manual de guÍas clÍnicas código:...

MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-10

DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Rev. 04

Hoja: 1 de 97

Elaboró: Revisó: Autorizó:

Puesto JEFE DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA SUBDIRECTOR DE ORTOPEDIA DIRECTOR QUIRÚRGICO

Firma

F04-SGC-01 Rev.2

MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA




Hoja: 2 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

1. Propósito

Establecer los lineamientos necesarios para que la atención que se brinde a los pacientes que son tratados en el Servicio de Traumatología sea uniforme y de acuerdo a los conocimientos actuales buscando un mejor pronóstico para la vida del paciente. 2. Alcance

Aplica a todo el personal médico adscrito al Servicio de Traumatología. 3. Responsabilidades

Subdirector de Ortopedia Implementar y verificar el cumplimiento de este procedimiento.

Brindar los recursos. Jefe de Servicio de Traumatología: Elaborar la guía del padecimiento.

Supervisar el cumplimiento de la misma.

Procurar el cumplimiento de la misma. Médico adscrito: Ejecutar la guía.

Participar en su supervisión. 4. Políticas de operación y normas.

Revisión será cada dos años o antes si fuera necesario.




Hoja: 3 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

1. FRACTURAS DE CADERA 1.1 Definición

1.1.1 Definición del padecimiento Solución de continuidad del extremo proximal de fémur en su porción articular o en su área pertrocanterica. 1.2 Diagnóstico

1.2.1 Cuadro Clínico Paciente postrado con dolor, con rotación externa de la cadera afectada, se presenta con adicción y acortamiento de la misma. En jóvenes relacionado con traumatismo de alta energía y en ancianos por caídas de su plano de sustentación.

1.2.2 Laboratorio y Gabinete AP de pelvis con rotación medial 20 grados. Lowenstein. Tele de tórax para valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico en pacientes de =<45 años. Laboratorio preoperatorio: BHC, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP, TTP, INR, EXAMEN GENERAL DE ORINA. Gpo SANGUINEO Y Rh. EKG. 1.2.3 Estudios Especiales

TAC para detectar fracturas ocultas y en pacientes jóvenes con fracturas complejas y fx de cabeza femoral.




Hoja: 4 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

1.2.4 Clasificación AO

1.3 Tratamiento 1.3.1 Médico 1.3.1.1 Medicamentos Antinflamatorios y protectores del cartílago articular (glucosamina). 1.3.1.2 Rehabilitación Fractura con único trazo incompleto, vigilancia estrecha. Fracturas estables e inestables no desalojadas de pacientes con riesgo quirúrgico mayor de IV, con patología concomitante descompensada. 31C1.1 observación.




Hoja: 5 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

1.3.1.3 Otros N/A

1.3.2 Quirúrgico Osteosíntesis. Condiciones para osteosíntesis.

Uso de mesa de fracturas. Disponibilidad de fluoroscopio. Disponibilidad de paquetes globulares (mínimo 2). Considerar uso de recuperador celular. Posición adecuada del paciente y sonda uretral. Disponibilidad de material de osteosíntesis Drenovac 1.3.2.1 Técnica sugerida

FRACTURAS TRANSTROCANTÉRICAS 31ª.

31A1 de trazo simple manejo con tornillos placa tornillo deslizante. 31A1, 31A2 placa atornillo deslizante, 31A2.2 placa con tornillo, deslizante con valgización, 31A2.3 clavo para fémur proximal. 31A3 factible reparación con clavo para fémur proximal de preferencia biaxial.

FRACTURAS TRANSCERVICALES

31B1, 31B2 reducción con mesa de fracturas, fijación con tornillos canulados (3), placa tornillo deslizante. 31B3 considerar el uso de endoprótesis por riesgo alto de necrosis avascular por desalojamiento.

FRACTURAS CAPITALES

31C1.2 valorar osteosísntesis, resección o Tx conservador , según tamaño del fragmento 31C1.3 valorar osteosíntesis con tornillos de fijación 2.O (2 ó 3) Vs resección del fragmento intraarticular. 31C2.1 y .2 valorar prótesis según edad. 31C2.3 reducción abierta, colocación de injerto para restitución de depresión subcondral y osteosíntesis con tornillos (2.0) de ser posible.




Hoja: 6 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

1.3.2.2 Manejo Preoperatorio Analgesia bimodal o trimodal. Enoxaparina 20 ó 40 mg al día SC según riesgo de trombosis, suspender 12 hrs antes de cirugía. Tracción esquelética solo para confort, cutánea con el 3% del peso corporal. Antibiótico terapia profiláctica 24 hrs. antes de cirugía. Tratamiento preventivo infección urinaria con antisépticos v.o. Preparación intestinal.

1.3.2.3 Manejo Postoperatorio Revisión de H.Q. a las 24 hrs debido. tiro de drenaje de 24 a 48 hrs. Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs. Antibióticos por 5 a 7 días/. Analgesia bimodal o trimodal. Continúa enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 15 a 21 días. Inicia movilidad pasiva asistida al segundo día fracturas en fracturas estables. Movilidad pasiva con tracción en pacientes con conminución o síntesis insuficiente. Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje posterior. Cambio de apósito diariamente posterior al baño. Alta del servicio en evolución normal al tercer día después de haberse sentado.

1.3.2.4 Seguimiento PRIMERA SEMANA

Fortalecimiento de cuadríceps, procurar flexión a 90o. Deambulación con muletas sin apoyo (pacientes jóvenes) Programa de rehabilitación en casas.

SEGUNDA SEMANA

Acude a retiro de Puntos. Rx de cadera. Dar cita al cumplir las 4 semanas. Programa de rehabilitación en casa inicia sustentación de pie sin apoyo con andador en ancianos, para fracturas intertrocantéricas




Hoja: 7 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

CUARTA SEMANA.

Revisar cicatriz quirúrgica. Rx de cadera ap y Lowenstein registrar arcos de movilidad. continua rehabilitación, inicia apoyo parcial para fractura intertrocantéricas estables únicamente cita al mes. Se envía a clínica de cadera y pelvis.

DOS MESES DE CIRUGÍA

Rx de cadera Ap y Lowenstein. Revisión de herida quirúrgica Registrar arcos de movilidad Apoyo total asistido con andador para las intertrocantéricas Inicia apoyo parcial para fracturas inestables, conminutas y capitales. Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita. Cita en un mes.

TRES MESES DE CIRUGÍA

Proyecciones de cadera. Registrar arcos de movilidad. Iniciar apoyo con apoyo parcial (50%) para fracturas capitales. Cita a la consulta externa en dos semanas.

CATORCE SEMANAS DE CIRUGÍA

Proyecciones de cadera. Apoyo completo de todos los tipos. Evaluación de Osificación Heterotópica sobre todo en fracturas capitales con gran exposición quirúrgica. Clasificación de Broker.

SEIS MESES DE CIRUGÍA

Proyecciones de cadera. Registrar arcos de movilidad. Aplicar escala funcional postoperatoria. Enviar al laboratorio de análisis de marcha. Descartar presentación de necrosis avascular de la cadera. Los pacientes pueden regresar a su actividad normal. Fotografías clínicas Cita a la consulta externa en 6 meses.




Hoja: 8 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

AL AÑO DE CIRUGÍA

Proyecciones de cadera. Cita abierta a la consulta externa

1.4 Evaluación del Resultado

1.4.1 Cuantitativo Escalas de resultado clínico de valoración funcional de Harris (HHP).

1.4.2 Cualitativo Evaluación de los resultados de estudios radiográficos postoperatorios. 1.5 Criterios de alta Alta a los 12 meses cita para controles anuales o bianuales. 1.6 Anexos

1.6.1 fLUJOGRAMA




Hoja: 9 de 97

F04- SGC-01 Rev.2




Hoja: 10 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

1.6.2 Referencias bibliográficas 1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003 2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, Fractures Wiss, D. 2a ed. 167-184, Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia,U.S.A. 1999. 3. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New York, U.S.A. 4. Hazan-Lasri EJ. Osteoporosis y fracturas. En Ibarra LG, Valvés-Flores M. OSTEOPOROSIS, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. México. Trillas, Primera Edición. Marzo 2012: 163-176. 5. Hazan-Lasri E. Fracturas en osteoartrosis. En Espinosa-Morales R. y col. Avances en los tratamientos ortopédicos de las enfermedades reumatológicas. México. Masson-Doyma Mésico S.A. 2013: 389-400.




Hoja: 11 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

2. FRACTURAS DE PELVIS 2.1 Definición

2.1.1 Definición del padecimiento Disrupción con gran carga del anillo pélvico por trauma de alta energía que causa un problema clínico grave y complejo con alto índice de mortalidad, con dos componentes principales: hemorragia asociada a coagulación intravascular difusa y gravedad inherente a las complicaciones del poli trauma. 2.2 Diagnostico

2.2.1 Cuadro clínico

Anamnesis exacta (mecanismo). Examen físico Sangrado por meato uretral Sangrado vaginal o rectal Tacto (fracturas expuestas) Palpación de crestas iliacas Palpación de desplazamiento vertical Tumefacción del escroto, labios genitales. Posición anómala de extremidades inferiores Excesiva rotación interna, abducción o aducción, acortamiento etc. Movilidad anormal o respuesta dolorosa exagerada a la exploración. Laceraciones abiertas, denudaciones cutáneas, aplastamientos, etc.

Maniobras de provocación

Prueba de compresión de la espina ilíaca anterosuperior y rotando suavemente la pelvis de lado a lado, para cada hemipelvis. A ambos lados de las alas iliacas y girando la pelvis. Evitar manipulaciones repetidas (desestabilizar coágulo) Descartar compromiso hemodinámica Lesión de otros aparatos y sistemas, TCE, lesiones por trauma torácico, lesión abdominal, vesícula, etc. Hematoma retroperitoneal.




Hoja: 12 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

2.2.2 Laboratorio y Gabinete Serie de trauma: Tele tórax, lateral columna cervical, AP pelvis.

2.2.3 Estudios especiales Proyección de entrada (inlet) Proyección de salida (outlet) Proyecciones de acetábulo ( alar y obturatriz) TAC con reconstrucción tridimensional.

