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Manual de Normas y Procedimientos, ION. Unidad de Análisis de Gestión y Planificación, 2007

i

Manual de Normas y Procedimientos Hospitalarios

Unidad de Análisis de Gestión y Planificación

Coordinador

Dr. Abdiel Ovalle

Compilador

Dr. Aníbal E. Villa-Real Cruz

2007


ii

REPÚBLICA DE PANAMÁ

INSTITUTO ONCOLÓGICO NACIONAL

Resolución No. 041 de 19 de marzo de 2009,

por la que se aprueba em todas sus partes, el Manual de Normas

y Procedimientos Hospitalarios de Atención Médica del Instituto

Oncológico Nacional.

Dra. Rosario E. Turner M.

Presidente del Patronato y Representante Legal

Dr. Jorge Lasso de La Vega

Secretario del Patronato y Director General


ii

INDICE

Capítulo I ............................................................................................................................. 1 Introducción ........................................................................................................................ 1

Objetivos ............................................................................................................................. 3 Capítulo II ............................................................................................................................ 5 De la Atención Médica ....................................................................................................... 5

Atribuciones de los Departamentos ................................................................................ 5 Perfil del cargo: Jefe de Departamento........................................................................... 6

Perfiles del cargo: Jefe de Servicio ................................................................................ 7 Cuerpo Clínico ................................................................................................................ 8

Categorías de los Médicos .......................................................................................... 8 Funciones Generales del Médico Especialista................................................................ 9

Descripción del trabajo del médico especialista ......................................................... 9

Funciones Generales del Médico General .................................................................... 11 Descripción del trabajo del Médico General ............................................................ 11

Política de Personal del Cuerpo Clínico ....................................................................... 12 Naturaleza de la Asistencia........................................................................................... 13

Normas generales y Procedimientos de Atención de pacientes ....................................... 13 Normas y procedimientos para la atención de pacientes beneficiarios del Seguro Social15

Normas y Procedimientos de la Consulta Externa ........................................................... 15 Apertura de Expediente Clínico Único ......................................................................... 15 Expediente e Historia Clínica ....................................................................................... 16

Asignación de Citas ...................................................................................................... 17 Cambio de Citas ........................................................................................................... 18

Consentimiento Informado ........................................................................................... 18

Urgencias e Internación ................................................................................................ 19

Visitas Médicas y Evaluación Clínica en Sala ............................................................. 19 Turnos Médicos y Técnicos .......................................................................................... 19

Información diaria de condición ................................................................................... 20 Programa Quirúrgico Rutinario .................................................................................... 20 Consulta de Urgencia.................................................................................................... 20

Paciente Infectado......................................................................................................... 20

Asistencia a Pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos. .......................................... 20 Epicrisis y Cierre de expediente ................................................................................... 21 Vacaciones de los Funcionarios ................................................................................... 21 Licencias de los Funcionarios....................................................................................... 21 Asignación de los días de Atención .............................................................................. 22

Altas de la Institución ................................................................................................... 22 Atención Médica Primaria (AMP) ............................................................................... 22

Normas de Hospitalización ............................................................................................... 23 Prelación de llamadas en las Urgencias Médicas ............................................................. 24 Procedimientos en casos de fallecimiento de pacientes ................................................... 24 Normas de Interconsultas ................................................................................................. 24 Normas de la Reunión Médico Docente y Administrativa Institucional y de los Servicios

(Clínica Conjunta) ............................................................................................................ 25 Capítulo III ......................................................................................................................... 26 Departamento de Especialidades Médicas (Servicios clínicos) ....................................... 26


iii

Estructura Orgánica ...................................................................................................... 26

Profesionales que actúan en la Unidad ............................................................................. 28 Perfil del cargo.............................................................................................................. 28

Jefe del Servicio........................................................................................................ 28 Médico especialista................................................................................................... 29 Secretaria .................................................................................................................. 30

Servicio de Oncología Médica ......................................................................................... 30 Funciones Generales ..................................................................................................... 31

Control de Asistencia ................................................................................................... 33 Visitas Médicas ............................................................................................................ 33 Reunión Docente Administrativa ................................................................................. 33 Procedimientos y Normas particulares de la Unidad de Quimioterapia Ambulatoria . 33

Servicio de Hemato-Oncología y Trasplante de Médula Ósea. ........................................ 34

Estructura Orgánica ...................................................................................................... 34 Sección de Transplante de Células Hematopoiéticas ................................................... 35

Sección de Medicina Transfusional y Laboratorio ....................................................... 35 Sección de Docencia e Investigación ........................................................................... 36

Normas para la Atención Ambulatoria: ........................................................................ 36 Normas de Atención de Unidad de Transplante de Célula Hematopoiéticas ............... 36

Normas de ingreso y egreso.......................................................................................... 36 Normas funcionamiento interno ................................................................................... 36 Normas de la Clínica de Candidatos a Trasplante de Célula hematopoiéticas ............. 36

Normas de Atención para Pacientes Hospitalizados .................................................... 36 Servicio de Radio-Oncología............................................................................................ 36


Atribuciones a través de Atención y Tratamiento ........................................................ 37

Atribuciones a través de Planeamiento ......................................................................... 37 Atribuciones a través de Física ..................................................................................... 38

Perfil del cargo.............................................................................................................. 39 Jefe Encargado del Servicio de Radioterapia ........................................................... 39 Médico Radioterapeuta ............................................................................................. 40

Físico Médico ........................................................................................................... 41

Dosimetrista .............................................................................................................. 42 Técnico en Radioterapia ........................................................................................... 43 Enfermera ................................................................................................................. 44 Secretaria .................................................................................................................. 44

Procedimientos de la Unidad de Radio-Oncología ...................................................... 45

