manual de exploracion del aparato locomotor

5/12/2018 Manual de Exploracion Del Aparato Locomotor - slidepdf.com

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de Exploración Física

del Aparato Locomotor

Manual

de Exploración Física


Comité editorialProf. Pedro Carpintero BenítezServicio de COT. Hospital Reina Sofía. Córdoba

Dr. Vicente Climent PerisServicio de COT. Hospital Lluís Alcanyís. Xátiva. Valencia

Dr. Alberto Delgado MartínezServicio de COT. Hospital San Agustín. Linares. Jaén

Prof. Francisco Gomar SanchoServicio de COT. Hospital Clínico Univ. de Valencia

Prof. Antonio Herrera RodríguezServicio de COT. Hospital Univ. Miguel Servet. Zaragoza

Dr. Damián Mifsut MiedesServicio de COT. Hospital Clínico Univ. de Valencia

Dr. Rafael Otero FernándezServicio de COT. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Dr. Luis Peidro GarcésServicio de COT. Hospital Clínico Univ. de Barcelona

Dr. Antonio Ríos Luna Servicio de COT. Hospital Virgen del Mar. Almería

Dr. Javier Granero Xiberta Servicio de COT. Hospital Univ.Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

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2010. MEdical & MarkEting coMMunications

Feáez e rí, 108. 1º zq • 28015 M.dEPÓsito lEgal: B-2250-2011 • isBn: 978-84-693-8580-7

Qe mee phb, pev zó p e e ee, epó p e e b p qe peme.




E úm ñ pá mé, epemee expó fí e pee, h -f mpe mb eb e e me b e eve y e óp me.

l pme h pe e mfe qe mh e í qe e eábme fó ó, ee v ev, peée pe e eé p be expó í. P , p e fee me eú eve, eh e í í y p qe ev, mh vee, pá íbz e qe e zme eíf qe ee e . E ep ela medicina como arte, e ojo clínico y e diagnóstico de presunción h pee v.

E ó p me, qe é exp mpeme, h pee e m heme be p fmó ó y p e fáó e pí qe ñ e b e hí e e evv em- vz. a e pe, p ejemp, ¿p qé he expó mpej ehmb, f vy pe e mé qe e qe me á e ó eeez? l ev é e expó z e eme pe ee mmé y be , e pbó ee. t hem e mpñe e epe-e qe p pbem í meqeé (pp e e), yy p e mé qe h e mím e. c emfee e pee e e pem peb mpeme qe e óí e evee.

demee, e eee eeé p expó í eá ev e e e íme e qeb e em, me ó y ve eóe.se qe más del 80% de la patología musculoesquelética se puede diagnosticar solamente

con una buena anamnesis y una correcta exploración clínica y peó e peb mpeme- e, e mh , ee e me efev e eme -mm e e. l me ó eá e eó fvó e fe vbe e peb mpeme qe me máeeeá, y qe e pbem f e pbe ee e expóí; eee pbó e rev Epñ e cí opé y tmí h

Prólogo




em óm, e fe e me z e e , be v-ó í ee má fb qe e mé. Las valoraciones erróneas surgen

al no contrastar las imágenes anormales de un estudio de imagen con la clínica del paciente; fee e fe e óm y e e epemee pe e e

epe qe vve feóme e evejeme e p m, epem efeme hz ee e expeó í.

E heh mpb qe pee e e p epe expeeí, e ó e ez má ápmee, mej peó y mh me úme epeb mpeme. de e eqem e e eó , vez e má mp m consultas de alta resolución, e epe expe eevepbem my ef y me e, e ez e p. lqe má fee epe expe e ve e e me, p e peepó e í y be , p e zmeó p e. E hbe e bee e e eez pepe máee, e eje e peepó e í e exp-ó e pee y e zme ó p epe mfee í y e- e ó.

P fmó mé, semiología clínica es el arte por excelencia de la reflexión, e ep e p p e e p peepó e í, e ejeqe e p p mó e e, p v my me ee ím, jeqí, mpee bjev bjev y fm j ó.E mé me e e m ee qee hbe í qee p émee.

l ee e expe be me , e em qe ee pá , e mpee e pv vez má e y mepá, he qe expó í hy pe pm, e pej e evmé qe e eá fm . se eá pee e mé má vp fmó e ev mé, p e pp e expó í e pe-e e mpñe expe, y pb e v y me é í qe e bee e expó.

l se Epñ e F oepó, ee e e e, h e -v e úm 4 ñ, e z e e e expó íbe me mé e fmó. E e ee b h e p-pe pme y be e e y e b fm pe e pepó p e em.

l b ee ve ee e ep ee óm y f, qe be fmee p expó í. n me mb exppe, qe nos enseña el enfoque global de la valoración del paciente y ee




Prólogo

qe e ebe ev b expe. l eó e me y pepe e mfee í e ppe pí y eee bjev qe ebem m e expó e pee. s e e my me y la

continua relación que establece entre la presencia de signos clínicos y los conocimientos de ana-

tomía y fisiología facilita el aprendizaje.

E ebe e efez qe e h heh fí, ffí e expe e-e mpe, y p e máee e ve pí, mh má v qe hbe bj qe e ee e b á e expó.

E epe e fmó eá e e b heme fme p fm-ó í, y p e epe fm, eá b e my ú, pe ee pá-mee mb e expó fí e em meqeé e e bbfí mé.

Prof. Francisco Gomar Sancho

Catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la Universidad de Valencia




Parte 1. Extremidad Superior

2 HOMBRO Y BRAZO................................................................................................................... 23

ipeó...................................................................................................................................... 24Ppó....................................................................................................................................... 27

Mv........................................................................................................................................ 29

Peb e vó m e hmb..................................................................................... 33Expó .................................................................................................................................... 35

3 CODO Y ANTEBRAZO............................................................................................................... 47

ipeó...................................................................................................................................... 47 Ppó....................................................................................................................................... 49

Mv........................................................................................................................................ 50Eb...................................................................................................................................... 51Mb epeíf..................................................................................................................... 52

4 MUÑECA Y MANO.................................................................................................................... 55ipeó e mñe................................................................................................................. 56ipeó e m.................................................................................................................... 57

Ppó....................................................................................................................................... 65

Expó.................................................................................................................................... 68

Parte 2. Extremidad Inferior

5CADERA Y PELVIS

..................................................................................................................... 87

ipeó...................................................................................................................................... 88Ppó....................................................................................................................................... 92

Expó.................................................................................................................................... 94

Mb epee..................................................................................................................... 101

6 RODILLA..................................................................................................................................... 105ipeó..................................................................................................................................... 106Ppó...................................................................................................................................... 110

Expó................................................................................................................................... 114

7 TOBILLO Y PIE........................................................................................................................ 133ipeó.................................................................................................................................... 134

Ppó..................................................................................................................................... 136

Expó.................................................................................................................................. 143

Pág.

1 GENERALIDADES....................................................................................................................... 15

cep bá y emí.................................................................................................... 16

Índice




Pág.

8 COLUMNA VERTEBRAL ............................................................................................................ 147 ipeó..................................................................................................................................... 148

9 COLUMNA CERVICAL ............................................................................................................... 153ipeó..................................................................................................................................... 153Ppó...................................................................................................................................... 154

Expó..................................................................................................................................... 156

10 COLUMNA DORSO-LUMBAR................................................................................................... 161

ipeó...................................................................................................................................... 161Ppó....................................................................................................................................... 163Expó.................................................................................................................................... 165

Parte 4. Exploración Neurológica Periférica

11 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PERIFÉRICA...................................................................177

12 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR............................. 181

Expó ev..................................................................................................................... 181

Expó m........................................................................................................................ 183

Expó e efej.............................................................................................................. 185re ev e exem pe ..................................................................................... 187 Mb e eó e íe eve.................................................................................. 191semí e pex bq ......................................................................................................... 193lee e ev pefé e exem pe.............................................................197

13 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.............................. 207

Expó ev...................................................................................................................... 207 Expó m........................................................................................................................ 208Expó e efej.............................................................................................................. 209ríe ev e exem fe ....................................................................................... 211

lee e ev pefé e exem fe ............................................................. 213

refej pó má mpe............................................................................................. 215

Parte 3. Columna Vertebral




Exploración Física


Generalidades




En Medicina siempre es difícil establecer un diagnóstico, especialmente si no se sigue una secuencia

lógica y sistemática, que clásicamente se inicia con una buena anamnesis, continúa con una buena

exploración y se completa con las pruebas complementarias del diagnóstico más adecuadas.

La anamnesis es extraordinariamente importante en la patología traumática del aparato locomo-

tor, especialmente en la reproducción del mecanismo desencadenante de la lesión, y muy en par-

ticular en la recreación de cómo estaban situadas en el espacio las extremidades o los segmentos

implicados.

La exploración física sigue teniendo también la mayor importancia en la patología del aparato loco-

motor, como en el resto de las especialidades médicas. La Cirugía Ortopédica, considerada siempre

tan objetiva y tan objetivable, es, de hecho, una de las pocas especialidades en las que la simple ex-

ploración física puede hacer llegar al diagnóstico y, a la vez, una de las pocas en las que dicha explo-

ración física no es tan solo una parte de la propedéutica clínica, sino que es capaz de llenar por entero

un manual como éste. Además, la exploración física, en contra de lo que podría parecer, no es algo

estático, sino que está en continua expansión. La investigación clínica y biomecánica va introduciendo

constantemente nuevos test para valorar lesiones articulares y periarticulares, la artroscopia está des-

cubriendo procesos hasta ahora desconocidos, y algunas pruebas han caído en desuso y han sido

sustituidas por otras más sensibles o más adecuadas al proceso que se quiere investigar.

Las pruebas complementarias, de las que hoy en día se hace tanto abuso, han de servir para con-

firmar o descartar el diagnóstico clínico, nunca como generadoras ellas mismas del diagnóstico. Mu-

chos profesionales, y también cada vez mayor número de enfermos, han sido convencidos por la

propaganda mediática de la tecnología, y creen que en un futuro inmediato serán las máquinas y no

los médicos los que, con pocos datos, brindarán el diagnóstico. Aunque así fuera, cosa poco probable,

el contacto personal entre médico y paciente, la exploración física con criterio y precisión, seguirán

siendo insustituibles porque tienen un efecto terapéutico en sí mismos y porque, además, tienen un

rédito diagnóstico mucho más importante que el uso indiscriminado de la tecnología.

La utilización exagerada de los métodos diagnósticos se debe, entre otros motivos, al cada vez

menor tiempo destinado a la consulta médica, a la pérdida consiguiente del hábito de escuchar al

paciente y a la esperanza de que aquella nueva tecnología diagnóstica supla, con mayor eficiencia,

nuestra poca atención al enfermo.

Generalidades Capítulo 1




Manual de exploración física del aparato locomotor

Por esto, la manera más adecuada de evitar estudios innecesarios es volver a confiar en el juicio

clínico basado en una buena exploración física, pero para ello el médico necesita tiempo suficiente

para la consulta y que su trabajo sea reconocido mediante unos honorarios adecuados. Hay que volver

a darle importancia a poner la mano sobre el enfermo y, buscando los puntos dolorosos y aplicando

las maniobras específicas que se muestran en este Manual, llegar a una buena orientación diagnóstica

que minimize la necesidad y la dependencia de las exploraciones complementarias. Esto no solo au-

menta la confianza del enfermo, sino que, además, hará disminuir el coste sanitario, tan elevado en

el momento actual.

CONCEPTOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA

Este Manual está dividido en capítulos, cada uno de los cuales se dedica a un segmento anatómico

del aparato locomotor que incluye, cuando menos, una articulación mayor o una parte de la columna.

Esta división es, en cierto modo, arbitraria y destinada a fines didácticos, porque a menudo tanto las

estructuras anatómicas como los síntomas del paciente se superponen con segmentos adyacentes o

lejanos, como es el caso de la irradiación ciática por la extremidad inferior en la lumbalgia o el dolor

en el muslo, que puede llegar hasta la rodilla, en la patología de la cadera. Para no ser redundantes,

se describirán los procesos originales en cada capítulo y se referirán los relacionados en los otros ca-

pítulos en los que sean relevantes.

En Medicina, clásicamente la exploración física se divide en cuatro partes o tiempos bien diferenciados:

Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación. Las dos primeras son fundamentales en el aparato

locomotor, mientras que las otras dos son poco útiles en esta patología, y solo se necesitan en muy

raras ocasiones, por lo que han sido eliminadas y sustituidas por la valoración muscular y las pruebas

específicas para cada segmento estudiado. Se hará hincapié también en la alineación y, cómo no, en

la movilidad articular.

Inspección

Es la primera y a menudo más importante parte de la exploración del aparato locomotor, tanto por su

capacidad descriptiva como por su inmediatez cognitiva, y es útil tanto en la estática como particular-

mente de manera dinámica, con los movimientos del enfermo. La observación de dicho enfermo

cuando anda, cuando se levanta de la silla o cuando se desviste, puede ser ya de gran utilidad. Un

examen de la piel nos informará de la presencia de manchas, como en la neurofibromatosis, de esca-

ras, de lesiones eczematosas, como en la psoriasis, de incisiones quirúrgicas o simplemente de la

presencia de una piel fina, papirácea y con áreas hemorrágicas como en la artritis reumatoide. Por

inspección veremos también si hay atrofias musculares, masas, inflamaciones locales, derrame arti-

cular o deformidades que necesiten mayor atención en la exploración de la zona afectada, así como

si hay una báscula pélvica o una diferencia de longitud de las extremidades inferiores.

En todos los capítulos hay un somero recuerdo anatómico y funcional del área estudiada. La termi-

nología es la habitual en anatomía, de acuerdo con la llamada posición anatómica (Fig. 1), aunque

16




Generalidades

hay zonas de nomenclatura específica que también se utilizan

y debemos recordar. Cuando se describe una posición rela-

tiva, anterior o ventral, significa lo que está situado en la

parte frontal del organismo, posterior o dorsal lo que está

situado en la parte de atrás o parte trasera del organismo,

medial lo cercano a la línea media del cuerpo y lateral lo ale-

jado de esta línea media. Aunque esta terminología puede ser

utilizada en cualquier parte de la anatomía, en la muñeca y la

mano se utilizan los términos volar o palmar como sinónimo

de anterior, cubital como medial (es decir, en la mano donde

se sitúa el quinto dedo) y radial como lateral (en la mano,

donde se sitúa el pulgar), y en la extremidad inferior, tibial

por medial, peroneal por lateral y, en el pie, la cara dorsal es

en realidad la anterior y la cara plantar la superficie inferior

que se apoya en el suelo.

Los términos proximal y distal se utilizan también para des-

cribir la posición relativa de las diferentes estructuras. En las

extremidades, proximal significa superior , es decir, cerca del

tronco o de la raíz del miembro, y distal significa inferior , es

decir, lo situado más lejos de la raíz del miembro. En la co-

lumna, proximal significa hacia la cabeza y distal hacia el

sacro. Mucho menos se utilizan, al menos en la literatura es-

pañola, los términos cefálico como superior o proximal y cau-

dal como inferior o distal.

Palpación

Es el estudio de las diferentes partes del organismo presionando sobre él, habitualmente con los

dedos. La palpación tiene varios objetivos, pero en el aparato locomotor el más importante es que

sirve de orientación para precisar los puntos de mayor dolor, es decir, para interpretar y localizar los

síntomas que presenta el enfermo. Además, sirve para verificar la continuidad o no de determinadas

estructuras anatómicas como los ligamentos del tobillo o el tendón de Aquiles, así como para valorar

un aumento de la temperatura local en una inflamación traumática o en una infección, en comparación

con el otro lado. La palpación sirve también para evaluar las estructuras neurovasculares, especial-

mente los pulsos arteriales o los puntos de atrapamiento de un nervio periférico.

La palpación será cuidadosa y permitirá detectar, no solo puntos óseos o articulares dolorosos, sino

también, como hemos dicho, cambios en la temperatura cutánea, contracturas musculares, derrame

sinovial y la presencia de masas quísticas y tumorales. Naturalmente, y dado que los puntos de

palpación son innumerables, en este Manual solo se describen aquellas estructuras palpables más

asequibles y útiles para el médico práctico, y solemos acompañarlas de una imagen fotográfica

orientadora.

17

Superior

Inferior

Distal

Proximal

Proximal

Distal

LateralMedial

1

Lateral





Alineación

Describe las relaciones de unas estructuras o segmentos corporales en relación con las otras. Las al-

teraciones de la alineación pueden ser congénitas, del desarrollo o adquiridas, y, a menudo, la distinción

entre una variante de la normalidad y la anormalidad es un poco arbitraria. Así ocurre, por ejemplo,

con muchos trastornos rotatorios de las extremidades inferiores con aumento de la anteversión del

cuello femoral, o con la subluxación externa de la rótula, en la que hay siempre un aumento del ángulo

Q del cuádriceps, pero no todos los aumentos de dicho ángulo Q suponen dolor patelo-femoral.

En las extremidades, las alteraciones de la alineación son axiales o rotacionales. La alineación axial

se refiere a las relaciones longitudinales entre los segmentos, y suele utilizar los términos varo y valgo.

En la rodilla, el genu valgum se refiere a que el fémur y la tibia forman un ángulo cuyo vértice se acerca

a la línea media, mientras que en el genu varum el fémur y la tibia forman un ángulo cuyo vértice se

aleja de la línea media. La alineación rotatoria se refiere a la relación de los segmentos de una extre-

midad alrededor de un eje longitudinal, es decir, en un plano horizontal. La nomenclatura para la ali-

neación rotacional está menos estandarizada: en la tibia, por ejemplo, se habla de torsión para

referirse a la rotación externa, que ya normalmente es de unos 20º, y en el cuello femoral se habla de

anteversión para describir la relación rotatoria entre el eje del cuello femoral y el plano del fémur, de-

finido por el eje de flexión de la rodilla, en general un ángulo de 12º-14º.

Movilidad

Tradicionalmente la movilidad articular se valora en los

tres planos de movimiento, que corresponden a los tres

planos del espacio: sagital, coronal y horizontal (Fig. 2),

cada uno descrito con un par de términos: flexión/ex-

tensión, abducción/aducción y rotación externa/rotación

interna.

• La flexión y la extensión describen el movimiento

que ocurre en el plano sagital o plano anteroposterior.

El significado exacto de estos términos varía en fun-

ción de la articulación que se considere: así, en el

codo, la rodilla o los dedos, la flexión significa movi-

mientos que doblan la articulación, y la extensión sig-

nifica movimientos que estiran la articulación,

mientras que en el hombro y la cadera, la flexión se

refiere a los movimientos que llevan la extremidad

afecta anterior al plano coronal, y la extensión a los

movimientos que llevan la extremidad afecta posterior

al plano coronal. En la muñeca estos términos cam-

bian a flexión dorsal y flexión palmar o volar, y en el

tobillo a flexión dorsal y flexión plantar .

18

2

Plano sagital

Plano coronal

Planotransversal




Generalidades

•La abducción y la aducción se refieren a los movimientos en el propio plano coronal del cuerpo o,

lo que es lo mismo, según su eje anteroposterior. La abducción describe los movimientos que alejan

la extremidad de la línea media, mientras que la aducción describe los movimientos que acercan la

extremidad hacia la línea media. En el caso de la columna, como ella misma está en la línea media,

los movimientos similares se conocen como inclinación lateral derecha e izquierda.

•La rotación externa y la rotación interna describen movimientos que tienen lugar en el plano trans-

versal u horizontal, es decir, los que ocurren según un eje longitudinal. La rotación externa sería el

movimiento que en este plano rota la extremidad alejándola de la línea media desde una visión an-

terior, y la rotación interna el movimiento por el que la extremidad rota hacia dentro, acercándola a

la línea media desde esta misma perspectiva anterior. En la columna, otra vez movimientos similares

se conocen como de rotación lateral derecha e izquierda.

No hace falta decir que este sistema de análisis es otra simplificación de la compleja movilidad posible

en muchas articulaciones del cuerpo humano. En el hombro y en la cadera, por ejemplo, la movilidad es

posible en una infinita variedad de planos, lo que se conoce como movimiento de circunducción, mientras

que en otras es difícil hacerla entrar en el sistema de los tres planos del espacio, y por esto tienen otros

términos descriptivos particulares, como la oposición del pulgar, la inversión y eversión del pie o la

prono-supinación del antebrazo, como se verá en el capítulo correspondiente, un complejo movimiento,

exclusivo de la mano humana, que se hace a la vez en el codo y en la muñeca gracias a la forma discoidea

de la cabeza radial en el primero y la elasticidad del ligamento triangular del carpo en la segunda.

Valoración muscular

Cada capítulo finaliza con una serie de pruebas de valoración de los músculos principales que mueven

la articulación o articulaciones descritas en el capítulo. Tradicionalmente, la fuerza muscular se ha va-

lorado por la escala de Kendall, que la gradúa de 0 a 5:

•El grado 0 significa que no hay contracción detectable en el músculo explorado.

•El grado 1 es aquel en el que puede verse o palparse contracción, pero es de una intensidad insu-

ficiente para efectuar su función, incluso cuando se elimina la fuerza de la gravedad.

•El grado 2 se asigna a un músculo que puede mover su apropiada articulación, pero solo si se eliminala fuerza de la gravedad.

•El grado 3 se asigna a un músculo cuya fuerza es capaz de mover la articulación incluso en contrade la gravedad, pero es incapaz de resistir cualquier otra fuerza adicional.

•El grado 4 se otorga a aquel músculo capaz de mover la articulación que tiene asignada contra la

fuerza de la gravedad y contra una resistencia adicional que pueda aplicarse, aunque todavía nopuede considerarse como normal.

•El grado 5 sería aquel en el que la contracción muscular y, por tanto, su función, se considera la normal.

19





La fuerza muscular varía enormemente entre los diferentes individuos en función de muchos factores

como la edad, el sexo o el grado de desarrollo muscular, por lo que el examinador tendrá que tener

en cuenta estas variables en el momento de hacer cada valoración, así como circunstancias locales

como el dolor o la inflamación en una articulación, o la reproducción del dolor cuando se efectúan ejer-

cicios resistidos, como en los casos de tendinitis, contusiones o rupturas musculares.

20






Extremidad Superior

Parte 1.




Laarticulaciónglenohumeralsecaracterizaporsuextraordinariaposibilidaddemovimiento,loquepermitealserhumanodirigirsuelementomáspreciado,lamano,haciacualquierdirección.Estamovilidad,sinembargo,vienecompensadaporsufaltadeestabilidad:elhombroes,delasarticulacionesmayores,lamáspotencialmenteinestabledetodas.Solounadébilcápsulayunospocosligamentoslasostienen,aunquelospotentesmúsculosquelaenvuelvensuplenestadefi-cienciaconunaestabilizacióndinámica.Dichosmúsculos,especialmenteeldeltoides,tienenunbrazodepalancamuycorto,frutodesunecesariaadaptaciónalaposiciónbípeda,loqueesim-portantedeconsignar,puescondiciona,enbuenamedida,larehabilitacióndesuslesiones.

Elhombronoesunaúnicaarticulación,sinouncomplejodecuatro,delascualeslamásimportanteeslaarticulación glenohumeral ,enlaquehayqueconsiderarlacadavezmásfrecuentepatologíadebidoalenvejecimientodelapoblaciónyalageneralizacióndelaprácticadeportiva,laarticulación

subacromial ,tambiéncadavezmásimportante,laacromioclavicular ylaarticulación escápulo-

torácica,que,medianteunaseriedemúsculos,unelaescápulaaltórax (Fig.1).

Enlaanamnesis deldolordelhombroesmuyimportanteco-nocerlalocalización,laintensidadyeltipodedolor,asícomosuposibleetiología,puestoqueamenudoeldolorenelhom-broesundolorreferidoporunapatologíacervical(quesigueeltrayectodelmúsculotrapecio)ounapatologíacardiacaopulmonar(esbienconocidoeldolorreferidoalhombroybrazoizquierdosenelinfartodemiocardiooeneltumordePanco-ast).Hayquerecordar,enlaanamnesisgeneral,queladia-betesyelcáncerseasocianconfrecuenciaarigidezdelhombroporcapsulitisadhesiva,yenlaanamnesislesionalelmecanismo,ladirecciónylaintensidaddelafuerzalesionante,asícomoelgradodeimpotenciafuncional.

Unapatologíadelespaciosubacromialsueleproducirdoloralrealizaractividadesquesuponganmanejarelhombroporen-cimadelahorizontal,yseexpandecaracterísticamentehacialainsercióndeldeltoides(laVdeltoidea).Unahistoriadedebi-lidadmuscularpuedesugerirunalesióntendinosaounalesión

Extremidad superior

Hombro y brazo

1

Articulaciónesternoclavicular Escápula

Clavícula

Articulaciónacromioclavicular

Articulacióngleno-humeral

Húmero

Acromion

Capítulo 2





neurológica.Engeneral,eldolordelhombrosueleserdecaráctermecánicoydepredominionocturno,especialmentelapatologíadelmanguitodelosrotadores.Lapatologíaaguda,traumáticaono,sueleobligaralenfermoarecogerseelbrazoafectoconelcontralateral(actitud de Dessault )yanomoverlaarticulaciónporcontracturareflejadetoda lamusculaturaquelaenvuelve.Laexploraciónfísicaylasex-ploracionescomplementariashandecontribuiradeterminareldiagnóstico.

INSPECCIÓN

Visión anterior

Hadepermitirvisualizarlosdoshombrosyseñalarlapresenciade relieves óseos anormales (luxaciónosubluxaciónacromioclavicular,unaantiguafracturadeclavícula,unaprominenciadelaarticulaciónesternoclavicular,unsignodelhachazo,etc.), de atrofias musculares (especialmentedeldeltoidesydelpectoralmayor),deinflamaciones generalizadas (hematomadeHennequinenlasfracturasdeextremidadsuperiordelhúmero,equimosisdelafracturadelaclavícula,etc.)olocalizadas (adenopa-tías,ocupacióndelafosasupraclaviculareneltumordePancoast,etc.),asícomode cicatrices o in-

cisiones quirúrgicas.

Enunavisiónanteriordelhombrovamosaobservar:

•La clavícula,casicompletamentesubcutáneaentodasuexten-sión,ycuyasfracturasproducenunainflamaciónyunadeformidadmuyevidentes.Esmuycaracterísticodeestasfracturaslapromi-nenciadelcalloreparativo,conevidentecompromisoestético,delquehayqueadvertiralpaciente(Fig.2).

•El acromion oprominenciamásexternadelaescápula,quearti-culaconlaclavícula,sirvedeinsercióndelaporciónmediadeldel-toidesycubreelmanguitodelosrotadores,creandoconlacabezadelhúmeroelespaciosubacromial,localizaciónactualdeabun-dantepatología.Elbordelateraldelacromionespalpable,perora-ramentevisibleporquelocubreeldeltoides,perosehacemásevidenteenunaluxaciónanteriordelhombroyenunaatrofiadeaquelmúsculoporlesióndelnervioaxilar(hombro plano).

•La articulación acromioclavicular ,enelextremodistaldelaclavícula,queesplanaysoloestásujetaporlacápsulaarticularylosligamentoscóraco-clavicularestrapezoideyconoide,loquelahacemuyvulnerableenlosdeportesdecontactocomoelrugby,elhockeyoelfútbol.Untraumatismodirectosobreelhombro,puedelesionarestasestructurasyprovocarunasubluxación(sisolohaha-bidorupturadelacápsulaarticular)ounaluxacióncompletaacromioclavicular(sitambiénsehanrotolosligamentoscóraco-claviculares),muyevidentealainspecciónyqueseponemásdemani-fiestosihacemosmantenerunpesode3a5kilosenlamanoafectaconelcodoenextensión.

24

2




Hombro y brazo

•La articulación esternoclavicular unelaclavículaalesqueletoaxial,trasladandopartedelacargaquesostieneelbrazoalalíneamedia.Unaprominenciadelextremointernodelaclavículapuedecorresponderaunasubluxaciónanterioresternoclavicular

oaunaartritisdevariadasetiologías,noesinfrecuenteenlamujeryamenudoresultaasintomática(Figs.3 y4).

Ladesaparicióndesurelievehadehacerpensarenlapocofrecuente,peroamenudodesapercibida,luxaciónesterno-clavicularposterior,quepuedetenergravesconsecuenciasvascularesyrespiratorias.

•El trapecio,elampliomúsculoqueuneelcuelloconelbrazo,seoriginadesdeeloccipucio,elligamentonucalylasapófisisespinosascervicalesydorsalesyseinsertaenlaespinadelaescápula,elacromionylaclavículadistal,formandoelbordesuperiordelhombro.InervadoporelXIparcraneal(nervioes-pinalaccesorio),esfrecuentelocalizacióndedolorycontrac-turaenlapatologíacervical.

•El deltoides,deformatriangularyqueconfiereelaspectore-dondeadoalhombro,eselmúsculomásimportantedelazona,puescontribuyealaabducción,laflexiónylaextensióndelhom-bro,comocorrespondeasustrespartesocabezasqueconflu-yenenunapequeñadepresiónenlacaraexternadelbrazoconocidacomotubérculodeltoideooVdeltoidea.Unaatrofiadeldeltoidesseveenlaslesionesdelnervioaxilar(ocircunflejo)yesfácilmentereconociblealainspección.

•El pectoral mayor ,unmúsculotambiéndeformatriangularque,desdelascostillas,elesternónylaclavícula,vaaformaruntendónque,dirigidohaciafuerayarriba,vaainsertarseenelterciosu-periordelhúmeroalladodelacorrederabicipital.Alserunmúsculoaductor,flexoryrotadorinternodelbrazo,sevaaponerdemanifiestodeformamuyevidenteenlacaraanteriordeltóraxenlatípicaposicióndelculturista.Lasrupturasdeltendóndelpectoralmayorsonmuyraras,perocursanconunacaracterísticadesaparicióndelrelieveanteriordelaaxila.Loquenoestaninfrecuenteeslaausenciacongénitadetodoopartedelpectoralmayor.

•El bíceps braquial ,muyevidenteenlacaraanterioreinternadelbrazo,especialmenteenflexióndelcodoysupinacióndelantebrazo,susdosgrandesfuncionespuestoqueseinsertaenlatu-berosidadbicipitaldelradio.Inervadoporelnerviomúsculo-cutáneo,sutendónlargopasaentrelasdostuberosidadesdelacabezadelhúmeroyseinsertaenel labrum superiordelaglenoides,ysuporcióncortavaalaapófisiscoracoidesformandountendónconjuntoconelmúsculoco-racobraquial.

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Larupturadeltendónlargodelbícepsproduceunadeformidadmuycaracterísticallamada“signo de Hueter” o“deformidad

de Popeye” porqueelmúsculoaparececaídocomounabolaenlaparteinferiordelbrazo(Fig.5).

•La fosa supraclavicular ,habitualmentevacíaypalpable,puedeestarocupadaporadenopatíasotumores,tantoprima-rioscomoeltumordePancoast,comometastásicos,porloquedeberáobservarseypalparsesiempreanteundolorenlare-gióndelhombro.

Visión posterior

Permiteobservarlasituacióndelaescápula,peromuyespecial-mentedelosmúsculosque,insertándoseenella,contribuyenalamovilizacióndelhombroydelbrazo.Elrelieveóseomásvisi-bleeslaespinadelaescápula,unaprominenciatransversalquedivideestehuesoendospartesdesigualesofosas,unasuperior quealbergaelmúsculosupraespinoso,yotrainferiorqueal-bergaelinfraespinosoyelredondomenor,todoselloscubiertosporlamitadinferiordeltrapecioyeldorsalancho.Puedehaber unaelevación congénita de la escápula en la deformidad de

Sprengel ,perotambiénunaasimetríaescapularenlaescoliosisydespuésdeunacirugíatorácica.Lallamada “escápula alata”

seveendeficienciasdeinervacióndelserratoanteriorydelrom-boides,yseponedemanifiestoalobligaralenfermoaempujar unapared.Siexiste,hayquepensarenunalesióndelnervioto-rácicolargo(Fig.6).

Lasatrofiasdelosmúsculossituadosporencimadelaespinadelaescápula(supraespinoso)opordebajodeella(infraespinosoyredondomenor)sonmuyllamativasalainspecciónynoshandehacerpensarenunaafectaciónneurológica,especialmenteunalesióndelnerviosupraescapular(Fig.7).

Elbordeinternodelaescápulaseponedemanifiestoenhiper-rotacióninternadelhombroyenlasmencionadasdeficienciasdelserratoanteriorydelromboides,insertándoseensuángulosúpero-internoelmúsculoangulardelomóplato,unpunto-gatillo(trigger point )muycaracterísticoenlapatologíacervical,espe-

cialmenteenelllamado latigazo delosaccidentesdetráfico,yenlafibromialgia.Elbordeexternodelaescápula,cubiertoporeldorsalancho,noesvisiblenipalpable,asícomotampocoelbordesu-perior,cubiertoporeltrapecioyelsupraespinoso.

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Hombro y brazo

PALPACIÓN

Visión anterior

Lapalpacióndelhombrodebeconfirmarlosdatosdelainspección.Siguiendolamismasistemática,palparemos:

•La clavícula,enlaqueencontraremosdolor,crepitaciónymovilidadpatológicaalapalpaciónsihayunafractura,yeltípicoabultamientodelcallofracturariounavezconsolidadaésta.

•La articulación acromioclavicular ,enlaquesihayunaluxaciónosubluxaciónpodráevidenciarseelsigno de la tecla (Fig.8).Lapalpacióndelaarticulaciónacromioclavicularylavaloracióndesues-tabilidadesmássencillasiconunamanotraccionamosdelbrazohaciaabajoyconeldedoíndicedelaotraempujamoslaclavícula.Lamismamaniobraperoensentidocontrario,esdecir,tirandoelbrazohaciaarribaylaclavículahaciaabajohadepermitirvalorarlareduccióndeunaluxaciónosubluxaciónacromioclavicularysumantenimientoonocontratamientoortopédico(vendajedeRobertJones).

•La articulación esternoclavicular ,quenoesnecesariopalparsiestáenluxaciónanteriorporqueesmuyevidente.Loquesíseráútilesvalorarsureductibilidadcolocandoelbrazoenabducciónyretropulsiónmáxima(brazoextendidohaciaatrás)yempujandolaclavículahacialareducción.

•El acromion,palpablehabitualmentesolosusbordeslateralyposterior,yengeneralindoloro.Encasodepatologíasubacro-mial,especialmenteinflamatoriaodegenerativadelmanguitoro-tador,puedeserdolorosalapuntadelacromionylaentradaanteriordelespaciosubacromial(bursitissubacromial).

•El troquíter ,situadopordebajodelbordeexternodelacromion,esdolorosoalapalpacióncuandohayunatendinitisounarupturadelmanguitodelosrotadores.Ellopuedeevidenciarsemásfácilmentesisecolocaelhombrodelenfermoenextensión(brazohaciaatrás),loquehacemásprominenteyfácildepalpareltroquíter.

•La apófisis coracoides,situadaenlacaraanteriordelhombro,unos2-3cmpordebajodelaclavícula,esposiblepalparlaenpro-fundidadconeldedopulgar (Fig.9).

•La corredera bicipital ,situadatambiénanteriormente,aunos3-4cmpordebajodelacromion,esdolorosaenlatendinitisbici-pitalypalpableaunos10gradosderotacióninternadelbrazoydoblandoelcodocontraresistenciaensupinacióncompleta.Laconfirmacióndeldiagnósticolaobtendremosconlasmaniobrasespecíficasquesedetallanmásadelante.

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Visión posterior

Lapalpacióndelacaraposteriordelhombroempiezalocalizandola espina de la escápula ypalpandolamusculaturasupraespinal(Fig.10) einfraespinal(Fig.11).

Conlamanoextendidaymovilizandoelbrazohaciadelanteyhaciadetrás,sevalorarásihaydolorocrepitaciónaniveldelaarticulaciónescápulo-torácica,sugestivadeunosteomaodeunabursitisenestalocalización(Fig.12).

Lapalpacióndelromboidesydelbordemedialdelaescápulaespo-sibleponiendoelbrazohaciaatrásyhacerqueelenfermoempujecontraresistencia(Fig.13).

Lapalpaciónbidigitalcomparativadelmúsculotrapecionosindicarácontracturaaestenivel,amenudorelacionadaconpatologíatrau-máticaodegenerativadelacolumnacervical(síndromedellatigazocervical).

Unpuntogatillo(trigger point )quesuelesertambiéndolorosoenestoscasos,peroigualmenteenlafibromialgia,eseldelainsercióndistaldelmúsculoangulardelomóplatoenelángulosúpero-internodelaescápula(Fig.14).

Desdedetráspodrápalparsetambiénelmúsculodorsalancho,elbordelateraldelaescápulaysobretodolaaxila,enlaquepuedenevidenciarsegangliosendiversaspatologíasperoenlaquepodrápalparseasimismolaarteriaaxilaryeltendóndelpectoralmayor (Fig.15).

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Hombro y brazo

MOVILIDAD

Elhombrosemueveenlostresplanosdelespacio:enelplanosagitalenflexión(antepulsión)yex-tensión(retropulsión),enelplanocoronalenabducción(separación)yaducción(aproximación)yenelplanohorizontalenrotacionesexternaeinterna.

Lavaloracióndelamovilidaddelhombro,aunqueparezcalocontrario,noesfácil,tantoporlasim-portantesvariacionesindividualescomoporlapropiadiferencia,especialmenteenlasrotaciones,entreelbrazodominanteyelbrazono-dominante.Seexploraráprimerolamovilidadactivaydespuéslapasiva,seaenbipedestación,sedestaciónodecúbito.

Movilidad activa

•La abducción seevalúahaciendoqueelenfermohagapalmasarriba.Seobservaráquelaabducciónesdistintasegúnsehagaconelbrazoenrotacióninternaoenrotaciónexterna.

Laabducciónenrotacióninternallegasoloalos160ºporqueeltroquíterchocacontraelacromion,pudiendollegaralaverticalacostadelaarticulaciónescápulo-torácica (Fig.16).Laabducciónenrotaciónexterna,encambio,sípermitellegar,encondicionesnormales,alos180º(Fig.17).

Laabducciónactivasirveparavalorarelarco doloroso del hombro,quepuedeverseenvariaspatologíasyqueconsisteenlaposibilidaddeabducciónactivasindolordelhombrohastalos70º-80º,unarcodolorosohastalos120º-130º(sielenfermoestodavíacapazdehacerlo)yunanuevamejoríaparadójicadeldolorhastalos180º.Enocasiones,elenfermomovilizalaescápulo-torácicaparaaumentarlaposibilidaddeabducción,yestoseveráfácilmentedesdeatrás(pérdidadelritmo escápulo-humeral de Codman).

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• La aducción puedemedirsededosmanerasdiferentes(Fig.18):pordelantedelcuerpo,quellegahastalos60º,opordetrásdelcuerpo,queenestecasoesmenor(45º)ysecorresponde,enparte,conlarotacióninterna.La

aducciónactivapuedeserdolorosaenlapatologíade-generativaacromioclavicular.

• La antepulsión o flexión anterior del hombro esposiblehastalos160º-180º(Fig.19) encondicionesnormales,peropuedeverselimitadaenlaartritis,larigidezpost-traumáticaopost-quirúrgicayenlapatologíainflamatoriadelmanguitodelosrotadores.

• La retropulsión o extensión del hombro consisteenelmovimientohaciaatrásdelbrazoenelplanosagital,yespocoimportanteenlavaloraciónglobaldelamovilidaddeestaarticulación,llegandosoloa40º-60º(Fig.20).

• La flexo-extensión horizontal delhombroesunaposibi-lidaddemovimientoporelcualelbrazo,abducidoa90º,semueveenelplanohorizontalhaciadelanteyhaciade-trás.Lallamadaflexiónhorizontalesdeunos135º,mien-trasquelaextensiónhorizontalesdeunos40º-50º.

•La rotación externa puedemedirseenneutro(esdecir,conelbrazopegadoalcuerpo)oenab-ducciónde90º.

Larotación externa en neutro esdeunos70º,aunquepuedenconsiderarsenormalesentre45ºy90º,puestoquehaymuchasvariacionesindividuales(Fig.21).

Larotación externa en abducción de 90º llega,einclusosobrepasaaveces,los90º,siendomayor enelbrazodominantequeenelnodominante(Fig.22).

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Hombro y brazo

Larotaciónexternaactivapuedeestardisminuidaoabolidaenlasrupturasdelmanguitodelosrotadores,yquedalimitadaintencionalmenteenlastécnicasdeestabilizaciónquirúrgicaabiertadelaluxaciónrecidivantedelhombro,enelqueretensa

elmúsculosubescapular(técnicadePutti-Platt).

•La rotación interna tambiénpuedemedirseenabducciónde90ºyentoncesesdesolo30º,peroengeneralseevalúapor sielenfermopuedellegaralanalga,alsacro,alacolumnalumbaroalacolumnadorsal(anivelD7-D10).Estemovi-mientoderotacióninternaesde60-80º(Fig.23).

•La prueba de rascado de Apley (“scratch test”),sirveparavalorardeformarápidatodalamovilidadactivadelhombro:

Enun primer tiempo sedicealenfermoquecoloquelamanodetrásdelacabezayquelleguearascarselaescápulacon-traria,conloqueseevalúalaabducciónylarotaciónexterna(Fig.24).

Enunsegundo tiempo seledicealenfermoquesitúelamanodetrásdelaespaldahastalapuntadelaescápulacontrariaparavalorarlaaducciónylarotacióninterna(Fig.25).

Movilidad pasiva

Elestudiodelamovilidadpasivasuelesucederalavaloracióndelamovilidadactivaysirveparadistinguirentreprocesosderetraccióncapsularyprocesosálgicosconlimitacióndeorigenmuscular.

Enelhombroseefectúaconelpacientedepieosentado,aunquetambiénpuedehacerseconelpacienteendecúbitosupino.

SiguiendolametodologíadeCodman,serecomiendavalorar lamovilidadpasivadelhombroconelenfermoensedestaciónyelexploradorsituadodetrásdeélconunamanoenelhom-bro,demaneraqueeldedopulgarfijelaescápulayelrestodelosdedoslaclavículayelacromion,yconlaotrasujetandoelbrazoparaefectuarlaexploración(Fig.26).

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Debeadvertirsealenfermoqueestaexploraciónnotienequesernecesariamentedolorosa,paraquenohagaresis-tenciapormiedoaquelegeneredolor.

•Laabducción pasiva puedeserlanormalencasosdeinflamaciónorupturadelmanguitorotador,auncuando,enestoscasos,laabducciónactivaestémuylimitada.Sitantolaabducciónactivacomolapasivaestánlimita-das,habráquepensarenelllamado“hombro congelado”(Fig.27).

•Lasrotaciones nosinformarándeunaeventualinestabilidadglenohumeralodeunarigidezdeestaarticulación,recor-dandoquelarotacióninternaesamenudolaúltimaenrecu-perarsedespuésdeuntratamientoderehabilitación.

Comoseverámásadelante,unarotaciónexternapasivaforzadapuedecrearenelenfermounaaprensiónasufrir unaluxaciónencasosdeinestabilidady,portanto,unalimitaciónvoluntariadelamisma.

Encambio,unalimitaciónrealdelarotaciónexternapa-sivaydelasupinacióndelantebrazoenflexiónanteriorestípicadelaluxaciónglenohumeralposteriorinveterada(signo de Rowe)(Fig.28).

•Laflexo-extensión pasiva tambiénnosserviráparadis-criminar,encasodelimitacióndelaantepulsiónactiva,unadebilidadmusculardeunaafectacióndelostendonesdelmanguitorotador(Fig.29).

•Laaducción pasiva, especialmentelamaniobradecruzar elbrazopordelantedelcuerpohastacolocarlamanoenelotrohombro,soloesútilparaobservarsihaydolorpro-vocadoenlaarticulaciónacromioclavicular.

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Hombro y brazo

PRUEBAS DE VALORACIÓN MUSCULAR DEL HOMBRO

•La flexión anterior o antepulsión delhombrodependedeltercioan-teriordeldeltoidesypuedetestarsehaciendoqueelenfermoinicielaflexiónyluegoelexaminadorleoponeresistenciaaquelosigaha-ciendoconunamano,mientrasquelaotra,colocadasobreelhombro,compruebalacontraccióndeestaporciónmuscular(Fig.30).

•La extensión o retropulsión del hombro,dependedeltercioposterior deldeltoidesysevaloraigualmentehaciendoqueelenfermotireelbrazohaciaatráscontraresistencia(Fig.31).

•La abducción dependefundamentalmentedelapartemediadeldel-toides,apesardequeclásicamentesehadichoqueeliniciadordelaabduccióneraelsupraespinoso.Porestemotivo,laabducciónresistidaensusprimerosgrados,parecemásunavariantedelamaniobradeJobeparaelsupraespinoso(Fig.32),mientrasqueaunmayorgradodeabducciónsevalorapuramenteeldeltoides(Fig.33).

•La aducción delhombroestáacargodelpectoralmayorysevalorahaciendoqueelenfermohagaunaligeraantepulsiónyluegocreandoresistenciaalaaproximacióndelbrazo(Fig.34).

•La rotación externa valoralafuncióndelinfraespinosoydelredondomenor,inervadoselprimeroporelnerviosupraescapularyelsegundoporelnervioaxilarocircunflejo,ysehaceconelcodoa90ºyopo-niendoresistenciaalarotaciónexterna(Fig.35).

•La rotación interna,encambio,dependedevariosmúsculos:subes-capular,pectoralmayorydorsalancho.Paravalorarelsubescapular seharáunamaniobraresistidaconelbrazopordetrásdelcuerpo,de

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maneraparecidaacomosedescribiráenelTestdeGerber(Fig.36),aunquetambiénpuedehacerseoponiendoresistenciaalarotacióninternaconelbrazodelantedelcuerpo,yelcodoa90º.Dehecho,esenestaposiciónenlaquepuedetestarsemejorelpectoralmayor,

perolarotacióninternadeberesistirseendiscretaextensióndelcodo.Paravalorareldorsalancho,inervadoporelnerviotorácicodorsal,secolocaráelhombroenunaflexiónsuperioralos90ºy,conelcodoigualmenteflexionado,sehacerealizaralenfermounarotaciónin-ternadelbrazoresistida.

•La elevación de la escápula estáacargodeltrapecio,inervadoporelnervioaccesorioespinal(XIºparcraneal)yesfácilmenteva-lorablehaciendoqueelenfermolevanteunaolasdosescápulascontraresistencia(Fig.37).

•La retracción de las escápulas dependedelromboides,inervadoporelnervioescapulardorsal,ysevalorahaciendoqueelenfermoadoptela“actituddefirmes”,esdecir,quetireloshombroshaciaatrás,mientrasseleoponeresistencia(Fig.38).

•La protracción de las escápulas dependedelserratoanterior,inervadoporelnerviotorácicolargo,cuyaparálisisprovocalatípica“escápulaalata”.Sevaloraconlaclásicapruebadeempujarunapared(Fig.39).

•La rotación de las escápulas,enlaqueparticipanvariosmúsculos,sevaloraconelbrazoatrás(rotaciónhaciaadentrodelapuntadelaescápula),unafunciónquedependeenbuenapartedelangulardelomóplato,yconelbrazohaciafuera(rotaciónhaciafueradelapuntadelaescápula),quedependedelosmúsculosestabilizadoresdeestehueso(serratoanterior,romboidesytrapecio) (Fig.40).

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Hombro y brazo

EXPLORACIÓN

Patología subacromial

Laslesionesdelmanguitorotadorsonunadelaspatologíasdelhombromásfrecuentes,yvandesdelabursitissubacromialhastalarupturacompletadelmanguito.Seconsideranunaformadeconflictodeespacio,yporestemotivomuchasdelasmaniobrasvanaprovocardolor,disminuyendoestees-pacioocomprimiendolasestructurascontenidasenél.

GTest de Neer

Esteautornorteamericanopropusoelconceptodelesionesporimpactoopinzamiento( impingement )parasignificarelconflictodeespacioentreelacromionylasestructurasblandas(bolsasubacromialymanguitorotador)situadasdebajodeél.Neerdistinguíaentreunimpingement primario,producidoporunestrechamientodelcontinente(formacongénitamentecerradadelacromion,osteófitoantero-lateral,fracturasdeltroquíter,etc.)yun impingement secundario,producidoporunainflamacióndelcontenido(bursitissubacromial,rupturasdelmanguito,tendinitiscalcificante,etc.).

Neer,asimismo,distinguíaentreelimpingement sign yelimpingement

test .Paraponerdemanifiestoelimpingement sign deNeer,elexami-nadorconunamanoestabilizalaescápulaeimpidelaelevacióndelhombroyconlaotraseprocedealevantarpasivamenteelbrazoenrotacióninternay,acaso,discretaflexióndelcodo.Cuandoespositivo,sedespiertaeldolorentrelos70ºylos120º,reproduciéndoselasin-tomatologíadelenfermoporimpactodelmanguitoenlazonaantero-lateraldelacromion(Fig.41).