2.2.4 Clasificación Clasificación AO

A.1 - Lesión por avulsión A.2 - Fractura ala ilíaca o arco anterior:

- A.2 1. - Por trauma directo A.3 - Fractura transversa sacrocoxigea B.1 - Lesión en libro abierto B.2 - Lesión por compresión lateral

- B.2.1. - Lesión anterior y posterior ipsilateral - B.2.2. - Lesiones contralaterales (asa de cubo)




Hoja: 13 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

B.3 - Bilaterales C.1 - Unilateral

- C.1.1. - Fractura del Iliaco - C.1.2. - Fractura-Luxación sacroiliaca - C.1.3. - Fractura del sacro

C.2 - Bilateral (un lado lesión B y el otro C) C.3 - Bilateral 2.3 Tratamiento

- Evaluación integral y rápida del paciente - Iniciar preanimación en caso necesario - Vigilar el estado hemodinámica del paciente - Evaluar lesiones neurológicas - Evaluación de lesiones intraabdominales

2.3.1 Médico

Analgesia bimodal o trimodal. Enoxaparina 40 Ud al día SC según riesgo de trombosis, suspender 12 hrs.antes de cirugía.

2.3.1.1Medicamentos Antibiótico terapia profiláctica 24 hrs. antes de cirugía, de preferencia cefalosporinas de primera generación.

2.3.1.2 Rehabilitación Fracturas de la pelvis con trazos transversos de sacro y cóccix, avulsiones, estables del iliaco (A). Diástasis de sínfisis púbica < 25 mm (B1) Fx de rama púbica aisladas, ambas ramas/bilateral c/ desplazamiento < 25 mm (B2) Lesiones Sacroilíaca c/ desplazamiento < 10 mm / vertical-horizontal.

2.3.1.3 Otros N/A




Hoja: 14 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Se solicitará apoyo de otras especialidades de ser necesario, considerándose el apoyo por urología, cirugía general, terapia pulmonar, medicina interna dependiendo de las complicaciones que derivado de las complicaciones concomitantes del paciente.

2.3.2 Quirúrgico

2.3.2.1 Técnica sugerida Indicaciones para fijación externa (hemodinámicamente inestable): Pelvis inestable con politraumatismo.

TCE severo, fracturas múltiples.

Lesiones por quemaduras. Indicaciones de Osteosíntesis. Todas las fracturas inestables que comprometan la anatomía funcional, sean causa de deformidad, alteraciones de la marcha o asimetría

2.3.2.2 Manejo preoperatorio. Tracción esquelética 10% del peso corporal en fracturas con desalojamiento por inestabilidad vertical y fracturas asociadas con fractura de acetábulo. Preparación intestinal. Sonda uretral. Tricotomia. Valoración por cirugía general, urología y neurología de ser pertinente. Disponer de los siguientes recursos:

Uso de mesa translucida o de fracturas. Disponibilidad de fluoroscopio. Disponibilidad de paquetes globulares (mínimo 4). Considerar uso de recuperador celular. Posición adecuada del paciente y sonda uretral. Disponibilidad de material de osteosíntesis, placas de reconstrucción, clavos Steinmann, tornillos corticales de 3.5 mm. Clamps. Drenovac (espacio de Retzius, fosa ilíaca) Dejar tracción esquelética en caso de conminación o síntesis insuficiente.




Hoja: 15 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

2.3.2.3 Manejo post operatorio. -Revisión de H.Q. a las 24 hrs. -Retiro de drenaje de 24 a 48 hrs. -Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs. -Antibióticos por 5 a 7 días/. -Analgesia bimodal o trimodal. -Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días. -Inicia movilidad pasiva asistida al segundo día fracturas en fracturas estables. -Movilidad pasiva con tracción en pacientes con conminución o síntesis insuficiente. -Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje posterior. - Cambio de apósito diariamente posterior al baño. -Alta del servicio en evolución normal al tercer día. -Continúa hospitalización con tracción en fracturas inestables o conminución.


Fortalecimiento de cuadriceps, procurar flexión a 90o. Deambulación con muletas sin apoyo. programa de rehabilitación en casa. Limpieza de clavos de tener fijadores externos, uso de peróxido de hidrogeno.

SEGUNDA SEMANA

Acude a retiro de Puntos. Revisar Rx proyecciones de pelvis. Dar cita al cumplir las 4 semanas. Programa de rehabilitación en casa. Si fijador externo, cuidados del mismo.

CUARTA SEMANA.

Revisar cicatriz quirúrgica. Proyecciones radiográficas de pelvis. Registrar arcos de movilidad. Si fijador externo, retirarlo. Se permite el apoyo en un 50% Continúa rehabilitación. Cita al mes. Se envía a clínica de cadera y pelvis.

TERCER MES




Hoja: 16 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Radiografías de pelvis. Revisar H.Q. Registrara arcos de movilidad. Si no hay cambios radiográficos, apoyo total sin soporte externo.

SEXTO MES

Radiografías de pelvis Registrara arcos de movilidad. El paciente puede volver a su vida normal. Fotografía clínica Cita cada seis meses.

AL AÑO DE CIRUGÍA

Proyecciones de acetábulo y pelvis Valorar no unión de sacroiliaca Cita abierta a la consulta externa.

2.4. Evaluación del resultado

2.4.1. Cualitativo Escala funcional postoperatoria D’Aubigne y Postel

2.4.1. Cuantitativo Evaluación de estudios radiográficos postoperatorios. 2.5. Criterios de alta Alta a los 6 meses cita con controles anuales o bianuales.

2.6. Anexos




Hoja: 17 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

2.6.1. Flujograma

2.6.2. Referencias bibliograficas




Hoja: 18 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

1. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 2. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003 3. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, Fractures Wiss, D. 2a ed. 167-184, Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999. 4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New York, U.S.A.

3. FRACTURAS DE ACETÁBULO




Hoja: 19 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

3.1 Definición

3.1.1 Definición del padecimiento Solución de continuidad de la superficie articular de la porción coxal de la articulación de la cadera, producida por mecanismo indirecto de alta energía. Fractura de comprensión difícil. Manejo difícil que debe seguir los principios básicos de congruencia articular. Actualmente toma cada vez más importancia. 3.2 Diagnostico

3.2.1 Cuadro Clínico El examen físico es de importancia para determinar las condiciones actuales del paciente a su ingreso, ya que son pacientes que por la naturaleza del traumatismo pueden ser portadores, aun cuando el paciente sea derivado de un centro traumatológico, de otras lesiones o presentar complicaciones incipientes o no diagnosticadas. Por la tanto el paciente a primera vista debe ser valorado nuevamente; signos vitales, estado de conciencia, dificultad o insuficiencia respiratoria compromiso abdominal o de vías urinarias y descartándose pelvis inestable o lesiones a otros niveles del sistema músculo esquelético, procediendo como lo marca el ATLS y aplicando las medidas necesarias al respecto. De tratarse de lesión especifica del área coxofemoral, deberá efectuarse diagnóstico diferencial con fractura de cadera, o luxación de la misma, fractura de acetábulo así como de integridad del anillo pelviano. Todas estas patologías pueden presentarse asociadas y se recomienda que ante la sintomatología de dolor importante no efectuar maniobras hasta no contar con los estudios radiológicos básicos. Las lesiones asociadas se presentan en el 50% de los casos y se han descrito principalmente: Lesiones generales.-

Shock hemorrágico.

Hematoma retroperitoneal.

Lesiones de la pelvis

Lesiones del fémur ipsilateral. Lesiones locales.-

Lesiones nerviosas.

Lesiones de la cabeza femoral.

Desprendimiento de Morel-Lavalle

3.2.2. Laboratorio y Gabinete




Hoja: 20 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Proyección AP de pelvis para establecer diagnóstico presuncional y posteriormente proyecciones especiales. Proyecciones especiales de acetábulo. Se obtienen levantando alternativamente las caderas en un ángulo de 45º, para la oblicua alar se levanta la cadera sana, mientras el lado fracturado queda contra la mesa. Proyección oblicua alar.

- borde posterior de la columna posterior - pared anterior - el ala ilíaca.

Proyección obturadora.

- estrecho superior, corresponde a la línea innominada y perfil de la columna anterior. - borde o pared posterior del acetábulo. - el marco obturador. - el perfil del ala ilíaca.

Proyecciones especiales de pelvis.

Proyección de entrada de la pelvis. Proyección de salida.

Estas proyecciones deben incluirse para descartar lesiones asociadas del anillo pélvico.

3.2.3 Estudios especiales Tomografía Axial Computada Aún cuando el patrón acetabular puede definirse con las radiografías simples, la tomografía computarizada proporciona información adicional importante:

- fracturas impactadas de la pared. - fragmentos óseos retenidos intrarticulares. - grado de conminución. - luxaciones inadvertidas. - patología sacroilica. - reconstrucción tridimensional.

3.2.4 Clasificación

Clasificación AO de Mûller




Hoja: 21 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

62-A Articular parcial una sola columna A1 Pared posterior. A2 Columna posterior. A3 Pared o columna anterior.

62-B Articular parcial con componente transversal

B1 Transversa pura. B2 fractura en T. B3 Columna anterior y hemitransversa posterior.

62-C Articular completa de ambas columnas

C1 Columna anterior hasta cresta iliaca. C2 hacia borde anterior del iliaco. C3 Fractura hacia articulación sacroliliaca.

La clasificación universalmente aceptada es la descrita por Letournel y Judeten 1981, la cual introduce el concepto de columna y pared anterior y posterior.

Fracturas elementales a.- pared posterior




Hoja: 22 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

b.- columna posterior c.- pared anterior d.- columna anterior e.- transversa

Fracturas complejas

a.- columna posterior + pared posterior b.- transversa +pared posterior c.- columna anterior + hemitransversa posterior d.- fractura fractura en “T” e.- de dos columnas

3.3 Tratamiento

3.3.1 Médico

3.3.1.1 Medicamentos Analgesia bimodal o trimodal.




Hoja: 23 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Enoxaparina 40 Ud al día SC según riesgo de trombosis, suspender12 hrs antes de cirugía. Antibiótico terapia profiláctica 24 hrs. antes de cirugía. Protectores de la mucosa gástrica.

3.3.1.2 Rehabilitación Fracturas estables congruentes Desplazamiento no mayor de 3 mm. Columna anterior extraarticular (base de rama púbica) Fracturas transversas distales o trazo en “T” bajas. Fracturas de doble columna sin desplazamiento. Domo acetabular con arco > 45º. Pared posterior no articular (menor al 25% de su espesor por TAC).

3.3.1.3 Otros N/A

3.3.2 Quirúrgica. Fracturas posteriores con cabeza inestable Fracturas desplazadas en el ámbito de la cúpula Fracturas en “ T “ altas De doble columna y desplazamiento Fragmentos intraarticulares Asociadas a fracturas de la cabeza femoral Asociadas a lesión nerviosa, vascular o fractura femoral homolateral Fracturas simples con desplazamiento mayor a 3 mm en articulación. Fx. de pared posterior mayor al 25% (TAC) Domo acetabular con arco menor a 45

3.3.2.1 Técnica sugerida

MANEJO TRANSOPERATORIO

Uso de mesa translucida o de fracturas.




