manual de oclusion 2011 deprogramacion
TRANSCRIPT
Figura.-‐ Influencia cerebral sobre la Neuromusculatura.
DEPROGRAMACION
Programación neuromuscular
Establecimiento de un control de la actividad muscular mediante la información mecanosensitiva periodontal de las piezas dentarias, que lleva a la mandíbula a su posición de máxima congruencia de contacto oclusal.
La información entregada por los receptores periodontales determina una respuesta de la musculatura que lleva a la mandíbula a una posición de acomodo para lograr MIC.
La respuesta de la neuromusculatura y la posición de acomodo mandibular se logra mediante la repetición sucesiva de un patrón de actividad muscular llamado engrama neuromuscular.
Debido a la constante repetición del estimulo propioceptivo y la respuesta muscular respectiva se establece un patrón de cierre habitual (engrama) que lleva la mandíbula a una posición de acomodo que coincida con MIC
1
Figura.-‐ Eje terminal de bisagra..
Deprogramacion neuromuscular:
Es la eliminación del mecanismo mecano sensitivo de los receptores periodontales de las piezas posteriores con lo cual se interrumpe el flujo de información hacia el SNC.
El objetivo de la deprogramación es determinar cuál es la posición articular y oclusal real cuando los músculos dejan de estar programados por la información de la oclusión habitual.
La eliminación de los engramas musculares libera a la mandíbula de su posición de acomodo y permite posicionarla en su posición articular de eje terminal de bisagra (ETB) este es una línea imaginaria que une los centros condileos de rotación condilar, tiene una posición más posterior y superior no forzada en la cavidad glenoidea y de la cual el cuerpo mandibular puede describir un movimiento de de rotación puro.
Para lograr la deprogramación neuromuscular debemos eliminar el programa oclusal habitual mediante un dispositivo el cual en esencia, introduce un nuevo programa oclusal a través de otros contactos lo que se traduce en una Reprogramación Neuromuscular.
El término deprogramación en sentido estricto no está bien aplicado, debido a que la interrupcion de la informacion propioceptiva habitual se cambia por una nueva informacion que se traduce en una “reprogramación de la neuromusculatura” .
La nueva programacion oclusal o “reprogramacion “ se produce por el nuevo programa oclusal a través de los contactos sobre un dispositivo interoclusal o por electroestimulación .
2
Figura.-‐ Láminas de Long.
¿Por qué y para qué es necesario deprogramar a un paciente?
El engrama oclusal determina una respuesta de la musculatura que se traduce en posiciones de acomodo dentario buscando la máxima intercuspidación (MIC) que en la mayoría de los casos no es coincidente con la posición articular de RC.
La no coincidencia de la posición articular y la dentaria genera una actividad muscular aumentada al tener que mantener posiciones de acomodo.
La normo función del SE se logra con la coincidencia de actividad muscular normal, posición articular de RC y posición dentaria de máxima intercuspidación.
Técnicas de Deprogramación Neuromuscular
1.-‐ Láminas espaciadoras o de Long
2.-‐Deprogramador anterior de Neff
3.-‐ Deprogramador anterior de Lucia
4.-‐Plano Anterior o de Sved
5.-‐ Plano de Cobertura Total
6.-‐ Electro estimulación (TENS)
Láminas espaciadoras o de Long: Juego de laminillas de aproximadamente de 1 cm de ancho y 5 cm de largo, que se interponen entre los incisivos para lograr la desoclusión de las piezas posteriores con lo cual interrumpe la información propioceptiva del segmento posterior
Las laminillas producen un tope anterior que impide llegar a MIC. Actuan como resistencia y producen un efecto de pivot anterior posicionando los cóndilos en una posición anterosuperior como resultado de la fuerza direccional elevadora.
3
Figura 1.-‐ Deprogramador Anterior o
JIG.
Deprogramador anterior o JIG: Dispositivo Interoclusal (DIO) que se inserta a nivel de los incisivos centrales superiores contactando los ángulos mesio incisales de los incisivos centrales inferiores durante el cierre con lo cual separa las piezas posteriores.
El JIG reprograma la neuromusculatura durante el cierre al eliminar la propiocepción del segmento posterior y actúa como Pivot durante la toma de registro de la RC.
4
Figura.-‐ Electroestimulador Bio TENS
Electro estimulación (TENS) El TENS es un estimulador eléctrico nervioso transcutaneo de baja frecuencia capaz de producir contracciones musculares rítmicas al ser aplicado con electrodos de superficie sobre el musculo masetero o temporal.
El TENS trabaja emitiendo aproximadamente un pulso eléctrico por segundo, con una amplitud lo suficientemente alta como para facilitar la contracción y relajación muscular muscular.
La aplicación del Tens restituye un régimen aeróbico con contracciones isotónicas que facilitan el equilibrio en la función metabólica del músculo.
5
Técnicas de manipulación mandibular
Tienen como objetivo principal capturar un eje terminal de bisagra rotacional puro que permita luego efectuar un registro de mordida para obtener Relación Céntrica.