Parasabersieldolorprovocadoporestamaniobracorrespondeaunprocesoinflamatoriooaunaroturadelmanguito,Neerproponelain-filtraciónanestésicadelespaciosubacromialylarepeticióndedichamaniobra(impingement test ):sieldolorcedeylafunciónestácon-servada,setratadeunprocesoinflamatorio.Sihayunaroturadelmanguito,aunqueeldolorceda,lafunción(enespeciallaabducciónactiva)estarálimitada.

GSigno de Yocum

Conelbrazoenabducciónylamanocolocadasobreelhombrocon-tralateral,seinvitaalenfermoalevantarelcodocontralaresistenciadelamanodelexplorador.Cuandoespositivo,sedespiertadolor (Fig.42), peroestedolorpuedecorresponder,nosoloaunsíndromesubacromial,sinotambién,ymásespecíficamente,aunprocesode-generativodelaarticulaciónacromioclavicular.

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GSigno de Hawkins-Kennedy

Estambiénunamaniobraparademostrarunconflictoenelespaciosubacromial,tantoporpatologíadelmanguitorotador,comodelabolsa

subacromial.Puedehacersededosmaneras:

1ª manera: sujetandoelbrazoconelhombroyelcodoa90ºdeflexiónanterior,serealizanmovimientosderotacióninternapasivarápidos,quedespiertandolor.Estamaniobraprovocaque,conlarotaciónin-terna,eltroquíteryelmanguitoqueenélseinsertachoquencontraelacromionyelligamentocóraco-acromial,produciéndoseunimpinge-ment y,portanto,dolor(Fig.43).

2ª manera: bloqueandoconunamanoelhombrodelpacienteydescan-sandoelcodosobreelantebrazodelexplorador,seimprimiránmovimien-tosderotacióninternapasivacontinuados,queprovocarándolor (Fig.44).

G Impingement test

Conelpacientesentado,seponeelbrazoa90ºdeabducciónyrota-ciónexternacompleta,loqueprovocatambiénunsíndromedeimpactodoloroso(Fig.45).

GTest del impingement invertido

Setratadedemostrarqueeldolorprovocadoporlasmaniobrasdeimpacto,especialmenteelimpin-

gement sign,desaparecealempujarlacabezadelhúmerohaciaabajo.Haydosformas:

1ª forma: conelenfermosentado,secolocaelbrazoendiscretaabducción,flexiónanterioryrotaciónexterna,mientrasseempujahaciaabajolacabezahumeral(Fig.46).

2ª forma: conelenfermoendecúbitosupinosecolocaelbrazoenabducciónde90ºyrotaciónex-ternacompleta,loquepuedeprovocardolor,yseempujaentonceslacabezadelhúmerohaciaabajoconloqueeldolordesapareceoatenúa(Fig.47).

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Patología del manguito de los rotadores

Enrealidad,estaspruebasvaloraneldoloroladisfunciónselectivadecadaunodelostendonesqueformanelmanguitorotador,notantoelconflictodelespaciosubacromial,quepuedetenerotrascausas,ycuyasmaniobrasespecíficasacabamosdedescribir.

Exploración del tendón del supraespinoso

GTest de Jobe

Conelexaminadorsituadodelantedelenfermo,seledicequecoloquelosbrazosenabducciónde90º,antepulsiónde30ºyro-tacióninternamáximadelosantebrazos,demaneraquelospul-garesmirenhaciaabajo.Elenfermodeberesistirlafuerzahaciaabajoqueimprimeelexplorador (Fig.48).Sihayunaruptura,esposiblequeelbrazocaiga,perolomásfrecuenteesquesepro-duzcadolorquedificulteelmantenerelbrazoenabducciónde90ºyquecorrespondeaunatendinitisdelsupraespinoso.

GTest de Codman o del brazo caído (“drop arm test”)

Enestamaniobrasecolocaelbrazoenlamáximaabducciónpasivaposible,inclusoporencimadesuposibilidaddeabducciónactiva,yacontinuación,avisandopreviamentealenfermo,selepidequelovayadescendiendopocoapocolibremente(Fig.49).Sihayunarupturaextensadelmanguitoounaparálisisdelnervioaxilar,elenfermonopuedebajarlentamenteelbrazoafectado,sinoque,alos90º-100ºselecae(Fig.50).

GPrueba de Whipple

Aquíelpacienteresisteunafuerzahaciaabajoaplicadaporelexaminadorsobresubrazosituadoenantepulsión,conlapalmadelamanodirigidahaciaabajoyfrentealhombrocontralateral.Esunapruebasensiblealosdesgarrosdelaparteanteriordelsupraespinoso.

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Exploración del tendón del infraespinoso

GManiobra de Patte

Consisteencompararlafuerzaderotaciónexterna.Sehacesu- jetandoelbrazodelenfermoa90ºdeabducción,30ºdeantever-siónyelcodoenflexiónde90ºapoyadosobreelantebrazodelexplorador.Entoncessesolicitaunarotaciónexternaresistidaysecomparasihaydisminucióndelaf uerzadelosrotadoresexternosrespectoalotrolado.Esunapruebaselectivaparaelinfraespinosoyelredondomenor(Fig.51).

GTest del infraespinoso

Conelpacientedepieosentado,elbrazojuntoalcuerpo,conelcodoflexionadoa90ºyelhúmeroenrotacióninternade45º,sesolicitaunarotaciónexternadelantebrazo,queelexaminadorre-siste.Sihaydoloroincapacidadpararesistirlarotaciónexterna,eltestespositivo(Fig.52).

Exploración del tendón del subescapular

G“Lift-off test” de Gerber

Conelpacientedepieyelexaminadorsituadodetrásdeél,éstelecolocaelbrazoatrás(esdecir,enrotacióninterna),conlamanoenlacolumnalumbar,aunos10cmdelaespalda,perosinllegaratocarla.Entoncesseaplicaunafuerzaalamanoqueelenfermodeberesistir.Sinoesc apazdehacerloporquehayunarupturadelsubescapular,lamanochocacontralacolumna(Fig.53).

GTest del subescapular

Esprácticamentelamismamaniobra,peroconelenfermoconelbrazodelantedelcuerpo,elcodoflexionado90ºylamanoenelabdomen.Elexaminadoraplicaunafuerzaparasepararlamanodelabdomen,queelenfermodeberesistir(Fig.54).

Estapruebaesparticularmenteútilenloscasosenlosqueelen-fermotengaunadisminucióndelarotacióninternaqueleimpidaponerlamanoatráscomoenelTestdeGerber.

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Hombro y brazo

Exploración del tendón largo del bíceps

Antiguamentesepensabaquelatendinitisdeltendónlargodelbí-cepsquetranscurreporuncanalosteofibrosoentrelasdostubero-sidadesdelhúmero,eraunadelascausasmásfrecuentesdedolor enelhombro.Hoyendíasesabequelamayoríadevecesestáaso-ciadaaunainflamaciónorupturadelmanguitorotador.

G“Palm-up test” de Speed

Conelbrazoenflexiónanteriorde60º-90º,codoextendidoymanoensupinacióncompleta(palmahaciaarriba)seindicaalpacientequere-sistalapresiónhaciaabajodelamanodelexplorador(Fig.55).Esunapruebamuysensibleparaprovocardolorenelcanalbicipitalsiésteestáinflamado,perotambiénespositivaenlaslesionesdeSLAPtipoII.

GManiobra de Yergason

Conelbrazopegadoalcuerpo,elcodoenflexiónde90ºylamanoenpronación,seprovocadoloreneltendónlargodelbícepsalso-licitaralenfermoaumentarsimultáneamentelaflexiónylasupina-cióncontralaresistenciadelexplorador(Fig.56).

SeconsiderauntestmenossensiblequeeldeSpeed.

GPrueba de Abbott y Saunders

Enrealidadesuntestdeinestabilidaddeltendónlargodelbíceps,útilcuandohayunasubluxacióndedichotendóndesucanal,habitual-menteasociadoconunarupturadelmanguitodelosrotadores.Estapruebaserealizaconelenfermosentadoyelexplorador,situadodetrásdelenfermo,conunamanobloqueaelhombroypalpaeltendónlargodelbícepsyconlaotrasitúaelbrazoenunaabducciónde120ºyrota-ciónexterna(Fig.57).Acontinuaciónvabajandoestebrazolentamenteyhaciendorotacióninternahastapalparuncrujidodoloroso(Fig.58).

GPrueba de Hueter o signo de la bola caída (Signo de Popeye)

Sirveparaversihayunarupturadeltendónlargodelbíceps.Cuandoelpacienterealizaunaflexióndelcodocontraresistenciaconelan-tebrazoensupinación,siexisteunaroturadelbíceps,elvientremus-cular se desplaza distalmente hacia el codo, apareciendo, alcontraerse,comounapelota(Fig.5).

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GPrueba de Ludington

Elpacientecolocaambasmanossobrelacabezaconlosdedosentrecruzadosylaspalmashaciaabajo.Enestaposiciónseinvitaalenfermoacontraeryrelajarlosbíceps.Sihayunarupturadel

tendóndelaporciónlargadelbíceps,lacontracciónesdébil,ysihayunatendinitisestacontracciónserádolorosa.

Signos de inestabilidad anterior

Laarticulaciónglenohumeraleslamásinestabledelasgrandesarticulacionesdelorganismo,loqueexplicaquesuluxaciónnoseainfrecuente,especialmenteenlaprácticadeportiva.Lainestabilidaddelhombroesundiagnósticoclínicoquehabitualmentesehacesobrelasospechadeunaluxaciónprevia,peronodebeconfundirseinestabilidadconhiperlaxitud,unestadoparticulardeciertosenfermosquepredisponealainestabilidadmultidireccionalyadolorporestacausa.

Portodoello,hayquedistinguirentreungrupodemaniobrasqueloquequierenesprovocarenelpacientelossíntomasdeluxaciónosubluxación,yunasmaniobrasqueintentancuantificarelgradodelaxitudpasivadelhombro.Contodo,ambosgrupossonperfectamentecomplementariosalahoradeexplorarunenfermo.

GTest de la aprensión o signo del “armado”

Conelenfermosentadoodepieyelexploradorsituadodetrásdeél,éstecolocaunamanosobreelhombroconelpulgaratrásyelrestodelosdedosdelante,ylaotrallevaelbrazoenabducciónde90º,rotaciónexternayflexióndelcodotambiéna90º.Entonces,elpulgardelexploradorempujalacabezahumeralhaciadelantemien-trasfuerzalarotaciónexterna,provocandolaaprensióndelenfermosicreequeelhombroselevaaluxarhaciadelante(Fig.59).

Hayquehacerlocuidadosamente,puestoqueexisteunriesgorealdeluxaciónanteriordelhombro,queseevitaráconlospro-piosdedosdelamanodelexploradorsituadosdelantedelaca-bezahumeral.

G“Fulcrum test” de Matsen

Eslamismamaniobraperoconelenfermoendecúbitosupinoyconelbrazofueradelacamilla.Elexploradorlosujetaconunamanoporelcodo,manteniendolaabducción,rotaciónexternayflexióndelcodoa90º,yconlaotraempujalacabezadelhúmerohaciadelante(Fig.60).Cuandolamaniobraespositiva,indicaunainestabilidadanteriorrecidivante.

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Hombro y brazo

GTest de recolocación de Jobe

Enlaposiciónanterior,esdecir,conelenfermoendecúbitosupinoyelbrazofueradelacamilla,elexplorador,enunprimertiempo,

efectúalamaniobradeaprensiónempujandolacabezadelhúmerohaciadelante,perodespuésempujadichacabezahaciaatrásyob-servacomodesapareceneldolorylaaprensión(Fig.61).

Signos de inestabilidad posterior

GTest de aprensión posterior

Pacienteendecúbitosupino.Elexploradorcolocaunamanopor debajodelhombroylaotrasecolocaelbrazoyelcodoenflexiónanteriorde90º.Entonces,sujetandoelcodo,sehacerotaciónin-ternadiscretayseempujasobreelcodohaciaatrás,provocandolaaprensióndelenfermo,quecreequevaasufrirunaluxaciónposterior (Fig.62).

GTest de apretar y tirar (”Push-Pull test”)

Pacienteendecúbitosupino.Unamanocogeelbrazodelpacienteporlamuñecaylacolocaenab-ducciónde90ºyligeraflexiónanterior.Conlaotraempujalacabezadelhúmerohaciaabajo,mientrastiradelamuñecahaciaarriba.Sihayaprensiónodolor,esprobablequetengaunainestabilidadpos-terior(Fig.63).

G“Jerk Test”

Conelbrazodelpacientea90ºdeantepulsiónyrotacióninterna,seaplicapresiónsobreelcodomien-trasseestabilizalaescápulaparaprovocarquelacabezahumeralsedesplacehaciaatrás.Mientraslacabezasesubluxahaciaatrás,elbrazoseabducey,sihayunainestabilidadposteroinferior,seproducelareduccióndelacabezaproduciendouncrujido( jerk )muycaracterístico(Fig.64).

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Signos de inestabilidad multidireccional

Lainestabilidadmultidireccionaltienelugarcuandolacabezahume-ralpuedesubluxarseenmásdeunadirección.Locaracterísticodeellaeslainestabilidadinferiorcombinadaconotraencualquierdi-rección.Estalaxitudescápulo-humeralsecorresponde,enmuchoscasosperonoentodos,conunalaxitudligamentosageneralpropiadedeterminadospacientesquepresentanhiperlaxitudenotraslo-calizaciones,comoelcodo,elpulgarolosdedos.Algunasdelaspruebas,especialmentelasdelcajónanterioryposterior,puedensertambiénpositivasenpacientesconinestabilidadmultidireccionalanterioroposteriordelhombro.

G“Sulcus Test”

Conelenfermosentado,elbrazocolgandoa20ºdeabducciónyfle-xióndelcodoa90º,elexploradorconunamanohacecontratracciónenelhombrocontralateralyconlaotraseempujahaciaabajoelbrazoafectoenrotaciónneutra,apareciendounsurcoenlapielquesignificaqueexisteunainestabilidadinferior(cajóninferior)(Fig.65).

G Test del cajón anterior y posterior de Rockwood

Sehaceconelenfermosentado,bloqueandoconunamanolaescápulaylaclavícula,yconlaotratirandohaciadelante,yhaciaatráslacabezahumeral,valorandocomopatológicaunamovilidadan-teroposteriorexcesivaoanormal(Fig.66).

G Test del cajón anterior y posterior de Rodineau

Eslamismamaniobraperoconelenfermodepie,yligeramenteinclinadohaciadelanteparamantener relajadalamusculatura(Fig.67).


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Hombro y brazo

Enlamodificación de Rowe,elexploradorsesitúadetrásdelenfermocogiendoconlamanoderechalamuñecaderechadelenfermo,yconlaotra,situandoelpulgaratrás,empujalaca-bezahumeralhaciadelanteyhaciaatrás,y,tirandoconlasdos

manos,haciaabajoparademostrarunainestabilidadmultidi-reccional(Fig.68).

Pruebas de integridad del labrum

Esestaunapatologíanueva,conocidaytratadatansolodesdelaintroduccióndelaartroscopiadehombro.LosamericanoslallamanlesionesporSLAP(Superior Labrum from Anterior to Pos-

terior )(Snyder,1990),producidasporunatracciónbruscadelbí-cepsenlafasededesaceleracióndeciertasprácticasdeportivas(voleibol,tenis,béisbol,etc.).

ExistencuatrotiposdelesionesSLAP:

•EneltipoI( SLAP I ),descritoporAndrewsen1985,habríaundes-garrodellabrum superior,peroelbícepssemantendríaestable.

•EnelSLAP II ,ademásdeldesgarrodel labrum superior,habría

unaavulsióndelainsercióndelbíceps.

•LalesiónporSLAP III seríaunaruptura“enasadecubo”del labrum superior,sinnecesariamenteestar afectadalainsercióndelbíceps.

•EnelSLAP IV ,lalesión“enasadecubo”dellabrum,seextiendealainsercióndeltendóndelbíceps,quesesubluxahaciadentrodelaarticulación.

Eldiagnósticodeestaslesionesesmuydifícilporquelossíntomassonpocodefinidosynoencajanenlapatologíadelmanguitorotador,nienladelainestabilidad.Pareceserquesololaresonanciamagnéticanuclearcongadolinioayudaaldiagnóstico,peronosirvenlasradiografías,laTAC,nilaartrografía.

Laspruebasclínicasdeintegridaddellabrum intentanponerdemanifiestounsaltoarticularounre-salte,queelpacienterefierecomounpseudobloqueoounasubluxacióncuandoelbrazoestáenab-ducciónyrotaciónexterna,porqueeldolorproducidoalretropulsarelbrazoesmuypocoespecífico.

G “Clunk test ”de Andrews

Conelpacienteendecúbitosupino,elexaminadorcogeelbrazodelenfermo,colocandounamanodebajodelacaraposteriordelhombroaexplorar,yconlaotrasujetaalcodoolamuñecadelenfermo,estandoelbrazoenabduccióncompleta.Conlamanoquesujetaelcodoolamuñeca,sehaceunagranrotaciónex-terna:siseoyeuncrujido(“clunk”),eltestseconsiderapositivoeindicaundesgarrodellabrum (Fig.69).

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LamodificacióndeWALCHconsisteenprovocarotro“clunk”,cuandodespuésdelaabducciónylarotaciónexternasehaceunaaducciónhorizontalque“recoloca”elhúmero (Fig.70).

G Test de compresión activa de O´Brien

Conelenfermodepie,secolocaelbrazoenflexiónanteriorde90º,codoenextensióncompleta,10º-15ºdeaducciónhorizontalyrotacióninternaintensa,demaneraqueelpulgarmirehaciaabajo (Fig.71).

Elexaminador,situadoalladodelenfermo,fijaconunamanolaes-cápula,yconlaotraaprietahaciaabajoelbrazo,mientrasseindicaquesupinelamano(rotaciónexternadelhombro).Sisenotaun“clic”doloroso,hayquesospecharunalesióndeSLAP(Fig.72).

Originalmente,estetestfueconcebidoparalaslesionesdelaarticu-laciónacromioclavicular,yesunamaniobraqueprovocadolorsihayunarupturadelabrum glenoideo.Lalocalizacióndeldolorpuedeser-virdeguíaparaambaspatologías:sieldolorlonotaenlapartesu-periordelhombro,probablementeseadeorigenacromioclavicular,ysilonotainternamenteenelhombro,probablementecorrespondaaunalesióndeSLAP.

GManiobras de tensión del bíceps

Conelenfermodepie,secolocaelbrazoenabducciónde90º,elcodoenextensióncompletayrotaciónexterna(antebrazosupinado,conlapalmadelamanohaciaarriba).Elexplorador,situadodetrás,inmovilizaconunamanolaescápulayconlaotraimprimeunafuerzaexcéntricaenaducción,queelenfermoresisteenabducción(Fig.73).Comosehadicho,lasmaniobrasde“palm-up”deSpeedyladeYergas onsirventambiénparadetectarlesionesdeSLAP,especialmentedeltipoII.

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Hombro y brazo

Pruebas de valoración muscular del brazo

Laflexión delcodocomúnmenteseasociaalbíceps,peroenrealidadcuandoelantebrazoestáensu-pinación,testaelbraquialanterior,ycuandoelbrazoestáenpronación,elsupinadorlargo(Fig.74).Laextensión contraresistenciasirveparavalorarlaaccióndeltrícepsydelancóneo(Fig.75).

Lasupinación delantebrazoesloquehacefundamentalmenteelbícepsyelsupinadorcorto,aunquetambiénparticipaenellaelsupinadorlargo(Fig.76).Lapronacion correacargodelosmúsculospronadorredondoypronadorcuadrado(Fig.77).

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Elcodo,situadoenmediodelaextremidadsuperior,estádiseñadoparaaumentarlasposibilidadesdeusodelamano.Alflexionaryextender,permitedisminuiroaumentarlalongitudrelativadelaex-tremidadsuperior,loquedeterminaunagranflexibilidadalposicionamientodelamano,alcombinarloconlaextraordinariamovilidaddelhombroenlostresplanosdelespacio.Además,laprono-supinación,unaparticularidaddelserhumanoúnicaenelreinoanimal,queseefectúatantoenelcodocomoenlamuñeca,lepermitealamanohumanatodotipodemovimientosrotacionalesyunafuncionalidadmáxima,siendolosmúsculosdelantebrazolosmotoresprimariosdelamuñecaylamano.

Lapatologíanotraumáticamásfrecuentedelcodoeslaepicondilitis,aunquelainspecciónylapalpaciónsonimportantesporqueesasientofrecuentedeprocesosinflamatorios,tantoarticularescomoextraarticu-lares,amenudoenrelaciónconenfermedadesreumáticas.Contodo,enlosúltimosañoshaadquiridoprogresivaimportanciaeltemadelaestabilidaddelcodo,enrelaciónconlaprácticadeciertosdeportesdelanzamiento,asícomolaartrosisylaartritisreumatoidecomosubsidiariasdeunaprótesistotaldecodo.

INSPECCIÓN

Visión anterior

Conelbrazoenextensión,laprincipalreferenciaanterior delcodoessupliegue de flexión,situadoaniveldelepi-cóndiloylaepitróclea,yelcontornoovaldelmúsculobí-ceps,quetieneunainsercióndoble,porunladoenellacertus fibrosus,unabandasuperficialquepuedepo-nersedemanifiestoconelcodoenflexióncontraresis-tenciayqueseinsertaenlafasciamedialdelantebrazo,yporotrolado,enlatuberosidadbicipitaldelradioatravésdesupotentetendóndistal,palpabletambiénenflexión

Codo y antebrazo

Nerviomediano

Capítulo 3

Pronador

Aponeurosisbicipital

1

Epitróclea Fosaolecraniana

Olécranon

Epicóndilo

Radio

Cúbito

Húmero

Extremidad superior





yquejustificalaacciónsupinadoradeestemúsculo.Estasestructurasocultanyprotegenlaarteriahumeral,quetranscurremedialaltendóndelbíceps,yelnerviomediano,queasuvezestásituadopordentrodedichaarteria.Lateralaltendónemergeelnerviomusculocutáneoquecontinúadistal-mentecomonerviocutáneolateraldelantebrazo(Fig.1).

Otrareferenciaanatómicadeinterésenlacaraanteriordelcodoyelantebrazosonsusvenas su-

perficiales,lasmásprominentesdetodoelorganismoyporellolasmásutilizadasparacanalizar víasyextraersangreparaanalíticas.La vena cefálica sedirigeproximalmentedesdeelbordelateraldelantebrazoalbrazo,la vena basílica lohaceporelladomedial,yentrelasdos,pordebajo, la

vena mediana del antebrazo queformaráaquéllasatravésdelasvenas medial radial y medial cu-

bital ,queconfiguranlatípicaimagenenYdelacaraanteriordelcodo,pordebajodesuplieguedeflexión,enlallamadafosa cubital delantebrazo,formadaporlosgruposmuscularesqueseinsertanenelepicóndiloyenlaepitróclea.Losprimerosformanelllamado grupo extensor-supinador (ra-diales,extensoresysupinadorlargo,elmásvisibleypalpable),mientrasquelossegundosformanelgrupo flexor-pronador porquelointegranelpronadorredondoylosprincipalesflexoresdelamu-ñecaylosdedos.

Visión posterior

Enprimerlugar,hayquevalorarlaposicióndelbrazores-pectoalcuerpo.Enposiciónanatómica(codoenextensióncompleta,antebrazoensupinación),yobservándolodesdeatrás,elbrazoyelantebrazoformanunánguloabiertohaciafuera(ángulo de valgo del codo),habitualmentedeunos170º(Fig.2).Cuandoesteánguloesmáspequeñosehabladecodovalgo o cubitus valgus.Cuandoesmayor,yelantebrazoenlugardeirhaciafueravahaciadentro,sehabladecodovaroocubitus varus.Lacausamásfrecuentedeestetipodedeformidadessonlassecuelasdefracturassupracondíleasdelosniñosconsolidadasendeficienteposiciónoconafec-taciónfisariagrave.

Laprincipalreferenciaanatómicadelacaraposteriordelcodoeselolécranon,que,a90ºdeflexión,formaconelep icóndiloylaepitrócleauntriánguloequilátero(triángulo de Nélaton)(Fig.3),referenciaútileneldiagnósticodefracturasyluxacionesdelcodo.Elolécranon,comotodaslasprominenciasóseas,dis-ponedeunabursa deprotecciónquepuedeinflamarseende-terminadosprocesosmicrotraumáticosoreumáticos.

Lainspecciónhadepermitirdetectarespecialmentesihayal-gunainflamación generalizada,propiadeprocesosreumáti-coscomolaartritisreumatoideolaartritispsoriásica,quese

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Codo y antebrazo

acompañadeunastípicaslesionescutáneas(Fig.4),ounainfla-

mación localizada,lamásfrecuentedelascualeseselhigromaolabursitisolecraniana(Fig.5).Lareferenciamusculareseltrícepsbraquial,elprincipalextensordelcodo,aunquetambiénlosmen-

cionadosmúsculosepicondíleosyepitrocleares.

PALPACIÓN

Laexploraciónarticularsehacepalpandoelespacioentreelolé-cranonyelepicóndilolateral,yentreelolécranonylacabezadelradio,lugaresdondesedeterminarásiexisteocupaciónarticularoengrosamientosinovial.

Contodo,lapalpaciónmásimportantedelcodoesladelospuntos

dolorosos,queengeneralcorrespondenaprominenciasóseasolugaresdeinserciónmuscular:

•Elepicóndilo,dolorosoenlasepicondilitis(Fig.6).

•Laepitróclea,dolorosaenlasepitrocleitis(Fig.7).

•Elcapitellum,dolorosoenlaosteocondritisdisecantedePanner.

•Lacabeza del radio,dolorosaenlasfracturas,perotambiénenlasnoinfrecuentesosteocondritis,queserelacionanavecesconunaepicondilitisatípica.

•Elolécranon,dolorosoenlasentesitisdeltríceps,perotambiénenlafositisolecraniana,unprocesodolorosoquesepuedever endeterminadosdeportes,especialmenteenelbéisbol.

•Laentrada del nervio interóseo posterior del nervio radial aniveldelsupinadorcorto,atravésdeunabandaligamentosaco-nocidacomoarcadadeFröhse,palpableacuatrotravesesdededodelepicóndiloconelantebrazorelajadoyenpronación.Elatrapamientodeestenervio,llamado“síndromedeltúnelradial”osíndromedelaarcadadeFröhse,eslaneuropatíaperiféricamásimportantedelnervioradialydesusramas,ydebedistin-guirsedeunaepicondilitiscomúnporeltipodedoloryformadeexacerbación,puestoqueesunnervioexclusivamentemotor,quenoseacompañadeparestesias.

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•Eltendón distal del bíceps y el “lacertus fibrosus”,laex-pansiónmedialdelbícepsquecruzalosflexoresdelamuñeca(Fig.8).

•Elnervio cubital,palpableaniveldelcanalepitrócleo-olecra-nianoydolorosoenlossíndromesdeatrapamientodelnervioaesteniveloneuritiscubital(Fig.9).

•Laarteria humeral yelnervio mediano,quediscurrenmedia-lesaltendóndelbícepspordebajodel“lacertusfibrosus”.Elnerviomedianopuedequedaratrapadoentrelasdoscabezasdelmúsculopronadorredondoyproducirunsíndromecanali-cularconocidocomosíndromedeKiloh-Nevino“síndromedelpronador”,caracterizadopordoloralapalpacióndigital,queseincrementaalapronaciónresistida,yparestesiasporelterritoriodelmediano.

•Unaentidadpocofrecuenteeselllamadosíndrome de inter-

sección,unainflamaciónlocalizadaenellugarenquelosten-donesdelabductorlargoyextensorcortodelpulgarcruzanlosradiales,aproximadamentecuatrodedosporencimadeltubér-culodeLister.Elpuntodolorososepalparáenestalocalizaciónconeldedoíndiceeneldorsodelantebrazo,estandoéstetotal-mentepronado,yseexacerbaráeldolorconlaflexióndorsaldelamuñecacontraresistencia.

•Enelbordelateraldelterciodistaldelantebrazosepalparáeltúnelporelquetranscurrenelabductorlargoyelextensorcortodelpulgar,cuyainflamaciónconstituyelafrecuente tenosino-

vitis de DeQuervain,quesehacemásexplícitaenflexiónyaducciónforzadadelprimerdedoydelamuñeca(maniobra de

Finkelstein).

MOVILIDAD

Elarcofundamentaldemovilidaddelcodoesenflexo-extensión,unaposibilidaddemovimientomuchomáslimitadaqueladelhombro.La flexión normalesde140ºmientrasquelaextensión completaesde0º(0ºdeflexión)(Figs.10y11).

Muchaspersonas,especialmentemujeresjóvenes,tienenciertogradodehiperextensión,tantoporhiperlaxitudcomoporimperfo-

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Codo y antebrazo

racióndelafosetaolecraniana(Fig.12).Enalgunoscasos,lahiper-extensiónpuedellegaralos25º-30º,aunquelomáscomúnesqueseade10º-15º.

Normalmente,enelcodolaflexo-extensiónactivaesigualalapasiva,aunquehayunaposibilidaddeaumentarpasivamentelaflexiónhastatocarelhombroconlamano.

Elotrogranmovimientodelantebrazoeslaprono-supinación,quecomosehadicho,esunmovimientocomplejoquesehacetantoenelcodocomoenlamuñeca,yqueestudiaremoscondetallealanalizarlamovilidaddeésta(Fig.13).Lapronaciónesde85ºenflexióndelcodoyconéstepegadoalcuerpo,ylasupinacióndeotros85ºconelcodoenlamismaposición.Cuandohayunalimitacióndelaprono-supinación,especial-mentedeestaúltima,queesunmovimientoexclusivodelamanohumana,elpacientelaintentarácompensaraduciendoelcodosobreelabdomenpararotarelcúbitoymaximizarlasupinación.

Unalimitacióndelamovilidadglobaldelcodoseveenafectacio-nesreumáticasyenartropatíasinflamatoriascomolaartritisreu-matoideolaartropatíapsoriásica,perolacausamásfrecuenteeslatraumática,despuésdefracturasoluxacionesmalconsoli-dadasotratadasconunainmovilizaciónexcesivamenteprolon-gada.Tambiénlaartrosisdelcodopuedeproducirunalimitacióndelamovilidaddelcodo,aunquesueleafectaralaflexiónoalaextensión,peronoalaprono-supinación.

ESTABILIDAD

Loshuesosqueconformanelcodoyadeporsíconfierenunagranestabilidadaestaarticulación.Contodo,losligamentosco-lateralescontribuyeneficazmenteadichaestabilidad,ysuslesio-nesdeterminanunainestabilidadenvarooenvalgo.Paravalorar laintegridaddelligamento colateral medial (cubital),elestabili-zadormásimportantedelcodo,deberáforzarseelvalgoconelcodoensemi-extensiónyelantebrazoenpronación(Fig.14).

Elligamentocolateralmedialpuedesufrirunalaxitudcrónicaendeterminadosatletasespecializadosenlanzamientos,asícomoenlos“pitchers”delbéisbol.Elllamado“cododellanzador”puede

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incluireldesgarrodelligamentocolateralmedial,laneuritisdelnerviocubitalylaanteriormentemencionadafositisolecraniana.

Laintegridaddelcomplejo ligamentoso colateral lateral,seva-

loraconlamaniobradeforzarelvaro,comoenelcasoanterior conelcodoensemi-extensión(Fig.15).

Hayquerecordarqueambostestdebenrealizarsesiemprecom-parativamenteenlosdoscodos,puestoquepodemosfácilmenteconfundirunahiperlaxitudconunainestabilidad.

Recientementesehadescritounainestabilidad póstero-lateral

(O’Driscoll1991)queestaríaproducidaporunapartedelcomplejocolaterallateralconocidocomo“ligamento colateral lateral cubital”, yquetieneunapruebaespecíficallamada“pívot shift test”.Pararealizardichaprueba,elpacientesecolocaendecúbitosupinoyelhombroflexionadoporencimadelacabeza.Elexaminadorcogeelantebrazodelpaciente,yrotaexternamenteelbrazoalmáximo(paraevitarlarotaciónhumeral),mientrasmantieneelantebrazoensupinaciónyextensión.Entoncesseaplicavalgoycompresiónaxialalcodo,mientrassefuerzalasupinación,loqueproduceunasu-bluxaciónrotatoriadelaarticulacióncúbito-humeralyunasubluxaciónpóstero-lateralde lacabezadelradio,queesmáximaaunos40ºyquesereduceespontáneamenteamayorflexión.Estapruebapareceserqueesmásevidentebajoanestesiageneral,porque,delocontrario,seprovocaaprensiónenelenfermoyellopuedefalsearelresultado.

MANIOBRAS ESPECIFÍCAS

Exploración de la epicondilitis

Laepicondilitis,llamadatambién“cododeltenista”,enrealidadesunaentesitisdelainsercióndelosextensores(especialmenteelsegundoradialyelextensorcomúndelosdedos),yporesto

susmaniobrasespecíficaspretendendespertardolorenlain-sercióndelamusculaturaepicondílea.Contodo,hayquere-cordarque,enocasiones,correspondealarespuestamuscular aunaosteocondritisdelacabezadelradiooaunaafectacióncanaliculardelaramainteróseaposteriordelnervioradial,yqueesuntrigger point habitualdelafibromialgia.Raravezco-rrespondeaunamanifestaciónlocaldeunaradiculopatíaC5-C6deorigencervical.

Secaracterizaporundolorenlacaralateraldelcodo,queseirra-diadistalmenteporelantebrazoo,másraramente,haciaarribaporelbrazo,yqueseacentúaconlosmovimientosdeflexióndor-salysupinacióndelamuñeca.Poresto,eldolorseacentúa,y


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Codo y antebrazo

hayquiendicequeasíseprovocalaepicondilitis,cuandosehaceunesfuerzoosemantieneunpesoconelcodoensemiflexiónylamanosupinada.Entodosloscasos,lamovilidadactivaypasivadelcodoestáconservada.

GPrueba de Mill

Conelpacientedepie,yelantebrazopronado,pasardelaflexiónalaextensiónydelapronaciónalasupinación,resistidasporelexaminador(Fig.16).

GPrueba de Cozen o de Thomson

Enpronacióndelantebrazo,sedicealenfermoquehagaunaflexióndorsalresistidadelamuñecaconelcodoensemi-extensión(Fig.17).

GPrueba de la silla

Sepidealenfermoquelevanteunasillaconelcododeextensiónyelantebrazoenpronación,apareciendomolestiasenlamusculaturaepicondílea(Fig.18).

Exploración de la epitrocleitis

Llamadatambién“cododelgolfista”,estambiénunaentesitis,peroaquídelamusculaturaflexoraypronadora(flexorcomúnsuperficialdelosdedos,palmares,cubitalanterior,ypronadorredondo).Esmuchomenosfrecuentequelaepicondilitis,ysecaracterizapor dolorenlacaramedialdelcodo,queseacentúaconlaflexiónpal-mardelamuñeca.

GManiobra específica del codo del golfista

Enflexióndelcodo,supinacióndelantebrazoyflexiónpalmardelamano,elenfermodebeintentarextenderelbrazocontralaresisten-ciadelexplorador(Fig.19).

GPrueba de Cozen invertida

Consisteenlaflexiónvolarresistidadelamuñecaydelamano,conelcodoenextensiónylamanoensupinación(Fig.20).

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Lamano,consuvariedaddefunciones,eselinstrumentoporelqueelserhumanohaconseguidoalcanzar ungradodedesarrolloydecreación,tantoartísticacomopráctica,impensableenelrestodeanimalesdelaescalazoológica.Lamanodelhombreeselnexodeuniónentreélysuentorno,loquehapermitidointeractuarymodificardichoentornoasuconveniencia,yellohacondicionadolaaplicación,enformadeinstrumentos,desuextraordinariacapacidadintelectual,loquedefineprecisamentelahumanidaddelhom-bre.Sinlamano,lascreacionesmásrefinadasdelamentehumanaseríanmerosconceptosteoréticos.

Comohemosvisto,todosloselementosarticularesynoarticularesdelaextremidadsuperiorestándestinadosaunúnicofin:funcionalizaralmáximolamano.Elhombro,consugranmovilidad,elbrazoparasepararladeltronco,elcodoparaacercarlaoalejarla,esdecir,favorecerunbrazodepalancasuperioroinferior,todoestádiseñadoparadarlasmáximasposibilidadesdefunciónalamano,comosesabeelórganoquemayorrepresentacióncerebraltieneenelserhumano.

Apartirdelcodopuedeconsiderarsequesoloexisteunaunidadfisiológica;porestoseestudiancon- juntamentelamuñecaylamano.Lamuñecayelantebrazo,graciasasucapacidaddeprono-supinación,permitensituarlamanoencualquierposiciónparalaprensión.Lamano,consuincreíblecomplejidad,escapazdecogerobjetos(grasp)perotambiéndehacerpinzabidigital( pinch),consusmuchasva-riantes(pinzalateralentreelprimeroyelsegundodedoscomoalabrirconunallave,pinzafinaentrelapuntadelprimeroydecualquierotrodedocomoalcogerunbolígrafoparaescribir,pinzatridigital,etc.),asirobjetoscomounganchoyhacermovimientosfinosdegranprecisión,aunquetambiénfun-cionesmásprimitivascomohacerlaservirdepisapapelesoutilizarlacomoapoyo.

Antesdeiniciareldetalladoexamendelamuñecaylamano,elexaminadordeberáobservarelcon- juntodelaextremidadsuperior,incluyendoelhombro,elcodoyelantebrazo,yvalorarsialgunaalte-racióndeestasarticulacioneslimitaomodificalafuncionalidaddelamano.Comoseiráviendoenelexamendelamuñecaydelamano,vaasermuyimportantevalorarlapiel,losmúsculosylostendo-nes,perotambiénsumorfologíaysusdeformidades,suvascularizaciónysuinervación,tantomotoracomosensitiva.Estambiénimportanterecordarque,cuandosehabladelamuñecaydelamano,lanomenclaturadesuorientacióncambiarespectoaotraslocalizacionesanatómicas:lostérminostra-dicionalmenteutilizadosanterior, posterior, medial y lateral sesustituyen,respectivamente,porlosdevolar (palmar), dorsal, cubital y radial ,másprácticosparalocalizarlamuñecaylamano,dadasuca-pacidadderotacióndelantebrazo.

Muñeca y mano Capítulo 4

Extremidad superior





Lasemiologíadelamuñecaylamano,quesepresentansiempreunificadas,escasitancomplejacomosuanatomíaysupatomecánica,loque,sumadoaquesuelenserasientodesignosdemuchasenfermedadessistémicasygeneralizadas,hacequesuexposiciónseatambiéndifícildeexplicitar.Nosotroshemosseguidoelesquemaclásicodeinspección,palpaciónyexploración,aunquediferen-ciandounadeotracuandoconvieneysubdividiendolaexploraciónapartirdelasdistintasfuncionesnormalesdelamano,másquepartiendodelaslocalizacionesanatómicas.

INSPECCIÓN DE LA MUÑECA

Habitualmenteseinspeccionalamuñecaylamanoconelpacientesentadoycolocandolasdosmuñecasencimadelamesaconlasmanosextendidasyelantebrazoenpronación.Asípodremosob-servarsihayalgunadeformidadodefectodealineación,sihaynó-dulosreumatoideos,tofosgotososoquistessinoviales,ysihayunainflamacióngeneralizadaolocalizada.

Deformidades

•Lamuñecaylamano,enlaactituddepronaciónyextensiónantedicha,suelenestaralineadasperfectamentesiguiendounalínearecta.Lasde-formidadesmásfrecuentesdelamuñecasonladesviaciónradialdelamano(bot radial) condesalineación“enbayoneta”yprominenciadelacabezadelcúbitoyladeformidadendorsodetenedor,habitualmentesecundarias a una fractura de la extremidad distal del radio (Fig.1).

•Enladeformidad de Madelung,undefectocongénitoenelqueelradioesexcesivamentelargoyseincurva,puedeverseunaca-racterísticadesviacióncubitaldelamanoyunasubluxacióndorsaldelacabezadelcúbito(Fig.2).

•Enlaartritis reumatoide evolucionadahayunadeformidadtípicaendesviaciónradialdelamuñeca,subluxacióndorsaldelamismaydesviacióncubitaldelosdedosaniveldelasmetacarpo-falángicas(Fig.3).Además,enlaartritisreumatoidehayunainflamación ge-

neralizada deldorsodelamuñecaylamanoportumefacciónsino-vialdifusa,tantoarticularcomodelosextensores.

•Otracausadeinflamacióngeneralizadadelamuñecaydelamanoesladistrofia simpático-refleja,unprocesovasomotorrelacionado,engeneral,(Fig.4) conlostraumatismosolacirugía,quesecarac-terizaporlapérdidadelosplieguescutáneosdorsales,unapielbri-llante,lisaehipersensibleyunciertoabotargamientodelosdedos.

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•Enlamuñecapuedenversetambiéninflamaciones localizadas,comolosnódulosreumatoideos,lostofosgotososyespecialmentelosquistessinoviales,formadosapartirdellíquidoarticular,yqueselocalizanenlacaradorsaloenelcanalradialdelacaravolar.El

másfrecuenteeseldorsal,originadosegúnpareceenlaarticulaciónescafo-lunar,selocalizaentreeltendóndelextensorcomúndelosdedosylosradiales,aniveldelabasedelsegundometacarpiano,ytomaelnombrepropiodeganglión dorsal (Fig.5).Losganglionesradiales,originadosenlaarticulaciónescafo-trapecio-trapezoide,abrazancaracterísticamentelaarteriaradial,referenciaclásicadelacarapalmardelamuñecaentreelabductorlargodelpulgaryelpal-marmenor.UnatumefacciónlimitadaalbordeexternodelamuñecahacepensarenlaTenosinovitis de De Quervain,producidaporlainflamacióndelavainadelostendonesabductorlargoyextensor cortodelpulgarenlacararadialdelamuñeca(Fig.6).

INSPECCIÓN DE LA MANO

Lamano,apartedesuimportanciafuncional,esasientofrecuente,comosehadicho,designosquecorrespondenaenfermedadessistémicasygeneralizadas.Yalaformadelosdedos,lasuñas,lapielolapresenciadenódulosnosinformandeunagrancantidaddeposibilidadesdiagnósticas,engeneraldeenfermedadesdetiporeumático.Lainspeccióndelamano,pues,esmuyimportanteydebehacersedeformadetalladaysistemática.

Forma de la mano y de los dedos

Losdedoscortosyrollizos,amenudoconunabrevedaddelquintometacarpiano,sontípicosdelSíndrome de Down.Encambio,losdedosextraordinariamentelargosydelgadossonpropiosdelaenfermedad de Marfan ydeloshábitosmarfanoides(Fig.7).Lamanoesmuygrande,especialmenteelpulgar,enlaacromegalia (Fig.8).Los“dedosenpalillodetambor”hacenrecordarenfermedadescardiopulmonares,especialmentelaosteopatíahipertróficanéumica (Fig.9).

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UnahipertrofiaexageradadeldedogordoseveenelsíndromedeKlippel-Trenaunay-Webero(sín-dromedeParkes-Weber),porfístulasarteriovenosascongénitas,yunainflamacióncompletaodac-tilitisdeunoomásdedos( dedos en salchichón)estípicadelasartritisreactivas,especialmentedelaartropatíapsoriásica.

Lainspeccióndelapalmade lamanodebepermitirnosvisualizarlapresenciadeunengrosa-mientomodularcutáneoconretracciónmásomenosintensadeunoomásdedosenlaenfer-

medad de Dupuytren,unprocesodeorigendesconocidoqueafectalaaponeurosispalmardelamano,quepareceserseadhierealacapamásprofundadeladermisyvaretrayéndoseprogresivamente,yqueafectaenespecialavaronespre-senilesoseniles (Fig.10).Losdedosmásfrecuentementeafectadossonelcuartoyelquintoyenelloslapieldelapalmaestáretraídayseaprecianbridassalientesyduras.

Lainspeccióndelamanopermitiráevidenciarlapresenciadeunadesviación cubital de los dedos (“flash cubital”),quetienelugarenlasarticulacionesmetacarpofalágicasyqueesmuypropiadelaartritis reumatoide (Fig.11).

Posteriormentehablaremosdelapresenciadelostípicosnó-dulosreumatoideosaniveldelasarticulacionesinterfalágicasproximales(Nódulos de Bouchard)ysuscorrespondientesenlasinterfalángicasdistales(Nódulos de Heberden),máspropiosdelaenfermedadartrósica.

Atrofias musculares

Sonimportantesporquerecuerdanunaposibleafectaciónneu-rológicacentral,periféricaovascularcompartimental.

Eselcasodelacontractura isquémica de Volkmann,unaafortunadamentecadavezmásraraentidaddeorigenvascular porsíndromecompartimentaldelantebrazoquepuedeversegeneralmentedespuésdefracturassupracondíleasdesplaza-dasenextensión,conlesiónoespasmomantenidodelaarteriahumeral,yqueproduceunasretraccionesfascialesymuscula-resmuyinvalidantes,conunaactitudtípicaengarradelosdedos,conextensióndelasmetacarpo-falángicasyflexióndelasinterfalángicasproximalesydistales(Fig.12).

LacontracturadeVolkmannporsíndromecompartimentaldelantebrazodebedistinguirsedelasecueladeun síndrome

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Muñeca y mano

compartimental de la mano,unararaopocodiagnosticadaen-tidadque,adiferenciadelaanterior,cursaconunaflexióndelasmetacarpo-falángicasyunaextensióndelasinterfalángicas,ydondeelpulgarnoestáenflexiónsinoenaducción(Fig.13).

Unagranatrofiamuscularconactitudenflexióndelamuñecaylamanoesmuytípicadelesionesneurológicascentrales,comolahemiplejia,operiféricas,comolasparálisissecundariasale-sióndelplexobraquial.

Másimportantesparaeldiagnósticosonlasatrofias localizadas

delamano,quesugierenunalesiónradicularodeuntronconer-vioso.Enestesentido,esmuytípicalaatrofiadelamusculaturatenarenlasafectacionesdelnerviomediano (Fig.14),especial-menteenelsíndromedelcanalcarpiano,laatrofiadelamuscu-laturahipotenarenlaslesionesdelnerviocubitalylaatrofiacaracterísticadelprimerinteróseodorsalenlaradiculopatíaC7oenlaneuropatíacubitalgrave(Fig.15).

Infección de la mano

Lapieldelapalmadelamano,muydiferentealadelacarador-sal,eslazonadondemáscomúnmentetienelugarlainterfaseentrelaactividadhumanayelentorno.Porestemotivoesobjetofrecuentedelaceracionesyheridaspenetrantesquepuedenpro-vocarunainfeccióngeneralizadaolocalizadaenlamano.

•Lainfección generalizada delamano,unasituaciónclínica-mentemuygravequepuedecomportarlapérdidafuncionaldelamisma,afectaprincipalmentealespacio tenar oelespacio

medio palmar .Ambosespacioscomunicanconelespacio de

Parona,enlacarapalmardelamuñeca,lugarhastadondedebededrenarsequirúrgicamenteenaquellassituaciones.

•La infección localizada puedeafectartansoloalazonadeinsercióndelauña,ocasionandoelconocidopanadizo (paroniquia),alpulpejodeundedo,ocasionandoentonceselllamadofelón,oaniveldelavainaflexoradeuncanaldigital,quevaapresentarloscuatrosignos cardinales de Kanavel:

- Inflamaciónfusiformedeldedoqueprogresahaciaproximalporlavainadelosflexoresyllegaalapalma.

- Doloraniveldelacaravolardeldedoafecto.- Actitudenflexióndedichodedo.

- Exacerbacióndeldolorasuextensiónpasiva.

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Diagnóstico diferencial de las enfermedades reumáticas

Comosehadicho,lamanoesasientofrecuentedemanifestacionessistémicas,enespecialdelasenfermedadesreumáticas,demaneraqueelestudiodelasalteracionescutáneas,ungueales,lapre-senciadenódulosotumoracionesdigitales,y,cómono,lasdeformidades,nosvanapermitirhacer unciertodiagnósticodiferencialdetodoaquelgrupodeenfermedades.

GCambios en la piel

Enlamanohabráqueobservarelcolordelapielysusposiblesalte-raciones:loseritemas periarticulares sonpropiosdelasartropatíasporcristales,deleritemanodosoylaenfermedaddeReiter;eleritema

palmar seveenlaartritisreumatoide(aunquetambiénenlacirrosishepática),lacianosislocalizadaindicauntrastornodelretornovenoso,perosiesmásgeneralizada,habráquepensarenlaenfermedaddeRaynaud.