Hoja: 24 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Disponibilidad de fluoroscopio. Disponibilidad de paquetes globulares (mínimo 4). Considerar uso de recuperador celular. Posición adecuada del paciente y sonda uretral. Disponibilidad de material de osteosíntesis, placas de reconstrucción, clavos Steinmann, placas tercio de radio (para spring), tornillos corticales de 3.5 mm. Clamps. Drenovac.. Dejar tracción esquelética en caso de conminución o síntesis insuficiente.

ABORDAJES Kocher Langenbeck

Acceso a: Columna posterior, pared posterior, superficie cuadrilátera, tuberosidad y espina isquiática Indicaciones: Fracturas de pared posterior, columna posterior, transversas, transversas con pared posterior, trazos en “T”. Técnica: Paciente posición lateral, rodilla flexionada, cadera en extensión incisión marcar planos y puntos).

Ilioinguinal

Accesos: Primera ventana.- Fosa ilíaca, articulación sacroilíaca/ala del sacro, eminencia iliopectinea superior. Segunda ventana.- Columna anterior, superficie cuadrilátera. Tercera ventana.- Rama púbica, sínfisis del pubis y espacio de Retzius Indicaciones: Fracturas de pared anterior, columna anterior, asociación de las dos Columnas, columna anterior y hemitransversa posterior y transversa “T” Técnica: Posición supina (0-30º) Incisión (marcar planos y accesos)

3.3.2.2. Manejo preoperatorio. Tracción esquelética 10% del peso corporal en fracturas con Lx central de la cabeza femoral, fracturas transversas desalojadas, Fx de doble




Hoja: 25 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

columna con conminución. Sonda uretral. Preparación intestinal. Tricotomía.

3.3.2.3 Manejo postoperatorio Revisión de H.Q. a las 24 hrs. Retiro de drenaje de 24 a 48 hrs. Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs. Antibióticos por 5 a 7 días/. Analgesia bimodal o trimodal. Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días. Inicia movilidad pasiva asistida al segundo día fracturas en fracturas stables. Movilidad pasiva con tracción en pacientes con conminución o síntesis nsuficiente. Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje osterior. Cambio de apósito diariamente posterior al baño. Alta del servicio en evolución normal al tercer día. Continúa hospitalización con tracción en fracturas inestables o conminución.

3.3.2.4. Seguimiento PRIMERA SEMANA

- Fortalecimiento de cuadriceps, procurar flexión a 90o. - Deambulación con muletas sin apoyo. - Programa de rehabilitación en casa.

SEGUNDA SEMANA

- Acude a retiro de Puntos. - Revisar Rx proyeciones de acetábulo. - Dar cita al cumplir las 4 semanas. - Programa de rehabilitación en casa.

CUARTA SEMANA. - Revisar cicatriz quirúrgica. - Proyección Ap de acetábulo - -Registrar arcos de movilidad.




Hoja: 26 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

- Inicia registro de escala de valoración de Postel D’Aubigne - Continua rehabilitación sin apoyo. - Cita al mes. - Se envía a clínica de cadera y pelvis.

A LOS DOS MESES DE CIRUGÍA

- Proyecciones de Acetábulo. - Revisión de herida quirúrgica - Registrar arcos de movilidad - Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita. - Cita en un mes.

TRES MESES DE CIRUGÍA

- Proyecciones de Acetábulo. - Registrar arcos de movilidad. - Iniciar apoyo con apoyo parcial (50%). - Cita a la consulta externa en dos semanas.

CATORCE SEMANAS DE CIRUGÍA

- Proyecciones de Acetábulo - Iniciar apoyo completo. - Evaluación de Osificación Heterotópica. - Clasificación de Brooker - Cita a la Consulta Externa en tres semanas.

A LOS SEIS MESES DE CIRUGÍA

- Proyecciones de acetábulo. - Registrar arcos de movilidad. - Aplicar escala funcional postoperatoria D’Aubigne y Postel. - Enviar al laboratorio de análisis de marcha. - Los pacientes pueden regresar a su actividad normal. - Fotografías clínicas - Cita a la consulta externa en 6 meses.

AL AÑO DE CIRUGÍA - Proyecciones de acetábulo. - Cita abierta a la consulta externa.

3.4 Evaluación del resultado




Hoja: 27 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

3.4.1 Cualitativo

Escala funcional postoperatoria D’Aubigne y Postel

3.4.2 Cuantitativo Evaluación de estudios radiográficos postoperatorios. 3.5 Criterios de alta Alta a los 6 meses cita con controles anuales o bianuales

3.6 Anexos

3.6.1 Flujograma




Hoja: 28 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

3.6.2 Referencias bibliográficas 1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003




Hoja: 29 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999. 3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New York, U.S.A.

4. FRACTURAS DE TOBILLO 4.1 Definición

4.1.1 Definición del padecimiento




Hoja: 30 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Solución de continuidad e incongruencia articular del complejo tibio peroneo astragalino con subluxación por mecanismo indirecto. 4.2 Diagnóstico

4.2.1 Cuadro Clínico Edema uní o bimaleolar,con datos de inestabilidad, perdida de función para el apoyo y la movilidad activa, en ocasiones con presentación de flictenas.

4.2.2 Laboratorio y Gabinete Ap y Lateral de Tobillo Tele de tórax para valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico en pacientes de =<45 años. Laboratorio preoperatorio: BHC, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP, TTP, INR, examen general de orina. Gpo sanguineo y rh. EKG.

4.2.3 Estudios Especiales ESTUDIOS COMPLEMENTARIOAS. Mortaja (AP con rotación medial 20 grados) y Lateral de tobillo AP de pierna afectada completa EN CASO DE DUDA mortaja del lado sano

4.2.4 Clasificación en su caso Clasificación de la AO Clasificación de Weber 4.3 Tratamiento

4.3.1 Médico

4.3.1.1 Medicamentos

Se administra preferentemente analgésia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar analgesicos derivados del mismo género. Preferentemente pirazolona (metamizol), o derivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco). Antibióticoterapia profiláctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizan cefalosporinas de 1ª generación como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en a los pacientes alérgicos a lactamicos.




Hoja: 31 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

4.3.1.2 Rehabilitación

Fx tipo A1 y B1, sin desplazamiento mayor de 2mm Colocación de yeso suropodálico por 6-8sem Valoración cada 2 semanas, en caso de desplazamiento pérdida de la reducción tx qx inmediato. Inicio de apoyo a las 6-8sem, al retiro del yeso.

4.3.1.3 Otros N/A

4.3.2 Quirúrgico VALORACIÓN PREOPERATORIA Presencia de edema, flictenas, lesiones dérmicas y exposición ósea. Alteraciones neurovasculares, síndrome compartimental. Indicaciones quirúrgicas

Todas los trazos desalojados de cualquier maleolo y lesiones de ligamentos que causen subluxación o incongruencia articular. Acortamiento del peroné.

Apertura de la sindesmosis.

Claro medial mayor de 4 mm.

Borde posterior tibial con más del 20% de superficie articular deslojado. Momento de la cirugía

Lo antes posible, de ser posible dentro de las 8hrs posteriorevento. Contraindicaciones Presencia de flictenas, edema importante, enfermedades agregadas o inexperiencia del cirujano. Abordajes quirúrgicos

Abordaje lateral, medial y posterior.

Kocher, Gatellier y Joyce.




Hoja: 32 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Antibióticos - Previo a la incisión y colocación de isquemia.

Colocación del paciente-Decúbito dorsal o bien lateral en caso de abordaje posterior.

Isquemia-Uso de manguito neumático a 100mmHg por encima de presión sistólica, con duración máxima de 90 minutos.

4.3.2.1 Técnica sugerida Osteosintesis estable y reparación de ligamento REPARACIÓN DE LAS LESIONES DEL PERONÉ: Rotura del ligamento lateral externo- Sutura del desgarro, en caso de inestabilidad franco, de no ser así tratamiento conservador. Avulsión de la punta del maleolo externo Alambrado tipo Obenque Atornillamiento con T. Esponjosa 4.0 o T. Cortical 3.5. Fractura transversal del peroné a nivel de línea articular- Placa Weber, Cerclaje tipo Obenque. Atornillamiento con tornillo de esponjosa 4.0 (2),-Clavos Kirschner (2) en sentido diagonal. Fractura oblicua transindesmal – Compresión interfragmentaria (compresión estática radial) con tornillos 3.5 en caso de trazo oblicuo largo (trazo mayor a dos veces el diámetro del hueso). Placa tercio de caña como protección. Placa antideslizante (posterior o posterolateral) indicada en caso de fx transindesmal con trazo oblicuo en peroné Ventajas 1) Mayor estabilidad, 2) No penetración de tornillos a la articulación, 3) Mayor cobertura de la placa por tejidos blandos Fractura oblicua suprasindesmal - Placa tercio de caña y tornillo de situación. Fractura alta del peroné- Uno o dos tornillos de situación colocados a nivel suprasindesmal, vigilando restitución de longitud del peroné. REPARACIÓN DE LAS LESIONES DE LA SINDESMOSIS Sindesmosis posterior- Por regla general al realizarse la reconstrucción del peroné es más que suficiente para restablecer la integridad de la sindesmosis dorsal. Sindesmosis anterior Revisión y en caso de lesión sutura de la sindesmosis. Protección de la sindesmosis reconstruida.




Hoja: 33 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

INDICACIONES PARA COLOCACIÓN DE TORNILLO DE SITUACIÓN-

1) Fx peronea 4cm por encima de línea articular. 2) Si al realizar maniobras de rotación externa posterior a reducción de ambos maleolos, se aprecia inestabilidad. 3) Si existe evidencia por rx posterior a reducción final.

Técnica para tornillo de situación (T.Cortical 3.5) Colocación 3 a 5 cm por encima de la línea articular Dirección de posterior a anterior con angulación de 30°. Mantener tobillo a 90 grados (neutro) al momento de la colocación. Penetración tri cortical: cortical lateral y medial de peroné y cortical lateral de tibia. SIEMPRE MEDIR LA DISTANCIA TRICORTICAL Duración 6 semanas SOLO ES TORNILLO DE POSICIÓN NO DE COMPRESIÓN Reparación de las lesiones de la tibia

Rotura del ligamento deltoideo Indicaciones para su exploración son:

Si existe bloqueo para la reducción del lado peroneo Si existe un espacio claro mayor de 3mm entre el maleolo medial y astrágalo, posterior a reducción del peroné. De no ser así el tx conservador es el ideal.

