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Manual de procedimientos Basa Recuperos

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MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE SISTEMA UNICO DE

RECUPERO

Algoritmos de procesos Internos Sur Central

BASA 2016

Primera Edición


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INDICE

1. OBJETIVO.

2. ALCANCE……………...……………………………………………………………………………………………………………....

3. ARMADO DE EXPEDIENTES……………………………………………………………………………………………………

3.1 DISCAPACIDAD Y DROGADEPENDENCIA

3.1.1 ALTA EN PADRON

3.1.2 ARCHIVO DE COMPROBANTES

3.1.2.1 FACTURAS

3.1.2.2. COMPROBANTES DE PAGO


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3.2 MEDICAMENTOS……………………………………………………………………………………………………….

3.2.1. HIV

3.2.2. ALTO COSTO

3.3 INSUMOS Y PROTESIS

3.4 PRACTICAS E TRASPLANTES

4. INTERRUPCION DEL TRATAMIENTO…….......................................................................................................................................

5. ACTUALIZACION DE PADRON DE DISCAPACIDAD SALUD…..................................................................................................

6. PRESENTACION EN LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DESALUD……………………………………………………

7. SEGUIMIENTO DE EXPEDIENTES INCOMPLETOS…………...….................................................................................................

8. SEGUIMIENTO DE EXPEDIENTES INGRESADOS A LA SSS............................................................................................................

9. ACTUALIZACION DE NORMATIVA……………………………….....................................................................................................

10. INSTRUCTIVO PARA ARMADO DE EXPEDIENTES……………………………………………………………………………….

11. FLUJORAMAS DE PROCESOS...………………………………………………………………………………………………………

11.1. ALTA EN PADRON

11.2. ARCHIVO DE COMPROBANTES

11.3. MEDICAMENTOS HIV


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11.4. MEDICAMENTOS ALTO COSTO

11.5. INSUMOS Y PROTESIS

11.6. PRACTICAS E IMPLANTES

11.7. PRESENTACION EN SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD


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1. OBJETIVO

El presente manual de procedimiento interno de SUR BASA CENTRAL tiene por objeto establecer los pasos a seguir para el desarrollo del proceso

de solicitud de apoyo financiero mediante el Sistema Único de Reintegro para el reconocimiento de las prácticas médicas de baja incidencia y alto

impacto económico y las de tratamiento prolongado.

2. ALCANCE

El mismo es de alcance para el área de Sistema Único de Recupero (SUR) de Basa central y todas aquellas áreas que interactúan con este en el

proceso de solicitud de recupero.

3. ARMADO DE EXPEDIENTES

3.1. DISCAPACIDAD Y DROGADEPENDENCIA

3.1.1. Alta en Padrón


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Ante la necesidad de intentar recuperar las erogaciones de prestaciones a afiliados que padezcan alguna discapacidad o sean drogadependientes, se

procederá de la siguiente manera:

a. El área de Discapacidad enviará a SUR los expedientes de los afiliados a los que se le han habilitados prestaciones por padecer alguna

discapacidad o bien por ser personas droga dependientes. Responsable (la información debe entrar visada y con sello del área)

b. El área de SUR controlará la afiliación. La documentación necesaria que habilite la prestación y el recupero, ya sea del afiliado como del

prestador. Además, verificará que prestación se encuentre incluida dentro de la Resolución de Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). En caso

de faltante de documentación la exigirá a las seccionales. Cuando la prestación no sea recuperable se archivará la documentación. Ingreso en

despacho de área sur y chek list según prestación.

Responsable …………………………

c. Cargará en el padrón de Basa al afiliado y las prestaciones autorizadas. (Se debe hacer seguimiento del padrón en el Excel on line

Responsable………………….

Supervisará el expediente que vino armado de seccional/Comenzará el armado del expediente para la presentación en Superintendencia de Servicios

de Salud. (el


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Administrativo realizará el seguimiento de toda la documentación necesaria que no haya sido presentada aún al expediente.) Para ello llenara el

formulario de despacho de seguimiento de expedientes.