Tambiénseobservarálapresenciadeestigmasdelapsoriasis,estig-masdelvitíligo,pieltirantedelaesclerodermia,laspápulasdeGrottondelacaradorsaldelosnudillosenladermatomiositisolapielfina,frágilyrugosadelosenfermosconartritisreumatoide(Figs.16y17).

GCambios en las uñas

Laaparienciadelasuñaspuedereflejar,nosoloelestadodesaluddelpaciente,sinotambiénsuactividadlaboraleinclusosuperso-nalidad.Unainflamaciónalrededordelabasedelauña,amenudoasimétricayacompañadadeeritema,suelerepresentarunainfec-ciónmuycomúnllamadaparoniquiaopanadizoperiungueal,mien-tras que después de un traumatismo puede aparecer un muydolorosohematomasubungueal.

Yasehacomentadoquelasuñas“envidriodereloj”,asociadasalosdedos“enpalillodetambor”,sonpropiosdeenfermedadescar-diopulmonares,enespeciallaosteopatíahipertróficanéumica,ca-racterizadaporlaingurgitaciónyelasticidaddellechounguealjuntoaunauñacurvadayesférica(hipocratismodigital)(Fig.18).

Enlapsoriasispuedenverseunasuñaspunteadasounaónicoli-sis,aveceselúnicosignoquepermiteeldiagnóstico (Fig.19),mientrasqueenlaartritisreumatoidepuedenversepequeñosin-fartosenelmargendelauñaquesonmuycaracterísticosdeestaenfermedad.

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Muñeca y mano

ElsíndromedeReitertambiénpuedecursarconónicolisis.LashemorragiasenastilladelasuñasylaslíneasdeBeausonpro-piasdelasvasculitisydelasenfermedadessistémicas.

GPresencia de nódulos

Sonmuycaracterísticosdelasenfermedadesreumáticasyselocalizanprincipalmenteeneldorsodelamanoydelosdedos:

•Los quistes mucosos sonlesionesquísticaseneldorsodeldedo,cercadelamatrizungueal,yseasocianconprocesosdegenerativosdelainterfalángicadistal.

•Los nódulos de Heberden sonformacionesnodularesredon-deadas,situadasalrededordelasarticulacionesinterfalángicasdistales,ysontípicosdelaartrosis.

•Los nódulos de Bouchard sonigualmenteformacionesredon-deadasperosituadasenlasinterfalángicasproximales,ysontí-picosdelaartritisreumatoide (Fig.20).

•Los tofos gotosos,típicosdelagota,tienendiversaslocalizaciones,perosiempreenlacaradorsalylateraldelamanoydelosdedos(Fig.21).

•Los xantomas sevenenelcontextodeunahipercolesterolemia,ysonparecidosalosquepuedenverseenotraslocalizaciones(Fig.22).

•Enlacarapalmarsontípicoslosnódulosdelostendonesflexoresqueocasionaneltípico“dedo en

resorte”o“dedo en gatillo”,queseponedemanifiestohaciendoflexionaryestirarvariasveceseldedoafectado(Fig.23).

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•Tambiénsondepredominiopalmarlagranvariedaddetumores

benignos de los dedos,comoeltumordecélulasgigantes,losfibromasolosganglionesdelavainaflexora(Fig.24).

G Desalineaciones

Yasehancomentadolasubluxación palmar de la muñeca,llamada“deformidadendorsodetenedor”, la subluxación palmar de las

metacarpo-falángicas,conprotusióndelacabezadelosmetacarpia-nos,yladesviación cubital de los dedos (“flashcubital”),todasellasdeformidadescaracterísticasdelaartritisreumatoidemuyevolucionada.

Enlarizartrosis puedeverseunainflamaciónlocalconimagen“enbayoneta”debidoalatraccióndelabductorlargodelpulgarque,enelcontextodeunaartrosisbasaldelmismo,produceunasubluxacióndelaarticulacióntrapecio-metacarpiana.

AdemásdelosnódulosdeHeberden,enlaartrosisavanzadapuedeverseunadesviación radial de

las falanges distales delossegundo,terceroocuartodedos,loquesedenomina“manodelordeña-dor”,yunengrosamientodelabasedelsegundoytercerometacarpianosporartrosiscarpo-metacar-piana,quesedenomina“manodelboxeador”.

Deformidades digitales

Laalineaciónsagitaldelosdedosseharáobservándoloslateralmentemientraselenfermolosmantieneenextensióncompleta.

GDeformidad “en cuello de cisne”

Combinaunaflexióndelainterfalángicadistalconunahiperextensióndelaproximal.Puedeversecomoevoluciónespontáneadeun“dedoenmartillo”notratado,endondelaavulsióndeltendónextensorter-minalproduceunaretracción,deltendónextensorcentralyunahiperextensiónsecundariadelainter-falángicaproximal,oenelcontextodeunaartritisreumatoideyotrosprocesosquecursanconretraccióndelamusculaturaintrínseca(porestotambiénsellama“manoenintrínsicplus”) (Fig.25).


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Muñeca y mano

Paravalorarladeformidad“encuellodecisne”sedebeexten-derlametacarpo-falángicadeldedoafecto (Fig.26):

•Simejoraindicaunacortamientodelextensorcomúndelos

dedos.

•Siempeoraindicaunaretraccióndelosinteróseosyunaprobablecontracturaenflexióndelaarticulaciónmetacarpo-falángica.

Enalgunoscasospuedeserdebidaaunaroturadelflexor superficial.Paravalor arlosemantienentodoslosdedosenextensióndelasmetacarpo-falángicas,exceptoelafecto,yseindicaalenfermoqueloflexione:sinopuedehacerloin-dicaroturadelflexorsuperficialcomocausadeladeformidad(Fig.27).

GDeformidad “en boutonnière”

Consisteenunaactitudenhiperflexióndelainterfalángicaproximalyunahiperextensióndeladistalporrupturadelabandeletacentraldelextensorenlabasedelafalangemedia(Fig.28).

Lalesióndelabandeletacentraldelaparatoextensorrompelacadenacinéticadigitaly,alalarga,provocaunasubluxa-ciónvolardelasbandeletaslaterales,queformanunaespeciedeojalatravésdelcualprotruyelaarticulacióninterfalángicaproximal.Poresto,selellamatambién“deformidadenojal”(Fig.29).

GDedo “en martillo”

Eslaactitudenflexióndelainterfalángicadistalquesepro-ducecuandohayunarupturadeltendónconjuntoextensor enlacaradorsaldelabasedelafalangedistal,querompeelequilibrioentreflexoresyextensores(Fig.30).

Laavulsiónpuedeserpuramentetendinosaoacompañarsedeunpequeñofragmentoóseovisibleenla radiografíadeperfilyque,aveces,sielfragmentonoestávolteado,per-mitelacuracióndelprocesoconunaféruladeStack,sinne-cesidaddereinserciónquirúrgica.

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GDeformidad ”en Z” del pulgar

Setratadeunahiperflexióndelametacarpo-falángicayunahiperextensióndelainterfalángicaporroturadelflexorlargodelpulgarqueseveenlaartritisreumatoidemuyevolucionadayenciertasartropatíasin-

flamatorias,aunqueformasmenoressesuelenvertambiénenlasartrosismuyevolucionadasdelatrapecio-metacarpiana(rizartrosis).

GDeformidad “en extensor plus ”

Consisteenunaincapacidaddelpacienteparaflexionarsimultá-neamentelasmetacarpo-falángicasylasinterfalángicasproximalesdetodoslosdedos,mientrasquesíescapazdehacerlounoauno.

Seproduceporacortamientooporadherenciasdeltendóndelextensorcomúnporencimadelasmetacarpo-falángicas,ynoesinfrecuentedespuésdelacirugíareparativadelaslesionesdelostendonesextensoreseneldorsodelamuñecaolamano.

GMano “en extrínsic plus”

Llamadotambién“manoengarra” (claw hand) secaracterizapor-quelasmetacarpo-falángicasestánenhiperextensión,mientraslasinterfalángicasproximalesydistalesestánenflexión,ysedebealapérdidadefuncióndelosmúsculosintrínsecosconunaacciónexcesivadelosextensoresextrínsecossobrelaprimerafalange,encasosdeparálisiscombinadademedianoydecubital(Fig.31).

GMano simiesca

Eslapérdidadelacapacidaddeoposiciónydeflexióndelpulgar,conretraccióndelaprimeracomisura,porlesiónaisladadelnerviomedianoqueproduceparálisisdeloponente,elabductorcortoyelflexorcorto,conloqueelpulgarnosecolocaenunplanodiferenteenrelaciónalrestodededos,sinoquequedaenelmismoplano(Fig.32).

GMano “en Pantocrátor”

Consisteenunahiperextensióndelasmetacarpo-falángicasdelosdedoscuartoyquinto,conflexióndeambasinterfalángicas,secun-dariaaunaparálisisdelnerviocubital,queproduceunadenervacióndelosmúsculosinteróseos,hipotenaresylumbricalescubitales.Tambiénselellamala“manodelabendición”(Fig.33).

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Muñeca y mano

PALPACIÓN

Lapalpacióndelamuñecaseharáconlamanoenpronación,yhadepermitirlocalizarlospuntosdolorososenlasdistintasprominenciasóseasyestructurasanatómicasquedescribiremosacontinuación:

G A nivel de la articulación radio-cubital inferior

Deberemosbuscarsihaydoloroinestabilidadaniveldedichaarticu-lación.Eldolorpuedeaparecerdespuésdeunafracturadelaextre-midaddistaldelradio,enlaartritisreumatoide,yenlatendinitisdelcubitalposterior.Lainestabilidadsuelesersecundariaaunarupturadelligamentotriangulardelcarpo,conprominenciadelacabezadelcúbitoy“signo de la tecla” .Laprominenciadelcúbitoesmásaparenteenpronaciónydesapareceosereduceensupinación(avecesconunpequeño“clic”),perotambiénhaydolorymovilidadpatológicaaladesviacióncubitalyradialdelamuñeca(Fig.34).

G A nivel de la articulación radio-carpiana

Sepalparáelfondodela“tabaquera anatómica” ,limitadaporelabductor largoyextensorcortodelpulgar(primercompartimientodorsal)porunlado,yelextensorlargodelpulgar(tercercompartimientodorsal)por otro.Endichofondosehallaelescafoides(Fig.35),queserádolorosoenfracturasypseudoartrosis,perotambiénpuedeserloenlasinestabi-lidadesescafo-lunaresque,comoveremos,tienenunasmaniobrases-pecíficasdeexploración.Enlapartemediadelacaradorsalpodrápalparseelsemilunar,queserádolorosoenlaenfermedaddeKienböckonecrosis,probablementeisquémica,delsemilunar(Fig.36).

Lassecuelasdefracturasopseudoartrosisdelescafoides, aunquesoloseadolorosalapalpacióndelfondodelatabaqueraanatómica,tambiénpuedenevidenciarseporcompresiónaxialdelprimermeta-carpianoyporpalpacióndeltubérculodelescafoides,enlacarapalmar delamuñeca.

G A nivel de las articulaciones metacarpo-falángicas de los dedos

Sepalparásihaysinovitislocalizadas,sihaydolorycrepitaciónfina(“comodepisarnieve”)enlacaradorsalenlasinovitisdelosexten-sores(Fig.37)ydelosflexoresanivelpalmarydigital.Sepalparáasi-mismolapoleaA1ysihayunnóduloaestenivelqueproduzcaun“dedo en resorte” quedificultelaextensión.

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Serealizaráunamovilizaciónactivaenbuscadeunarupturaespontáneadealgúntendónextensor,noinfrecuenteenlaartritisreumatoide(afectandoespecialmentelosextensoresdelosdedoscuartoyquinto)yendeterminadasprofesiones

uoficios,comolarupturadelextensorlargodelpulgardelostamborileros.Contodo,laprincipalcausaderupturaespon-táneadelextensorlargodelpulgaraniveldeltubérculodeListersonlassecuelasdeunafracturadelaextremidaddistaldelradio,especialmentelasfracturasmetafisariasdeColles.Dicharupturaseexplorafácilmenteconlamanoapoyadasobreelbordecubitalycomprobandolapérdidadelaexten-siónactivadelpulgar.

G A nivel de la articulación trapecio-metacarpiana

Lapalpación,tantodorsalcomopalmardelatrapecio-metacarpianaesdolorosaenlaartrosisbasaldelpulgar(rizartrosis).Enfasesprecocesdeesteprocesoesútil,paraexplorareldolorenestaarti-culación,presionarlaentreeldedopulgareíndicedelexplorador,colocadosunoanivelpalmaryotroaniveldorsal,ymovilizarlasuavemente,loqueprovocadolor.Enfasesavanzadasseestableceunacontracturaenflexiónquehaceprotruirestaarticulacióntrapecio-metacarpiana.

G A nivel de la metacarpo-falángica del pulgar

Sevalorarásobretodolaestabilidad,dadoquenoesinfrecuentelarupturadelligamentocolateralcubitaldedichaarticulación,unalesiónmuytípicadelesquíydelbéisbol.Porestoselellamatambién“pulgar

del esquiador” y“pulgar del guardabosques” (“gamekeeper‘sthumb”).Paravalorarlaestabilidaddedichaarticulaciónsecogerácondosdedoselprimermetacarpianoyconotrosdoslaprimerafalangeysefor-zaráelvalgo,observándose,inclusoconradiologíafuncional,silamovilidadespatológica(Fig.38).

G A nivel de las interfalángicas proximales

Tambiénsevalorarálaestabilidaddelosligamentoscolaterales,peromuyespecialmentelaintegridaddelaplacavolardelacápsulaarticular,unalesiónmuyfrecuenteendeterminadosdeportes,comoelbalon-cesto,producidoporungolpe(generalmenteunpelotazo)enelejedeldedoqueprovocaunahiperexten-siónaestenivel.Seobservaráquehayunhematomalocalizadomuycaracterísticoyundolorexquisitoalapalpación,queseincrementaconlaextensiónpasivadeldedo.

GPalpación dolorosa del pisiforme

Seveenlastendinitisdelcubitalanterior,ysupalpaciónesenlaregiónpalmarmedialdelamuñeca.Seagravaenflexiónydesviacióncubitaldelamanocontraresistencia.EnestalocalizaciónhayquehacereldiagnósticodiferencialconunsíndromedeatrapamientodelnerviocubitalalaentradadelcanaldeGuyon,formadoporelpisiformeyelganchodelganchoso,enelquehaydolorenlapalpación,perotambiéndi-

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Muñeca y mano

sestesiasporelterritoriocubital(dedosquintoypartecubitaldelcuarto)ysignodeTinel(Fig.39).

GPalpación dolorosa de la estiloides radial y del borde

externo del radio distal

Enelbordeexternodelradio,aniveldelacorrederaosteofibrosaparaelabductorlargoyelextensorcortodelpulgar,esmuycaracterísticalapalpacióndolorosa,acompañadadeinflamaciónlocal,yav ecesdeunengrosamientosinovialdeesteprimercompartimentodorsal,enlatenosinovitis estenosante de De Quervain.Eldolorseincrementaconlamaniobra de Finkelstein,queconsisteenladesviacióncubitalpasivadelamano,manteniendoelpulgarenaducciónforzada,ytam-biénsiactivamenteelenfermointentatocarlapalmaconelpulgar,mientrasfuerzaladesviacióncubitaldelamuñeca.Hayquedistinguir latenosinovitisdeDeQuervaindelllamadosíndrome de Wartem-

berg,unaneuritisdelaramasensitivadelnervioradial(Fig.40).

GPalpación de la tabaquera anatómica

Yasehacomentadoqueenelfondodelatabaqueraanatómicaestáelescafoides.Porello,supal-paciónprofundaserápositivacundoexistaunafracturaounapseudoartrosisdeestehueso,quesehacemásevidenteenligeradesviacióncubital.Unpocodistalalatabaqueraesposiblepalparelpulsodelaramadorsaldelaarteriaradial,unpocomásabajoelhuesotrapecioyalgomáscubitalaéllaarticulaciónescafo-trapecio-trapezoidea(Figs.41y42).

GPalpación del canal carpiano

Aunqueelsíndromedelcanalcarpiano,consusmaniobrasespecíficas,sedescribirámásadelante,sihayunatrapamientodelnerviomediano,especialmentesicoexisteconunainflamacióndelasinovialquerecubrelosflexores,habráunapalpacióndolorosayunsignodeTinelpositivoaniveldelcanaldelcarpo(Fig.43).

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EXPLORACIÓN

Exploración física de la muñeca

Comosehadicho,enlaextremidadsuperioryapartirdelcodo,elantebrazo,lamuñecaylamanoformanunaúnicaunidadfuncional.Lanecesarialibertaddemovimientosdelamanohacequelamovilidaddelamuñecaseaunprocesocomplejoquehaceintervenirdemaneracoordinadasusdosarticulaciones:laradiocarpiana ylamediocarpiana,loquevaapermitirmovimientosendosejes:anteroposterior deflexo-extensiónytransversal deinclinaciónradialycubital.Durantelaflexo-extensión,loshuesosdelasdoshilerasdelcarposiguenelsentidodelamano;durantelainclinaciónradiallahileraproximaldelcarpobasculaenflexiónpalmary,durantelainclinacióncubital,enflexióndorsal.

Ensituaciónpatológica,loshuesoscentralesdelcarpo(semilunarygrande)tambiénsemuevendemanerapatológica:enVISI( Volar Intercalated Segment Instability ),esdecir,enflexiónvolarendeter-minadassituaciones,comoenlaartritisreumatoide,oenDISI(Dorsal Intercalated Segment Instability )esdecir,enflexióndorsal,comoseveenotraslesiones,engeneraldeorigenligamentosotraumático.

GFlexo-extensión

Desdelaposiciónneutra,laflexión dorsal activaesdeunos60º-70ºylapasivaalgomás(Fig.44),llegandoinclusoalos90º,mientrasquelaflexión palmar esde60º-80º,llegandoalos90ºenpacienteshiperlaxos (Fig.45).Laflexo-extensióndeambasmuñecassecomparahaciendoqueelpacientejuntelaspalmasylevanteelmáximoloscodosparaestudiarlaflexióndorsal,y

juntelosdorsosybajeloscodoshastalahorizontalparaestudiar laflexiónpalmar.

Cuandoseexploralaflexo-extensióndelamuñecaconelpa-cientebienrelajadoesinteresanteobservarelefecto tenodesis

delosflexoresyextensoresdelosdedos:cuandolamuñecasecolocapasivamenteenflexióndorsal,losflexoresdelosdedosydelpulgarsetensan,provocandounaflexióndigital,mientrasquecuandolamuñecasecolocapasivamenteenflexiónpalmarsetensanlosextensoresylosdedosrelativamenteseestiran.

GDesviación radial y cubital

Lasinclinacionesradialycubitalsemidendesdelaposiciónneutral(0º)poreldesplazamientoangulardeunahipotéticalíneaquesigueelantebrazo,eltercermetacarpianooeltercerdedocuandolamanosedesvíaalmáximohaciafueraohaciadentro.Enesesentido,la

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desviación radial delamuñecadeunos20º-25ºyladesviación cu-

bital deunos35º-40º,algomássielenfermohaceladesviacióncubitalconelantebrazoensupinación(Figs.46y47).

GPronosupinación

Correspondealosmovimientosderotaciónalrededordeunejelon-gitudinal.Esunmovimientocomplejoquesehacetantoenlamu-ñeca como en el codo, y que se mide colocando las manosperpendicularmentealsuelo,enloscodosa90ºpegadosalcuerpo,ypidiendoalenfermoquegirelasmanoshaciaarriba(supinación)yhaciaabajo(pronación).

Enelmovimientodeprono-supinación,elradiodescribeunarotacióndecasi180ºsobrelacabezadelcúbito,quetambiénsufreunadis-cretatraslación.Elmovimientodesupinación normalesde75º-85º,yeldepronación algomenorde75º-80º(Figs.48y49). Lascausasmásfrecuentesdepérdidadelaprono-supinaciónson:

•Aniveldelcodo,lasfracturasdelacabezadelradioylassinostosisradiocubitalessuperiores.

•Aniveldelantebrazo,lassecuelasdelasfracturasdecúbitoyradio,conalteraciónrotatoriaypérdidadelacurvapronadoradelradio.

•Aniveldelamuñeca,lassecuelasdelasfracturasdelaextremidaddistaldelradioconlesióndelligamentotriangular,yladeformidaddeMadelung.

Exploración física del pulgar

Elpulgartieneunagranlibertaddemovimientos,especialmentemer-cedalaformaensilla de montar delaarticulacióntrapecio-meta-carpiana,quelepermiteoponersealapalmaylosdemásdedos.Hayquiendicequeeslagranversatilidadycomplejidaddelpulgar loquehapermitidoalaespeciehumanasuprogresióntecnológica.Enelpulgarsedescribentresarticulacionesencadena:la trapecio-

metacarpiana,lametacarpo-falángica ylainterfalángica,quesecompensanentresíyexplicansugranmovilidad.Lacomplejidaddeestosmovimientosestal,queinclusohahabidounaciertaconfusiónenlanomenclatura.Nosotrosvamosadescribirlamovilidaddelpul-gardelasiguientemanera:

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• Abduccción paralela al plano de la palma de la mano,esdecir,se-paracióndelprimerdedodelsegundoenelplanodelapalma(abduc-ciónradial).Estemovimientoesdeunos70º-80º,deloscuales20º,correspondenalatrapecio-metacarpiana,yesindiferentetantosiel

antebrazoestáenpronacióncomoensupinación (Fig.50).

• Aducción en un plano perpendicular al plano de la palma de la

mano,esdecir,movimientodeanteposicióndelpulgar(abducciónpal-mar)conelcodoa90ºyelantebrazoensupinacióncompleta.Estemo-vimiento es de unos 60º-70º, la mayoría correspondientes a latrapecio-metacarpiana(Fig.51).

• Aducción palmar del pulgar ,esdecir,aproximacióndelprimer dedoalsegundo,desolo15º,loscorrespondientesalaflexióndelatrapecio-metacarpiana(Fig.52).

•Flexión de la metacarpo-falángica del pulgar ,quesevaloraha-ciendocruzarconestededolapalma.Laflexióndelametacarpo-falángicaesdeunos50º,aunquepuedesernormalunrangodemovimientode20ºa90º,conunaposibilidaddehiperextensiónde5ºqueseconsideranormal(Fig.53).

•Oposición del pulgar ,elmovimientomásimportanteycaracterísticodelaarticulaciónbasilar,esunacombinacióndeabducción,flexiónyrotaciónquenosemideengrados,sinoenlaposibilidaddetocarconlapuntadelpulgarlapuntadeldedomeñiqueoloscentímetrosquefaltanhastallegaraél(Fig.54).Cuandohayunaparálisisdelnerviomediano,elpacientenopuedehacerunacorrectaoposiciónyflexionalainterfalángicaenunintentodesustituirla.

•Flexión de la interfalángica del pulgar ,normalmentedeunos70º-90º,conunaposibilidadtambiéndehiperextensióndeunos5º-10º(Fig.55).

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•Circunducción en extensión del pulgar ,tambiénunmovi-mientocombinadoquepermitesituarelpulgarentodoslospla-nosdelespacio.

•Control neurológico del pulgar

Elpulgarestácontroladoportresnervios,loquedacuentadesuimportancia:

-Elradial controlalaextensiónylaabducción.

-Elcubital controlalaaducciónylacapacidaddepinza.

-Elmediano controlalaflexiónylaoposición,yeselresponsable

delaprecisióndetodotipodepinza.

Exploración física de los dedos

Losdedosformanunacadenatriarticularque,cerrándosesobrelapalma,permitenlafunciónprensoradelamano.Lastresarticula-cionesdelosdedossolotienen,paraesefin,unsentidodemovi-miento,laflexión,siendolaextensión,enrealidad,unmovimientode“no-flexión”.

•Flexión de las metacarpo-falángicas,quesevaloraconlosdedosextendidosocerrandoelpuño.Laflexióndelasmetacarpo-falángicasdelosdedos,tantoactivacomopasiva,esde90º(Fig.56).Estasarticulacionestienenunaposibilidaddehiperextensiónpa-sivadeentre30ºy45º,enfuncióndelaelasticidadarticularydeconsiderarlosjuntos(Fig.57) odedoadedo,loqueaumentalaposibilidadhastalos70º-80º(Fig.58).

Lasmetacarpo-falángicastambiéndisponendeunciertomovi-mientolateralquepermitelaabduccióndelosdedosysuvueltaalaposicióninicial(aduccióndelosdedos),peroestosoloesposibleenextensióndelasmetacarpo-falángicas,noenflexión,porquelosligamentoscolateralesestántensos.Estemovimientodeabducciónquenospermiteabrirlamano(“hacer un palmo” )estácontroladoporelnerviocubital.

•Flexión de las interfalángicas proximales,deunos100º-110ºac-tivaypasiva,conextensión0ºymovimientolateralnuloporquelosligamentoscolateralesestántensosentodoelrecorridodelaflexión(Fig.59).

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•Flexión de las interfalángicas distales,queesdeunos80ºactiva,yunpocomás,sinllegaralos90º,pasivamente.Estaarticulacióntieneunaposibilidaddehiperextensiónpa-sivaquepuedellegaralos30ºensujetoslaxos (Fig.60).

Laflexióndelasinterfalángicassevaloraconjuntamentepidiendoalenfermoquecierreelpuño,queencondicionesnormalesharádesaparecerlospulpejos,peroqueencon-dicionesalteradasnoseráasíy,portanto,tendráquecuantificarsemidiendoladistancia dedo-palma.

Estemismométodopuedeservirparalavaloraciónindivi-dualdecadaunodelosdedos.Dichaflexiónquedalimi-tada,engeneral,porrigidezarticularpost-traumáticaopost-quirúrgica,perotambiénporcontracturadelamus-culaturaintrínsecaqueprovocaunatensiónexcesivadelosextensores.Paradistinguirentreambasposibilidadesseutilizalamaniobra de Bunnell-Littler ,quesedescribeenlaexploraciónfuncionaldelamano (Fig.61).

Pruebas de valoración muscular

GExtensión de la muñeca

Estáacargodelosdosradiales(extensor carpi radialis longus y brevis)yelcubitalposterior(extensor

carpi ulnaris),todosinervadosporelnervioradial(Fig.62).

GFlexión de la muñeca

Acargodelospalmares( flexor carpi radialis y palmaris longus),inervadosporelnerviomediano,ydelcubitalanterior(flexor carpi ulnaris),inervadoporelnerviocubital(Fig.63).

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GExtensión de las metacarpo-falángicas y de los dedos

Lahacefundamentalmenteelextensorcomúndelosdedos,aunqueeldedoíndiceyelmeñiquetienenunextensorpropioquenospermite“señalar” coneldedoy“hacer cuernos” ,todosellosinervadosporlaramainteróseaposteriordelnervioradial(Figs.64y65).

La musculaturaintrínsecade lamano(lumbricaleseinteróseos)complicalaevaluacióndelosextensores,puestoquetiendenaser flexoresdelasmetacarpo-falángicas(comoveremosacontinua-ción),peroextensoresdelasinterfalángicasdelosdedos.Porestemotivo,testarlacapacidaddelpacienteparaextenderlasmeta-carpo-falángicascontraresistenciaeslamejormaneradeevaluar losextensoresextrínsecos.

GFlexión de las metacarpo-falángicas

Aunquesonlosflexoressuperficialyprofundolosprincipalesimpli-cadosenlaflexióndelasmetacarpo-falángicas,seconsideraquesonloslumbricaleslosverdaderosflexoresdelametacarpo-falán-gica.Losdoslumbricalesinternosestáninervadosporelnerviocu-bitalylosdosexternosporelnerviomediano.

GFlexión de los dedos

Elflexorcomúnprofundoactúacomoflexordelastresarticulacionesdelosdedos(exceptoelpulgar),peromuyespecialmentedelain-terfalángicadistal,puestoqueelflexorsuperficialseinsertaenlabasedelafalangemediay,portanto,esresponsabledelaflexióndelainterfalángicaproximal.Elflexorcomúnprofundodelíndiceydelmedioestáinervadoporlaramainteróseaanteriordelnerviome-diano(porestohayqueevaluarsiemprelaflexióndelapuntadeestosdosdedosdespuésdeunafracturasupracondíleadelosniños),mientrasquelosdelosdemásdedosporelnerviocubital.Elflexor comúnsuperficialestáinervadoporelnerviomediano.

Lapotenciadelosflexoressesuelevalorarenconjunto,conelcodoenflexiónyelantebrazoenpronación,engarzandoconlosdedosdelexaminadorlosdedosdelenfermoyoponiendoresistencia.Loslumbricalessetestaránhaciendoflexionarcontraresistencialasme-tacarpo-falángicas(Fig.66).Losflexoresprofundosseevaluarándedoadedo,estabilizandolasegundafalangeenextensióneinvi-tandoalenfermoaflexionarlainterfalángicadistal(Fig.67).

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Encambio,paraevaluarelflexorsuperficialdeundedo,deberánblo-quearseenextensióntodoslosdemásyhaciendoquedoblelibrementeeldedotestado,queseflexionarátansoloporlainterfalángicaproximal,puestoqueelflexorcomúnprofundoquedaanulado(Fig.68).

G Abducción de los dedos

Estáacargodelosinteróseosdorsales,inervadosporelnerviocubital,peroeldedomeñiquetieneunabductorpropio(abductor digiti minimi),tambiéninervadoporelcubital.Sevaloranconjuntamente,conelan-tebrazoenpronaciónyhaciendoqueelenfermoabralosdedoscontraresistencia(Fig.69).Sisequierevalorarexclusivamenteelprimerinter-óseodorsal,seharáabducircontraresistenciatansoloeldedoíndice.

G Aducción de los dedos

Estáacargodelosinteróseospalmares,inervadosporelnerviocu-bital.Paratestarlos,esútilunamaniobraconsistenteenhacerqueelenfermocojaunahojadepapelentrelosdedosaducidos,mientraselexaminadortiradeella(Fig.70).

GExtensión del pulgar

La haceelextensorlargoyelextensorcorto,ambosinervadosporlaramainteróseaposteriordelnervioradial,peroelextensorcortoseocupadelaextensióndelametacarpo-falángica,yelextensor largodelaextensióndelainterfalángicadelpulgar(Fig.71).

GFlexión del pulgar

Estáacargodelflexorlargoydelflexorcorto,peroelflexorcorto(inervadoensuparteinternaporelnerviocubitalyensuparteexternaporelnerviomediano)seocupadelaflexióndelametacarpo-falángica,mien-trasqueelflexorlargo,inervadoporelmediano,flexionalainterfalángicadelpulgar (Fig.72).

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G Abducción del pulgar

Laabducciónradialdelpulgarlahaceelabductorlargodelpulgar,inervadoporelnervioradial,mientrasquelaabducciónpalmarla

haceelabductorcorto,inervadoporelnerviomediano.

G Aducción del pulgar

Estáacargodelaductordelpulgar,elúnicomúsculodelaemi-nenciatenarinervadoporelnerviocubital.Paravalorarloseusaeltest de Froment que,comosedescribiráenlaevaluacióndelaslesionesneurológicas,seefectúahaciendocogeruntrozodepapelentreelpulgaryelíndice;cuandoelexaminadortiradeél,sihayunaparálisisdelaductor,elenfermoflexionalafalangedistaldelpulgar(esdecir,utilizaparaevitarperderelpapelelflexorlargodelpulgar),ypuedeinclusollegarahiperextenderlametacarpo-falángica(signo de Jeanne)(Fig.73).

GOposición del pulgar

Requiereunabuenafunción,tantodeloponentecomodelab-ductorcortodelpulgar.Eloponentedelpulgarestáinervadopor elnerviomediano.Dadoquelaoposiciónesunmovimientoqueunelapuntadelpulgarconladelmeñique,seráimprescindiblelabuenafunción,también,deloponentedelmeñique,inervadoporelnerviocubital.Ambossevaloraránenlazandoelexaminadorcondosdedoslosrespectivosprimeroyquintodelenfermounidosenoposición,eintentandodesunirloscontraresistencia(Fig.74).

Exploración funcional de la mano

Lamanotienemúltiplesfunciones,perodosdeellassonesenciales:la prensión yeltacto.Estamosacostumbradosavalorarexclusivamentelafunciónmotora,yamenudonosolvidamosdelasaltera-cionessensitivasocirculatoriasquelasacompañanyavecesexplican.Laexploraciónfuncionaldelamanonosparecemuyimportanteporquenoshadepermitirdescartarunalesióntendinosa,unale-siónnerviosa,unalesióncirculatoriaounainestabilidadarticularquecomprometanaquellasdosfun-cionesbásicasdelamano.

Valoración de las lesiones tendinosas

Lostendonesextrínsecosdelosdedos(flexoresyextensores),einclusoalgunosdelosintrínsecos,sontanlargosqueatraviesanvariasarticulaciones.Portanto,seráposibletensarlosoelongarlosmo-dificandolaposiciónarticular,yellonospermitiráapreciarsihayalgunaadherencia,unaretraccióno

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simplementeunarupturaqueimpidaolimiteaquellamovilidadarticular.Estaeslabasedelasmanio-brasdevaloracióntendinosaquesedescribenacontinuación,quepartendelaevidenciaanatómicadequeagonistasyantagonistasestánenequilibriodinámico,esdecir,queparaquehayaflexión,elsistemaextensordebedejarseelongar,yalainversa.

Recordemosqueelaparatoextensorextrínsecoincluyeelextensorcomúnylosextensorespropiosdelíndiceydelmeñique,yquelacomplicadaanatomíadelsistemaextensorincluyeuntendóncentralqueseinsertaenlabasedelafalangemedia,unabandeletaotendónextensorterminalqueseinsertaenlabasedelafalangedistal,yunosmúsculosintrínsecos(lumbricaleseinteróseos),queextiendenlaprimerafalange,flexionanlametacarpo-falángicayactúandecoordinadoresentrelossistemasflexoryextensor.

G Lesión del extensor común de los dedos

Cuandohayunarupturadelextensorextrínsecodeunoomásdedos,elpacientenopodráestirar lasmetacarpo-falángicasporpredominiodelsistemaflexor,peroserácapaztodavíadeestirarlasinterfalángicasporlaaccióndelosinteróseos(lainterfalángicaproximal)yloslumbricales(lainter-falángicadistal).Lademostracióndelapérdidadeextensiónporroturadelextensorcomúnaniveldeldorsodelamuñeca,lamanooalgúndedoes,pues,muyevidente.

Enlaartritisreumatoidepuedenproducirserupturasespontáneasdelostendonesextensores,espe-cialmentedelquintodedo(elprimeroenromperse),seguidodelosdelanular,elmedioyelíndice.Aestaserieprogresivaderupturastendinosasenlaartritisreumatoideseleconocecomolesión de

Vaughan-Jackson.

G Lesión del extensor propio del índice o del meñique

Enestoscasoselenfermonopodráestiraraisladamenteelsegundodedo(esdecir,nopodráhacer elgestode “señalar con el dedo” )onopodráestiraraisladamenteelquintodedoynopodrá,enamboscasos,hacertampocoelgestode “hacer cuernos” .Estapruebadefunciónes,también,muyevidente(Fig.75).

GLesión de la bandeleta central y del tendón extensor

terminal de un dedo

Enelprimercasoseproduciráunadeformidadenojalo“boutonnière” ,conflexióndelafalangemediaporpredo-miniodelflexorsuperficialehiperextensióndelafalangedistaldebidoalaretracciónproximaldelaparatoexten-sor.Enelsegundocasoseproduciráun “dedo en marti-

llo” ,conpérdidadelaextensióndelaúltimafalangeyactitudenflexióndelamismaporpredominiodelflexor comúnprofundo.

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Muñeca y mano

G Lesión del extensor largo del pulgar

Suponelapérdidadeextensióndelainterfalángicadelpulgar (“pulgar en martillo”) que,enocasiones,sedebealarupturadel

tendónaniveldeltubérculodeLister,enlacaradorsaldelamu-ñeca,despuésdefracturasdeextremidaddistaldelradiooenciertasprofesionesoactividadesrepetitivas,comoenlostambo-rileros(Fig.76).

G Lesión del flexor profundo de un dedo

Antelasospechaderupturadeltendónflexorprofundodeundedo,deberáfijarselasegundafalangededichodedoypediralenfermoqueflexionelainterfalángicadistal.Unarupturanoinfrecuentedelflexorprofundoeslaavulsióndesuinserciónenlafalangedistal(Fig.77),producidaporunmecanismodehiperextensión.Estoesmuycaracterísticoeneltercerdedo,enelcontextodelaprácticadeportivaodelavidadiaria,yseconocecomo“jersey finger” .

G Lesión del flexor superficial de un dedo

Paravalorarlafuncióndelflexorsuperficialdeundedo,hayquefijar todoslosdedosenextensión,exceptoelqueseexploraypediralenfermoqueloflexionesipuede.Deestaformasebloqueaelflexorcomúnprofundo,quetieneunsolovientremuscularyactúasoloelsuperficial (Fig.68).

G Lesión del flexor largo del pulgar

Delamismamaneraqueparavalorarlaintegridaddelextensorlargo,paravalorarelflexorlargohayquebloquearlaprimerafalangeyhacerqueelpacientedoblelasegunda.

G Lesión del cubital posterior

Enlamuñecanoesraralasubluxación recurrente del cubital posterior ,unresaltedolorosoenlacaradorsalycubitaldelamuñecaqueapareceensupinaciónydesviacióncubitalyqueseproducepor rupturadelseptum fibrosodelcomportamientocorrespondientedelretináculoextensor.

GManiobra de Bunnell-Littler

Esunadeaquellaspruebasfuncionalesque,decíamos,sirvenparavalorarlaretraccióndelosmúsculoslumbricaleseinteróseos,engeneraldespuésdeunaafectaciónisquémicaocomparti-mental,perotambiénparadistinguirladeunarigidezarticularodelassecuelasdeunainfeccióndelavainatendinosa.

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Sebasaenelhechodeque,sihayunaretraccióndelosinteróseos,cuandosemantienelametacarpo-falángicaenextensión,losinteróseossetensanynosepuedenflexionarlasinterfalángicasproximalydistal,perocuandoseflexionanlasmetacarpo-falángicas,entoncesserelajan

yyapuedenflexionarselasinterfalángicas.

Enunprimertiempo,pues ,sefijalametacarpo-falángicaenunadiscretaextensiónyseinvitaalenfermoaflexionarlainterfalángicaproximal.Sipuede,esquenohayretracción,perosinopuedeponerseenflexión,hayquepensarenquelosintrínsecosestánretraídosobienhayunacontracturadelacápsulaarticular (Fig.78).

Secolocaluegolametacarpo-falángicaenflexión,conloqueserela- janlosintrínsecos(Fig.79):siahorapuedeconseguirlaflexión,pro-bablementeeraquelosintrínsecosestántensos.Siaunasínosepuedeconseguirlaflexión,habráquepensarenunarigidezdelacáp-sulaarticular.

Valoración de las lesiones neurológicas

Sonmaniobrasútilesparasospecharunalesiónnerviosaperiféricaaislada(habitualmenteunsíndromecompresivocanalicularounasec-cióntraumática),peronosonnuncapruebasconcluyentes,puestoquesedescribenfalsospositivosdehastaun50%,ydebenconfir-marsesiempreporelectromiografía.

GSigno de Tinel

Consisteenpercutirconlosdedosoconunmartillodereflejossobreunnervioyversiseproducenparestesiasodisestesiasporelterritorioinervadopordichonervio.Esuntestclásicoparadeterminarlacom-presióndelnerviomedianoaniveldelcanaldelcarpo:ensupinación,sepercutelacarapalmardelamuñecayseobservasihaysensacióndisestésicaocomounacorrienteeléctricaenlosdedoscentralesdelamano.SirvetambiénparadeterminarunacompresióndelnerviocubitalaniveldelaentradadelcanaldeGuyon(Fig.80).

GTest de Phalen

Sebasaenquelaflexióndelamuñecamantenidamásdeunminutodespiertaparestesiasydolorenelpulgaryenlosdedoscentralesdelamanocuandohayunsíndromedelcanalcarpiano.Puedehacerseman-teniendoelexaminadorlaflexióndelamuñeca(Fig.81) ohaciendoque

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elenfermomantengaunaflexiónpalmarmáximacomprimiendoeldorsodeambasmanos(Fig.82).

Hayunamaniobra,elTest de Phalen invertido quebuscalomismo,

peromanteniendounaflexióndorsalmáximaconlaspalmasunidas(“posición de rezar”) (Fig.83).

G Test de compresión digital

Consisteenmantenerduranteunminutounapresiónintensaycons-tantesobreunnervioyobservarsiaparecendisestesiasensuterri-torio.Enelcasodelmedianoenelcanaldelcarposepresionarásobrelamuñecaensupinaciónentreambospalmares,aniveldelplieguedistal(Fig.84),yenelcasodelcubitalenelcanaldeGuyonsecomprimiráconundedoestenervio,justoporfueradelpisiforme,duranteunminuto(Fig.85).Pareceserqueeltestdecompresióndigitaleselmássensibleparaambossíndromescanaliculares.

GSigno de Froment

Selehacecogeralpacienteuntrozodepapelentreelpulgaryelborderadialdelíndicedeunamanoo,inclusomejor,delasdos.Cuandoelexaminadortiradeél,sihayunalesiónnerviosacubitaly,portanto,unaparálisisdelaductordelpulgar,elenfermoflexionalafalangedistaldelpulgarparasujetarelpapelconelflexorlargo,inervadoporelnerviomediano.Si,ademásdeflexionarlainterfa-lángicahiperextiendelametacarpo-falángicasedenominasigno de

Jeanne,ytambiénesindicativodeparálisiscubital(Figs.86y87).

G Test de la ninhidrina

Esútilparademostrarquehayunalesiónnerviosa,especialmenteaniveldigital.Lamanodebeserlavadaysecadaperfectamente

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conalcohol.Despuésdeesperar5-10minutos,secolocanlaspun-tasdelosdedoshaciendounamoderadapresiónsobreunpapelsecante,semantienendurante15-20segundosyserepasanlosdedosconunbolígrafo.Acontinuación,retiradayalamano,sepul-

verizalaninhidrina(tricetohidrindene)enspray yseladejasecar 24horas.Sihahabidosudoración,laszonassudorosasdebenco-lorearsedecolorrosadopúrpura;siestecambiodecolornosepro-duce,eltestespositivoyhayquesospecharunalesiónnerviosa(Figs.88-90).

GTest de Weber o de la discriminación de dos puntos

Esunapruebadelasensibilidadtáctilquesepuedehacerfácilmenteconunclipconvencionalabierto,comorecomiendaMoberg.Con-sisteenevaluarenunazonadeterminadalamenorseparaciónexis-tenteentredospuntosdecontactoquesepercibencomodistintos,einclusomedirlaenmilímetros.

LamaniobradeWeberoriginalconsisteeniniciarlaexploraciónpar-tiendodelamayorseparación,eirreduciéndolaprogresivamentehastaquesepercibasucontactocomountoqueúnico,peropuedehacersealainversa,partiendodelcontactoúnicoeirseparandolasramasdelcliphastareconocerdostoquesclaramente.

Lapruebaseharápresionandoensentidolongitudinaloperpen-dicularalejedeldedo,ydesdeproximaladistal,paraobservar cuálesladistanciamínimaalaqueescapazdediscriminarlosdosestímulos.Aniveldelapalma,ladiscriminaciónnormalesde5-8mm,aniveldelpliegueproximaldeldedodeunos6mm,yenlospulpejosdehasta3-4mm,aunquehaymuchasvariacionesin-dividuales(Figs.91-93).

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Enlamodificación de Dellon sehacelomismo,peroenlugardetocarconlosextremosromosdelclip,selehacedesplazarlongitudinalmenteenrelaciónalejedeldedo(seríaunapruebadeWeber dinámica),yenlaprueba de las monedas de Seddon (“Coin Test”) elpaciente,conlosojoscerrados,debeidentificarmonedasdediferentetamaño,pesoycanto.

Valoración de las alteraciones circulatorias

LaPrueba de Allen permitevalorarlafuncióndelasar-teriasradialycubitalenlavascularizacióndelamano.Elpacienteesinvitadoaque,ensupinación,abraycie-rrelamanoenérgicamentevariasvecesparaexprimirlasangrealmáximo.Después,elexaminador,consuspul-garesoíndices,comprimesimultáneamentelaarteriaradialenelcanaldelpulsoylaarteriacubitalantesdeentrarenelcanaldeGuyon,hastadejarexangüelamano(Fig.94).Entoncesdejadecomprimirunadelasarteriasyobservalarecoloraciónylavelocidadconquelohace,haciendoluegolomismoconlaotrayviendocuálpredomina.

Estapruebapuedehacersetambiénconlasarteriascola-teralesenlabasedeundedoyvalorarasíunaposibleal-teracióndesuirrigación.Lacirculaciónarteriolardistalseapreciaapretandoellechounguealyviendolavelocidadderecoloracióndelmismo.

Pruebas de estabilidad ligamentosa y capsular

Enlamuñecaylamanohayquerecordar,porqueame-nudonosolvidamosdeello,que,comoenotraslocaliza-ciones,puedehaberlesionesligamentosasqueprovoqueninestabilidadarticular.

Laexploracióndecadaarticulación(puestoquecadaar-ticulacióndeestesegmentoanatómicotienesuspropiaspruebasdeestabilidad)deberáhacerseentodosloscasosdepatologíatraumática,perotambiénenpatolo-gíareumáticaodegenerativa.

GTest de estabilidad ligamentosa de las articulaciones interfalángicas de los dedos

Sehaceconunamanoestabilizandoeldedoproximalmentealaarticulación,yconlaotraestabi-lizandolapartedistalalaarticulación,yobservandosihaymovilidadlateralpatológica(Fig.95).

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GTest de inestabilidad del ligamento colateral cubital de

la articulación metacarpo-falángica del pulgar

Útilparadescartarun“pulgardelesquiador”o“pulgardel

guardabosques”(gamekeeper´s thumb),sehaceestabili-zandoconunamanoelprimermetacarpianoyaplicandounstress envalgodelaarticulaciónmetacarpo-falángicaque,siessuperiora30º,indicaunarupturacompletadelliga-mentocolateralcubitalysuligamentocolateralaccesorio(Fig.96).

G Test de Reagan para la estabilidad luno-piramidal

Esútilparavalorarla integridaddelligamentoluno-piramidal.Elexaminadorcogelamuñecadelenfermoestabilizándolaaniveldelsemilunarconunamano,yconlaotrapinzaelpirami-dalyejerceunafuerzadecizallamientoalaarticulaciónluno-piramidal(Fig.97).

G Test de Watson para el escafoides

Sehaceconelpacientesentado,conelcodoapoyadoenunamesayelantebrazopronado.Elexaminador,decaraalpa-ciente,conunamanoponelamuñecaendesviacióncubitalcompletayligeraextensión,yconlaotrafijaelpulgarcontraelpolodistaldelescafoides,enlacarapalmar (Fig.98).

Entonces,conlaprimeramano,hacedesviaciónradialyflexióndelamanodelpaciente,manteniendolapresiónsobreeles-cafoides (Fig.99).

Sielescafoides(oelsemilunar)soninestables,elpolodorsaldelescafoidessubluxasobreelbordedorsaldelradioydes-piertadolor.

GTest de aprensión del desplazamiento dorsal

del hueso grande o Test del cajón

Seharáconelpacientesentadoyelexaminadorsituadode-lante.Conunamanosecogeelterciodistaldelantebrazo(cú-bitoyradio),yconlaotrasesitúaelpulgarsobrelacarapalmardelhuesograndeysemantienelamanodelenfermoenposiciónneutra(sinflexiónniextensión,nidesviaciónradial

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Muñeca y mano

ocubital)haciendocontrapresióncuandoempujamoselhuesograndehaciaatrásconelpulgar(Fig.100).

GValoración de la estabilidad de la articulación

radio-cubital distal

Seharápormanipulacióndelacabezadelcúbitoparademostrarsihayundesplazamientopatológicoanterioroposterior,ysihaydolor enello.Eldesplazamientodorsaldelacabezadelcúbito,noinfre-cuentedespuésdetraumatismosenestaregión,seponedemani-fiesto en pronación y se reduce en supinación, y presenta elcaracterístico“signodelatecla”.

83

100






Extremidad Inferior

Parte 2.




Lapelvisesuncomplejodeestructurasóseasformadas,acadalado,porelileon,elisquionyelpubis

queformanelhuesocoxalyarticulan,pordelante,atravésdelasínfisispubianay,pordetrás,conel

sacro,formandolasdosarticulacionessacroilíacas.Esteconjuntoóseoformaunanilloque,aligualque

elcráneooeltórax,estádestinadoaprotegerestructurasvitales,pero,enestecaso,tambiéntieneuna

funciónbiomecánicamuyimportanteporqueeslabasequepermitelalocomociónhumana,puestoque

sobreellasefundamentalacolumnavertebralydesdeellaseoriginanlosmúsculosdelacaderayel

muslo.Lacaderaeslaarticulaciónqueuneelhuesocoxalyelfémur,transmiteelpesodelcuerpoalas

extremidadesinferioresyeslaprimeradelacadenacinéticaquepermitelabipedestaciónylamarcha.