Avulsión de la punta del maleolo medial:

T. Esponjosa 4.0 + Clavo K, Tornillos 2.7 dependiendo del tamaño del fragmento, alambrado tipo Obenque Fractura transversal de la base del maleolo medial tornillos de esponjosa 4.0 (Dos paralelos).

Reparación de los fragmentos del maleolo posterior: Se realiza atornillamiento con T. de esponjosa 4.0, cuando existe un fragmento mayor del 20% de la superficie articular y/o escalón mayor de 2mm. Se dirigen de anterior a posterior o bien posterior a anterior.

4.3.2.2 Manejo Preoperatorio




Hoja: 34 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Crioterapia 10 min cada 2 hrs y compresión intermitente Compresión intermitente neumática Elevación de miembro pélvico afectado Movilización activa de los dedos, movilización de rodilla y cadera e isométricos de cuadríceps Exámenes preoperatorios en caso de requerir tx qx. Analgesia I.V. o I.M. Reducción de la luxación o subluxación. Colocación de férula en U en caso de inestabilidad lateral, férula posterior en caso de inestabilidad anteroposterior y férula trilaminar en caso de inestabilidad combinada. Vendaje de Jones en caso de edema importante Flictenolisis en: Casos de flictenas confluentes Cuando se compromete área quirúrgica y colocación de gasas vaselinadas furacinadas y retraso de Tx Qx Antibióticos IV en caso de flictenas, escoriaciones y edema importante.

4.3.2.3 Manejo Postoperatorio Cierre de la herida Drenaje a criterio del cirujano Colocación de apósitos Vendaje de Jones + Crioterapia continuo Compresión neumática intermitente Antibióticos- Continuar por vía oral durante 7 dais. Inicio de rehabilitación en forma inmediata. Colocación de férula en U o posterior nocturna para evitar enfermedad en equino (air gel o air cast) en caso de inestabilidad y al inicio de la marcha.


Deambulación con muletas sin apoyo.

Programa de rehabilitación en casas.




Hoja: 35 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

SEGUNDA SEMANA

Acude a retiro de Puntos.

Dar cita en las 4 semanas.

Programa de rehabilitación en casa, uso de muletas. SEXTA SEMANA.

Revisar cicatriz quirúrgica.

Rx AP y ATERAL.

Retiro de tornillo de situación.

Registrar arcos de movilidad.

Continua rehabilitación, inicia apoyo progresivo.

Se envía a programa institucional de rehabilitación. CUATRO MESES DE CIRUGÍA

Rx Ap y Lateral de tobillo.

Registro arcos de movilidad.

Apoyo total independiente.

Actividades deportivas moderadas. OCHO MESES DE CIRUGÍA

Rx Ap y Lateral de tobillo.

Evaluación de consolidación.

Evaluación de material de osteosíntesis. AL AÑO DE CIRUGÍA

Ap y lateral de tobillo.





Hoja: 36 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Aplicar escala funcional.

Cita abierta a la consulta externa. 4.4 Evaluación del resultado

4.4.1 Cuantitativo Escala funcional de tobillo tomando en cuenta arcos de movilidad.

4.4.2 Cualitativo Evaluación de resultados radiográficos. 4.5 Criterios de alta Al año de evolución satisfactoria, siempre y cuando no existan secuelas que tratar. 4.6 Anexos

4.6.1 Flujograma




Hoja: 37 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

4.6.2 Referencias bibliográficas 1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003




Hoja: 38 de 97

F04- SGC-01 Rev.2


5. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO 5.1 Definición




Hoja: 39 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

5.1.1 Definición del padecimiento Solución de continuidad del extremo proximal del humero que puede ser intra y extraarticular y que comprende la superficie articular, las tuberosidades mayor y menor y área metafisaria. 5.2 Diagnóstico

5.2.1 Cuadro Clínico Edema de la región, deformidad Valorar estado neurovascular, nervio axilar, arteria axilar principalmente y estructuras del plexo braquial. Lesiones asociadas.-Fracturas asociadas (clavícula, escápula) y luxaciones asociadas (glenohumeral, acromioclavicular)

5.2.2 Laboratorio y Gabinete Ap de hombro Tele de tórax para valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico en pacientes de =<45 años. Laboratorio preoperatorio: BHC, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP , TTP, INR, EXAMEN GENERAL DE ORINA. Gpo SANGUINEO Y Rh. EKG.

5.2.3 Estudios Especiales Rx AP verdadera de hombro, lateral de escápula y axilar. (Además de Ap y lateral de humero). TAC en casos de conminución importante y para complementar diagnóstico. RMN en casos de sospecha de lesión del manguito rotador

5.2.4 Clasificación en su caso Clasificación AO y de Neer 5.3 Tratamiento

5.3.1 Médico Se administra preferentemente analgésia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar analgésicos derivados del mismo genero. Preferentemente pirazolona (metamizol), o derivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco). Antibióticoterapia profiláctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizan cefalosporinas de 1ª generación como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en a los pacientes alérgicos a lactamicos.




Hoja: 40 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

5.3.1.1 Rehabilitación SE manejarán con tratamiento conservador a base de rehabilitación tan pronto existan datos de consolidación las siguientes fracturas. Fracturas avulsiones de una tuberosidad con desplazamiento menor de 1 cm Fracturas impactadas en pacientes ancianos Fracturas asociadas a luxación glenohumeral en las cuales la fractura se reduce al reducir la luxación Fracturas A1, A2 y A3.1 Fracturas A1, A2 y A3.1

5.3.1.2 Otros N/A

5.3.2 Quirúrgico Indicaciones de cirugía urgente Fracturas B3 y C3 Fracturas asociadas con lesión neurológica y/o vascular Fracturas expuestas. Tratamiento quirúrgico Fracturas A3.2, A3.3, Fracturas B1 cuando la tuberosidad se encuentra desplazada más de 1 cm Fracturas B2, B3, C2 y C3 Fracturas en las cuales no es posible mantener o lograr la reducción con métodos cerrados.


Fx avulsiones inestables Cerclaje y clavillos Fx A.1 Alambre y tornillos Fx A.2 Clavo proximal de humero (ph) Fx A.3 Placa Philos o Clavo proximal PH Fx B.2 Placa Philos o Clavo proximal PH Fx C.2 Placa Philos Fx C.3 Prótesis de hombro

5.3.2.2 Manejo Preoperatorio Movilidad de los dedos de la mano Inmovilización temporal con inmovilizador de hombro




Hoja: 41 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Antibioticoterapia previo a inicio de cirugía.

5.3.2.3 Manejo Post operatorio Analgesia bimodal Uso de cabestrillo por 24 horas Drenajes por 48 horas postoperatorias Profilaxis con antibióticos IV por 48 - 72 horas Antibioticoterapia por 10 días vía oral Inicio de movilidad libre de codo al tolerar el dolor Inicio de movilidad de hombro al primer día de operado Alta entre 24 y 72 horas de postoperatorio

5.3.2.4 Seguimiento SEGUNDA SEMANA DE P.O.

- Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos - Evaluación clínica, dolor y estabilidad. - Inicio de terapia de rehabilitación (Ejercicios de Codman) - Cita en tres semanas a control (al mes de operado)

CUATRO SEMANAS

- Evaluación clínica, dolor y estabilidad. - Evaluación radiográfica AP y lateral de humero, axilar - Movilidad libre de toda la extremidad - Cita en cuatro semanas a Clínica de hombro con control radiográfico - Valoración funcional

DOS MESES DE CIRUGÍA

- Rx serie de hombro. - Revisión de herida quirúrgica - Registrar arcos de movilidad - Inicia apoyo parcial para fracturas inestables, conminutas y capitales. - Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita. - Cita en un mes.

SEIS MESES DE CIRUGÍA

Rx serie de hombro.




Hoja: 42 de 97

F04- SGC-01 Rev.2


Aplicar escala funcional postoperatoria.

Descartar presentación de necrosis avascular de la cabeza humeral

Los pacientes pueden regresar a su actividad normal.

Fotografías clínicas

Cita a la consulta externa en 6 meses. AL AÑO DE CIRUGÍA

Proyecciones de hombro.

Cita abierta a la consulta externa 5.4 Evaluación del resultado

5.4.1 Cuantitativo. Prueba sencilla de hombro.

5.4.2 Cualitativo. Escala de Constant de hombro 5.5 Criterios de alta Pacientes con ausencia de dolor con resultado funcional aceptable. A los dos años de seguimiento. 5.6 Anexos

5.6.1 Flujograma




Hoja: 43 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

5.6.1 Referencias bibliográficas. 1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003




Hoja: 44 de 97

F04- SGC-01 Rev.2


6. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HÚMERO 6.1 Definición




Hoja: 45 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

6.1.1 Definición del padecimiento Lesión traumática del extremo distal del humero que comprende el área supracondilea y/o la lesión de condilos y superficie articular. 6.2 Diagnostico

6.2.1 Cuadro clínico

I. - Interrogatorio:

Mecanismo de Lesión (valgo, varo, alta o baja energía) Tiempo de lesión (> o < 6 horas)

II. - Exploración física:

Aumento de volumen Deformidad Lesión de partes blandas (Clasificación de Tscherne Evaluación de estado neurovascular distal)

6.2.2 Laboratorio y Gabinete

AP y lateral de codo (Debe observarse claramente capitelium y cabeza radial)

Fotografía clínica

6.2.3 Estudios especiales TAC en casos de conminución importante de la superficie articular

6.2.4 Clasificación en su caso Calcificación AO




Hoja: 46 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

6.3 Tratamiento

6.3.1 Médico

6.3.1.1 Medicamentos Se administra preferentemente analgesia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar analgésicos derivados del mismo género. Preferentemente pirazolona (metamizol), o derivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco). Diclofenaco. etc. Antibióticoterapia profiláctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizan cefalosporinas de 1ª generación como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en a los pacientes alérgicos a lactamicos.

6.3.1.2 Rehabilitación TRATAMIENTO CONSERVADOR

Fracturas A1 sin desplazamiento

Fracturas A2.1 y A2.2 sin desplazamiento, deformidad angular o rotacional ni acortamiento.

Inmovilización a través de:

Pinza de azúcar




Hoja: 47 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Yeso braquipalmar

Control radiográfico cada semana por 3 a 4 semanas

Inicio de movilidad de hombro cuando el dolor lo permita

En caso de acortamiento, deformidad angular o rotacional

Tratamiento quirúrgico inmediato 6.3.1.3 Otros N/A 6.3.2 Quirúrgico EVALUACIÓN PREOPERATORIA Estado neurológico de la extremidad N. Radial. Motor.- Extensores de muñeca (cubital posterior, 1er y 2ºradial)

Extensión de los dedos (Ext. común de los dedos, propio del índice y propio del meñique) Extensión del pulgar (Ext. largo y corto del pulgar)

Abducción del pulgar (Abductor largo del pulgar)

Sensitivo. Dorso de la mano desde el borde radial del 3er MTC hasta la superficie dorsal del pulgar y el primer espacio interdigital dorsal (pulgar-2º dedo).