3.1.2. Archivo de Comprobantes

3.1.2.1. Facturas

Ante la necesidad de adjuntar a los expedientes las facturas de los prestadores de discapacidad y drogadependencia, se procederá:

a. Se recepcionarán las facturas del sector Discapacidad, el cual ha realizado el control con el padrón y con la documentación pertinente

b. Se archivarán en el cada uno de los expedientes los comprobantes obtenidos.

c. Deberá registrar en la base de mesa de entradas las facturas de discapacidad y drogadependencia los documentos que se archivan en los

expedientes.

3.1.2.2. Recibos/Comprobantes de Pago

Ante la existencia de recibos correspondientes a prestaciones de discapacidad y drogadependencia que posean la posibilidad de recupero de SUR, se

procederá:

a. Cuentas a pagar informará a área de SUR que posee recibos de prestadores de discapacidad o drogadependencia con recupero.


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b. El área de SUR retirará los recibos originales y dejará una fotocopia. Los recibos originales serán adjuntados a la factura correspondiente. Dejará

asentado en la base de facturas el ingreso del comprobante de pago.

3.2. MEDICAMENTOS

3.2.1. HIV

Responsable:……………………………………

Para realizar el recupero de los gastos de medicamentos de HIV, se deberá proseguir de la siguiente manera:

a. Las seccionales de Capital y Gran Buenos Aires enviarán a los afiliados al centro establecido por Basa, para su tratamiento.

En caso de seccionales del interior, el sector de Auditoria Médica informará que ha autorizado medicamentos de HIV a SUR.( a los fines del responsable

Recupero HIV dé de alta en el padrón de afiliados VIH al afiliado y realice el seguimiento para que la seccional envíe la doc.)


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b. El área de SUR, una vez registrada el alta de los pacientes en la base de datos. Comenzará el armado del expediente. En los casos de seccionales del

interior analizará el expediente autorizado por Auditoria Médica para extraer la documentación necesaria para el expediente de recupero. En el caso de las

seccionales de Capital Federal y Gran Buenos Aires se contactará con la seccional para obtener la documentación necesaria para completar el expediente.

También obtendrá toda aquella documentación que este bajo su incumbencia.

d. El Centro atenderá a los pacientes y recetará los medicamentos. Se realizará el pedido de medicamentos al proveedor de Basa con copia al área de SUR

para su conocimiento y control.

e. El proveedor(Sudlatin)entregará los medicamentos en la farmacia /seccional establecida por Basa. El paciente deberá retirar los medicamentos en dicho

lugar y firmar el comprobante de conformidad.

f. La farmacia /seccional enviará los comprobantes de conformidad del paciente y los remitos de la droguería con la siguiente información:

Datos de la Obra Social OSUOMRA

Datos de Beneficiario DNI´/NOMBRE Y APELLIDO/TELEFONO /DIRECCION/LUGAR DONDE SE ATIENDE/MAIL.

Detalle de consumo de medicamento, con firma del paciente ORDEN MEDICA(VER CHEK LIST HIV)


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Firma y sello del director técnico de la Farmacia

Número de GTIN seriado del médicamente

Número de GLN o CUFE de la Farmacia

g. Se controlarán los remitos con los comprobantes de conformidad de retiro del paciente. Archiva la documentación en el expediente del afiliado. En caso de

existir medicamentos no retirados por los afiliados comenzará con el proceso de seguimiento del paciente (punto 5). (importante cargar en el Excel on line la

recepción y en el sistema sur)

h. El proveedor enviará la factura al área de SUR de Basa. Este controlará que las facturas coincidan con la conformidad y con el remito enviado por la

Farmacia. En caso de existir diferencias las solucionará con las partes intervinientes en el proceso.

i. Registra la documentación obtenida en la base de comprobantes y archiva el comprobante original en el expediente del afiliado. para que complete toda la

documentación necesaria para ser presentada a la Superintendencia de Servicios de Salud:

Resumen de Historia Clínica Especifica de HIV-SIDA

Planilla de adherencia


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Consentimiento Informado, firmando por el paciente

Verificar con chek list

k. Cuantas a pagar informará a SUR que posee recibos por cancelación de proveedores de medicamentos de HIV.(ver que el responsable de sur tenga su

referente en cuentas a pagar y reporte semanal por mail)

Atención! Recibos

El área SUR retirará los recibos originales y dejará una fotocopia. Los recibos originales serán adjuntados a la factura correspondiente. Dejará asentado

en la base de facturas el ingreso del comprobante de pago.

3.2.2. Medicación Alto Costo

Responsable…………………….