Rutina: Registro, Atención y Tratamiento de pacientes en Radioterapia ..................... 46 Unidades y Servicios Médicos de Apoyo ......................................................................... 48

Servicio de Odontología ............................................................................................... 48 Atribuciones ............................................................................................................. 49 Perfil del cargo.......................................................................................................... 50

Jefe de Servicio ..................................................................................................... 50 Odontólogo especialista ........................................................................................ 50

Asistente Dental .................................................................................................... 51 Rutinas: Atención al paciente ................................................................................... 53 Manejo odontológico en pacientes oncológicos sometidos a Quimioterapia ........... 54


iv

Manejo odontológico en Pacientes Sometidos a Radioterapia ................................. 56

Manejo odontológico en Pacientes Sometidos a Cirugía Oncológica. .................... 57 Normas generales de la Unidad ................................................................................ 57

En la Consulta Externa ......................................................................................... 58 En el Laboratorio de Prótesis................................................................................ 58

Unidad de Cuidados Paliativos y Clínica de Alivio del Dolor (U.C.P.) ...................... 58 Objetivos ................................................................................................................... 58 Etapas de Actividad .................................................................................................. 58

Actividad Asistencial ................................................................................................ 59 Actividad Docente .................................................................................................... 59 Actividades de Investigación .................................................................................... 59 Normas de Funcionamiento ...................................................................................... 60 Funciones de los Miembros ...................................................................................... 61

Unidad de Infectología y Enfermedades Nosocomiales ............................................... 67 Perfil del Cargo: Médico Infectólogo ....................................................................... 68

Unidad de Medicina Interna ......................................................................................... 69 Unidad de Salud Mental ............................................................................................... 70

Perfil del cargo.......................................................................................................... 71 Médico Psiquiatra ................................................................................................. 71

Psicólogo clínico .................................................................................................. 71 Psicólogo General ................................................................................................. 71 Enfermera especialista en Salud Mental ............................................................... 72

Rutinas de Atención ................................................................................................. 72 Atención individual al Paciente y Familiar en Consulta Externa ......................... 72

Terapias Grupales ................................................................................................. 72

Atención de Urgencias - Intervención en Crisis ................................................... 73

Participación en el Equipo de Cuidados Paliativos .............................................. 73 Interconsultas ........................................................................................................ 73

Actividades de Docencia .......................................................................................... 73 Actividades Comunitarias ........................................................................................ 74 Reacciones a Estrés grave y Trastornos de Adaptación (F43) ................................. 74

Factores psicológicos y del Comportamiento en trastornos o enfermedades

clasificados en otro lugar (F54) ................................................................................ 74 Trastornos de Ansiedad (F41) .................................................................................. 74 Otros Trastornos de Ansiedad (F41) ........................................................................ 74 Trastornos Depresivos (F33) .................................................................................... 74 Delirium no inducido por Alcohol u otras Sustancias Psicotropas (F05)................. 75

Trastornos Mentales y de Comportamiento debido al Consumo de Opioides (F11) 75 Unidad de Cardiología y Electrocardiografía ............................................................... 75

Consulta Externa de Cardiología .............................................................................. 75 Actividades y Responsabilidades del Medico Cardiólogo en Sala........................... 76 Servicios de atención de tipo agudo a pacientes oncológicos .................................. 77 Evaluación Preoperatoria .......................................................................................... 78 Electrocardiografía ................................................................................................... 79

Unidad de Gastroenterología y Endoscopia ................................................................. 82 Perfil del cargo.......................................................................................................... 83

Médico Endoscopista ............................................................................................ 83


v

Auxiliar de Enfermería ......................................................................................... 83

Rutinas endoscópicas ................................................................................................ 85 Tratamiento Endoscópico de las Várices de Esófago (Paciente Externo) ............ 85

Examen Endoscópico (Paciente Internado). ......................................................... 86 Preparación del paciente para la Colonoscopia:_Procedimiento .............................. 86 Materiales y Equipo .................................................................................................. 86

Unidad de Dermatología ............................................................................................... 87 Perfil del Cargo: Médico especialista ....................................................................... 88

Unidad de Medicina Física y Rehabilitación. ............................................................... 88 Atribuciones ............................................................................................................. 89 Perfil del cargo.......................................................................................................... 90

Jefe de la Unidad .................................................................................................. 90 Fisioterapeuta ....................................................................................................... 91

RutinasAtención de pacientes en Consulta Externa: ................................................ 92 Atención de pacientes en las Salas de hospitalización ............................................. 92

Terapia Respiratoria ................................................................................................. 93 Procedimientos ......................................................................................................... 93

Programa de rehabilitación de pacientes mastectomizadas. ................................. 93 Manejo General de Pacientes con Linfedema ...................................................... 94

Programa de Atención de pacientes con Reconstrucción Mamaria ..................... 94 Manejo de Alteraciones Neuromusculoesqueléticas ............................................ 95 Programa de Terapia Respiratoria: ....................................................................... 95

Programa de Cuidados Paliativos ......................................................................... 95 Normas del Servicio de Fisioterapia ......................................................................... 95

Unidad de Atención de Agudos (UnAAg) ................................................................... 97

Normas de funcionamiento ....................................................................................... 97

Evaluación de Donadores de Sangre y Clínica del Empleado.................................. 99 Atención Primaria de Admisión y Hospitalaria ........................................................ 99

Capítulo IV ........................................................................................................................ 99 Departamento de Especialidades Quirúrgicas .................................................................. 99


Atribuciones o funciones: ........................................................................................... 100

Perfiles del cargo ........................................................................................................ 101 Jefe del Departamento de Especialidades Quirúrgicas ........................................... 101