Laarticulación coxo-femoral esunadelasmásestablesdelorganismo,graciasalamorfologíaes-

féricadelacabezafemoral,quearticulaenunacetábuloprofundoquelacontiene.Además,comoen

elhombro,esteacetábulotieneun labrum fibrosoqueaumentalaprofundidady,portanto,laestabi-

lidaddelaarticulación,yunacápsulafuerteyenformademanguitoqueestáreforzadaportrespo-

tentesligamentos:elligamentoilio-femoral(llamadotambiénligamento en Y de Bigelow ),elligamento

isquio-femoralyelligamentopubo-femoral.Estosligamentosestánparaprevenirfundamentalmente

unaexcesivaextensióndelacadera,elpubo-femoraltam-

biénunaabducciónexcesiva,ylostresunaexcesivarota-

cióninterna.Poresto,entreotrosmotivos,larotacióninterna

eselprimermovimientoquesepierdecuandohayunaal-

teracióndegenerativadelacadera.

Tantolamorfologíaarticular,comosugranmovilidadylaes-

tabilidadconferidaporlacápsulaylosligamentos(especial-

menteelligamentoenYdeBigelow),estándiseñadaspara

algotanfundamentalparalaespeciehumanacomoeslabi-

pedestaciónylamarcha.Deahí,quegranpartedesupato-

logíasearápidamenteperceptiblecomounaalteracióndela

marcha,yquelasalteracionesposturalesycontracturasan-

tálgicasseantanimportantesenlaexploracióndelacadera.

Yesquelacaderaesunaarticulaciónprofundarodeadade

grandesmúsculos quelamueven.Losmásimportantesse

agrupan,segúnsulocalizaciónysuacciónsobreelfémur,en:

Extremidad inferior

Cadera y pelvis

1

Capítulo 5

Cápsulaarticular

Ligamentopubo-femoralLigamento

ilio-femoral

Ligamentoisquio-femoral

Zonaorbicular

Vista anterior

Vista posterior





•Anteriores,engeneralflexores,yquecorrespondenal psoas-ilíaco,queterminaeneltrocánter

menor,alrecto anterior ,quetieneuntendóndirectoqueseinsertaenlaespinailíacaanteroinferior

(loquelohaceserelúnicomúsculobiarticulardelcuádriceps)yuntendónreflejoqueseinsertaen

elbordesuperiordelacetábuloyalsartorio,queseiniciaenlaespinailíacaanterosuperior.

•Posteriores,fundamentalmenteextensores(glúteo mayor ,losfascículosmásposterioresdelglúteo

medio ylosisquiotibialessemimembranoso, semitendinoso ybíceps,flexoresprincipalesdelarodilla).

•Externos,esencialmenteabductores(glúteo mayor, glúteo medio yglúteo menor ,máseltensor de

la fascia lata).

•Internos,esencialmenteaductores(aductor mayor, aductor mediano y aductor menor ,el pectíneo y

elrecto interno).

Hayquerecordarqueeldolor de origen coxo-femoral,aunquereferidohabitualmentealazonain-

guinal,seexpandeamenudoporlacaraanteriordelmuslohastalarodillayque,aunqueconmenos

frecuencia,puedereferirsetambiénhaciaatráshacialassacroilíacasylacolumnalumbar,loquees

importanteatenerencuentaparaevitarconfusionesdiagnósticas.Además,eldolordecaderay,por

tanto,suexploración,varíasegúnlaedaddelpaciente:enelreciénnacidohayquedescartarunalu-

xacióncongénita,enellactanteyelniñopequeñounasinovitistransitoriaounaartritisséptica,enel

preadolescenteunaenfermedaddePerthes,eneladolescenteunaepifisiólisisdelacabezafemoral,

eneladultojovenunanecrosisisquémicadelacabezafemoral,yenlapoblaciónsenilunacoxartrosis

ylastanfrecuentesfracturasdelcuellofemoralensusdiversasformas.

Finalmente,hayquetenerpresentequeundolordeorigenlumbarpuedeamenudovenirreferidoa

lacadera,tantoaniveldeltrocántermayorcomo,muyespecialmente,alacaraposterior,ysercon-

fundidoconundolordeorigencoxo-femoral.Laanamnesisylaexploracióndetalladadetodasestas

estructurasayudaránaorientareldiagnóstico.

INSPECCIÓN

Loslímitesóseosdelapelvissonfácilmenteidentificablesenlamayoríadesujetos,exceptoenlos

muyobesos.Lainspeccióndelacaderaylapelvispuedehacerseprimeroendecúbitoydespuésen

bipedestaciónydurantelamarcha:

En decúbito

Elrelieveóseomásprominenteeslacrestailíaca,ydeellalaespina ilíaca anterosuperior ,origendel

ligamentoinguinalydelmúsculosartorio.Estaespinailíacanospuedeservirdereferenciaparaloca-

lizarelnerviofémoro-cutáneo,quesaledelapelvisaunos2cmpordentrodelaespina,yallípuede

quedarcomprimidoporunabdomenprominenteounospantalonesexcesivamenteapretados,dando

lugaraunadisestesiaporlacaraanteriordelmuslo,muymolesta,llamadameralgia parestésica.

88




Cadera y pelvis

Másinternamentetranscurrenlaarteriafemoral,elnerviocruralylavenafemoral,unpaquetevásculo-

nerviosocubiertoporelligamentoinguinalyprotegidoaambosladosporelsartorioporfuerayel

aductormayorpordentro,queformanelllamadotriángulo femoral .Lapalpacióndelpulsodelaarteria

femoralserámuyútilparalocalizarlaarticulacióndelacaderasihayquehacerunapuncióndela

misma,puestoqueelpuntodeentradadebesituarse2cmlateraly2cmdistal,alpuntoenquela

arteriafemoralsepalpapordebajodelligamentoinguinal.

Elmúsculo tensor de la fascia lata esvisibleenindividuosdelgados,formandoelcontornomásproximal

delmuslo,puestoqueseiniciaenlaparteanteriordelacrestailíacayseinsertaenlaaponeurosisde

lacaralateraldelmusloeimportanteestabilizadordinámicodelarodilla,conocidacomofascia lata.El

relievedelrectoanteriorestambiénmuyvisible,especialmenteenpacientesatléticos,ocupandola

caraanteriordelmuslohastalaespinailíacaanteroinferior.Enlacarainternaselocalizanlosaductores,

cuyotendónconjuntoseinsertaenelpubis,yelrectointernoogracilis,cuyotendónbajaporelmuslo

yseinsertaenlacaraantero-internadelatibiaformandopartedelatriadatendinosa,llamadacomún-

mente pata de ganso.

Porlacaraexterna,yjuntoalmúsculotensordelafascialata,seencuentraelglúteo medio,elprincipal

abductordelacadera,que,desdeelalailíaca,sedirigehastasuinsercióneneltrocántermayor.Este

músculo,comoveremos,tendráunaimportanciacapitalparamantenerlahorizontalidaddelapelvis

durantelamarchay,pordetrásdeél,encontraremosel glúteo superior queformaacadaladoelclásico

relieveglúteoonalgas.Precisamentelasnalgascubrenyhacenimpalpablestodaslasestructurasde

lacaraposteriordelacaderaylapelvis,exceptolaespinailíacaposterosuperior,lapuertadeentrada

delassacroilíacas,yelsacro,visiblecomounadepresióntriangularentreambosglúteos.Pordebajo

deellosnoesvisibleperosípalpablelatuberosidad isquiática,lugardeinsercióndelosmúsculosis-

quiotibiales,losprincipalesflexoresdelarodilla.

En bipedestación

Adiferenciadelarodillaydeotraslocalizaciones,unainflamación

enlacaderaesimposiblededetectardirectamenteporobserva-

ción,dadalaprofundidaddelaarticulaciónyelgranrecubrimiento

muscularquelaprotege.Encambio,sípermitiráobservar,yes

muycaracterísticodeella,unaactitudfijaocontractura yunain-

clinacióndelapelvisobáscula pélvica.

GVisión anterior

Cuandohayunprocesoinflamatoriooálgicoenlacadera,ha-

bitualmentehayunaactituddedefensaenflexióndeltronco

haciadelantequepuedeevolucionarhaciaunaverdaderacon-

tractura en flexión delamismasihayunespasmoounare-

traccióndelmúsculopsoasilíaco(Fig.2).Enestoscasoshabrá

unaumentodelalordosislumbaryunacortamientorelativode

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2





laextremidadinferiorcorrespondiente(Fig.3).Lacontractura

enflexiónseevidenciaráendecúbitosupinoconlapruebade

Thomas,flexionandoalmáximolacaderacontralateral,como

sedescribirámásadelante.

Lavisiónanteriorenbipedestaciónpermitiráobservartambiénsi

hayunaactitudfijaenflexo-aducto-rotacióninterna,unaactitud

típicadelahemiplegiaydeciertasformasdeparálisiscerebral,o

enrotaciónexterna,muycaracterísticodelascoxartrosisevolu-

cionadaspordesequilibrioentrelosrotadoresinternosylosmás

potentesrotadoresexternos(Fig.4).

Siexisteunacontractura en abducción porhipertoníadelos

músculosabductores,lapelvisdesciendeenelladoenfermoy

apareceunadismetríadelasextremidadesinferioresenlaque

laextremidadafectaparecemáslargaylasanarelativamente

corta,porloqueelenfermocolocalapiernaafectaenflexiónde

larodilla.Paracompensarestadismetríarelativa,debecolocarse

unaalzadebajodelpiedelaextremidadsana.Encambio,enla

contractura en aducción porhipertoníadelosmúsculosaducto-

res,lapelvisseelevaenelladodelacontractura,loquetambién

provocaunadismetríadelasextremidadesinferiores,peroaquí

laafectaeslamáscortay,paracompensarla,deberemoscolo-

carelalzadebajodeella.

G Visión lateral

Puedepermitirobservarsihayunahiperlordosislumbarquepuede

sersecundaria,comosehadicho,aunaactitudenflexodelaca-

dera,perotambiénaunaespondilolistesisoinclusoaunahori-

zontalizaciónconstitucionaldelsacro(Fig.5).Eldesequilibrioentre

flexoresyextensoresenelplanosagital,siesafavordeestosúl-

timos,provocalainclinacióndeltroncohaciaatrásparamantener

elequilibrioyevitarcaerporfallodelosflexoresdelacadera.En

estavisiónlateralpodráobservarsetambiénsihadesaparecido

elrelievedealgúnmúsculodelosdescritosanteriormente,enes-

pecialalgunodelosglúteos.

GVisión posterior

Permiteobservarsihayunaasimetría de pliegues,tantolumbarescomoglúteos,unhechomás

importanteyútilenlainfanciaparadescartarunadisplasiadecaderayenlaadolescenciasihay

unaescoliosisdorsolumbar.Contodo,lavisiónposteriorsirveespecialmenteparaversihayuna

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5

3

4




Cadera y pelvis

báscula pélvica,queesunainclinaciónuoblicuidaddelapelvis

quepuedeserproducidaporunadesigualdaddelasextremidades

inferiores,unacontracturamuscularounaescoliosis(Fig.6).

Enlaevaluacióndeunaoblicuidadpélvica,elexaminadordebe,ante

todo,determinarsiladismetríaesverdaderaoaparente,esdecir,

siesdebidaalacortamientodealgúnhuesodelaextremidadinferior

oesmásbienfuncional,secundariaaunaescoliosis,unadeformi-

dadpost-traumáticadelapelvis,unacontracturaenabduccióno

aduccióndelacaderaounflexo,tantodecaderacomoderodilla.

Másadelanteseestudiaránlosmétodosconcretosdemediciónde

unadismetríadelasextremidadesinferiores.

Porinspecciónpodemoshacertambiénla prueba de Trendelem-

burg,quesirveparavalorarlafuncióndelosmúsculospelvi-trocan-

téreos,especialmentedelglúteomedio.Conelenfermodepiey

mirándolodesdeatrás,sepidequelevantelapiernaquesequiere

evaluaryhagaunapoyomonopodalsobrelasana(Fig.7).Encon-

dicionesnormales,ambascrestasilíacasmantienenlahorizontalpor

contraccióndelosglúteosmedioymenor.Despuéssehacelomismo

conlaotrapierna,esdecir,levantandolasana(Fig.8):sifallaelglú-

teomediodelapiernaexplorada,lapelviscaehaciaelladosanoy

lapruebaespositiva.Enestoscasos,además,losenfermosinclinan

eltroncohaciaelladoqueestánapoyando,lateralizandoelcentro

degravedadparamantenerelequilibrio( signo de Duchenne).

Estudio de la marcha

Encondicionesestáticasnormales,elcentrodegravedadpasapor

mediodelasdoscaderas,atravésdelasínfisispubiana.Cuando

unpieselevantadelsuelo,elcentrodegravedadgeneraunafuerza

haciaabajoquetiendeahacercaerlapelvishaciaelladodelpie

quesehalevantado.Enloshumanos,elglúteomedioyelglúteo

menorcontrarrestanestafuerza,contrayéndoseyequilibrandola

pelvis.Lomismopasaencadapasodelamarchanormal.

Laobservacióndelamarchaesmuyimportanteenlaexploración

delacadera.Lospacientescondolorenestaarticulacióntienenten-

denciaacargaralmínimosobreella,durantelamarchaelpasose

acortayeltroncosemueveconlapiernaafectacomountodo(mar-

cha antiálgica).Enestetipodemarcha,elenfermoseinclinasobre

elladoafectoparaevitarlacontraccióndelamusculaturaabductora

ydisminuirlacargaenlacaderalesionada(Fig.9).

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Enlamarcha oscilante oanadeante porafectaciónbilateraldelosabductoresyenla marcha en Tren-

delemburg pordebilidadunilateraldelglúteomedio,encambio,durantelafasedeapoyomonopodal

elcuerpoylapelvisseinclinanhaciaelladosano.Sielpacienteutilizaunamuleta,selasuelecolocar

enelladosanoparaintentardesgravaralmáximalacaderaafecta;dehecho,pareceserqueeluso

deunamuletaescapazdedisminuirlacargasobrelacaderahastaun40%.

PALPACIÓN

Lapalpacióndelacaderahabitualmentedapocainformaciónsobrelapatologíapropiamentecoxo-

femoral,perosídelosrelievesóseosydelasinsercionesmuscularesdesualrededor,fuentefrecuente

depatologíaydelocalizacióndelasmolestias.Lapalpacióndelapelvisydelasestructurasperiarti-

cularesdelacaderasehacehabitualmenteendecúbito:

Decúbito supino

Endecúbitosupinosepalparálaespinailíacaanterosuperior,origendelmúsculosartorio(quepuede

sufrirunaavulsiónenlosadolescentes),lacrestailíacaylaespinailíacaanteroinferior,lugardeinserción,

comosehadicho,deltendóndirectodelrectoanterior,igualmentesusceptibledesufrirunaentesitiso

unaavulsión(Fig.10),especialmenteendeportistas.

Aunos2cmpordentrodelaespinailíacaanterosuperior,entrelos

músculossartorioytensordelafascialata,puedepalparselaemer-

genciadelnerviofémoro-cutáneo,responsable,comotambiénseha

dicho,delameralgia parestésica,unsíndromecanalicularcaracteri-

zadopordisestesiasaniveldelacaraanterolateraldelmusloypor

unapercusiónpositivadelnervioaestenivel(signo de Tinel).

Colocandolapiernaenformadecuatro,cruzadasobrelaotra,sepodrá

palpareltrocántermenorosuscercanías,queserásensiblesihay

unaavulsióndelpsoas,especialmenteenadolescentes,osihayellla-

madosnapping hip syndrome,unresaltedolorosoquesevesobretodo

enbailarinesyqueproducedoloralahiperextensióndelacadera.

Endecúbitosupinosepalparátambiénelpubisyla inserciónde

losaductores,dolorosafrecuentementeenfutbolistasyquecons-

tituyeunaentesitisconocidacomoosteopatía dinámica del pubis

(Fig.11).Laarteriafemoralpodráigualmentepalparsepordebajo

delligamentoinguinal,entrelaespinailíacaanterosuperiorylasín-

fisisdelpubis.Hayquerecordarqueelnerviofemoral(crural)pasa

porfueradeestaarteria,ylavenafemoralpordentro.Estasrefe-

renciassonútilescuandounopretendehacerunaartrocentesisde

caderaporvíaanterior.


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Enlacaderapuedehabertambiénunquistesinovialounabursitisilio-pectínea,palpablesamenudo

porfueradelaarteriafemoral.Hayquedistinguirlasdelaherniainguinal,queengeneralsesitúapor

dentrodedichaarteria,delasadenopatíasinguinalesydelosabcesosdelpsoas,losmásfrecuentes

deorigentuberculosovertebral(Mal de Pott ).

Decúbito lateral

Endecúbitolateralsepalparáeltrocántermayor,lareferencia

óseamásprominentedelacadera,endondepuedelocalizarse

unabursitis trocantérea,caracterizadapordoloreneltrocánter

yunaciertacrepitaciónlocalqueaumentaconlaflexo-extensión

pasivadelacadera(Fig.12),olallamadacadera en resorte,un

chasquidoaudiblequeprovocalafascialataysumúsculotensor

cuandoéstasaltasobreeltrocántermayor,alpasardelaflexión

alaextensión(porejemplo,alsubirunasescaleras).

Comoseveráenlaexploración,el test de Ober ,quesehace

conelenfermoendecúbitolateralsobreelladosanoylaro-

dilladoblada,pasandodelaflexiónalaextensióndecadera

yforzandolaaducción,esmuyútilparareproducirla(Fig.13).

También,endecúbitolateral,palparemoslatuberosidadis-

quiática(aunquepuedehacersetambiénendecúbitosupino

conlacaderaflexionada45º),lugardeavulsionesfrecuentes

delosmúsculosisquiotibialesendeportescomoelkarateoel

tae-kwon-do,perotambiéndebursitisydefracturas,tanto

traumáticascomoosteomalácicas(líneas de Looser-Milkmann)

(Fig.14).

Entrelatuberosidadisquiáticaylaespinailíacaposterosuperior

transcurreeltroncociático,quesaledelaespinaciáticayse

hacepalpableydolorosoenunpuntodeterminado(punto de

Valleix), encasosdelumbociatalgiaydefibromialgia.

Enrelaciónconelnerviociático,hayunaentidad,elsíndrome

del piriforme,enelqueelnerviopuedequedarcomprimidopor

elmúsculopiriforme,avecesbífido,queseinsertaenlacara

posteriordeltrocánter.Enestoscasos,yenunaprótesisdeca-

deraenlaqueelvástagofemoralsehacolocadoenexcesiva

rotación interna, puede haber una palpación dolorosa del

mismosisecolocalapiernaenmáximarotacióninterna,yse

provocarádoloralflexionarlarodilla45º,larodilla90ºy,ende-

cúbitolateral,forzarlaaducciónylarotacióninternadelaca-

dera(test del piriforme).

Cadera y pelvis 93

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Decúbito prono

Endecúbitooenbipedestación,palparemoslasespinasilí-

acasposterosuperiores,lassacroilíacas,elsacroyelcóccix

(Fig.15).Lassacroileítismecánicassonmuyfrecuentes

enelcontextodeldolorlumbarbajo,perotambiénpueden

corresponderaunaartritisinflamatoriaoaunaespondilitis

anquilosantedeBechterew.Lasmaniobrasespecíficaspara

detectarunainflamaciónodoloraestenivelseexpondrán

enelcapítulodedicadoalaexploracióndelacolumna

vertebral.

Endecúbitopronopuedehacerseunavariantedeltest de

Yeoman,hiperextendiendolacaderaenflexiónderodilla

paraponerdemanifiestounatendinitisdelglúteomayor.Elsacroserádolorosoenlasfracturas,no

infrecuentesaisladasoacompañandounafracturadepelvis,entumoresoeninfecciones,mientras

queelcóccixesdolorosoenlasfracturasconflexiónanteriordelhuesoporcaídahaciaatrássentado,

perotambiénsinesteantecedenteporsobreuso,osencillamenteporcausapsicógena( coccigodinia).

EXPLORACIÓN

Afindeconseguirunamayorclaridadexpositiva,yaefectosprácticos,vamosaconcentrarlaexplo-

raciónfísicadelacaderaencuatroepígrafessucesivosquesuponenunaciertasistemáticaparaex-

plorarrápida,peroperfectamente,tantolaarticulacióncoxo-femoral,comoladisposiciónespacialde

ambasextremidadesinferioresque,enbuenaparte,dependendelacadera.Dichaexploraciónse

harásiempreconelenfermoendecúbitosupino,ylasistemáticaincluye:

Valorar si hay una dismetría de las extremidades inferiores

Haydostiposdedismetría:laverdaderaylaaparenteofuncional.Enelprimercaso,hayunaalteración

deloshuesosdelaspiernas,queprovocanunacortamientooalargamientorelativodeunarespecto

alaotra,mientrasqueenelsegundocasolalongitudrelativa

deambasextremidadesinferioreseslamisma,perohayuna

inclinacióndelapelvis(báscula pélvica) porescoliosisocon-

tracturaenunacadera(Fig.16).

Lamejormaneradevalorarlaoblicuidadpélvicaesconel

enfermodepieydescalzo,elexaminadorsituadodetrás

deélypalparconlosdedosdeambasmanoslasdoscres-

tasilíacas,creandounalíneaimaginariaque,encondicio-

nesnormales,debeserparalelaalsuelo,mientrasquesi

hayunaoblicuidadpélvicanoloserá.


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Cadera y pelvis

Paravalorarsihayunadismetríadelasextremidadesinferio-

res,disponemosdevariossistemas:

•Elmássencillo,aunquesusceptibledeerror,eselde,equi-

librandoalmáximolapelvisytraccionandoligeramentelos

pies,mirarlostalonesyversiestánalamismaalturaono

(Fig.17).

•Midiendoconcintamétricalalongituddecadaunadelas

extremidadesdesdelaespinailíacaanterosuperioralma-

léolointerno(Fig.18).Encasodequeseaniguales,ypara

comprobar que la báscula pélvica es funcional, puede

usarseuntrucomuyprácticocomoesmedirladistanciare-

lativaentreelombligoycadaunodelosmaléolos,queserá

distintaenaquelcaso,aunquelamedidadirectadelasex-

tremidadessealamisma.

•Colocandoligeramenteenflexiónlasrodillasylascaderas,

yapoyandolospiesenlacama,elexaminador,situadode-

lante,observasihayalgunadismetríaysiéstaesdeorigen

femoralotibial(maniobra de Weber-Barstow).

•Colocandoa90ºdeflexiónambascaderasyrodillas,ysos-

teniendoconlasmanoslasrodillasylasplantasdelospies,

observarsihayunadismetríafemoralotibialalquedarto-

talmenteanuladalapelvis(prueba de Galeazzi-Ellis)(Figs.

19y20).Elacortamientotibialpuedecertificarsehaciendo

lomismo,peroconelpacienteendecúbitoprono,flexio-

nandolasrodillasa90ºymirandolaalturarelativade

ambostalones.

Observar si hay alguna contractura odeformidad fija de la extremidad inferior

Enlacoxartrosisavanzadaescaracterísticala actitud en ro-

tación externa fija detodalaextremidad,muyfrecuenteyque

nosiempresecorrigedespuésdelaintervenciónquirúrgica

deartroplastiadecadera.Hayquedescartartambiénsistemá-

ticamenteunaactitud en flexión fija (caderaflexa)porcontrac-

tura o retracción del psoas ilíaco, habitual en la parálisis

cerebralyenlasconsecuenciasdeuntraumatismocráneo-

encefálicograve,entreotrosprocesos.

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Laprueba de Thomas sirveparadistinguirunacaderaflexade

unahiperlordosislumbarcompensadora.Seefectúamanteniendo

lapiernaquesequierevalorarenextensión,mientrasseflexiona

laotramásalládelos90º.Sihayunacontracturaenflexión,sele-

vantarálacaderaqueseestáevaluando(Fig.21).Estapruebahay

quehacerlasiempredeformacomparativa (Fig.22).

Hayquedescartarlacaderaflexa,siemprequeseobserveuna

protrusiónanteriordeltroncohaciadelanteenlabipedestación

ylamarcha,ounahiperlordosislumbarporhiperextensióncom-

pensadoradelacolumnayprotrusiónrelativadelabdomenyde

losglúteos.

Delascontracturas en abducción oen aducción,pocofrecuentes

exceptoenlaparálisiscerebralyenotrassecuelasneurológicas

(hemiplegia,traumatismoscráneo-encefálicos,tumoresetc.)ya

hemoshablado,puestoquesoncausadeacortamientorelativo.

Estípicadeladiplegiaespásticalaactitudenflexo-aducto-rota-

cióninterna,unaactitudque,siesmuyimportante,puedeimpedir

ladeambulación.

Laobservaciónpuedetambiénproporcionarinformacióndeunsíndrome de malrotación de las extre-

midades inferiores,habitualmentedebidoaunaanteversiónoretroversiónexcesivasdelcuellofemoral,

aunquetambiénpuedesercausadoporunatorsióntibialounadeformidaddelospies.

Encondicionesnormales,elángulodeanteversióndelcuellofemoralvadisminuyendodesdeelrecién

nacido(aproximadamente30º)hastalaedadadulta(entre8ºy15º),esdecir,amedidaquecrecemosen

longitud,seproducetambiénunaprogresivaderrotacióndelasextremidadesinferioresenelplanohori-

zontal.Siesteprocesonosehacedeltodocorrectamente,puedenaparecer

actitudesenmalrotación,queseponenmásdemanifiestoenbipedestación

yenlamarcha.Unejemploeslatípicaactitudderótulas bizcas (Fig.23),tanto

haciadentroencasodeanteversiónexcesivadelcuellofemoral,comohacia

fuera,siloquehayesunaretroversióndelcuellofemoral.

Enlamarcha,elprimercasosemanifiestaporunarelativarotacióninterna,

demaneraquelapuntadelospiessedirigehaciadentro(marcha en Cow-

boy),mientrasqueenelsegundocaso,lamarchasehaceenrotaciónex-

terna,esdecir,conlapuntadelospiesdirigidahaciafuera (marcha de

Charlot).Hayquerecordarque,encasodeanteversiónexcesivadelcuello

femoral,larotacióninternadelfémurdistalvienecompensadaconunator-

sióntibialexternaexcesiva,loqueamenudoprovocaunasubluxaciónex-

ternadelarótula,laprimeracausadedolorderodillaenlamujercomose

veráenelpróximocapítulodedicadoalarodilla.


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Cadera y pelvis

Paramedirlaanteversióndelcuellofemoralpormediosfí-

sicosseutilizaeltest de Craig,quesehaceconelpaciente

endecúbitopronoylarodillaflexionadaa90º.Elexamina-

dorpalpaeltrocánterparamantenerloparaleloalsuelo,

mientrasefectúaunadiscretarotacióninterna:elángulode

anteversióneselqueformalapiernaconlavertical.Con

todo,esmásútilymásprácticohacerseunaideadeuna

anteversiónexcesivacuando,conelenfermoendecúbito

supino,seflexionalacadera90ºyseobservasihayunau-

mentodelarotacióninternaaexpensasdeunadisminución

delarotaciónexterna(Figs.24-26).Sihayunaretroversión

excesivasucederálocontrario:habráunaumentodelaro-

taciónexternadelacadera,aexpensasdeunadisminución

delarotacióninterna.Estadeterminaciónesparticularmente

útilenlosniñosy,sobretodo,enlasniñasquetienenten-

denciaasentarseenelsueloconlaspiernashaciadentro

(enW),silotienenfacilitadoporunaanteversiónexcesiva

delcuellofemoral.

Valorar la movilidad de las caderas

Lamovilidadseexploraendecúbitosupino,aunquebuena

partedeellapuedahacersetambiénendecúbitoprono,y

debeefectuarsesiempredeformacomparativa:

•Laflexión esdeunos110º-120ºenmáximaflexiónderodilla,

peronopasade90ºsilarodillaestáextendida(Fig.27).

•Laextensión,queseevalúaendecúbitoprono,esdetan

solo10º-15º,ysepierderápidamenteenlascoxartrosis

(Fig.28).

97

24

26

25

27 28





•Laabducción normalestáentrelos45ºylos60º,aunque

paramedirladeberemosfijarlapelvisconunamano (Fig.

29),osimplementehacerelestudiosimultáneodelaab-

duccióndelasdoscaderas.Estosehacecogiendolos

dostobillosy,conlasrodillasestiradas,separaralmáximo

ambaspiernas(Fig.30).

•Laaducción,esdecir,laposibilidaddequeunapierna

cruceporencimadelaotra,esdeunos30º(Fig.31).

•Larotación interna puedemedirsetantoendecúbitoprono

comoendecúbitosupino.Sisehaceenestaúltimaposi-

ción,lacaderaylarodillaestánenflexiónde90º,ylarota-

cióninternallegaráalos30º-40º(Fig.32).

•Larotación externa tambiénpuedemedirsetantoende-

cúbitopronocomoendecúbitosupino,yllegaaunprome-

diode45º(Fig.33).

Enlosniñosesmuyútilmedirlasrotacionesdelacadera

manteniendoéstasylasrodillasenextensión,cogiendolos

dospiesygirándoloshaciadentroyhaciafuera(Fig.34).Re-

cordemosqueunaumentodelarotacióninternadelasca-

derasaexpensasdeunadisminucióndelarotaciónexterna

esunsignoindicativodeunaanteversiónexcesivadelcuello

femoral,problemasasociadosconlamalrotacióndelasex-

tremidadesinferiores(Fig.35).

Lapatologíadelacadera,ymuyespecialmentelalimitación

desusmovimientos,puedeexplorarsedemaneraconjunta

conla prueba talón-rodilla otest de Patrick-Bonnet,enla

queelexaminador,estandoelpacienteendecúbitosupino,

colocalapiernaaexplorarconlarodillaflexionadayeltalón

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33

29

30

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31




Cadera y pelvis

encimadelarodillaopuestayvadescendiéndolapocoapoco

hacialacamilla.Silapiernanopuededescenderopararseal

menosenelmismoplanoquelacontralateral,lapruebasecon-

siderapositiva.Contodo,éstenoesuntestexclusivodepatología

delacadera:enrealidadeselsignodeFabereparalasacroilíaca,

comoseveráenelapartadocorrespondiente.

Hacer las pruebas de valoración muscular

Laspruebasdevaloraciónmusculardelacaderasonmásdifíciles

dedeterminar,puestoqueencadaunodelosmovimientosparti-

cipanvariosmúsculos.Así:

•Laflexión delacaderaestáacargofundamentalmentedelpsoas

ilíacoydelrectoanterior,peroenellaparticipantambiénelsartorio,

elpectíneo,losaductoresyelrectointerno.Paravalorarla,sepue-

denutilizarvariosmétodos:siloquesequieretestareselpsoas,

seharáconelenfermosentadoenelbordedelacamillaylapierna

colgando,mientrasquesisequierevalorarlafuerzaflexoraensu

conjunto,seharáconlarodillaenextensiónyelpacienteende-

cúbitosupino(test de Stinchfield).

•Laextensión lecorrespondealglúteomayoryalaparteposteriordelglúteomedio,perotambiénactúan

comoextensoresdelacaderalosisquiotibiales(bíceps,semimembranosoysemitendinoso)yelaductor

mayor.Paravalorarlasecolocaráelenfermoendecúbitopronoyseleharáhacerextensióndelacadera

enflexiónderodillapararelajarlosisquiotibiales.Asísetestafundamentalmenteelglúteomayor,aunque

asítambiénsedemuestrasihayunatendinitisdeesteglúteo(test de Yeoman).Sisehaceelejercicio

resistidoenextensiónderodilla,sevaloratambiénlaparticipacióndelosisquiotibiales.

•Laabducción delacaderalaefectúanlosglúteos(mayor,medioymenor)yelmúsculotensorde

lafascialata,perotambiéncontribuyeaellaelsartorio,yparavalorarlaseinvitaráalpacientea

hacerelmovimientocontraresistenciaendecúbitolateral.

•Laaducción estáacargodelgrupodelosaductores,perotambiéndelrectointernoydelpectíneo,

ysevaloraráconelenfermoendecúbitosupino,elexaminadorabduciendopasivamentelaextremi-

dadeinvitandoalenfermoacerrarlacontraresistencia.

•Larotación interna dependedelostresaductores(mayor,largoybreve),laparteanteriordelos

glúteosmedioymenor,elrectointerno,elpectíneoyeltensordelafascialata.

•Larotación externa laefectúanfundamentalmentelospelvi-trocantéreosposteriores(obturadores

externoeinterno,cuadradofemoral,losgéminossuperioreinferioryelpiriforme),perotambiénel

glúteomayor,laparteposteriordelglúteomedioyelsartorio.

99

34

35





Valorar las contracturas o retraccionesmusculares

Ademásdelaprueba de Thomas paralacaderaflexa,se

valorarálanadainfrecuentebrevedad de los isquiotibiales

(Fig.36),quepuedeserconstitucional,pordisarmoníaentre

elcrecimientoóseoyelcorrespondientecrecimientomuscu-

lar,osecundariaaunaradiculopatíaporherniadiscal.

Labrevedadrelativadelosisquiotibialesconstitucionales

muycomún,especialmenteenelsexofemenino.Sediceque

seríaesto,ynolamodaolapresióncultural,loqueexplicaría

lanecesidaddelamujerdellevarzapatosconunpocode

tacón,pararelajarlosyevitarlasmolestiasportensiónmus-

cularalamarcha.

Ladisarmoníaentreelcrecimientoóseoyelmuscularsería

máspropiodelsexomasculino,especialmenteentrede-

portistas.Además,unabrevedadmuyimportantedelosis-

quiotibiales(síndrome de Bado) es,alavez,causay

primerefectodeunaherniadiscalenadolescentes,que

puedemanifestarseporlacasiimposibilidaddeflexionar

elraquis.

La longitud relativa de los isquiotibiales semidededos

maneras:

•Conelpacientedepie,invitándoleatocar,conlapuntade

losdedos,lapuntadelospiessindoblarlasrodillas,yviendo

siescapazono(Fig.37).

•Conelpacienteensedestaciónconlaspiernascolgando

a90ºyelraquisbienerguido,seleestiranpasivamente

lasrodillasyseobservacómoapareceunaumentodela

lordosislumbarylacaídadelapelvishaciaatrás(Figs.

38y39).

Paravalorarunaposibleretracción del recto anterior se

haráunavariantedelapruebadeThomas,enlaqueel

enfermo,endecúbitosupino,sesitúahaciadebajodela

camillaparacolocarseconlaspiernascolgando.Entonces

sehaceunaflexióncompletadeunadeellasyseobserva

sihaceunflexoconlaotra(test de Kendall) (Fig.40).

100

38

39

37

36




Podráhacersetambiénendecúbitopronoperoconunapierna

colgandoyflexionandolaotraporlarodilla,observándosecómo,

siestáretraídoelrectoanterior,aumentalalordosislumbaryse

levantaelglúteodelmismolado( test de Ely)(Fig.41).

Laretracción del obenque externo,especialmentedelafascialata

ydesumúsculotensor,sevaloraconlamaniobra de Ober :conel

enfermoendecúbitolateralsobreelladosano,lacaderaylarodilla

doblada,seprovocaextensiónyaduccióndelapierna.Sihayuna

contracturaounaretraccióndelafascialata,estarálimitadalaaduc-

cióndelacadera(Fig.42).

Otrapruebaeseltest de compresión de Noble,quesehacecon

elenfermoendecúbitosupino,lacaderaenflexiónde45ºylarodilla

a90º.Conunamanopalparemoslacintillailio-tibial(cintilla de Mais-

siat) yconlaotrahacemosextensióndelarodilla,notandocómose

tensaycausadolorenlacaraexternadelmuslo.

Eltest del piriforme,útilenciertoscasosdeciatalgia,enlosqueel

nerviociáticopasaatravésdelmúsculopiriformeynoasulado

(aproximadamenteenun15%delapoblación),seefectuaráconel

enfermoendecúbitolateral,lacaderaenflexiónde60ºylarodilla

flexionada.Elexaminadorconunamanoinmovilizalapelvis,ycon

laotraejerceunatracciónhaciaabajodelarodilla,queaumentará

eldolorolaciatalgia(Fig.43).

El test de Phelps sirveparadetectarcontracturasdelrectoin-

terno.Conelenfermoendecúbitopronoylascaderasyrodillas

extendidas,elexaminadorabducepasivamentelascaderasal

máximoy luego flexiona lasrodillas.En esta posición intenta

hacermásabduccióny,siesposible,indicaunacontracturadel

rectointerno.

MANIOBRAS ESPECIALES

Para la patología degenerativa de la cadera

Ademásdela prueba de Patrick-Bonnet (flexión-abducción-rota-

ciónexterna),llamadatambién prueba del cuatro o síndrome de

Jansen,yeltestdeTrendelemburg,yadescritas,algunasotras

maniobrasnosseránútilesparaponerdemanifiestounapatología

degenerativadelacadera:

Cadera y pelvis 101

40

41

42

43




GTest de Stinchfield

Muysencillodepracticar,simulalacargaquesoportalacaderadu-

rantelamarcha.Conelenfermoendecúbitosupino,seleindica

quelevantelapiernaaexplorarconlarodillaenextensiónycontra

laresistenciadelexaminador.Apartedevalorarlafuerzamuscular

delosflexores,comoyasedijo,sesospecharápatologíadegene-

rativadelacaderasiseproducedolor,especialmentesisedescarta

deentradaunaafectacióntraumáticadelosflexores(avulsióno

tendinitisdelpsoasodelrectoanterior)(Fig.44).

GPrueba de Anvil

Tambiénmuysencillayrápidadeefectuar.Conelenfermoende-

cúbitosupinoylasrodillasenextensión,segolpeavariasvecesen

eltalónipsilateralyseprovocadolorenlacaderasihayunapato-

logíadegenerativa(Fig.45).

GSigno de Drehmann

Conelpacienteendecúbitosupino,sihayunacoxartrosisimpor-

tante,laflexiónpasivaprovocaunmovimientoderotaciónexterna

(pérdidadelaposibilidadderotacióninterna)acordeconlaactitud

fijadelacadera.

GTest del labrum

Comoenlaarticulacióngleno-humeral,sehandescritoreciente-

mentepruebasparaponerdemanifiestodesgarrosenellabrum

acetabularopinzamientosarticularesespecíficos.Dichasmanio-

brassereducenados:laqueexaminalamitadanteriordel labrum

ylaqueexaminalamitadposterior.

Paraidentificarlesionesdel labrum anterior,secolocaelenfermo

endecúbitosupinoyelexaminadorhace,enunprimermomento,

flexióncompleta,rotaciónexternayabduccióndelacadera,pa-

sandoentoncesprogresivamentealaextensión-aducción-rotación

interna(Figs.46y47).Sieltestespositivo,seprovocadolory

puedeacompañarsedeun“clic”.

Paraidentificarlesionesdellabrum posteriorseefectúalamaniobra,

hastaciertopunto,inversa:sehaceprimeroflexión,aducciónyrota-

cióninterna,pasandoluegoaextensión-abducción-rotaciónexterna.


46

47

45

44




Cadera y pelvis

Exploración de la cadera en el recién nacidoy en el lactante

Enelreciénnacidohayquedescartarsistemáticamenteunadis-

plasiaounaluxacióncongénitadelacadera.Porinspecciónpode-

mosyasospecharlapresenciadealgunadeestascomplicaciones

siobservamosunatendenciaalaflexión-rotaciónexternaexcesiva

deunaextremidad,osihayunaasimetríadeplieguesglúteosen

decúbitoventral.

Asimismo,eltest de Galeazzi-Ellis,quecolocalascaderasylas

rodillasenmáximaflexiónyobservasilasrótulasestánenelmismo

plano,esútil,aunquenoesunapruebadefinitiva,yquizámásade-

cuadaparaniñosmayoresqueparaneonatos.

Elsigno de Hart otestdelaabducciónponedemanifiestounalimi-

tacióndelaabducciónenmáximaflexióndecaderasihayunaluxa-

cióncongénita.Encondicionesnormales,laflexiónpermitellevarel

musloalabdomenylaabducciónllegaralos90º,demaneraque,si

nosepuede,hayquesospecharunaluxacióncongénitadecadera.

Lossignosespecíficosdevaloracióndelaestabilidaddelacadera

enelreciénnacidoson:

GPrueba de Ortolani

Muyútil,especialmenteenlasdosprimerassemanasdevida.Con

elniñoendecúbitosupino,secolocanlascaderasylasrodillasen

flexión,manteniéndolasconlasmanos,demaneraqueelpulgar

seencuentresobreelcóndilointernoylosdedoscentralessobre

eltrocántermayor.Entoncessehaceunaabducciónprogresivade

lascaderasenligeratracción,mientrasseempujaconlosdedosel

trocántermayor.Silacaderaestáluxada,tendremoslasensación

dequelacabezasereduce,habitualmenteacompañadadeun

chasquidoseco(Figs.48y49).

GTest de Barlow

UnamodificacióndelapruebadeOrtolani,esútilcuandosesos-

pechaunaluxación,perodichapruebaesnegativa,especialmente

cuandoelniñoesyaunpocomásmayor.Enunprimertiempo,y

partiendodelaposiciónanteriormentedescrita,seefectúauna

aducciónypresiónaxialmientraselpulgarempujalarodillahacia

103

49

El especialista sujeta con una manouna cadera, mientras que con la otra

intenta la maniobra

Se lleva la primera pierna haciaarriba y hacia afuera, esperando el

resalto o “clic”

Se sujetan las dos piernas por debajo, con el fin de verificar si hay

o no limitación de la apertura48





fueraparaprovocarunasubluxaciónoluxacióndelacadera.Enun

segundotiemposeabducelacadera,manteniendolapresiónaxial

paravolverlaareducir,loqueseconsiguehabitualmenteconun

“clic”,comoenlapruebadeOrtolani(Fig.50).

G Signo del telescopio o signo de Dupuytren

Conlacaderaylarodillaenflexiónde90º,elexaminadorconuna

manobloquealapelvisypalpaeltrocántermayor,yconlaotrahace

tracciónlongitudinalenelejedelfémur.Siexisteunaluxacióncon-

génitadecadera,setienelaimpresióndequelapierna“sealarga”al

traccionary“seacorta”alreducir.

104

50




Larodillaes lamayordelasarticulacionesdelorganismo,perotambiénlamássuperficial.Essor-

prendente,además,comprobarquelassuperficiesarticularesdelfémurydelatibiasonmuyincon-

gruentes:convexaslasdeloscóndilosfemoralesyplanasoalgocóncavaslasdelamesetatibial.Si

larodillaesunaarticulaciónfundamentalenlalocomociónbípeda,perotambiéneneldeporteyen

lasmáximasexigenciasfuncionalesalaquelasometeelserhumano,habráquepensarquetienen

queexistirunoselementos de interposición,losmeniscos,queayudanahacercongruenteloincon-

gruente,unos elementos de estabilización pasiva,lacápsulaylosligamentos,y unos elementos de

estabilización activa,losmúsculosytendonesqueseinsertanalrededordelarodillayledanmovi-

miento,quevanasermuyimportantesdeestudiar,dediagnosticaryderepararparanoprovocaruna

inestabilidadyunaadaptacióndegenerativadeestaarticulación(Fig.1).

Dadasuanatomía,larodillaesparticularmentesusceptiblealaslesionestraumáticasy,portanto,va

aseraquídondeseamásimportanteuna buena anamnesis,intentandoreproducirelmecanismole-

sional,yunabuena exploración física quepermitallegaraundiagnósticolomásprecisoposible.

Ademásdeserlaarticulaciónmásgrande,eslaarticulaciónmássinovializadadelorganismo,porlo

quevaaserasientodegrancantidaddeenfermedadesyprocesosinflamatoriosreumáticosometa-

bólicos,cuyoreconocimientosemiológicopermitiráuntratamientoespecífico.

Encuantoaldolor ,escaracterísticodelarodillaque,siseiniciaen

estaarticulación,noseirradianiseexpandenuncamásalláde

dichaarticulación,adiferenciadecasitodaslasdemáslocalizacio-

nes.Esdecir,queeldolorqueseiniciaenlarodilla,sequedaenla

rodilla,nuncavamásalládeella,nihaciaarribanihaciaabajo.En

cambio,sípuedeserasientodeundolorreferidoprocedentedela

columnalumbar,lacaderaoinclusoeltobillo,yqueotraspatologías

noortopédicascomolaslinfáticasolasvascularespuedentambién

serconfundidasconunapatologíaarticulardelarodilla.

Esimportanteconocerelritmodeestedolor,esdecir,siesmecá-

nicoyaparececonlafunciónymejoraconelreposo,osiesinfla-

matorio,quenodesaparececonelreposoeinclusoempeoracon

él.Eldolordegenerativodelaartrosisesclaramentemecánico,

Extremidad inferior

Rodilla Capítulo 6

1

Fémur Cartílagoarticular

LigamentoscruzadosLigamentos

laterales

Peroné

Tibia

Meniscointerno

omedial

Meniscoexternoolateral





aumentaaliniciodelamarcha,avecesmejoraunpocodespuésyempeoradenuevoconlabipedes-

taciónylamarchaprolongadas,mientrasqueeldolorinflamatoriodelasartritisesdereposoeincluso

deunciertopredominionocturno.

Esmuyimportanteconocereliniciodelasintomatologíaysusposiblesfactoresdesencadenantes,es-

pecialmentelosdeorigentraumático.Hayquepreguntaralenfermocómoselohizoycómoestabala

rodillaenelmomentoenqueselohizo,parahacernosunaideadelasposibleslesiones,valorandosi

esuntraumatismodirectooindirectoy,enestoscasos,sielmecanismofueporhiperextensiónopor

apertura-rotación,esdecir,porlosmecanismosmásfrecuentesdelesiónenlaprácticadeportivade

valgo-rotaciónexternaovaro-flexión-rotacióninterna.Igualmente,sieldolorinicialcedióalpocorato

paraaumentarprogresivamentedespués(esdecir,sihubounciertointervalolibreono),ysihubode-

rrameinmediatoolainflamaciónarticularfueaumentandopocoapoco.Elprimercasosugiereunahe-

martrosis,yestoescaracterísticodelaslesionesligamentosas,especialmentedelligamentocruzado

anterior,mientrasqueelsegundoorientahaciaunapatologíamásdeorigensinovial,agudaocrónica.

Laartrocentesis yelexamen del líquido articular completarálaanamnesisinicial:unlíquidohemá-

ticofrancosingrasasugiereunalesióndelcruzadoanterior,mientrasquesicontienegotasdegrasa

harápensarenunafracturaosteo-condral;unlíquidoamarillointensosugiereunasinovitisdecualquier

origen,mientrasqueunlíquidoamarillolimónsevemásenlasartropatíasmetabólicascomolacon-

drocalcinosis,yunlíquidoamarillooscurohadedescartarunasinovitisvillonodularpigmentada.En

lasartritissépticas,ellíquidoserápurulento.

INSPECCIÓN

Alineación de las extremidades inferiores

Enprimerlugar,yconelenfermoenbipedestación,deberemosva-

lorarlaalineacióndelasextremidadesinferiores.Encondiciones

normales,elejedelmuslorespectoalejedelapiernaformaunán-

gulode5ºabiertohaciafuera,conocidocomo valgo fisiológico.A

partirdeahí,observaremossihayposiblesdesviacionesaxialesde

losejesmecánicosdelarodillaenelplanofrontal(genu varo y genu

valgo) oenelplanoanteroposterior (genu flexo y genu recurvatum):

GGenu varo

Enelgenuvaro,lasrodillastiendenasepararsemientraslaspiernas

sejuntanporabajo,esdecir,elejemecánicodelaextremidadpasa

por dentro de la línea media de la rodilla (Figs.2y3).Sehadescrito

unvarometafisario,elmásfrecuenteenlainvoluciónsenilyque

afectaríaalextremoproximaldelatibia,yunvarodiafisarioquesería

constitucionalyafectaríaatodalaextremidad.

106

3

2




Rodilla

Lavarizaciónprogresivaformapartedelprocesoinvolutivo,proba-

blementeligadoalabiomecánicadelabipedestaciónhumanaya

laacciónennuestraespeciedelosmúsculosisquiotibialesinternos,

flexoresdelarodilla,perotambiénvarizantesenextensióndela

misma,yesporestoqueestansumamentefrecuenteenunmo-

mentocomoelactual,enelquelaesperanzadevidadenuestrapo-

blaciónsehaalargadoextraordinariamente.

GGenu valgo

Enelgenu valgo,porelcontrario,lasrodillassejuntanylaspiernas

seseparanrelativamente,adoptandoeltípicoaspectoenXdelas

extremidadesinferiores,esdecir,elejemecánicopasa por fuera de

la línea media de la rodilla (Fig.4).