N. Cubital. Motor.- Flexión de la muñeca (Cubital anterior)

Flexor común profundo de los dedos (4º y 5º dedos)

Flexores articulación MCF (Ambos lumbricales mediales)

Abducción de los dedos (Interóseos dorsales y abductor del meñique)

Aducción de los dedos (Interoseo palmar)

Flexión del pulgar (porción medial del flexor corto del pulgar)

Aducción del pulgar (Abductor del pulgar oblicuo y transverso)

Oposición del meñique (Oponente del meñique)

Sensitivo. Lado cubital de la mano (superficie dorsal y palmar).

Dedos anular y meñique. Su área más pura es la superficie palmar de la punta del dedo meñique

N. Mediano. Motor Flexión de la muñeca (Palmar mayor)

Flexor común profundo de los dedos (2º y 3er dedos)




Hoja: 48 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Flexores articulación MCF (Ambos lumbricales laterales)

Flexión del pulgar (Porción lateral del flexor corto del pulgar y flexor largo del pulgar)

Abducción del pulgar (Abductor corto del pulgar)

Oposición del pulgar (Oponente del pulgar)

Sensitivo. Porción radial de la palma y las superficies palmares de los dedos pulgar, índice y medio. Dorso de las falanges terminales de estos dedos. Su inervación es más pura en la piel palmar de a punta del dedo índice.

6.3.2.1 Técnica sugerida INDICACIONES DE FIJACIÓN EXTERNA Fractura abierta Fractura con compromiso vascular Fracturas con compromiso neurológico Trauma múltiple (Indicación relativa) INDICACIONES DE FIJACIÓN INTERNA Fracturas A2.3 Fracturas A3, B y C de la clasificación AO 6.3.2.2 Manejo Preoperatorio Antibioticoterapia previa.

Analgesia

Inmovilización temporal con "pinza de azúcar" o férula braquipalmar o Fractura de columna lateral antebrazo en supinación o Fractura de columna medial antebrazo en pronación 6.3.2.3 Manejo postoperatorio

Analgesia bimodal




Hoja: 49 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Uso de cabestrillo por 24 horas

Drenajes por 48 horas postoperatorias

Profilaxis con antibióticos IV por 48 - 72 horas

Antibioticoterapia por 10 días vía oral

Inicio de movilidad libre de codo al tolerar el dolor

Inicio de movilidad de hombro al primer día de operado

Vigilar estado neurológico de la extremidad (previamente explicado)

Alta entre 24 y 72 horas de postoperatorio} 6.3.2.4 Seguimiento DIA QUINCE

Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos Evaluación clínica Dolor Estabilidad Inicio de terapia de rehabilitación Cita en tres semanas a control (al mes de operado)

CUATRO SEMANAS

Evaluación clínica Dolor Estabilidad Evaluación radiográfica AP y lateral de codo Uso de cabestrillo para reposo Movilidad libre de toda la extremidad

TERCER MES

Con control radiográfico Evaluar consolidación y material de Osteosíntesis. Evaluación funcional.

6.4 Evaluación de resultados

6.4.1 Cuantitativo




Hoja: 50 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Valoración funcional (Modified American Shoulder and Elbow Surgeons patient self-evaluation form) o ( Nottingham Health Profile) o (Escala de Morrey.

6.4.2 Cualitativo Evaluación clínica de estudios radiográficos. 6.5 Criterios de alta Alta a los dos años de seguimiento de no haber secuelas que tratar y con función aceptable. 6.6 Anexos

6.6.1 Flujograma




Hoja: 51 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

6.6.2 Referencias bibliográficas 1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,




Hoja: 52 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003 2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999. 3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New York, U.S.A.

7. FRACTURAS DISTALES DE FEMUR 7.1 Definición




Hoja: 53 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

7.1.1 Definición del padecimiento

Solución de continuidad del extremo distal del fémur que comprende la zona metafisaria extraarticular o la zona articular intercondilea. 7.2 Diagnóstico

7.2.1 Cuadro Clínico

Inflamación. Dolor. Deformidad. Observar estado de la Piel Lesiones asociadas: Capsuloligamentarias: LCA, LCP, LCM, LCL. Lesiones meniscales. Avulsión de tendón patelar. Paciente politraumatizado. Erosiones o fractura abierta Estado neurovascular Síndrome compartimental


AP y lateral de rodilla. Laboragtorio preoperatorio. Tele de tórax, EKG y valoración de riesgo quirúrgico en pacientes < 45 años.

7.2.3 Estudios Especiales

Arteriografía. TAC de rodilla con cortes de 1mm en fracturas tipo C3. AP, lat y oblicuas de fémur distal (con tracción) del lado afectado y del sano. AP y lat. De fémur y tibia completos (arriba y debajo de la articulación).

7.2.4 Clasificación en su caso CLASIFICACION AO




Hoja: 54 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

7.3 Tratamiento

7.3.1 Médico

7.3.1.1 Medicamentos Antibióticos por 5 a 7 días/. Analgesia bimodal o trimodal. Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.

7.3.1.2 Rehabilitación Osteopenia severa. En aquellos pacientes que presenten padecimientos sistémicos descompensados o lesiones medulares se manejarán con tratamiento conservador mediante aparato largo de fibra de vidrio.

7.3.1.3 Otros. N/A.




Hoja: 55 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Posibilidad de fijación externa, con marco modular como procedimiento quirúrgico mínimo en pacientes complicados. 7.3.2 Quirúrgico Son indicaciones de urgencia quirúrgica: Fracturas expuestas. Fracturas con compromiso vascular y pacientes politraumatizados Se realizará manejo quirúrgico con fijadores externos (provisional) en:

1) Fracturas expuestas severamente contaminadas (Tipo IIIB). 2) Pacientes politraumatizados inestables.

En éstos pacientes se debe realizar estabilización del trazo de la fractura con fijadores externos en montaje modular (puenteando rodilla), dejando libre el área de exposición o pérdida cutánea. En las fracturas cerradas presentes en pacientes politraumatizados, éstas deben ser estabilizadas durante o al finalizar los procedimientos quirúrgicos torácicos, abdominales, vasculares o neuroquirúrgicos tan pronto como sea posible. Sólo será necesaria la estabilización inicial de la fractura en procedimientos vasculares que involucren la región poplitea.

7.3.2.1 Técnica sugerida Fracturas 33A: Clavo retrógrado de fémur. En paciente anciano uso de placa de soporte condileo especial de preferencia sistemas con placas con oficios de bloqueo. Excepto: 33 A1.1 que se maneja con tornillo de esponjosa y arandela. 33B En paciente se puede utilizar tornillos canulasdos o tronillos esponjosa 6.5. 33 B3 Se utilizan tornillos de esponjosa 6.5 con arandela, perpendiculares al eje del fémur con introducción anteroposterior y sin protrusión en cartílago articular. 33 C : En paciente joven uso de tornillo dinámico condilar. Uso de placa de soporte condileo




Hoja: 56 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

especial. La utilización de calvo retrogrado es posible previa reducciòn y fijación con tornillos de compresión del trazo intercondileo. 7.3.2.2 Manejo Preoperatorio Antibioticoterapia. (Administrada antes de aplicación de torniquete) Uso de Heparina de bajo peso molecular previo toma de tiempos de coagulación. Medidas antitrombóticas en miembro pélvico sano. El uso de torniquete debe limitarse a 2 horas continuas como máximo a una presión de 150 mm Hg por arriba de la presión arterial sistólica del paciente, en caso necesario se podrá retirar por 20 minutos y posteriormente recolocarlo. 7.3.2.3 Manejo Post operatorio Analgesia. Antibioticoterapia por 3 días profiláctico o 10 días en fracturas expuestas con el esquema correspondiente. Vigilancia de estado hemodinámico. Uso de drenaje profundo y cuidados del mismo. Crioterapia. Uso de movilizador continuo pasivo. Vigilancia de aparición de datos de compromiso neurológico o de síndrome compartimental. Uso de vendaje elástico ó medias de compresión. 7.3.2.4 Seguimiento SEMANA UNO:

Antibioticoterapia por 10 días con esquemas establecidos (fracturas expuestas). Movilización pasiva continua desde extensión completa hasta 40-50°, el día 3 postoperatorio hasta 90° de flexión. Cambio de vendaje. (Curación seca en el tercer día PO ) Movilización fuera de cama a reposet en el día 3 PO. Puede apoyar la extremidad afectada sin aplicar carga a partir del día 3 PO. Movilización fuera de cama asistida con muletas axilares por 12 semanas. Egreso hospitalario a las 48-72 hr. si no hay complicaciones. Con cita en consulta externa a los 14 días. Retiro de drenajes 24-48 hr.

SEMANA DOS:




Hoja: 57 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Retiro de puntos de sutura a los 14 días. Rayos X AP y lateral de la rodilla operada. Continúa con marcha asistida con muletas por 12 semanas. Inicia ejercicios isométricos para cuadríceps. Inicio manejo por rehabilitación.

SEMANA CUATRO:

Control radiográfico AP y lateral de rodilla afectada. Vigilancia de cicatriz quirúrgica. Documentar grado de consolidación y arcos de movimiento de rodilla en el expediente/ valoración funcional.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDÍOS.

Citas subsecuentes a clínica de rodilla. En la semana 10 AP y lateral de rodilla, documentar en expediente arcos de movimiento y grado de consolidación. En la semana 10 el paciente inicia a realizar carga con 50% de peso. A los 3 meses del postoperatorio controles radiográficos, fotografía clínica, inicia carga completa de la extremidad, sin soporte externo. Valorar retiro de material de osteosíntesis a los dos años. Control en clínica de rodilla por 2 años como mínimo.

7.4 Evaluación del resultado 7.4.1 Cuantitativo Valoración de arcos de movilidad.

7.4.2 Cualitativo Valoración de estudios radiológicos. 7.5 Criterios de alta Alta a los dos años de seguimiento con remodelación de la consolidación con flexión de rodilla de entre 90 y110 grados. 7.6 Anexos




Hoja: 58 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

7.6.1Flujograma

7.6.2 Referencias bibliográficas.




Hoja: 59 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003 2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999. 3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New York, U.S.A.