Servicios Quirúrgicos ..................................................................................................... 101 Estructura Orgánica .................................................................................................... 101 Atribuciones o funciones: ........................................................................................... 102

Perfil del Cargo: ......................................................................................................... 102 Jefe del Servicio: .................................................................................................... 102

Médico especialista................................................................................................. 103 Procedimientos y Normas Generales de los Servicios de Especialidades Quirúrgicas

Oncológicas ................................................................................................................ 104 Normas Preoperatorias ........................................................................................... 104 Normas de Hospitalización ..................................................................................... 104

Normas Quirúrgicas para uso en el Salón de Operaciones ..................................... 105 Normas Quirúrgicas en la Sala de Recuperación ................................................... 106 Normas sobre Omisiones y Reprogramaciones Quirúrgicas .................................. 106


vi

Servicio de Cirugía Oncológica ...................................................................................... 106

Normas Preoperatorias ............................................................................................... 106 Normas de Hospitalización ......................................................................................... 106

Normas Quirúrgicas para uso en el Salón de Operaciones ......................................... 107 Normas Quirúrgicas para la Sala de Recuperación .................................................... 107 Normas de la Sala de Hospitalización de Cirugía ...................................................... 107 Normas para la Consulta Ambulatoria de Cirugía Oncológica .................................. 108 Sesión Conjunta y Visitas Generales .......................................................................... 108

Normas sobre interrelaciones entre el Servicio de Cirugía Oncológica y los demás

Servicios ..................................................................................................................... 109 Servicio de Ginecología Oncológica .............................................................................. 109

Consulta Externa de Ginecología ............................................................................... 110 Evaluación de la Paciente Nueva................................................................................ 110

Horario del Servicio de Ginecología Oncológica ....................................................... 112 Turnos de urgencia ..................................................................................................... 112

Admisiones ................................................................................................................. 112 Normas de atención en Sala ....................................................................................... 112

Clínica de Atención Integral a la Mujer ..................................................................... 113 Servicio de Urología Oncológica ................................................................................... 113

Estructura Orgánica .................................................................................................... 113 Atribuciones ............................................................................................................... 114 Coordinación .............................................................................................................. 114

Normas de Atención de pacientes .............................................................................. 114 Servicio de Anestesiología y Reanimación .................................................................... 115

Estructura Orgánica .................................................................................................... 115

Atribuciones. .............................................................................................................. 116

Perfil del Cargo: ......................................................................................................... 117 Jefe del Servicio de Anestesia ................................................................................ 117

Médico Anestesiólogo ............................................................................................ 117 Técnico Anestesista ................................................................................................ 118

Rutina: Atención al Paciente para la Cirugía.............................................................. 118

Requisitos preoperatorios de Admisión .................................................................. 119

Normas de evaluación preoperatoria ...................................................................... 121 Atención post anestésica ......................................................................................... 124 Manejo del dolor ..................................................................................................... 125 Anestesia para cirugía ambulatoria......................................................................... 125 Protocolo de anestesia general con intubación endotraqueal ................................. 126

Protocolo de intubación orotraqueal en adultos ..................................................... 127 Protocolo de intubación nasotraqueal ..................................................................... 128

Protocolo de intubación fallida durante la anestesia .............................................. 128 Uso de sangre y sus derivados ................................................................................ 130 Manejo del paciente que se perfora la duramadre al intentar colocar una anestesia

epidural ................................................................................................................... 131 Manejo del paciente con cefalea post punción de la duramadre ............................ 131

Contraindicaciones para la anestesia regional: ....................................................... 132 Marcapaso y anestesia ............................................................................................ 132 Electroversión cardíaca........................................................................................... 134


vii

Anafilaxia y Anestesia ............................................................................................ 134

Estridor Laringeo .................................................................................................... 135 Procedimientos de Anestesia ...................................................................................... 135

Anestesia General ................................................................................................... 135 Anestesia Peridural ................................................................................................. 136 Anestesia Regional Intravenosa ............................................................................. 137 Registro de Anestesia ............................................................................................. 137

Unidad de Cuidados Intensivos ...................................................................................... 138

Estructura Orgánica .................................................................................................... 138 Perfil del cargo............................................................................................................ 139

Jefe del Servicio...................................................................................................... 139 Médico especialista................................................................................................. 139

Normas generales de la Unidad de Cuidados Intensivos ............................................ 141

Criterios de Ingreso ................................................................................................ 141 Atención a los pacientes ......................................................................................... 142

Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva ................................................................ 143 Nombre de la Unidad: Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva ....................... 143

Atribuciones ............................................................................................................... 144 Coordinación .............................................................................................................. 144

Normas de Atención de pacientes .............................................................................. 144 Normas de Funcionamiento de Cirugía Reconstructiva ............................................. 145

Capítulo V ........................................................................................................................ 148

Departamento de Servicios Médicos de Diagnóstico ..................................................... 148 Nombre de la Unidad: Departamento de Servicios Médicos de Diagnóstico ............ 148

Perfil del cargo............................................................................................................ 148

Jefe del Departamento ............................................................................................ 148

Servicio de Radiología e Imaginología .......................................................................... 150 Funciones .................................................................................................................... 150

Perfil del Cargo ........................................................................................................... 153 Jefe de la Unidad de Radiología e Imagen ............................................................. 153 Medico Radiólogo .................................................................................................. 156

Técnico de Radiología e Imágenes ......................................................................... 159

Asistente Técnico ................................................................................................... 161 Enfermera ............................................................................................................... 162 Auxiliar de Enfermera ............................................................................................ 164 Secretaria-Recepcionista ........................................................................................ 166 Mensajería-Archivo ................................................................................................ 167

Asistencia y participación en las sesiones académicas dentro de la institución ......... 169 Normas de para la atención de los pacientes .............................................................. 170