Sevaloraelgenu valgo porladistanciaintermaleolarexpresadaen

centímetros,mientrasquesevaloraelgenu varo porladistancia

entreamboscóndilosfemoralesinternos.

GGenu flexo

Enelgenu flexo odesviaciónanteriordelarodilla,éstasedesvía

haciadelanteporunadismetríadelasextremidadesinferiores,un

trastornoneurológicoquecurseconespasticidaddelosisquiotibia-

les,unprocesosépticooundéficitdeextensióndetipodegenerativo

opost-quirúrgico.

GGenu recurvatum

Enelgenu recurvatum, larodillasedesvíahaciaatrás.Ungenu

recurvatum discretoesconstitucional,peromásacentuadopuede

sertambiénexpresióndeunainestabilidadarticularporlesióndel

ligamentocruzadoposteriorylasestructurascapsularesposte-

riores(Fig.5).

Atrofias musculares

Conelenfermoyaendecúbitosupino,observaremossihayposibles

atrofiasmusculares,especialmentedelcuádriceps (Fig.6),ymuy

enparticulardelvastointerno,unsignoindirectomuyorientativode

sufrimientoarticular(Fig.7).Laatrofiadelcuádricepsseobjetivami-

diendoelperímetrodelmusloa15cmdelpolosuperiordelarótula

ycomparándoloconelladosano.

107

7

6

5

4





Enlapatologíameniscalinternaestádescritaunaatrofiadel

vastointernoqueseacompañadeunahipertoníadelmúsculo

sartorio,habitualmentenovisible,yqueseconocecomosigno

de Tschaklin.

Inflamación articular o periarticular

Observaremostambiénsihayunainflamaciónarticularope-

riarticular.Lainflamaciónarticularsecaracterizaporlapre-

senciadeunderramearticular,quesepondrádemanifiesto

conelsigno del peloteo rotuliano ochoquerotuliano,una

maniobraqueconsisteenexprimirconunamanoelfondode

sacosubcuadricipital,yconeldedoíndicedelaotraempujar

larótulahaciaabajoparaversisedeprimeporlapresencia

demásomenoslíquidoarticular(Figs.8y9).La artrocentesis

opunciónarticularparaextraersulíquido,nosinformaráres-

pectoasuorigen:normal,inflamatorio(sinovitis),metabólico

(gota, condrocalcinosis),hemático (hemartrosis) o séptico

(piartrosis).

Lainflamaciónperiarticular,encambio,cursasinderramearti-

cularyesunapérdidadelosrelievesnormalesdelarodilla(ro-

dilla globulosa) de origen post-traumático, post-quirúrgico,

degenerativo,reumáticoosimplementeporobesidad.

Tumefacciones localizadas

Lainspecciónnospermitedescubrirtambiénlapresenciadetu-

mefaccioneslocalizadas. Así,unatumefacciónredondeadaen

laregiónpoplítea,generalmenteenlazonaposterointerna,rela-

cionadaconlainsercióndelsemimembranoso,noshadehacer

pensarenunquistepoplíteodecontenidosinovial,llamado quiste

de Baker .

Puedehaberquistessinovialesenotraspartesdelarodilla (gangliones de la rodilla),peroquizálos

másfrecuentessonloslocalizadosenlainterlíneaexterna,juntoalligamentolateralexterno,queapa-

recenmásenflexiónypuedeninclusodesaparecerenextensión,yquesonlos quistes meniscales,

casiexclusivosdelmeniscoexternoyquesupone,congranprecisióndiagnóstica,unarupturatrans-

versaldedichomenisco.

Unatumefacciónlocalizadaencaraanteriordelarodillatienequehacernospensarenunhigromao

bursitis pre-rotuliana o infra-rotuliana (Fig.10),elllamadopopularmente mal de las monjas o mal de

las fregonas,porquepareceserqueseoriginanporestarmuchotiempoderodillas.

108

8

9

10




Rodilla

Otrastumefaccioneslocalizadaspuedencorresponderalain-

flamacióndelagrasadeHoffa(Hoffitis),muycaracterísticode

lamujer,alassecuelasdeunaenfermedad de Osgood-Schlatter

siestáencimadelatuberosidadtibialanterior(Fig.11),ouna

bursitisanserina,sicorrespondeaunainflamacióndelainser-

cióndistaldelosisquiotibialesinternos(tendonesdela pata de

ganso)enlacaraanterointernadelatibia(Fig.12).

Valoración de la piel

Porinspección,valoraremostambiénlapiel,suscicatrices,sucolor

olapresenciadeestigmascutáneoscomolosdelapsoriasis.

Situación de la rótula

Valoraremostambiénlasituacióndelarótula, quenosiempre

estácentradayalaalturarelativacorrecta:

•Unarótula lateralizada essignodedesaxaciónrotuliana

(Fig.13),yesfrecuentedeverenelgenuvalgoopormor-

fotipo,habitualmentefemenino.Dehecho,elllamadosín-

drome de hipertensión externa rotuliana (SHER)eselprimer

motivodeconsultapordolorderodillaenlamujer (Fig.14).

•Unas rótulas hacia dentro (rótulas bizcas) sonindicativasde

unamalrotacióndelasextremidadesinferiores,comoyase

hamencionado(Fig.15).

•Unarótula excesivamente alta (patella alta) puededarlugar

alaspectollamadoengibadecamelloporprominenciadela

grasadeHoffa(Fig.16),mientrasqueuna patella baja seve

despuésdecirugíaocomounelementomásdelagonartrosis,

ycursacondisminucióndelaposibilidaddeflexión.

109

12

16

13

11

14 15





Déficit de extensión

Lainspección,finalmente,nospermitedilucidarsihayundéficitde

extensión pasivoendecúbitosupino.Cuandoexiste,puedecorres-

ponderaunagonartrosisevolucionada,pero,siseveenunaper-

sonajoven,hayquedescartarunbloqueoarticular,esdecir,un

problemamecánicoproducidoporuncuerpolibre (ratón articular),

elmásfrecuenteunfragmentoosteocondraldesprendidodeunaos-

teocondritisounafractura,unarupturalongitudinalenasa de cubo

delmeniscointernooinclusouna plica sinovial completa,delocali-

zaciónhabitualmentesupra-patelar.

Entodosestoscasos,seconsideraqueelbloqueoarticularesuna

urgenciaquirúrgicadelarodillaquenecesitadesbloqueosinde-

moraporartroscopiaparaevitarunaafectaciónsecundariadelcar-

tílagoarticular.

Contodo,hayquerecordarqueexisteunaformamenordeblo-

queo,elllamadosigno del puente,queesaquellaposibilidadde

pasarlamanopordebajodelarodillacuando,endecúbito,sein-

dicaalpacientequetirelarodillahaciaatrás.Esteesunsigno

indirectoderupturameniscal,engeneralunarupturadelcuerno

posteriordelmeniscointerno(Fig.17).

PALPACIÓN

Enlarodilla,porpalpación,podremosvalorar:

•Unaumento del calor local detodalarodilla(sinovitis,infección)

odeunapartedelarodilla(bursitislocalizada)(Fig.18).

•Lapresencia de derrame articular ,quesecompruebaconla

mencionadamaniobradel peloteo rotuliano (Figs.19y20).

•Lapresencia de crepitación articular ,seadeorigenfémoro-

patelarodeorigensinovial,yqueseponedemanifiestoenla

flexo-extensión.

•Lapresencia de puntos dolorosos,tantoarticularescomoextra-

articulares.

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Rodilla

Presencia de puntos dolorosos

Esmuyfrecuenteeldoloralapalpaciónsobrela interlínea interna,

tantoenlosprocesosdegenerativos(sobretodoenel genu varo)

comoenlaslesionesmeniscales,perotambiénenlaalmohadilla

adiposamedialdelarodilla,queactúacomountrigger point opunto

gatilloenlafibromialgia(Fig.21).

Eldolormásanteriordelainterlíneainternaesmáspropiodelas

lesionesdelmeniscointerno,sinolvidarquepuedeserundolorre-

feridodeorigenfémoro-patelar(Fig.22).

Eldoloralapalpacióndela interlínea externa espropiodelgenu

valgo artrósicoydelasrupturasdelmeniscoexterno.

Eldoloralapresiónsobreloscóndilos femorales interno o externo,

enflexiónmáximaderodilla,oinclusolapresiónlateraldeloscóndilos,

espropiadelasosteocondritisjuvenilesydelanecrosisisquémica

delcóndilointernodeladulto,unproblemaóseodeorigenprobable-

mentevascular,queseveenpacientesmayoresdesesentaycinco

años,enelcontextodeungenu varo acompañante.Enestecaso,el

doloralapalpacióndelcóndiloselellamasigno de Axhausen.

Eldolor en el polo superior de la rótula sugiereunaentesitisdel

tendóncuadricipitalouna patella bipartita,unaalteracióncongénita

delpolosuperiordelarótulaquepuedeserdolorosa,aunquehabi-

tualmentesuponeunhallazgocasual(Fig.23).

Eldolorenelbordeexternorotulianosueleasociarseconelsín-

dromedehipertensiónexternarotuliana(SHER)delqueyahemos

hablado(Fig.24),aunqueenestoscasos,ysobretodoenjóvenes,

esmásfrecuentequeduelaelbordeinternoportensióndelalerón

correspondiente(Fig.25).

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Unpuntodolorosoexquisitoenel polo inferior de la rótula es

típicodelaentesitisdeltendónpatelar,seaporlallamadarodilla

del saltador de Blazina eneladulto,seaporosteocondritisdel

poloinferiordelarótulaenelniñooenfermedad de Sinding-

Larsen-Johansson (Fig.26).

Anivelextra-articularhayquedestacarlapalpacióndolorosade

lospuntos condíleos cuandohayundesgarrodelosligamentos

colateralescorrespondientes,especialmenteel punto de ski en

elcóndilointerno (Fig.27).

Enelesguincedelligamentolateralinternopuedehaberdolor

ensuinsercióndistal,enlacarainternadelatibia,quehayque

distinguirdelatendinitisdelosmúsculosdela pata de ganso,

quelorecubrenperoseinsertanenla tibiamáspordebajoy

pordentrodeél.Lacabezadelperonéesdolorosaenlosdes-

garrosdelainsercióndistaldelligamentolateralexternoydel

bícepscrural,especialmentesisecolocaenlallamada posición

catalana o prueba de Moragas,conunapiernacruzadasobre

laotra(Fig.28).

Enpatologíadeportivaesfrecuenteverlesionesdelacintillailio-

tibial,tantodesuinserciónaniveldeltubérculodeGerdy,enla

caraanteroexternadelarodilla,comomásarriba,hacialacara

externadelmuslo.

Laprueba de la compresión de Noble consisteenlapresión

delcóndiloexternomientrassepasadelaflexiónalaextensión

ysefuerzadiscretamenteelvaro,yesdolorosaenestoscasos.

Enlacaraposteriorpuedehaberunapalpacióndolorosadela

insercióndelosisquiotibialesodelosgemelos,perotambién

delainterlíneaposteroexternaenlosdesgarrosdeltendóndel

poplíteo,apartedelyamencionadoquistedeBaker.

Enloscasosdenecrosisisquémicadelcóndilointernodeladulto,queseveenpersonasmayoresde

65añosenelcontextodeungenu varo avanzadosubyacente,einclusoenlasosteocondritismasivas

delosenfermosmásjóvenes,lapresióndigitalsobreelcóndiloserádolorosa(signo de Axhausen).

Exploración de la rótula

Laexploracióndelarótula ydelaarticulaciónfémoro-patelarsehacefundamentalmenteporpalpación,

yporestolavamosaestudiaraquí.Larótulaseexploraconlapiernaestiradayelenfermobienrela-

jado.Conlosdedospulgareíndicedeambasmanossevalorasusituaciónyselamovilizaarribay

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Rodilla

abajo(Fig.29),yaderechaeizquierda(Fig.30).Estamisma

maniobra,peropresionándolacontraelfémur,esla maniobra

del cepillo odelRabot longitudinal ytransversal,yserádo-

lorosoenlaartrosisfémoro-patelarylacondromalaciarotuliana.

El signo de Zöhlen odelaresistenciasostenida,consisteenblo-

quearlarótulahaciadistalyhacerqueelenfermohagaunacon-

tracción brusca del cuádriceps (de una patada). Aunque es

sintomáticadelacondromalaciarotuliana,estapruebasueleserdo-

lorosaenlamayoríadepacientes,especialmenteenmujeres,apartir

deciertaedad,porloquepierdemuchadesuespecificidad(Fig.31).

Lostest de estabilidad rotuliana valoranlatendenciaalasub-

luxaciónexternaoluxacióndelarótula,máspropiodela patella

alta asociadaaungenu valgo odeunadisplasiarotuliana(rótula

Wiberg III).Sevaloraempujandoconambospulgareslarótula

haciafuerayhaciendoqueelenfermodoblelarodilla,loque

puedegenerardolorosensacióndeluxacióninminentedelaró-

tula:eseltest de la aprensión de Smillie (Figs.32y33).

Encasodesubluxaciónexternaconartrosisavanzadadela

fémoro-patelarpuedeserútileltest de McConnell,quecon-

sisteenobservarlamejoríadeldolorfémoro-patelarcuando,

estandoelenfermosentadoenelbordedelacamillaconlas

piernascolgando,elexploradorempujalarótulahaciadentro.

Conlarótulasevalorarátambiénla potencia muscular del cuá-

driceps haciendoextensiónactivadelarodillacontraresistencia

(Fig.34).Sevaloraráeldéficitdelaextensiónactiva(extension

lag),presenteenmuchasafeccionesinflamatoriasydegenera-

tivasdelarodilla,perotambiénpost-quirúrgicas,enlaneuropatía

diabéticayenotrasafeccionesneurológicas,tantoradiculares

comodelnerviofemoral.

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EXPLORACIÓN

Nosreferiremosespecíficamentealamovilidadarticular,alaex-

ploraciónmeniscalyalaexploracióndelaestabilidadligamentosa.

Exploración de la movilidad

Lamovilidadfundamentaldelarodillaesenflexo-extensión,

peroensemiflexiónhayunaposibilidadderotacionesinternay

externa,quesonmuyimportantesparalavidadiariaylaactivi-

daddeportiva.

Laflexión sevaloraendecúbitosupinoyenmáximaflexiónde

lacadera (Fig.35),puestoqueasíserelajaelrectoanterior,

comosesabe,flexordelacaderayextensordelarodilla.Su

amplitudpromedioesde130º,aunqueesbastantemenoren

decúbitoprono(110º-120º),precisamenteporlatensióndelrecto

anterior.Estehechosehacemuyevidentedespuésdelacirugía

anteriordelarodilla,comodespuésdeunaprótesistotal(Fig.

36).Lahiperflexiónesdolorosatantoenprocesosdegenerativos

avanzadoscomoenlapatologíameniscal,especialmenteenla

frecuenterupturadelcuernoposteriordelmeniscointerno.Se

puedecompararlaflexiónconlarodillacontralateral,midiendo

ladistanciaentreeltalónyelglúteodeambaspiernas.

Laextensión pasivasevaloraconelenfermoendecúbitosupino,

levantandoligeramentelosdostobillosdelplanodelacamilla.La

extensiónnormalesde0º(Fig.37),pero,comosehadicho,

puedehaberundéficitdelaextensiónpasivaenformadeflexoo

designo del puente, enrupturaspedunculadasdelcuernoposte-

riordelmeniscointernoyenlagonartrosisavanzada.

Unaformadevalorarlacontracturaenflexiónodéficitdeextensión

delarodillaescolocandoelenfermoendecúbitoprono,conlas

piernasfueradelacamillaapartirdelasrodillasymidiendolaal-

turadiferenteenquequedanlosdostalones (prone hanging test).

Tambiénpuedehaberundéficitdelaextensiónactivaenloscasos

yamencionadosdedebilidaddelcuádriceps,yespecialmentedel

vastointerno,elresponsabledelaextensiónúltimadelarodilla.

Unaposibilidaddehiperextensiónactivade5º-10ºpuedeverseen

individuoslaxosyenciertasneuropatías,peropuedesersintomática

tambiéndeunarupturadelligamentocruzadoposterior(Fig.38).

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Rodilla

Lasrotaciones solosonposiblesenflexióndelarodilla,graciasal

desbloqueodelmecanismoderotaciónautomáticadelatibiaque

seproduceenlaextensióncompleta.A90ºdeflexiónyconlarodilla

colgando,laposibilidadderotaciónexternaesdeunos25º-30º

(Fig.39),mientrasquelarotacióninternaesdesolo10º(Fig.40).

Larotaciónexternavienelimitadaporlatensióndelacápsula

posterointerna,elligamentooblicuoposteriordeHughston,elli-

gamentolateralinterno,losdoscruzadosylosmúsculosisquio-

tibialesinternos,mientrasquelarotacióninternaestálimitadapor

lacápsulaposteroexterna,elligamentolateralexterno,elpoplí-

teo,losdoscruzados,eltendóndelbícepsylafascialata.Tantas

estructuras,sinolvidarlosmeniscos,paralimitarycontrolarlos

movimientosderotacióndelarodilla,danideadelagranimpor-

tanciafuncionalquetienendichosmovimientosydesurelativa

facilidaddelesióndelaprácticadeportiva.

Exploración meniscal

Debeempezar,comosiempreenlapatologíadelarodilla,conuna

buenaanamnesis.Interesaconocer,sisepuede,elmecanismode

lesióninicialyloscaracterísticosepisodiossucesivos,tantodedolor

comodeimpotenciafuncionalparadeterminadasactividadesla-

boralesodeportivas.Lossignosdelaexploraciónmeniscalvan

destinados,unosaprovocardolor (signos funcionales) yotrosa

provocaruncrujidoounresaltemeniscal(signos mecánicos):

Signos funcionales

Sonmáspositivosenfaseagudaypuedensertotalmentenega-

tivoscuandoelprocesoesdelargaduración,ynosonenabsoluto

patognomónicosderupturameniscal.Puedenserpositivostam-

biénenartropatíasdegenerativasoinflamatorias,einclusoende-

terminadapatologíafémoro-patelar.Losmásimportantesson:

GSigno de Steinmann I

Conelpacienteendecúbitosupino,elexploradorfijalarodillaconla

manoizquierdaconlosdedosenambasinterlíneas,yconlaotraman-

tienelarodillaenunaflexiónde60ºeimprimeunaseriederotaciones

rápidas.Sisesospechadeunalesióndelmeniscointerno,doleráa

larotaciónexterna,mientrasquesisesospechadeunalesióndel

meniscoexterno,puededoleralarotacióninterna (Figs.41y42).

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GSigno de Steinmann II

Conlarodillaenflexiónydosdedosenlainterlíneainterna,se

hacenflexionesyextensionessucesivasdelarodillayseobserva

cómoenflexiónduelemáseldedosituadomásaposterior,y

cómoestedolorsetrasladahaciaeldedodedelante,cuandode

laflexiónsepasaalaextensión.

Estapruebasolosirveparadetectarposibleslesionesdelme-

niscointerno(Figs.43y44).

GSigno de Böhler

Conelpacienteendecúbitosupinoylarodillaenflexión,seefec-

túaunvaroyunvalgoalternativos.

Enunalesióndelmeniscointerno,puedeprovocarsedolor

cuandoseacentúaelvaro,yenunalesióndelmeniscoex-

terno,puedeprovocarsedolorcuandoseacentúaelvalgo

(Figs.45y46).

GSigno de Bragard

Enrotacióninternayexternaalternantes,conlarodillaa90ºde

flexión,eldoloraumentaodisminuyeconsecutivamente,enro-

taciónexternaelmeniscointernoyenrotacióninternaelmenisco

externo(Figs.47y48).

Signos mecánicos

Lossignosmecánicosnointentanprovocardolor,sinoatraparel

fragmentomeniscalconlapinzacóndilo-tibialyprovocaruncru-

jidoounresaltequepuedeser,enalgunoscasos,patognomónico

delesiónmeniscal.

Contodo,hayquerecordarqueunsigno del puente esyaun

signomecánicodebloqueomeniscal,yqueessiempreunblo-

queoalaextensión,quedebedistinguirsedelsíncope articu-

lar , que es un bloqueo pasajero de la flexión (y a veces

tambiéndelaextensión),producidoporuncuerpolibreoratón

articular,yde laslimitacionesde lamovilidadenlaartrosis.

Lossignosmecánicosdelaexploraciónmeniscalmásfiablesy

másimportantesson:

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Rodilla

GTest de McMurray

Conelenfermoendecúbitosupino,larodilladobladayelpieenro-

taciónexternacompleta,elexploradorestiralarodillayseprovoca

unresalteenlainterlíneainternasielmeniscointernoestálesionado

(Figs.49y50).Lapruebasirvetambiénparaelmeniscoexternosi

lapiernasecolocaenrotacióninterna.Enestamaniobrahayque

recordarque“el talón señala siempre el menisco lesionado” .

GGrinding Test de Apley o prueba de tracción y presión

Conelpacienteendecúbitoprono,elexploradorfijaelmuslocon

surodillayflexionalarodilladelenfermoa90º.Enunprimermo-

mentoefectúaunalevetracción,mientrashacerotaciónexternay

rotacióninternasucesivas(Figs.51y52).

Enunsegundotiempoefectúaunaciertapresión,mientrashace

tambiénrotaciónexternaeinternaalternantes(Figs.53y54).La

traccióndolorosasignificamásbienlesióncapsulary/oligamentosa,

mientrasquelapresiónesmáspropiadelalesiónmeniscal.

Unapresiónenrotaciónexternadolorosa,inclusoconcrujido,indica

lesióndelmeniscointerno,mientrasqueunapresiónenrotaciónin-

ternadolorosaindicalesióndelmeniscoexterno.

GManiobra combinada de Cabot o signo del crujido provocado

NoesmásquelasumadelosdostestdeMcMurray,forzandoel

varoparaelmeniscointernoyelvalgoparaelmeniscoexterno,y

unificándolosenunasolamaniobra.Conelenfermoendecúbitosu-

pinoylarodillaycaderaenflexión,elexploradorcogelarodillacon

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unamanoyconlaotraelpie.Enunprimertiemposehacerotación

externa,queintroduceelmeniscointernoenlainterlínea,yvaroque

locomprime,mientrasseaumentalaflexión(Fig.55).

Asíseexploratodoelmeniscointerno.Alllegaralaflexiónmáxima

secambiarápidamentederotaciónexterna-varoarotacióninterna-

varo,conloquesecomprimeelcuernoposteriordelmeniscointerno

(Fig.56).

Enuntercertiempo,manteniendolarotacióninterna,sehacevalgo

ysevapasandodelaflexiónalaextensión,loqueexploraelme-

niscoexterno(Figs.57y58).Encualquiermomentodeestereco-

rridoenochodeguarismoporlassuperficiesmeniscales,puede

provocarseuncrujido(queseríaunsignomecánico)obiendolor

(signofuncional).

Estaesunapruebamuyútilparaestudiarlaintegridaddeambos

meniscos,especialmentesiserepitevariasveceshastaprovocarel

crujido.

GSigno del salto de Finochietto

Esmuydifícilqueseapositivo,perocuandosaleespatognomónico

derupturadelcuernoposteriordelmeniscointerno.Sehaceconla

rodillaenflexiónde90ºyelexploradorsentadosobreelpie,ha-

ciendounamaniobradelcajónanterior,comoparavalorarelcruzado

anterior.Enunmomentodeterminadopuedeproducirseun“salto”

muyviolentoquepareceuncajónanteriorpositivo,perodereducción

espontánea,producidoporelcóndilofemoralinternoalsaltarsobre

elmenisco,yquesorprendetantoalenfermocomoalpropiomédico

(Fig.59).

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Rodilla

GTest de Payr

Sehaceenflexiónmáximadecaderayderodilla.Conlosdedosen

lasinterlíneasylaotramanocogiendoelpie,elexploradorefectúa

unarotaciónexternayvaroparaexplorarelcuernoposteriordelme-

niscointerno,yunarotacióninternayvalgoparaexplorarelmenisco

externo(Figs.60y61).

GSigno poplíteo de Cabot

BasadoeneltestdeMoragasparavalorarlaintegridaddelligamento

lateralexterno,sirveparaexplorarelmeniscoexterno.Conelen-

fermoendecúbitosupino,secolocalapiernaenrotaciónexterna,

demaneraqueelpieseinstalecruzadosobrelarodillasana(posi-

ción catalana de Moragas o en 4 de Cabot).

Elexploradorpalpaconelpulgarlainterlíneaexterna,justoporde-

lantedelligamentolateralexterno,quesepalpacomouncordón,y

ordenaalpacientelaextensiónactivadelarodilla,notandocómoel

menisco“viene”haciaeldedoycómosucompresiónesdolorosa

(Fig.62).

Exploración ligamentosa

Laexploraciónligamentosadelarodilladacuentadelaestabilidad

pasivadelaarticulación,porestoestanimportanteconocerlapara

valorarla.

Laevaluacióndeunalesiónligamentosaagudanoesigualalade

unainestabilidadcrónica.Laprimeratendríaquehacerselomásrá-

pidamenteposible,antesdequeelespasmomusculardedefensa

dificultelaexploración.

Laevaluacióndeunainestabilidadcrónicadelarodillaestambién

muyimportanteporquepuedecondicionareltipodetratamientoque

seamásindicado.

Enprincipio,laslesiones ligamentosas agudas delarodillapuedenserdetresgrados:

•Deprimer grado,queseríandecarácterleve,cuandohahabidounapequeñarupturafibrilar,yse

caracterizanpordolormomentáneo,intervalolibre,pocareaccióninflamatoriayestabilidadcompleta

delarodilla.

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•Desegundo grado,queseríandeintensidadmoderada,cuandohayunarupturaincompletay,por

tanto,másdolor,unareaccióninflamatoriaevidente,inclusoconderramearticular,perotodavíaes-

tabilidaddelarodilla.

•Detercer grado,queseríanyadecaráctergraveyendondehabríaunarupturaligamentosacom-

pletaimportantey,portanto,unaclarainestabilidadarticular.Hayquerecordarqueenestetipode

rupturaspuedenohaberderramearticular,puestoquelarupturacapsularasociadaevacuaelhe-

matoma,ypuedeinclusohaberpocodolor,loquehacemásnecesariaunabuenaexploraciónfísica.

Dentrodeestasrupturascompletas,sehaestablecidounaclasificaciónfuncionalentrestiposde

gravedadprogresiva:

1. Lasqueprovocanunainestabilidad ligera,cuandolassuperficiesarticularesseseparanmenosde5mmenunaradiologíaforzada.

2. Lasqueprovocanunainestabilidad moderada,cuandolassuperficiesarticularesseseparanentre5y10mm.

3. Lasqueprovocanuna inestabilidad grave,cuandolassuperficiesarticularesseseparanmásde10mm.

Eldiagnósticoclínicosefundamenta,comosiempre,enuna anamnesis detalladayunabuenaex-

ploraciónfísica,quetendráencuentaquepocasveceshayunalesiónaisladadeunsololigamentoo

estructuracápsulo-ligamentosay,portanto,queelrecuerdoanatómicoesmuyimportante.

Enlaanamnesisseintentaráreproducirelmecanismodeproduccióninicialdelaslesiones,pregun-

tandoespecíficamentecuáleralaposicióndelapiernaenelmomentodelalesión,ycómofueeltrau-

matismo.Esigualmenteimportanteanalizarmuybieneldolor,queyahemosdichoquemuchasveces

noguardarelaciónconlagravedaddelaslesiones.

Tambiénelderrame articular puedesercontradictorio:

•Unarupturaligamentosagravepuedenopresentarderramearticularsilacápsulaestátambiénle-

sionadayhayextravasación.

•Underrameinmediato,enlasdosprimerashoras,indicageneralmenteunahemartrosis,típicade

lasrupturasdel ligamentocruzadoanterior,delasdesinsercionesperiféricasmeniscalesydelas

fracturasosteocondrales.

•Underramearticulartardío,quetardaentre12y24horasenaparecer,indicamásbienderrame

sinovial.

Lamaniobradelchoquerotulianoylaartrocentesis,yadescritas,nosinformarándelascaracterísticas

ydelvolumendeunderramearticular.

120




Rodilla

Eldolorelectivoalapalpaciónayudaráalocalizarunaposibleruptura.Enestesentido,estípico

eldolorenelepicóndilointerno(punto de ski) enlasrupturasparcialesdelligamentolateralinterno,

aunquepuedeserdolorosatambiénlainsercióndistal,bajolostendonesdelapatadeganso,o

enlacabezadelperoné,cuandohayunaavulsióndelligamentolateralexternoodeltendóndel

bícepscrural.

Laexploración física tienequesermuymeticulosaycompleta,yhacersetantodelarodillalesionada

comodelasana,queservirácomocomparación.Lainspecciónnosinformarásobreelestadodela

piel,lasposiblesdeformidadesquepuedahaber,eledemaperiarticularyelderramesilohubiere.

Unaactitudenflexiónestípicadelaslesionesmoderadasporlacontracturamuscularquelasacom-

paña.Unadeformidadlateralenvarooenvalgo,asícomounahiperextensión,indicaunalesión

grave.

Porlodemás,laexploraciónesconvenientequesigaunasecuenciarutinariadestinadaavalorar:

- Losligamentoscolaterales.

- Elligamentocruzadoanterior.

- Elligamentocruzadoposterior.

- Lasposiblesinestabilidadesrotatorias.

Pruebas de estabilidad de los ligamentos colaterales

Laspruebasdeestabilidaddelosligamentoscolateralesson:

GManiobra del valgo forzado

Conelpacienteendecúbitosupino,elexploradorsujetalarodilla

porlacaraexternaconunamanoyconlaotrasujetaelpie,mientras

imprimeunvalgoforzado.Seharáprimeroenextensióncompleta

(Fig.63),endondetodamovilidadlateralespatológica,ydespués

a30ºdeflexión,valorandolaposibleinestabilidad,segúnlostipos

quehemosdescritoanteriormente(Fig.64).

Hayquerecordarque,despuésdelligamentolateralinterno,los

principalesestabilizadoresmedialessonlacápsulaposterointerna

( point d´angle póstero interne oPAPIdelaescueladeLyon),elli-

gamentopoplíteooblicuodeHughstonyelligamentocruzadopos-

terior,demaneraquehayquepensarenestaslesionescuandohay

unainestabilidadenvalgoa0º.A30º,encambio,lavaloraciónes,

fundamentalmente,delligamentolateralinterno.

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GManiobra del varo forzado

Sehacedelamismamanera,perocambiandolamanoyforzando

elvaro.Tambiénseharáa0ºya30º,recordandoquedespuésdel

ligamentolateralexterno,losprincipalesestabilizadoreslaterales

sonelligamentocruzadoanterior,lafascialatayelpoplíteo(Figs.

65y66).

Enlamodificación de Hughston, elexaminadorcolocaunamano

enlacaralateraldelarodillaparahacerlacontraalvalgoque

ejerceconlaotramanosujetandoeldedogordodelpie.Dela

mismamanera,puedeaplicarseunvaroforzadocolocandolamano

enlacarainternadelarodillaycogiendolosdedoscuartoyquinto

delpie.Pareceserquedeestamaneraelenfermorelajamásla

musculaturayesmásfácilhacereltestdelvalgoovaroforzados

(Figs.67y68).

GTest de Moragas

Sirveparavalorarlaintegridaddelligamentolateralexterno.Conla

piernaenrotaciónexternayflexión,yelpiecruzadoporencimade

laotrapierna(la posición catalana oen4quevimosaldescribirel

signopoplíteodeCabot),seabrela interlíneaexterna,pudiéndose

palparconelpulgarelcordóntensodelligamentolateralexternosi

estáíntegro,cosaquenoseharásiestálesionado(Fig.69).

Pruebas de valoración del ligamento cruzado anterior

Comoelligamentocruzadoanterior(LCA)esextraordinariamenteim-

portanteenlarodilla,haymuchaspruebasparavalorarsuintegridad,

perotodassebasanendemostrareldesplazamientoanteriordela

tibiaolasubluxacióndelamesetatibialanteroexterna.Seagrupan

endostiposdepruebas:lasllamadasdirectas o pasivas ylasllama-

dasrotatorias o dinámicas.

Laspruebas directas consistenenlaevaluacióndelaintegridaddel

ligamentocruzadoanteriortirandodelatibiahaciadelante,esdecir,

haciendouncajón anterior .Hayquedecirquenosiempreuntestdel

cajónanteriorpositivodebeserconsideradocomopatognomónicode

rupturadelligamentocruzadoanterior,nitampocoqueuntestnega-

tivosupongaqueelligamentoestéintacto.Hayquerepetirlaexplo-

raciónyutilizartodaslaspruebasposiblesparatenerseguridaden

eldiagnóstico.

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Rodilla

GTest del cajón anterior o test de Slocum

Sehaceconelpacienteendecúbitosupino,lacaderaenflexiónde

45º,larodillaenflexiónde90º,elexploradorsentadoencimadelpie

delenfermo,parainmovilizarlo,ylasmanosenlapartesuperiorde

latibiaparaasegurarprimerolarelajacióndelosflexores,ydespués

tirandodelatibiahaciadelante,paraversihayundesplazamiento

anteriordelosplatillostibiales.

Lapruebasehaceprimeroenrotaciónneutradelpie,esdecir,con

elpiemirandohaciadelante(CAN,cajón anterior neutro)(Fig.70),

ydespuésconelpieenrotaciónexterna(CARE, cajón anterior ro-

tatorio externo)(Fig.71) yenrotacióninterna(CARI,cajón anterior

rotatorio interno)(Fig.72).

Uncajónanteriorneutropatológicoindica,habitualmente,ruptura

delligamentocruzadoanterior,ysiaumentaenrotaciónexterna,

significaqueelligamentooblicuoposteriordeHughstonyelángulo

posterointerno(PAPI)delacápsulaestántambiénlesionados.

Hayquedistinguirelcajónanteriordel falso cajón anterior ,quees

aqueldesplazamientoanteriorpatológicodelatibiaquepareceun

cajónanterior,yenrealidadeslatibiaquevuelveasuposiciónde

normalidaddesdeundesplazamientoposteriorcuandohayunale-

sióndelligamentocruzadoposterior.

Enlaslesionesrecientes,eltestdelcajóna90ºsuelesernegativo

dadoqueeldolorprovocaunacontracturamusculardedefensade

losflexoresqueloimpide.Enestoscasosserámásútileltestde

Lachman-Trillatqueveremosacontinuación.

Eltestdelcajónanteriortienealgunasvariantes:

•Weatherwax,en1981,describióunamodificacióndeltest,enel

quesecolocalapiernaenlaaxiladelexaminadorysehaceelcajón

anteriordesdelaposiciónde90ºdeflexióndelacaderaylarodilla

(porestosellamatambiéncajón anterior a 90º-90º )(Fig.73).

•Feagin,en1988,recomendóhacereltestdelcajónanteriorcon

elenfermosentado,loqueayudaatirarlatibiahaciaabajoporla

gravedadyrelajalamusculatura.Eltestsepracticaempujando,

conlospulgares,loscóndilosfemoraleshaciatrasydelatibia

haciadelanteconlosotrosdedos(Fig.74).

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GTest de Lachman-Trillat

Elmásimportanteyútilparalavaloracióndelligamentocruzado

anterior.Enél,elcajónanteriorsehace,noa90º,sinoa15º-20º

deflexión,conunamanosujetandoelfémuryconlaotratirando

latibiahaciadelante(Fig.75).

Estapruebaesindependientedelgradodecontraccióndelcuádri-

cepsodelosflexores,yporestoesmássensibleparalaslesiones

agudasocrónicasdelligamentocruzadoanterior.Elexploradordebe

notarlapresenciaoausenciadetopeeneldesplazamientoanterior

delatibia,ycompararsiempreconlarodillacontralateral(Fig.76).

Lapruebaadmitevariaciones:puedehacerseendecúbitoprono

(Fig.77),endecúbitosupinoperoconelmuslodelexploradorde-

bajodelenfermoenloscasosdepacientesmuymusculadosu

obesos(modificación de Feagin) (Fig.78),conelenfermosentado

einclusohayunLachmanactivo,enelqueeselcuádricepsdel

enfermoelquehaceeldesplazamientoanterior,demostrable

tantoclínicacomoradiográficamente(eselmuyútil Lachman ac-

tivo radiográfico).

Laspruebas dinámicas sebasanenprovocaroreducirlasublu-

xaciónanteriordelamesetatibialexterna,cuandolarodillaestá

cercadelaextensión.LaprimeradescripciónlahizoLemaireen

1967y,esassí,sonpatognomónicasdeinsuficienciadelligamento

cruzadoanterior.

Casitodaslaspruebasdesubluxaciónanteriordinámicassehacen

igual,provocandounestrésenvalgoalarodilla,estandolatibia

rotadainternamente.

124

7877

75

76




Rodilla

Sehandescritotresfases:

•Unafase inicial de subluxación,cuandolarodillaestácasiex-

tendidaylamesetaexternaensubluxaciónanterior(Fig.79).

•Unafase de tensión enlaque,cuandolarodillaseflexionahasta

los30ºyseaplicavalgo,latensióndeltractoilio-tibialesmáxima,

ylasubluxaciónanteriordelatibiatambiénmáxima(Fig.80).

•Unafase de reducción,cuandoaumentandolaflexióndelarodi-

lla,eltractoilio-tibialcaepordetrásdelcóndilolateralyseproduce

lareducciónbruscadelasubluxaciónanteriordelatibia,habitual-

mentemedianteuntípicoresalte(Jerk) (Fig.81).

Aunqueelfenómenodel Pivot shift sehaasociadocomúnmentecon

lainestabilidadanterolateral,estonosiempreesasí,sinosoloenaque-

lloscasosenlosqueeltractoilio-tibialestéíntegro.Además,tantola

fasedesubluxacióncomoladereducción,puedenvenirdisimuladas

porunarupturaenasa de cubo delmeniscointernoyporlaartrosis

delcompartimentoexterno.Yhayqueconsiderarlaposibilidaddeque

lostestseanpositivosenadolescentesconhiperlaxitudarticular.

Haynumerosostestdinámicosquevaloranlasubluxaciónanterior

delatibia:

GTest de Lemaire

Eselquehemosdescrito.Pacienteendecúbitosupino,rotaciónin-

ternadelpie,mientraslarodillaestáenextensión.Enestemomento

elplatillotibialexternoestásubluxadosihayunainsuficienciadel

ligamentocruzadoanterior.Si,conelenfermobienrelajado,seva

pasandopocoapocodelaextensiónalaflexión,seproducelare-

duccióndelatibiamientrassepresionasobreelenfermoparahacer

valgo.

GJerk Test

ElJerktestopruebadeladesviaciónlateraldelpivotedeHughston

sehaceconelenfermoendecúbitosupino,oendecúbitosemilateral

sobreelladosano,ylarodillaaunos60ºdeflexión.Elexplorador

sujetaconunamanoelmusloyconlaotraelpie,yefectúaunmo-

vimientoderotacióninternayvalgomientraspasadelaflexiónala

extensiónyotravezdelaextensiónalaflexión(Figs.82y83).

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83





Silapruebaespositiva,aunos30º-40ºdeflexiónsepuedenotar

unresalte (Jerk) producidoporlareduccióndelasubluxaciónante-

roexternadelplatillotibialexterno.

GPivot shift Test

El Pivot shift Test o prueba de desplazamiento del pivote

deMacIntosh(llamadatambiénpruebadeGalway).Sehaceigual-

menteconelpacienteendecúbitosupino,peroaquílarodillaestá

enextensión(Fig.84).Elexploradorponeunamanoenelfémurdis-

taly,conlaotraeneltalón,imprimeunarotacióninternayvalgoa

lapierna,pasandodelaextensiónalaflexiónydelaflexiónalaex-

tensiónvariasveces(Fig.85).

Sielligamentocruzadoanteriorestálesionado,elvalgosubluxala

mesetatibialexternahaciadelanteconlarodillaenextensiónyse

reduceaunos30º-40ºdeflexión,manteniendoelvalgoylarotación

internaporlaaccióndelacintillailio-tibial,conunresaltecaracterís-

tico.Lapruebapuedehacersetambiéncogiendolapiernaentreel

troncoyelantebrazoypresionandoligeramente,mientrassehace

elvalgoylarotacióninterna(Figs.86y87).

Hayquerecordarquelapruebapuedenoserpositivaenlatríada

internadeO´Donoghue,enelqueexisteunarupturadelligamento

lateralinterno,yenlaartrosisdelcompartimentoexterno.

GTest de Losee

EsunavariantedelPivot shift Test, enlaqueelexploradorprovoca

unasubluxaciónanteriordelplatillotibialexterno,alpasardelafle-

xiónalaextensión,forzandolarodillaenvalgo,conunamanoenla

caraexternadelarodillaylosdedossobrelarótula,empujandocon

eldedopulgarlacabezadelperonéhaciadelante,peromanteniendo

lapiernanoenrotacióninterna,sinoenligerarotaciónexterna,lo

quedestensarelativamentelacintillailio-tibial(Fig.88).

G ALRI Test de Slocum (antero lateral rotatory inestability)

Esotrapruebadinámicadesubluxación,enlaqueelpacientese

colocaendecúbitolateralsobreelladosano,loquehacequela

piernaadopteyaunadiscretarotacióninterna.Conlacaderayla

rodillaensemiflexión,unamanoenelextremoproximaldelatibia,

conelpulgarsobrelacabezadelperoné,ylaotracogiendoel

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85




Rodilla

fémur,tambiénconelpulgarhaciaatrás,seaplicavalgoforzadoypre-

siónhaciadebajodelarodilla.Siel ligamentocruzadoanteriorestá

roto,seproduceunasubluxaciónanteriordelplatillotibialexternoen

unaposiciónpróximaalaextensiónysereduceaunos30ºdeflexión

(Fig.89).

GTest de Noyes

EltestdeNoyesopruebarotatoriadecajónenflexiónvaloralasub-

luxacióndinámica,nodela tibia,sinodelfémur.Conelpacienteen

decúbitosupino,elexploradorcogelamesetatibialconlasdosmanos,

mientrassujetalapiernaentreelcodoyeltroncoeimprimeundiscreto

cajónanterior.Amuypocaflexión,elfémuradoptaunaciertarotación

externaydesplazamientoposterior(subluxación)(Fig.90).

Siestárotoelligamentocruzadoanterior,amedidaqueseflexionala

tibiasedesplazahaciaatrásyelfémurhaceunaciertarotacióninterna

ydesplazamientoanterior(reducción)(Fig.91).

Estapruebaesútilenpacientesquenorelajanlosisquiotibiales,puesto

queelexploradorbloquealatibiaylahacesubluxarrelativamenteal

fémur.EsunapruebaquecombinaeltestdeLachmanyelJerk Test

deHughston,yporelloesútilparalavaloracióndelaslesionesagudas,

porquenonecesitagranesfuerzoenvalgoy,portanto,provocamuy

pocodolor.

GTest de Nakajima (N-Test) y de Martens

Otrostest,comolosdeNakajima(N-Test)odeMartens,sonparecidos

alJerkTestdeHughstonelprimero(flexión90ºderodilla),yaldeNoyes

elsegundo(presiónsobreelfémurparareducirlasubluxacióntibiala

30ºdeflexión).

Pruebas de valoración del ligamento cruzado posterior

Sontambiénvariasymuyespecíficas:

GTest del cajón posterior

Quesehaceconelpacienteenlamismaposiciónqueparaelcajónan-

terior,conlarodillaa90ºylacaderaa45º,peroaquíseempujalatibia

haciaatrás,ysilapruebaespositiva,elrelievedelatuberosidadtibial

anteriordesaparececomparativamenteconelladosano(Fig.92).

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91

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GTest de Lachman posterior o Lachman invertido

Queconsisteenhaceruncajónposteriora10º-15ºdeflexión,ein-

dicaunainestabilidadposterolateral,concajónposterior,rotación

externaybostezoarticularlateral(Fig.93).Estapruebapuedeha-

cersetambiénconelenfermoendecúbitoprono(Fig.94).

GTest del recurvatum - Rotación externa de Hughston

Tambiénmuycaracterísticodelasinestabilidadesposterolaterales,

ysehacesencillamentesuspendiendolapiernaporeldedogordo

delpieyobservandocómo,siespositivo,latibiacaeenrecurvatum

yenrotaciónexterna,objetivadoporeldesplazamientodelatube-

rosidadtibialanterior,amenudomásevidentesisehacenligeros

movimientosdeflexo-extensión(Fig.95).

GGodfrey Test

Tambiénmuysencillodeefectuar.Conelpacienteendecúbitosu-

pinoylascaderasyrodillasenflexiónde90º,elexploradorsos-

tiene los pies y observa cómo desaparece el relieve de la

tuberosidadtibialanterior,quesehacemásevidentesiempujala

tibiahaciaatrás(Fig.96).

GSag Sign

UnavariantedelTestdeGodfrey,enelqueseobservalacaídade

latibiahaciaatrás,en70ºdeflexióndelarodilla(Fig.97).

Inestabilidades rotatorias

Sontodavíadifícilesdedescribirysistematizar.Dividiendolarodilla

enelplanohorizontalencuatrocuadrantes,habría:

•Una inestabilidad rotatoria anteromedial,enlaquehabríauna

afectacióndelligamentocruzadoanterior,delligamentolateralin-

terno,delHughstonydelacápsulaposteromedial,yquesepon-

dríademanifiestofundamentalmenteconeltestdelcajónanterior

neutroyanteriorrotatorioexterno.

•Unainestabilidad rotatoria anterolateral,enlaquehabríapar-

ticipacióndelacápsulaposteroexterna,delpoplíteo,delcomplejo

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Rodilla

arcuato,delafascialataeinclusodelligamentolateralexterno,

ademásdelligamentocruzadoanterior,yquesepondríadema-

nifiestoconeltestdelcajónanteriorrotatoriointerno,el Jerk test

deHughston,eltestdeLosee,elPivot shift test deMcIntoshyel

ALRI Test deSlocum.

•Unainestabilidad posteromedial,enlaqueestaríanimplicados

elligamentocruzadoposterior,elligamentooblicuoposteriorde

Hughston,elligamentolateralinternoylacápsulaposterointerna,

yquesepondríademanifiestoconun:

GTest del cajón posterointerno de Hughston

Conelpacienteendecúbitosupino,lacaderaa45ºylarodillafle-

xionadaa89º-90º,sehaceunadiscretarotacióninternadelpiey,

sentándosesobreél,seempujalatibiahaciaatrás.Silatibiaseva

haciaatrásyadentro,eltestseconsiderapositivo(Fig.98).

GPosteromedial Pivot Shift Test de Owens

Descritoen1994,seefectúaconelenfermobienrelajadoende-

cúbitosupino.Elexploradorflexionapasivamentelarodillamásde

45º,mientrasaplicaunafuerzaenvaro,compresiónyrotaciónin-

ternadelatibia,loque,deexistirunainestabilidadposterointerna,

provocaunasubluxaciónposteriordelplatillotibialinterno.Sien-

toncesseextiendelarodilla,aunos20º-30ºdeflexión,latibiase

reduce(Figs.99y100).

Unainestabilidad posterolateral,enlaquehabríaunalesióndelli-

gamentocruzadoposterior,delligamentolateralexterno,delpoplíteo,

delcomplejoarcuato,delacápsulaposterolateral,einclusodel

bíceps.

Aquíhabría:

•Unvaropatológicoa30ºdeflexión.

•Untestdelrecurvatum-rotaciónexternadeHughston.

•UnTestdelcajónposterolateral,comoeldescritoanteriormente

paralainestabilidadposteromedial,conlacaderaa45ºylarodilla

flexionadaa90º,peroaquíhaciendorotaciónexternadelpiey

cajónposterior(Fig.101).

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Seránindicadorasdeunainestabilidadposterolateral,además,las

siguientesmaniobras:

GReverse Pivot Shift Test

ElReverse Pivot Shift Test oTestdeldesplazamientoinversodel

pivotedeJakob esmuyselectivoparalainestabilidadrotatoriapos-

terolateral.Conelenfermoendecúbitosupinoylarodillaenflexión

deunos80º,elexploradorsujetaconunamanoelpieyconlaotra

lacaraexternadelarodilla,conelpulgarsobrelacabezadelpe-

ronéyhaciendounvalgoforzado.Enestaposición,sisehacero-

taciónexternadelpie,seproduceunasubluxacióndelameseta

tibialexternahaciaatrásporlagravedad,quesereducepasando

delaflexiónalaextensión(Figs.102y103).

EstapruebaindicamásunalesióndelPAPEydelcomplejoarcuato

quedelligamentocruzadoposterior,ypuedeserpositivaenpa-

cienteshiperlaxos,porloquedebeefectuarsesiempredemanera

comparativaconelotrolado.

