Prólogo

El futuro de las Empresas de Salud en general, y de las vinculadas a CA.DI.ME. en particular, estará seguramente condicionado por la necesidad de adecuarse a un nuevo concepto asistencial, el cual les exigirá a las entidades prestadoras cumplir con dos requisitos excluyentes:

a) Bajos costos operativos.b) Tendencia a la Calidad Total Prestacional.

Con el fin de colaborar en el cumplimiento de estos requisitos, CA.DI.ME. a través de sus medios de comunicación habituales (Revista, Circulares, Boletines, etc.), propende al apoyo de los prestadores en sus actividades empresarias.

Creemos que especialmente en estos tiempos, el aporte devenido del trabajo conjunto, institucional y sistemático se torna insustituible.

El rol de las Cámaras Empresarias, es entonces de especial gravitación, y debe traducirse en el ofrecimiento permanente de servicios a sus asociados que los dote de instrumentos y conocimientos para desenvolverse en un mercado cada vez más desregulado y de dura competencia.

Por este motivo, los servicios que brinda la Cámara, como las actuaciones de neto corte gremial empresarial destinadas a reforzar y expandir la presencia del sector de prestadores de diagnóstico médico y tratamiento ambulatorio, se orientan fundamentalmente a cambiar las necesidades que en esta nueva realidad son más dificultosas y gravosas de acceder desde la posición individual.

En este caso, CA.DI.ME. edita el Manual de Bioseguridad elaborado por su Departamento Técnico, aspirando a constituirse en un aporte más para crear condiciones y actitudes de seguridad a fin de evitar el riesgo biológico propio de la actividad.

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Contenido

Pág.

Introducción 4

¿Por qué las normas de Bioseguridad no se cumplen? 6 Importancia de la educación y difusión de las normas.  Dra. Marysia Szesfner  Dra. María Amelia Bartellini

Uso correcto de la Lavandina 9 Titulación de soluciones concentradas. Preparación de soluciones descontaminantes.

Dra. María Amelia Bartellini

La Bioseguridad en la obtención, transporte y procesamiento 12 analítico de las muestras de sangre y líquidos biológicos.

Recomendaciones de Bioseguridad para laboratorios de 15diagnóstico e investigación que trabajan con materiales biológicos.

Aspectos legales vinculados a la Bioseguridad 26 Ley 23.798 "Lucha contra el SIDA" Decreto reglamentario Nº 1.244 Ley 24.151 vacunación obligatoria para el personal de salud de Hepatitis B.

Dra. María Amelia Bartellini

Normas de Bioseguridad 40 Resolución secretarial Nº 228/93

El SIDA en el lugar de trabajo en el área de salud. 49Dr. Guillermo R. Muchinik

Acerca del riesgo

Prevención de la transmisión de HIV en trabajadores de la salud.

Esterilización y desinfección en las áreas de atención médica.

Acerca de la actitud de los trabajadores de la salud frente al paciente

y/o empleado HIV positivo.

Organización y Recomendaciones Generales para el 90trabajo en el laboratorio

Guía de Desinfectantes y Antisépticos 104

La Salud del Trabajador en Establecimientos Asistenciales 117

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Ciencia sin conciencia

no es suficiente

***

Quien resuelve problemas

es capaz, pero mejor es

quien sabe prevenirlos

***

La prevención es una

acción que se ejecuta

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Introducción

Los laboratorios constituyen un área de gran riesgo laboral debido a la presencia simultánea de numerosos agentes potencialmente infectivos. Por ello los accidentes ocurren frecuentemente y son de una severidad variable.

Si analizamos qué factores intervienen en los accidentes, podemos esquematizarlos de la siguiente manera:

Del esquema, surge que al confluir la conducción insegura del ambiente de trabajo con

la actitud insegura por parte del operador y la presencia del riesgo biológico, las probabilidades de accidentes se incrementan.

Por tal motivo, consideramos que la problemática no se resuelve mediante el conocimiento del riesgo, sino que además se deben garantizar: 1)  la condición segura mediante la utilización de barreras apropiadas; 2)  una actitud segura a través de una adecuada información y educación tendiente a provocar cambios de conducta de los recursos humanos a fin de adoptar las "precauciones universales".

Aún así, si el accidente ocurre deberá estar normatizada la conducta a seguir frente a un accidente el cual se define como post-exposición biológica.

Por todo lo expresado se concluye que deben rediseñarse los esquemas de trabajo a fin de obtener una mayor seguridad laboral.

Por ello se considera imprescindible implementar un Programa integral de Bioseguridad que necesariamente incluya:

Educación continuada.

Establecimiento de normativas.

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CondiciónInsegura

ActitudInsegura

Riesgo(presencia de

riesgo biológico)

Accidente de Trabajo

Vigilancia sanitaria.

Asignación de recursos.

La educación continuada. Tendrá como finalidad concientizar al trabajador acerca de la importancia de proteger su propia salud en función individual, grupal y social. Capacitar al trabajador para reconocer y minimizar los riesgos que lo acechan en su quehacer diario y promover grupos de trabajo interesados en la seguridad.

Establecimiento de normativas. Las mismas deben contemplar la protección del individuo en cada área de trabajo y en la ejecución de las distintas prácticas diarias sin olvidar las situaciones de emergencia. Además las normas deben responder a las características internas de cada Institución. Una vez establecidas se deben explicitar y difundir a todo el personal. Por último, es fundamental realizar el monitoreo y evaluar su cumplimiento.

Vigilancia sanitaria. Deberá reflejar la preocupación de la Institución por sus recursos humanos a través de una coordinación para las diferentes áreas. Esta vigilancia corresponde:

Evaluación del nuevo personal.Reevaluación periódica dirigida.Recomendaciones operativas.Notificación de emergencias, designando  un lugar de documentación del accidente.Provisión de Inmunización pasiva y/o activa a todo el personal.Mantenimiento de Registros de Personal   actualizados y completos.

Asignación de recursos. Los departamentos financieros-contables deben tener en cuenta la inversión que se requiere para la disponibilidad de los elementos de protección que se necesiten. Se contemplan también los elementos necesarios para la adecuación, limpieza y mantenimiento de la planta física.

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EDUCACIONCONTINUADA

ESTABLECIMIENTO DE NORMATIVAS

PROGRAMAINTEGRAL DE

BIOSEGURIDAD

VIGILANCIASANITARIA

ASIGNACIONDE RECURSOS

¿Por qué las Normas de Bioseguridad no se cumplen?

Dra. Marysia SzesfnerDra. María Amelia Bartellini

El riesgo biológico es aquél donde el agente capaz de producir el daño es un ser vivo (bacteria, virus, hongos y parásitos).

El conjunto de medidas, normas y procedimientos destinados a Controlar y Minimizar dicho riesgo biológico es la Bioseguridad; quedando claro que el riesgo Cero no existe.

El riesgo biológico para el Equipo de Salud existe desde que el primer ser humano ayuda a otro a recuperar su salud.

La Bioseguridad en cambio, como disciplina nació durante la década del 70. En respuesta operativa hacia los riesgos potenciales de los agentes biológicos modificados por Ingeniería Molecular.

A partir de los trabajos de P. Berg (1974) se creó el Comité Asesor de ADN recombinante. En 1983 la Organización Mundial de la Salud (OMS) edita el Manual de Bioseguridad en el laboratorio que pasa a ser la publicación internacional de referencia. En 1985 el CDC desarrolló una estrategia de "Precauciones Universales para sangre y fluidos corporales" para referirse a las preocupaciones que existían acerca de la transmisión de HIV en el lugar de trabajo. Estos conceptos conocidos en la actualidad como Precauciones Universales remarcan que todos los pacientes deben asumir que pueden estar infectados con HIV un otros patógenos que se transmiten por sangre y/o fluidos corporales.

La aparición del virus HIV originó la publicación de Normas de Bioseguridad Internacionales, Nacionales, Regionales, Provinciales, de Instituciones Científicas y Asistenciales.

Sin embargo la existencia de normas y su difusión no son suficientes para modificar conductas, lo cual conlleva a cuestionarnos ¿Por qué las Normas de Bioseguridad no se cumplen?.

Con el objeto de conocer las causas de las dificultades existentes en el cumplimiento de las "Normas Universales de Bioseguridad", se realizó entre enero de 1992 y junio de 1994 la siguiente encuesta anónima.

De las 2.066 encuestas procesadas que abarcaron a distintos integrantes del Equipo de Salud de la Capital Federal clasificados en:

n55% correspondió a médicos de diferentes especialidades.

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n15% correspondió a enfermeras y auxiliares.n12% correspondió a bioquímicos y profesionales de     laboratorio.n12% correspondió a técnicos y auxiliares.n5% correspondió a odontólogos.n1% otros.

Surgen los siguientes resultados:

El 100% de las personas encuestadas estima que trabaja en un área de riesgo biológico y 95% identifica a los procedimientos relacionados con elementos cortantes o punzantes como los de mayor riesgo.

El 100% considera que trabajar sin guantes es un error importante, pero sólo el 5% identificó al desorden y falta     de disciplina en el trabajo como actitud insegura.

El 95% de médicos y enfermeras y el 65% de los demás     integrantes del Equipo de Salud atribuyó a la emergencia la     falta de cumplimiento de las Normas.

La sobrecarga de trabajo es identificada por el 80% y la falta de elementos de protección es reconocida como causal por el 30% de los encuestados.

Más de la mitad de los encuestados (54%) considera que la     negación del peligro y otras características de personalidad son causales muy importantes del incumplimiento de las normas.

Es importante destacar que sólo 148 personas (7%) de los     encuestados dicen haber recibido información suficiente acerca de bioseguridad de sus jefes; sin embargo teniendo en cuenta lo dispuesto por el artículo 12 de la ley 23.798     de Lucha contra el SIDA, la responsabilidad también recaería en la Dirección Técnica de los establecimientos.

El 92% de las personas encuestadas opina que para su     bioseguridad, deberá estar informado, si el paciente o muestra están infectados por el virus HIV1, para sólo entonces, aplicar las normas universales. Concepto que se contrapone con el criterio de Precauciones Universales.

De acuerdo a los resultados enumerados que nos permiten evaluar la magnitud del problema, resulta impactante que un proceso realmente histórico, universal y básico sea aún desconocido por mucho personal en el área de la salud o bien surjan dudas y/o dificultades en su implementación.

Por lo tanto resulta necesario remarcar que las dificultades halladas en la encuesta deberán ser consideradas a la hora de implementar un Programa de Bioseguridad y en consecuencia diseñar estrategias efectivas en referencia a educación, información, disponibilidad de elementos necesarios para establecer barreras protectoras, teniendo en

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cuenta además los aspectos legales relacionados con la temática.

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Uso correcto de la Lavandina

Dra. María Amelia Bartellini

El proceso de descontaminación, cualquiera sea el agente que se emplee, deberá ajustarse a rigurosas normas de control de calidad.

A continuación describiremos una serie de consideraciones que se deberán tener en cuenta para el adecuado uso de la lavandina en procesos de descontaminación.

Hipoclorito de sodio - agua lavandina - agua blanqueadora - agua de javel: si bien existen otros descontaminantes, la experiencia muestra que el agua lavandina ocupa normalmente un lugar fundamental en la higiene y desinfección en operaciones biomédicas.

Cuando se diluyen con agua, las soluciones de hipoclorito generan ácido hipocloroso, siendo este compuesto el verdadero principio activo de la acción biológica. Las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio tienen un pH alcalino (pH 12) que favorece su conservación pero en estas condiciones es inactiva como desinfectante. La dilución con agua corriente, cuyo pH es normalmente ácido, activa la lavandina por generación de una concentración importante de ácido hipocloroso, llevando la solución a su punto de máxima actividad desinfectante, esto es pH 6-7.

Es importante destacar que el ácido hipocloroso reacciona con casi cualquier molécula orgánica, pero en cada reacción individual desaparece una molécula de ácido hipocloroso, es decir la solución se agota en su principio activo. Esta situación hace mandatario la necesidad de adecuar la relación entre agente descontaminante y material contaminado y la necesidad de establecer conducta para la renovación de las soluciones descontaminadas en el curso del día de trabajo en función de la calidad y cantidad del material a tratar.

Otra consideración a tener en cuenta es que la solución concentrada de lavandina es sensible a la acción de la luz y la temperatura, agentes que actúan disminuyendo la concentración de cloro activo. Este efecto se intensifica en función del tiempo de almacenaje del producto ya que los 45 días de elaborada y conservada en condiciones ideales, la actividad del cloro disminuye significativamente.

La solución concentrada deberá almacenarse en recipientes plásticos opacos a la luz y a temperaturas no mayores de 20-25 C. Se recomienda no almacenar solución concentrada por períodos mayores de 30 días. Las soluciones hipoclorito deberán prepararse en el día y no deberán ser usadas más allá de 24 horas de preparada. Teniendo en cuenta lo que antecede se recomienda valorar la solución concentrada antes de preparar las diluciones mediante la siguiente titulación.

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Titulación

Cuantificación de cloro activo en una muestra de lavandina mediante la titulación con Tiosulfato de sodio en medio acético en presencia de Yoduro de Potasio.

Metodología

En un Erlenmeyer colocar 50 ml. de agua destilada más 10 ml. de Acido Acético al 10% más 2 gr. de Yoduro de Potasio y 1 ml. de lavandina, (muestra problema a valorar).

Agregar un volumen de solución de Tiosulfato de Sodio 1 N (normal) hasta el viraje de la solución a un color amarillo pardo.

Cálculo

(Volumen de tiosulfato de sodio gastado expresado en ml x factor tiosulfato 3,54 x la normalidad del tiosulfato de sodio 1 N x 1000) / (volumen de lavandina x 1000) = gramos de cloro activo por litro.

Ejemplo

Volumen de Tiosulfato de Sodio gastado = 50 ml.; Normalidad de Tiosulfato de Sodio = 1 N; Volumen de lavandina = 2 ml.;

Aplicando la fórmula de cálculo, la lavandina concentrada que se valoró corresponde a 88 g/l de cloro activo.

Preparación de soluciones diluídas

Partiendo de una solución concentrada de lavandina de concentración determinada por medio de la titulación, se procederá a preparar las siguientes soluciones diluídas.

Solución al 0,5 g/100 ml de cloro activo. Usar para     superficies muy contaminadas (material de laboratorio). En     el caso de partir de una solución concentrada que contenga 80 g/l de cloro activo se necesitan 625 ml. de lavandina     concentrada y llevarlos a 10 litros con agua potable.

Cuando se deba descontaminar material conteniendo abundante     materia orgánica por ej.: coágulos, será necesario asegurarse que la solución entre en contacto íntimo con el material, usando volúmenes adecuados del descontaminante y     además, si es posible, agitar el material para obtener fragmentos pequeños que faciliten la acción de la solución de hipoclorito. Dejar en contacto 30 a 60 minutos.

Solución al 0,1 g/100 ml de cloro activo. Esta solución se     usa para limpieza de superficies poco contaminadas     (paredes, pisos, etc.). Para preparar esta solución se necesitan 125 ml. de preparado comercial diluido en 10     litros de agua potable. Nunca se

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debe mezclar lavandina con     detergentes catiónicos o no iónicos y con compuestos ácidos     porque estos compuestos combinados se descomponen perdiendo     así las propiedades germicidas.

En el proceso de descontaminación con lavandina es imprescindible tener en cuenta que lo más importante no sólo es el tiempo sino asegurarse también de no agotar la concentración de ácido hipoclorito por exceso de material contaminado.

Esta relación no debe ser menor que 1,5 litros por metro cuadrado de superficie.

Asimismo es necesario recordar que las soluciones mencionadas son corrosivas, es decir que van a corroer el níquel, hierro y otros metales oxidables, por lo tanto no deben ser utilizadas para la descontaminación de los equipamientos metálicos.

Finalmente, diagramamos un esquema gráfico sencillo para la preparación de las soluciones diluídas mediante el empleo de elementos que resulten identificables por cualquier persona que requiera preparar las soluciones correctamente.

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La Bioseguridad en la obtención,transporte y procesamiento analítico de las muestras

Obtención de la Muestra

El personal que obtiene la muestra tendrá las manos lavadas, protegidas con guantes, cabellos recogidos, usará ropa protectora.

Las agujas, lancetas y jeringas serán descartables.

En todos aquellos lugares donde se manipulan agujas,     lancetas u otros elementos punzantes que hayan estado en     contacto con líquidos corporales, existirán recipientes rígidos y resistentes a las pinchaduras (envases de plástico descartables) con Hipoclorito de Sodio (ClONa) al     0,5 gr.%. El número y ubicación de los mismos en los boxes     de extracción, estaciones de enfermería, salas de internación, laboratorios, deberá adecuarse a la metodología operativa propia de los distintos procedimientos. Está comprobado que el mayor número de accidentes por pinchazos se debe a los siguientes procedimientos:

ÖLos intentos de revestir la aguja con el capuchónÖLos intentos de obturar la aguja con tapón de goma.ÖLa separación de la aguja de la jeringa para transvasar la sangre (procedimiento imprescindible para evitar la  hemolisis de la sangre a analizar).

    Para evitar los   accidentes por pinchazos se recomienda:

ÖPoner especial atención y cuidado en las etapas         mencionadas.ÖNo revestir la aguja con el capuchón.ÖEn caso de ser imprescindible asegurar la anaerobiosis de la muestra (estado ácido base, cultivos en anaerobiosis) y de no contar con capuchones especiales para la jeringa, se obturará el extremo de la aguja con un tapón de goma gruesa apoyando en una superficie plana para pinchar la aguja en él. Nunca sostenerlo en la mano. Transportar en  bandeja.ÖNo desenganchar jamás la aguja de la jeringa con la mano. Utilizar para este propósito siempre una pinza que se desinfectará con alcohol.ÖNo romper ni doblar las agujas que se van a descartar.ÖLas agujas, lancetas y todo otro elemento punzante o cortante, serán descartados en los recipientes de plástico con ClONa al 0,5 gr% mencionados anteriormente, una vez llenos éstos se taparán y eliminarán.

Para la obtención de las muestras se debe contar con     recipientes adecuados. Los tubos o frascos de vidrio deben  ser de pared gruesa, con cierre hermético a rosca (preferentemente) o tapón de goma.

Los tapones de goma deben ajustar perfectamente al     recipiente para evitar fugas en su

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transporte o durante la  homogeneización de la muestra, encintar los tapones para transportar a distancia.

Todo material de obtención debe ser rotulado ANTES de la extracción o recolección de las muestras.

La homogeneización deberá realizarse presionando el tapón     con mano protegida. En caso de derrame de líquido biológico     en la superficie externa del recipiente (tubo o frasco) el     extraccionista deberá descontaminar la misma con algodón o     gasa embebidos en alcohol, ClONa al 0,5 gr% u otro     desinfectante.

Los tubos o frascos jamás deberán ser envueltos en la     solicitud médica.

Para la obtención de micromuestra se deberá usar dispositivos de plástico especiales para tal fin.

Para los capilares de Estado Acido Base o de Hematocrito se usarán tapones de plástico en la obturación de ambos extremos.

Los guantes utilizados se colocarán en solución de CloNa al 0,1 gr% y se procederá al lavado de manos habitual con antiséptico detergente preferentemente.

Antes de abandonar el lugar de extracción repasar las superficies de trabajo con ClONa al 10%.

Transporte de la Muestra

Toda persona que efectúe el transporte de materiales biológicos dentro o fuera de la institución deberá CONOCER     los riesgos inherentes a los mismos.

El material biológico será transportado a los lugares de  procesamiento tapado y acondicionado en gradillas y     bandejas de material lavable. Jamás transportar una muestra biológica en tubo o frasco destapado.