Requerimientos de atención para pacientes ambulatorios ...................................... 170 Requerimientos de atención para pacientes hospitalizados .................................... 172

Requerimientos para las rotaciones de médicos, residentes y técnicos en el servicio de

Radiología e Imágenes................................................................................................ 173 Rutinas del Servicio .................................................................................................... 174

Atención de Pacientes Internados/ Exámenes Radiológicos en la Cama ............... 174 Orientación para la Preparación de Exámenes Contrastados ................................. 175 Control de Consumo de la Existencia de Películas de RX ..................................... 175


viii

Atención de Pacientes Externos para Realizar Exámenes Radiológicos ................ 176

Atención de Pacientes Externos para Exámenes Radiológicos Efectuados ........... 176 Procedimientos ........................................................................................................... 177

Mantenimiento Diario de la Máquina Procesadora ................................................ 177 Realización de Exámenes Radiológicos Simples ................................................... 177 Recarga de Chasis con Película Virgen .................................................................. 178

Servicio de Anatomía Patológica ................................................................................... 178 Perfil del cargo............................................................................................................ 180

Jefe del Servicio de Anatomía Patológica .............................................................. 180 Médico Anatomopatólogo ...................................................................................... 181 Jefe de Sección ....................................................................................................... 182 Técnico en Histología ............................................................................................. 183 Asistente de Histología ........................................................................................... 184

Auxiliar de Histología ............................................................................................ 185 Asistente del Patólogo ............................................................................................ 186

Citotecnólogo ......................................................................................................... 186 Asistente de Citología ............................................................................................. 188

Auxiliar de Necropsia ............................................................................................. 189 Secretaria ................................................................................................................ 190

Mensajero ............................................................................................................... 191 Normas de manejo de las muestras enviadas para estudio histopatológico ............... 191

Desde el Salón de Operaciones o Consultorios ...................................................... 191

Manejo Preliminar de las Muestras Quirúrgicas .................................................... 193 Manejo de los Estudios Transoperatorios ............................................................... 193

Manejo de Muestras Especiales .............................................................................. 195

Muestras Para Estudios Citológicos ....................................................................... 195

Revisión de Laminillas ........................................................................................... 196 Autopsias ................................................................................................................ 197

Formato del Informe Histopatológico .................................................................... 197 Rutinas del Servicio .................................................................................................... 199

Examen de Cortes por Congelación ....................................................................... 199

Examen Anatomopatológico de Piezas Quirúrgicas .............................................. 200

Examen Citopatológico Oncológico ....................................................................... 201 Procedimientos ........................................................................................................... 202

Identificación de Piezas Quirúrgicas ...................................................................... 202 Estudio histopatológico transoperatorio ................................................................. 202

Capítulo VI ...................................................................................................................... 203

Departamento de Apoyo Técnico y Logístico ................................................................ 203 Atribuciones ............................................................................................................... 203

Perfil del cargo............................................................................................................ 204 Jefe de los Servicios ............................................................................................... 204 Secretaria ................................................................................................................ 205

Servicio de Trabajo Social .............................................................................................. 205 Definición ................................................................................................................... 205

Estructura / Posición ................................................................................................... 206 Atribuciones ............................................................................................................... 206 Perfil del cargo............................................................................................................ 208


ix

Jefe de la Unidad .................................................................................................... 208

Trabajador Social .................................................................................................... 209 Secretaria ................................................................................................................ 209

Rutinas de Trabajo ...................................................................................................... 210 Trabajador Social Jefe ............................................................................................ 210 Trabajadora Social .................................................................................................. 210 Secretaria ................................................................................................................ 211 Atención a pacientes de transplante de Medula Ósea............................................. 212

Alojamiento temporal en el Albergue Casita de Mausi .......................................... 212 Atención Social a pacientes del programa de cuidados paliativos. ........................ 213 Problema relacionado con hechos estresantes, que afectan al paciente ................. 214 Problema relacionado al rechazo de tratamiento médico, intervenciones u otros

procedimientos. ...................................................................................................... 214

Traslado de pacientes fallecidos procedente del interior del país ......................... 215 Atención social de los pacientes nuevos en el hospital .......................................... 215

Traslado de pacientes hospitalizados al interior del país. ....................................... 216 Orientación inicial para la tramitación del recurso de pensión de invalidez,

inscripción de beneficiario inválido. ...................................................................... 217 Preparación del paciente para manejo domiciliario. ............................................... 217

Asistencia económica para lograr el pago de transporte, la compra de Yodos

Radioactivos, pagos de estudios altamente costosos fuera de la institución .......... 218 Asistencia social para la gestión de mejoramiento de habitacional........................ 218

Localización de paciente desertores ....................................................................... 219 Localización de familiares ...................................................................................... 219

Intervención en problemática legal......................................................................... 220

Normas del Servicio de Trabajo Social ...................................................................... 221

Normas Técnicas .................................................................................................... 222 Normas de funcionamiento ..................................................................................... 223

Relaciones de Coordinación ........................................................................................... 225 Servicio de Nutrición y Dietética ................................................................................... 225

Estructura Orgánica .................................................................................................... 225

Atribuciones Generales............................................................................................... 227

Recibo, almacenamiento, preparación y distribución de los alimentos .................. 227 Mediante la terapia dietética ................................................................................... 227 Administrativas generales ...................................................................................... 228

Profesionales que actúan en la Unidad ....................................................................... 229 Perfil del cargo............................................................................................................ 229

Nutricionista –Dietista Jefe de la unidad ................................................................ 229 Nutricionista ........................................................................................................... 230

Asistente de dietética .............................................................................................. 231 Cocinero ................................................................................................................. 232 Secretaria ................................................................................................................ 232 Trabajador manual .................................................................................................. 233