GPrueba de la reducción activa

Conelpacienteendecúbitosupino,lacaderaflexionada45ºyla

rodillaa90º,serotaexternamenteelpie,loquesubluxahacia

atráslatibia,ysepidealenfermoqueestireactivamentelapierna

(Fig.104).Lacontraccióndelcuádricepsreducelasubluxaciónti-

bialaunos15º-20ºdeflexiónsihayunalesióndelligamentocru-

zadoposterior.

Estapruebaesespecialmenteútilparavalorarlasinestabilidades

crónicasdelligamentocruzadoposterior.Unavarianteeshacer

queelenfermosentadocontraigalosisquiotibiales:eselcajón pos-

teroexterno voluntario de Shino.

GDynamic Pivot Shift Test

ElDynamic Pivot shift Test opruebadeldesplazamientodinámico

posteriordeShelbourneserealizaconelpacienteendecúbitosu-

pinoylacaderayrodillaenflexiónde90º,elexploradorponeuna

manoencimadelarodillayconlaotramantieneelpieenrotación

neutra,pasandodelaflexiónalaextensiónyobservandocómose

producelasubluxaciónposteriordelatibiaenunaposiciónpróxima

alaextensión(15º-20ºdeflexión)(Figs.105y106).

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Rodilla

GTest de Loomer

Sehaceconelenfermoendecúbitosupinoylascaderasyrodillasenflexiónde90º.Elexaminador

hacerotaciónexternadeambospiesyobservasilatibiaafectadarotaexcesivamentehaciafueray

hayunSag sign delatuberosidadtibialanteriorcomparativo(Fig.107).

GTest de la hiper-rotación externa a 90º de Bousquet

Esmuyparecidoalanterior,soloquevalorandoúnicamentelarodillaafectaycolocándolaenrotación

externacompleta(Fig.108).

131

107 108




Eltobilloyelpiesonlasestructurasquetransmitenelpesodelcuerpoalsueloyque,portanto,están

bienadaptadasparamantenerlaestabilidadencargaylapropulsióndurantelamarcha.Perotambién,

yquizásporello,esasientodenumerososprocesospatológicosquetodostienenencomúnelprovocar

dolory,portanto,alterarlamarcha.

Desdeelpuntodevistaanátomo-funcional,sedistingueenelcomplejotobillo-pie,entre articulaciones

de movimiento yarticulaciones de amortiguación y adaptación.Lasarticulacionesdemovimientosonla

tibio-peroneo-astragalina,responsabledelaflexo-extensióndeltobillo,ylasdelosdedos(metatarsofa-

lángicaseinterfalángicas),responsablesdelaaplicacióndelpieenelsueloydelimpulsoalamarcha.

Lasarticulacionesdeacomodaciónsonlasubastragalina,

ladeChopartyladeLisfranc.La subastragalina,for-

madaporlacarainferiordelastrágaloylasuperiordel

calcáneo,estádivididaendosyenmediodiscurreel

senodeltarso,yesresponsabledelosmovimientosde

inversión(30º)yeversión(10º)delpie.Estosmovimien-

tos,imprescindiblesparaadaptarseaunamarchasobre

terrenodesigual,serealizanentornoalllamadoejede

Henke,unejeteóricoque,desdelacarasuperointerna

delcuellodelastrágalo,pasaporelsenodeltarsoysale

porlaparteposteroexternadelcalcáneo.Laarticulación

de Chopart está formada por la superficie articular

calcáneo-cuboideaporfueraylaastrágalo-escafoidea

pordentro,yesresponsabledelosmovimientosdeab-

ducciónyaducción,ydeflexo-extensióndelmediopie.

Laarticulación de Lisfranc laformanlastresarticula-

cionestarso-metatarsianas(cuneo-metatarsianadelpri-

mero, cuneo-metatarsianas del segundo y tercero, y

cuboideo-metatarsianasdelcuartoyelquinto)ysirve

paralaadaptaciónalsuelodelapoyometatarsal(Fig.1).

Extremidad inferior

Tobillo y pie Capítulo 7

1

Cuboides

Calcáneo

Peroné

T a r s o

Articulaciónde Lisfranc

Articulaciónde Chopart

Escafoides

Cuboides

Astrágalo

Calcáneo

R e

t r o p i é

M e d i o p i é

Tibia

Escafoides

CuñasMetatarsianos

Dorsal

Lateral





El dolor deltobilloydelpiesueleestarbienlocalizado,lo

queayudarámuchoalaprecisióndiagnósticayaestablecer

suetiología.Porejemplo,undolorenelretropiélocalizado

enelAquileshacepensarenunapatologíainflamatoriaaeste

nivel,perosieseneltalón,orientahaciaunespolóncalcáneo

(Fig.2).

Eldolordelasubastragalinaesdistalyposterioraltobillo,y

tienerelaciónconlamarchasobresuperficiesirregulares,mien-

trasqueeldelpropiotobilloempeoraconlabipedestaciónyla

marchasobresuperficiesplanas.

Undoloreneltarsomedio(Lisfranc)sueleserdegenerativoy

secundarioaunaalteracióndelarcointerno,seaunpieplanoo

unpiecavo.

Eldolordelantepiées,obienmetatarsalobienpordeformidad

digital,ytambiénempeoraconlamarchayconeltipodecal-

zado,aunqueesmuycaracterísticala podagra,unaartritisde

lametatarso-falángicadelprimerdedoquecorrespondeaun

ataqueagudoymuydolorosodegotaúrica.Undolorcandente

enelantepiésugiereunneuromadeMorton(Fig.3).

Asuvez,elpiepuedeserlugardeasientodedoloresreferi-

dos,especialmentedeorigenlumbarbajo,aunquesueleser

másunaparestesiaounaparesiaquepropiamentedolor,sin

olvidarlacausalgiaylosdoloresisquémicosenlapatología

vascular.

INSPECCIÓN

Lainspecciónempiezaconlaobservacióndelpropiocalzado,

cuyaformaydesgastenospuededaryamuchainformación.

Despuésseestudiaránlospiesdescalzosconelenfermosen-

tado,enbipedestaciónydurantelamarcha(Figs.4y5).

Con el enfermo sentado

Sevaloralaformageneraldelpieysusposiblesalteraciones,

tantodelantepié(metatarsovaro,deformidadesdigitales,

etc.),comodelarcointernoydelretropié(calcáneovalgo,cal-

cáneovaro,etc.).

2

3

4

5




Tobillo y pie 135

Tambiénsevalorala piel ,especialmentedelaplantaylapre-

senciadecallosidadesohelomas,quesonsignoinequívocode

sobrecarga,sinolvidarquelapieldelpiemanifiestaamenudo

estigmasdemuchasenfermedadesreumáticas(vasculitis,pso-

riasis,queratodermiagonocócica,etc.)o procesosinfectivos

como la verruga plantar o las micosis interdigitales (pie de

atleta).

Porúltimo,observaremossihayalgunatumefacción,yasealoca-

lizadaogeneralizada.Lasinovitisdeltobilloproduceunatumefac-

ciónanteriordifusa,aligualquelasdelasmetacarpo-falángicas,

encambiolasinovitisdelosextensores,delosperineos,deltibial

posteriorodelAquilessuelensermáslinealesylocalizadas.

Con el enfermo en bipedestación

Puedenvalorarsemejorlasdeformidades,tantodelarcointerno

comodelosmetatarsianosylosdedos.Unaumentodelarcolon-

gitudinal (pie cavo) (Fig.6)sueleacompañarsedeunamayorver-

ticalidaddelosmetatarsianos,mientrasqueelaplanamientodel

arcointerno(pie plano) (Fig.7) sesueleacompañardeuncierto

valgodelretropié(Fig.8),demostradoporunaumentodelángulo

entreelejedelapiernayelejedelcalcáneo.

Ladeformidaddigitalmásfrecuenteeselhallux valgus (juanete),

amenudoproducidoporunainsuficienciadelprimermetatar-

siano,queesmáscortoymásvarodelonormal,perotambién

esmuycomúneldedo en martillo (Fig.9),quecursaconunahi-

perextensióndelametatarso-falángica,flexióndelainterfalán-

gicaproximalyflexiónotambiénextensióndelainterfalángica

distal,yqueamenudosonsecundariosaunainsuficienciade

losmetatarsianoscentrales.

Lasdesviacionesdelquintodedoenvarosontambiénfrecuentes,

pudiéndosecolocarporencima(quintus supraductus)(Fig.10) o

pordebajo(quintus infraaductus)delcuartodedo.

Durante la marchaElenfermopuedehacercualquiertipodemarchaantiálgicaque

habráqueanalizar:

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10

8





•Silacausaestáeneltobillo,elenfermosueleandardirigiendola

puntadelpiehaciafuera(Fig.11).

•Siesunpieplano,sobreelbordeinternodelpie(Fig.12).

•Sihayunametatarsalgia,setiendeaapoyarelbordeexterno

(Fig.13).

•Sieltalónesdoloroso,seevitalafasedechoquedeltalónyse

acortaelpaso.

•SihayunatendinitisounabursitisdelAquiles,seevitalafase

deimpulsodelantepié.

•Siloquedueleeselantepié,sehaceunamarchaplantígraday

seinclinaeltroncohaciadelante.

Porinspecciónveremos,porfin,eltipodepiesegúnlaclasificación

comúnmenteaceptadadeViladot,basadaenlafórmuladigital:pie

egipcio (1>2>3>4), pie griego (1<2>3>4) o pie cuadrado

(1=2>3>4),puestoqueelloyanosindicalatendenciaalapatología

específicadecadaunodeellos.

PALPACIÓN

Comoloshuesosdelpiesonengranpartesubcutáneos,esfácil

tenersusprominenciascomoreferenciasanatómicas.Entodocaso,

lapalpaciónirádestinadaa:

•Valorarlamovilidadarticulardecadaarticulación.

•Valorarlaposibletumefacciónysensibilidaddecadaarticulación.

•Valorarelaumentodetemperaturayelcalorlocal.

•Valorar,sobretodo,eldolorenalgúnpuntodeterminado.

Palpación del tobillo

Lamovilidad fundamentaldelaarticulacióntibio-peroneo-astraga-

linaeslaflexióndorsal,normalmentedeunos20º-30º(Fig.14),yla

flexiónplantar,quellegaalos50º(Fig.15).Sevaloraconlarodilla

enflexiónpararelajarlosgemelos,aunquedeberíahacersetambién

14

15

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Tobillo y pie 137

enextensióndelarodillay(Figs.16y17), conelenfermoandando

depuntillasydetalones.

Sepalparálainterlíneaarticularporanteriorysevalorarásihaytume-

facción, dolor o signos inflamatorios.Respectoalatumefacción,

hayquevalorarsiesarticular,extraarticularomixta,puestoqueeltobillo

esasientohabitualdeedemas,nosolodeorigenreumáticootraumá-

tico,sinotambiéndeorigenvascular,cardiacooporhipoproteinemia.

Lasestructuras óseas del tobillo (maléolotibialymaléoloperi-

neal)sonfácilesdepalpar,ytambiénlosonlasestructuras liga-

mentosas quelosostienen:elligamentodeltoideoenellado

internoyelligamentolateralexterno,queenrealidadtienetres

fascículos:elperoneo-astragalinoanterior,elperoneo-calcáneoy

elperoneo-astragalinoposterior.Estosligamentossonlosquefá-

cilmentesedesgarrandespuésdeunesguincedeltobillo,espe-

cialmente el peroneo-astragalino anterior, con su inflamación

submaleolarcaracterísticaenhuevo de paloma (Fig.18)ysupunto

desensibilidadexquisitoenelastrágalo.Lasmaniobrasdeesta-

bilidadarticularnosdaráncuentadelaintegridaddetodosestos

ligamentos(Fig.19).

Antesvaloraremosporpalpaciónlostendones que transcurren por

detrás de los maléolos,asícomolasestructurasvascularesyner-

viosasencargadasdeirrigarelconjuntodelpie.Pordetrásdelma-

léolointernopasanlostendonesdeltibialposteriorylosflexoresde

losdedos,asícomolaarteriayelnerviotibialposterior(aquéllapal-

pableensupulso)(Fig.20).Pordetrásydebajodelmaléoloexterno

transcurrenlostendonesdelosperoneos,queseponendemani-

fiestoeneversiónyflexiónplantardelpie (Fig.21) porencimadel

tubérculodelosperoneosdelcalcáneoycubiertosporunretináculo

quepuederomperseoprovocarunatenosinovitisestenosante.

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18





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24

27

Tambiénvaloraremoslostendones que transcurren por delante

del tobillo:eltibialanterior,dorsiflexoreinversordelpie,quese

palpafácilmenteenlacaraanterointerna,eltendónextensorpropio

deldedogordo,inmediatamentelateralaltibialanterior,yelextensor

comúndelosdedos,elmáslateraldetodosellos (Fig.22).Entreel

extensorpropiodeldedogordoyelextensorcomúndelosdedos

sepuedepalparelpulsodelaarteriapedia.

Palpación de la articulación subastragalina

Laarticulación subastragalina eslaresponsabledelainversióny

eversióndelaparteposteriordelpie.Sevalorasujetandolapierna

conunamanoyeltalónconlaotra.Lainversiónnormalesdeunos

20º-25ºylaeversióndeunos15º-20º (Figs.23y24).

Elsenodeltarsosepalpajustoanterioreinferioralmaléoloexterno

ysueleserdolorosotantoenafeccionesreumáticascomotraumáti-

cas,especialmenteenlosesguincesdeltobillo,enlosqueparticipa

elextensorcortodelosdedosomúsculopedio (Fig.25).

Palpación de las articulaciones mediotarsianas

Lallamadaarticulación de Lisfranc eslaresponsabledelapronación

ylasupinacióndelantepié.Seexplorasujetandoeltalónconunamano

yelantepiéconlaotra.Lapronaciónnormaldelantepiéesdeunos

20º(Fig.26) ylasupinacióndelantepiédeunos30º-35º(Fig.27).

Lospuntosóseosmássignificativosdelmediotarsoson:

•Eltubérculo del escafoides,enelbordeinterno,dondeseinserta

eltendóndeltibialposterior,yqueresultadolorosoenlaosteocon-

dritisdeestehuesooenfermedad de Köhler I (Fig.28),yaveces

tambiénenelpieplanoporinsuficienciadeltibialposterior.




Tobillo y pie 139

•Lacabeza del astrágalo,quesehacemuyprominenteenelpie

planograve,porquesedesplazainternayplantarmente (Fig.29).

•Lacola del quinto metatarsiano,situadaenelbordeexterno,

lugardeinsercióndelperoneolateralcortoypuntodedolorque

hayqueexplorarsiemprequeseproduceunaentorsisdeltobillo,

consupinacióndelpie,porquepuedeserasientodeunafractura

dedichacolaofracturadeJones.

Palpación del retropié

Cuandohablamosdelapalpacióndelretropiénosreferimosa

lacoladelastrágalo,pocosusceptibledepalpación,perodolo-

rosaenlas fracturas de Shepherd ,elcalcáneoyeltendónde

Aquiles(Fig.30).

GPalpación del calcáneo

Elcalcáneosepalpaencasitodasuextensión:

•Ensuparteexterna destacaeltubérculodelosperoneosyla

tuberosidadmayor.

•Ensuparteinterna,laapófisismenorosustentaculum tali ,de

granimportanciaporqueayudaasostenerelastrágalo.

•Ensupartemás inferior ,eltubérculomedial,lugarquetrans-

mitelacargaydondeseinsertalamusculaturacortaplantar

ylaaponeurosis,yquesueleserdolorosaalapalpaciónya

lacompresiónlateralenloscasosdeespolóncalcáneoyde

fascitisplantar.

•Ensupartemás posterior ysuperior ,pordelantedelAquiles,

elosteófitodelaenfermedad de Haglund olaosteocondritis

delnúcleosecundariodelatuberosidadmayoro enfermedad

de Sever delosniños(Fig.31).

GPalpación del tendón de Aquiles

EltendóndeAquilesesmuysubcutáneoytieneunapatología

muyespecífica,tantotraumáticacomoinflamatoria,comode

retracción(Fig.32).

31

32

29

30





LarupturadegenerativadeltendóndeAquilesprovocaunaimpoten-

ciafuncionalclara,conimposibilidaddeponersedepuntillas,peroa

veceslarupturaesincompletayhayquepracticar la maniobra de

Thompson,quesehaceconelpacienteendecúbitoprono,conlos

piescolgandoycomprimiendofuertementelamusculaturadelapan-

torrilla:sihaytransmisión,seproduciráunaflexiónplantarpasiva,

perosinohaytransmisiónelpienosemoveráysignificaráquehay

ruptura(Fig.33).Unavariantedeellaeslaprueba de Simmond,

conlarodillaa90º(Fig.34).

Lapatología inflamatoriadelAquilesincluye latendinitis,pero,

sobretodo,labursitisretroaquílea,frecuenteporelrocedelzapato,

especialmenteporzapatosdetacónalto,ylabursitispreaquílea,

quesueleserdolorosa,comohemosdicho,enlaenfermedadde

Haglund.

Palpación de las metatarso-falángicas

Laarticulaciónmetatarso-falángicadel hallux tieneunamovilidaden

flexióndorsal(extensión)deunos80º (Fig.35),yenflexiónplantar

deunos35º (Fig.36).

Lasotrasmetatarso-falángicastienenunaflexióndorsalactivade

unos40º(pasivamentellegana60ºomás)yunaflexiónplantar

deunos40º(Figs.37y38).Estamovilidadpuedeverserestringida

por las múltiples patologías que asientan en las metatarso-

falángicas.

Lasdeformidadesdelaarticulaciónmetatarso-falángicadelprimer

dedosonlaspatologíasmásfrecuentesdelpie,especialmenteel

hallux valgus,caracterizadoporunadesviaciónlateraldeldedo,en

dondeseformaunaexcrecenciaóseasobrelacabezadelprimer

metatarsianoobunion quesueleserdoloroso(Fig.39).

37 38

36

34

35

33

39




Tobillo y pie 141

Estaarticulación,además,esasientofrecuentedeproblemasinfla-

matoriosmuyhabituales,comolafamosa podagra delaartritisgotosa

(Fig.40).

Enlametatarso-falángicadelquintodedopuedeverseunaexcre-

cenciaóseadolorosaparecidaconocidacomo juanetillo de sastre

(Fig.41).Lametatarso-falángicadelprimerdedopuedetambiénper-

dersumovilidadydarlugaraunhallux rigidus (Fig.42),consustí-

picoscrujidosarticulares.

Lasarticulacionesmetatarso-falángicaspuedenpadecerunaluxa-

cióndorsaldelaprimerafalange,frecuenteenlaartritisreumatoide,

perotambiénenlametatarsalgiaporhiperapoyocentral(elmallla-

mado pie plano transverso),ypuedeserasientodeotrasmolestias

comolassecundariasaunneuroma interdigital de Morton,localizado

conmayorfrecuenciaentreelterceroyelcuartometatarsianos,y

menosfrecuentementeentreelsegundoyeltercero (Fig.43),que

cursaavecesconalteracionessensitivasenelterceroocuarto

dedosyquetieneunamaniobramuyespecíficacomoeslacom-

presión lateral de Gänsslen (Fig.44).

Palpación de las interfalángicas

Lainterfalángicadelprimerdedotieneunaposibilidaddeflexiónde

hasta80º(Fig.45).Lasdemásinterfalángicasflexionanunos50º

lasproximales(Fig.46)yunos40ºlasdistales(Fig.47),conlapo-

sibilidaddehiperextensiónpasivadeunos20º-25º(Fig.48).

43

44

45

40 41 42

484746





Lasprincipalesdeformidadesdelosdedosdelpieson:

•Dedo en martillo, caracterizado por una hiperextensióndela

metatarso-falángicaydelainterfalángicadistal,conflexióndela

interfalángicaproximal(Fig.49).

•Dedo en mazo o en martillo de la interfalángica distal,caracte-

rizadoporlaflexiónaisladadelainterfalángicadistal(Fig.50).

•Dedo en garra de Lelièvre,caracterizadoporunahiperextensión

delasmetatarso-falángicasyflexióndelasinterfalángicasproximal

ydistal(Fig.51).

Amenudoestasdeformidadesdigitalescursanconcallosidadesdo-

lorosasporroceconelzapato(ojos de gallo).

Palpación de la planta del pie

Losrelievesmásasequiblesymásdolorososalapalpaciónsonlos

delascabezasdelosmetatarsianosylossesamoideosdelprimero,

quesesubluxanenelhallux valgus yquepuedeninflamarseein-

clusoromperseanteunapoyomuyrepetitivo(sesamoiditis).

Lascabezasdelosmetatarsianosduelensihayunmalapoyoplan-

tar,conlaaparicióndeltípicohelomadolorosoporsobrecarga,que

afectasobretodoalsegundoyaltercero(Fig.52).

Enlaparteposterior,elyamencionadotubérculomedialdelcalcá-

neo,lugardeinsercióndelaaponeurosisplantarydelamusculatura

corta,puedeserdolorosoenlafascitisplantar (Fig.53),laenferme-

dad de Ledderhose (Fig.54) yelespolóncalcáneo(Fig.55).

51

54 55

52

53

50

49




Tobillo y pie 143

EXPLORACIÓN

Lasmaniobrasfuncionaleseneltobilloyelpiesolosirvenparavalorarlaestabilidaddelaarticulación

tibio-peroneo-astragalina,fácilmentelesionable,tantoporrupturasligamentosascomoporfracturas

óseas:

•Pruebas de inestabilidad lateral (externa e interna):sehacensujetandoconunamanolapierna

yconlaotraelretropiéyhaciendounasupinaciónounapronaciónforzadas.Sihayunalesiónde

losligamentosexternos(lamásfrecuente),veremosunbostezoarticularyunchasquidomuycarac-

terístico(Fig.56).

•Pruebas de inestabilidad anteroposterior o maniobra del cajón anterior de Castaign,quese

haceconelenfermosentado,conlaspiernascolgando,yelexploradorsujetandolatibiaconuna

manopordelante,mientrasconlaotratiradeltalónhaciadelanteencajónanterior.Sihayunalesión

delligamentoperoneo-astragalinoanteriorimportante,elastrágalopuedesubluxarsehaciadelante

yprovocartambiénunchasquidomuycaracterístico(Fig.57).

56 57






Columna Vertebral

Parte 3.




Lacolumnavertebralconforma,conlapelvis,elesqueletoaxialdelorganismo.Graciasalamuscu-

laturaqueseinsertaenellasomoscapacesdemantenernosdepieydemovernos,perotambién

desostenerlosbrazosydeusarlos;graciasasuestructuraenelementosmóvilessomoscapaces

degirareltroncoylacabezaentodoslosplanosdelespacio,ygraciasaldiseñodesuarquitectura

podemosprotegerlamédulaespinalylasraícesquesalendeella.

Lacolumnavertebraltiene,portanto,dosimportantesfunciones

enelcuerpohumano:porunlado,ladedarestabilidadycontinui-

dadalesqueleto,manteniendolacabezasobreeltóraxyéste

sobrelapelvis,yporotro,ladeprotegerelsistemanerviosocentral

desdelasalidadelcerebrohastalaformacióndelosnerviosperi-

féricos.Lasalteracionesylostraumatismosqueafectanlacolumna

vertebralpuedeninterferirenunaoenambasfunciones,produ-

ciendounasintomatologíamecánicaoneurológicaacordeconello.

Laestructuradelacolumnareflejatambiénestadoblefunción

(Fig.1):secomponede24vértebrasdeformadistinta,7cervi-

cales,12dorsalesy5lumbares,quetomansólidabaseenel

sacroyenlapelvis.Aunquedistintas,todaslasvértebrasexcepto

C1tienenunamismamorfología:unaparteanteriordeaspecto

másbiencilíndrico(elcuerpo vertebral),responsabledebuena

partedelaestabilidad,yunaparteposterior(elarco posterior )

queseuneaellosenformadearcoprotectordelamédulaes-

pinal,yqueincluyelospedículos,lasláminas,losmacizosarti-

culares,lasapófisistransversasylasapófisisespinosas.

Loscuerposvertebralesestánunidosentresíporlosdiscos in-

tervertebrales,responsablesdebuenapartedelaestabilidad,

flexibilidadycapacidaddeabsorcióndecargasdelacolumna.

Columna vertebral

Columna vertebral

1

Capítulo 8

Médulaespinal

Discovertebral

Hueso

Hueso

Sacro

Lumbares(5)

Dorsales(12)

Cervicales(7)




Loselementosposterioresforman,comosehadicho,elmarcoóseodeproteccióndelamédulaespinal

ydelasraícesqueformaránlosnerviosperiféricos.Estaíntimarelacióndeloselementosestructurales

conloselementosnerviososexplicaquebuenapartedelapatologíadelraquis(herniasdiscales,frac-

turas,tumores,procesosdegenerativos,etc.)produzcatrastornosneurológicos,yqueelreconoci-

mientodeéstosseafundamentalparaeldiagnósticodeaquéllos.

Eldolor de espalda,además,esunadelascausasmásfrecuentesdeconsulta,tantoenmedicina

generalcomoenlasespecialidadesrelacionadasconelaparatolocomotor,comolaTraumatologíay

laReumatología.Sedicequelaprevalenciadelalumbalgiaalolargodelavidaesdel80%,esdecir

que8decada10personassufrirándelumbalgiaalmenosunavezenlavida.

Afortunadamente,lagranmayoríaderaquialgiasson inespecíficas,sinunacausaconocida,ydepre-

dominiohabitualmentemecánico,mientrasquelasraquialgiasespecíficas,esdecir,lassecundarias

aprocesostumorales(primariosometastásicos),traumáticosoinflamatoriossonmuchomenosfre-

cuentes,aunqueamenudomásgraves.

Lacolumnavertebralnosueleserasientodedoloresreferidosdeorigenvisceral,aunquealgunos

sonmuysignificativos,comoeldolorirradiadoalaespaldaenelinfartodemiocardioolalumbalgia

aguda,queseconfundeconuncóliconefrítico.

Porestoestanimportanteunabuenaanamnesis,especialmentedeldolorlocalizadoenlacolumna

vertebral:antetodohabráquepreguntarsobreeliniciodeldolor,siempezódeformaaguda,trasun

esfuerzoouncambiodepostura,despuésdeuntraumatismoosisucomienzofueinsidioso.

Eldolormecánico empeoraconlosmovimientos,peromejoraenreposo,mientrasqueeldolorinfla-

matorio sueleserdepredominionocturnoyel tumoral esmuyintensoypersistenocheydía.Eldolor

deorigentraumático tieneunacausalidadbienconocida,aunquemuchasvecesseproduceunafractura

vertebralporuntraumatismomínimocuandohayunaosteoporosis.

Eldolorvertebralcrónico suelecorresponderapatologíadegenera-

tiva,perolaraquialgiadifusa,conhipersensibilidadalapresiónde

ciertospuntosespecíficos,sueñonoreparadorycansancioinjustifi-

cado,noshadehacerpensarenunafibromialgia,asociadaame-

nudoconuncuadrodepresivo.

INSPECCIÓN

Laexploracióncompletadelraquisempiezaconelenfermodepiey

mirandolaestática de la columna desdeatrásydesdeelladodel

enfermo.Encondicionesnormales,lacolumnavertebralesrectaen

elplanofrontal(Fig.2),mientrasqueenelplanoanteroposteriorpre-

sentacuatrocurvasfisiológicas(Figs.3y4):


2




Columna vertebral

•Lalordosis cervical,deconvexidadanterioryconelvérticeen

C3-C4.

•Lacifosis dorsal,deconvexidadposterioryconelvérticeenD5-

D6.

•Lalordosis lumbar ,deconvexidadanterioryconelvérticeanivel

deL3-L4.

•Lacurva sacra,dediscretaconvexidadposterior.

Lasdesviacionespatológicasdelacolumnapodrándarse,portanto,

enelplanofrontaloenelplanoanteroposterior.

En el plano frontal

Ladesviaciónlateraldelacolumnasedenominaescoliosis,aunque

hayquedistinguirunaescoliosisverdaderaoescoliosis estructural,

deunaactitudescolióticaoescoliosis postural (Fig.5).

GEscoliosis estructural

Laescoliosisestructuralenrealidadesunadeformidadtridimen-

sional,condesviaciónmásimportanteenelplanofrontal,perotam-

biénenelplanoanteroposterior(engeneral,dorsoplano)yenel

planohorizontal,esdecir,rotacióndeloscuerposvertebrales.

Engeneral,dichoscuerposvertebralesgiranhacialaconvexidad

delacurva,mientrasquelasapófisisespinosaslohacenhaciael

ladocontrarioaella,loqueproduceunadeformidad,ocuando

menosunaasimetría,bienseadelacajatorácicaoenformade

prominenciadealgunadelasescápulas.Estadeformidadesirre-

ductible,omuypoco,enlaescoliosis,mientrasqueesreductiblea

lanormoalineaciónoconeldecúbitoenlaactitudescoliótica.

Larotacióndeloscuerposvertebralesdelaescoliosissehacemás

evidente,obligandoalenfermoaflexionareltroncohaciadelante

y,conelexaminadorsituadoenfrente,observarlaaparicióndela

mencionadaprominenciacostalolumbarenelladodelaconvexi-

dad(prueba de Adam)(Fig.6).Sedicequelaescoliosisestácom-

pensadacuandounaplomadasituadaeneloccipitalpasaporel

pliegueinterglúteo,ynocompensadacuandolaplomadanopasa

porelpliegueinterglúteo,sinoporfueradeél.

149

4

5

Cifosisdorsal

Curvasacra

Lordosiscervical

Lordosis

lumbar

3





GEscoliosis postural

Laactitudescolióticaessiempreunadesviaciónenelplanofrontalque,aunquesellame postural ,no

siempretienequeverconlaposturasino,lomáshabitual,conunadismetríadelasextremidadesin-

feriores,unabásculapélvicadediversasetiologíasounaposiciónantálgicaporunalumbalgiaaguda

ounaherniadiscal.

Enfuncióndelainclinación,tambiénlasactitudesantiálgicaspuedenorientareldiagnóstico:una

inclinaciónhaciaelmismolado(homolateral)esmásfrecuenteenlalumbociatalgiaderaízS1,

mientrasqueunainclinaciónhaciaelladocontrario(contralateral)orientamáshaciaunaciatalgia

deraízL5.

Loimportanteessaberque,adiferenciadelaescoliosis,estaesunacurvaquenoprogresayque

puedecorregirse,siemprequenoseapsicógena,eliminandoocompensandolacausaquelaprovoca.

LapruebadeAdamsirveprecisamenteparadistinguirunaactitudescolióticadeunaescoliosisverda-

dera:laflexióndelraquiscorrigelaprimeraynohabrádeformidad,peronolasegunda,quesípuede

presentardeformidad(Fig.7).

En el plano anteroposterior

Lasdesviacionesdelacolumnasuelenseraumentosdesmesuradosdelasincurvacionesfisiológicas

descritasmásarriba,decarácterconstitucionalodecausapatológicagravecomounafractura,una

espondilitis,unainfecciónountumor.

Lasdesviacionesmásimportantesenesteplanoson:

•Lahipercifosis dorsal,cuandolacolumnaprotruyeexcesivamentehaciafuera,yquepuedeser lo-

calizada,aniveldedosotresvértebras,comoseveenfracturas,enelmaldePottoenmetástasis

150

76




Columna vertebral

tumorales,o generalizada,detodalacolumnadorsal(Fig.8),de-

bidoaunaenfermedaddeScheuermann,alarrollamientodehom-

brosconcifoescoliosisqueseasociaaparálisiscerebralyotros

trastornosneurológicos,aaplastamientosvertebralesmúltiplesde

causaosteoporótica(“joroba de la viuda”),osimplementedecausa

idiopática(dorso curvo).

•Lahiperlordosis lumbar puedeversecomocurvacompensatoria

deunahipercifosisdorsal,perotambiénenprocesoscomounaes-

pondilolistesis,lacaderaflexaolahorizontalizacióndelsacrode

caráctermorfológico(lallamadapopularmente“pelvis andaluza” ).

Sinllegaraunahorizontalizacióndelsacro,lahiperlordosislumbar

constitucionalesmuyfrecuentecomocausadelumbalgia,ame-

nudoasociadaaunabrevedaddelosisquiotibiales,quehayque

explorarsiempre(síndrome de Bado).

•Larectificación de la columna cervical sueleversesecundariaaunacontracturamuscularen

casosdelatigazo cervical odecervicalgiaaguda,mientrasqueeldorso plano,esdecir,lapérdida

delacifosisdorsalfisiológica,puedesertambiénconstitucional,perohabitualmenteesunade-

formidadasociada,comosehadicho,alaescoliosis.

151

8




Lacolumnacervicalcomprendelassieteprimerasvértebras,yeslapartedelacolumnaquedaapoyo

yestabilidadalacabeza,permitiendoqueéstasemuevaentodasdireccionesgraciasalapotente

musculaturaqueenellaseinserta.Elloexplica,nosoloquelainspecciónylapalpaciónseanaquí

pocosignificativas,sinofundamentalmentequesupatologíaseexpresecasidemaneraconstanteen

formaderespuestamusculardedefensa,conlimitaciónálgicadelamovilidad,actitudesviciosasy

rectificacióndelalordosisfisiológica.

INSPECCIÓN

Hayqueobservar,antetodo,laactitudylaposicióndelacabeza,

centradaoladeada,fijaolibreymóvil(Fig.1).Ellonosdaráidea

delapresenciadecontracturasmusculares(tortícolis),deuncuello

cortoenelDownoenelsíndromedeKlippel-Feil,odeactitudesde

defensaqueyanosorientaránenlapatología,especialmentesisu-

ponenlapérdidadelalordosiscervicalnormal.

Lospacientesconsubluxaciónatlo-axoideapuedentenerlanece-

sidaddesostenerlacabezaconlasmanos(signo de Rust),un

signoquenosdebehacerpensarenlapresenciadeunapatología

traumáticagrave.

Lainspeccióndelacolumnacervical,conelenfermodepieo,mejor,

sentadopermitiráobservarlalordosiscervical,quesepierdeyrec-

tificaencasosdedolorcervicaltraumático(síndrome del latigazo

Columna vertebral

Columna cervical Capítulo 9

1





cervical) odegenerativo(cervicoartrosis),puestoqueamboscursancongrancontracturamuscular,

perotambiénenafectacionesmásgravescomolaespondiloartritisanquilosanteoenfermedad de

Bechterew .Secomprobarálaperfectasimetríadeambosladosdelacolumnacervical.Unaasimetría

hadehacerpensarenunafracturaofractura-luxación,unadeformidadestáticatipoescoliosis,una

asimetríamuscularcomoenla tortícolis ounamasalocalizada,tumoraloglandular.Alpuntoenel

quelacolumnacervicalarticulaconeloccipitalenlabasedelcráneoselellama inion yesclaramente

visibleopalpable.

PALPACIÓN

Lapalpacióndelacolumnacervicalseefectúaconelenfermo

sentadoyelexploradorsituadodetrásdeél.Empiezaaniveloc-

cipital,aambosladosdelaprotuberanciaoccipitalexterna,en

lainsercióndeltrapecio,losrectosposterioresdelcuelloycon

lapalpacióndelosnerviossuboccipitalesdeArnold(Fig.2).

Estospuntos de Arnold sondolorososenprocesosdegene-

rativos,perosobretodotraumáticos,comoenellatigazo cer-

vical , aunque también son “puntos gatillo” clásicos de la

fibromialgia.Seguiráconlapalpacióndelasapófisismastoi-

des,lugardeinserciónsuperiordelmúsculoesternocleido-

mastoideo,tantasvecesimplicadoenlapatologíacervical,

perotambiénenprocesosdiversosorofaríngeosydelcuello.

Seexploralateralizandolacabezadelenfermohaciaellado

contrario(Fig.3).

Enlaslesionesporhiperextensión,esfrecuenteencontrar

unacontracturaunilateraldelesternocleidomastoideocono-

cidacomotortícolis,quesepresentaconlatípicainclinación

haciaelladoafectoperoconlacabezagiradahaciaellado

contrario.

Estacontracturaunilateralpuedeaparecertambiénespontáne-

amente,sintraumatismoprevio(a frigore),endeterminadosmo-

mentos o posiciones como después dedormir, al sacar la

cabezaporlaventanilladeltren,despuésdeunmovimiento

cervicalforzado,etc.).

Acontinuación,sepalparánlasapófisisespinosasdelasvérte-

brascervicales:laprimeraquesepalpaesladeC2ylamásso-

bresalientelasdeC7(vértebra prominens),apesardequela

deD1aúnsobresalemás(Fig.4).

154

3

2

4




Columna cervical

Encondicionesnormalesestánbienalineadasynosondolo-

rosas,porloquesumalaalineaciónoeldoloralapalpación

noshadehacerpensarenlaposibilidaddeunafracturaouna

luxación.

Sepalparántambiénlascarillasarticulares,aamboslados

delasespinosasyenprofundidadalmúsculotrapecio.Las

articulares,especialmentelasdelacolumnacervicalbaja,

suelenserdolorosasenlosprocesosdegenerativoscervicales

(Fig.5).

Elmúsculotrapecioformalasalasposterioresdelcuello,yvaa

insertarseenlaclavículaylaespinadelaescápula.Supalpación

esmejorhacerladelosdostrapeciosalavezparavaloraruna

contracturaodolordiferenciales,loquesueleverseenlaslesio-

nescervicalesenflexión,perotambiénenmuchasotraspatolo-

gíasdelacolumnacervical(Fig.6).

Enellatigazo cervical ,ademásdepalpacióndolorosaunilateral

deltrapecio,habrádolorenelángulosuperointernodelaescá-

pula,enlainsercióndelmúsculoangulardelomóplato,untrigger

point frecuentetambiénenlafibromialgia.

Lapalpacióndelacaraanteriordelcuelloseharáconelenfermo

sentadooendecúbitosupino.Seobservaráeltriánguloformado

lateralmenteporlosmúsculosesternocleidomastoideos,inferior-

menteporlaescotaduraesternalysuperiormenteporlamandí-

bula,yenélseexploraránlascadenas linfáticas,situadaspor

dentrodelosmencionadosmúsculos,laglándula tiroides yel

pulsodelaarteria carótida (Fig.7).

Hayquerecordarquelainflamacióndelosganglioslinfáticosla-

terocervicalesesunacausafrecuentedetortícolis.

Enlacaraanteriorseobservarálafosasupraclavicular,porla

quepuedepalparseunacostillacervicalotumoracionesdela

cúpulapleural,comoeltumor de Pancoast (Fig.8) ysebuscarán

variasestructurasprominentescomoelhueso hioides,situado

inmediatamenteporencimadelcartílagotiroides,lapopular-

menteconocidacomonuez de Adán,yelcartílagocricoides,si-

tuadopordebajodelcartílago tiroides (Fig.9) ylugardondese

efectúalatraqueotomíadeurgencia.

155

5

7

6

8





Aambosladosdelcricoidesyenprofundidadsepuedenpalparlos

tubérculos de Chassaignac otubérculoscarotídeosanterioresdela

apófisistransversadeC6(Fig.10).

Aunquenopertenecenalapatologíaortopédica,convienerecor-

darqueelhuesohioidescorrespondeaproximadamentealnivel

deC3,elcartílagotiroidesalniveldeC4-C5yelcricoidesalnivel

deC6.

EXPLORACIÓN

Eldatoexploratoriomásimportantedelacolumnacervicaleslava-

loracióndesumovilidad.Lacolumnacervicalsemovilizaenflexión,

extensión,inclinaciónyrotaciónderechaeizquierda,quesonlos

movimientosalosquesedirigelacabeza,ycuyoconjuntosele

llamacircunducción.

Lacabezapuedeinclinarsehaciadelante(flexión delcuello)entre

35ºy45º(Fig.11),yhaciaatrás(extensión delcuello)otros35º-45º

(Fig.12),loquepuedeobjetivarsemidiendoconunacintamétrica

lamínima(0cm)ylamáximadistanciaentrelabarbillayelesternón,

quesueleserde18-20cm.Aproximadamenteel50%delaflexo-

extensiónsehaceentreeloccipitalyC1,repartiéndoselaotramitad

entreelrestodelasvértebras.

Lacabezapuedeinclinarsehacialoslados(inclinación lateral dere-

chaeizquierda)unos45º(Fig.13),ypuederotarhaciaamboslados

(Fig.14),siendolarotación en extensión superior(60º)(Fig.15) ala

rotación en flexión (45º)(Fig.16).

156

9

10

11

12 13 14




Columna cervical

Avecessevaloralainclinaciónlateralmidiendoladistanciaentreel

tragodelaorejayelvérticedelhombro,yhayquerecordarquela

inclinaciónnoesexactamenteunmovimientopuro,sinocombinado

deflexo-extensiónyrotaciones,quesehaceporigualalolargode

todalacolumnacervical.

Aligualqueenlaflexo-extensión,el50%delasrotacionestienen

lugarentreC1yC2,mientrasqueelotro50%sereparteentrelas

otrasvértebras,loquedacuentadelaimportanciadelsegmento

occipito-atlo-axoideo.

Lalimitacióndelamovilidadactivaesmáspropiadelapatología

traumática,mientrasquelalimitacióndelamovilidadpasivaesmás

propia de lapatología degenerativa, aunque debehacerse con

muchaprecauciónsisesospechaunafracturacervical.Larotación

enextensiónmáximaexploralossegmentosbajosdelacolumna

cervical,mientrasquelarotaciónenflexiónmáximaexploralosseg-

mentosaltosdelacolumnacervical.Laexploracióndelamovilidad

eslaprimeraymásimportantemaniobraparaconocerunaposible

patologíacervical.

Luegohayunaseriedepruebas específicas paradeterminadas

patologíasdelacolumnacervical,quedeberemosllevaracabo

siqueremoshacerunabuenaexploracióndeestesegmento

vertebral:

GPrueba de la compresión de Jackson

Conelenfermosentadoyelexploradorsituadodetrásdeél,sepre-

sionaconlasdosmanoslacabezahaciaabajo,estandolacabeza

enligeraextensiónprimeroyenrotaciónlateralderechaeizquierda

después.Sihayunaradiculopatía,puedereproducirseeldoloryla

irradiaciónbraquial,ysihayunaartrosisdelasarticularestambién

sedespertarádolor.Lacompresiónenflexióndolorosaindicamás

bienpatologíadiscal(Fig.17).

GPrueba de la distracción

Sehaceelevandolacabezasuavementeconunamanoenlabar-

billayotraeneloccipucio,ysirveparaversisealiviaeldolorpro-

vocadoporunaradiculopatíaounadiscopatíacervicalo,porel

contrario,empeora,loquesignificapatologíamuscularoligamen-

tosa(Fig.18).

157

15

16

17

18





GManiobra de Valsalva

Aquíelenfermodebehacerfuerzacomosiquisierasoplarsobre

elbordedelamanooconeldedopulgarenlaboca(Fig.19).

Enrealidadesunaumentodelapresiónintraabdominalquepro-

vocaasuvezunaumentodelapresiónintratecaly,portanto,

serápositivacuandohayaunapatologíaquedisminuyaeles-

pacio,porejemplounaherniadiscalcervicalountumor.

Poresto,enestoscasos,laradiculalgiaaumentaconlatos,el

estornudooladefecación,quesonotrasformasdeaumentarla

presiónabdominal.

GPrueba de Naffzinger-Jones

Tambiénesunamaniobradeaumentodelapresiónintratecal,y

consisteencomprimirunosminutoslasvenasyugularesyob-

servarsiestoincrementaeldolorradicularporaumentodela

tensióndellíquidocefalo-raquídeo.Enlaanestesiaquirúrgica

estebloqueoprovocadodelacirculaciónderetornoseconoce

comomaniobra de Queckenstedt yesútilencirugíavertebral

(Fig.20).

GManiobra de Spurling

Conelpacienteensedestaciónyelexploradorsituadodetrás

deél,seinclinayrotalacabeza,secolocaunamanoencima

deellayconlaotrasegolpealigeramentesobrelamano.

Sihayunaradiculopatía,eldolorpuedereproducirseoexacer-

barse,especialmenteenextensión,porqueelagujerodecon-

juncióntiendeaestrecharse,perolapruebaestambiénpositiva

si hay un proceso degenerativo de las carillas articulares

(Fig.21).

GPrueba de Soto-Hall

Conelenfermoendecúbitosupino,seleinvitaalevantarlaca-

beza,acercandoelmentónalesternón,mientraselexaminador

aprietaligeramenteelesternónhaciaabajo.Sihayuntrastorno

traumáticoodegenerativo,especialmentesicursanconcontrac-

turamuscular,aparecedolorenlanuca(Fig.22).

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19

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21

22




Columna cervical

GPrueba de Adson

Sirveparavalorarlapresenciadeunacostillacervicalydeun

posible síndrome del desfiladero cérvico-torácico (thoracic

outlet syndrom),puestoquesebasaenobservarcómodes-

apareceelpulsoradialcuandosehaceabducción,extensióny

rotaciónexternadelbrazo(esdecir,poniendolosbrazosen

cruz),mientrassedicealenfermoquegirelacabezahaciael

brazoqueseprueba.Enestemomento,lapresióndeloses-

calenospuedecomprimirlasubclaviayhacerdesaparecerel

pulsoradial.Lapruebahayquehacerlasiempredemanera

comparativa(Fig.23).

159

23




INSPECCIÓN

Lacolumnadorsalo columna torácica constade12vértebrasque

searticulanentresíyconsusrespectivascostillas,mientrasquela

columnalumbarconstasolodecincovértebrasmásgrandesque

lasdorsales.

Conelenfermoenbipedestaciónymirándolodeperfil,observare-

mossiseconservanlascurvasfisiológicas(cifosisdorsal,lordosis

lumbar)ohayunadeformidadenelplanoanteropo sterior(hiperci-

fosisdorsal,hiperlordosislumbar,rectificacióndelacolumna) (Fig.

1),ymirándolodefrentesihaydeformidadesenelplanofrontal(es-

coliosis)ounabásculapélvicaquepuedesersecundariatantoala

propiaescoliosiscomoaunadismetríadelasextremidadesinferio-

resoaunapatologíalocaldelacadera (Fig.2).

Laescoliosis,especialmentesieslumbarydepocovalorangular,

puedenoserfácildereconocer,debiendoreseguirseconlosdedos

laspuntasdelasapófisisespinosasdorsalesylumbares,yhaciendo

lapruebadeAdam.Cuandolagradaciónylarotaciónsonimportan-

tes,puedeverse,tantoenbipedestacióncomoespecialmenteen

flexión,unaprominenciadelhemitóraxcorrespondientealaconve-

xidaddelacurvadorsal,asícomounaprominenciaoelevaciónex-

cesivadelaescápula.

Columna vertebral

Columna dorso-lumbar Capítulo 10

1

2





Cifosis dorsal

Lacifosis dorsal normalesde21ºa33ºalmedirlaradiográficamenteporelmétododeCobb.Unahi-

percifosisdorsalpuedeverseenlaenfermedad de Scheuermann,enlaespondiloartritisanquilosante

oenfermedad de Bechterew odespuésdefracturas-aplastamientosdorsales,seantraumáticasuos-

teoporóticas(“joroba de la viuda”),aunquetambiénhaycasosdecifosisaumentadadetipoconstitu-

cional(dorso curvo).

Lordosis lumbar

Lalordosis lumbar normalesdeunos60º,ypuedeverseunahiperlordosislumbarasociadaauna

contracturaenflexióndelascaderasoaunaespondilolistesis,aunquelomásfrecuenteesquesea

constitucional,porhorizontalizacióndelsacro,ode tipoadaptativo.Unadisminucióndelalordosis

lumbar(flat back) puedeserantálgica,post-quirúrgica(especialmentedespuésdedeterminadacirugía

delaescoliosiscomolaantiguabarradeHarringtonolatécnicadeLuque)osecundariaaprocesos

comofracturasoaenfermedadescomolaespondiloartritisanquilosante.

Enlacolumnalumbarhayqueversiexisteunaescoliosisantálgica,fre-

cuenteenlaslumbociatalgias,sihayunacontracturadeparavertebralesy

sihayunalimitacióndelosmovimientosporeldolor.Comosehadicho

anteriormente,observandohaciadóndeseinclinaeltroncoparaaliviarlos

síntomas,podemoshacernosunaideadelalocalizacióndeunaposible

herniadiscal.Así,enlospacientesafectosdeunaradiculopatíaS1,eltronco

seinclinahaciaelladodelaciática,mientrasqueenlosafectosderadicu-

lopatíaL5seinclinamásbienhaciaelladocontrario.Unahipótesisrazo-

nablesugiereque,cuandolaherniaestásituadalateralalaraíz,elenfermo

tiendeainclinarsehaciaelladocontrario,puestoquelainclinaciónhacia

elmismoladoaumentalaciática,perocuandolaherniasesitúamediala

laraíz,eltroncoseinclinahaciaelmismoladodelaciática (Fig.3) y,en

cambio,lossíntomasaparecensiseinclinahaciaelladocontrario (Fig.4).