En caso de derivar muestras fuera de la institución se     deberá además tomar recaudos para proteger a la comunidad     extrahospitalaria. La muestra herméticamente cerrada se colocará en bolsita de nylon con suficiente algodón para     absorber la muestra en caso de fuga. Esta se introducirá en     un recipiente rígido e impermeable (son útiles los sachets desechados de soluciones parenterales cortados y     ensamblados). En caso de que la muestra deba ser     refrigerada durante su transporte, se agregará un sachet     congelante al sistema.

Si la muestra debe ser enviada por correo o por transporte contratado, se deberá cumplir con las normas internacionales existentes para tal efecto.

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Procesamiento Analítico de las Muestras

La centrifugación de las muestras se hará en tubos de   paredes resistentes y preferentemente tapados. El material bacteriológico requiere tubos con tapa a rosca.

Debe haber 2 cm. o más entre el borde del tubo y la     superficie del líquido.

Se deben usar centrífugas con tapa correcta y firmemente cerrada, preferentemente de cabezal oscilante.

Esperar a que la centrífuga se detenga totalmente antes de     levantar la tapa.

Se deberá lavar la centrífuga con ClONa al 0,5 gr% o glutaraldehído al 0,1 gr% siempre que sea necesario.

Los sueros deben separarse con pipetas automáticas o con  pipetas Pasteur provistas de tetina (no verter directamente     de tubo a tubo).

El vaciamiento de las pipetas Pasteur debe hacerse suavemente por las paredes del tubo evitando la proyección     de micropartículas y el derramamiento del material.

Todo el proceso debe ser cumplido con guantes (preferentemente descartables).

Toda muestra biológica debe ser mediante pipetas     automáticas, mientras que los reactivos aceptarían también el uso de buretas y pipetas comunes con sus correspondientes propipetas.

Jamás deben aspirarse muestras ni reactivos por la boca. Al verter el líquido pipeteado se deberá permitir el libre     escurrimiento evitando la formación de aérosoles por     soplado de la pipeta.

No apoyar las pipetas en las mesadas, en caso de tener que volver a usarlas es conveniente reservarlas dentro de tubos     en gradillas.

Al terminar el trabajo diario cada laboratorista se     asegurará de que todo el material utilizado quede sumergido     en líquidos desinfectantes y repasará con ClONa su mesada de trabajo. Estas recomendaciones tienen por objeto minimizar los riesgos a los que están expuestos TODOS los miembros del equipo de salud, partiendo de la premisa de     que TODOS los materiales biológicos de TODOS los pacientes son potencialmente infectivos.

No espere, aplique ya las medidas de protección recomendadas, ayude a difundirlas, concientice a los demás miembros del equipo de salud.

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Recomendaciones de bioseguridad paralaboratorios de diagnóstico e investigación

que trabajan con materiales biológicos

1-. Introducción

A partir de la aparición de la epidemia del SIDA se ha planteado la necesidad del reaprendizaje de las prácticas protegidas en todo el laboratorio en el que habitualmente se manejan materiales biológicos de distinta índole.

Los siguientes lineamientos de bioseguridad están dirigidos a la protección del personal de laboratorios de diagnóstico e investigación que manejan material biológico que potencialmente pueda estar contaminado con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Estas recomendaciones son aplicables al trabajo con otras enfermedades transmitidas por sangre de diferentes grados de infectividad tal como el virus de la hepatitis B y C (HBV y HCV).

El riesgo de infección en el laboratorio con el HIV está referido primariamente a la contaminación de las manos o mucosas bucal, ocular o nasal con sangre o fluidos corporales de personas infectadas.

Esta contaminación ocurre por injuria penetrante causada por objetos filosos, salpicaduras o diseminación de materiales infectados. No hay evidencia que el HIV sea transmitido por vía aerógena. Datos actuales indican que la proporción de infección por el virus HIV en trabajadores de laboratorio es baja.

El riesgo de infección siguiente a un accidente por punción percutánea con una aguja con sangre contaminada con HIV está estimado entre 0,13 a 0,50%. En contraste el riesgo de infección por el virus de la hepatitis B siguiente a una exposición similar está aumentando al 26%.

Dado que no existe vacuna alguna que prevenga la infección con HIV, las prácticas seguras de trabajo son la única protección con que se cuenta por el momento contra el riesgo de infección con el HIV.

Poner en práctica estas normas significa conciencia que además de nuestra propia salud consideraremos la de los demás.

Estas normas de bioseguridad deben implementarse en forma permanente y universal considerando que todo material biológico es potencialmente infectivo.

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2-. Modos de infección más frecuentes

###Auto inoculación accidental debida a pinchazos o cortes       con agujas, pipetas, bisturíes u otros elementos       punzantes.

###Exposición de la piel o mucosas a sangre, hemoderivados u       otros fluidos biológicos contaminados especialmente cuando       la permeabilidad de las mismas se encuentra alterada por heridas, escoriaciones, eczemas, herpes, conjuntivitis o quemaduras.

###Inhalación de aérosoles producidos al agitar muestras, al destapar tubos, al expulsar la última gota de una pipeta, durante la centrifugación, especialmente cuando se emplean tubos abiertos o con mayor volumen del aconsejado por el fabricante en una centrífuga de ángulo fijo o cuando ésta es frenada abruptamente para ganar tiempo.

###Salpicaduras en los ojos o aspiración bucal.

3-. Responsabilidades

###Se recomienda que cada laboratorio de diagnóstico y/o       investigación o institución de salud, formule, implemente y evalúe periódicamente un programa de bioseguridad. Al       mismo tiempo es necesaria la designación de responsables quienes deberán controlar la seguridad, instrucción y entrenamiento necesarios sobre bioseguridad de todas las personas que trabajen o ingresen a dicho lugar.

4-. Recomendaciones Generales

Todos los materiales usados en el laboratorio deberán ser adecuadamente descontaminados (ver Anexo 1 y 2). Dichos elementos serán posteriormente desechados o lavados, secados y/o esterilizados según los requisitos que deban reunir para su reutilización.

### Extracción de sangre. La extracción de sangre debe hacerse siempre con guantes de látex y debe ponerse especial cuidado en la manipulación posterior que puedan requerir las jeringas y agujas hasta que puedan depositarse en la solución descontaminante. En el caso que imprescindiblemente se deba separar de la jeringa esta operación se hará mediante el uso de pinzas.

###  Precauciones de trabajo.

###Las puertas del laboratorio deberán estar cerradas y el acceso al mismo deberá estar restringido mientras se lleven a cabo trabajos con materiales biológicos. La puerta deberá portar emblemas que digan Prohibido Pasar - Peligro Biológico.

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###El laboratorio deberá ser mantenido limpio, ordenado y libre de materiales extraños.

###No se permitirá comer, beber, fumar y/o almacenar comidas así como el uso de cualquier otro ítem personal (ej.: cosméticos, cigarrillos) dentro del área de trabajo.

###Usar bata, chaqueta o uniforme dentro del laboratorio. Esta ropa protectora deberá ser quitada inmediatamente antes de abandonar el área de trabajo.

###Antes de iniciar la tarea diaria asegúrese que la piel de sus manos no presente cortes, raspones u otras lastimaduras, en caso que así sea, cubrir la herida de manera conveniente antes de colocarse los guantes.

###Usar guantes de látex de buena calidad para todo manejo de material biológico o donde exista aunque sea de manera potencial el riesgo de exposición o sangre o fluidos corporales.

###Cambiar los guantes de látex toda vez que hayan sido contaminados, lavarse las manos y ponerse guantes limpios.

###No tocar los ojos, nariz o piel con las manos enguantadas.

###No abandonar el laboratorio o caminar fuera del lugar de trabajo con los guantes puestos.

###El uso de agujas, jeringas y cualquier otro instrumento similar deberán ser restringidos a su uso indispensable. Las agujas y otros elementos punzantes deberán ser descartados en un recipiente resistente. Se deberán evitar los intentos de re-introducir las agujas descartadas en capuchones o de romperlas o doblarlas ya que esta conducta produce aumento de la posibilidad de accidentes por   pinchazos o salpicaduras. No usar tijeras con puntas muy agudas. Por ningún concepto las agujas serán retapadas. El conjunto aguja-jeringa deberá ser descartado en el recipiente destinado a tal fin.

###Todos los procedimientos deberán ser realizados de manera tal que sea nula la creación de aérosoles, gotas salpicaduras, etc.

###Bajo ninguna circunstancia se pipeteará sustancia alguna con la boca, para ello se usará pipeteadores automáticos.

###Las superficies del área de trabajo deberán ser descontaminadas cuando se termine la tarea diaria. Usando para tal efecto una solución de hipoclorito de sodio en concentración adecuada (ver anexo 2).

###  El recipiente para descontaminar espécimenes deberá contar con tapa de seguridad, para todo traslado fuera del lugar de trabajo. En ese caso el exterior del recipiente deberá ser mantenido libre de toda contaminación con sangre usando solución descontaminante.

###El desecho de los fluidos orgánicos puede efectuarse por las cañerías habituales una vez que estos han sido convenientemente descontaminados.

###Una vez usados los guantes de látex deberán ser colocados dentro del recipiente con solución descontaminante. (Ver Anexo 2).

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###Lavar las manos con jabón (líquido o sólido suspendido) y agua inmediatamente después que el trabajo haya sido terminado. Si los guantes de látex están deteriorados, lavar las manos con agua y jabón después de quitarlos.

###Informe inmediatamente a su superior de cualquier accidente ocasionado con elementos del laboratorio.

### Uso de aparatos y otros elementos. Congeladoras y heladeras: Cada vez que se deba guardar o retirar material alguno, el operador deberá tener puestos los guantes. Todo el material almacenado deberá estar rotulado, limpio por fuera y cerrado adecuadamente (no con tapón de algodón o gasa).

          Centrífuga:

nNo detenerla manualmente.nNo destaparla antes de que cese de girar.

          Otros aparatos (microscopios, lectores de ELISA, etc.):

nEmplear tubos con tapa hermética (tapa a rosca o de goma).  Preferiblemente la centrifugación deberá hacerse bajo campana, en caso contrario se colocará sobre la misma una tela embebida en solución descontaminante (ver Anexo 2).  Luego de transcurrido 10 min. de la detención, se procederá a abrirla. Al terminar el trabajo, limpiar con solución descontaminante por dentro y por fuera del aparato.  Una vez utilizados deberán descontaminarse las perillas y superficies con solución descontaminante (ver Anexo 2). La manipulación de porta objetos durante las pruebas de inmunofluorescencia deberá hacerse con pinzas y el operador deberá tener puestos los guantes.

4.4.  Manejo y eliminación de material contaminado y desechos.

###Todo el equipo reusable, por ej. puntas de micro pipetas, jeringas, cánulas, agujas, tubos para recolección de espécimenes, etc. deberá ser ubicado en un recipiente metálico o de plástico resistente a punciones o cortaduras. Se recomienda el uso de bidones y botellas de plástico, o cualquier recipiente similar acondicionado para tal fin. El recipiente contendrá líquido descontaminante (ver Anexo 2) y deberá estar ubicado en el mismo lugar de trabajo.

###Los camisolines, chaquetas u otra prenda protectora que se use en el laboratorio deberá ser colocada, al finalizar la tarea dentro de un recipiente a prueba de pérdidas, el que será transportado de manera segura al lugar adecuado para proceder a la descontaminación y posterior preparación de las prendas para su re-uso.

###Todo elemento descartable ej. agujas, jeringas, etc. deberá ser colocado en un recipiente de material resistente a punciones y/o cortaduras, similar al descripto en 1, el que será colocado dentro de un recipiente a prueba de pérdidas para ser descontaminado e incinerado siempre que esto sea posible.

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###Para la eliminación de todo material contaminado el método de elección es la incineración de los mismos, si el incinerador está ubicado en el predio del laboratorio y bajo el control del mismo. En caso contrario este material será auto-clavado y luego destruido.

4.5.  Accidentes

###Derrames. Cuando se produzca un derrame de material infectado o potencialmente infectado, el operador deberá ponerse guantes y luego cubrir el fluido derramado con el papel absorbente, derramar alrededor de este material solución descontaminante y finalmente verter solución descontaminante sobre el papel y dejar actuar por lo menos 20 min.  Usando material absorbente, seco y limpio, levantar el material y arrojarlo al recipiente de desechos contaminados para su posterior eliminación. La superficie deberá ser enjuagada nuevamente con solución descontaminante. Los guantes serán descartados después del procedimiento. No se recomienda el uso de alcohol ya que evapora rápidamente y además coagula los residuos superficiales sin penetrar en ellos.

###Pinchazos o lastimaduras. Los pinchazos, heridas punzantes, lastimaduras y piel contaminada por salpicadura de materiales infectados deberán ser lavadas con agua y jabón amarillo. Se deberá favorecer el sangrado de la herida.

###Aérosoles. En el caso que el accidente genere aérosol, por ej. rotura de centrífuga u homogeneizador, el trabajador deberá contener la respiración y abandonar inmediatamente el cuarto, cerrando la puerta y avisar de inmediato a su supervisor. El sistema de aire y las cabinas de seguridad biológica serán dejadas en ventilación. Personal idóneo usando ropas apropiadas podrán entrar al cuarto después de 30 minutos de ocurrido el accidente para efectuar las tareas de descontaminación.Todo accidente o exposición a materiales potencialmente infecciosos deberán ser comunicados inmediatamente al personal responsable. En este caso se recomienda tomar de inmediato una muestra de sangre al personal accidentado.Si un laboratorista sufre exposición parenteral o de las membranas mucosas o sangre, fluidos corporales o material de cultivo viral, se deberá identificar el material y, si es posible determinar la presencia de virus y/o anticuerpos. Si el material fuera positivo, para anticuerpos, virus o antígeno de HIV o no fuera posible analizarlo, el laboratorista deberá ser advertido que tendrá que avisar y solicitar evaluación médica ante cualquier enfermedad febril aguda que ocurra dentro de las doce semanas posteriores a la exposición. Dichas enfermedades, particularmente las caracterizadas por fiebre, erupción o linfoadenopatías, pueden indicar una infección reciente con HIV. Durante el período de seguimiento el trabajador deberá ser instruido de seguir las precauciones generales de prevención de transmisión de HIV. Si el material causante del accidente fuera negativo para HIV el individuo deberá ser estudiado serológicamente a las seis, doce y veinticuatro semanas después de la exposición. Se deberá proveer de control médico, seguimiento y tratamiento si correspondiere al personal accidentado.

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5-.  Lineamientos para laboratorios de investigación y   aislamiento de HIV

Las reglas generales y las suplementarias para serología son aplicables al laboratorio de investigación y aislamiento de HIV, a las que se agregarán las siguientes recomendaciones que refuerzan las anteriores debido a los altos niveles de virus que se utilizan en este tipo de trabajo.

###El acceso al laboratorio estará restringido en todo       momento a aquellas personas indispensables para la marcha       del programa o apoyo del mismo.

###Todos los procedimientos que involucren manipuleo de cultivos de células infectadas y actividades que produzcan       aérosoles y/o gotas deberán ser realizados en equipos de contención como las cabinas de seguridad biológica. Se recomienda como mínimo el uso de cabinas tipo P2 o P3.

###Las puertas del área de trabajo deberán estar siempre cerradas y disponiendo de algún dispositivo de cierre automático.

###En las puertas y en los equipos utilizados en estas áreas se deberán colocar señales del tipo: "área restringida - peligro biológico" para el primer caso y "Peligro contiene material infeccioso" en estufas, heladeras, etc.

###En los laboratorios deberá señalizarse mediante líneas rojas las áreas de trabajo con material infectado cuyo acceso será restringido.

###Los escritorios, ficheros y todo tipo de papeles deberán ubicarse afuera del área en la que se trabaje con materiales infectados.

###Toda persona que deba desarrollar tareas dentro del       laboratorio tendrá que usar de manera obligatoria camisolín abrochado por la espalda, doble par de guantes, cubre calzado o calzado especial, protección ocular y barbijo.

###No se retirará ningún material del lugar de trabajo sin previa descontaminación del mismo.

###Los papeles y/o protocolos de trabajo sólo pueden salir del área de trabajo si son colocados en bolsas transparentes limpias para ser copiados y deberán volver al área de trabajo en las mismas condiciones.

###Previo al ingreso de cualquier persona que deba realizar tareas de mantenimiento, el personal responsable del área deberá asegurarse que esta esté perfectamente descontaminada.

###La entrada al laboratorio de investigaciones con HIV deberá ser a través de un juego de dos puertas. Esto puede ser un vestíbulo con doble puerta, un cuarto de cambio de ropas con dos puertas o cualquier otro sistema que exija el paso a través de dos puertas sucesivas para acceder al área de trabajo.

###Las superficies interiores (piso, paredes, techos) deben estar cubiertas con materiales de fácil limpieza y repelentes al polvo.

###El laboratorio deberá contar con autoclave para descontaminar los desechos

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producidos en el mismo.

###En estas áreas las centrífugas deberán poseer cabezales de seguridad (con tapa hermética) y estarán ubicadas dentro de cabinas de seguridad biológica.

6-.  Manejo y transporte de materiales biológicos

El manejo y transporte de materiales de muestras de manera inadecuada significa un riesgo de infección a toda persona directamente relacionada o en contacto con todo o alguna de las partes del proceso.

El manejo impropio dentro del laboratorio pone en peligro no sólo al trabajador de laboratorio, sino también a administrativos y otro personal de apoyo. La transferencia de muestras entre laboratorios, o instituciones amplían el margen de riesgo al público así como al personal de transporte.

Los lineamientos a seguir en este caso serán:

###Los tubos, frascos, etc. para muestras deberán ser ubicados en gradillas de forma tal que estén siempre en posición vertical. Las gradillas serán luego transferidas a un recipiente hermético a fin de prevenir salpicaduras o diseminación del material por rotura de los tubos.

###Los recipientes para transportar materiales deberán ser herméticos y construídos con material resistente a roturas y deberán contar con tapa de seguridad.

###El transporte de los recipientes con las gradillas desde los lugares de recolección o entre laboratorios deberá ser hecho en cajas con tapas de seguridad adecuadamente ajustadas.

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Anexo I - Glosario

###  Autocuidados: Es el compromiso de cada individuo o grupo de trabajo de mantener su integridad el uso y cumplimiento       de normas de bioseguridad en el proceso de trabajo.

###Bioseguridad: Se trata de una traducción literal de su homónimo inglés Biosecurity. Seguro significa en su       primera acepción libre, exento de todo peligro, daño o riesgo; al anteponer el prefijo "bio" y construir bioseguridad, evocamos inmediatamente el concepto de       protección de la vida, situación que puede lograrse en       parte evitando accidentes.

###Descontaminación: Inactivación de gérmenes mediante el uso de agentes físicos y/o químicos para protección del operador.

###Esterilización: Destrucción de todo tipo de microorganismo incluyendo los esporos.

###Lavados: Remoción de la materia orgánica de cualquier superficie mediante la acción mecánica del agua y detergente.

Anexo II

El proceso de descontaminación, cualquiera sea el agente que se emplee deberá ajustarse a rigurosas normas de control de calidad. Se presentan en este anexo los agentes descontaminantes de uso más frecuente y las pautas para su correcta utilización.

Dichos agentes se agrupan en:

1-.  Descontaminantes físicos y2-.  Descontaminantes químicos

1-.  Descontaminantes físicos:

###Vapor: El auto-clavado de los materiales es el método de elección para todo

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material reusable; esto incluye también jeringas de vidrio. Estos materiales deben estar sometidos durante 20 minutos a una presión equivalente a 1 atm. (o 15 lb/pulgada cuadrada) a fin de lograr la eliminación de todo microorganismo.