Procedimientos ........................................................................................................... 234

Almacenamiento de productos Alimenticios Semiempacados ............................... 234 Preparación de Bandejas para las Comidas del Paciente ........................................ 234 Materiales y Equipos .............................................................................................. 235


x

Distribución de Dietas por Sondas ......................................................................... 236

Objetivos .......................................................................................................................... 236 Distribución de dietas a pacientes en cada sala de hospitalización ........................ 236

Uso de los servicios de Cafetería ............................................................................ 237 Servicio de Farmacia ...................................................................................................... 237

Atribuciones ............................................................................................................... 237 Perfil del cargo............................................................................................................ 238

Farmacéutico Jefe del Servicio ............................................................................... 238

Farmacéutico .......................................................................................................... 239 Técnico o Asistente de Farmacia ............................................................................ 240

Rutinas ........................................................................................................................ 240 Provisión de Productos Controlados a Pacientes Internados .................................. 240 Solicitud de Compra de Medicamentos .................................................................. 242

Recepción de Medicamentos .................................................................................. 242 Incorporación de los Medicamentos Recibidos en el Stock ................................... 243

Operación................................................................................................................ 243 Procedimientos ........................................................................................................... 244

Control de las existencias ....................................................................................... 244 Adquisición de Nuevos Medicamentos .................................................................. 244

Preparación de Nutrición Parenteral ....................................................................... 245 Orientación Farmacéutica al Paciente .................................................................... 248 Niveles de Existencias ............................................................................................ 249

Preparación de Medicamentos ................................................................................ 250 Preparación de Medicamentos ................................................................................ 251

Almacenaje de Medicamentos ................................................................................ 251

Ejemplo genérico de conservación de medicamentos ................................................ 253

Compra, conservación, entrega e inspección de productos legalmente controlados

................................................................................................................................ 253

Laboratorio Clínico. ....................................................................................................... 255 Atribuciones ............................................................................................................... 256 Perfil del cargo............................................................................................................ 257

Jefe del Laboratorio Clínico ................................................................................... 257

Tecnólogo Médico Supervisor o Jefe de Sección ................................................... 261 Tecnólogo Médico .................................................................................................. 262 Asistente de Laboratorio ......................................................................................... 263 Auxiliar del Laboratorio ......................................................................................... 263 Personal de Oficina ................................................................................................. 264

Procedimientos ........................................................................................................... 265 Atención Directa al Cliente y recepción de muestras. Código: MOAF- 001- ACR

................................................................................................................................ 265 Flujograma .............................................................................................................. 266 Manejo, Transporte y Rechazo de Muestras. CÓDIGO: MOAF-001-MTRM ...... 269 Reporte de Resultados, Valores Críticos, acciones correctivas .............................. 272 Archivos y Entrega de Resultados. Código: MOAF- 001-AER ............................. 275

Garantía de Calidad. Código: MOAF-001-GC....................................................... 276 Análisis Clínicos (Pruebas) .................................................................................... 278

Normas Generales y Estándares del Laboratorio Clínico ........................................... 278


xi

Servicio de Registros Médicos y Estadísticas de Salud ................................................. 284

Estructura Orgánica .................................................................................................... 284 Atribuciones ............................................................................................................... 284

Perfil del Cargo ........................................................................................................... 285 Jefe de la Unidad .................................................................................................... 285 Jefe de Sección ....................................................................................................... 287

Atribuciones del Jefe de la Sección de Admisión .............................................. 288 Atribuciones del Jefe de la Sección de Archivo Clínicos ................................... 289

Atribuciones del Jefe de la Sección de Trámites de Citas .................................. 291 Atribuciones del Jefe de la Sección de Estadísticas ........................................... 293

Técnico o Auxiliar en Registros Médicos y Estadísticas de Salud......................... 299 Principales Rutinas ................................................................................................. 299

Técnico Superior en la Sección de Estadísticas ................................................. 299

Auxiliar para el registro diario de Admisión y Egreso y Censo Diario .............. 300 Auxiliar para preparar los informes del Registro Diario de Admisión y Egreso 300

Auxiliar para Registro diario de Consulta Externa ............................................. 301 Auxiliar para el Registro Diario de Defunciones ............................................... 301

Auxiliar para los Registros de Servicios Especializados .................................... 301 Auxiliar para el archivo activo de Historias Clínicas ......................................... 302

Auxiliar para la integración de resultados de estudios clínicos a la Historia

Clínica ................................................................................................................. 303 Rutina del auxiliar para la distribución y búsqueda de Historias Clínicas ......... 304

Auxiliar para la Recepción y Control de Historias Clínicas ............................... 305 Procedimientos Generales .......................................................................................... 306

Procedimientos de la Sección de Admisión ........................................................... 306

Apertura de Expediente ...................................................................................... 306

Hospitalización ................................................................................................... 306 Normas Generales de la Sección de Admisión ................................................... 306

Sección de Archivos ............................................................................................... 307 Manejo y Archivo de la Historia Clínica ............................................................ 307 Procedimiento para archivar la Historia Cínica .................................................. 307

Métodos de archivo ............................................................................................ 308

Sistema de archivo .............................................................................................. 308 Tipos de archivo ................................................................................................. 308 Control y distribución de historia clínica para la Consulta Externa ................... 308 Control y distribución de historia clínica para hospitalización .......................... 309 Control y entrega de historia clínica para Docencia, Clínicas Conjuntas,

Dirección Médica y Administración,.................................................................. 309 Solicitud de historias clínicas ............................................................................. 309