Lainspecciónincluirátambiénlacajatorácica,quenospondrádemani-

fiestosiesnormalosiexistenvariacionesenlaparteanterior,comoel

pectus carinatum otóraxenpichón,enelqueelesternónseproyecta

haciadelanteyabajoyhayunaumentodeldiámetroanteroposteriordel

pecho,el pectus excavatum,enelqueelesternónseproyectahaciaatrás

yhayunadisminucióndeldiámetroanteroposteriordelpecho,oel tórax

en tonel ,propiodelenfermoenfisematoso.

Igualmente,lainspecciónnosdaráinformaciónsobrealteracionescutá-

neas(nevus,manchas café con leche,lipomas,neurofibromas,etc.),ci-

catricesomechonesdepelo(barba de fauno) queseasociancon

determinadaspatologíascomolaespinabífida.

162

3

4




Columna dorso-lumbar

PALPACIÓN

Endecúbitosupinosepalparánlasestructurasdelacara anterior ,especialmentelasdelacajatorá-

cica:así,sepalparáelesternón,consustrespartes,manubrio,cuerpoyapéndicexifoides,launión

esterno-costalycondro-costal,dolorosaenla enfremedad de Tietze delamujer,ylascostillas,que

puedenpalparseentodasulongitudhastalaunióncosto-vertebralenbuscadealgúnpuntodoloroso

quenosorientaráhaciaunafracturacostaloaun tumor pardo delhiperparatiroidismo,unlugarpre-

dilectodeafectacióndeestaenfermedad.

Tambiénpalparemoslaclavícula,igualmentereseguibleen

todasuextensión,laarticulaciónesternoclavicular ,prominente

porsubluxaciónanteriorenalgunoscasos,especialmentemu-

jeres,inclusosintraumatismoprevio,ylaarticulaciónacromio-

clavicular , cuya luxación o subluxación son claramente

demostrablesconelconocidosigno de la tecla.Nilacolumna

dorsalnilacolumnalumbarsonabordablesalapalpaciónpor

lacaraanterior.

Lapalpacióndelacara posterior puedehacerseconelen-

fermoenbipedestacióno,mejor,endecúbitoprono.Sepodrán

palparlasescápulas,especialmentesubordemedial,lapunta

yelángulosuperointerno,dondeseinsertaelmúsculoangular

delomóplato,dolorosoenel latigazo cervical perotambiénen

lafibromialgia.Lapuntadelaescápulasuelecorrespondera

D7.Tambiénsepodránpalparlasespinosasdelacolumnador-

salyelángulocosto-diafragmático,dolorosoenpatologíarenal

yginecológica.

Enlametodología de Maigne,elenfermosesitúaendecúbito

pronoperotransversalalacamilladeexploración,conlosbra-

zosylaspiernascolgando.Sepalparánlas crestas ilíacas,que

correspondenhabitualmentealnivelL4 (Fig.5),ylasapófisis

espinosas dorsalesylumbares (Fig.6).

Esposible,enocasiones,determinarlapresenciadeunaes-

pondilolistesisanivellumbarbajoporelhuecopalpableentre

unaapófisisespinosaylasiguiente.

Sepalparánlosmacizos articulares acadaladodelasvértebras,

queserándolorososenprocesosdegenerativosysubsidiarios

detratamientoinfiltrativoendeterminadoscasos,lasapófisis

transversas ytambiénlosligamentos interespinosos,amenudo

dolorososcuandohayunadegeneracióndiscal (Fig.7).

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5





Lasarticulaciones sacroilíacas amenudosondolorosasalapal-

paciónenlalumbalgiabaja,aunquetienenunasmaniobrasespe-

cíficasqueseexpondránmásadelante(Fig.8).Elsacro yelcóccix

tambiénpuedenserdolorososalapalpación,especialmentesise

sospechaunafractura.Lacoccigodinianotraumáticasueleser

undolorreferido,confrecuenciadecausanoorgánica.

Losmúsculos paravertebrales nosdaráninformaciónsobreun

aumentodetonoodesensibilidadalapalpaciónenunooen

losdoslados (Fig.9),muyfrecuenteenlalumbalgiamecánica

comocontracturadedefensa.

La piel yeltejido celular subcutáneo puedendescubrirzonasde

hiperalgesiaytrastornosvegetativosque,aunqueinespecíficos,

puedenorientarhaciadeterminadapatología,comoelsíndrome

delacharneladorsolumbarolumbalgia de Maigne.

Enestesentido,esútillamaniobra del pinzado-rodado de Kibler ,

quesehacecogiendounplieguecutáneoentreelpulgaryelíndice

desdelacrestailíaca,ydesplazándolodeabajoarribaydearriba

abajo,yqueserádiferentedelladodeldoloralotrolado (Fig.10).

EnlalumbalgiadeMaigneesútiltambiénlapalpacióndigitalde

lacrestailíaca,arrastrandosuavementeeldedoporelladesde

laespinailíacaposterosuperiorhastaelbordeexterno,loque

permitedescubrirdolorohipersensibilidadaniveldelasramas

superficialesquelacruzanyqueprocedendeL1 (Fig.11).

Finalmente,lapuño-percusión nospermitirádistinguirundolor

lumbarmecánicodeunaposiblepatologíarenal,particularmente

elcóliconefrítico (Fig.12).

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EXPLORACIÓN

Lamovilidad delacolumnadorso-lumbarseexploraconelpaciente

enbipedestación.Lacolumnadorsaltienemovimientoenlostres

planosdelespacio:flexión,queoscilaentre20ºy45º, extensión,

tambiénde25º-45º, inclinación lateral ,de20º-40ºacadalado,yro-

tación,deunos35-50ºtambiénacadalado.

LacolumnalumbartienesumáximamovilidadenL4-L5yL5-S1,y

tambiénpuedeefectuarmovimientosactivosdeflexión (40º-60º),

extensión (20º-35º),lateralizaciones (20º-30ºaderechaeizquierda)

yunaciertarotaciónde3º-18ºacadalado,aunquelamayorparte

delarotaciónvertebralserealizaenelsegmentotorácico.Poresto,

sesueleconsiderarlamovilidaddelacolumnadorso-lumbarcomo

unconjuntounitario.

Paravalorarlaflexión sepidealenfermoqueseinclinehaciadelante

hastatocar,conlapuntadelosdedos,lapuntadelospies,sindoblar

lasrodillas.Puedeinclusomedirseladistancia dedos-suelo sino

llegayestudiarsiellocorrespondeaunalimitacióndelamovilidad

vertebraloaunabrevedadexcesivadelosisquiotibiales(Fig.13).

GPrueba de Ott

Sirveparamedirelgradodeflexibilidaddelacolumnadorsal.Con

elpacienteenbipedestación,semarcalaapófisisespinosadeC7y

unpuntosituado30cmmásabajo (Fig.14).Enflexiónanterior,la

distanciaaumentaentre2y4cm(Fig.15),mientrasqueenexten-

sión,sereduce1-2cm(Fig.16).

GPrueba de Schöber

Muyparecida,mideelgradodeflexibilidaddelacolumnalumbar.

Tambiénconelenfermodepie,semarcalaespinosadeS1yun

puntosituado10cmmásarriba(Fig.17).Enflexiónanterior,ladis-

tanciaanivellumbaraumentaentre3y5cm(Fig.18),mientrasque

enextensiónsereduceentre2y3cm(Fig.19).

Unmétodoalternativoconsisteenmarcartressegmentosde10cm

desdelaespinosadeS1,peroconelenfermoconelraquisenfle-

xión,yluegosemidenlasdistanciasconelenfermoincorporado.El

segmentomásbajodebeacortarseun50%,elmedioun40%yel

superiorun30%.

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Laextensión delacolumnadorso-lumbar(inclinaciónhaciaatráso

flexiónposteriorenbipedestación),llegaalos30ºdepromedio (Fig.

20),asícomolainclinación lateral (Fig.21) ylasrotacionesdel

troncoaderechaeizquierda.

Enlacolumnadorsalhaypocomovimientodeflexo-extensión,pero

sonmuyimportanteslosderotación,especialmenteenlacharnela

dorso-lumbar,queseexploranconelenfermodepieosentadoylos

brazosenjarra,oconlasmanosdetrásdelanuca (Fig.22).

Lasrotacionesaestenivel,enconjunto,sondeunos75º.Anivel

dorsalexistetambiénlaposibilidaddeinclinacioneslateralesade-

rechaeizquierda,quetambiénseevalúanconelenfermodepie,

conlasmanosdetrásdelanucaoconunavariantedelaprueba

de Schöber ,marcandounpuntoenlacrestailíacalateralcorres-

pondienteyotro20cmporarriba (Fig.23).Alinclinarselateral-

mente,ladistanciaentreambospuntosdebeaumentarunos5-6

cm(Fig.24).

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Lainclinaciónlateraltambiénincluyealacolumnalumbar,yesdeunos20º-30ºacadalado.Enla

ciatalgiaporafectacióndelaraízanivelforaminal,elpacientemejorarásussíntomasalinclinarel

troncohaciaelladoafectoyempeoraráalinclinarlohaciaelladocontrario.

Larotacióndelacolumnalumbarsevalorabloqueandoconambasmanoslascrestasilíacasyha-

ciendoqueelenfermogirehaciaunladoyhaciaelotro.

Elánguloentreelplanocoronaldeloshombrosyeldelapelvisesdeunos30º-40ºencadadirección,

aunquebuenapartedeellacorresponde,comosehadicho,alacolumnadorsal.

Enlacolumnadorso-lumbarhayunaseriedemaniobras específicas quehayquedesarrollarpor

separado:unassonlasdeestiramientonervioso,especialmentedelnerviociático,otraslasmaniobras

sacroilíacas(queseestudiaránaquíporqueseconfundenoacompañanamenudoaldolorlumbar)y

otraslaspruebasmeníngeas.

Maniobras de estiramiento nervioso

Sonindicativasdeirritaciónradicularodeunnervioperiférico,es-

pecialmenteelciático.Lasmásconocidasson:

GSigno de Lassègue (Straight-leg raising test)

Consisteenlevantarlapiernadelenfermoconlarodillaextendida,

hastaquenotaundolorquereproduceeldelaciatalgia.Selesuele

darvalorcuandoelángulodeelevaciónesdemenosde60ºres-

pectoalahorizontal,ynotantocuandoesdemásde60º,queen

estecasoseríamáspropiodeldolorlumbardecaráctermecánico

(Fig.25) quedeestiramientonervioso.

Enocasiones,elenfermoafectodeunaherniadiscalintentale-

vantarlapelvisdelladoexploradoparadisminuireldolor.Enotras

ocasioneslamolestiaessololumbarycorrespondeaunsíndrome

facetariodegenerativoosimplementedecaraposteriordelmuslo

porbrevedaddelosisquiotibiales:eselpseudo-Lassègueofalso

Lassègue,quedebediferenciarsemuybiendelsignoauténtico

porciatalgiaradicular.ElsignoclásicodeLassèguetieneunas

cuantasvariantes:

GLassègue en sedestación

Sehaceconelpacientesentadoeintentandoflexionarlacadera

conlarodillaextendida (Fig.26).

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GLassègue en flexión

Unavarianteenlaqueelexploradorcolocalacaderaylarodillaen

flexiónmáxima,paradespuésirestirandoprogresivamentelapierna

hastaprovocardolor (Fig.27).

GSigno de Bonnet o test del piramidal

Yatratadoenelcapítulodedicadoalacadera,sirveparareconocer

aquellasciatalgiasrarasenlasqueelnerviociáticoatraviesaelmús-

culopiramidalyescomprimidoendeterminadasposiciones.

Conelenfermoendecúbitosupinosehaceaducción,flexiónyrota-

cióninternadelacadera,intentandoluegolaextensióndelarodilla

(Fig.28).

Pareceserquehabríasubyacenteunaalteracióncongénitaenla

queelmúsculopiramidalseríabífidoyeltroncociáticoleatravesaría

porlamitadyquedaríaatrapadoenciertasposicionescomoelestar

muchotiemposentado,porejemploconduciendo.

GSigno de Bragard

ConsistenteenpracticarlamaniobradeLassèguehastaqueaparece

dolor;entoncessebajalapiernaunpocohastaquedesapareceya

continuaciónserealizaunaflexióndorsalcompletadelpiequeestira

denuevoelnerviociáticoyreproduceeldolor (Fig.29).

GSigno de Lassègue contralateral

(signo de Lassègue-Moutaud-Martin)

Sehaceelevandolapiernacontrariayobservandosisedespierta

dolorciáticoenelladoafecto,loquesugiereunaherniadiscal

lumbar.

GSigno de Lassègue invertido o Lassègue femoral

Sehaceendecúbitopronoylevantandounapiernaconlarodillaen

flexiónylacaderaenhiperextensión(Fig.30).Sueleserpositivoen

la meralgia parestésica porestiramientodelnerviofemorocutáneoy

enlasherniaslumbaresaltas(L3-L4),quesonpocofrecuentes.La

artrosisdecaderaoelacortamientodelrectoanteriorpuedenmi-

metizarestapruebaynoindicarirritaciónradicular.

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GSigno de Lassègue bilateral

Cuandoallevantarcualquieradelasdospiernas,desencadena

dolorciáticoenambosmiembrosinferioresalavez.Eneste

casohayquesospecharunacompresiónmedialporherniadis-

calcentral.

GManiobra de Neri

Quesehaceconelenfermosentadoylaspiernascolgando.Se

haceunaflexiónmáximadelacolumnacervicalloque,altensar

laduramadre,provocadolorradicularsihayunaradiculitis (Fig.

31).Cuandoestamismapruebasehaceendecúbitosupino,se

denominasigno de Lindner (Fig.32).

LamaniobradeNeri,siesnegativa,debereforzarseexten-

diendopreviamentelarodilladelladoafecto (primer tiempo de

la maniobra de Neri reforzada),yflexionandodespuéselcuello

(segundo tiempo de la maniobra de Neri reforzada).

CuandolamaniobradeNerinoprovocadolorradicular,sinoso-

lamentelumbarbajo,sedenominamaniobra de Goldthwait e

indicalesiónvertebralodiscal.

GManiobras de Valsalva y de Naffzinger-Jones

Deaumentodelapresiónintratecal,yadescritas,puedenser

útilestambiénsihayunaherniadiscallumbar.

GPrueba de Milgram

Consisteenmantenerlaspiernassuspendidasconlasrodillas

enextensióndurantemásde30segundos.Sielpacientelo

aguanta,puededescartarseunaherniadiscal (Fig.33).

GManiobras de Lewin

Sonmáspropiasdelaslumbalgiasmecánicasquedelaslumbo-

ciáticas.Endecúbitosupino,elpacientecruzasusbrazossobre

eltóraxy,sujetándolelostobillos,selepidequeseincorporelen-

tamentehastasentarse(LewinI)(Fig.34) ydespuésqueretorne

lentamentealaposicióninicial(LewinII)(Fig.35).Siaparecedolor

lumbar,esindicativodepatologíavertebralaestenivel.

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Maniobras sacroilíacas

Lasarticulacionessacroilíacaspuedenafectarseentraumatismospélvicososufrirunprocesoinfec-

cioso,perosonmásfrecuenteslassacroileítisenelcontextodeunaafectaciónpoliarticulardeorigen

reumático(especialmentelaespondilitisanquilosante)odeunalumbalgiamecánicacondesequilibrio

pélvico(elllamadosíndrome de disfunción sacroilíaco).

Eldolorselocalizaenlanalga,especialmenteenelcuadrantesupero-

interno,ypuedeirradiarporlacaraposteriordelmusloipsilateral.Por

estoestanimportantedistinguirlodeundolorradiculardeorigenlumbar

ydeundolordecadera.Pareceserqueciertosgruposdepoblaciónes-

taríanmásexpuestosaladisfunciónsacroilíaca,enparticularcorredores

defondoytrabajadoresdelaconstrucción,aunquenoquedaclaropor

quétambiénesmuyprevalenteenotroscolectivosyesmotivofrecuente

deconsulta,especialmenteentrepacientesdelsexofemenino.

Exceptolapalpacióndelpunto sacroilíaco de Rotés,nohayposi-

bilidaddeexploracióndirectadelassacroilíacas,porloqueseutilizan

maniobrasindirectas.Haymuchasdeestasmaniobrasparaponerde

manifiestounaafectacióninflamatoriadedichasarticulaciones,pero

sufiabilidadesdiscutible,aunqueseaceptaqueexisteunasacroileítis

cuandohaydosomáspruebaspositivasyelexamendelascaderas

ylacolumnalumbaresnormal.Lasmásutilizadasson:

GPrueba de compresión-distracción sacroilíaca

o maniobra de Ericksen

Conelenfermoendecúbitosupinoycolocandolasmanossobrelas

crestasilíacas,comprimimoslapelvishaciafuera(Ericksen I) (Fig.

36) yhaciadentro(Ericksen II) (Fig.37),explorandoasílosliga-

mentosanterioresylaparteposteriorrespectivamente.Dehecho,a

laprimeraselellamatambiénmaniobra de apertura de Volkmann

y,aunqueesmássensiblequeladecierreopropiamenteladeErick-

sen,sueleserdolorosaenlapatologíamecánicalumbosacra,en

dondeeldoloresmáscentralquelateral.

GSigno de Gaenslen

Conelenfermoendecúbitosupinoenunbordedelacamilla,sere-

alizaunaflexiónmáximadecaderayrodilladelladosano,mientras

enlaotrapierna,queestácolgando,seefectúaunahiperextensión

delacadera.Lamaniobraseconsiderapositivacuandosedesen-

cadenadolorenelladoextendido (Fig.38).

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GSigno de Patrick

ElsignodePatrick,maniobradel4omaniobrade“fabere”(que

noesunnombrepropio,sinounacrónimoinglésde flexion-

abduction-external rotation)serealizaconelenfermoende-

cúbitosupinoyunapiernaestirada,colocandolaotracruzada

sobreella(esdecir,enflexión,abducciónyrotaciónexterna).

Sihayunaartropatíadecadera,estopuedeyadespertardolor,

osimplementenopudiéndosehacer.

Sisequierevalorarlasacroilíaca,apoyaremosunamanoen

lacrestailíacayconlaotraforzaremoslaabduccióndelaque

sequiereexplorar,loqueprovocarádolorenlacaraposterior

(Fig.39).

Esunadelaspruebasmássensiblesyútilesparaexplorarlas

sacroilíacas,yhayquehacerlasiemprecomparandoambos

lados.

Puedehacersetambiénsoloforzandolaflexiónylaabducción

delacaderadecadalado(maniobra de Laguerre).

GManiobra de Volkmann o maniobra de Lewin

Conelpacienteendecúbitolateral,sepresionasobrelahemi-

pelviscorrespondienteyseobservasiseproducedolorenla

sacroilíaca(comovemos,unavariantedelamaniobradecom-

presiónendecúbitosupino) (Fig.40).

GManiobra de Menel

Conelpacientetambiénendecúbitolateral,secolocalarodilla

situadaenelplanodelacamillaenflexión.Entonceselexami-

nadorcogelaotrapiernay,haciendocontraenlanalga,hace

tracciónhaciaabajoyatrás.Sihayunasacroileítis,elpaciente

refieredolorenlanalgahomolateral (Fig.41).

GManiobra de Rotés Querol

Conelpacienteenbipedestaciónapoyándosesobreunsolopie

(cargamonopodal),seefectúapresiónsobreloshombrosy se

observasihaydolorenlasacroilíaca (Fig.42).

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GPrueba de la hiperextensión

Sirveparadistinguirentreunaartropatíacoxofemoral,unasacroi-

leítisounarigidezdelacolumnalumbosacra.

Conelenfermoendecúbitoprono,sehacehiperextensióndela

cadera,apoyandolaotramano:

•Sobre el hueso ilíaco (asíseexploralaextensióndelacaderayel

rectoanterior) (Fig.43).

•Sobre el sacro (asíseexploralasacroilíaca) (Fig.44).

•Sobre la columna lumbar (asíseexploralalumbosacra) (Fig.45).

GSigno de Derbolowski

Sirveparavalorarelposiblebloqueodeunasacroilíacaabasede

medirlalongitudrelativadeambasextremidadesinferiores.Conel

pacienteendecúbitosupino,sebloqueanambostobillos,compro-

bandoquelalongitudeslamisma.

Entoncessesolicitaalpacientequeseincorpore.Sihayunbloqueo

deunasacroilíaca,estapiernaaparecerácomomáslargaalincor-

porarseelpaciente (Fig.46).

Maniobras meníngeas

Aunquenosonespecíficasparalapatologíadelaparatolocomotor,

convienesaberlasynosseránútilesencasosdeirritaciónradicular,

compresiónoestiramientomedular(decausatumoral,porejemplo):

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GSigno de Kernig

Conelpacienteendecúbitosupinoylacaderaylarodillaflexionadas,sehaceextensiónactivao

pasivadecadapierna,loquepuedeproducirdolorlumbaroradicular,quemejoraaldoblardenuevo

larodilla (Fig.47).

GSigno de Brudzinski

Conelpacienteendecúbitosupino,elexploradorlelevantalacabezayobservasi,alhacerunaflexión

cervical,seproducetambiénunaflexióndelacaderaylarodilla(Fig.48).Estetesttambiénpuede

seractivo,pidiendoalenfermoque,conlasmanosdetrásdelacabeza,flexioneelcuellosobreel

troncoyobservandosiseproducedoloroflexióndecaderasyrodillas.

173

4847






ExploraciónNeurológica Periférica

Parte 4.




Exploración neurológica periférica

La patología del aparato locomotor y la del sistema nervioso, especialmente periférico, se hallan ín-timamente asociadas en su expresividad clínica. Muchas consultas al traumatólogo o al reumatólogose hacen sobre síntomas que son primariamente neurológicos y que aquellos han de saber reconocer,pero, más frecuentemente, son los signos neurológicos los que complican las enfermedades osteo-articulares, como la estenosis del canal lumbar, las lesiones por atrapamiento nervioso o las tan fre-cuentes radiculopatías cervicales o lumbares.

En este capítulo vamos a centrarnos sobre la exploración neurológica periférica de interés para losespecialistas del aparato locomotor y médicos de medicina general interesados en esta patología,para los que está dedicado, en definitiva, este Manual.

Dicha exploración deberá incluir la búsqueda de un déficit motor o sensitivo, la presencia o ausenciade los reflejos osteotendinosos y los signos de posible afectación radicular o plexual, recordando losesquemas corporales de inervación motora y sensitiva, especialmente en lo que se refiere a la dis-tribución segmentaria o radicular y a la de los nervios periféricos, porque la función neurológica seevalúa mejor con una exploración sistemática organizada por dermatomas o por nervios concretos,lo que permitirá reconocer la específica raíz afectada o confirmar la lesión periférica.

Con todo, hay que recordar que muchos de los territorios de inervación, especialmente radicular ysensitiva, se imbrincan entre sí, supliéndose en parte, que hay grandes variaciones individuales yque a menudo el enfermo exagera o simula déficit motores o sensitivos, por lo que los datos semio-lógicos deben ser valorados con cautela y buscar los datos de la exploración más objetivos posiblesy su confirmación con pruebas complementarias de diagnóstico.

A efectos prácticos, la exposición de los síndromes radiculares se inicia con la exploración sensitiva,motora y de los reflejos osteotendinosos de toda la extremidad, tanto superior como inferior, paraponerlos luego en contexto con todos los datos por niveles. Seguirá la exposición de los síndromesplexuales y finalmente la exploración de los nervios periféricos.

Recordemos que los nervios raquídeos están constituidos por la unión de una raíz anterior (motora)y una raíz posterior (sensitiva), y que existen 31 pares de ellos, que emergen del canal raquídeo a


Capítulo 11




través del agujero de conjunción o canal de conjunción en el raquis cervical (precisamente se llamande conjunción porque es el punto donde se unen la raíz anterior con la posterior en cada lado) (Fig. 1).

Los 31 pares de nervios raquídeos están constituidos por 8 pares cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares,

5 sacros y 1 coccígeo. Al existir 8 pares de raíces pero solo 7 vértebras cervicales, porque C1 saleentre el occcipital y la primera vértebra cervical, los siete primeros nervios cervicales se nombran por la vértebra que tiene por debajo de él, mientras que la 8ª raíz emerge entre la séptima vértebra cervicaly la primera dorsal.

En cambio, en la columna dorsal y lumbar las raíces ner-viosas se nombran por la vértebra que tienen por encima.Así, por ejemplo, la raíz C5 corresponde al interespacio C4-C5 y la raíz C8 al interespacio C7-D1, pero D1 al interes-pacio D1-D2, L4 al interespacio L4-L5 y L5 al L5-S1. Estono significa que, a nivel lumbar, las hernias discales afectena estas mismas raíces, sino a la inmediatamente inferior:así, una hernia discal L4-L5 comprime la raíz L5, y una her-nia discal L5-S1 comprime fundamentalmente la raíz S1,aunque en este caso, y para complicar más la cosa, puedehacerlo también de L5, puesto que sale a través del mismoagujero de conjunción.

Además, en el adulto, los segmentos medulares no están a laaltura de los cuerpos vertebrales correspondientes, porquedurante el crecimiento aumenta mucho más de longitud la co-lumna vertebral que la médula, sino que están mucho másaltos, y con una diferencia más notable cuanto más inferioresson las regiones medulares consideradas: así, por ejemplo,el último segmento medular cervical corresponde a la sextavértebra cervical, el último segmento medular dorsal a la dé-cima, el último lumbar a la duodécima vértebra dorsal y el úl-timo segmento sacro a la primera vértebra lumbar.

Por esto también, las raíces salen casi horizontales en la re-gión cervical, oblicuas a 45º en la región dorsal y práctica-mente verticales en las regiones lumbar y sacra.

Este haz caudal de fibras verticales es lo que constituye lacola de caballo o cauda equina, la que se afecta en la fre-cuente patología traumática o tumoral de la columna lumbar y sacra.


C2

C3C4C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7

T8T9

T10T11

T12

L1

L2

L3

L4

L5

S1S2S3S4S5coc.1

1

I

II

III

IV

V

VI

VII

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

I

II

III

IV

V

I

II

III

IV

V

VI

VII

I

II

III

IV

V

V I

V I I

I X

V I I I

X

XI

XII

I

II

III

IV

V





Estas consideraciones anatómicas son muy importantes para establecer una buena correlaciónclínico-lesional, puesto que el nivel lesional, tanto sensitivo como motor, que ofrece una lesiónsegmentaria medular se tendrá que poner en el contexto anatómico para reconocer adecuada-mente el nivel vertebral afectado.

Las ramas anteriores de los nervios cervicales, lumbares, sacros y coccígeos forman los plexos (cer-vical, braquial, lumbar, lumbosacro, sacrococcígeo), mientras que las de los nervios dorsales siguenindependientes, 12 a cada lado, formando los nervios intercostales. Se considerarán aquí, también,las afectaciones de los plexos más importantes en patología del aparato locomotor, el braquial y ellumbar, así como de los troncos nerviosos, formados por las ramas terminales de los propios plexos,y muy especialmente las importantes y frecuentes neuropatías por atrapamiento, relacionadas a me-nudo con problemas osteoarticulares.

179




EXPLORACIÓN SENSITIVA

Puede dar información de una afectación radicular, no radicular (más difusa y que superpone variosdermatomas) o global, pero también de una hipostesia en guante o en calcetín, más propia de la neu-ropatía diabética, de la distrofia simpática refleja (actualmente síndrome doloroso regional complejo)y de las presentaciones histéricas.

Las radiculalgias son el síntoma más frecuente, y se manifiestan como un dolor espontáneo, intensoy a veces de predominio nocturno, que sigue un dermatoma o territorio determinado, y se incrementacon los esfuerzos, la tos, el estornudo y las maniobras de Valsalva.

Con menor frecuencia se presentan en forma de parestesias o de hormigueo, pero puede llegar a lahipostesia e incluso a la anestesia. La sensibilidad se explora siempre con el enfermo con los ojos ce-rrados y siguiendo los diferentes dermatomas.

La distribución sensitiva de dichos dermatomas, como se ha dicho, no es exacta y está sujeta a grandesvariaciones individuales, pero nos puede orientar si hay alguna alteración en las zonas más específicasde exploración, que son las que vamos a describir:

•La afectación de las raíces cervicales superiores (C1-C3) es rara y tanto sus trastornos sensitivoscomo motores son difíciles de precisar. Los primeros son muy subjetivos y se manifiestan en formade parestesias alrededor del lóbulo de la oreja y las regiones suboccipital y perimandibular.

Exploración neurológica

de la extremidad superiorCapítulo 12






Hay un dolor occipital crónico, que se atribuye a una radiculopatía C2, que se ve después de trau-matismos, especialmente en el latigazo cervical y que no hay que confundir con la neuralgia de

Arnold , también un dolor crónico de localización occipital pero de etilología distinta.

•La raíz C4 se encarga de la sensibilidad de la cara lateral del cuello, en la región del esternocleido-mastoideo, y la zona superior de los hombros, a nivel de la clavícula y la articulación acromioclavicular (Fig. 1).

•La raíz C5 se encarga de la cara lateral del brazo, y puede evaluarse, en la práctica, mirando si hayalteración sensitiva en la zona media del deltoides (Fig. 2).

•La raíz C6 se encarga de la cara posterolateral del antebrazo y el dorso de los dos primeros dedos,pero se valora mirando la sensibilidad de la cara dorsal del primer interespacio digital (Fig. 3).

•La raíz C7 tiene una zona de sensibilidad muy pequeña, en la cara dorsal y palmar del centro de lamuñeca y la mano, y se valora estimulando la cara palmar del dedo medio (Fig. 4).

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1

3

2

4




Exploración neurológica de la extremidad superior

•La raíz C8 se encarga de la sensibilidad de la zona medial palmar y dorsal de la mano, y se valora, en la práctica, estimulando elborde cubital del quinto dedo (Fig. 5).

•La raíz D1, correspondiente a la primera vértebra dorsal, se en-carga de la sensibilidad de la mitad inferior de la cara interna delbrazo, el antebrazo y el codo (Fig. 6).

•La raíz D2 se encarga de la sensibilidad de la mitad superior de lacara interna del brazo y de la axila, pudiéndose valorar en cualquier localización de este nivel (Fig. 7).

EXPLORACIÓN MOTORA

Los trastornos radiculares motores no son demasiado frecuentes yse asocian comúnmente a los trastornos sensitivos.

Clínicamente, puede haber una parálisis, pero es más frecuente laparesia o debilidad asociada a una atrofia muscular y a una aboliciónde los reflejos osteotendinosos profundos correspondientes.

En general, se escogen solo uno o dos músculos, los más fácilesde examinar o de inervación más pura cada raíz nerviosa. Así, por ejemplo:

•Las raíces cervicales superiores tienen, como hemos dicho, untrastorno motor difícil de precisar. Lo más importante es recordar laposible parálisis o paresia del nervio frénico, que inerva el diafragma,por lo que, si la afectación es unilateral, se manifestará por una ele-vación de la cúpula diafragmática y si es bilateral, como en el casode ciertas tetraplegias altas (C4), pondrá en grave riesgo la vida delenfermo puesto que necesitará siempre respiración asistida.

•La raíz C5 inerva el deltoides, que se explora con el enfermo sen-tado e invitándolo a abducir los brazos con el codo flexionado,mientras el examinador opone resistencia. También inerva a los ro-tadores externos del hombro (supraespinoso, infraespinoso y re-dondo menor) (Fig. 8).

•La raíz C6 inerva el bíceps, el braquial anterior , el supinador largo

y los extensores de la muñeca. El bíceps se explora haciendoflexionar el codo mientras el examinador intenta pasivamente

183

5

6

7

8





extenderlo (Fig. 9), y los radiales cuando el enfermo, con el puñocerrado, tira la muñeca hacia arriba contra la resistencia del exa-minador (Fig. 10).

•La raíz C7 inerva los flexores de la muñeca, los extensores de los

dedos y el tríceps braquial . Para valorar los primeros (palmares)se indica al paciente que, con el puño cerrado, tire la muñeca haciaabajo contra la resistencia del examinador (Fig. 11). Para evaluar el extensor común de los dedos, el paciente estira los dedos conla muñeca en posición neutra y el examinador intenta flexionarlos.(Fig. 12). Para evaluar el tríceps, el paciente intenta extender elcodo contra la resistencia del examinador (Fig. 13).

•La raíz C8 inerva los músculos cubital anterior , flexores de los

dedos y algunos intrínsecos de la mano, como el abductor corto,el oponente y el flexor corto del pulgar. Se suelen utilizar los flexo-res para valorar esta raíz, y se hace con el enfermo manteniendoel puño cerrado mientras el examinador intenta estirarle los dedos(Fig. 14).

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10

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12

13

9

14





•La raíz D1 inerva los interóseos, responsables de la abduccióny la aducción de los dedos. Para valorarlos, respectivamente,el enfermo abre los dedos (“hace un palmo”) contra la resis-tencia del examinador (Fig. 15) o coge un papel entre los

dedos y el examinador tira de él para retirarlo (Fig. 16). El pri-mer interóseo dorsal se explora haciendo que el enfermo em-puje con el segundo dedo hacia fuera, mientras el examinador opone resistencia en el borde radial de dicho dedo.

•Las raíces dorsales habitualmente no son exploradas en sufunción motora. Solo se utiliza el signo de Beevor , muy útilpara observar si hay alguna asimetría muscular. Para observar este signo, con el paciente en decúbito supino, las caderas ylas rodillas dobladas y las manos situadas detrás de la cabeza,se le invita a la flexión del tronco (Fig. 17):

- En condiciones normales, la contracción de los músculosabdominales es simétrica y el ombligo se mantiene en lalínea media.

- Si hay una alteración motora procedente del raquis dorsal,la contracción será asimétrica y el ombligo se desplazaráhacia el lado sano de mayor contracción.

EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS

La exploración de los reflejos tiene el máximo interés semioló-gico, puesto que permite comparar la respuesta con el lado sanocontralateral y es un examen muy objetivo, puesto que la res-puesta no puede ser influenciada por la voluntad del pacientecomo la sensibilidad o la fuerza muscular.

Los reflejos osteotendinosos, especialmente su ausencia de ma-nera asimétrica, ayudan también a la evaluación de las raícescervicales. Se investigan por percusión del tendón o del periostiode los lugares preestablecidos que se describirán a continua-ción, y deben hacerse siempre de forma comparativa:

•La raíz C5 es la responsable del reflejo bicipital , que se exploracon el brazo del enfermo descansando en el antebrazo del exa-minador, situando éste su pulgar sobre el tendón del bíceps ypercutiendo con el martillo de reflejos sobre él. Si el arco reflejoestá conservado, el codo hará una ligera flexión (Fig. 18).

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15

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17

18




•La raíz C6 se encarga del reflejo estilo-radial , que se explora con el examinador sosteniendo elantebrazo del enfermo, percutiendo con el martillo a unos 4 cm de la estiloides radial, y obser-vando si hay una contracción del músculo supinador largo o el antebrazo hace una ligera flexión(Fig. 19).

•La raíz C7 se encarga del reflejo tricipital , que se explora conel examinador sosteniendo el brazo del enfermo a 90º de ab-ducción, percutiendo con el martillo justo por encima del olé-cranon, y observando si se produce una ligera extensión delcodo (Fig. 20).

•Las raíces C8 y D1 no tienen ningún reflejo osteotendinosoprofundo que dependa de ellas.

Los reflejos cutáneos superficiales se investigan por esti-mulación de la piel, y son fundamentalmente tres: los cutáneo-

abdominales (superior, medio e inferior), el cremastérico y elcutáneo-plantar . Los primeros dependen de las raíces dorsa-les (el superior de D6 y D7, el medio de D8 y D9 y el inferior de D10, D11 y D12), el cremastérico de L1 y el cutáneo plantar de L2.

Para las raíces sacras son útiles también el bulbo-cavernoso,que depende de S3, y el reflejo anal , que depende de S5.Todos ellos son muy importantes de explorar, especialmenteen los casos en que se sospecha una lesión medular o de lavía piramidal (inversión del reflejo cutáneo-plantar o signo de

Babinski ).


19 20

32

1

C2C3C4

C5D2D3D4D5D6D7

D8D9

D10

D11

D12S2

S3 L1L2

L3

L4

L5

S1

D1C6

C8

C7

21





RAÍCES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Se expone a continuación el resumen de la inervación motora, losreflejos osteotendinosos y la inervación sensitiva de cada una de lasraíces de la extremidad superior y el tronco, en un intento de siste-matizar de forma didáctica su exploración.

En aras de su utilidad práctica se han omitido detalles superfluos yse han reducido los comentarios al mínimo:

Nivel C5

GInervación motora

• Deltoides (C5, nervio axilar).• Bíceps (C5-C6, nervio músculo-cutáneo).• Supraespinoso (C5-C6, nervio supraescapular).

Por tanto, estará afectada la capacidad de abducción del brazo(Fig. 22), la flexión del codo (Fig. 23) y la supinación del antebrazo(Fig. 24).

187

Dermatoma Sensibilidad Motilidad Reflejos

C4 Lateral del cuello Trapecio ——

C5 Área sobre deltoides DeltoidesBíceps Bicipital

C6 Primer interespacio digital y pulgar BícepsExtensores muñeca Estilo-radial

C7 Dedo medioFlexores muñecaExtensores dedos

TrícepsTricipital

C8 Quinto dedo y borde cubital mano Flexores dedos ——

D1 Cara interna del brazo (codo) Interóseos ——D2 Cara interna del brazo (axila)

D3 Línea mamaria

D10 Región umbilical Flexión del tronco(signo de Beevor)

Abdominal

Tabla 1. Inervación de la extremidad superior y el tronco (Fig. 21)

22

23

24





25 26

GReflejos

Estará afectado el reflejo bicipital, que es predominantemente C5.

GInervación sensitiva

A nivel sensitivo, puede haber hipoestesia en la cara externa del brazo, especialmente a nivel de lapiel que recubre el deltoides, territorio cutáneo que corresponde al nervio axilar (C5) (Fig. 25).

Nivel C6

GInervación motora

• Bíceps (cara anterior del brazo, parcialmente C6).• Braquial anterior (cara anterior del brazo, C6).• Coracobraquial (cara anterior del brazo, C6).• Pronosupinadores (todos de C6).• Extensores de la muñeca (radiales) (nervio radial, C6).

Por tanto, pueden estar alteradas la pronosupinación (Fig. 26) y lafunción extensora de la muñeca (flexión dorsal) (Fig. 27).

GReflejos

Estará afectado el reflejo estilo-radial.


Puede haber hipoestesia en la cara externa del antebrazo (nerviomúsculo-cutáneo), el pulgar, el índice y la mitad radial del dedo medio.

27





Nivel C7

GInervación motora

• Tríceps (cara posterior del brazo, nervio radial).• Flexores de la muñeca (palmares) (cara posterior del antebrazo, nervio mediano).• Extensores de los dedos (extensor común, extensor propio del índice, extensor propio del me-

ñique, nervio radial).

Estará afectada, por tanto, la extensión del codo (Fig. 28), la flexión de la muñeca (Fig. 29) y la ex-tensión de los dedos (Fig. 30).

GReflejos

Estará afectado el reflejo tricipital (Fig. 31).


Solo estará afectado el dedo medio, aunque puede recibir sensibilidad también tanto de C6 como deC8. El territorio incluye el tercer metacarpiano (Fig. 32).

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28 3029

31 32





Nivel C8

GInervación motora

• Flexores de los dedos (músculos de la cara anterior delantebrazo):

- Flexor común superficial (nervio mediano).

- Flexor común profundo (nervios mediano y cubital).

- M. lumbricales (nervios mediano y cubital).

Estará afectada, por tanto, la flexión de las metacarpo-falángicas(músculos lumbricales) y de las interfalángicas (flexores superficialy profundo) (Fig. 33).

GReflejos

El nivel C8 no tiene reflejo osteotendinoso.


La raíz C8 se encarga de la sensibilidad de la cara interna del ante-brazo y los dedos anular y meñique (Figs. 34 y 35).

Nivel D1

GInervación motora

• Abductores de los dedos (músculos interóseos dorsales ynervio abductor del quinto dedo) (nervio cubital).

• Aductores de los dedos músculos interóseos palmares (ner-vio cubital).

La abducción de los dedos se prueba “haciendo un palmo” (Fig. 36).

La aducción se prueba colocando un papel entre los dedos y ha-ciendo que el enfermo lo sujete con fuerza, comparándolo con ellado sano (Fig. 37).

GReflejos

El nivel D1 no tiene reflejo osteotendinoso.

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34

35

36

37

33






La raíz D1 se encarga de la sensibilidad de la cara interna del brazo(codo) (Fig. 38).

Nivel D2 a D12

GInervación motora

• Músculos intercostales.

• Rectos abdominales (D5 a D12).

Recordar que el ombligo separa los niveles D10 y D11, y que el signode Beevor sirve para valorar la integridad de la inervación segmen-taria de los rectos abdominales.

GReflejos

Estos niveles no tienen reflejos osteotendinosos.


Los dermatomas sensitivos de las raíces dorsales son en hemicin-tur ón anterior, y las referencias son: la línea mamilar corresponde alnivel D4 (Fig. 39), el apéndice xifoides al nivel D7 (Fig. 40), el om-bligo al nivel D10 (Fig. 41) y las crestas ilíacas y la zona suprapúbicaal nivel D12 (Fig. 42).

MANIOBRAS DE TENSIÓN DELAS RAÍCES CERVICALES

Son parecidas a la maniobra de Lassègue de la extremidad inferior y, como ella, intentan reproducir o exacerbar la sintomatología radi-cular que explica el paciente, especialmente la distal al codo.

Hay varias maniobras:

•Una de ellas valora las raíces C5, C6 y C7, y sirve para detectar una afectación del nervio mediano. Con el enfermo en decúbito su-pino, el examinador coge el brazo del enfermo suspendiéndolo dela mano con el codo en ángulo recto, y coloca su otra mano en laparte superior del hombro para bloquearlo hacia abajo.

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En un primer tiempo se hace abducción de 110º, supinación del an-tebrazo y flexión dorsal de la muñeca y los dedos (Fig. 43). En unsegundo tiempo se hace rotación externa máxima y se extiendelentamente el codo (Fig. 44).

Finalmente, en un tercer tiempo, se invita al enfermo a lateralizar la cabeza hacia el lado contrario al que se está examinando(Fig. 45).

Si hay una afectación radicular cervical se exacerbarán los sínto-mas, aunque hay que recordar que esta maniobra puede ser dolo-rosa en condiciones normales, especialmente con sensación deestiramiento a nivel de la fosa antecubital, y ello no debe conside-rarse una respuesta anormal.

•Otra maniobra sirve para detectar una afectación del nervio radial.Con el enfermo en decúbito supino colocado en el borde de la ca-milla, el examinador con su cuerpo le bloquea el hombro, mientrasque con las manos coge el brazo del paciente para hacer, en unprimer momento, rotación interna en extensión del codo (Fig. 46)y, en un segundo tiempo, flexión palmar de la muñeca y de losdedos (Fig. 47). Si es positiva, aparecerá dolor en el territorio delnervio radial.

•Una tercera maniobra sirve para detectar una afectación del nerviocubital (raíces C8-D1).

Con el enfermo en decúbito supino, el examinador coge su brazosuspendiéndolo de la mano con el codo en ángulo recto, y colocasu otra mano en la parte superior del hombro para bloquearlo demanera análoga a la primera maniobra descrita.

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En un primer momento, con el codo algo elevado, se hace fle-xión dorsal de la muñeca y supinación del antebrazo (Fig. 48).En un segundo tiempo se hace flexión máxima del codo y rota-ción externa máxima del hombro, acercando la mano a la oreja

del enfermo (Fig. 49).

En un tercer tiempo se le invita a lateralizar la cabeza hacia ellado contrario al que se explora, y, si hay una afectación radi-cular, se incrementará la sintomatología (Fig. 50).

Hay que recordar que, también aquí, hay una sensación normalde tensión e incluso dolor en la axila, pero no en los dos dedoscubitales de la mano.

SEMIOLOGÍA DEL PLEXO BRAQUIAL

El plexo braquial, situado en la región latero-cervical por detrásde la clavícula, está formado por las raíces nerviosas que salendesde C5 a D1, y que se organizan en tres troncos primarios:

•Las raíces nerviosas de C5 y C6 se unen para formar eltronco primario superior .

•La raíz nerviosa de C7 constituye por sí sola el tronco pri-

mario medio.

•Las raíces nerviosas de C8 y D1 se unen para formar eltronco primario inferior .

Estos troncos primarios pasan entre los músculos escalenos y,debajo de la clavícula, se dividen en los troncos secundarios,llamados también cordones o fascículos:

•Las ramas posteriores del tronco primario superior (C5 y C6) y el tronco primario inferior (C8 y D1)contribuyen, con el tronco primario medio (C7), a formar el tronco secundario posterior o fascículo

posterior .

•Las ramas anteriores del tronco medio forman, con las de C5 y C6, el tronco secundario antero-

externo o fascículo lateral.

•Las ramas anteriores del tronco primario inferior (C8 y D1) forman el tronco secundario antero-

interno o fascículo medial.

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48

49

50





Los diferentes nervios periféricos de la extremidad superior saldrán de los troncos secundarios ofascículos:

• Del fascículo lateral se forma el nervio musculocutáneo.

• Una rama del cordón lateral se une con una del cordón medial y forma el nervio mediano.• La segunda rama del cordón medial se convierte en el nervio cubital.

• El cordón posterior se divide en dos ramas: el nervio axilar y el nervio radial.• Otras ramas terminales son el nervio braquial cutáneo interno y el accesorio del braquial

cutáneo interno.

Las ramas colaterales del plexo braquial son unas anteriores (nervios del pectoral mayor, del pectoralmenor y del subescapular) y otras posteriores (nervio supraescapular, del dorsal ancho, el redondomayor, del serrato mayor, del angular y del romboides).

Lesiones del plexo braquial

Hay tres tipos de parálisis producidas por la lesión proximal del plexo braquial (troncos primarios):

• La parálisis superior o parálisis de Duchenne-Erb.• La parálisis media o parálisis de Remak.• La parálisis inferior o parálisis de Déjerine-Klumpke.

En la parálisis de Erb, la más frecuente por estiramiento de las raíces C5-C6, la muñeca está en flexióny en pronación, los dedos flexionados, el codo en extensión y el brazo en rotación interna. Se conservanel nervio del romboides y el torácico largo, que se diferencian antes.

En la parálisis de Remak, la sintomatología es análoga a la radiculopatía C7, mientras que en la pa-rálisis de Klumpke se afecta fundamentalmente la musculatura intrínseca de la mano, que se presentaatrófica y con los dedos en garra. Hay además una hipostesia en la cara interna del antebrazo y a me-nudo también un síndrome de Claude Bernard-Horner por afectación del simpático cervical, y quecursa con la clásica triada de miosis, enolftalmos y ptosis palpebral (raíz D1).

Las lesiones del plexo braquial pueden ser obstétricas o traumáticas, y éstas, a su vez, ser de lasraíces (afectación pre-ganglionar) o de los troncos (afectación post-ganglionar). Esta diferenciaciónes muy importante, puesto que la primera es irreversible y no tiene tratamiento quirúrgico, mientrasque la segunda puede tener un tratamiento quirúrgico y mejorar el pronóstico. La electromiografía(EMG) de los paravertebrales, la mielografía cervical y, ahora, la resonancia magnética nuclear (RMN)pueden darnos un diagnóstico topográfico, aunque será la exploración detallada de los nervios afec-tados lo que nos dará más información del nivel lesional:

• Las lesiones de los troncos superior e inferior producen los mismos déficit sensitivos y motoresque sus respectivas raíces, pero se conserva la función del nervio torácico largo (músculo serratoanterior) y del escapular dorsal (músculo romboides) en el tronco superior, y no hay síndrome deClaude Bernard-Horner en el inf erior.

194





• Las lesiones de los fascículos producen tipos bastante regulares de defectos funcionales:

- Las del fascículo lateral provocan déficit motores y sensitivos en la distribución del nervio musculocu-táneo (bíceps), la raíz lateral del nervio mediano (parálisis de los palmares y del pronador redondo) y el

nervio del pectoral mayor, así como un déficit en la sensibilidad de la zona anterolateral del antebrazo.- Las del fascículo posterior producen déficit motores y sensitivos en los territorios de los nervios

subescapular (parálisis del subescapular y del redondo mayor), del nervio del dorsalancho, del nervio axilar (parálisis del deltoides) y del nervio radial (parálisis de la extensión del codo,muñeca y dedos). Por tanto, hay una imposibilidad de la rotación interna del brazo, de la abduccióny de la extensión del codo, la muñeca y la mano.

- Las del fascículo medial producen el déficit motor de una lesión combinada de los nervios medianoy cubital, pero exceptuando el palmar mayor y el pronador redondo (que, veíamos, correspondían

a la raíz lateral del nervio mediano, que venía del fascículo posterior). La pérdida sensitiva es unaamplia zona de la cara interna del brazo, antebrazo y mano.