Cuando se produzca la entrega de medicamentos de alto costo que se pueden recuperar por SUR, se procederá:

a. Auditoria Médica si procede a autorizar un tto especial ,una vez autorizado la compra del producto informará a SUR la existencia de dicha situación.

b. El área de SUR registrará en el Excel on line de padrón, al afiliado y el medicamento indicado.


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c. Armará el expediente con la documentación provista por Auditoria Médica o bien se contactará con la seccional para solicitar la documentación necesaria.

Completará el expediente con la documentación que debe buscar directamente el área.

d. El proveedor Sudlatin entregará los medicamentos en la farmacia/seccional establecida por Basa. Enviara Facturas y remitos con troqueles a BASA SUR-

El paciente deberá retirar los medicamentos en dicho lugar y firmar el comprobante de conformidad.

e. La farmacia enviará los comprobantes de conformidad del paciente y remito con la siguiente información:

Datos de la Obra Social OSUOMRA

Datos de Beneficiario DNI/NOMBRE Y APELLIDO/TELEFONO /DIRECCION/LUGAR DONDE SE ATIENDE/MAIL

Detalle de consumo de medicamento, con firma del paciente según tipo de medicamento (consultar Chek list)

Firma y sello del director técnico de la Farmacia

Número de GTIN seriado del médicamente

Número de GLN o CUFE de la Farmacia

g. SUR: Se controlará los remitos con los comprobantes de conformidad de retiro del paciente. Se archiva la documentación en el expediente del afiliado. En

caso de existir medicamentos no retirados por los afiliados comenzará con el proceso de seguimiento con el afiliado (punto 5).


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h. El proveedor Sudlatin enviará la factura al área de SUR de Basa. Este controlará que las facturas coincidan con lo informado por Auditoria Médica y con

la doc. enviada por la Farmacia/seccional. En caso de existir diferencias las solucionará con las partes intervinientes en el proceso.

i. Envía fotocopia de la documentación a Cuentas a pagar para cumplimentar el proceso de registración y pago. Registra la documentación obtenida en la

base de comprobantes y archiva la documentación en el legajo del afiliado.

j. Cuantas a pagar informará a SUR que posee recibos de proveedores de medicamentos de alto costo y los entrará con sello del sector por mesa de entradas

de SUR.

k. El área de SUR recibira los recibos originales y se dejará una fotocopia en cuentas a pagar. Los recibos originales serán adjuntados a la factura

correspondiente.

3.3. INSUMOS Y PROTESIS

Cuando surjan insumos o prótesis que se puedan recuperar a través del sistema SUR, se procederá de la siguiente manera:


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a. Auditoria Médica cuando aprueba un insumo o prótesis que tiene recupero debe identificar el expediente con un sello de SUR. (para hacer visible la

prótesis que tiene recupero) Además, debe informar a SUR la existencia del mismo. (sello debe decir “prótesis SUR”)

b. El área de SUR revisará la documentación existente en el expediente. Se pondrá en contacto con las seccionales /sanatorios para que le envíen la

documentación faltante. Completará el expediente con la documentación que debe buscar directamente el área.

c. Una vez recepcionada la factura junto a la documentación del proveedor, se realizará el control correspondiente (ver chek list prótesis) y la revisión del

Expediente por parte de SUR.

d.1-En caso de existir faltante de documentación o documentación inválida para gestionar el recupero, SUR informará a Cuentas a Pagar para que gestione

con el proveedor.

d.2-Se ingresa en Sur por mesa de entradas, Archivará la documentación original en el expediente del afiliado.

e. Devolverá a Cuentas a para continuar con el proceso de pago (estos pasos son necesarios para corroborar antes si el proveedor efectivamente entrego la prótesis,

si el paciente recibió la prótesis, y si corresponde realizar el pago o devolver el insumo)

f. Luego de realizado el pago, Cuentas a pagar informa a SUR que se encuentra disponible el recibo.


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g. SUR retira el recibo original, dejando una copia en el expediente de compras. Adjuntará el comprobante de pago al expediente de SUR.

h. Se realizará el análisis del expediente para corroborar que se posee toda la documentación para realizar la presentación en la Superintendencia de Servicios

de Salud.