Préstamo de la historia clínica ............................................................................ 309 Integración de documentos a la historia clínica.................................................. 310 Mantenimiento y depuración del archivo ........................................................... 310 Evaluación del desempeño del archivo .............................................................. 310 Comité de historias clínicas ................................................................................ 311

Procedimientos de la Sección de Trámite de Cita .................................................. 311 Procedimientos de la Sección de Estadística .......................................................... 313

Registro diario de admisión y egreso ................................................................. 313


xii

Registro diario del censo hospitalario ................................................................ 313

Registro diario de actividades de la consulta externa ......................................... 314 Registro diario de intervenciones del quirófano ................................................. 315

Registro diario de quimioterapia ........................................................................ 315 Registro diario de ínter-consultas ....................................................................... 315 Registro diario de clínica conjunta ..................................................................... 316

Capítulo VII ..................................................................................................................... 316 Departamento de Enfermería .......................................................................................... 316


Jefe del Departamento ............................................................................................ 318 Supervisora Clínica ................................................................................................ 319 Supervisora administrativa ..................................................................................... 321

Enfermera Jefe de Sala ........................................................................................... 322 Enfermera general................................................................................................... 323

Auxiliar de Enfermería ........................................................................................... 324 Secretaria ................................................................................................................ 325

Trabajador manual .................................................................................................. 327 Procedimientos de Enfermería ................................................................................... 327

Comunicaciones internas ........................................................................................ 327 Comunicación con otros Servicios ......................................................................... 328 Recibo de Narcóticos y Útiles ................................................................................ 328

Entrega y Recibo del Turno .................................................................................... 329 Distribución de Actividades ................................................................................... 329

Admisión ................................................................................................................ 329

Censo de pacientes.................................................................................................. 330

Notas de la Enfermera ............................................................................................ 330 Registro y control de signos vitales ........................................................................ 331

Planes de Cuidado de Enfermería ........................................................................... 331 Cumplimiento de las Órdenes Médicas .................................................................. 332 Registro de Medicamentos y Tratamientos ............................................................ 332

Lista de Dietas ........................................................................................................ 332

Ronda con Objetivos .............................................................................................. 332 Informe de Condición y Movimiento de Pacientes ................................................ 333

Normas de los Comités de Enfermería ....................................................................... 333 Comité de Procedimientos .......................................................................................... 333 Comité de Auditoría ................................................................................................... 334

Comité de Evaluación del Personal de Enfermería .................................................... 335 Comité Social ............................................................................................................. 336

Comité de Investigación ............................................................................................. 337 Procedimiento: Dotación de medicamentos e insumos .............................................. 338 Normas: Programa de Educación ............................................................................... 338 Pacientes con Transplante de Médula Ósea ............................................................... 339

Procedimientos Generales ...................................................................................... 339

Procedimientos Específicos .................................................................................... 343 Exámenes Especiales .............................................................................................. 349

Procedimientos de Enfermería e la Consulta Externa. ............................................... 350


xiii

Procedimientos Especiales en los Servicios de Consulta Externa. ............................. 352

Manejo de la Hospitalización ................................................................................. 352 Trámite para Clínica Conjunta ............................................................................... 352

Servicio de Cirugía ................................................................................................. 353 Servicio de Hematología ........................................................................................ 354 Servicio de Quimioterapia ...................................................................................... 355 Servicio de Urología ............................................................................................... 356 Servicio de Ginecología.......................................................................................... 357

Trámite en los Pacientes que van a recibir Radioterapia ........................................ 359 Central de Equipos y Esterilización................................................................................ 360


Jefe de la Unidad .................................................................................................... 363

Trabajador manual .................................................................................................. 364 Procedimientos y Rutinas Básicas de la Central de Equipo y Esterilización ............. 364

Lavado Manual y Desinfección de Equipo e Instrumental..................................... 364 Lavado y Desinfección de frascos y accesorios de Aparatos de Emerson y SNGI 365

Empaquetamiento de Equipo y Material Médico – Quirúrgico ............................. 366 Proceso de Esterilización a vapor ........................................................................... 366

Proceso de Esterilización a base de Plasma de Peróxido de Hidrógeno ................ 367 Limpieza Diaria del Área ....................................................................................... 367 Controles de Calidad .............................................................................................. 368

H. Rutinas ............................................................................................................... 369 Suministro de Material Esterilizado a las salas ...................................................... 369

Suministro de Material para los Quirófanos ........................................................... 370

Agente ..................................................................................................................... 370

Control Bacteriológico del Material Esterilizado ................................................... 370 Agente ..................................................................................................................... 370

Pabellón Quirúrgico ........................................................................................................ 371 Estructura Orgánica .................................................................................................... 371 Perfil del cargo............................................................................................................ 374

Jefe de la Unidad .................................................................................................... 374

Asistente Administrativo ........................................................................................ 375 Enfermera Jefe ........................................................................................................ 375 Enfermera general o básica del Quirófano ............................................................. 376 Instrumentista ......................................................................................................... 377 Secretaria ................................................................................................................ 378

Trabajador manual .................................................................................................. 379 Rutinas Principales del Quirófano .................................................................................. 380

Programación Diaria de Cirugía ................................................................................. 380 Atención en el Quirófano ........................................................................................... 380 Defunción en Sala de Operaciones ............................................................................. 382

Normas y Procedimientos Generales .............................................................................. 383 Accidentes Laborales o Enfermedades Ocupacionales .............................................. 383

Uso del Uniforme Quirúrgico ..................................................................................... 384 Visitantes en el Salón de Operaciones ........................................................................ 385 Distribución de la Ropa en el Salón de Operaciones.................................................. 385


xiv

Normas de Bioseguridad ............................................................................................ 385

Técnicas Asépticas Básicas ........................................................................................ 386 Circulación del Personal dentro del Salón de Operaciones ........................................ 387