8. FRACTURA DE MESETA TIBIAL




Hoja: 60 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

8.1 Definición

8.1.1 Definición del padecimiento Fractura del extremo proximal de la tibia producida por carga axial que compromete la superficie articular de la plataforma tibial y que puede asociarse a lesiones ligamentarias y meniscales. 8.2 Diagnóstico

8.2.1 Cuadro Clínico Estas fracturas son el resultado de accidentes de gran violencia en donde se aplican cargas en sentido axial a la extremidad y rotaciones que sobrepasan la resistencia a la carga del tejido óseo. Así como las fracturas del tercio distal del fémur, este tipo de fracturas deja secuelas. Como son fracturas que se presentan en accidentes de gran violencia, con frecuencia los pacientes se encuentra con afección a otros niveles. Lo más importante en estos casos es el de salvar la vida del paciente. Se sugiere utilizar procedimientos estandarizados y ordenados como el ATLS.

8.2.2 Laboratorio y Gabinete AP, lateral y proyecciones oblicuas de rodilla.

8.2.3 Estudios Especiales Arteriografía. TAC de rodilla con cortes de 1mm. en fracturas 41 C

8.2.4 Clasificación AO

8.3 Tratamiento




Hoja: 61 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

8.3.1 Médico

8.3.1.1 Medicamento Antibióticos por 5 a 7 días/.

Analgesia bimodal o trimodal.

Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.

8.3.1.2 Rehabilitación Indicaciones relativas de tratamiento de la fractura con rehabilitación: Fracturas incompletas o no desplazadas. Fracturas de platillo lateral estables con mínimo desplazamiento. Padecimientos sistémicos asociados descontrolados. (cardiovasculares, metabólicos, neurológicos). Aparato de yeso de fibra de vidrio muslopodalico por 6 a 8 semanas.

8.3.1.3 Otros. N/A.

8.3.2 Quirúrgico


41 A 1.1 colocación de banda de tensión con clavillos Kirschner 1.6 y alambre ASIF 1.25 o uso de tornillo de cortical 3.5 con arandela dentada. 41 A 1.2 osteosíntesis con 2 tornillos para esponjosa 4.0 o 6.5 con arandela. 41 A 1.3 revisión y procedimiento artroscópicos y osteosíntesis con tornillo canulado 4.0 y arandela metálica.

41 B 1.1, 41 B 1.2 osteosíntesis con tornillos canulados para esponjosa 7.0 y arandela metálica. Uso de tornillo de sostén (con o sin arandela).




Hoja: 62 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

41 B 2 restitución de superficie articular y osteosíntesis con tornillos canulados , verificación de estabilidad y en caso necesario toma y aplicación de injerto óseo, osteosíntesis con placa en T, en L o doble acodada, según sitio afectado. 41 B 1.3, 41 A 2, 41 A 3, 41 B 3 se manejarán con reducción abierta, restitución de superficie articular, toma y aplicación de injerto óseo y fijación interna con placa en L, T, doble acodada o palo de hockey (palo de golf). 41 C Reducción abierta, fijación interna , restitución de superficie articular, toma y aplicación de injerto óseo y valorar osteosíntesis mixtas (placa y fijador externo) y limitar el uso de doble placa y abordajes extensos.

Se debe considerar siempre la reinserción hasta donde sea posible de los meniscos comprometidos. Así como la reinserción o reparación de los ligamentos cruzados siempre y cuando sea factible.

8.3.2.2 Manejo Preoperatorio Antibioticoterapia.(Administrada antes de aplicación de torniquete) Uso de Heparina de bajo peso molecular previa toma de tiempos de coagulación. Medidas antitrombóticas en miembro pélvico sano. El uso de torniquete debe limitarse a 1.5 horas continuas como máximo a una presión de 100 mmHg por arriba de la presión arterial sistólica del paciente, en caso necesario se podrá retirar por 20 minutos y posteriormente recolocarlo. Deben revalorarse casos especiales como pacientes con compromiso neurocirculatorio o gran masa corporal.

8.3.2.3 Manejo Post operatorio Analgesia. Antibioticoterapia por 3 días profiláctico o 10 días en fracturas expuestas con el esquema correspondiente. Vigilancia de estado hemodinámico. Cuidados de drenajes. Crioterapia. Uso de movilizador continuo pasivo. Vigilancia de aparición de datos de compromiso neurológico o de síndrome compartimental.

8.3.2.4 Seguimiento SEMANA UNO:

Antibioticoterapia por 48 a 72 hr. I.V. (profilaxis) y continuar VO. Antibioticoterapia por 10 días con esquemas establecidos (fracturas expuestas). Movilización pasiva

continua desde extensión completa hasta 40-50°, el día 3 postoperatorio hasta 90° de flexión.




Hoja: 63 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Cambio de vendaje. (Curación seca en el tercer día PO ). Movilización fuera de cama a reposet en el día 3 PO. Puede apoyar la extremidad afectada sin aplicar carga a partir del día 3 PO. Movilización fuera de cama asistida con muletas axilares por 12 semanas. Egreso hospitalario a las 48-72 hr. si no hay complicaciones. Con cita en consulta externa a los 14 días. Retiro de drenajes 24-48 hr. Valoración por servicio de rehabilitación.

SEMANA DOS:

Retiro de puntos de sutura a los 14 días. Continúa con marcha asistida con muletas, sin apoyo. Inicia ejercicios isométricos para cuadriceps. Inicio manejo por rehabilitación.

SEMANA CUATRO:

Control radiográfico AP y lateral de rodilla afectada y dependiendo de cada paciente proyecciones especiales. Vigilancia de cicatriz quirúrgica. Continúa con marcha asistida con muletas sin apoyo. Inicia apoyo parcial del 10% en fracturas estables simples. Documentar grado de consolidación y arcos de movimiento de rodilla en el expediente/ valoración funcional ****

SEMANA SEIS.

Se continúa apoyo parcial progresivo para los tipos 41 A, 41 B1 y 41 C1.1 estables previo control radiográfico. En fracturas 41 C valorar el inicio de apoyo en pacientes que cuentes con osteosíntesis mixta.

SEMANA DIEZ:

Se permite la carga de peso al 100% en pacientes con fracturas estables. Valorar el incremento de carga en fracturas 41 B2, 41 B3, 41 C pudiendo llegar hasta el 50% Valorar retiro de fijador y soporte externo. Control radiográfico AP y lat.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDIOS.




Hoja: 64 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Citas subsecuentes a clínica de rodilla. A los 3 meses del postoperatorio, controles, radiográficos, fotografía clínica, carga completa de la extremidad, sin soporte externo. Valorar retiro de material de osteosíntesis a los dos años. Control en clínica de rodilla por 2 años como mínimo.


8.4.1 Cualitativo Valoración de arcos de movilidad, flexiona 90 grados rodilla funcional.

8.4.2 Cuantitativo Evaluación de estudios radiológicos. 8.5 Criterios de alta Alta a los dos años de no haber secuelas. Alta del servicio y envió al servicio de reemplazos articulares en caso de derivar en secuelas graves de artrosis. 8.6 Anexos




Hoja: 65 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

8.6.1 Flujograma





Hoja: 66 de 97

F04- SGC-01 Rev.2


9. FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL




Hoja: 67 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

9.1 Definición

9.1.1 Definición del padecimiento Lesión compleja del extremo distal de la tibia producida por carga axial, generalmente de alta energía y que compromete la integridad de los tejidos blandos circundantes resultando con complicaciones de la fractura y de los tejidos adyacentes. 9.2 Diagnóstico

9.2.1 Cuadro Clínico

I. Interrogatorio:

a. Tipo de Lesión (alta o baja energía) b. Tiempo de lesión ( > o < 6 horas)

II. Exploración física

a. Aumento de volumen b. Deformidad c. Exposición ósea (Clasificación de Gustilo) d. Lesión de partes blandas (Clasificación de Tscherne) e. Evaluación de estado neurovascular distal

III. Rx


AP/ Lateral / mortaja con tracción del lado involucrado y del contralateral.

9.2.3 Estudios Especiales AP / Lateral de tibia completa (rodilla-tobillo) TAC con reconstrucción 3D





Hoja: 68 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

9.3 Tratamiento

9.3.1 Médico

9.3.1.1 Medicamentos Antibióticos por 5 a 7 días/.

Analgesia bimodal o trimodal.

Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.

Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6. 9.3.1.2 Rehabilitación

Posterior al retiro de puntos y en caso de buenas condiciones de la piel se envía a un período de rehabilitación física por parte del servicio de Rehabilitación el cual observa que tipo de terapia es la conveniente para el paciente, así como también los ejercicios que puede iniciar el paciente a partir del momento que se juzgue conveniente, y el inicio del apoyo cuando el medico la indique.

9.3.1.3 Otros. N/A

9.3.2 Quirúrgico




Hoja: 69 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

EVALUACIÓN PRE OPERATORIA

Estado neurovascular

Lesión aguda < de 6 horas de evolución >>> Tratamiento quirúrgico

Lesión > de 6 horas de evolución Fijación externa

Tracción calcánea cirugía 10 - 15 días (10 % peso) INDICACIONES DE FIJACIÓN EXTERNA

Fracturas estables con mínimo desplazamiento Fracturas tipo A1, B1 Fracturas C1 con menos de 2 mm de desplazamiento articular 9.3.2.1 Técnica sugerida

INDICACIONES DE CIRUGÍA DE URGENCIA.

Lesión aguda menor de 6 horas de evolución Fractura abierta Fractura con compromiso vascular Trauma múltiple (Indicación relativa)

INDICACIONES PARA REALIZACIÓN DE RAFI

Fracturas A2, A3, B2, B3, C2 y C3 Fracturas A1 y B1 en las cuales no fue posible mantener la reducción con métodos fijación externa. Fracturas C1 con mas de 2 mm de desplazamiento articular Fracturas B3 y C3 siempre y cuando la reposición articular sea posible.

INDICACIONES DE ARTRODESIS PRIMARIA.

Unicamente para las fracturas mas conminutas (B3 y C3) En fracturas en las cuales la reposición articular es IMPOSIBLE

9.3.2.2 Manejo Preoperatorio 1. Movilidad de ortejos 2. Fraxiparina, suspender 12 horas antes de la cirugía




Hoja: 70 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

3. Elevación de la extremidad 4. Antibioticoterapia cuando el tratamiento es diferido 5. Vigilar estado de la piel 6. Curación de heridas

9.3.2.3 Manejo Post operatorio 1. Drenajes por 48 horas postoperatorias 2. Profilaxis con antibióticos 10 días 3. Vendaje compresivo por 24 horas/Elevar extremidad 4. Movilidad libre al segundo día. En fracturas tipo A cuando no se coloque inmovilización 5. No soporte ponderal por 12 semanas 6. Marcha con muletas sin soporte de peso de la extremidad afectada 7. Tobillo inmovilizado por seis semanas.