###Calor seco: Este sistema es apropiado para elementos y equipos que pueden resistir una temperatura de 170 C quedando excluido de este procedimiento algunos materiales plásticos. Este proceso consiste en someter al material a calentamiento a 170 C por lo menos 2 horas.

###Ebullición: Este es el método más simple y confiable para inactivar la mayoría de los patógenos en caso de no disponer de un autoclave. Se consigue un buen nivel de desinfección de instrumentos y equipos cuando estos materiales se sumergen en agua a ebullición durante 20 a 30 min.

2-.  Descontaminantes químicos:

###Hipoclorito de sodio-agua lavandina-agua blanqueadora-agua de javel: si bien existen otros descontaminantes, la experiencia muestra que el agua lavandina ocupa normalmente un lugar fundamental en la higiene y desinfección en operaciones biomédicas. Cuando se diluyen con agua, las soluciones de hipoclorito generan ácido hipocloroso, siendo este compuesto el verdadero principio activo de la acción biológica. Las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio tienen un pH alcalino (pH 12) que favorece su conservación pero en estas condiciones es inactiva como desinfectante. La dilución con agua corriente, cuyo pH es normalmente ácido, activa la lavandina por generación de una concentración importante de ácido hipocloroso, llevando la solución a su punto de máxima actividad desinfectante, esto es pH 6-7. Es importante destacar que el ácido hipocloroso reacciona con casi cualquier molécula orgánica, pero en cada reacción individual desaparece una molécula de ácido hipocloroso, es decir la solución se agota en su principio activo. Esta situación hace mandatario la necesidad de adecuar la relación entre agente descontaminante y material contaminado y la necesidad de establecer conducta para la renovación de las soluciones descontaminadas en el curso del día de trabajo en función de calidad y cantidad del material a tratar. Otra consideración a tener en cuenta es que la solución concentrada de lavandina es sensible a la acción de la luz y la temperatura, agentes que actúan disminuyendo la concentración de cloro activo. Este efecto se intensifica en función del tiempo de almacenaje del producto ya que los 45 días de elaborada y conservada en condiciones ideales, la actividad del cloro disminuye significativamente. La solución concentrada deberá almacenarse en recipientes plásticos opacos a la luz y a temperaturas no mayores a 20-25 C. Se recomienda no almacenar solución concentrada por períodos mayores de 30 días. Las soluciones hipoclorito deberán prepararse en el día y no deberán ser usadas más allá de 24 horas de preparada. Teniendo en cuenta lo que antecede se recomienda valorar la

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solución concentrada antes de preparar las diluciones indicadas:

nSolución al 0,5 g/100 ml de cloro activo. Usar para     superficies muy contaminadas (material de laboratorio). En     el caso de partir de una solución concentrada que contenga     80 g/l de cloro activo se necesitan 625 ml. de lavandina     concentrada y llevarlos a 10 litros con agua potable. Cuando se deba descontaminar material conteniendo abundante     materia orgánica por ej.: coágulos, será necesario     asegurarse que la solución entre en contacto íntimo con el material, usando volúmenes adecuados del descontaminante y     además, si es posible, agitar el material para obtener fragmentos pequeños que faciliten la acción de la solución     de hipoclorito. Dejar en contacto 30 a 60 minutos.nSolución al 0,1 g/100 ml de cloro activo. Esta solución se     usa para limpieza de superficies poco contaminadas     (paredes, pisos, etc.). Para preparar esta solución se     necesitan 125 ml. de preparado comercial diluido en 10     litros de agua potable. Nunca se debe mezclar lavandina con     detergentes catiónicos o no iónicos y con compuestos ácidos     porque estos compuestos combinados se descomponen perdiendo     así las propiedades germicidas.

###Otros agentes liberadores de cloro activo

###Cloraminas: Debido a que libera cloro en una proporción menor que otros compuestos clorados, es necesario usar mayores concentraciones para que produzca una descontaminación eficaz. Recomendándose para descontaminar materiales muy sucios, salpicaduras o derramamientos de fluidos, una solución de 40 g de cloramina por litro de agua. Como descontaminante de uso general (limpieza) se sugiere una solución que contenga 20 g de cloramina por litro de agua.

###Hipoclorito de calcio: Este compuesto se obtiene comercialmente en forma de polvo, gránulos o tabletas. Se descompone en menor proporción que el hipoclorito de sodio. El compuesto cálcico contiene aproximadamente 70 g/100 g de cloro activo. Para que una solución tenga 0,1 g/100 g de cloro activo se deberá disolver 1,4 g de la forma sólida en 1 litro de agua, una solución al 0,5 g/100 g deberá contener 7 g de la forma sólida por litro de agua.

###Otros agentes químicos:

###Alcoholes: etanol (alcohol etílico) y 2-propanol (alcohol isopropílico). Tanto el alcohol como el isopropílico son descontaminantes muy efectivos usados en una concentración del 70%. El primero de ellos es adecuado para superficies tales como mesada de trabajo o el exterior de los recipientes contenedores de muestras; a su vez el alcohol isopropílico es útil para descontaminar distintos equipos de laboratorio por ej.: microscopios, lectores de ELISA, etc.

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###Yoduro de polividona (PVI): la actividad descontaminante del iodóforo es similar a la del hipoclorito. Sus soluciones son más estables y menos corrosivas que las del hipoclorito aunque tiene la desventaja que es más caro y no se puede usar en superficies de aluminio o cobre. Se recomienda el uso de una solución al 2,5% v/v preparada en el día, ya que la estabilidad está referida a la solución más concentrada (10% v/v).

###Formaldehído-formalina: la formalina es un excelente descontaminante, pero su uso está limitado debido a que sus soluciones liberan vapores tóxicos e irritantes. La formalina contiene: 35-40% de formaldehído; 10% de metanol y agua esp 100 ml. Para descontaminación se usa una dilución 1/10 v/v de la solución descripta. Después de 20-30 min. de contacto los materiales deberán ser lavados con abundante agua.

###Glutaral-glutaraldehído: el glutaraldehído es un agente descontaminante de altísima eficacia. Se usa frecuentemente para el tratamiento de materiales y equipos re-usables y que sean sensibles al calor y al tratamiento con otros agentes químicos. La forma comercial es una solución acuosa al 2% que debe ser activada previamente por alcalinización del medio. Para la destrucción de esporos se necesita dejar lo materiales sumergidos durante 10 horas, mientras que otros microorganismos, por ej.: bacterias, virus, hongos, son destruidos en 30 minutos. Las soluciones no deberán ser usadas después de 14 días de preparadas o ante la aparición de precipitados o viraje del color original de la solución activada.

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ASPECTOS LEGALES

INTRODUCCION DE LA LEY 23.798

En el Boletín Oficial del 20 de septiembre de 1990 se publica la ley Nº 23.798, sancionada por el H. Congreso Nacional el 16 de agosto y promulgada de hecho el 17 de septiembre del mismo año.

En un texto de 23 artículos se declara de interés Nacional la lucha contra el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

La legislación norma aspectos de interés en dicha lucha y considera a la educación de la población un instrumento fundamental.

Insta a la detección e investigación de sus agentes causales, al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, su prevención, asistencia y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías.

El texto legal es bien explícito en cuanto al requisito del consentimiento firmado por el paciente para efectuarse el análisis de detección de anticuerpos anti-HIV, esto significa que incurren en un delito aquellos profesionales que realicen la detección sin el consentimiento del individuo.

El artículo II condiciona la confidencialidad y el secreto médico por tratarse de un mal que puede lesionar los derechos del hombre, pero también establece que deberán informarse terceros para evitar males mayores.

También en la ley se establece la obligatoriedad del médico tratante, de notificar los enfermos y los fallecimientos a las autoridades sanitarias, pero se trata de una información reservada, codificada sin identificación con estrictos fines estadísticos e impidiendo de esta manera toda acción discriminatoria.

El artículo 12 menciona la necesidad de aplicar las normas de bioseguridad y se contemplan sanciones frente al incumplimiento de las normas mencionadas. La implementación de las normas mediante la utilización de recursos adecuados permitirá establecer una barrera apropiada en todos los trabajadores de salud que rutinariamente deban efectuar maniobras de riesgo por estar en contacto directo con sangre o fluidos corporales de los pacientes.

Dada la importancia del tema, consideramos de sumo interés la difusión de la legislación actual con relación a las obligaciones de los profesionales frente a esta pandemia, tanto en oportunidad del diagnóstico como del tratamiento.

Por tal motivo transcribimos la ley y su decreto reglamentario.

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SIDA

Leyes Nacionales

Ley 23.798

Declárase de interés nacional a la lucha contra el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Sancionada: Agosto 16 de 1990. Promulgada de Hecho: Septiembre 14 de 1990.

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso etc.

Sancionan con fuerza de Ley:

Artículo 1º - Declárase de interés nacional a la lucha contra el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, entendiéndose por tal a la detección e investigación de sus agentes causales, el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, su prevención, asistencia y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, así como también las medidas tendientes a evitar su propagación, en primer lugar la educación de la población.

Artículo 2º - Las disposiciones de la presente ley y de las normas complementarias que se establezcan, se interpretarán teniendo presente que en ningún caso pueda:

###Afectar la dignidad de la persona;

###Producir cualquier efecto de marginación, estigmatización, degradación o humillación.

###Exceder el marco de las excepciones legales taxativas al secreto médico que siempre se interpretarán en forma restrictiva;

###Incursionar en el ámbito de privacidad de cualquier habitante de la nación argentina;

###Individualizar a las personas a través de fichas, registros o almacenamiento de datos, los cuales, a tales efectos, deberán llevarse en forma codificada.

Artículo 3º - Las disposiciones de la presente ley serán de aplicación en todo el territorio de la República. La autoridad de aplicación será el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, a través de la Subsecretaría de Salud, la que podrá concurrir a cualquier parte del país para contribuir al cumplimiento de esta ley. Su ejecución en cada jurisdicción estará a cargo de las respectivas autoridades sanitarias a cuyos fines podrán dictar las normas complementarias que consideren necesarias para el mejor cumplimiento de la misma y su reglamentación.

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Artículo 4º - A los efectos de esta ley, las autoridades sanitarias deberán:

###Desarrollar programas destinados al cumplimiento de las acciones descritas en el artículo 1º, gestionando los recursos para su financiación y ejecución;

###Promover la capacitación de recursos humanos y propender al desarrollo de actividades de investigación, coordinando sus actividades con otros organismos públicos y privados, nacionales, provinciales o municipales e internacionales;

###Aplicar métodos que aseguren la efectividad de los requisitos de máxima calidad y seguridad;

###Cumplir con el sistema de información que se establezca;

###Promover la concertación de acuerdos internacionales para la formulación y desarrollo de programas comunes relacionados con los fines de esta ley;

###El Poder Ejecutivo arbitrará medidas para llevar a conocimiento de la población las características del SIDA, las posibles causas o medios de transmisión y contagio, las medidas aconsejables de prevención y los tratamientos adecuados para su curación, en forma tal que se evite la difusión inescrupulosa de noticias interesadas.

Artículo 5º - El Poder Ejecutivo establecerá dentro de los 60 días de promulgada esta ley, las medidas a observar en relación a la población de instituciones cerradas o semicerradas, dictando las normas de bioseguridad destinadas a la detección de infectados, prevención de la propagación del virus, el control y tratamiento de los enfermos, y vigilancia y protección del personal actuante.

Artículo 6º - Los profesionales que asistan a personas integrantes de grupos en riesgo de adquirir el síndrome de inmunodeficiencia están obligados a prescribir pruebas diagnósticas adecuadas para la detección directa o indirecta de la infección.

Artículo 7º - Declárase obligatoria la detección del virus y de sus anticuerpos en la sangre humana destinada a transfusión, elaboración de plasma y otros de los derivados sanguíneos de origen humano para cualquier uso terapéutico. Declárase obligatoria, además, la mencionada investigación en los donantes de órganos para trasplantes y otros usos humanos, debiendo ser descartadas las muestras de sangre, hemoderivados y órganos para trasplante que muestren positividad.

Artículo 8º - Los profesionales que detecten el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o posean presunción fundada de que un individuo es portador, deberán informarle sobre el carácter infectocontagioso del mismo, los medios y formas de transmitirlo y su derecho a recibir asistencia adecuada.

Artículo 9º - Se incorporará a los controles actualmente en vigencia para inmigrantes que soliciten su radicación definitiva en el país, la realización de las pruebas de rastreo que determine la autoridad de aplicación para la detección del VIH.

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Artículo 10º - La notificación de casos de enfermos de SIDA deberá ser practicada dentro de las cuarenta y ocho horas de confirmado el diagnóstico, en los términos y formas establecidos por la ley 15.465. En idénticas condiciones se comunicará el fallecimiento de un enfermo y las causas de su muerte.

Artículo 11º - Las autoridades sanitarias de los distintos ámbitos de aplicación de esta ley establecerán y mantendrán actualizada, con fines estadísticos y epidemiológicos, la información de sus áreas de influencia correspondiente a las prevalencias e incidencias de portadores, infectados y enfermos con el virus de la IDH, así como también los casos de fallecimiento y las causas de su muerte.

Sin perjuicio de la notificación obligatoria de los prestadores, las obras sociales deberán presentar al INOS una actualización mensual de esta estadística. Todo organismo, institución o entidad pública o privada, dedicado a la promoción y atención de la salud tendrá amplio acceso a ella. Las provincias podrán adherir este sistema de información, con los fines especificados en el presente artículo.

Artículo 12º - La autoridad nacional de aplicación establecerá las normas de bioseguridad a las que estará sujeto el uso de material calificado o no como descartable. El incumplimiento de esas normas será considerado falta gravísima y la responsabilidad de dicha falta recaerá sobre el personal que las manipule, como también sobre los propietarios y la dirección técnica de los establecimientos.

Artículo 13º - Los actos u omisiones que impliquen transgresión a las normas de profilaxis de esta ley a las reglamentaciones que se dicten en consecuencia, serán consideradas faltas administrativas, sin perjuicio de cualquier otra responsabilidad civil o penal en que pudieran estar incursos los infractores.

Artículo 14º - Los infractores a los que se refiere el artículo anterior serán sancionados por la autoridad sanitaria competente, de acuerdo a la gravedad y/o reincidencia de la infracción con:

###Multa graduable entre 10 y 100 salarios mínimo, vital y móvil;

###Inhabilitación en el ejercicio profesional de un mes a cinco años;

###Clausura total o parcial, temporaria o definitiva del consultorio, clínica, instituto, sanatorio, laboratorio o cualquier otro local o establecimiento donde actuaren las personas que hayan cometido la infracción.

Las sanciones establecidas en los incisos precedentes podrán aplicarse independientemente o conjuntamente en función de las circunstancias previstas en la primera parte de este artículo.

En caso de reincidencia, se podrá incrementar hasta el décuplo la sanción aplicada.

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Artículo 15º - A los efectos determinados en este título se considerarán reincidentes a quienes, habiendo sido sancionados, incurran en una nueva infracción dentro del término de cuatro (4) años contados desde la fecha en que haya quedado firme la sanción anterior, cualquiera fuese la autoridad sanitaria que la impusiera.

Artículo 16º - El monto recaudado en concepto de multas que por intermedio de esta ley aplique la autoridad sanitaria nacional, ingresará a la cuenta especial Fondo Nacional de la Salud, dentro de la cual se contabilizará por separado y deberá utilizarse exclusivamente en erogaciones que propendan al logro de los fines indicados en el artículo 1º.

El producto de las multas que apliquen las autoridades sanitarias provinciales y de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, incurrirá de acuerdo con lo que al respecto se disponga en cada jurisdicción, debiéndose aplicar con la finalidad indicada en el párrafo anterior.

Artículo 17º - Las infracciones a esta ley serán sancionadas por la autoridad sanitaria competente previo sumario, con audiencia de prueba y defensa a los imputados. La constancia del acta labrada en forma, al tiempo de verificarse la infracción, y en cuanto no sea enervada por otros elementos de juicio, podrá ser considerada como plena prueba de la reponsabilidad de los imputados.

Artículo 18º - La falta de pago de las multas aplicadas hará exigible su cobro por ejecución fiscal, constituyendo suficiente título ejecutivo el testimonio autenticado de la resolución condenatoria firme.

Artículo 19º - En cada provincia los procedimientos se ajustarán a lo que al respecto resuelvan las autoridades competentes de cada jurisdicción de modo concordante con las disposiciones de este título.

Artículo 20º - Las autoridades sanitarias a las que corresponda actuar de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 3º de esta ley están facultadas para verificar su cumplimiento y el de sus disposiciones reglamentarias mediante inspecciones y/o pedidos de informes según estime pertinente. A tales fines, sus funcionarios autorizados tendrán acceso a cualquier lugar previsto en la presente ley y podrán proceder a la intervención o secuestro de elementos probatorios de su inobservancia. A estos efectos podrán requerir el auxilio de la fuerza pública o solicitar orden de allanamiento de los jueces competentes.

Artículo 21º - Los gastos que demande el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 4º de la presente ley serán solventados por la Nación, imputados a "Rentas generales", y por los respectivos presupuestos de cada jurisdicción.

Artículo 22º - El Poder Ejecutivo reglamentará las disposiciones de esta ley con el alcance nacional dentro de los sesenta días de su promulgación.

Artículo 23º - Comuníquese al Poder Ejecutivo.

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Alberto R. PierriEsther H. Pereyra Arandia de Pérez Pardo

Eduardo A. DuhaldeHugo R. Flombaum

Dada en la Sala de Sesiones del Congreso Argentino, en Buenos Aires, a los dieciséis días del mes de agosto del año mil novecientos noventa.

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DECRETO REGLAMENTARIO Nº 1.244

Visto la Ley Nº 23.798, yConsiderando:

Que el artículo 22 de la mencionada ley establece que el Poder Ejecutivo Nacional reglamentará las disposiciones de la misma con alcance nacional.

Que consecuentemente con ello resulta necesaria la aprobación de dichas normas reglamentarias.

Que se actúa en uso de las atribuciones conferidas por el artículo 86, incisos 1) y 2) de la Constitución Nacional y por el artículo 12 de la Ley Nº 16.432, incorporando a la Ley Nº 11.672 (Complementaria Permanente de Presupuesto).

Por ello,

El Presidente de la Nación ArgentinaDecreta:

Artículo 1º - Apruébase la reglamentación de la Ley Nº 23.798, que declaró de interés nacional la Lucha contra el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), que como Anexo I forma parte integrante del presente decreto.

Artículo 2º - Créase en el ámbito del Ministerio de Salud y Acción Social la Cuenta Especial Nº 23.798 con el correspondiente régimen de funcionamiento obrante en planilla anexa al presente.

Artículo 3º - Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese.

Anexo I del Decreto. Reglamentación de la Ley Nº 23.798

Artículo 1º - Incorpórase la prevención del SIDA como tema en los programas de enseñanza de los niveles primario, secundario y terciario de educación. En la esfera de su competencia, actuará el Ministerio de Cultura y Educación, y se invitará a las Provincias y a la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires a hacer lo propio.

Artículo 2º incisos a) y b) - Para la aplicación de la Ley y de la presente reglamentación deberán respetarse las disposiciones de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, llamada Pacto de San José de Costa Rica, aprobada por Ley Nº 23.054, y

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de la Ley Antidiscriminatoria Nº 23.592.

                                inciso c) - Los profesionales médicos, así como toda persona que por su ocupación tome conocimiento de que una persona se encuentra infectada por el virus HIV, o se halla enferma de SIDA, tienen prohibido revelar dicha información y no pueden ser obligados a suministrarla, salvo en las siguientes circunstancias;

###A la persona infectada o enferma, o a su representante, si se trata de un incapaz.