Preparación Quirúrgica de la Piel del Paciente .......................................................... 387 Recuento De Gasas, Toallas Abdominales, Agujas, Bisturíes, Cotonoides y otros

Instrumentos ............................................................................................................... 388 Manejo de Muestras Histopatológicas ........................................................................ 389 Transporte del paciente de la Sala de Operaciones a la Unidad de Cuidados Post–

Anestesia ..................................................................................................................... 390 Estimación de Perdidas de Sangre en el Quirofano .................................................... 390 Manejo de Cadáver ..................................................................................................... 391 Desinfección y Esterilización ..................................................................................... 391

Esterilización a Vapor .................................................................................................... 392

Higiene Ambiental ...................................................................................................... 393 Normas de Seguridad ................................................................................................. 394

Evitar Fuego y Explosiones ........................................................................................ 394 Uso de la Unidad de Electrocirugía ............................................................................ 394

Uso del Equipo de Rayo X ......................................................................................... 395 Uso de Equipo Eléctrico ............................................................................................. 395

Normas de Utilización de las Instalaciones del Salon de Operaciones .......................... 395 Anestesiologia ............................................................................................................ 395 Servicios Quirúrgicos ................................................................................................. 396

Servicio de Cirugía Oncológica .............................................................................. 396 Servicio de Ginecología Oncológica ...................................................................... 397

Servicio de Urología Oncológica ........................................................................... 397

Normas Generales de la Sala de Recuperacion de Anestesia ......................................... 398

Disposiciones Generales ............................................................................................. 398 Criterios para el Traslado de Pacientes....................................................................... 399

Disponibilidad Medica ............................................................................................... 399 Normas y Responsabilidades del Personal de Enfermería del Quirófano ...................... 400

Enfermera Básica ........................................................................................................ 400

Instrumentista ............................................................................................................. 401

Circuladora ................................................................................................................. 401 Auxiliar Instrumentista ............................................................................................... 402 Técnico Instrumentista ............................................................................................... 404 Enfermera General ...................................................................................................... 405 Auxiliar de Enfermería ............................................................................................... 406

Trabajador Manual ..................................................................................................... 408 Capítulo VIII .................................................................................................................... 409

Programas ........................................................................................................................ 409 Unidad Funcional de Patología Mamaria ....................................................................... 409

Rutina de Atención en Consulta Externa .................................................................... 411 Rutina de Atención de pacientes en las Salas de hospitalización ............................... 412

Comisión de Bioseguridad y Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Nosocomiales

........................................................................................................................................ 414 Funciones de la Comisión .......................................................................................... 414 Normas para la Prevención de Infecciones Intrahospitalarias .................................... 418


xv

1. Infecciones Intrahospitalarias ................................................................................. 418

1.1. Infección Sintomática del Tracto Urinario ...................................................... 419 1.2. Bacteriuria Asintomática ................................................................................. 419

1.3. Infección de Sitio Quirúrgico. ......................................................................... 420 1.4. Neumonía. ....................................................................................................... 420

2. Investigación de un Brote Epidémico. .................................................................... 421 Cómo se reconoce una Epidemia............................................................................ 421 2.1. Razones para investigarla ................................................................................ 421

2.2. Investigación .................................................................................................... 421 3. Normas para la Prevención de Infecciones y otras complicaciones asociadas al uso

de Catéteres Endovenosos. ......................................................................................... 422 3.1. Definiciones ..................................................................................................... 422 3.2. Patogenia ......................................................................................................... 423

3.3. Medidas de Prevención .................................................................................... 423 3.4. Diagnóstico de Infección Asociada a Catéter .................................................. 429

3.5. Indicaciones para Remover Catéteres de Larga Permanencia ......................... 430 3.6. Catéteres Venosos Centrales para Picc, Hemodiálisis..................................... 430

3.7. Catéteres Arteriales Periféricos ....................................................................... 430 4. Prevención de Infecciones de Sitio Quirúrgico ...................................................... 431

4.1. Introducción ..................................................................................................... 431 4.2. Clasificación de las Heridas ............................................................................ 431 4.3. Clasificación de las Infecciones de Herida ...................................................... 431

4.4. Medidas de Prevención .................................................................................... 432 4.4.1. Medidas en el Pre Operatorio ................................................................... 432

4.4.2. Medidas durante la Cirugía....................................................................... 432

4.4.3. Quirófano Seguro ..................................................................................... 434

5. Prevención de Infecciones Urinarias Intrahospitalarias ......................................... 438 5.1. Introducción ..................................................................................................... 438

5.2. Clasificación de los Catéteres Urinarios .......................................................... 438 5.3. Medidas de Prevención .................................................................................... 438

6. Prevención de Neumonías Intrahospitalarias ......................................................... 439

6.1. Introducción ..................................................................................................... 439

6.2. Medidas de Prevención .................................................................................... 439 7. Manejo de los Pacientes Neutropénicos ................................................................. 442

7.1. Introducción ..................................................................................................... 442 7.2. Medidas generales de prevención .................................................................... 442 7.3. Antimicrobianos .............................................................................................. 443

7.4. Manejo del Paciente Neutropénico Febril ....................................................... 444 7.5. Paciente con sospecha de Infección Estafilocóccica ....................................... 444

7.6. Paciente con Necrosis de la Mucosa Gingival y /o Absceso Perianal ............. 444 Tabla de Factores de Riesgo para Infecciones en Pacientes con Tumores Sólidos 446 7.7. Impacto de la Profilaxis ................................................................................... 446

8. Prevención de Infecciones en Pacientes con Transplante de Médula Ósea ........... 446 8.1. Introducción ..................................................................................................... 446

