
4 Dar al paciente una explicacioacuten clara
sobre su comportamiento es decir que
por estar fuera de control se requiere
controlarlo para evitar que se haga dantildeo
o dantildee a otras personas
5 A partir de ese momento no hay maacutes
discusiones ni negociaciones con el
paciente
6 Conducir al paciente a un ambiente
maacutes seguro cama o cuarto de aislamiento
(en caso lo tenga la institucioacuten)
7 El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dantildear a alguien
8 Una vez asegurado se usan saacutebanas
o muntildeequeras sujetando al paciente
mecaacutenicamente a la cama inmovilizando
1 El trabajo coordinado mejora las
condiciones de tratamiento del paciente
2 Muchas veces una sola persona es
insuficiente dependeraacute de las
caracteriacutesticas fiacutesicas del paciente
(fuerza estatura)
3 El factor sorpresa no permitiraacute que el
paciente adopte nuevas formas de evitar
el tratamiento
4 Aporta en la colaboracioacuten del paciente
5 Las condiciones del paciente no le
permiten entender y tomar decisiones
acertadas
6 Evita dantildeos sobreagregados
7 Evita que el personal sufra
agresiones
8 Los aditamentos no deben ser filudos
aacutesperos de manera que no lesionen la
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-
las cuatro extremidades En caso de ser
necesario se puede utilizar una saacutebana
alrededor del toacuterax del paciente para
evitar movimientos que podriacutean causar
lesiones
9 Una vez que el paciente estaacute
inmovilizado se deben hacer revisiones
perioacutedicas con el fin de garantizar una
posicioacuten coacutemoda y funcional
manteniendo una adecuada circulacioacuten
sanguiacutenea en cada una de las
extremidades
piel del paciente
9 Permite regular la fuerza de la
sujecioacuten evitar complicaciones y manejar
la respuesta del paciente al tratamiento
- LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MAS FRECUENTES
-
- Procedimiento e Intervenciones
-