###A otro profesional médico, cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de una persona infectada o enferma.

###A los entes del Sistema Nacional de Sangre creados por el artículo 18 de la Ley Nº 22.990, mencionados en los incisos a), b), c), d), e), f), g), h), e i), del citado artículo, así como a los organismos comprendidos en el artículo 7º de la Ley Nº 21.541.

###Al Director de la Institución Hospitalaria o, en su caso, al Director de su servicio de Hemoterapia, con relación a personas infectadas o enfermas que sean asistidas en ellos, cuando resulte necesario para dicha asistencia.

###A los Jueces en virtud de auto judicial dictado por el Juez en causas criminales o en las que se ventilen asuntos de familia.

###A los establecimientos mencionados en el artículo 11, inciso b) de la Ley de Adopción, Nº 19.134. Esta información sólo podrá ser transmitida a los padres sustitutos, guardadores o futuros adoptantes.

###Bajo la responsabilidad del médico a quién o quienes deban tener esa información para evitar un mal mayor.

                                Inciso d) - sin reglamentar.

                                Inciso e) - Se utilizará, exclusivamente, un sistema que combine las iniciales del nombre y del apellido, día y año de nacimiento.

                                Los días y meses de un sólo dígito serán antepuesto del número Cero (0).

Artículo 3º - El Ministerio de Salud y Acción Social procurará la colaboración de las autoridades sanitarias de las provincias, como asimismo que las disposiciones complementarias que dicten tengan concordancia y uniformidad de criterios.

Se consideran autoridades sanitarias de aplicación del presente al Ministerio de Salud y Acción Social por medio de la Subsecretaría de Salud, y a las autoridades de mayor jerarquía en esa área en las Provincias y en la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires.

Artículo 4º - Inciso a) - sin reglamentar.                                    Inciso b) - sin reglamentar.                                    Inciso c) - sin reglamentar.

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                                    Inciso d) - sin reglamentar.                                    Inciso e) - sin reglamentar.                                 Inciso f) - A los fines de este inciso, créase el Grupo Asesor Científico

Técnico, que colaborará con la Comisión Nacional de Lucha Contra el SIDA en el marco del artículo 8º del Decreto 385 del 22 de marzo de 1989. Su composición y su mecanismo de actuación serán establecidos por el Ministerio de Salud y Acción Social.

Artículo 5º - Las autoridades de cada una de las instituciones mencionadas en el artículo 5º de la Ley Nº 23.798 proveerán lo necesario para dar cumplimiento a las disposiciones de dicha Ley y, en especial lo perceptuado en sus artículos 1º, 6º y 8º.

Informarán asimismo, expresamente a los integrantes de la población de esas instituciones de lo dispuesto por los artículos 202 y 203 del Código Penal.

Artículo 6º - El profesional médico tratante determinará las medidas de diagnóstico a que deberá someterse el paciente, previo consentimiento de éste. Le asegurará la confidencialidad y, previa confirmación de los resultados, lo asesorará debidamente.

De ello se dejará constancia en el formulario que a ese efecto aprobará el Ministerio de Salud y Acción Social, observándose el procedimiento señalado en el artículo 8º.

Artículo 7º - A los fines de la Ley, los tejidos y líquidos biológicos de origen humano serán considerados equivalentes a los órganos.

Serán aplicables el artículo 21 de la Ley Nº 22.990 y el artículo 18 del Decreto Nº 375 del 21 de marzo de 1989.

Artículo 8º - La información exigida se efectuará mediante notificación fehaciente. Dicha tendrá carácter reservado, se extenderá en original y duplicado, y se entregará personalmente al portador del virus HIV. Este devolverá la copia firmada que será archivada por el médico tratante como constancia del cumplimiento de lo establecido por este artículo.

Se entiende por "profesional que detecten el virus" a los médicos tratantes.

Artículo 9º - El Ministerio de Salud y Acción Social determinará los controles mencionados en el artículo 9º de la Ley. El Ministerio del Interior asignará a la Dirección Nacional de Migraciones los recursos necesarios para su cumplimiento.

Artículo 10º - La notificación de la enfermedad y, en su caso, del fallecimiento, será cumplida exclusivamente por los profesionales mencionados en el artículo 4º, inciso a) de la Ley Nº 15.465, observándose lo prescripto en el artículo 2º, inciso e) de la presente reglamentación.

Todas las comunicaciones serán dirigidas al Ministerio de Salud y Acción Social y a la autoridad sanitaria del lugar de ocurrencia, y tendrán el carácter reservado.

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Artículo 11º - Las autoridades sanitarias llevarán a cabo programas de vigilancia epidemiológica a los fines de cumplir la información. Sólo serán registradas cantidades, sin identificación de personas.

Artículo 12º - El Ministerio de Salud y Acción Social establecerá las normas de bioseguridad a que se refiere el artículo 12 de la Ley. El personal que manipule el material a que alude dicha norma será adiestrado mediante programas continuos y de cumplimiento obligatorio, y se le entregará constancia escrita de haber sido instruidos sobre las normas a aplicar.

Artículo 13º - sin reglamentar.

Artículo 14º - En el ámbito nacional será autoridad competente el Ministerio de Salud y Acción Social.

Artículo 15º - El Ministerio de Salud y Acción Social, como autoridad competente, habilitará un registro nacional de infractores, cuyos datos serán tenidos en cuenta para la aplicación de las sanciones que correspondan en caso de reincidencia. Podrá solicitar a las autoridades competentes de las Provincias y de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires la información necesaria para mantener actualizado dicho registro.

Artículo 16º - sin reglamentar.

Artículo 17º - sin reglamentar.

Artículo 18º - sin reglamentar.

Artículo 19º - sin reglamentar.

Artículo 20º - sin reglamentar.

Artículo 21º - sin reglamentar.

Artículo 22º - sin reglamentar.

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ASPECTOS VINCULADOS CON LA

VACUNACION PARA LA HEPATITIS B

Por la Dra. María A. Bartellini

La situación de esta patologíaa nivel mundial y nacional.

La ley 24.151 declara "obligatoria la vacunación en todo el territorio de la República contra la hepatitis B para todas las personas que desarrollen actividades en el campo de la salud, en establecimientos sanitarios o en aquellos donde existan servicios de protección, prevención, control, recuperación y/o rehabilitación de personas sanas o enfermas". Dada la importancia del tema, seguidamente se hace referencia al estado de esta patología a nivel mundial y local, como de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.

La Organización Mundial de la Salud (WHO), en el transcurso de la década del 80, recomendó diferentes Programas de Inmunización Activa de Hepatitis B a nivel mundial con la finalidad de erradicar esta patología.

Tal decisión se adoptó frente a las alarmantes cifras que demuestran que, en el mundo, hay alrededor de 350 millones de personas portadoras del virus B (HBS Ag reactivo) estimándose que en el año 2000 dicha cifra se incrementará a 400 millones, teniendo en cuenta además que, aproximadamente, 2000 millones de individuos presentan serología reactiva a algún marcador del virus B.

En mayo de 1992 la WHO aconsejó que todos los países con un porcentaje igual o mayor al 8% de portadores asintomáticos para HBV integren a sus Programas Nacionales de Inmunización, la vacunación para virus B a partir del año 1995 y que el resto lo efectivice en el año 1997.

Teniendo en cuenta que la incidencia de la infección varía en diferentes áreas geográficas y en diferentes poblaciones a través del mundo y que en la actualidad el aprovisionamiento de vacunas es limitado; las estrategias de vacunación, por el momento, están dirigidas a la interrupción de la transmisión del virus B entre poblaciones de alto riesgo.

En Asia y Africa donde el HBV es endémico y la transmisión de madre a hijo es frecuente, el blanco primario de la vacunación son los lactantes y niños, en especial los recién nacidos de madres portadoras del virus, (HBS Ag reactivo).

En regiones del mundo tales como Europa Occidental, en las que la prevalencia es baja, la planificación es la de limitar el uso de la vacuna a los individuos en alto riesgo de

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infección tal como el personal de salud.

En América Latina, en Brasil, Colombia, Perú y Venezuela a partir del año 1990 establecieron Programas de Inmunización en niños y recién nacidos en áreas hiperendémicas.

Cuba adoptó la vacunación para hepatitis B en el año 1992 dirigida a los niños.

En nuestro país, se establece un Programa de Vacunación Obligatoria para Hepatitis B para todas las personas que desarrollan actividades en el área de Salud, conforme lo mencionado en la Ley 24.151 promulgada el 22 de Octubre de 1992.

Se estima que mediante la implementación de este programa se protegerán a 450.000 trabajadores de salud, cuyo riesgo de infección de esta patología en nuestro medio varía entre un 7 a 30%.

De acuerdo a lo establecido en el art. 4 de dicha ley, todo Plan de vacunación debe acompañarse de un programa de información y educación previa dirigido a la población seleccionada con la finalidad de que la misma conozca la problemática y en consecuencia obtener un alto grado de aceptabilidad.

Es necesario saber que la vacuna para hepatitis B protege específicamente para el virus B y en consecuencia, también para la hepatitis o (HDV), ya que el agente o para su replicación requiere de la presencia del antígeno de superficie del virus B (HBS Ag).

Mediante técnicas de biología molecular se ha podido secuenciar el genoma completo del virus B, identificándose las regiones que codifican para la síntesis de las proteínas virales. Este hecho permitió obtener concentrados de sub Unidades virales, expresado en proteína pura, que responde al Antígeno de superficie (HBS Ag) principal componente de las vacunas actuales. Es decir que la misma no responde a las características de otros tipos de vacunas que se basan en virus atenuados o muertos.

Las vacunas que, en la actualidad, se comercializan en el mercado han demostrado ser inmunogénicas, protectoras y bien toleradas por el hombre.

Este esfuerzo mundial está dirigido a interrumpir la transmisión del virus B reduciendo la morbilidad debido, no solo a la infección aguda, sino también a sus consecuencias tales como hepatitis crónica, cirrosis y hepatocarcinoma.

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Ley 24.151

Sancionada: Septiembre 29 de 1992Promulgada de hecho: Octubre 22 de 1992.

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:

Artículo 1º - Declárase obligatorio en todo el territorio de la República la vacunación contra hepatitis B para todas las personas que desarrollan actividades en el campo de la salud en establecimientos sanitarios o en aquellos donde existan servicios de protección, prevención, control, recuperación y/o rehabilitación de personas sanas o enfermas, de acuerdo a las disposiciones reglamentarias que el Poder Ejecutivo deberá implementar dentro de los noventa días de promulgada la presente ley.

Artículo 2º - Las autoridades sanitarias de cada jurisdicción harán cumplir las normas de esta ley y sus disposiciones reglamentarias en toda la República. A los efectos de contribuir el efectivo cumplimiento de dichas normas y disposiciones, la autoridad sanitaria nacional podrá concurrir en cualquier punto del país para velar y fiscalizar la observancia de las mismas.

Artículo 3º - En cumplimiento de esta ley sólo podrán utilizarse las vacunas que estén expresamente aprobadas por la autoridad sanitaria nacional, según lo establecen las normas legales actualmente en vigencia sobre la elaboración, importación y comercialización de drogas y medicamentos de uso humano.

Artículo 4º - La autoridad sanitaria nacional y las de cada jurisdicción, instrumentarán programas de información y asesoramiento destinados a las personas comprendidas en el artículo 1º de la presente ley, determinando asimismo los grupos de riesgo de las distintas profesiones dedicadas al cuidado de la salud, con especial exposición al contagio de la hepatitis B; todo ello a los efectos de asegurar su efectivo cumplimiento dentro de las condiciones técnicas, científicas y epidemiológicas de todo el país.

Artículo 5º - La vacunación será gratuita para todo el personal incluído en el artículo primero que laborara en relación de dependencia, contratado, becado u otra forma que, con carácter permanente o temporario desarrollara, de acuerdo a lo que la reglamentación establezca, tareas riesgosas en relación a la patología que se menciona; estando a cargo del empleador la provisión respectiva.

Artículo 6º - Las transgresiones a la presente ley serán sancionadas con multas que

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oscilarán entre cincuenta millones de australes (A 50.000.000) y doscientos millones de australes (A 200.000.000) las que podrán ser incrementadas hasta el décuplo de la impuesta en caso de reincidencia, estando a cargo de su aplicación y percepción la autoridad sanitaria de aplicación, según la jurisdicción que corresponda y de acuerdo al procedimiento que se reglamente. Los fondos serán utilizados para solventar los programas de información y asesoramiento y la adquisición de vacunas para aplicación en establecimientos oficiales y aquellos sin fines de lucro que la autoridad determine.

Artículo 7º - Comuníquese al Poder Ejecutivo. - Alberto R. Pierri - Oraldo Britos - Esther H. Pereyra Arandia de Pérez Pardo - Edgardo Pluzzl.

Dada en la sala de sesiones del Congreso Argentino, en Buenos Aires, a los veintinueve días del mes de setiembre del año mil novecientos noventa y dos.

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NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL USO EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Resolución Secretarial Nº 228/93

Las siguientes normas han sido elaboradas teniendo en cuenta lo dispuesto por el artículo 12 de la ley 23.798, donde se declara de interés nacional, la lucha contra el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Introducción

El SIDA es la nueva enfermedad infecciosa, de rápida expansión y alta letalidad, producida por un virus de características particulares que actúa inutilizando, progresivamente los mecanismos de defensa del organismo humano.

El agente etiológico fue aislado en el año 1983 en el Instituto Pasteur de París y con posterioridad en los Estados Unidos.

Las pruebas diagnósticas basadas en la detección de anticuerpos séricos comenzaron a utilizarse en 1984 y se efectúan de rutina para la detección de infectados y para el control de la sangre y hemoderivados.

El conocimiento de la historia natural de la enfermedad ha permitido definir dos grandes grupos:

a) asintomáticosb) sintomáticos

No se ha podido determinar aún con certeza, si todas las personas infectadas terminarán siendo enfermos, lo que se ha observado es que a medida que aumentan los plazos de seguimiento, se incrementa el porcentaje de asintomáticos que pasan a la categoría de sintomáticos.

Por el momento no existe tratamiento eficaz para curar la enfermedad y tampoco se dispone de una vacuna que permita inmunizar a las personas contra la infección.

Conceptos Epidemiológicos

La infección sólo puede producirse mediante la incorporación al organismo de material infectante.

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Si bien se ha producido aislamientos virales en todos los líquidos orgánicos, los únicos que han demostrado efectiva capacidad infectante han sido la sangre, el semen, los fluidos vaginales y la leche materna.

Los estudios efectuados en todo el mundo son coincidentes en afirmar que existen sólo tres vías de contagio:

###la sexual

###la sanguínea; la que puede producirse de diversos modos:

              1)  Por transfusiones o hemoderivados, transplantes de órganos o injertos de tejidos.

              2)  Por maniobras invasivas con instrumentos punzo cortantes.              3)  Por compartir agujas y jeringas.

###La vertical, que es la transmisión de madre infectada a hijo y que ocurre durante el embarazo o parto, pero que también puede producirse a través de la lactancia.

En algunos casos se asocian varias vías de transmisión y también existen casos particulares como el transplante de órganos, la hemodiálisis y la inseminación artificial.

No existe demostración de contagio por otras vías que las descritas.

La convivencia social con infectados no presenta riesgo de contagio.

En el caso particular de los establecimientos de salud debe presentarse especial atención a la vía sanguínea y dentro de ella, a los contagios producidos a través de transfusiones de sangre o hemoderivados o por maniobras invasivas con instrumentos punzo cortantes contaminados.

Precauciones para prevenir lainfección por el HIV enInstituciones de Salud

1.- Precauciones Universales:

Estas Precauciones deben ser aplicadas en forma universal permanente y en relación con todo tipo de pacientes a los fines de su manejo toda persona debe ser considerada como un potencial portador de enfermedades transmisibles por sangre.

1.1.- No se justifica, bajo ningún aspecto, la realización de testeos masivos como estudio prequirúrgico o previos a procedimientos invasivos, dados que las normas de bioseguridad no deben cambiarse según la serología del paciente.

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Es de especial importancia que todo el personal esté informado de su existencia, que conozca las razones por las que deben proceder de la manera indicada y que se promueva su conocimiento y utilización a través de metodologías reflexivas y participativas. Tan importantes como lograr su efectiva implementación es conseguir la continuidad en su utilización.

Todos los trabajadores de la salud deben utilizar rutinariamente los métodos de barrera apropiados cuando deban intervenir en maniobras que los pongan en contacto directo con la sangre o los fluidos corporales de los pacientes.

Dicho contacto puede darse tanto en forma directa, atendiendo a un paciente, como durante la manipulación de instrumental o de materiales extraídos para fines diagnósticos como en la realización de procedimientos invasivos, incluyendo en ellos a las venopunturas y extracciones de sangre. En todos los casos es necesario el uso de guantes o manoplas.

1.2.-  En los casos en los que por la índole del procedimiento a realizar pueda preveerse la producción de salpicaduras de sangre u otros fluidos que afecten las mucosas de los ojos, boca o nariz, deben utilizarse barbijos y protectores oculares.

1.3.- Los delantales impermeables deben utilizarse en las situaciones en las que puede darse un contacto con la sangre u otros líquidos orgánicos del paciente, que puedan afectar las propias vestimentas.

1.4.- El lavado de manos del contacto con cada paciente, se haya usado o no guantes es una medida de uso universal para prevenir cualquier tipo de transmisión de infecciones y debe ser mantenido también para el caso de la infección por el HIV.

1.5.- Se deben tomar todas las Precauciones para disminuir al mínimo las lesiones producidas en el personal de salud por pinchaduras y cortes. Para ello es necesario:

a)  Extremar el cuidado en el mantenimiento de una buena       técnica para la realización de intervenciones quirúrgicas,       maniobras invasivas y procedimientos diagnósticos o       terapéuticos.

b)  Luego de su uso, los instrumentos punzo cortantes y las       agujas y jeringas, deben ser colocados en recipientes para       su descontaminación previa al descarte, o al lavado en       caso de elementos re-utilizables. Estos recipientes deben       ser perfectamente amplios, de paredes rígidas o       semirrígidas, con tapa asegurada para su posterior       descarte y contener en su interior, una solución de       hipoclorito de sodio al 1% (*) preparada diariamente y       estar ubicados lo más cerca posible del lugar de uso de       los instrumentos.

En el caso particular de las jeringas y agujas, no se debe intentar la extracción de éstas: se debe aspirar la solución y, manteniendo armado el equipo, se lo debe sumergir en la solución.

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No se debe re-introducir la aguja descartable en su capuchón o tratar de romperla o doblarla.

El material descartable podrá ser desechado luego de permanecer 30 minutos en la solución, siguiendo los procedimientos habituales.

El material no descartable también permanecerá 30 minutos en la solución y recién entonces podrá ser manipulado, lavado y re-esterilizado sin riesgo alguno para el operador.

1.6.- Se debe reducir al máximo la respiración directa boca a boca, ya que en este procedimiento puede existir el contacto con la sangre.

En las áreas donde pueda preveerse su ocurrencia (Salas de emergencias, internación o de procedimientos) debe existir disponibilidad de bolsas de reanimación y accesorios.

1.7.- Los trabajadores de la salud que presenten heridas no cicatrizadas o lesiones dérmicas exudativas o rezumantes, deben cubrirlas convenientemente antes de tomar contacto con pacientes o manipular instrumental destinado a la atención.

1.8.- El embarazo no aumenta el riesgo de contagio por lo que no es necesario una interrupción anticipada de las tareas. Sólo se recomienda extremar las Precauciones enunciadas y no transgredirlas bajo ningún concepto.