8.2. Complicaciones Infecciosas ............................................................................ 447 8.2.1. Infecciones Bacterianas ................................................................................ 448 Gráfico 1. Factores Relacionados a la Mucositis ................................................... 448


xvi

MUCOSA ORAL ........................................................................................................... 448

8.2.2. Infecciones Micóticas ................................................................................... 449 8.2.3. Otras Infecciones .......................................................................................... 451

Tabla II. Orientación acerca del Tratamiento de algunas Muestras ....................... 452 9. Infecciones en Pacientes Asplénicos ...................................................................... 452 10. Infecciones Tracto Intestinales Nosocomiales ..................................................... 453 11. Prevención de Infecciones asociadas a Procedimientos Endoscópicos ................ 453 12. Normas para el Lavado de Ropa Hospitalaria ...................................................... 454

13. Aislamientos ......................................................................................................... 455 Guantes ............................................................................................................... 455

14. Normas para el Uso de Antisépticos y Desinfectantes ......................................... 456 14.1. Clasificación de los Instrumentales de uso médico ....................................... 456 14.2. Efectos Antimicrobianos ............................................................................... 457

14.3. Antisépticos y Desinfectantes Recomendados .............................................. 457 14.4. Situaciones Especiales ................................................................................... 459

Resumen de la Actividad In Vitro de los Antisépticos ........................................... 459 Resumen del uso Recomendado para los Antisépticos .......................................... 460

15. Norma para la Limpieza del Instrumental Quirúrgico Sencillo en las Áreas de

Hospitalización, Unidad de Atención de Agudos y Consulta Externa ....................... 461

16. Vacunación en el Personal de Salud ..................................................................... 461 17. Prevención de Accidentes Cortopunzantes........................................................... 462 18. Higiene Hospitalaria ............................................................................................. 465

Estrategia de Limpieza y Desinfección para Superficies Ambientales en Areas de

Atención de Pacientes ............................................................................................. 465

Limpieza de Áreas Contaminadas con Sangre o Fluidos Corporales ..................... 466

Alfombras y ropa de cama, habitación y demas ..................................................... 466

Flores y plantas ....................................................................................................... 466 Control de animales ................................................................................................ 466

19. Profilaxis Antibiótica Perioperatoria .................................................................... 466 Prevención de Infecciones Hospitalarias durante Remodelaciones ....................... 469 Guía para la Atención de Accidentes Laborales con Exposición a Sangre y Fluidos

Corporales ............................................................................................................... 472

Plan de Acción ante Desastres. ....................................................................................... 476 1. Introducción ............................................................................................................ 476 2. Plan de Contingencia para Desastres. ..................................................................... 476

2.1. Sistema de mandos .......................................................................................... 476 2.2. Triage ............................................................................................................... 478

2.3. Teléfonos de interés ......................................................................................... 478 2.4. Codificación .................................................................................................... 478

2.5. Evacuación....................................................................................................... 479 2.6. Pacientes con cirugías en curso ....................................................................... 479 2.7. Preparación para la emergencia ....................................................................... 480

3. Prevención .............................................................................................................. 480 3.1. Prevención de incendios. ................................................................................. 480

3.2. Incendios .......................................................................................................... 481 4. Falta de Fluido Eléctrico......................................................................................... 482

file:///C:/Users/avilla-real/Documents/AVC/NORMAS%20Y%20PROCEDIMIENTOS/MANUAL%20FINAL%202008-Web.docx%23_Toc400357380


xvii

4.1. Recomendaciones sobre la seguridad de los alimentos luego de falta de

suministro eléctrico ................................................................................................ 484 Alimentos Congelados. Cuándo guardar y cuándo desechar ............................. 487

4.2. Agua potable .................................................................................................... 489 5. Descarga Eléctrica .................................................................................................. 490 6. Riesgo de Inundación ............................................................................................. 490 7. Tornado ................................................................................................................... 492 8. Terremoto ............................................................................................................... 492

9. Amenaza de Bomba ................................................................................................ 492 10. Recomendaciones para Información a la Prensa .................................................. 493 11. Recursos necesarios para enfrentar una catástrofe ............................................... 493

Capítulo IX ...................................................................................................................... 494 Auditoría Médica ............................................................................................................ 494

Funciones del Auditor ................................................................................................ 494 Normas de Auditoría Médica: .................................................................................... 495

Capítulo X ........................................................................................................................ 495 De los Concursos ............................................................................................................ 495

Concursos para Jefaturas de Servicios, Plazas y Residencias Médicas. ..................... 495 Concursos para Jefaturas y plazas técnicas y administrativas. ................................... 497

Tabla de Baremo ......................................................................................................... 498 Ponderación de Actividades Académicas y de Educación Médica Continua ............ 498 Tabla de Baremo ......................................................................................................... 499

Ponderación de Actividades Académicas y de Educación Médica Continua. ........... 499


1

Capítulo I

Introducción

De acuerdo con los lineamientos y políticas del MINSA referentes al proceso de reforma y

modernización del Sector Salud encaminados a mejorar la calidad de los servicios, el ION se

hace eco de estas políticas por lo cual nos hemos dado a la tarea de revisar el Manual de

Organización y Funcionamiento vigente desde el año 1989, y adecuar en lo posible los

conceptos allí consignados, al formato de un Manual de Procedimientos Hospitalarios.

Con el propósito de facilitar la tarea, se ha recibido por parte de la Unidad Técnica del

Consejo Nacional de Hospitales del MINSA, una guía general para la elaboración de

Manuales de Procedimientos Hospitalarios, la cual se adoptado como guía para la

elaboración y adecuación del presente manual, basado en los Manuales vigente y en los

aportes de cada Servicio y Sección.

La Unidad de Análisis de Gestión y Planificación tiene entre sus objetivos la revisión y