3.4. PRACTICAS E TRASPLANTES

Cuando se realicen prácticas o trasplantes que se puedan recuperar a través del sistema SUR, se procederá de la siguiente manera:

a. Auditoria Médica cuando autoriza una práctica o un trasplante que puede solicitarse el reintegro, debe identificar el expediente con un sello de “A

RECUPERAR SUR.” Además debe informar a SUR la existencia del mismo(A los fines de registro en el Excel on line)


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c. SUR Completará el expediente con la documentación que debe buscar directamente el área llegue por cuentas a pagar o por auditoria. En caso de las

prácticas o trasplante se lleven acabo en Instituciones públicas, deberá ocuparse de obtener la documentación necesaria.

d. En caso de trasplante debe obtener del INCUCAI el monto del reintegro que correspondan por la procuración de órganos.

e. Una vez recepcionada la factura junto a la documentación del prestador, Cuentas a pagar realizará el control correspondiente y solicitará la revisión del

Expediente por parte de SUR.

f. SUR analizará el expediente y retirará la documentación que necesita dejando en el expediente fotocopias con el sello de “Retirada por SUR”. En caso de

existir faltante de documentación o documentación inválida para gestionar el recupero, SUR informará a Cuentas a Pagar para que gestione con el proveedor.

Archivará la documentación en el expediente del afiliado.

g. Devolverá a Cuentas a pagar para continuar con el proceso de pago.

h. Luego de perfeccionado el pago, Cuentas a pagar informa a SUR que se encuentra disponible el recibo.

i. SUR retira el recibo original, dejando una copia en el expediente de compras. Adjuntará el comprobante de pago al expediente de SUR.


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4. ¿QUE HACER ANTE INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO en medicación alto costo o VIH?

Responsable……………………………

Cuando un afiliado no se presente en la Institución que se encuentre tratando o bien no retire los medicamentos en la farmacia /seccional asignada, se

procederá:

a. Se contactará al afiliado para intimarlo a que continué con el tratamiento. (si el afiliado notificara que no le llego la medicación se coordinara con

la Droguería la entrega)


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b. En caso de existir razones fundadas para la interrupción, se le exigirá que se acerque al médico confeccionar los documentos correspondientes

para presentación en la Superintendencia de Servicios de Salud.

c. Cuando el afiliado se niegue a continuar debe dejar constancia fehaciente de la intimación y los pasos realizados para intentar que el afiliado

continué con el tratamiento.

¡IMPORTANTE!: Se Debe dejar constancia en el expediente lo actuaciones realizadas.

5. ACTUALIZACIÓN DE PADRÓN PARA LA SSS.

Responsable………………


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Ante la obligación de actualizar los padrones de la Superintendencia de Servicios de Salud, se procederá:

a. Al 25 de cada mes se analizarán altas y bajas de padrón cotejando al archivo existente con el Excel on line de nuevos casos SUR de BASA

obteniendo el detalle de las altas y las bajas.

b. Se debe informar a la Superintendencia de Servicios de Salud las altas y bajas producidas en el mes.

c. Archiva la constancia de presentación de la información


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6. PRESENTACIÓN EN LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

Cuando el expediente se encuentre disponible para presentar ante la Superintendencia de Servicios de Salud, se procederá:

a. Se realizará un chek list para verificar que los expedientes se encuentren listos:

Que posee la documentación necesaria

Que la documentación no posea falencias

Responsable…………………………debe poner sello “Revisado”

Armará la Nota de solicitud de reintegro correspondiente. En el caso de los expedientes de HIV-SIDA se deberán armar legajos de expedientes.


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Una vez finalizado el proceso de carga de datos, se imprimirá el cuadro que surge del sistema. Además, se imprimirá el soporte de relación de

comprobante y el anexo con los datos del proveedor. La documentación se agregará al expediente y será remitido a la UOM para su análisis y firma

de la máxima autoridad de la UOM, según corresponda, y por la parte médica y contable/escribanía.

f. Una vez devuelto el expediente, se debe verificar que cuenten con las firmas necesarias y se enviará al escribano para certificar las mismas.

g. Con los expedientes certificados, se procederá a fotocopiar los mismos. Se deberá tener en cuenta que en el caso de los comprobantes contables

deben realizarse dos (2) juegos. Uno quedará en el expediente y otro será presentado junto a la factura original a la Superintendencia de Servicios de

Salud.

h. En la fecha establecida se presentan los expedientes en la Superintendencia de servicios de Salud.

i. Los expedientes en la recepción de Organismo pueden ser ingresados o bien rechazados.