2.- Precauciones para procedimientos invasivos

A los fines de la aplicación de estas normas entendemos como procedimiento invasivo a las intervenciones quirúrgicas, canalizaciones, partos, punciones, endoscopias, prácticas odontológicas y cualquier otro procedimiento diagnóstico o terapéutico que implique en su desarrollo lesión de tejidos o contacto con la sangre.

2.1.- En todos estos procedimientos son de aplicación las precauciones universales ya expuestas. Uso de guantes, de barbijo y protectores oculares si se preveen salpicaduras en cara y delantales impermeables si es posible que la sangre atraviese las vestiduras normales (partos, cesáreas y ciertas intervenciones quirúrgicas).

2.2.- En los partos vaginales o por cesárea, las precauciones deben mantenerse mientras dure la manipulación de la placenta y en el caso del recién nacido, hasta que de su piel haya sido eliminada la sangre y el líquido amniótico.

2.3.- En la preparación del quirófano debe incluirse la incorporación de los botellones de aspiración, de solución de hipoclorito de sodio al 1% hasta cubrir 1/5 de su volumen.

2.4.- Deben extremarse los cuidados para mantener la mejor técnica operatoria y evitar remover hojas de bisturí o reenhebrar agujas. Para ello es conveniente tener la suficiente cantidad de agujas enhebradas y más de una hoja de bisturí ya montada. Se debe utilizar doble

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mesa quirúrgica o receptáculo intermedio para evitar el contacto mano a mano.

2.5.- Si un guante se rompe o es pinchado durante un procedimiento debe ser reemplazado de inmediato, previo lavado de manos. La aguja o el instrumento causante del daño, debe ser eliminado del campo estéril.

2.6.- Con el material ya usado, utilizar los procedimientos de desinfección o descontaminación descriptos en el punto 1.5 (inmersión en solución hipoclorito de sodio al 1% durante 30 minutos antes de su posterior manipulación para lavado y re esterilización o descarte, según corresponda).

3.- Precauciones para Odontólogos

3.1.- Las precauciones universales ya descritas son de aplicación permanente, asumiendo que todas las prácticas odontológicas ponen al operador en contacto directo con sangre o con fluido gingival del paciente. En consecuencia se debe insistir en el uso de guantes y, en los casos en que puedan producirse salpicaduras o aerolización de material, también de barbijos y protección ocular. Para reducir la posibilidad de goteos o de salpicaduras se recomienda la utilización de dique de goma y evacuación de alta velocidad, así como una adecuada posición del paciente.

Para el lavado de turbinas, micro motores y de las jeringas para aire y agua y de las piezas de mano, deben tenerse en cuenta las recomendaciones adecuadas para cada dispositivo.

3.3.- Las piezas de mano deben ser desinfectadas o esterilizadas entre paciente y paciente. La desinfección se hará con agua oxigenada al 6% durante 30 minutos o con glutaraldehido al 2% en igual lapso.

3.4.- Todo material o instrumental que haya sido utilizado en la boca del paciente debe ser cuidadosamente desinfectado antes del lavado, para eliminar todo resto de sangre o saliva. Todas las impresiones o aparatos intraorales o prótesis deben ser cuidadosamente desinfectados, antes de ser manipulados en el laboratorio o colocados en la boca del paciente. Es recomendable pedir precisiones a los fabricantes para poder elegir el tipo de desinfectante más apropiado para las características del material utilizado.

3.5.- El equipo dental y las superficies difíciles de desinfectar que tienen que entrar en contacto directo con la boca del paciente, deben ser envueltos en papel impermeable o plástico. Estas cubiertas deben ser descartadas y reemplazadas por otras nuevas entre paciente y paciente.

4.- Precauciones para Autopsias

4.1.- Todas las personas que actúen en autopsias deben usar guantes, barbijos, protectores oculares, delantales impermeables y botas de goma. Los instrumentos y superficies

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deberán ser desinfectados al final del procedimiento.

5.- Precauciones para Diálisis

5.1.- Los pacientes infectados por HIV pueden ser tratados con hemodiálisis o diálisis peritoneal sin que sea necesario aislarlo de otros pacientes siempre que se utilicen debidamente las medidas de bioseguridad. Por lo tanto, el tipo de tratamiento dialítico a utilizar deberá estar basado exclusivamente en las necesidades del paciente.

5.2.- Las precauciones universales que ya se han detallado son de aplicación para los centros de diálisis y deben ser utilizadas con todos los pacientes.

5.3.- Las medidas para la descontaminación química de los sectores de pasaje del líquido de diálisis que están destinadas a controlar la contaminación no requieren modificación si el paciente dializado es portador del HIV.

5.4.- Cuando se descarta el dializador (filtro) debe seguirse el proceso de descontaminación previo y luego ser deshechados.

5.5.- Cuando por alguna razón se estén re utilizando los dializadores, es indispensable asegurar que cada paciente sea dializado con su propio equipo y que estos no se intercambien y no se utilicen para más de un paciente.

6.- Precauciones Específicas para Laboratorio. (Ver aparte)

7.- Precauciones para Accidentes Laborales

7.1.- Lavar la herida con abundante agua y jabón, desinfectar y efectuar la curación pertinente.

7.2.- Se debe identificar al paciente con cuya sangre o material se haya producido el accidente y valorar su posible condición de portador según la clínica, la epidemiología y el laboratorio.

Se debe solicitar el consentimiento del paciente para efectuar la serología. En caso de negativa del paciente, proceder como si fuera positivo.

7.3.- Se deberá efectuar la serología a toda persona accidentada, dentro de las 72 horas de producido el accidente y en caso de resultar negativa repetirla a los 3, 6, 12 y 18 meses.

7.4.- La zidovudina (AZT) no ha demostrado aún ser efectiva para prevenir la infección por HIV en los casos de exposición accidental. Por ello y teniendo en cuenta sus potenciales efectos adversos, no es aconsejable su uso en estas situaciones. Se debe analizar cada caso en particular.

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8.- Esterilización y Desinfección

La esterilización es la destrucción de todos los gérmenes, incluidos esporos bacterianos, que pueda contener un material, en tanto que desinfección que también destruye a los gérmenes, puede respetar los esporos.

Los instrumentos médicos que tocan las mucosas pero que no penetran los tejidos (ej. fibroscopios, espéculos, etc.) deben ser esterilizados, si esto no fuera posible deben ser sometidos a una desinfección cuidadosa y adecuada.

Se debe recordar que ciertos casos, los instrumentos son sometidos a la acción de soluciones detergentes o antisépticas para diluir las sustancias orgánicas o evitar que se sequen. Dado que este paso no es una verdadera desinfección, los instrumentos no deberán ser manipulados ni re utilizados hasta tanto no se efectúe una verdadera esterilización o desinfección suficiente.

El HIV es muy lábil y es destruido por los métodos habituales de desinfección y esterilización que se aplican a los instrumentos médicos antes de su utilización.

El calor es el método más eficaz para inactivar el HIV, por lo tanto la esterilización y la desinfección basadas en la acción del calor son los métodos de elección.

La acción descontaminante de los productos que liberan cloro, solución de hipoclorito de sodio (agua lavandina), se aprovecha para tratar los instrumentos inmediatamente después de su uso y permitir, luego, su manipulación sin riesgos hasta llegar a la esterilización o desinfección adecuada.

8.1.- Esterilización por Vapor

Es un método de elección para el instrumental médico re utilizable. Se debe mantener por lo menos 20 minutos luego que se hayan alcanzado los 121ºC a una presión de dos atmósferas.

8.2.- Esterilización por Calor Seco

Debe mantenerse por dos horas a partir del momento en que el material ha llegado a los 170ºC.

8.3.- Esterilización por Inmersión en Productos Químicos

Si bien los ensayos de laboratorio han demostrado que numerosos desinfectantes que se usan en los servicios de salud son eficaces para destruir el HIV, la inactivación rápida que suelen sufrir por efecto de la temperatura o en presencia de material orgánico, no hace fiable su uso regular (p.ej.: Compuestos de amonio cuaternario, Timersal, iodóforos, etc.). Estas sustancias no deben ser utilizadas para la desinfección.

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Si el uso del calor no es posible, se utilizará:

-  Glutaraldehido al 2%: La inmersión durante 30 minutos destruye las formas vegetativas de bacterias, hongos y los virus. Son necesarias 12 horas para destruir los esporos y llegar a la esterilización.

La solución ya activada no debe conservarse por más de dos semanas, y en caso de turbidez, debe ser reemplazada inmediatamente.

Una vez desinfectado el material puede ser lavado con agua estéril para eliminar los residuos del producto.

Agua oxigenada: La inmersión del material en una solución de agua oxigenada (perióxido de hidrógeno) al 6% durante 30 minutos asegura la desinfección. Luego debe lavarse el material con agua estéril. La solución al 6% se prepara a partir de una solución estabilizada al 30% (un volumen de solución al 30% por cada 4 volúmenes de agua hervida).

8.4.- Descontaminación de superficies mediante compuestos que liberan cloro

Para la descontaminación de superficies manchadas con sangre o fluidos corporales, se recomienda proceder con guantes, colocando primero papel u otro material absorbente y descontaminar luego lavando con una solución de hipoclorito de sodio al 1%.

Si la cantidad de sangre o material fueran mucho, se puede verter primero sobre ella la solución de hipoclorito de sodio al 1%, dejar actuar 10 minutos y proceder luego al lavado. Para este tipo de contaminación no es conveniente el uso de alcohol ya que se evapora rápidamente y coagula los residuos orgánicos sin penetrar en ellos.

El hipoclorito de sodio es bactericida y viricida pero tiene el inconveniente que es corrosivo (el material de acero inoxidable no debe mantenerse más de 30 minutos en la solución). Se degrada rápidamente por lo que las soluciones deben prepararse diariamente y dejarse al reparo de la luz y el calor.

(*) Preparación de la Solución de Hipoclorito de Sodio.

Solución de hipoclorito de sodio al 8% (concentración de la lavandina usada en el país):

- 125 cm3 c/1000 cm3 de agua 0- 250 cm3 c/2000 cm3 de agua 0- 500 cm3 c/4000 cm3 de agua y así sucesivamente

9.- Lavadero

Las ropas sucias deben ser colocadas en bolsas plásticas, tratando de manipular lo

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menos posible. El personal que recoge la ropa debe usar guantes.

Antes del lavado deben descontaminarse por inmersión en solución de hipoclorito de sodio al 1% durante 30 minutos. Luego se procederá al lavado según técnica habitual.

El personal que cuenta y clasifica la ropa deberá usar guantes y barbijo (No por el HIV sino por otros gérmenes que se transmiten por vía aérea).

10.- Basura Hospitalaria

Debe ser descartada siguiendo las normas higiénicas recomendadas para el tratamiento de material hospitalario y las disposiciones establecidas en la ley 24.051 de Residuos Peligrosos.

Recordar que para entonces el material descartable (en general los objetos punzo cortantes) ya habrán sido tratados como corresponde.

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EL SIDA EN EL LUGAR DE TRABAJOEN EL AREA DE SALUD

Precauciones para la atención del paciente general

por el Dr. Guillermo R. Muchinik

Estas recomendaciones detallan las prácticas en el lugar de trabajo y las barreras técnicas que reducen el riesgo de la transmisión de HIV y de otros patógenos en las áreas de salud. Estas prácticas y técnicas deberían practicarse en pacientes de consultorios externos o en internados incluyendo áreas de emergencia, clínicas de consultas externas o ambulatorias, atención domiciliaria y consultorios de dentistas y médicos.

Guía

Guantes. Los guantes deben usarse para el contacto con sangre y todo fluido biológico en donde se aplican las precauciones universales, como también en el contacto con membranas mucosas y piel no intacta de todos los pacientes. También se deben usar cuando se manipulan objetos o se tocan superficies contaminadas. También deben usarse cuando se realizan procedimientos percutáneos vasculares, por ejemplo, la inserción de catéteres intravasculares. Estos guantes deben ser estériles cuando los procedimientos realizados sean en áreas del cuerpo estériles. Para los procedimientos de membranas mucosas se podrán usar guantes limpios no estériles. Los guantes no deben ser desinfectados o lavados; los agentes desinfectantes pueden deteriorar y producir defectos en los materiales que lo constituyen disminuyendo su valor protectivo. Los guantes de látex son los preferibles al menos que la persona del área de salud sea alérgica a dicho material. Algunas veces estas alergias no pueden ser compensadas con el uso de guantes con cubierta interna de algodón o guantes hipoalergénicos (que no están libres de látex). Solamente en estas instancias deben usarse guantes de vinilo y en este caso guantes de vinilo stretch. Los guantes pueden ser necesarios cuando se realizan flobotomías; la decisión de realizar, utilizar guantes durante estos procedimientos puede basarse en (1) la habilidad y técnica con la cual el trabajador de salud realiza el procedimiento, (2) la frecuencia con la cual el trabajador de salud realiza el procedimiento, (3) en qué condiciones se realiza el procedimiento, rutina o emergencia (en el cual es mucho más probable que haya salpicaduras), y (4) la prevalencia de infección por HIV en la población en esa área. Además los guantes deben usarse cuando se realizan flobotomías en las siguientes condiciones: (1) cuando el trabajador de la salud tiene heridas, lastimaduras, raspaduras, en la piel; (2) en situaciones en la cual el trabajador considere que pueden existir contaminación de la mano, por ejemplo, cuando se realiza una extracción a una persona que no colabora con ella; (3) cuando se realiza extracción con lancetas en niños; y (4) cuando las personas reciben

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entrenamiento. Los guantes deben ser cambiados luego de cada paciente. Además como medida de control de infecciones debe considerarse como muy importante el cambio de guantes cuando en un mismo paciente se realiza un procedimiento en un sitio contaminado (por ejemplo una herida infectada) y luego se conecta con un área limpia del mismo paciente (por ejemplo área de inserción intravascular). Las manos deben ser siempre lavadas luego de retirarse los guantes y del colocado de nuevos.

Las manos y otra superficie deben lavarse inmediatamente si entraron en control con sangre y otros fluidos biológicos.

Máscaras y protector de ojos o protector de cara deben usarse cuando se prevea generar gotas o aerosoles con sangre.

Se debe usar ropa protectora (como batas o delantales plásticos) cuando se realizan procedimientos que pueden producir salpicaduras.

El potencial de transmisión es mayor cuando se utilizan agujas, bisturíes u otros instrumentos puntiagudos. Deben tomarse precauciones para prevenir heridas durante el uso de ellos, o durante el lavado de instrumentos. Deben eliminarse todos los objetos puntiagudos en envases resistentes a las pinchaduras. Los envases resistentes deben colocarse lo más cerca posible al área de trabajo.

Deben existir equipos de resucitación de emergencia para minimizar la necesidad de resucitación boca a boca en las emergencias en áreas que se prevee la atención de estos pacientes.

Todo el personal con lesiones exudativas o dermatitis debe abstenerse de la atención de pacientes hasta que las mismas hallan desaparecido.

Los fluidos biológicos de los pacientes así como otros especímenes, deben ser colocados en recipientes que no tengan pérdidas y que tengan además seguridad para su transporte. Cuando se obtienen las muestras debe asegurarse de que no se contamina el exterior del recipiente. Cuando el recipiente principal tiene pérdida de líquidos o no es perfectamente seguro, deberá utilizarse un segundo recipiente a prueba de pérdidas. Debido a que los fluidos de todos los pacientes deben considerarse potencialmente infecciosos, la simple implementación de las precauciones universales para todos los pacientes, hace innecesario el uso de identificaciones especiales para los materiales.

Toda persona en el área de salud debe informar a su supervisor o superior de cualquier accidente de exposición a sangre o fluidos biológicos incluyendo exposiciones parenterales (pinchazo) o de membranas mucosas (salpicaduras en ojos, nariz o boca).

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Precauciones para procedimientos invasivos

La entrada quirúrgica en tejidos durante procedimientos invasivos significa una gran fuente de exposición a sangre. Las precauciones listadas más abajo deben tomarse en todo procedimiento invasivo. Se entiende por procedimientos invasivos a aquellos procedimientos terapéuticos o diagnósticos que implican una entrada quirúrgica en los tejidos, cavidades corporales, u órganos, o bien reconstrucción de heridas traumáticas en las siguientes situaciones:

nEn cualquier sala de operaciones, salas de parto, salas de     emergencia, consultorios externos, clínicas de consultas     externas o ambulatorias, atención domiciliaria y     consultorios de dentistas y médicos.

nEn cateterizaciones cardíacas o angiografías.

nDurante partos vaginales o cesáreas o durante cualquier     procedimiento obstétrico invasivo durante el cual pueda     haber sangrado.

nDurante procedimientos o cirugías dentales.

Guía

Todo el personal de salud que participe en procedimientos invasivos debe rutinariamente utilizar barreras de protección adecuadas para prevenir el contacto de la piel o membranas mucosas con sangre o fluidos biológicos.

Debe utilizarse siempre guantes y barbijos.

Utilizar ropa protectora.

Si un guante se daña debe reemplazarse lo antes posible.

Durante cesáreas o nacimientos vaginales utilizar guantes y batas durante el procedimiento y cuando se manipulan placenta y el niño recién nacido (hasta ser bien removida de la piel del RN el fluido amniótico y la sangre). El cuidado post-parto del cordón umbilical se hará con el uso de guantes.

Precauciones para diálisis

Los pacientes infectados con el HIV no necesitan estar aislados de otros pacientes en diálisis. Se deben utilizar las precauciones universales para estos pacientes. Los pacientes

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infectados pueden recibir diálisis en cualquier lugar que utilice estándares para el control de infecciones. Los caminos seguidos por los fluidos en la diálisis pueden ser desinfectados con 500-750 partes por millón de hipoclorito de sodio (lavandina) por 30-40 minutos o con 1,5%-2% formalina toda la noche. Además, es posible conseguir ciertos germicidas comerciales de demostrada actividad antiviral. Un dializador debe ser de uso individual y no debe ser usado en ningún concepto en más de un paciente.

Consideraciones para laubicación del paciente y cuidado

En la mayoría de los casos no se debe requerir ningún tipo de precaución para transportar o en la atención del paciente infectado al menos que exista algún otro tipo de requerimiento debido a otras infecciones o bien debido a una higiene pobre.

nNo importa el estado infeccioso por HIV de un paciente, o     si es sintomático o asintomático, estos pacientes no     requieren de precauciones especiales para su traslado. Los     pacientes que requieran aislamiento será debido a otras infecciones asociadas (por ejemplo: aislamiento     respiratorio debido a tuberculosis); en estos casos, el     personal en las áreas donde se transfieren deben ser     notificados de las precauciones necesarias.

nNo son necesarias precauciones especiales para los platos,     vasos, cubiertos o las bandejas. No necesitan ser limpiadas     separadamente o tratadas diferentemente.

nPara los pacientes HIV positivos no son necesarias     habitaciones privadas. Sin embargo, debe considerarse que estos pacientes necesitarán de cuartos aislados cuando tienen infecciones que se transmiten por vía aérea, por ejemplo: tuberculosis. El paciente requerirá de un cuarto privado cuando la posibilidad de su higiene sea pobre, por ejemplo aquellos pacientes que frecuentemente contaminan el ambiente con sangre, secreciones, o excreciones. También es necesario de     un cuarto separado cuando existe un profuso sangrado.

Consideraciones parael paciente ambulatorio

Se deben aplicar las precauciones universales para la atención de todos los pacientes incluyendo aquéllos en atención ambulatoria. No es necesario ni deseable el atender a pacientes infectados en cuartos especiales.

Los pacientes infectados por HIV pueden utilizar las mismas salas de espera y baños

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que otros pacientes al menos que otras infecciones asociadas requieran de precauciones especiales.