Otras plexopatías braquiales

En la patología del aparato locomotor son de interés, fundamentalmente, dos: el síndrome del desfi-ladero cérvico-torácico y el síndrome de Parsonage-Turner o neuralgia amiotrófica del hombro:

GSíndrome del desfiladero cérvico-torácico

El síndrome del desfiladero cérvico-torácico (Thoracic Outlet Syndrom) es un síndrome canalicular que afecta al plexo braquial y los vasos subclavios en relación con la presencia de una costilla cervicalo partes blandas de la inserción de los músculos escalenos. Hay dos tipos específicos, uno neurológico(90% de los casos) y otro vascular (10% restante):

1. El síndrome del desfiladero cérvico-torácico predominantemente neurológico se ha clasificado entres grupos, de acuerdo con el nivel del plexo implicado:

• Un tipo superior , que afecta las raíces C5-C6-C7.• Un tipo inferior , que afecta las raíces C8-D1.• Un tipo mixto o combinado que afecta todo el plexo.

Los síntomas más comunes son:

• Dolor sordo, insidioso, a veces agudo y palpitante que recorre la cara interna del brazo y del ante-brazo siguiendo el territorio cubital. A veces es facial e incluso ótico.

• Parestesias, distribuidas por el cuello y la parte alta del tórax y el borde externo del brazo y antebrazohasta los tres primeros dedos en la afectación alta (C5-C6-C7), y por la cara posterior del cuello yel borde cubital del brazo y antebrazo hasta los dos últimos dedos en la afectación baja (C8-D1).

195





• Síntomas vasomotores como frialdad y palidez de la mano, intole-rancia al frío (pseudo-Raynaud), entumecimiento y edema de lamano y dedos.

•

Debilidad muscular y pérdida subjetiva de fuerza en las manos.

2.Los síntomas vasculares pueden ser venosos o arteriales. Losvenosos son más frecuentes (proporción de 8:2) y consisten en:

• Edema de la extremidad.• Cianosis distal similar al fenómeno de Raynaud.• Dolor y sensación de distensión venosa.• Ocasionalmente, trombosis de la vena subclavia (síndrome de

Paget-Schroetter).

Los síntomas arteriales puros son raros:

• Pérdida del pulso (pruebas de Adson y de Wright) (Fig. 51).• Signos de insuficiencia arterial (debilidad muscular, claudicación,

frialdad, etc.).• En casos graves puede verse trombosis de la arteria subclavia e

incluso embolia periférica.

El diagnóstico del síndrome del desfiladero torácico no es difícil si se piensa en ello, pero precisamentepor esto hay que tener muy presente el diagnóstico diferencial , que se hará, de entrada, con un pacienteneurótico, dado que a veces cursa con dificultad respiratoria y de la deglución. Como se diagnosticapoco y mal, se puede considerar la sintomatología como propia de una fibromialgia de base psicoso-mática (miofascitis).

Si hay predominio del lado izquierdo, el dolor torácico alto en los síndromes de tipo superior puedeconfundirse con la angina de pecho o el infarto de miocardio. Deberá distinguirse también de una dis-trofia simpática refleja, debido a los síntomas vasomotores de origen simpático. Si predominan lossíntomas distales, de las neuropatías compresivas, como el túnel carpiano, la neuritis cubital, el sín-drome del pronador o la compresión del radial en la arcada de Fröhse.

Aproximadamente un 50% de casos son bilaterales, lo que dificulta aún más el diagnóstico diferencialcon la miofascitis y las tendinitis (codo, hombro). En ocasiones, un latigazo cervical provoca un es-pasmo de los escalenos y desencadena una sintomatología de desfiladero cérvico-torácico.

GSíndrome de Parsonage-Turner

El síndrome de Parsonage-Turner, llamado también neuralgia amiotrófica del hombro (Fig. 52) o neu-

ropatía plexular braquial aguda, se caracteriza por un dolor intenso en el hombro seguida de parálisisy amiotrofia de aquellos músculos de la cintura escapular inervados por las ramas colaterales poste-

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riores del plexo braquial. Los músculos más frecuentemente afectados son el deltoides, serrato mayor,rotadores externos del hombro, bíceps y tríceps.

El inicio es muy agudo, con un dolor de tipo neurálgico intenso y rebelde a los analgésicos habituales, a

veces bilateral y que se incrementa con los primeros días. Al cabo de una semana aproximadamenteaparecen los síntomas motores mientras va disminuyendo el dolor. A la parálisis muscular se le suma fre-cuentemente la abolición o disminución de los reflejos bicipital (C5) y estilo-radial (C6), con menos fre-cuencia el tricipital (C7), en cambio los síntomas sensitivos son muy escasos. Afortunadamente, al cabode pocos meses, el cuadro regresa con restitución ad integrum o sin demasiadas secuelas,aunque existeuna gran variabilidad clínica. La etiología no se conoce, pero se piensa que sería de causa inmunitaria.

LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOSDE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

La descripción de las lesiones traumáticas o canaliculares de los ner-vios periféricos de la extremidad superior va a ser necesariamentebreve y orientada al diagnóstico. A efectos prácticos, la exposición sehará nervio por nervio, siendo necesario recurrir a un tratado máscompleto si se quiere conocer esta patología en profundidad:

Nervio escapular dorsal o de los romboides

Se afecta en las lesiones de las raíces por encima de C5, es decir, delpropio plexo braquial, y se explora poniendo al enfermo la mano en lacadera y el explorador con una mano sujetando el hombro y la otra em-pujando el codo hacia delante y viendo si el enfermo es capaz de resis-tirlo (Fig. 53). Este nervio también se encarga del angular del omóplato.

Nervio torácico largo o del serrato anterior (C5-C8)

Puede verse en el mundo laboral una afectación de este nervio entrabajadores que levantan grandes pesos. La clínica característicaes la presencia de una escápula alata, que se explora pidiendo alenfermo que empuje con ambas manos una pared mientras nosotrostiramos hacia atrás (Fig. 54).

Nervio supraescapular (C5-C6)

Puede lesionarse con el tronco primario superior del plexo braquialo en la periferia, cuando atraviesa el borde superior de la escápula.Produce una parálisis del supraespinoso, con lo que habrá una difi-cultad a la abducción contra resistencia (Fig. 55), y del infraespinoso,

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con lo que habrá un déficit de la rotación externa (Fig. 56). En oca-siones, la afectación es por compresión extrínseca de un gangliónprocedente de una lesión de SLAP de la articulación gleno-humeralvecina, que habitualmente desaparece cuando se repara artroscó-

picamente ésta, aunque no siempre mejora la compresión nerviosa.

Nervio circunflejo o axilar (C5-C6)

Inerva el deltoides, con lo que su parálisis, además de la atrofia evi-dente de este músculo, comportará la pérdida de la abducción activadel brazo. No es infrecuente la lesión yatrogénica de este nervio enla cirugía del tercio superior del húmero.

Nervio musculocutáneo (C5-C6)

Inerva el bíceps, con lo que en su parálisis habrá un déficit en la fle-xión y la supinación del antebrazo (Fig. 57). Esta afectación, afortu-nadamente, es rara y se ve poco en clínica.

Nervio radial

En la parte superior del brazo inerva el tríceps, después cruza el hú-mero en el canal de torsión y pasa a la cara anterior del codo, dondese divide en una rama superficial sensitiva y otra profunda motoraque constituye el nervio interóseo posterior . Este nervio, a nivel delcuello del radio, entra en el músculo supinador corto por la llamadaarcada de Fröhse, en donde puede sufrir una compresión extrínseca.

Al salir del supinador, en la cara posterior del antebrazo, inerva los radiales, el extensor común de losdedos, el extensor propio del índice, el extensor propio del dedo meñique, el cubital posterior, el ab-ductor largo del pulgar, el extensor largo y el extensor corto del pulgar. Es característico de este sín-drome el aspecto de la mano, con los dedos índice y meñique extendidos y el resto cerrados, cuandose indica al paciente que extienda la muñeca y los dedos.

A nivel de la axila, el nervio radial puede lesionarse por compresión externa (parálisis de las muletas

o parálisis del sábado noche, con parálisis del supinador largo y signo de la mano caída). En el terciomedio-inferior del húmero puede afectarse por fracturas diafisarias y por la cirugía, aunque tambiénpor un uso indebido del torniquete. A nivel del tercio superior del antebrazo, en las fracturas-luxacionesde Monteggia, en la cirugía de la cabeza del radio o en el síndrome canalicular de la arcada de Fröhseque describiremos a continuación.

La exploración característica de la parálisis radial, como se ha dicho, es el signo de la mano caída(hand drop) (Fig. 58), pero hay también que investigar:

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•Si la parálisis es alta, habrá una atrofia y una parálisis del trí-ceps y, por tanto, no habrá extensión del codo contra resistencia(Fig. 59).

•Si hay una afectación por encima de la arcada de Fröhse habráuna gran atrofia de la musculatura del antebrazo, con parálisis delos radiales pero también del supinador largo y del supinador corto,por lo que habrá una dificultad para la flexión del antebrazo en pro-nación y una pérdida de la supinación resistida (Fig. 60). La afec-tación de los extensores de los dedos se valorará en flexión delcodo y pronación del antebrazo (Fig. 61).

•El síndrome de la arcada de Fröhse es un síndrome canalicular en el que el nervio interóseo posterior es comprimido a la entradadel supinador (Fig. 62). Es un síndrome canalicular puramentemotor, en el que no hay síntomas sensitivos. Para algunos autoresesto sería una forma especial del codo del tenista, y puede producir una parálisis del extensor común de los dedos, el extensor propiodel índice (Fig. 63), el del dedo meñique (Fig. 64), el cubital pos-terior (Fig. 65), el abductor largo (Fig. 66) y el extensor corto delpulgar (Fig. 67).

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•Recientemente se ha descrito un síndrome de compresión del nervio interóseo posterior cuando discurrepor el suelo del cuarto compartimiento extensor de la muñeca, en la cara dorsal del radio, cuando yaes puramente sensitivo. Provocaría dolor en pacientes que hacen ejercicios de flexo-extensión de mu-ñeca muy repetidos y forzados, como en determinados deportes (gimnastas sobretodo), y el diagnósticolo daría la infiltración anestésica 3 cm por arriba y por dentro del tubérculo de Lister.

•Recordemos que el territorio sensitivo del radial es la cara posterior del brazo y del antebrazo, perosobretodo la zona del primer interespacio digital a nivel del dorso de la mano (Fig. 68).

Nervio cubital

Está formado por fibras de las raíces C8 y D1, que proceden del fas-cículo medial del tronco primario inferior del plexo braquial. En elbrazo sigue por su cara interna, pero se hace más vulnerable en eltercio inferior, en donde puede ser traccionado por fracturas supra-condíleas o luxaciones del codo. También se hace muy vulnerableen el canal epitrócleo-olecraniano, sea por compresión (parálisis de

los encamados), en determinados trabajos o en el llamado codo dellanzador, en donde hay un stress en valgo, así como en el tercio dis-tal del antebrazo y la mano, cuando entra en el canal de Guyon.

Una lesión del nervio cubital a nivel del codo produce una parálisisdel flexor profundo de los dedos 4º y 5º, del cubital anterior, de loslumbricales, de los interóseos, del aductor del pulgar y de los mús-culos de la eminencia hipotecar (músculos cortos del 5º dedo). Unalesión del nervio cubital a nivel del canal de Guyon produce una pa-rálisis de los lumbricales del 4º y 5º dedos y de todos los interóseosy la musculatura corta del 5º dedo. Con todo, los intrínsecos de lamano pueden funcionar aun cuando el nervio cubital esté seccionadoa nivel del brazo si hay una anastomosis entre el mediano y el cubitala nivel del antebrazo (anastomosis de Martin-Gruber). Esto tambiénpuede darse a nivel de la muñeca y la palma de la mano (anasto-

mosis de Riche-Cannieu), pero es mucho más rara.

La mejor manera de testar el cubital es valorando sólo tres músculosy la zona de sensibilidad de las falanges media y distal del 5º dedo.Los músculos a explorar son el abductor del 5º dedo, el primer interó-seo dorsal y el cubital anterior. El abductor del 5º dedo es fácil de ex-plorar (Fig. 69), haciendo que el enfermo separe hacia fuera el dedomeñique. El primer interóseo dorsal se testa con la palma hacia abajoy haciendo que el enfermo resista nuestro intento de aducción (movi-miento de decir “no”) (Fig. 70). El resto de interóseos pueden testarsepidiendo al paciente que sostenga una hoja de papel entre los dedos

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anular y meñique con los dedos en extensión completa, y ver si escapaz de cogerlo o no. El signo de Wartemberg es precisamente laabducción del 5º dedo por parálisis del tercer interóseo palmar, con loque el enfermo se lo engancha cuando se pone la mano en el bolsillo.

El cubital anterior también es fácil de testar haciendo flexión volar ydesviación cubital de la muñeca contra resistencia.

El signo de valoración del nervio cubital más conocido, sin embargo,es el signo de Froment , que valora el aductor del pulgar. El signo deFroment se hace pidiendo al enfermo que coja una hoja de papelentre el pulgar y el índice mientras tratamos de retirarlo. Si el aductor no funciona, el enfermo, para no perder el papel, hará una flexiónde la articulación interfalángica del pulgar (Fig. 71).

Una afectación del flexor profundo de los dedos 4º y 5º sugiere unalesión del nervio por encima del codo. La parálisis de los lumbricalesde los dedos 4º y 5º produce la típica mano en garra cubital, manode la bendición o mano en Pantocrátor en la que hay una flexión dela interfalángica proximal, pero no de la interfalángica distal (Fig. 72).

El canal de Guyon lo forman el pisiforme y la apófisis unciforme delhueso ganchoso, con un techo formado por el ligamento volar delcarpo y un suelo formado por el ligamento transverso del carpo y elmúsculo oponente del meñique. Por el canal de Guyon transcurrenla arteria y el nervio cubitales, y éste puede sufrir una compresión aeste nivel, tanto por microtrauma repetido en determinadas profesio-nes (martillo mecánico), en actividades deportivas (ciclismo, beisbol,tenis, etc.), por gangliones de la muñeca o por tumoraciones locales.

En el canal, el cubital se divide en una rama sensitiva y una ramamotora, más profunda, que inerva los músculos hipotenares, tercer y cuarto lumbricales, todos los interóseos, el aductor del pulgar y elflexor corto del pulgar. Por tanto, habrá atrofia de la eminencia hipo-tenar y de los interóseos, y habrá un signo de Froment positivo por déficit del aductor del pulgar, así como una hipoestesia en el bordecubital de la mano (Figs. 73 y 74).

Nervio mediano

Fundamentalmente C6 y C7 (aunque en parte también C8 y D1), seforma por la unión de los haces anteriores de los troncos superior ymedio del plexo braquial. Desciende por la cara interna del brazo junto a la arteria humeral y aquí puede lesionarse en fracturas del

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húmero, en la parálisis del torniquete, por compresión directa por el uso de muletas de apoyo axilar oen la parálisis de la luna de miel (“Honey Moon paralysis”). En el tercio inferior del brazo, la presencia,inconstante, del ligamento de Struthers (visible a veces radiográficamente como un pequeño osteófitoen el tercio inferointerno del húmero) puede producir un síndrome canalicular a este nivel, con dolor enla cara interna del antebrazo y afectación motora del pronador redondo, el palmar mayor y los flexores.

En el codo se hace muy anterior y, por tanto, es fácilmente lesionable en fracturas supracondíleas yen luxaciones posteriores del codo. Después, el nervio puede sufrir a su vez una compresión extrínsecaa la entrada del pronador redondo (síndrome del pronador), pero también por ciertas alteraciones mus-culares, como del origen del flexor común superficial de los dedos o del flexor largo del pulgar (mús-

culos de Gantzer), e incluso por compresión del lacertus fibrosus o aponeurosis bicipital, con dolor selectivo a la presión e hiperestesia en el antebrazo.

GSíndrome del pronador

El síndrome del pronador, notablemente molesto y con un signo de Tinel muy claro a nivel del músculopronador redondo, no provoca nunca déficit motor del nervio mediano. Un síndrome relacionado con éles el llamado calambre del escritor , secundario a compresión del nervio mediano a causa de una bandafibroesclerótica en el tercio medio del antebrazo, justo por debajo del pronador redondo, a nivel de la in-serción del flexor profundo de los dedos. Por este motivo, una contracción mantenida de dicho músculo,como ocurre en la escritura, hace aparecer la sintomatología, mientras que desaparece al dejar de hacerla.

GSíndrome de Kiloh-Nevin

El síndrome de Kiloh-Nevin, por parálisis del nervio interóseo ante-rior, produce un déficit de la flexión de la falange distal de los dedos1º y 2º (el enfermo no puede hacer “OK”). Esta exploración debe ha-cerse siempre ante cualquier fractura supracondílea del codo, espe-cialmente la desplazada, tan frecuente de los niños.

A nivel de la muñeca vuelve a hacerse muy susceptible de compresióna nivel del canal del carpo, y por fracturas y heridas contusas (el típicointento de suicidio) en esta localización. El mediano se encarga deinervar al pronador redondo, el palmar mayor, el flexor común superficialde los dedos, el flexor profundo del índice, el flexor largo del pulgar y elabductor corto y el oponente del pulgar (músculos de la eminenciatenar). Por tanto, deberá testarse la integridad de cada uno de ellos:

• Si el enfermo es capaz de hacer pronación del antebrazo contraresistencia, es que el pronador redondo funciona (lesión por

debajo del codo) (Fig. 75).• Si la muñeca puede mantenerse en flexión volar contra resistencia,

es que los palmares funcionan (Fig. 76).

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•Si el flexor superficial de cada dedo funciona, es que el flexor común superficial está intacto (Fig. 77).

•Si el flexor profundo de cada dedo funciona, es que el flexor común

profundo funciona. La integridad del flexor profundo del índice yahemos dicho que debe buscarse siempre en las fracturas supra-condíleas desplazadas de los niños, puesto que puede ser el únicodato de una afectación del nervio mediano (rama interósea anterior,síndrome de Kiloh-Nevin) (Fig. 78).

•Deberá explorarse también el flexor largo del pulgar, manteniendola flexión de la interfalángica contra resistencia (Fig. 79).

•La oposición del pulgar puede ser más difícil de interpretar, aunqueno lo parezca (Fig. 80).

La zona de inervación sensitiva del nervio mediano es, en general,la cara palmar del pulgar, índice, medio y mitad radial del anular, asícomo la cara dorsal de la falange distal de los dedos índice y medio(Fig. 81).

Son las puntas de estos dedos los que nos dan certeza de la afec-tación sensitiva del nervio mediano. Tal es así, que la atrofia del pul-pejo del índice, con trastornos tróficos ungueales, es un signoindirecto de afectación del mediano.

La parálisis del flexor profundo del índice y de los músculos de laeminencia tenar en las lesiones de la rama interósea anterior pro-ducen el aspecto típico de la mano en bendición. La prueba de

Ochsner (juntar las manos como si estuviera rezando y no poder flexionar los dedos 2º y 3º) demuestra lo mismo (Fig. 82).

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El canal del carpo está formado por un suelo óseo (los huesos del carpo) y un techo fibroso (el reti-náculo flexor o ligamento transverso del carpo). Por su interior discurren los tendones flexores y elnervio mediano (Fig. 83).

Si por una inflamación del contenido (artritis reumatoide, sinovitis reumática, fractura de Colles, luxacióndel semilunar, cambios hormonales) o un engrosamiento del continente se reduce su espacio, apareceun síndrome de compresión del nervio muy frecuente, que tiene una sintomatología y una exploraciónmuy características:

•Aparece, en general, en mujeres de mediana edad en forma dedolor y parestesias de predominio nocturno en los dedos centralesde la mano, de tal intensidad que las despiertan por la noche yobligan a levantarse de la cama y agitar en el aire varias veces lamano.

Las molestias también son característicamente ascendentes, demanera que pueden confundirse con una braquialgia e incluso conuna omalgia (dolor en el hombro). Más adelante aparecen la hipo-estesia y la atrofia de la musculatura tenar (Fig. 84).

La hipoestesia se valora con el test de Weber o test de la discri-minación de dos puntos, que se hace con un clip y que consisteen observar la menor distancia que el enfermo es capaz de reco-nocer que se le toca con dos puntos (normal, 2-3 mm) (Fig. 85).

La atrofia de la musculatura tenar supone la hipoestenia o la paresiade los músculos cortos del pulgar, con la sensación subjetiva depérdida de fuerza y de que se le caen los objetos por parte del en-fermo. Una maniobra para explorar el oponente del pulgar consisteen hacerle hacer oposición con el 5º dedo y valorar la fuerza quehay que hacer para separarlos (Fig. 86).

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•El diagnóstico de certeza lo da la electromiografía (EMG), pero hay muchas pruebas diagnósticasclínicas que permiten, solo con la exploración, precisar el diagnóstico:

- Maniobra de Tinel: la percusión del nervio en la cara palmar de la muñeca reproduce las parestesiaspor la mano (Fig. 87).

- Test de Phallen: la flexión forzada de las muñecas con los antebrazos en posición vertical y loscodos encima de la mesa, mantenida durante un minuto, reproduce el dolor y la parestesia (Fig. 88).

- Test del manguito o prueba de Gilliat y Wilson: se aplica un manómetro de presión al brazo y seinfla por encima de la TA máxima del enfermo, manteniéndolo 1-2 minutos y observando la paricióno exacerbación de la sintomatología.

- Prueba de función del abductor corto del pulgar , consistente en hacer levantar el dedo desdela palma contra resistencia y comparativamente (Fig. 89). Si hay una parálisis, el enfermo abduceel dedo (con el abductor largo del pulgar, que es del nervio radial) y luego lo acerca a la palma (noa 90º) con el flexor largo del pulgar (que es del nervio mediano alto).

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EXPLORACIÓN SENSITIVA

Como en el caso de las extremidades superiores y el tronco, los der-matomas sensitivos no tienen una exacta distribución y pueden pre-sentar importantes variaciones individuales. Con todo, la exploraciónresumida en la Tabla 2 dará idea de una afectación radicular lumbar o sacra.

•La raíz L1 se encarga de la sensibilidad de la zona inguinal (Fig. 1).

•La raíz L2 de la cara anterointerna del muslo (Fig. 2).

•La raíz L3 se encarga de la sensibilidad de la cara anterior de larodilla (Fig. 3).

•La raíz L4 se evalúa mirando la sensibilidad de la cara interna dela pierna y el tobillo, especialmente la zona inmediatamente proxi-mal al maléolo interno (Fig. 4).

•El dermatoma L5 incluye la cara externa de la pierna y el dorso delpie, y se explora testando la sensibilidad de la zona del primer in-terespacio digital (Fig. 5).

Exploración neurológica

de la extremidad inferior

Capítulo 13


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•La distribución sensitiva de S1 es por la cara posterior de la piernay la planta del pie, y se explora especialmente en la cara externadel talón o del quinto dedo (Fig. 6).

•La raíz S2 se encarga de la sensibilidad de la cara posterior delmuslo y de la rodilla, y se explora testando el hueco poplíteo(Fig. 7).

•La sensibilidad de las raíces S3, S4 y S5 corresponden a la regiónperianal.

EXPLORACIÓN MOTORA

Como en la extremidad superior, se escogen uno o dos músculosfáciles de examinar o de inervación más pura para cada raíznerviosa:

•Las raíces L1 y L2 inervan el músculo iliopsoas, el flexor primarode la cadera, que se evalúa con el enfermo sentado y las piernascolgando, haciendo que levante el muslo contra la resistencia delexaminador (Fig. 8).

•La raíz L3, en general, se valora por la acción del cuádriceps, aun-que este músculo recibe inervación también de L2 y L4. Se valoratambién con el paciente sentado con las piernas colgando, haciendoque estire la rodilla contra la resistencia del examinador (Fig. 9).

•La raíz L4 inerva el músculo tibial anterior, que puede evaluarsehaciendo que el enfermo ande sobre los talones o manualmentecon una flexión dorsal resistida del tobillo y pie (Figs. 10 y 11).

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Exploración neurológica de la extremidad inferior

•La raíz L5 se encarga de la inervación del extensor común de losdedos y del extensor propio del dedo gordo, que se evalúan ha-ciendo resistencia a la extensión de todos los dedos o específica-mente del hallux (Fig. 12). La raíz L5 se encarga también de la

inervación del glúteo medio, que se valora con el paciente en de-cúbito lateral y oponiendo resistencia a la elevación lateral de laextremidad (abducción de la cadera) (Fig. 13).

•La raíz S1 da inervación motora a los músculos flexores plantaresdel pie (gemelos y sóleo), eversores del tobillo (peroneos) y exten-sores de la cadera (glúteo mayor). Se evalúa sencillamente ha-ciendo andar el enfermo de puntillas (Fig. 14), pero también deforma manual oponiendo resistencia a la flexión plantar del tobilloy pie (efecto “apretar el pedal del acelerador”) (Fig. 15), la eversióndel pie (Fig. 16) o, en decúbito prono y flexión de la rodilla, a la ex-tensión de la cadera (Fig. 17).

•Las raíces S3, S4 y S5 se encargan de la inervación de la vejiga,la musculatura intrínseca del pie y el esfínter anal. Por esto, se eva-lúan simplemente haciendo un tacto rectal y observando si se con-trae el esfínter externo.

EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS

Los reflejos osteotendinosos solo sirven para evaluar algunas de lasraíces lumbares y sacras:

•El reflejo rotuliano, aunque multisegmentario, suele utilizarse paravalorar la raíz L4, y se efectúa percutiendo sobre el tendón patelar,estando el enfermo sentado con las piernas colgando o en decúbito,manteniendo pasivamente el examinador la rodilla flexionada y

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viendo cómo hace una contracción el cuádriceps. No es infrecuenteque este reflejo no sea perceptible en condiciones normales. Comola mayoría de reflejos osteotendinosos, interesa especialmente va-lorar la posible asimetría en su presentación (Fig. 18).

•El reflejo tibial posterior valora la raíz L5 y se efectúa cogiendoel pie en discreta eversión y flexión dorsal, colocando un dedo por detrás del maléolo interno y percutiendo con el martillo sobre él.En condiciones normales se obtiene una respuesta en forma de li-gera flexión plantar e inversión del pie (Fig. 19).

•El reflejo del gemelo interno también corresponde a la raíz L5.Se efectúa con el paciente en decúbito prono, manteniendo unadiscreta flexión pasiva de rodilla, colocando el pulgar en la insercióncondílea del gemelo interno y el semitendinoso, y percutiendo sobreél con el martillo, notando una discreta flexión de la rodilla (Fig. 20).

•El reflejo aquíleo evalúa la raíz S1, y quizá es el reflejo más útil ysensible de toda la extremidad inferior. Lo mejor es realizar unapercusión con el martillo sobre el tendón de Aquiles estando el en-fermo de rodillas encima de la camilla con los pies colgando, aun-que en general se valora con el paciente en decúbito supinomanteniendo una discreta flexión de la rodilla, rotación externa yflexión dorsal pasiva del pie. Una hiporreflexia o arreflexia aquíleaunilateral sugiere una afectación radicular S1, generalmente debidoa una hernia discal L5-S1 (lesión de motoneurona inferior), mientrasque una hiperreflexia aquílea, como se verá, sugiere una lesión demotoneurona superior (Fig. 21).

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Dermatoma Sensibilidad Motilidad ReflejosL1 Pliegue inguinal Iliopsoas ——

L2 Cara anterointerna del muslo Iliopsoas ——

L3 Zona cara anterior de la rodilla Cuádriceps Rotuliano

L4 Cara interna pierna y tobillo Tibial anterior Rotuliano

L5Cara anteroexterna de pierna

y dorso pieExtensor propio del dedo gordoExtensores dedos glúteo medio

Tibial posterior Gemelo interno

S1Cara posterior pierna, planta pie

y borde externo

Gemelos y sóleo,

Peroneos, Glúteo medioAquíleo

S2 Cara posterior muslo y hueco poplíteo —— ——S3-S4-S5 Región perianal —— ——

Tabla 2. Inervación de la extremidad inferior.

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Exploración neurológica de la extremidad inferior 211

RAÍCES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Niveles D12 a L3

GInervación motora

A nivel motor no hay un músculo específico para cada raíz. Los músculos inervados por estas raícesson todos multisegmentarios:

•Psoas ilíaco (D12, L1, L2, L3).

•Cuádriceps (L2, L3, L4).

•El grupo aductor (L2, L3, L4).

Por tanto, se valorará la flexión de la cadera contra resistencia, la extensión de la rodilla y la aducciónde la cadera, que se testa en decúbito lateral.

GReflejos

No hay reflejo osteotendinoso específico, aunque el reflejo rotuliano es fundamentalmente L3.


A nivel sensitivo, corresponden al tercio superior del muslo (L1), tercio medio (L2) y tercio inferior (L3),en oblicuo de arriba abajo.

Nivel L4

GInervación motora

•Tibial anterior (nervio peroneo profundo).

Se valora haciendo andar al enfermo de talones y observando si hace una marcha con el pie caído(foot drop) o una marcha en steppage.

GReflejos

El reflejo rotuliano, aunque multisegmentario, sirve también para valorar la raíz L4.


El dermatoma correspondiente a L4 se encarga de la sensibilidad de la cara interna de la rodilla, dela pierna y del pie, hasta el primer dedo.





Nivel L5

GInervación motora

•Extensor común de los dedos (nervio peroneo profundo).

•Extensor propio del dedo gordo (nervio peroneo profundo).

•Glúteo medio (nervio glúteo superior).

Los extensores se valoran con el paciente en decúbito supino y contra resistencia, mientras que elglúteo medio se hace en decúbito lateral y obligando al enfermo a la abducción contraria del muslo.Sirve también la prueba de Trendelemburg y el estudio de su marcha.

GReflejos

La raíz L5 no tiene un reflejo osteotendinoso profundo específico.


El dermatoma L5 cubre la cara anteroexterna de la pierna y el dorso del pie.

Nivel S1

GInervación motora

•Tríceps sural (gastrocnemio y sóleo, nervio tibial).

•Peroneos (nervio peroneo superficial).

•Glúteo mayor (nervio glúteo inferior).

Por tanto, podrá estar afectada la eversión del pie (los peroneos se valoran manualmente o haciendoque el enfermo ande sobre el borde interno del pie), la flexión plantar del tobillo (el enfermo tendrá di-ficultad para andar de puntillas haciendo carga monopodal) y la extensión de la cadera (se valora endecúbito prono contra resistencia).

GReflejos

El reflejo aquíleo corresponde puramente a la raíz S1, como ya se ha dicho.


El dermatoma correspondiente a S1 se encarga de la sensibilidad de la cara posterior del muslo y lapierna hasta el borde externo y parte de la planta del pie.





Niveles S2, S3, S4

GInervación motora

Musculatura intrínseca del pie (muy difícil de valorar).

GReflejos

Para valorar estas raíces, lo más fácil es buscar el reflejo perianal.


Los dermatomas correspondientes a estas raíces se sitúan en anillos concéntricos alrededor delesfínter anal.

LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Nervio fémoro-cutáneo (L2-L3)

Es un nervio sensitivo que atraviesa el ligamento inguinal entre el recto anterior y el sartorio, e inervala cara anteroexterna del muslo.

A nivel del ligamento inguinal puede ser comprimido por el abdomen o, por ejemplo, por fajas lumbares,lo que ocasiona un dolor y unas parestesias muy características conocidas como meralgia parestésica

o enfermedad de Roth (Fig. 22).

Nervio femoral (L2-L4)

En la pelvis inerva el músculo iliopsoas. Allí puede ser comprimidopor un hematoma (por ejemplo en los hemofílicos), un abceso (típicoel del mal de Pott ) o por un mecanismo de hiperextensión forzadade cadera. Después de atravesar el ligamento inguinal, inerva el cuá-driceps y el sartorio (Fig. 23). La distribución sensitiva correspondea la cara anterior del muslo, aunque su rama terminal, el nervio sa-feno, inerva el lado interno de la pierna y el pie.

Nervio ciático

Lo forman las raíces L4, L5, S1, S2 y S3. Atraviesa la espina ciáticade la pelvis y desciende por detrás de la cadera, donde es fácilmentelesionable, tanto por luxaciones posteriores de la coxo-femoral comopor la cirugía de cadera por vía posterior.

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La parálisis del tronco ciático será la suma de la de sus ramas, esdecir, de los isquiotibiales, de los gemelos, de los peroneos, de losflexores y de los extensores del pie (Fig. 24).

Nervio ciático poplíteo externo

Inerva los músculos del compartimiento anteroexterno de la pierna,es decir, el tibial anterior (Fig. 25), el extensor común de los dedos(Fig. 26), el extensor propio del dedo gordo y el peroneo anterior,pero también los del compartimiento externo (peroneo lateral cortoy peroneo lateral largo) (Fig. 27), así como el músculo pedio del pie.

Por tanto, su parálisis provocará la caída del pie (pie equino paralíticoo foot drop) y no podrá hacerse inversión ni eversión del pie, con untrastorno de la marcha muy característico (marcha en steppage, conflexión exagerada de rodilla y un movimiento circular como de gua-daña para poder hacer un apoyo plantar) (Fig. 28).

La inervación sensitiva corresponde al primer espacio interdigital por el nervio peroneal profundo, muy importante de estudiar en los sín-dromes compartimentales de la celda anteroexterna (Fig. 29) y laparte anterolateral de la pierna y el dorso del pie por el nervio pero-neo superficial.

El nervio ciático poplíteo externo puede ser lesionado a nivel del cue-llo del peroné, tanto por traumatismo directo como por estiramientoen las lesiones en varo de la rodilla (pentada externa de Trillat), de-terminadas fracturas de la meseta tibial y en las reparaciones qui-rúrgicas, pero hay que recordar que también lo puede hacer un yesomal almohadillado o determinados aparatos ortopédicos (bitutor corto, Perlstein, férula de Thomas, etc.).

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Nervio ciático poplíteo interno

Inerva los gemelos y el sóleo, con una zona de distribución sensitiva en el borde externo del pie no to-talmente específica. Por su situación es difícilmente lesionable, pero lo pueden hacer los síndromesde celda posterior.

Nervio tibial posterior

Inerva también el sóleo y los músculos del compartimiento posterior profundo (tibial posterior, flexor comúnde los dedos, flexor largo del dedo gordo). Se divide en los nervios plantar externo y plantar interno, queinervan toda la musculatura intrínseca del pie y un territorio sensitivo que abarca la planta del pie y partedel borde externo. Dado que también inerva la punta de los dedos, es útil explorar la sensibilidad en estazona para testar este nervio o un síndrome compartimental de la celda posterior profunda (Fig. 30). Puedelesionarse en determinadas fracturas de la metáfisis superior de la tibia, especialmente las de trazo oblicuopor golpe anteroposterior, en la neuropatía diabética y los mencionados síndromes compartimentales.

A nivel retromaleolar interno puede lesionarse en la cirugía del tobillo y a nivel del túnel tarsiano sufrir un síndrome canalicular muy característico con dolor, hipostesia y parálisis de la musculatura cortadel dedo gordo y de los dedos, con aspecto de garra digital por insuficiencia de interóseos y de lum-bricales. Hay parestesias en la mitad anterior de la planta del pie y de los dedos. La afectación del dedogordo sugiere una compresión del nervio plantar interno, mientras que la de los demás dedos (sobretodolos dos últimos), sugiere una compresión del nervio plantar externo.

REFLEJOS PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES

Signo de Babinski

Es un reflejo patológico que indica alteración de la motoneurona superior. En condiciones normales,la estimulación del borde externo de la planta del pie con un objeto metálico (mango del martillo de re-flejos, etc.) produce un reflejo plantar en forma de flexión de los dedos (Fig. 31). Cuando el signo deBabinski está presente, en cambio, se produce una hiperextensión del primer dedo.

3130





Signo de Oppenheim

Es también un reflejo patológico que indica lesión de la motoneuronasuperior. Se hace pasando los dos primeros dedos de la mano por toda la longitud de la cresta tibial (Fig. 32). En condiciones normalesno pasa nada, pero en circustancias patológicas ocurre lo mismoque en el signo de Babinski: se produce una hiperextensión del pri-mer dedo del pie y una cierta flexión del resto de los dedos. En ge-neral, sirve para confirmar la positividad de un signo de Babinski.

Clonus

Es otro signo de afectación de la motoneurona superior que se ex-plora conjuntamente con el signo de Babinski: el examinador cogeel pie del enfermo y hace unos movimientos rápidos y seguidos deflexión dorsal forzada (Fig. 33). Si hay clonus, la dorsiflexión forzadaprovoca una serie de movimientos involuntarios rítmicos de flexiónplantar y dorsal.

Reflejos abdominales

Sirven para valorar una posible compresión medular a nivel del ra-quis dorsal. Con el enfermo en decúbito supino, se estimula la pieldel abdomen con el mango del martillo de reflejos de forma radial,empezando en el ombligo y dirigiéndose a los cuatro cuadrantes,observándose cómo se contrae de manera involuntaria la muscula-tura abdominal (Fig. 34). Si no hay respuesta, hay que sospechar una afectación medular a nivel dorsal (recordar que la musculaturaabdominal de la mitad superior está inervada por las raíces D7 aD10, y la de la mitad inferior por las raíces de D10 a L1).

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33

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Xarelto 10 mg comprimidos recubiertos con película. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimidorecubierto con película contiene 10 mg de rivaroxaban. Excipientes: Cada comprimido recubierto con película contiene 27,9 mg de lactosa monohidrato.FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido recubierto con película (comprimido). Comprimidos de color rojo claro, redondos, con la cruz de BAYER en una cara, y“10” y un triángulo en la otra cara. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidosa cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Posología y forma de administración: La dosis recomendada es de 10 mg de rivaroxaban, tomado unavez al día. La dosis inicial debe tomarse entre 6 y 10 horas después de la intervención quirúrgica, siempre que se haya establecido la hemostasia. La duración deltratamiento depende del riesgo individual del paciente de presentar tromboembolismo venoso, que es determinado por el tipo de cirugía ortopédica. En lospacientes sometidos a cirugía mayor de cadera, se recomienda una duración de tratamiento de 5 semanas. En los pacientes sometidos a cirugía mayor de rodilla,se recomienda una duración de tratamiento de 2 semanas. Si se omite una dosis, el paciente deberá tomar Xarelto inmediatamente y continuar al día siguientecon la toma una vez al día, como antes. Xarelto puede tomarse con o sin alimentos. Insuficiencia renal : No es necesario un ajuste de la dosis en los pacientescon insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50 a 80 ml/min) o insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min). Losdatos clínicos limitados sobre los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min) indican que las concentraciones

plasmáticas de rivaroxaban están aumentadas significativamente en esta población de pacientes. Por lo tanto, Xarelto debe usarse con precaución en estospacientes. No se recomienda su uso en los pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min. Insuficiencia hepática: Xarelto está contraindicado en lospacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de hemorragia. Xarelto puede utilizarse con precaución en los pacientescirróticos con insuficiencia hepática moderada (Child Pugh B) si no está asociada a coagulopatía. No es necesario ningún ajuste de dosis en pacientes con otrashepatopatías. Pacientes mayores de 65 años: No es necesario ningún ajuste de dosis. Peso corporal : No es necesario ningún ajuste de dosis. Sexo: No esnecesario ningún ajuste de dosis. Niños y adolescentes: Xarelto no está recomendado para uso en niños o adolescentes menores de 18 años debido a laausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Hemorragia activa,clínicamente significativa. Hepatopatía, asociada a coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de hemorragia. Advertencias y precauciones especiales deempleo: Riesgo de hemorragia: Varios subgrupos de pacientes, como se explica a continuación, presentan un mayor riesgo de hemorragia. En estos pacientesse debe vigilar cuidadosamente la presencia de signos de complicaciones hemorrágicas después del inicio del tratamiento. Esto puede hacerse medianteexámenes físicos periódicos de los pacientes, una observación estrecha del drenaje de las heridas y determinaciones periódicas de hemoglobina. Cualquierdisminución inexplicada de la hemoglobina o de la presión arterial requerirá la búsqueda de una zona de sangrado. Insuficiencia renal : En pacientes coninsuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min), las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban podrían estar aumentadas significativamente,lo que conllevaría un aumento del riesgo de hemorragia. No se recomienda su uso en pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min. Xarelto debeutilizarse con precaución en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min. Xarelto debe utilizarse con precaución en los pacientes coninsuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) que reciban concomitantemente otros medicamentos que aumenten lasconcentraciones plasmáticas de rivaroxaban. Insuficiencia hepática: En pacientes cirróticos con insuficiencia hepática moderada (clasificada como Child PughB), las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban pueden estar significativamente aumentadas, lo que puede llevar a un aumento del riesgo de hemorragia.Xarelto está contraindicado en pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo de hemorragia clínicamente significativa. Xarelto puede utilizarsecon precaución en pacientes cirróticos con insuficiencia hepática moderada (Child Pugh B) si no está asociada a coagulopatía. Interacción con otrosmedicamentos: No se recomienda el uso de Xarelto en pacientes que reciben tratamiento sistémico concomitante con antimicóticos azólicos (p. ej., ketoconazol,itraconazol, voriconazol y posaconazol) o inhibidores de la proteasa del VIH (p. ej. ritonavir). Estos principios activos son inhibidores potentes del CYP3A4 y dela P-gp; y pueden, por lo tanto, aumentar las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban hasta un grado clínicamente relevante, que puede llevar a un aumentodel riesgo de hemorragia. Cabe esperar que el fluconazol tenga un menor efecto sobre la exposición a rivaroxaban y puede administrarse concomitantementecon precaución. Debe tenerse cuidado si los pacientes reciben tratamiento concomitante con medicamentos que afectan a la hemostasia, como losantiinflamatorios no esteroideos (AINEs), ácido acetilsalicílico, inhibidores de la agregación plaquetaria u otros antitrombóticos. Otros factores de riesgohemorrágico: Rivaroxaban, al igual que otros agentes antitrombóticos, deberá emplearse con precaución en pacientes con aumento del riesgo de hemorragia,por ejemplo: Trastornos de la coagulación congénitos o adquiridos; Hipertensión arterial grave y no controlada; Enfermedad gastrointestinal ulcerosa activa;Úlcera gastrointestinal reciente; Retinopatía vascular; Hemorragia intracraneal o intracerebral reciente; Anomalías vasculares intramedulares o intracerebrales;Cirugía cerebral, espinal u oftálmica reciente. Cirugía de fractura de cadera: No se ha estudiado rivaroxaban en ensayos clínicos en pacientes sometidos acirugía por fractura de cadera para evaluar la eficacia y seguridad en estos pacientes. Por lo tanto, no se recomienda rivaroxaban en estos pacientes. Anestesiaespinal/epidural o punción lumbar : Cuando se aplica anestesia neuraxial (anestesia epidural o espinal) o se realiza una punción lumbar o epidural, lospacientes tratados con antitrombóticos para la prevención de complicaciones tromboembólicas tienen riesgo de presentar un hematoma epidural o espinal, que

puede causar parálisis a largo plazo o permanente. El riesgo de estos eventos puede estar aumentado por el empleo postoperatorio de catéteres epiduralespermanentes o por la administración concomitante de medicamentos que afectan a la hemostasia. El riesgo también puede aumentar por la punción epiduralo espinal traumática o repetida. Debe controlarse con frecuencia la presencia de signos y síntomas de deterioro neurológico (p. ej., adormecimiento o debilidadde extremidades inferiores, disfunción intestinal o vesical). Si se observa compromiso neurológico, será necesario un diagnóstico y el tratamiento urgente. Antesde la intervención neuraxial, el médico deberá valorar el beneficio potencial frente al riesgo en los pacientes con tratamiento anticoagulante o que van a recibirmedicamentos anticoagulantes para la tromboprofilaxis. Un catéter epidural no deberá retirarse antes de 18 horas después de la última administración derivaroxaban. La siguiente dosis de rivaroxaban debe administrarse en un plazo no inferior a seis horas después de la retirada del catéter. Si se produce unapunción traumática, la administración de rivaroxaban deberá retrasarse 24 horas. Interacción con inductores del CYP3A4: El uso concomitante de rivaroxabancon inductores potentes del CYP3A4 (p. ej. rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital o la hierba de San Juan) puede causar una disminución de lasconcentraciones plasmáticas de rivaroxaban. Los inductores potentes del CYP3A4 deben administrarse concomitantemente con precaución. Informaciónacerca de los excipientes: Xarelto contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción deglucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Inhibidores del CYP3A4 y de la P-gp: La administración concomitante de rivaroxaban con ketoconazol (400 mg una vez al día [od]) o ritonavir (600 mg dos veces al día [bid]) produjo unaumento de 2,6 veces/2,5 veces del AUC media de rivaroxaban, y un aumento de 1,7 veces / 1,6 veces de la C max media de rivaroxaban, con aumentossignificativos de los efectos farmacodinámicos, lo que puede llevar a un aumento del riesgo de hemorragia. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Xarelto enlos pacientes que reciban tratamiento sistémico concomitante con antimicóticos azólicos como el ketoconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol o con

inhibidores de la proteasa del VIH. Estos principios activos son inhibidores potentes del CYP3A4 y de la P-gp. Cabe esperar que el fluconazol tenga un menorefecto sobre la exposición a rivaroxaban por lo que puede administrarse concomitantemente con precaución. Es previsible que las sustancias activas que inhibenintensamente sólo una de las vías de eliminación de rivaroxaban, el CYP3A4 o la P-gp, aumenten las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban en un menorgrado. La claritromicina (500 mg dos veces al día), por ejemplo, considerada un potente inhibidor del CYP3A4 y un inhibidor débil a moderado de la P-gp,produjo un aumento de 1,5 veces del AUC medio de rivaroxaban y un aumento de 1,4 veces de la Cmax. Este aumento no se considera clínicamente relevante.La eritromicina (500 mg tres veces al día [tid]), que inhibe moderadamente el CYP3A4 y la P-gp, produjo un aumento de 1,3 veces de la AUC y la Cmax mediasde rivaroxaban. Este aumento no se considera clínicamente relevante. Anticoagulantes: Después de la administración combinada de enoxaparina (dosis únicade 40 mg) con rivaroxaban (dosis única de 10 mg), se observó un efecto aditivo sobre la actividad anti-factor Xa, sin efectos adicionales en las pruebas decoagulación (TP, TTPa). La enoxaparina no afectó a las propiedades farmacocinéticas de rivaroxaban. Debido al aumento del riesgo de hemorragia, debe tenerseprecaución si los pacientes reciben tratamiento concomitantemente con cualquier otro anticoagulante. AINEs e inhibidores de la agregación plaquetaria:

No se observó ninguna prolongación del tiempo de sangrado clínicamente relevante después de la administración concomitante de rivaroxaban y 500 mg denaproxeno. No obstante, algunas personas pueden tener una respuesta farmacodinámica más pronunciada. No se observó ninguna interacción farmacocinéticani farmacodinámica clínicamente significativa cuando se administró rivaroxaban concomitantemente con 500 mg de ácido acetilsalicílico. Clopidogrel (dosis decarga de 300 mg, seguida de una dosis de mantenimiento de 75 mg) no mostró ninguna interacción farmacocinética; sin embargo, se observó un aumento deltiempo de sangrado en un subgrupo de pacientes, que no se correlacionó con la agregación plaquetaria, las concentraciones de P-selectina o los receptoresGPIIb/IIIa. Debe tenerse precaución si los pacientes reciben tratamiento concomitante con AINEs (incluyendo ácido acetilsalicílico) e inhibidores de la agregaciónplaquetaria, porque estos medicamentos aumentan, de por sí, el riesgo de hemorragia. Inductores del CYP3A4: La administración concomitante de rivaroxaban

con rifampicina, un potente inductor del CYP3A4, produjo una disminución aproximada del 50% del AUC media de rivaroxaban, con disminuciones paralelasde sus efectos farmacodinámicos. El uso concomitante de rivaroxaban con otros inductores potentes del CYP3A4 (por ejemplo, fenitoína, carbamazepina,fenobarbital o la hierba de San Juan o Hipérico) también puede causar una disminución de la concentración plasmática de rivaroxaban. Los inductores potentesdel CYP3A4 deben administrarse con precaución. Otros tratamientos concomitantes: No se observó ninguna interacción farmacocinética o farmacodinámicaclínicamente significativa cuando se administró rivaroxaban concomitantemente con midazolam (sustrato del CYP3A4), digoxina (sustrato de la P-gp) oatorvastatina (sustrato del CYP3A4 y de la P-gp). Rivaroxaban no inhibe ni induce ninguna isoforma mayor del CYP, como el CYP3A4. No se observó ningunainteracción clínicamente relevante con la toma de alimentos. Parámetros de laboratorio: Los parámetros de la coagulación (p. ej. TP, TTPa, HepTest) se afectan




First in ORAL, Direct Factor Xa Inhibition

Simple, Uncomplicated Clot Prevention

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manual de exploracion del aparato locomotor

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