En caso de ingreso, la Superintendecia de Servicios de Salud emitirá con comprobante con un número identificatorio.

En caso de rechazo, en el expediente aclararán las causas del rechazo.


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j. Los comprobantes de los expedientes ingresados se anexarán a la copia que posee el área de SUR. Con aquellos rechazados se comenzará el

proceso de solucionar las observaciones.

k. Los expedientes ingresados serán resguardado en el archivo de la UOM. Se debe listar los mismos y obtener una conformidad de recepción por

parte del personal de UOM. (debe haber quedado fotocopia del expte en el legajo Basa, y al ingresarlo a UOM nos deben firmar remito de

recepción que se guardará en el legajo correspondiente)

8. SEGUIMIENTO DE EXPEDIENTE INGRESADOS A LA SALUD

Responsable………………….

a. Diariamente, se debe ingresar a la página de la Superintendencia de Servicios de Salud para realizar el seguimiento de los expedientes. Cuando

existan notificaciones se deberá trabajar con ellas pasa solucionarlas. Cuando sea necesario analizar el expediente, se solicitarán el mismo a la UOM.

Se debe dejar constancia escrita del retiro de expediente, así como de su devolución.


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c. Se presentará la documentación o aclaraciones necesarias en el Organismo.

d. Se debe llevar una base de datos con el estado de los expedientes.

9. ACTUALIZACIÓN DE NORMATIVA Responsable……………………….

Cuando surjan normativas emitidas por el organismo se procederá:

a. El sector debe realizar el análisis de la norma emitida. Luego realizar el resumen de las características más importantes.

b. Deberá informar las novedades a todos aquellos sectores que deban tener conocimiento de la normativa correspondiente, en forma fehaciente y

con registro de recepción y lectura. Cada responsable de sanatorio o seccional debe confirmar recepción. La persona responsable de este

procedimiento debe tener una carpeta donde figuren las normativas y los registros de notificación,

Anualmente, o en periodo menores, si es necesario el área de SUR debe confeccionar un instructivo con la documentación necesaria que deben

presentar las seccionales. Dicho instructivo será comunicado de manera fehaciente a los diferentes responsables de SUR de las seccionales.


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Las seccionales deberá tomar conocimiento del instructivo y realizar las consultas necesarias para aclarar todas las dudas que surjan.

TODA LA NORMATIVA Y NUEVAS INSTRUCCIONES DEBEN ESTAR DISPONIBLES EN EL FORO DE CONSULTAS.


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ARCHIVO SUR

Responsable

de despacho

SUR

CENTRAL

Responsable

despacho

Responsable Carga

Sur

Se ingresa Doc en el expediente

activo.Segun prestacion se vuelca

en el archivo para dar alarma de envio (carga a la SS)si

correspondiere .

Si es de primera vez debe haber venido caratulado de la

seccional,por lo que sino se realizo

debe generar una incidencia de

NO Conformidad a la responsable

de la seccional,se Controla

Caratula completa Se verifica documentacion dentro

del expediente

Responsable

despacho SUR

Central

ENVIA

DOCUMENTACION

CON CARATULA

DE TIPO DE

PRESTACION

NUMERO DE

SECCIONAL Y

CARATULA DEL

CONTENIDO,

NOMBRE

AFILIADO

Recibe la doc,antes de

ingresarla

realiza control según

instructivo

Doc correcta

SI

Envio expte a UOM

para acrchivo

definitivo

Verifica expediente

Carga

Si es para vuelta archivo se repone en casillero, si

es finalizacion de

periodo anual se saca

por despacho

Refleja envio de expediente

en sistema de despacho

Y saca expediente para su

archivo definitovo en SUR En caso de paciente que

continuam¡.se envia expte a

archivo pero se repone una carpeta caratulada en

casillero

Sanatorio/

encargada

sur

Doc correcta

NO

Se da numero ,

ingresa doc

Se activa protocolo de

devolucion y

seguimiento de doc

para correccion

Responsable despacho


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11. FLUJORAMAS DE PROCESOS

Anexo 1: Excel ONLINE de recepción y egreso de correspondencia

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