Precauciones en odontología

Se debe tener en cuenta que en odontología existe un riesgo mayor en la atención ambulatoria de pacientes infectados por HIV debido al contacto permanente con saliva, la cual es permanentemente contaminada en los procedimientos dentales por sangre.

La saliva, la sangre y el fluido gingival de todos los pacientes deben considerarse infectivos y se deben utilizar protecciones de barrera adecuadas en todos los procedimientos dentales.

Guía

Existe una guía de mínima que se debe aplicar en el consultorio de todo dentista con el fin de controlar las infecciones. Además de tener en cuenta que:

Los guantes deben usarse cuando se entra en contacto con membranas mucosas, sangre, fluido gingival o saliva de todos los pacientes.

Los barbijos descartables y protector de ojos deben utilizarse cada vez que se prevea salpicaduras o aerosoles.

Los instrumentos que entren en tejidos blandos, huesos, o en el sistema vascular deben ser esterilizados luego de cada uso. También deben ser esterilizados o al menos tratados con sustancias químicas germicidas apropiadas los instrumentos que contacten con membranas mucosas intactas.

Deben utilizarse ciertos procedimientos tales como tapas de goma, evacuación rápida, correcta forma de sentarse del paciente, para mantener en un mínimo las salpicaduras o aerosoles.

Cualquier equipo dental o superficie que pueda contaminarse y que sea de dificil desinfección, tales como unidades de rayos X, deben ser cubiertas con coberturas impermeables que puedan ser reemplazadas luego de cada uno.

En lo posible la ropa apropiada (8, Tabla I) debe ser cambiada y lavada todos los días o cuando esté visiblemente manchada. La ropa utlizada en las áreas de odontología son suficientes para contener las salpicaduras o aerosoles y no es necesario el uso de batas o delantales plásticos. Aunque la OSHA (Occupational Safety and Health Administration, E.U.A.) recomienda el uso de chaquetas con mangas largas, las de mangas cortas son igualmente aceptables. La piel cuando está intacta es una excelente barrera contra los patógenos que se transmiten por sangre.

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Deben considerarse sin embargo:

(a) la ropa de trabajo debe ser indefectiblemente diferente de la ropa de calle.(b) no se debe usar la ropa de trabajo en otras áreas diferentes a las de esas

condiciones.

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TABLA I Cuidados mínimos que debe seguir el odontólogo para minimizar riesgos en el      

consultorio.Debe ser cumplido estrictamente en el control de HIV. 1. Cuidadosa historia clínica de cada paciente. 2. Vacunación con hepatitis B.

3. Antisépticos para lavado de boca del paciente.

4. Lavados de manos con antisépticos.

5. Guantes de látex descartables.

6. Uso de barbijos descartables.

7. Protección de ojos.

8. Adecuada ropa.

9. Sistema para descarte de material punzante.

10. Instrumentos esterilizables.

11. Limpiadores ultrasónicos.

12. Material adecuado para el guardado de instrumentos.

14. Estufas esterilizantes (con su sistema de control).

15. Sustancias limpiadoras de superficies.

16. Coberturas adecuadas para las superficies de trabajo.

17. Cuidados en los sistemas de descarte de la basura.

18. Uso de tapas de goma.

Precauciones para autopsias

Cuando se realizan autopsias además de observar las precauciones universales deben considerarse los siguientes procedimientos:

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Guía

Las personas o sus ayudantes que realicen procedimientos postmortem deberán llevar sin excepción guantes, barbijos, protector de ojos, bata y una cubierta impermeable (o bata impermeable).

Los instrumentos y las superficies contaminadas durante el procedimiento postmortem deben ser considerados como potencialmente infecciosos y deben ser descontaminados con una sustancia germicida apropiada.

Precauciones para autopsias

Debido a que la sangre de todos los pacientes debe ser considerada potencialmente infecciosa, el uso de precauciones universales para todos los materiales debe ser estricto y por ende no deben colocarse marcas o signos identificatorios a los pacientes infectados con HIV positivos u otros patógenos. Además de las precausiones para la atención de pacientes generales, listada más arriba, se debe recomendar en los laboratorios clínicos una serie de medidas a fin de reducir los riesgos en el laboratorio.

Guía

Toda la sangre o fluidos con sangre deben ser colocados durante su transporte en un recipiente con una tapa de seguridad que prevenga pérdidas de líquidos. Debe tenerse cuidado cuando se obtiene la sangre o los fluidos biológicos de no manchar afuera de los recipientes. Cuando el recipiente de transporte no sea seguro, se debe adicionar un segundo recipiente. No usar tubos de vidrio para el transporte de muestras ni tapones de goma. Bajo ningún concepto se usarán tapones de algodón los cuales deberán quedar descartados del uso en el laboratorio para transporte de muestras. Indefectiblemente se usarán tubos o recipientes plásticos con tapas a rosca.

Se debe tener cuidado cuando se abran estos recipientes a fin de evitar salpicaduras. Cuando se abren tubos con presión (tipo vacutainer) o se realizan procedimientos que puedan tener riesgos de salpicaduras, el personal deberá utilizar barreras protectoras adecuadas. Estas barreras incluyen: guantes, barbijos, protector de ojos o de cara, o un protector total de cara. Como método alternativo a la máscara y al protector de cara se puede trabajar en un flujo laminar de seguridad biológica (clase I o II). También es posible disminuir las salpicaduras notablemente cuando se abren los tubos a presión, cubriendo la tapa con una gasa de tamaño apropiado.

Las manos deben lavarse luego cada vez que se saca los guantes y cuando se terminan las actividades en el laboratorio. Debe utilizarse siempre cuando se

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trabaja en el laboratorio delantales de laboratorio, batas, y otro tipo de ropa protectiva a fin de prevenir contaminación de la piel o el manchado de la ropa. La ropa protectora debe dejarse cada vez que se retire del laboratorio.

Los procedimientos que pueden generar aerosoles como, sonicación, mezclados vigorosos, o cosecha de huevos embrionados o tejidos infectados deberán realizarse en condiciones de cámaras protectoras de seguridad (campanas) o de poseerlos, en gabinetes de bioseguridad.

Son muy efectivos los cabezales de centrífuga con tapas. En su defecto utilizar siempre la centrífuga cerrada.

  No se debe nunca pipetear con la boca; para ello se deben utilizar mecanismos de pipeteo mecánico.

Las agujas y jeringas sólo se deben usar cuando son necesarias y cuando no existan otras alternativas. Las agujas nunca deben ser colocadas nuevamente en sus protectores. Debe tenerse en el laboratorio sistemas adecuados para su descarte y los más cercanos al área de trabajo. Tampoco deben ser manipuladas con las manos o colocados tapones de goma o similares en sus puntas. Descartar siempre las agujas en un recipiente resistente a las salpicaduras.

No se debe comer, fumar o tomar agua en área de trabajo. Se debe prohibir el colocarse maquillaje en el área de trabajo.

Los reactivos controles si son derivados de la sangre o subproductos de ella deben ser considerados infecciosos.

Las superficies de laboratorios deben ser descontaminadas todos los días y luego de cada salpicadura de sangre o fluidos biológicos. Además de los germicidas comerciales se puede utilizar una solución de hipoclorito de sodio (lavandina) en una concentración de 1:10. Cuando se vuelcan largos volúmenes de líquidos son elementos infecciosos la superficie contaminada debe ser cubierta primero con líquido germicida, luego limpiada, y por último descontaminada con líquido germicida; debe utilizarse guantes durante el lavado.

Los materiales contaminados del laboratorio tales como desechos micriobiológicos, desechos de patología, sangre o productos de la sangre, deben ser colocados en recipientes con tapas resistentes a pérdidas de líquidos. Para su desecho se debe proceder de acuerdo a regulaciones locales, provinciales o estatales.

Los sueros y tejidos que se guarden deben ser claramente identificados como posibles infecciosos.

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El equipo científico que esté contaminado o existan riesgos de que se halla contaminado, debe ser descontaminado con las sustancias químicas adecuadas y utilizadas nuevamente.

Debe lavarse las manos al terminar las actividades del laboratorio luego de haberse quitado toda la ropa protectora.

Toda persona en el área de salud debe informar a su supervisor o superior de cualquier accidente de exposición a sangre o fluidos biológicos incluyendo exposiciones parenterales (pinchazos o cortes) o de membranas mucosas (salpicaduras en ojos, nariz o boca) o cutáneos (en piel intacto o no intacto). El supervisor deberá proceder según lo visto en esta revisión como "Manejo de las exposiciones percutáneas a sangre y otros fluidos infectados".

Todas estas precauciones se aplican también a investigadores que trabajan con sangre o fluidos biológicos contaminados.

Precauciones paralaboratorios forenses

La sangre de todos los individuos debe ser considerada infecciosa. Para precauciones adicionales en el lugar de trabajo las siguientes precauciones son recomendadas para los trabajadores en laboratorios forenses:

Guía

Todas las personas realizando o asistiendo en procedimientos postmortem deben usar sin excepción guantes, barbijos, protector de ojos, batas y delantales plásticos.

Las superficies y los instrumentos contaminados durante los procedimientos postmortem deben ser considerados como potencialmente infecciosos y deben ser descontaminados con sustancias químicas germicidas apropiadas.

Precauciones en las áreasde obstetricia

(a) En el área de parto

Debe recordarse que indefectiblemente cuando se trabaja en alumbramientos existirán gotas de sangre, salpicaduras e inclusive en ocasiones volúmenes importantes de sangre y es por ello que el obstetra debe cumplir obligatoriamente con las precauciones universales; de ellas remarcaremos:

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Debe utilizarse en la sala de partos guantes, batas, barbijos y protector de ojos. Ocasionalmente se puede utilizar delantales plásticos.

Evitar el succionamiento boca-tubuladura del recien nacido, debe reemplazarse este procedimiento con succiones mecánicas manuales o de sistemas comerciales que se adhieren a los sistemas de vacío adicionados en la pared de la mayoría de los hospitales y sanatorios. No existe registro definido del nivel de vacío necesario para un succionamiento efectivo y seguro de meconio de tráquea de los RN.

Algunos médicos arbitrariamente utilizan una presión negativa de 100 a 130 mm Hg, pero es sabido que 80 mm Hg es suficiente.

(b) En el área de la atención ambulatoria.

Cuando se realizan exámenes pélvicos utilizar en ambas manos guantes descartables de látex o vinilo. Luego de quitarse los guantes siempre lavarse las manos (muchas veces al sacárselos se contaminan las manos).

Utilice instrumentos y espéculos descartables o aquéllos que se pueden esterilizar al vapor. El simple lavado de los espéculos no es suficiente para su desinfección; la esterilización con óxido de etileno no es práctica. La esterilización con glutaraldehido es logísticamente más compleja y mucho más cara que el autoclavado.

Las puntas de los criocauterizadores deben ser desinfectadas en glutaraldehido entre 10 y 45 minutos y luego lavadas detenidamente con agua corriente.

La mayoría de las empresas manufacturadoras de aparatos de ultrasonidos vaginales recomiendan que sus puntas sean cubiertas con preservativos durante su uso y luego desinfectadas como se indicó en el punto anterior.

Los anillos para prueba de tamaño de diafragmas pueden desinfectarse mediante lavados con agua y jabón y luego inmersión por 15 minutos en alcohol.

Colocar los elementos filosos o puntiagudos en recipientes resistentes a los pinchazos.

TABLA IIEjemplos de equipo protector recomendado para trabajadores en el área de la

salud a fin de reducir los riesgos de la transmisión de los virus HIV y Hepatitis B

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Control de sangrado con

mucho sangrado

Si Si Si Si

Control de sangrado con

sangrado mínimo

Si No No No

Nacimientos de emergencia

Si Si Si, si hay salpicadura

Si, si hay salpicadura

Extracción de sangre

Ocasionalmente No No No

Colocación de tubuladuras intravenosas

Si No No No

Intubación intratraqueal u

obturador esofágico

Si No No, al menos que existan

salpicaduras

Si, al menos que existan

salpicaduras

Succionamiento nasal /oral

Si No No, al menos que existan

salpicaduras

Si, al menos que existan

salpicadurasLimpieza y

manipuleo de instrumentos con contaminación

microbiana

Si No, al menos que esté sucio

No No

Toma de presión No No No NoMedición de temperatura

No No No No

Colocación de inyecciones

No No No No

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I. Acerca del riesgo

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) constituye un problema acuciante en todo el mundo con amplias dimensiones y repercusiones sociales, culturales, económicas, políticas y legales. Los conceptos y conocimientos de la biología del virus son muy dinámicos y por ello en este área, se mantiene el interés de control de la infección.

Podríamos decir que las medidas de control de infección han sido largamente ignoradas por obstetras, ginecólogos, dentistas y laboratoristas entre otros profesionales de las áreas de salud.

Aunque los ojos y la preocupación ha sido puesta en el HIV, es muy lógico pensar que éstas deben ser enfocadas también hacia el virus de la Hepatitis B dado que el riesgo de transmisión en el lugar de trabajo es mayor.

El Centro de Control de Enfermedades de los E.U.A. (CDC) estima que anualmente unos 12.000 trabajadores de la salud que han sido expuestos a sangre contaminada por el virus de la Hepatitis B (HBV) adquieren la infección; que 500 a 600 de ellos son hospitalizados como resultado de esta infección y que entre 700 y 1200 de esos pacientes infectados se convierten en portadores. De estos trabajadores infectados aproximadamente 250 morirán (12-15 de hepatitis fulminante, 170-200 de cirrosis y 40-50 de cáncer de hígado). Desde que ha comenzado la epidemia de HIV hace 10 años, más de 1600 trabajadores de la salud han muerto en E.U.A. como consecuencia de infección por HVB. La mayoría de los estudios muestran que un 10 a 30% de trabajadores de la salud muestran evidencias serológicas de infección actual o pasada por HBV. El riesgo estimado de adquirir la infección por exposición accidental a sangre contaminada es de un 6 a 30% cuando ello ha sucedido con sangre contaminada por el virus de la Hepatitis B y es menos de un 0,5% cuando se ha recibido punción accidental con sangre contaminada con HIV.

Sin embargo y a pesar de todo es el virus HIV lo que más asusta a la comunidad de trabajadores en el área de salud.

Aunque HIV ha sido aislado de un número de fluidos biológicos, secreciones y excreciones los únicos fluidos implicados en la transmisión han sido, al menos por ahora, sangre, semen, y leche materna. En trabajadores de la salud, solamente la sangre ha sido implicada en la transmisión de la infección.

La transmisión de la infección de HIV en áreas de salud pueden ser consideradas de tres maneras: desde el trabajador de la salud al paciente, del paciente al trabajador de la salud y de paciente a paciente.

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De trabajador a paciente

Hasta hace muy poco no se habían reportado casos de transmisión de la infección de HIV de trabajadores de la salud infectados a sus pacientes a pesar de los innumerables trabajos publicados de trabajadores infectados, en especial cirujanos que realizaron gran cantidad de cirugías (algunos más de 200) sin haber infectado a sus pacientes. Por ello, se pensaba que no existía este riesgo. Sin embargo han aparecido publicados recientemente una serie de trabajos donde en total serían 5 las personas infectadas, las cuales recibieron atención odontológica de un profesional con SIDA. En todos los casos se les realizó procedimientos invasivos. Los virus aislados (demostrado por análisis moleculares) en cada caso estaban muy relacionados con el del dentista tratante y no guardaban ninguna relación de los virus aislados en el área geográfica de donde vivían los pacientes.

Estas son las únicas publicaciones en donde se implica seriamente la transmisión de un profesional infectado a sus pacientes, los cuales todos recibieron procedimientos invasivos. Sin embargo aún no ha quedado perfectamente establecido, tanto del modo preciso de transmisión como también la razón de transmisión de múltiples pacientes en una misma práctica. Sin embargo, el virus de la Hepatitis B, que se transmite de similares maneras al del HIV, ha sido también transmitido a múltiples pacientes por trabajadores de la salud infectados y los cuales realizaron procedimientos invasivos.

De paciente a trabajador

Numerosos trabajos han sido realizados o aún se continúan en diversas regiones del mundo observando la transmisión de HIV en personal de salud que fue expuesto involuntariamente al virus HIV. En cada uno de estos trabajos las personas estudiadas han tenido diferentes tipos de exposiciones. Como se verá más abajo, ellas van desde pinchazos con agujas contaminadas (en algunos casos intramuscularmente) hasta salpicaduras en piel o membranas mucosas. El estudio que más personal ha estudiado es el realizado en el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EUA en el año 1988 en 1.201 trabajadores de la salud; en este estudio en 3 de ellos se pudo documentar seroconversión (cambio de su estado serológico de negativo en el suero inicial a positivo en una muestra tomada al menos 180 días posteriores a la exposición accidental) (0,25%); en todos los casos los trabajadores habían tenido pinchazos. Ninguno de los 103 (incluidos en los 1.201) trabajadores que habían tenido salpicaduras tuvieron seroconversión. Otros trabajos han sido realizados en los Estados Unidos.

Uno de los 983 trabajadores realizado en 1988 en los cuales 137 tenían documentado pinchazos accidentales y 345 sustancial, exposición de las membranas mucosas; ninguna de las personas estudiadas desarrolló conversión serológica.

Otro trabajo con 212 trabajadores con 625 exposiciones accidentales pudo demostrar 1 caso de seroconversión (0,47%). Existen otros trabajos publicados en la literatura de estudios prospectivos.

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En adición a los casos de seroconversión antes descritos existen en la literatura otros 12 casos (total 18 casos de demostrada seroconversión) Tabla 2. Además existen otros 12 casos en donde existe sospecha de seroconversión pero al no tener un suero de base (previo a la exposición) no es posible demostrar que el trabajador de la salud haya adquirido la infección por exposición accidental (Tabla 3).

De los casos de seroconversión demostrada, 13 fueron de EUA, 2 de Francia y uno de Inglaterra, Martinica e Italia. De estos 18 reportes, 13 tuvieron exposición parenteral (por ej.: pinchazo), cinco fueron causados por exposición de membranas mucosas o piel no intacta, y una fue el resultado de exposición parenteral a virus concentrado (en una persona que estaba purificando virus). En 14 de estos 18 se describió un síndrome asociado con su infección.

De paciente a paciente

En varios países se ha descrito la transmisión de HIV entre pacientes mediante agujas, jeringas o equipos reusables contaminados. En Rusia se describió la transmisión de HIV en 41 niños los cuales adquirieron la infección por el uso de una jeringa en donde se aspiró sangre contaminada. En el Zaire se demostró que las infecciones eran un factor de riesgo importante en la transmisión de HIV en niños menores de 24 meses. Además se ha informado de transmisión de la infección en dadores de sangre en España y México, en hemodiálisis en la Argentina, y acupuntura en Francia.

Todos estos casos enfatizan la necesidad de una correcta esterilización y desinfección de equipo reusable y marca la importancia del uso de material descartable cuando éste está disponible.

La transmisión de HIV a través de sangre o sus productos contaminados con HIV fue descrito en los inicios de la epidemia.

También en los comienzos ha existido transmisión de HIV en transplantes de órganos infectados, tejidos y por inseminación artificial (semen). Estos casos de transmisión han sido hoy minimizados por la acción de la autoexclusión en las donaciones y por el control de la sangre de dadores de sangre, de tejidos, órganos y semen. Sin embargo en algunos lugares estos controles no han sido claramente establecidos y por ello aún suceden casos de transmisión de HIV en los centros de salud.