9.3.2.4 Seguimiento 10º DÍA DE OPERADO

Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos

Evaluación clínica

Dolor

Estabilidad

Movilidad del tobillo

Radiografías AP/lateral/mortaja

No apoyo de extremidad afectada

Cita en tres semanas a control (al mes de operado) UN MES DE POSTOPERATORIO

Evaluación clínica Dolor, estabilidad, movilidad. Evaluación radiográfica No apoyo de extremidad afectada Cita a Clínica de pie y tobillo a la octava semana

DIEZ SEMANAS DE POSTOPERATORIO

Evaluación clínica Arcos de movilidad




Hoja: 71 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Evaluación radiográfica Se permite la carga de peso al 50% con fijador externo Cita en dos semanas a control

TRES MESES DE POSTOPERATORIO

Evaluación clínica Arcos de movilidad, dolor Evaluación radiográfica Carga de peso completa (SIN SOPORTE EXTERNO) Dinamizar fijador externo apoyo por 2 semanas Retiro de fijador externo uso de muletas por dos semanas Posteriormente marcha sin muletas Fotografía clínica Cita en tres meses

SEIS MESES DE POSTOPERATORIO

Evaluación final con el sistema de evaluación de tobillo (ASS) Evaluación radiográfica Cita en seis meses


9.4.1 Cuantitativo Evaluación de arcos de movilidad, los cuales se esperan aceptables dada alta incidencia de rigidez en esta patología.

9.4.2 Cualitativo Valoración de estudios radiológicos para tipificar artrosis en caso de presentarse 9.5 Criterios de alta

Se dará de alta aun con rango de movilidad deficiente siempre y cuando no exista dolor a los dos años. Con posibilidad de reingreso por cita abierta en caso de requerir artrodesis.

9.6 Anexos

9.6.1 Flujograma




Hoja: 72 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

9.6.2 Referencias bibliográficas. 1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003




Hoja: 73 de 97

F04- SGC-01 Rev.2


10. FRACTURAS DE DIAFISIS RADIO Y CÚBITO 10.1 Definición




Hoja: 74 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

10.1.1 Definición del padecimiento Perdida de la solución de continuidad a nivel diafisario del cubito y/o el radio por traumatismo directo o indirecto que puede asociarse a lesión de las estructuras ligamentarias con inestabilidad de las articulaciones radiocubital distal y proximal. 10.2 Diagnóstico

10.2.1 Cuadro Clínico Datos universales de fractura a nivel de antebrazo, deformidad y pérdida de la función. Partes blandas Presencia de edema, escoriaciones, exposición ósea y Flictenas. Descartar lesión de las articulaciones radiocubitales proximal y distal. Descartar datos de síndrome compartimental. Descartar lesiones agregadas como datos de lesión nerviosa, radial, mediano, cubital o lesión arterial radial, cubital.

10.2.2 Laboratorio y Gabinete AP y lateral verdadera de antebrazo incluyendo codo y muñeca (en mismo plano)

10.2.3 Estudios Especiales Ap y lateral de codo y Ap y lateral de muñeca en caso de sospecha de lesión de la articulación radiocubital distal y proximal. Electromiografía en caso de lesión de nervio periférico asociada.





Hoja: 75 de 97

F04- SGC-01 Rev.2




Hoja: 76 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

10.3 Tratamiento

10.3.1 Médico TRATAMIENTO CONSERVADOR: 10.3.1.1 Medicamentos

Antibióticos por 5 a 7 días/.

Analgesia bimodal o trimodal. Diclofenaco 100mg cada 12 hrsw s v.o.

Paracetamol hasta 1 gr v.o. etc. 10.3.1.2 Rehabilitación

Fx tipo A1 (fx aislada de cúbito)sin desplazamiento y corroborar que no exista luxación radiocubital proximal (Fx Lx Monteggia) Colocación de yeso braquipalmar por 6-8sem

Valoración clínico - radiográfica cada 2 semanas

En caso de desplazamiento o pérdida de la reducción tx qx inmediato en cualquier momento del tratamiento.




Hoja: 77 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

10.3.1.3 Otros. N/A.

10.3.2 Quirúrgico Momento de la cirugía:

Dentro de las 8hrs posterior al evento

Diferimiento de la cirugía

Presencia de flictenas

Edema importante Abordajes Qx:

(Cúbito) Fácil acceso debido a su localización subcutánea (Radio) Abordaje anterior (Henry) Abordaje posterior (Thompson)

Antibióticos:

Previo a la incisión y colocación de isquemia. Colocación del paciente-Decúbito dorsal, colocando la extremidad torácica en una mesa de mano. Isquemia Uso de manguito neumático a 100mmHg por encima de presión arterial sistólica, con duración máxima de 60 minutos. 10.3.2.1 Técnica sugerida

Fracturas transversas, oblicuas y espirales - Placa DCP o LC DCP para tornillos cortical 3.5 Principio del tirante o bien protección según el caso Fracturas fragmentadas (ala de mariposa) o conminutas- Placa DCP o LC DCP para tornillos cortical 3.5, colocando siempre tornillos de compresión interfragmentaria para mejorar la estabilidad. Principio de protección o sostén Tamaño de la placa, dependerá de:

1) Edad del paciente 2) Tipo de trazo 3) Localización de la fractura 4) Estado de mineralización del hueso 5) El numero de corticales proximales y distales no debe ser menor a 6




Hoja: 78 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

En caso de luxación radiocubital proximal (Monteggia) asociada persistente deberá considerarse la revisión de la articulación En caso de luxación radiocubital distal (Galleazzi) asociada deberá considerarse el cierre de la misma percutáneamente LA FRACTURA DE ANTEBRAZO ES LA UNICA DIAFISIS QUE REQUIERE REDUCCIÓN ANATOMICA. Cierre de la herida. Debe ser solo en dos planos 1) tejido celular subcutáneo y 2) piel Drenaje en caso necesario Colocación de apósitos y/o vendaje de Jones en caso de edema importante.

10.3.2.2 Manejo Preoperatorio Analgesia bimodal I.V. o I.M. Colocación de férula braquipalmar o en U. Vendaje de Jones en caso de edema importante Antibióticos IV en caso de flictenas, escoriaciones y edema Importante o exposición ósea. Elevación de miembro torácico Muñeca arriba del codo, codo arriba del hombro Exámenes preoperatorios EMG en caso de lesión nerviosa Doppler en caso de lesión vascular

10.3.2.3 Manejo Post operatorio Colocación de férula en U o braquipalmar, en caso de inestabilidad Crioterapia 10 min cada 2hrs Compresión neumática intermitente Antibióticos- Continuar por vía oral durante 7 días Inicio de rehabilitación en forma inmediata




Hoja: 79 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

10.3.2.4 Seguimiento DIA QUINCE

Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos Evaluación clínica Dolor Estabilidad Inicio de terapia de rehabilitación Cita en tres semanas a control (al mes de operado)

CUATRO SEMANAS

Evaluación clínica Dolor Estabilidad Evaluación radiográfica AP y lateral de antebrazo Uso de cabestrillo para reposo Movilidad libre de toda la extremidad

TERCER MES

Con control radiográfico Evaluar consolidación y material de Osteosíntesis. Evaluación funcional.

10.4 Evaluación de resultados

10.4.1 Cuantitativo Valoración de arcos de mnovilidad.

10.4.2 Cualitativo. Valoración funcional (Modified American Shoulder and Elbow Surgeons patient self-evaluation form) o (Nottingham Health Profile) o (Escala de Morrey). 10.5 Criterios de alta Al año de seguimiento de contrar con buena prosupinación, flexión de codo y de no haber secuelas.




Hoja: 80 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

10.6 Anexos 10.6.1 Flujograma





Hoja: 81 de 97

F04- SGC-01 Rev.2


11. Fractura de cabeza de radio + coronoides + inestabilidad.




Hoja: 82 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

(Tríada de Hotchkiss) 11.1 Definición Se define como tríada desafortunada de hotchkiss a la lesión asociada de fractura de la cabeza del radio, fractura de la coronoides y luxación, el resultado de la falta de reconocimiento de esta lesión es la inestabilidad compleja del codo. 11.2 Diagnóstico

11.2.1 Cuadro clínico El principal signo es la persistencia de la inestabilidad, ya sea como franca luxación persistente o subluxación. El dolor depende de la aparición o no de artritis postraumática.

11.2.2 Laboratorio y Gabinete Los auxiliares para el diagnóstico son: la proyección AP y lateral del codo.

11.2.3 Estudios Especiales La TAC tiene su utilidad para evaluar la arquitectura de la lesión.

11.2.4 Clasificación Clasificación de la fractura de la coronoides, de Reagan –Morrey. [6] Clasificación de las fracturas de cabeza radial de Hotchkiss. [2] 15.3 Tratamiento

11.3.1 Médico

11.3.1.1 Medicamentos AINE y analgésicos primarios de rescate.

11.3.1.2 Rehabilitación Un programa de rehabilitación: anti-inflamatoria y analgésica, y devolver movimiento a la

articulación condicionado a las limitaciones mecánicas de la articulación 11.3.2 Quirúrgico




Hoja: 83 de 97

F04- SGC-01 Rev.2


El tratamiento quirúrgico dependera del tiempo de evolución y la dirección de la inestabilidad, el grado de compromiso de la cabeza radial y la coronoides y el tiempo de evolución. Pudiendo ser necesario desde la osteosíntesis, hasta la artroplastia de la cabeza radial, la reconstrucción con injerto estructural de la coronoides y la plastia de ligamentos.

11.3.2.2 Manejo postoperatorio El paciente deberá ser egresado del hospital, con AINE + analgésico primario, protector de la mucosa gástrica, cabestrillo, ortesis si es necesaria y programa de rehabilitación.

11.3.2.3 Seguimiento Se cita a las 2 semanas, al mes, 3 meses y 6 meses, control anual. 11.4 Evaluación del resultado

11.4.1 Cuantitativo Uso de las escalas de DASH, MAYO, y EVA para dolor, aplicadas en el preoperatorio y en el postoperatorio y en los controles en la CE.

11.4.2 Cualitativo Uso de escalas de satisfacción. 11.5 Criterios de alta La definición de un buen resultado esta dado por la ausencia de dolor, y la recuperación de la movilidad de forma tal que el paciente alcance el arco funcional de 100º de predominio a la flexión.