La manipulación debe ser efectuada cuando la musculatura ha sido deprogramada para así evitar la influencia neuromuscular en la posición articular.
La manipulación mandibular para lograr el ETB no debe ser efectuada a un rango de apertura mayor a los 15-‐20 mm para así evitar la traslación del cóndilo durante la apertura.
Consideraciones de la manipulación:
1.-‐ Estado de relajación del paciente
2.-‐ Índice de laxitud sistémica
3.-‐ Habilidad del operador
4.-‐ Condición de salud del sistema
Técnicas de manipulación mandibular en ETB
1.-‐ Manipulación del mentón
2.-‐ Maniobra de Chin Point
3.-‐ Manipulación Bimanual de Peter Dawson
Manipulación del mentón método pasivo de manipulación mandíbular para capturar el eje terminal de bisagra y luego con el material de registro activar la cincha pterigomaseterina y el fascículo anterior del temporal para asentar el complejo DC.
Tomando el mentón entre índice y pulgar efectuar un movimiento pasivo no forzado (efectuado por el operador) de apertura y cierre mandibular en un rango rotacional
6
Figura.-‐ Manipulación del mentón.
Figura.-‐ Manipulación Chin Point.
Maniobra de Chin Point Utilizando el dedo pulgar, aplicar una presión hacia abajo sobre la sínfisis mentoniana con los dientes separados realizando repetidos arcos de cierre sin contacto dentário para lograr el ETB.
7
Figura.-‐ Manipulación
Bimanual.
Se debe explicar al paciente el procedimiento a que será sometido para así relajarlo y lograr que coopere. El operador debe situarse de frente al paciente.
La contracción de los músculos elevadores ( Maseteros, temporales y pterigóideos internos) al indentar el material de registro en contra la carga ejercida sobre el mentón , los cóndilos se asientan hacia arriba y adelante en su posición de Relación Céntrica. FOTO
Manipulación Bimanual de Peter Dawson Se colocan cuatro dedos de cada mano excluyendo el pulgar en el borde basilar y ángulo mandibular. Luego se sitúan ambos pulgares sobre la sínfisis mentoniana ejerciendo una carga inferior con um movimiento de apertura y cierre.
8
Montaje del Modelo Inferior
El profesional determina de acuerdo al objetivo del montaje, la posición maxilomandibular a utilizar. Básicamente los modelos se articulan para diagnóstico, planificación de tratamiento y tratamiento.
El procedimiento consiste en una combinación de técnicas autoinducidas por deprogramación neuromuscular mediante un jig incisal o despogramador anterior, con la técnica inducida por manipulación mandibular del “chin point”. Registra una relación céntrica, o más bien, una posición musculoesqueletal determinada muscularmente sin esfuerzo o tensión.
Etapas
Confección del jig incisal según las instrucciones de la guía practica Nº4: uso mínimo de 15 minutos y máximo de 24 hrs. (fig.1)
La confección del jig debe ser solamente utilizada en pacientes sanos sin trastornos (TTM). En caso que se trate de un paciente con TTM debe tratarse primariamente el trastorno funcional antes del registro en RC.
1. Preparación del acrílico de autopolimerización.
2. En etapa plástica del acrílico se amasa una pequeña porción en forma de cubo, que se aplica sobre los bordes incisales de las piezas anterosuperiores.
3. Con una espátula ancha (de yeso) se aplana la región palatina del acrílico.
9
4. Se solicita al paciente que cierre su boca ayudado con una técnica de manipulación hasta que los dientes anteroinferiores entren en contacto con la espátula. Se debe controlar que NO exista contacto de las piezas posteriores.
5. Debe cuidarse de generar presión en la porción anterior del JIG durante el proceso de polimerización del acrílico, esto para evitar que el JIG quede sin retención.
6. Repetidas veces se retira y se coloca en posición el deprogramador de acrílico sobre los dientes superiores. Esto asegura que se modele correctamente, que no transmita el calor de polimerización y que no se adhiera de manera permanente a los dientes.
7. Una vez que ha polimerizado sobre los dientes, se tallara de modo que sea cómodo y que no interfiera con los labios o la lengua del paciente.
8. Se afina siguiendo las marcas del papel articular: se aseguran dos contactos mesioincisales de los incisivos centrales inferiores. El deprogramador debe guiar los movimientos excursivos de protrusión y lateralidades.
9. Se asegura una separación minima al nivel de los molares, para conseguir un registro en cera de la relación céntrica de un espesor adecuado.
Registro de la relación céntrica fisiológica:
A. Se necesita una lámina de cera rosada doblada sobre si misma, esta se adaptara al modelo de yeso superior. Su extensión abarca desde distal del canino hasta el último molar y con un ancho correspondiente al ancho de las caras oclusales de las piezas
10
posterosuperiores. Es de recalcar, eso si, que se debe dejar una pequeña pestaña de cera que sobrepase las caras vestibulares de las piezas posteriores, para que al templar la cera en el momento del registro en céntrica y al ser doblada se retenga en boca.