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Tabla 1Estudios prospectivos en trabajadores de la salud expuestos a HIV

Lugar Nº deexposiciones

Nº deTrabajadores

Nº deinfectados

%

EUA 1.201 1.201 3 0,25EUA 860 860 0 0EUA 626 212 1 0,47EUA 482 359 1 0,27

Canadá 281 281 0 0Italia 195 195 0 0

Grecia 41 41 0 0EUA (dentis) 1.309 1.309 1 0,07EUA (dentis) 110 255 0 0

Tabla 2Datos de infección de HIV en trabajadores de la salud con ningún otro riesgo

y que han sido publicados en la literatura .Casos documentados de SEROCONVERSION

País Tipo deExposición

Sintomático

1 Inglaterra Pinchazo Si2 EUA Pinchazo Si3 Francia Pinchazo Si4 Martinica Pinchazo Si5 EUA (CDC) Pinchazo Si6 EUA (CDC) Membranas Mucosas No7 EUA (CDC) Piel no intacta Si8 Italia Memabranas

MucosasSi

9 Francia Pinchazo Si10 EUA Pinchazo Si11 EUA Objeto afilado Si12 EUA Pinchazo No13 EUA (CDC) Pinchazo Si14 EUA Pinchazo Si15 EUA Dos pinchazos Si16 EUA Pinchazos Si17 EUA Objeto afilado Nr18 EUA Cutánea NrNr.: no reportado

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Tabla 3Datos de infección de HIV en trabajadores de la salud con ningún otro riesgo y que han

sido publicados en la literatura.Casos No Documentados de SEROCONVERSION

País Tipo de Exposición1 Dinamarca Cirugía en Zaire2 EUA Pinchazo con la basura3 Francia Trabajador en terapia4 Inglaterra Piel no intacta5 EUA Biopsia colónica6 EUA Pinchazo7 EUA Dos pinchazos8 EUA Dos exposiciones / desconocidas9 EUA Múltiples pinchazos10 Méjico Pinchazo11 Alemania Pinchazo12 Italia Pinchazo

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II. Prevención de la transmisión de HIVen trabajadores de la salud

En la parte anterior establecimos claramente que los trabajadores de la salud presentan un riesgo muy bajo de adquirir la infección de HIV de pacientes infectados por exposición accidental a pinchazos con agujas u otras exposiciones con sangre. Sin embargo, está claro que no existe riesgo CERO. Los accidentes que han resultado en la transmisión de HIV de un paciente infectado a un trabajador de la salud han sido en su mayoría debido a pinchazos con agujas contaminadas. Los contactos prolongados con sangre HIV-positiva en membranas mucosas o en piel no intacta también han causado algunos de los casos de transmisión del virus, pero ellos han sido muchísimo menos frecuentemente descritos que los pinchazos con agujas.

Educación de lostrabajadores de la salud

El control de la infección en el área de salud está basado en la comprensión de los mecanismos de transmisión de la infección. Esta educación debe incluir información básica en las varias rutas de transmisión de los agentes infecciosos (por ej.: transmitido por aire, gotas o sangre). Una vez que el trabajador de la salud entiende los diferentes mecanismos de transmisión de la infección, necesita conocer cómo aplicar esta información en los lugares de trabajo cuando se enfrenta con el problema de HIV/SIDA.

Precauciones universales para sangrey fluidos corporales para prevenir la transmisión de HIV en el área de trabajo

En 1985 el CDC desarrolló una estrategia de "Precauciones universales para sangre y fluidos corporales" para referirse a las preocupaciones que existían acerca de la transmisión de HIV en el lugar de trabajo. Estos conceptos conocidos ahora como "Precauciones universales" remarcan que todos los pacientes deben asumir que pueden estar infectados con HIV u otros patógenos que se transmiten por sangre. En el hospital, sanatorios o áreas de atención médica los trabajadores de la salud deben tomar estas precauciones universales cuando se van a exponer a sangre, algunos otros fluídos biológicos (Tabla 1) o bien a cualquier fluido biológico contaminado con sangre.

Las precauciones universales es un concepto que ha evolucionado en los últimos años en respuesta a la epidemia de HIV. Estas precauciones están basadas en conceptos del control de la infección que son en realidad mucho más viejas que el problema presentado pro HIV/SIDA.

Las precauciones universales requieren que el trabajador de la salud actualice sus prácticas del control de la infección para todos los pacientes al máximo nivel, sabiendo que es

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prácticamente imposible identificar a todos los pacientes infectados con HIV o por otros agentes infecciosos. La sangre, fluidos corporales (indicados en la Tabla 1) y las agujas, deben ser manipuladas con el mismo grado de precaución sin importar el diagnóstico.

Otro concepto levemente diferente pero que bordea con el de precauciones universales, es el concepto de aislamiento de sustancias corporales. Este concepto enfoca en el aislamiento de potenciales sustancias corporales infectadas a través del uso de barreras precautorias (por ej.: ropa protectora). El aislamiento de sustancias corporales eleva el nivel general de las barreras de precaución usadas en la atención rutinaria de los pacientes de tal manera que, los guantes son usados cuando se contacta con membranas mucosas, piel no intacta y con los líquidos corporales (incluyendo sangre, drenaje de heridas y otros fluidos).

Las precauciones universales enfocan en proteger a los trabajadores de la salud de los patógenos transmitidos por la sangre. El interés de las precauciones universales es el de minimizar el contacto de la sangre o de los fluidos corporales con sangre mediante el uso de barreras apropiadas, especialmente guantes.

Las precauciones universales enfatizan que la sangre es la única importante fuente de HIV, virus de la Hepatitis B, y otros patógenos transmitidos por sangre, en las áreas de la salud. Los esfuerzos en el control de la infección deben enfocar tanto en la prevención de exposiciones con sangre como en la inmunización de los trabajadores de la salud con vacunas de la Hepatitis B. Como vimos en la Tabla 1, este concepto también se aplica cuando se trabaja con fluidos corporales como LCR, fluido sinovial y fluido peritoneal, entre otros.

Un concepto que diferencia precauciones universales del de aislamiento de sustancias corporales, es que el de precauciones universales no se aplica a fluidos corporales o sustancias corporales tales como los enmarcados en la Tabla 2 al menos que contengan sangre visible. La racionalidad para ésto es que los riesgos de transmisión del HIV o del virus de la Hepatitis B de estos fluidos, es extremadamente bajo o no existente. Sin embargo, por el otro lado, el aislamiento de sustancias corporales, considera que se debe utilizar guantes, siempre, aunque se manipulen fluidos corporales de muy bajo riesgo tales como orina o heces entre otros.

Este sistema de aislamiento de sustancias corporales, está designado a: 1) reducir el riesgo de la transmisión nosocomial de agentes infecciosos de paciente a paciente. 2) proteger al trabajador de la salud de exposiciones a agentes infecciosos que se transmiten por la sangre y también los que no se transmiten por ella; y 3) proteger a los pacientes de exposiciones a trabajadores de la salud infectados.

La implementación de este sistema elimina la necesidad de asignar pacientes a otras categorías de aislamiento con excepción de los pacientes con sospechas o condiciones confirmadas de infecciones transmitidas por aire (por ej.: tuberculosis pulmonar, varicela u otras enfermedades que tradicionalmente requieren de algún tipo de aislamiento según lo establecido en un informe del CDC).

Sin importar el tipo de aislamiento adoptado, todas las áreas de salud deben tener

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políticas de control de las infecciones y deben incorporarse al menos como mínimo prácticas que utilicen las precauciones universales. ¿Qué sistema se debe utilizar?. Muchos centros de atención médica han adoptado sus propias políticas de control que combinan las mejores partes de cada uno de estos dos sistemas de control de la transmisión. La mayoría de los centros han implementado las precauciones universales y han agregado algunos conceptos del de aislamiento de sustancias corporales.

Un concepto que ha generado conceptos confusos es el de "exposiciones", el cual es definido según el CDC como: "el contacto durante el trabajo normal en áreas de salud con sangre u otros fluidos biológicos a los cuales se aplican las precauciones universales, a través de la inoculación percutánea o contacto con una herida abierta, piel no intacta o membranas mucosas". Un "trabajador expuesto" se define como "un individuo que se ha expuesto mientras realizaba sus labores".

Debe ser tenido en cuenta que en muchas ocasiones existen impredecibles o emergentes naturales encontrados por trabajadores de las emergencias o del área de la seguridad pública que hacen muy dificil y a veces imposible diferenciar entre fluidos biológicos "peligrosos" y los que no lo son. Por ejemplo: un mal alumbrado puede limitar la visualización de sangre en vómitos. Debido a ello el CDC ha planteado que: cuando los cuerpos de emergencia médica o de trabajadores públicos -relacionados con la salud- se encuentran con fluidos biológicos en condiciones incontrolables de emergencias, en donde es dificil diferenciar, si no imposible, entre tipo de fluidos, ellos deben tratar todos los fluidos biológicos como potencialmente peligrosos.

Selección de lasbarreras protectoras

El hecho de asunción de las precauciones universales, como está definido por el CDC, es que las barreras protectoras deberían reducir los riesgos a exposiciones a sangre, fluidos corporales contaminados con sangre, y otros fluidos a los cuales se aplican las precauciones universales. Sin embargo, es importante remarcar que las precauciones universales tienen como intención suplementar medidas existentes como el de lavado de manos.

El tipo de barrera elegido depende de la situación clínica. En general, la selección de este tipo de barrera protectora, equipo protector o práctica de trabajo, debe incluir en sus consideraciones: 1) la probabilidad de exposición a sangre o fluidos biológicos; 2) el tipo de fluido biológico contactado; 3) la cantidad de sangre o fluido biológico que se espera encontrar; y 4) la probable ruta de transmisión.

Guantes. Se puede esperar que los guantes reduzcan la incidencia de contaminación en las manos pero, ellos no pueden prevenir las heridas penetrantes o cortantes de las agujas, bisturies u otros instrumentos puntiagudos. Los guantes médicos incluyen aquellos denominados de cirugía estériles o los de examinación no estériles, ya sean de vinilo o de látex. Parecería que los guantes de vinilo y de látex proveerían de un igual grado de protección. Existe un muy falso concepto en el área médica de nuestro país y es el de que

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dobel par de guantes protege aún más; cuando un objeto punteagudo atraviesa el látex por un acto involuntario es similar la protección de uno o dos. No existe ningún estudio científico que haya demostrado las ventajas del doble guante, es más, al usar el doble guante se crea una falsa imagen de seguridad y se olvidan el resto de las precauciones universales.

Máscaras y protectores de ojos. Las máscaras y los protectores de ojos reducen significativamente la incidencia de la contaminación de sangre u otros fluidos biológicos contaminados en membranas mucosas de la boca, nariz y ojos. El criterio para la selección del apropiado tipo de máscara o protector de ojos debe tener en cuenta la probabilidad de generar salpicaduras y/o gotas de sangre durante los procedimientos como también, la visibilidad requerida para situaciones específicas.

Ropa protectora. Batas, cubiertas protectoras tipo delantales plásticos y otras ropas protectoras reducirán la posibilidad de contaminación con sangre de piel expuesta y del manchado de la ropa. La selección de la ropa protectora, ya sea descartable o reusable, debe estar basada en la cantidad de sangre a la cual uno se va a ver expuesto y la probabilidad de que la piel expuesta va a ser contaminada y la ropa manchada.

A quiénes se aplicanlas precauciones universales

Se incluye en el concepto de "trabajadores de la salud", y a ellos también se aplican estas precauciones universales, a enfermeras, médicos, dentistas, optometristas, bioquímicos, técnicos de laboratorios, personal de procesamiento de autopsias, personal de limpieza, personal de lavandería y todo aquel que en su trabajo requiere del contacto con pacientes, sangre, fluidos biologicos o tejidos. Importante, personas tales como administrativos, cajeros, personal en historias clínicas u otros de labores parecidas sin contacto con los antes descriptos se consideran sin riesgo alguno y las precauciones universales no se aplican a ellos en ningún caso.

Manejo de lasexposiciones percutáneasa sangre y otros fuidoscorporales infectados

Ante cualquier exposición en el área de la salud a un individuo que tiene SIDA, o que es HIV positivo o que rehusa realizarse estudios serológicos, el trabajador que se ha expuesto debe recibir consejo, evaluación clínica y serológica inmediatamente después o lo antes posible, de la exposición. El trabajador expuesto debe estar informado que debe informar y recibir atención médica en cualquier proceso febril que le ocurra en las 12 semanas posteriores a la exposición. Esta enfermedad, particularmente si está caracterizada por fiebre, erupción o linfoadenopatía, puede ser indicativa de infección reciente por HIV; sin embargo debe tenerse en cuenta que según vimos antes, la posibilidad de que esto ocurra es muy baja. Posteriores a estos estudios iniciales, los trabajadores seronegativos deben ser retesteados a las 6 semanas, 12 semanas, y 6 meses posteriores a la exposición para determinar si ha

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ocurrido la transmisión. Durante este proceso de seguimiento y evaluación (especialmente las primeras 6-12 semanas, cuando la mayoría de las personas expuestas se espera que seroconviertan), el trabajador expuesto debe seguir una serie de recomendaciones que son la de los pacientes infectados y éstas incluyen el abstenerse a donar sangre o usar barreras protectoras en sus relaciones sexuales. Durante todo el proceso en que este estudio se haga es vital que se mantenga y proteja la confidencialidad del trabajador.

Si el paciente del cual sucedió la exposición, es estudiado serológicamente y resultase ser negativo, el suero de base y todos los procedimientos de seguimiento 12 semanas después pueden ser realizados si es el deseo del trabajador o recomendado por el médico o profesional a cargo.

Si el paciente no puede ser identificado, las decisiones acerca del apropiado seguimiento deben ser individuales. Los estudios serológicos deben ser provistos por el empleador, a todos los trabajadores que estén preocupados por haber estado expuestos al virus HIV del caso no identificado.

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PRECAUCIONES UNIVERSALES

RESUMEN

Lavarse las manos antes y después de cada procedimiento independientemente de si se usan guantes. Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabón luego de exposición involuntaria a sangre o fluidos biológicos.

Usar guantes cuando se anticipa el contacto con sangre o fluidos biológicos, membranas mucosas o piel no intacta o con superficies cubiertas con sangre o fluidos biológicos.

Usar máscaras (barbijos) y protectores de ojos durante procedimientos que puedan generar salpicaduras o aerosoles en el aire (tipo algunas prácticas odontológicas o procedimientos quirúrgicos, examinaciones post mortem y broncoscopías).

Usar batas o cubiertas protectoras plásticas cuando existen probabilidades de salpicaduras con sangre.

Tener extraordinario cuidado en el manipuleo de agujas u otros objetos punteagudos.

Eliminar todos los objetos punteagudos en envases resistentes a las pinchaduras.

Las bandejas de comida descartables son innecesarias. Los platos, cubiertos y utensillos pueden ser manipulados y lavados acorde con las rutinas ordinarias de los centros de atención.

Asegurarse de que siempre existan equipos de resucitación boca-a-boca en las emergencias.

Excluir de la atención de pacientes todo el personal con lesiones exudativas o dermatitis hasta que éstas hayan desaparecido.

Descontaminar las superficies de trabajo donde ha habido salpicaduras inmediatamente o tan pronto sea posible con sustancias germicidas o con lavandina en una solución de 1:100 utilizando en este procedimiento guantes. Se debe secar las salpicaduras primero con toallas absorbentes y descartables o medios similares.

III. Acerca de la esterilización y desinfección

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en las áreas de atención médica

Ha sido descrito con anterioridad en la parte I de esta serie, que el virus HIV puede ser transmitido de una persona a otra a través del uso de agujas y jeringas no estériles contaminadas como también por todo instrumento punzante. Los profesionales en el área de salud han estado descontaminando los intrumentos utilizados en la práctica diaria por más de cien años. Es realmente admirable que un proceso realmente histórico, tan universal y tan básico sea aún desconocido por muchas personas en el área de salud y que además a pesar de los años, sea poca la literatura mundial que se ha escrito al respecto.

Principio básico

El proceso de "limpiado" es un proceso físico que "remueve", más que matar los microorganismos, y es el primer paso de cualquier contaminación. Luego del "limpiado" la contaminación tiene que seguir uno de dos posibles caminos: ya sea la esterilización o la desinfección.

"Esterilización" es una palabra que define un concepto absoluto: "mata todas las formas de la flora microbiana incluyendo sus formas más resistentes -las endosporas bacterinas-. "Desinfección" es un término relativo; la proporción de flora microbiana matada depende del poder intrinseco y de la resistencia innata del microorganismo. Los microbios pueden ser clasificados en términos de su resistencia a la destrucción en orden descendente: a) endosporas bacterianas; b) bacilo tuberculoso; c) esporas de hongos; d) virus hifrofílicos; e) hongos vegetativos; f) virus lipofílicos; g) bacterias vegetativas.

La esterilización es realizada convenientemente por diferentes procesos de "calor", ya sea seco o húmedo. El calor húmedo se puede lograr con "autoclaves" (ver más abajo) y el seco con estufas que llegan a temperaturas de 160°C. Los desinfectantes químicos están siempre considerados de acuerdo con su capacidad biócida en de: alta capacidad, intermedia y de baja capacidad.

Los desinfectantes de alta capacidad actúan contra todas las formas de microorganismos incluyendo las esporas bacterianas y pueden, en ocasiones esterilizar si el contacto es suficientemente largo (p. ej.: el hervido de los instrumentos por 5 minutos o más puede significar alto nivel de desinfección). Un nivel intermedio de desinfección pueden matar los bacilos de la tuberculosis y todo lo demás que no sea esporas bacterianas y algunas veces pequeños virus nolipídicos (p. ej. enterovirus). Un bajo nivel de desinfección no es eficiente en matar bacilos tuberculosos y en ocasiones no es suficiente para matar muchos virus y hongos.

Los "antisépticos" son agentes microbicidas que se aplican a la piel y tejidos.

Clasificación del instrumental

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Items críticos: son aquellos que penetran la piel, entran en el sistema vascular o son introducidos en tejidos estériles del organismo. Sus ejemplos se encuentran en los instrumentos de cirugía, catéteres cardíacos y artroscopios. Requieren de "esterilización".

Items semicríticos: son los que entran en contacto con membranas mucosas intactas. Sus ejemplos se encuentran en endoscopios, espéculos vaginales y en termómetros. Requieren de alta capacidad de desinfección.

Items no críticos: son los que tocan piel intacta. Sus ejemplos se encuentran en aparatos de presión, paños de camas. Requieren ya sea de mediano nivel o bajo nivel de desinfección.

Esterilización

a) Lavado:

Inmediatamente después que los instrumentos han sido utilizados deben sumergirse en agua tibia y en un detergente. Deben cepillarse con un cepillo suave. De poseerse es recomendable utilizar lavador ultrasónico para las zonas del instrumental adonde el cepillo no tiene acceso. Se deben secar los instrumentos antes de realizar su envoltura.

b) Envoltura:

Los items críticos que no van a ser utilizados inmediatamente deben envolverse antes de ser autoclavados. Se deben envolver los instrumentos en dos hojas de un papel adecuado y de un tamaño apropiado al instrumento a esterilizar. Envolver las dos hojas secuencialmente. Se deben sellar con una cinta de "autoclave" (estos tienen un indicador que confirma que el paquete ha sido procesado). Se debe marcar cada paquete con la fecha.

c) Esterilización:

I. Esterilización por vapor (autoclave). La esterilización por vapor en la autoclave es el método recomendado para esterilizar el material médico reutilizable incluyendo agujas y jeringas. Las autoclaves deben ser operadas durante un tiempo mínimo de 15 min. cuando se ha logrado una temperatura de 121°C (250°F), el vapor puede circular y penetrar. El tiempo de autoclavado es de aproximadamente 15 min. para el material no envuelto en "papel" y de al menos 30 minutos en el caso de paquetes chicos. En algunos lugares, los cuales no poseen autoclaves se han logrado similares resultados con las "ollas a presión".