11.6 Anexos




Hoja: 84 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

11.6.1 Flujograma

12. Inestabilidad rotatoria del codo.




Hoja: 85 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

12.1 Definición Se define como inestabilidad rotatoria del codo aquella entidad caracterizada por: 1) lesión del Ligamento húmero cubital lateral, que permite la subluxación o luxación postero lateral del codo en supinación y flexión de 60º ; 2) la secuela de una fractura que afecte la columna anteromedial de la coronoides, permitiendo el bostezo lateral 12.2 Diagnóstico

12.2.1 Cuadro clínico El dolor se presenta con aquellas actividades de la vida diaria que implican la flexión y supinación, refiriendo el paciente sensación de luxación y/o un chasquido. La clínica demuestra signos del pivote y el Table top +.

12.2.2 Laboratorio y Gabinete Los auxiliares para el diagnóstico son: la proyección AP y lateral de ambos codos y la serie dinámica del codo afectado.

12.2.3 Estudios Especiales La RMN tiene su utilidad en los casos de subluxación.

12.2.4 Clasificación Clasificación de la inestabilidad posterolateral de O’Driscoll. [5] 12.3 Tratamiento

12.3.1 Médico

12.3.1.1 Medicamentos AINE y analgésicos primarios de rescate.

12.3.1.2 Rehabilitación El tratamiento conservador se reserva para aquellos pacientes con bajos requerimientos – Sedentarios – que acepten el uso de una ortesis externa, sin artropatía asociada, o con alto Riesgo quirúrgico por la comorbilidad existente.

12.3.2 Quirúrgico




Hoja: 86 de 97

F04- SGC-01 Rev.2


El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo con base a la dirección de la inestabilidad o bien la lesión de base. En el caso de la variante lateral el tratamiento es la plastia del ligamento humero-cubital lateral, y en el caso de la medial el tratamiento es la reconstrucción de la corónides. En caso de cambios artríticos se debe considerar la limpieza articular o bien la artroplastia de interposición.

12.3.2.2 Manejo postoperatorio El paciente deberá ser egresado del hospital, con aine + analgésico primario, protector de la mucosa gástrica, cabestrillo, ortesis si es necesaria y programa de rehabilitación.



12.4.2 Cualitativo Uso de escalas de satisfacción. 12.5 Criterios de alta La definición de un buen resultado esta dado por la ausencia de dolor, y la recuperación de la movilidad de forma tal que el paciente alcance el arco funcional de 100º de predominio a la flexión. 12.6 Anexos




Hoja: 87 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

12.6.1 Flujograma

13. Luxación inveterada de codo 13.1 Definición




Hoja: 88 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Se define como tal a la persistencia de pérdida de congruencia articular por más de 3 semanas, se denomina de acuerdo a la dirección del olecranon. 13.2 Diagnóstico

13.2.1 Cuadro clínico El dolor se presenta con el movimiento y disminuye con el reposo, puede ser factible identificar el olécranon posterior vacio – signo de la media luna – además es evidente la deformidad de la articulación.

13.2.2 Laboratorio y Gabinete Los auxiliares para el diagnóstico son: AP y lateral.

13.2.3 Estudios Especiales La tomografía tiene su utilidad para descartar lesiones asociadas con fractura de coronoides o fracturas por impresión de la tróclea humeral.

13.2.4 Clasificación Clasificación de la inestabilidad de la Clínica Mayo. 13.3 Tratamiento

13.3.1 Médico

13.3.1.1 Medicamentos AINE y analgésicos primarios de rescate. No aplica

13.3.1.2 Rehabilitación 13.3.2 Quirúrgico 13.3.2.1 Técnica sugerida

Esta lesión se debe de resolver en el quirófano, en las lesiones de menos de 3 semanas se debe intentar la reducción cerrada. Si esta fracasa esta indicada la reducción abierta, con reparación de cápsula, ligamentos y músculos. En los pacientes menores de 40 años esta




Hoja: 89 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

indicada la reducción abierta con plastia de interposición si es necesario. En las lesiones de la paleta humeral, con defecto óseo y pérdida del cartílago articular, se debe considerar la artroplastia de acuerdo a la edad.

13.3.2.2 Manejo postoperatorio El paciente deberá ser egresado del hospital, con AINE + analgésico primario, protector de la mucosa gástrica, cabestrillo, ortesis si es necesaria y programa de rehabilitación. a control en la consulta externa a las 2 semanas, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses. Los pacientes con artroplastia deben mantener control en la consulta externa de forma permanente, a través de consultas anuales con radiografía. 13.4 Evaluación del resultado



13.6.1 Flujograma




Hoja: 90 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

14. Secuelas de fractura del codo 14.1 Definición




Hoja: 91 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Se definen como secuelas de fracturas del codo, a las consecuencias de la falta de consolidación, la consolidación viciosa o bien la necrosis avascular de las estructuras óseas del codo que se traduzcan en dolor, limitación de los arcos de movilidad, o aparición de cambios artrósicos de la articulación. 14.2 Diagnóstico

14.2.1 Cuadro clínico Existe el antecedente de haber sufrido una fractura o fractura luxación y haber recibido o no Tratamiento, el paciente acude por dolor y limitación funcional

14.2.2 Laboratorio y Gabinete Los auxiliares para el diagnóstico son fundamentalmente radiológicos, se deben solicitar las proyecciones: AP y lateral.

14.2.3 Estudios Especiales La tomografía se usa para los casos de pseudoartrosis, resorción de las estructuras óseas, consolidación viciosa.

14.2.4 Clasificación La clasificación AO. [4] 14.3 Tratamiento

14.3.1 Médico 14.3.1.1 Medicamentos

AINE y analgésicos primarios de rescate.

14.3.1.2 Rehabilitación El tratamiento conservador esta indicado en los pacientes con comorbilidad que implique un riesgo quirúrgico alto, también en aquellos casos en que la secuela se pueda limitar a través de la rehabilitación.

14.3.2 Quirúrgico 14.3.2.1 Técnica sugerida




Hoja: 92 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

El tratamiento quirúrgico se basa en el uso de osteotomías de alineación, osteoplastias con o sin aporte óseo estructural, revisión de la osteosíntesis, y la artroplastia. La correcta identificación de la lesión, y su análisis permiten optar por el mejor tratamiento.


14.3.2.3 Seguimiento El control es en la consulta externa a las 2 semanas, al mes, 3 meses y 6 meses. Los pacientes con artroplastia deben mantener control en la consulta externa de forma permanente a través de consultas anuales con radiografía AP y lateral. 14.4 Evaluación del resultado



14.6.1 Flujograma




Hoja: 93 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

15. Secuelas de osteonecrosis condilar y troclear. 15.1 Definición




Hoja: 94 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

Aparición de cambios en la arquitectura de la paleta humeral secundario a una supresión del aporte sanguíneo, generalmente es secundaria a fracturas, luxación, y de forma menos frecuente se puede deber a ingesta de esteroides, enfemedades laborales como mineros, buzos, etc. 15.2 Diagnóstico

15.2.1 Cuadro clínico El dolor es continuo de predominio nocturno y de forma general tiende a ser más intenso con el reposo. Dependiendo del estadio evolutivo la limitación de los arcos de movilidad puede presentarse de forma temprana.

15.2.2 Laboratorio y Gabinete Los auxiliares para el diagnóstico son fundamentalmente de la radiología simple.

15.2.3 Estudios Especiales La gammagrafía ósea con coloide de renio es el estudio de elección para confirmar la falta de vascularidad. La tomografía tiene su utilidad para evaluar la arquitectura de la paleta humeral.

15.2.4 Clasificación Clasificación de la osteonecrosis del hueso de Cruess. [1] 15.3 Tratamiento

15.3.1 Médico 15.3.1.1 Medicamentos

El tratamiento inicial de la necrosis avascular, se centra en el uso de sintomaticos, que disminuyan la sintomatología del cuadro. Se debe de optar por analgésicos simples, los aine se deben de emplear en los momentos de crisis

15.3.1.2 Rehabilitación Se debe de descontinuar el uso de esteroides, el tabaco y el alcohol, cambio de actividad laboral. El papel de la rehabilitación se limitará al efecto anti-inflamatorio y analgésico, devolver movimiento a la articulación condicionado a las limitaciones mecánicas de la articulación.

15.3.2 Quirúrgico




Hoja: 95 de 97

F04- SGC-01 Rev.2


Los procedimientos quirúrgicos tendrán como objetivo mejorar la congruencia articular y la funcionalidad de la articulación, con el menor dolor posible, para ello se podrán realizar: osteotomías, aporte óseo con factores plaquetarios, artroplastias biológicas y artroplastia de sustitución.





15.6.1 Flujograma




Hoja: 96 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

15.6.2 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CRUESS RL. OSTEONECROSIS OF THE BONE. CURRENT CONCEPTS AS TO




Hoja: 97 de 97

F04- SGC-01 Rev.2

ETIOLOGY AND PATHOGENESIS. CLIN ORTHOP RELAT RES. 1986. 208: 30-59. 2. HOTCHKISS RN: DISPLACED FRACTURES OF THE RADIAL HEAD: INTERNAL FIXATION OR EXCISION. J AM ACAD ORTHOP SURG. 1997;5:1-10. 3. LARSEN A, DALE K, EEK M. RADIOGRAPHIC EVALUATION OF RHEUMATOID ARTHRITIS AND RELATED CONDITIONS BY SYANDARD REFERENCE FILMS. ACTA RADIOL DIAGN. 1977. 18(4):481-491. 4. MÜELLER ME. THE COMPREHENSIVE CLASSIFICATION OF FRACTURES OF LONG BONES. IN MANUAL OF INTERNAL FIXATION. EDITED BY MÜELLER ME, SCHNEIDER R. SPRINGER, NEW YORK. 1992: APENDIX A. 5. O’DRISCOLL, S. W.; MORREY, B. F.; KORINEK, S.; AND AN, K.-N.: ELBOW SUBLUXATIONAND DISLOCATION. A SPECTRUM OF INSTABILITY. CLIN. ORTHOP. 1992; 280: 195. 6. REGAN W, MORREY BF.: FRACTURES OF THE CORONOID PROCESS OF THE ULNA. J BONE JOINT SURG. 1989;71 A:1348.

5. Control de cambios

Revisión Descripción del cambio Fecha 02 Se agregan capítulos de cirugía de codo, páginas 82 a 96.

Ampliación de bibliografía en página 10, 97. Mayo 2014

03 Cambia el título, eliminando “Cirugía de Codo” Agosto 2014

04 Actualización el Organigrama de Ortopedia y Actualización de la Imagen Institucional

JUN 15

manual de guÍas clÍnicas código:...

Documents