B. Recortar unas láminas de cobre del tamaño y ancho de las láminas de cera, pero sin considerar las pestañas mencionadas. Ubicar la lámina de cobre entre ambas láminas de cera rosada, templarlas y unirlas entre si.
11
C. Templar cada registro de cera así confeccionado y adaptarlo sobre las superficies oclusales de las piezas posterosuperiores del modelo de yeso superior, indentándolo levemente sobre las cúspides vestibulares y palatinas, para que sirvan como improntas guías al instalarlo en boca en el momento del registro de la céntrica.
El registro en cera no debe tener ninguna impronta de tejidos blandos, como por ejemplo de encía marginal, especialmente palatina. Si esto sucede, es imposible llevar el registro de cera al modelo de yeso, esta zona no interfiera con su inserción, ya que al registrar el tejido blando la encía se deformo por presión y el yeso duro no se deformara impidiendo la inserción adecuada del registro.
D. Con el jig o desprogramador anterior en boca y que el paciente ha usado por lo menos 15 minutos antes del momento del registro, se templa el registro de cera y se ubica en boca sobre cada hemiarcada superior guiándose por las improntas de las cúspides de las piezas posterosuperiores, para así retener los registros en el momento de la toma en céntrica. (Fig. 2)
E. Con el jig colocado en boca y ambos registros en cera ubicados sobre cada hemiarcada, con una suave manipulación con técnica de “chin point” ejerciendo una presión pulgar leve sobre el mentón hacia abajo y atrás, le solicitamos al paciente que cierre suavemente sobre ambas galletas de cera reblandecidas hasta llegar a contactar el jig.
F. La contracción simétrica bilateral de la musculatura supramandibular, asentará ambos cóndilos contra las eminencias articulares, en virtud de su fuerza direccional anterosuperior y con ausencia de fuerzas compresivas articulares
12
Montaje del modelo inferior:
El montaje del modelo inferior se realiza basado en los registros de la relación céntrica en cera (descrito previamente) que ubica el modelo inferior en relación céntrica.
Procedimientos:
A. Enfrente los modelos superior e inferior en posición intercuspal y dibuje dos marcas con lápiz grafito en la porción más anterior de ambos zócalos de yeso. Realice una medición de la distancia arbitraria entre estas dos marcas.
B. Luego, interponga la galleta de cera correspondiente al registro de relación céntrica mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lápiz grafito. La diferencia entre ambas medidas, permite reconocer el grosor de la cera de registro.
C. Compense el grosor de la cera de registro en la púa incisal del articulador, separando ambas ramas de acuerdo al grosor de registro en cera. Esto tiene como objetivo que al retirar la cera, una vez que ha fraguado el yeso de montaje, podamos colocar en contacto los modelos en oclusión dejando la púa en 0, y por lo tanto, las ramas estarán paralelas. Errores en este procedimiento denotarán divergencia o convergencia de las ramas del articulador.
D. Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la relación céntrica mandibular en una posición estable, para lo cual se recomienda derretir cera sobre las caras vestibulares dentarias de los modelos, o bien, fijar los modelos mediante clips metálicos y cera pegajosa o compuesto de modelar, para evitar que se altere la posición de registro.
E. Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama superior del articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de trabajo en posición tal (Fig. 9), que asegure que la rama inferior con sus cóndilos mandibulares se peguen contra la pared posterior y superior de la caja articular (RC Instrumental). Las guías
13
condíleas deben estar en la posición arbitraria recomendada por el fabricante, es decir, la guía condílea sagital en 30º y la guía condílea lateral en 0º.
F. Fijamos con yeso blanco nieve la posición del modelo inferior sobre la rama inferior. Fijarse bien en colocar un peso sobre la rama inferior, para compensar la expansión del yeso al fraguar. Es crítica la posición estable del modelo de yeso en el registro de cera. El modelo no debe tener nódulos de yeso que interfieran con el asentamiento entre el modelo de yeso y el registro de cera. El modelo de yeso debe tener una estabilidad tridimensional, por lo tanto, no debe bascular en algún sentido del espacio.
Pauta de evaluación del montaje modelo inferior:
1-‐. Reproducción de las facetas de desgaste coincidentes.
2.-‐ Reproducción de las relaciones dentarias excéntricas.
3.-‐ Púa en 0 milímetro.
4.-‐ Diferente posición en relación céntrica e intercuspidación máxima (deslizamiento en céntrica).
5.-‐ Presentación fina y adecuada del yeso de montaje.
6.-‐ Asentamiento adecuado de las platinas de montaje en las ramas del articulador.
Bibliografía
Manns A (2004). Técnica de registro de la desprogramación neuromuscular. Revista de Tecnología Dental 4: 165-‐174.
Espinosa de la Sierra R. Diagnóstico Práctico de Oclusión. Ed. Panamericana, 1995. México.
14
Whip-‐Mix Articulatoes and Accesories. Whip Mix Corporation. 1992. Lousville, Kentucky.
Ortega M. (2007). Manual de articuladores dentales. Universidad de la Frontera, Facultad de Medicina, Departamento de Odontología Integral.