II. Esterilización por calor seco. Este tipo de esterilización se logra en estufas eléctricas o en hornos a gas. Se utiliza en instrumentos que resisten temperaturas de al menos 170°C (340°F). Además los papeles de envoltura (con excepción del aluminio) no resisten estas temperaturas en el tiempo requerido para la esterilización. El tiempo de esterilizado es

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de dos horas a 170°C luego que la temperatura ha llegado a este límite. Aunque un horno de la casa, ya sea eléctrico o a gas, puede ser satisfactorio para la esterilización a seco, sólo se debe usar cuando los elementos "ideales" (autoclaves, estufas) no están disponibles.

d) Guardado:

Deben guardarse los paquetes envueltos en armarios cerrados que no se encuentren a la altura del piso, lejos de las piletas y la humedad. La máxima duración para guardado del material que se utilizaba en el pasado (7 semanas para el material esterilizado con doble papel) es ahora considerado inválido. El tiempo no contamina; los eventos sí. El cuidado en el guardado del material esterilizado puede extender notablemente el tiempo de guardado de los materiales. Cuando uno es sumamente cuidadoso y el material está guardado en condiciones óptimas se puede mantener hasta un año.

e) Monitoreo del esterilizado:

No existen datos en los cuales se puedan basar las recomendaciones para un correcto esterilizado. Periódicamente se deben controlar en las autoclaves las agujas de presión y temperatura. Se debe incluir periódicamente un marcador biológico o químico de monitoreo de esterilización. Los indicadores químicos en tiras sufren un cambio de color cuando se logran las condiciones de esterilización, sin embargo no menos apropiados que los marcadores biológicos (esporas). El marcador biológico, marcador más adecuado, es el de esporas de Bacilus stearothemophilus.

Desinfección

Existen dos formas de desinfectar los instrumentos: a) por calor, b) con sustancias químicas.

a) Alta capacidad de desinfección por calor:

Se logra un alto grado de desinfección cuando se sumergen los instrumentos limpios en agua hirviendo durante 20 minutos. El tiempo mínimo requerido para que un instrumento se desinfecte es de 5 min. siendo sin embargo aconsejado el tiempo en exceso de 20 min., lográndose de esta manera la mejor desinfección posible en áreas donde es el único mecanismo viable. Por décadas éste ha sido uno de los mecanismos que han utilizado los profesionales en el área de salud. Este es el método más simple y confiable de inactivar la mayoría de los microbios, incluyendo HIV, cuando no existen otros procedimientos. La ebullición debe utilizarse como último recurso cuando no existen autoclaves o estufas. El virus de la Hepatitis B es inactivo por ebullición durante algunos minutos; HIV, que es muy sensible, es inactivado en aún menor tiempo que HBV. Sin embargo y como se estableció anteriormente, a fin de estar seguro de la desinfección, la ebullición se debe realizar por 20 min.

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b) Alta capacidad de desinfección por sustancias químicas:

Los químicos deben ser utilizados cuando el calor no puede ser utilizado. Su performance puede estar afectada por muchos factores. Los materiales a desinfectar por sustancias químicas deben ser antes limpiados correctamente debido a que las sustancias químicas no desinfectan en presencia de sustancias orgánicas, entre ellas, la sangre; además debe tenerse en cuenta que pueden perder rápidamente su capacidad inactivadora especialmente cuando se lo guarda a temperaturas superiores a 26°C.

La desinfección con sustancias químicas no debe ser utilizada para agujas y jeringas. Los instrumentos que realizan cortes en la piel o los de procedimientos invasivos se desinfectarán con estas sustancias como último recurso y en imposibilidad de esterilización o de desinfección mediante ebullición. Si las sustancias químicas es el método elegido, se debe utilizar sólo si se puede asegurar la adecuada concentración y actividad de la sustancia química; además, como dijimos anteriormente, debe previamente lavarse cuidadosamente todo el material a sumergir en las sustancias químicas. Algunos instrumentos deben ser secados antes de su inmersión debido a que la sucesiva inmersión de instrumentos mojados puede diluir estas soluciones por debajo de su nivel de efectividad.

El glutaraldheído al 2% y el peróxido de hidrógeno al 6%, son los dos desinfectantes de alta capacidad más utilizados. Sin embargo, otros como por ejemplo el alcohol, productos fenólicos o los productos de amonio quaternarios son también utilizados con eficiencias considerables.

I. Glutaraldheído

El glutaraldheído es usualmente comercializado al 2% en una solución acuosa que requiere del agregado de un "activador". Esta activación requiere del agregado de un polvo o de un líquido buffer que se comercializan con la solución alcalina.

La inmersión total del instrumento en la solución activada destruye las bacterias vegetativas, hongos y virus generalmente en 30 min. La inmersión por más de 10 horas es necesaria para la destrucción de las esporas (esterilización).

Luego de la inmersión en esta sustancia, los instrumentos deben ser lavados extensivamente con agua destilada estéril a fin de remover los residuos de glutaral.

Luego, los instrumentos deben ser manipulados con forceps y guantes y deben ser secados únicamente con toallas estériles. Deben ser utilizados inmediatamente de realizado el procedimiento debido a que no existen formas para guardar estos materiales desinfectados.

Una vez activados este producto permanece activo por un tiempo no mayor de 20 días. Si la solución se vuelve turbia se debe descartar inmediatamente. Se debe tener cuidado frente a la toxicidad y a los vapores que emanan.

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Se deben evitar las salpicaduras dado que ésta es una solución irritante y de ocurrir sobre la piel se debe lavar la zona afectada inmediatamente.

Recientemente, se han logrado soluciones de glutaral estabilizadas que no requieren activación. Sin embargo la falta de información acerca de estos productos hace que su uso sea aún desaconsejable.

II. Peróxido de Hidrógeno

Este extremadamente barato desinfectante de alta capacidad tiene su actividad debido a su potencial de acción oxidizante.

La inmersión del instrumental o equipos limpios en una solución del 6% de peróxido de hidrógeno da un alto grado de desinfección en menos de 30 minutos. Luego de la inmersión, todo el equipo debe ser lavado perfectamente con agua destilada y secado con toallas descartables estériles. El material tiene que ser manipulado con guantes estériles y forceps para prevenir recontaminaciones.

Una solución del 6% debe ser preparada inmediatamente antes de ser utilizada a partir de una solución stock estabilizada de 30% (1 parte de solución estabilizada de 30% en 4 partes de agua hervida). La solución del 30% debe ser manipulada con sumo cuidado dado su alto poder corrosivo. Debe ser mantenida en un lugar fresco preferentemente de temperaturas bajas y además debe protegerse de la luz. El peróxido de hidrógeno no debe ser utilizado para transporte o guardado en climas cálidos donde no existan posibilidades de mantenerlo fresco.

Debido a que la solución al 30% tiene alta capacidad de agente oxidante, no debe utilizarse en equipos con cobre, aluminio, zinc u otros metales.

III. Alcohol

El alcohol es utilizado en concentraciones de 60 a 90% /volúmen. Tiene como gran ventaja que no corroe el material pero puede dañar la goma y el plástico. El alcohol-etílico es un desinfectante de alta capacidad pero es caro y difícil de obtener. El alcohol de isopropilo es más comunnmente usado pero como es menos efectivo contra los enterovirus hidrofílicos, es considerado sólo un agente de mediana capacidad desinfectante.

La volatilidad de los alcoholes puede ocasionar algunos problemas. Además, si se deja abierto su concentración declina debido a que el componente alcohol se evapora más rápido que agua. Si se utiliza como una toalla embebida del mismo el tiempo de contacto es insuficiente para desinfectar. El alcohol es inflamable y por ello no debe utilizarse en cauterizadores o en lásers.

IV. Productos derivados del Cloro

El cloro libre es un desinfectante de alta capacidad de acción muy rápida. En la práctica

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clínica es usualmente derivado de hipoclorito de sodio (líquido) o de hipoclorito de calcio (tabletas o gránulos). Corroe los metales y por ello su uso ha quedado limitado a mesadas y pisos (Ver más adelante).

V. Sustancias iodadas

Estos agentes comprenden ioduro y un carrier (p.ej.: providona), que libera el ioduro gradualmente. Tiene actividad limitada contra Mycobacterium tuberculosis y por ello es considerado sólo un desinfectante de mediana capacidad. Debe ser diluido en la concentración indicada debido a que su acción estará notablemente disminuida si las proporciones son alteradas. Las preparaciones como "antisépticos" no pueden y no deben ser utilizadas como desinfectantes.

VI. Sustancias fenólicas

La mayoría de estas sustancias son de mediana o baja capacidad desinfectante. Son corrosivas, irritan los tejidos y son muy difíciles de limpiar y por ello no se las utiliza para instrumental. Al igual que las sustancias de hipoclorito de sodio se las utiliza para limpieza en hospitales teniendo siempre los recaudos necesarios para sustancias químicas altamente irritativas.

VII. Sustancias de amonio cuaternario

Un representante de este tipo de sustancias es el popular "cloruro de benzalkolnio"; son muy conocidas dado que no son tóxicas, sin embargo son sustancias de baja capacidad desinfectante y por ello sólo se deben dejar para actividades de limpieza. Antes se utilizaba como antiséptico, pero debido a que en ella viven algunas bacterias, especialmente las gram-negativas, se ha desaconsejado su uso.

Procedimiento de descontaminación

La Tabla 1 resume una serie de sugerencias para descontaminar un número definido de instrumentos. Sin embargo existen controversias aún sobre cómo descontaminar ciertos elementos. Una de las más frecuentes observaciones es la que se realiza con el termómetro de vidrio; aún se recomienda el uso de lavado y luego inmersión por 10 min. en alcohol-etílico o el de isopropilo. Debido a que según dijimos anteriormente el alcohol de isopropilo es un desinfectante de mediana capacidad y no efectivo contra los virus hidrofílicos (coxsackievirus y echovirus). Es por ello que se ha sugerido su inmersión en glutaraldheído y luego un copioso lavado.

Gran controversia también ha ocasionado la desinfección de endoscopios. La mayoría de los estudios realizados demostrarían que luego de un correcto limpiado con cepillo y agua, el glutaraldheído al 2% sería el desinfectante adecuado; los diversos canales del equipo deberían

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ser por medio de inyección o de succión. El tiempo mínimo de inmersión sería de 20 minutos dado que el glutaraldheído mata muy lentamente al M. tuberculosis; aún se necesitan tiempos más prolongados para broncoscopios, para laringoscopios de fibra óptica, utilizados en oídos, nariz y garganta.

Guía para la descontaminaciónde las superficies ambientales concompuestos que liberan cloro

Las superficies tales como las mesadas de trabajo se deben limpiar con un trapo con un desinfectante de acción intermedia o de baja desinfección.

Las mayorías de las salpicaduras de sangre en el área de la atención de pacientes deben ser primero removidas mediante algún material absorbente descartable (p. ej.: toallitas de papel) y luego debe descontaminarse el área mediante un trapo con un desinfectante de acción intermedia o de baja desinfección.

Para la salpicadura de grandes cantidades de sangre o para salpicaduras de material concentrado o cultivado (como puede ocurrir en un laboratorio) o área, debe ser primero cubierta con toallas de papel o cualquier otro material absorbente y luego se debe agregar el desinfectante sobre esas toallas dejándose estar durante 10 minutos. Luego toda la región salpicada es cubierta con nuevo papel absorbente (sin retirar el anterior) y todo junto es colocado en un recipiente de desecho. Luego todo el área debe desinfectarse con una sustancia de acción intermedia o de baja acción.

Los compuestos que liberan cloro son los desinfectantes más apropiados para las superficies en ambientes de trabajo, y el hipoclorito de sodio es el más usado de estos compuestos. No se piensa en el alcohol debido a su rápida evaporación y porque coagula rápidamente los residuos orgánicos.

Hipoclorito de Sodio

Las soluciones de hipoclorito de sodio son excelentes desinfectantes de acción intermedia y baja. Son bactericidas, virudicidas, además de baratas y de fácil obtención. Sin embargo tienen dos grandes desventajas.

nSon corrosivos. Van a corroer el níquel, hierro y otros metales oxidables. Las soluciones que exceden el 0,05% no deben ser utilizadas repetidamente para la descontaminación de los equipamientos de buen acero. Cualquier contacto con un instrumento o material no debe exceder de los 30 min. Las diluciones no se deben preparar en recipientes metálicos debido a que se corroen rápidamente.

nDeterioran. Las soluciones deben ser de reciente preparación (preferentemente en el momento de uso; deben protegerse de la luz y el calor).

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Hipoclorito de Calcio

Es más estable que el hipoclorito de sodio, pero aún se descompone gradualmente (pero más lento) sin no se lo protege del calor y la luz.

Dicloroisocianurato de Sodio (NaDCC)

Generalmente se lo obtiene en tabletas, esta sustancia es aún más estable que el hipoclorito de calcio. Sin embargo, se debe guardar protegido de la humedad, luz y excesivo calor.

Cloramina

Es el más estable de todos estos compuestos recientemente analizados. Se debe guardar protegido de la humedad, luz y excesivo calor.

Desinfección de tejidos vivoscon antisépticos

Los antisépticos son germicidas que están designados para ser utilizados en tejidos, no en instrumentos o en otras superficies inanimadas.

Etanol y 2-Propanol

El etanol y el 2-propanol (alcohol de isopropilo) tienen propiedades desinfectantes muy similares. Son germicidas para las formas vegetativas de bacterias, microbacterias, hongos y virus luego de unos minutos de contacto. No son eficientes con las esporas bacterianas.

Su mayor eficiencia se logra con concentraciones de aproximadamente 70% (70% de alcohol, 30% de agua); concentraciones más bajas o más altas son menos efectivas.

Iodo-Polividona (IPV)

El Iodo-Polividona (IPV) es un compuesto que lleva ioduro y que puede ser utilizado en soluciones acuosas. El IPV tiene múltiples mecanismos de acción, incluyendo actividad surfactante. Está comúnmente formulado en una concentración de solución al 10% (1% ioduro). Puede ser utilizado diluido al 2,5% IPV (1 parte solución 10% con 3 partes de agua hirviendo).

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GUIA PARA LA ESTERILIZACION Y ALTO GRADO DE DESINFECCIONDEL INSTRUMENTAL MEDICO

Esterilización:inactiva (destruye), todas las formas de vida microbiana incluyendo esporas bacterianasMétodos:con vapor bajo presión al menos 20 min.1 atmósfera (101 KPa, 151 B/in2)por arriba de la presión atmósfera, 121º C (250° F)

EN AUTOCLAVE

Con calor seco:2 horas a 170° C (340°F)

EN ESTUFA ELECTRICA O A GAS

Con sustancias químicas6 a 10 horas en sustanciasaprobadas como "esterilizantes"

ALTO GRADO DE DESINFECCIONGlutaraldehido 2%Peróxido de hidrógeno 6%

Alto-grado desinfección:destruye todas las formas de vida microbiana excepto un gran número de esporas bacterianasMétodos:Hervor por 20 minutos

EN RECIPIENTE ADECUADO

Inmersión en desinfectantespor 30 minutos con posteriorlavado con agua estéril

CON SUSTANCIAS DE ALTA CAPACIDAD DESINFECTANTEGlutaraldehido 2%Peróxido de hidrógeno 6%

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NIVEL DE CONTAMINACION

Instrumento o Item

Categoría Optimo Mínimo Procedimiento

Instr. de cirugía C Es Es Esterilizar con calor. No se recomienda esterilización

química.Agujas y Jeringas C Es Es Esterilizar con calor, usar

descartables preferentemente.Agujas de acupuntura C Es Es Esterilizar con calor, usar

descartables preferentementePuntas test neurológicos C Es AGD Esterilizar con calor,

ebullición, inmersión en 1:10 lavandina, glutaraldehido, o

usar descartableTijera para cortar sutura C Es AGD Esterilizar con calor,

ebullición, glutaraldheido, o usar descartable

Punta de electrocauterizador para utilizar en piel

C Es AGD Esterilizar con calor, ebullición, o AGD químicos

Espéculo vaginal (metal) y soporte de inserción de DIU

Es Es Esterilizar con calor

Espéculo vaginal (para PAP) C AGD AGD Autoclave, hervir por 5 minutos o sumergir en

glutaraldehidoAnillo de diafragma SC AGD AGD Hervir por 5 minutos o

sumergir en glutaraldehidoEspéculo nasal SC AGD AGD Esterilizar, hervir o sumergir

en glutaraldehido o 1:10 de lavandina

Signoidosco rigido proctoscopio

SC AGD AGD Esterilizar, hervir o sumergir en glutaraldehido 20 minutos

Signoidoscopio de fibra óptica y laringoscopio

SC AGD AGD Limpiar y desinfectar todos los canales cuidadosamente,

sumergir en glutaraldehido 20 minutos

Termómetro de vidrio SC AGD AGD Inmersión en etil-alcohol 60 a 90% durante 10 minutos o en

glutaraldehido.Espejo laringeo SC AGD AGD Considerar descartables

Puntas para succión en oídos SC AGD AGD Esterilizar, hervir o sumergir en glutaraldehido 20 minutos

Espéculo para oídos o jeringas para oídos

SC AGD AGD Esterilizar, hervir o sumergir en glutaraldehido, alcohol,

sustencias iodadasEstetoscopio NC NGD BGD Inmersión en alcohol, o en

compuestos fenólicos o cuaternarios

Camillas, Balanzas de RN, Mesadas

NC BGD BGD Usar compuestos fenólicos o cuaternarios, si existen heces

contaminadas utilizar preferentemente lavandina

1:10

C: Item-crítico, SC: Item semi-crítico, NC: Item no críticoEs: Esterilización, AGD: Alto grado de desinfección, NGD: Mediano Grado de desinfección, BGD: Bajo grado de desinfección.

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DILUCIONES RECOMENDADAS PARA COMPUESTOS QUE LIBERAN CLORO

Condiciones de "SUCIEDAD" (para cubrir el área contaminada antes de remover la masa de material)

Condiciones "LIMPIO" (luego de remover físicamente la masa de material)

"Cloro libre" requerido 0,5% (5 g/l, 5000 ppm) 0,05-0,1% (1 g/l, 500-1000 ppm)

DILUCION

* Solución de hipoclorito de Sodio (5% de cloro libre)* Hipoclorito de Calcio (70% de cloro libre)* NaDCC-tabletas-base (1.5 g de cloro libre/tableta)

* Cloramina (2,5% de cloro libre)

100 ml/l

7,0 l

4 tabletas /l

20 g/l

10-20 ml/l

0,7-1,4 g/l

1/2-1 tabletas/l

10-20 g/l

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IV. Acerca de la actitud de los trabajadores de la salud frente al paciente y/o el empleado HIV positivo

Uno de los problemas que con el advenir de la infección de HIV ha surgido es la actitud del personal de la salud, ya sea profesional o técnico, frente al paciente infectado. Hace exactamente una década que se describió el síndrome de inmunodeficiencia adquirida; unos años más tarde se descubre el virus, y poco tiempo después se describe el primer incidente de transmisión del virus de HIV en el área de trabajo. Aunque la mayoría del personal de la salud ha tenido una actitud de comprensión hacia la persona infectada, persiste en algunos un temor que genera actitudes de rechazo o de retrasos en la prestación de salud a los pacientes infectados por el virus del HIV. Es más, se ha notado que personal de enfermería y profesional desisten de asistir ciertos hospitales debido a la alta cantidad de pacientes infectados o con SIDA que se atienden en dichos centros.

Si uno lo analiza desde el punto de vista del prestador de servicios creería encontrar una causa "justificada"; esto demuestra el desconocimiento de otros virus como el de la Hepatitis B, que está aún más disperso en el mundo y donde el número de portadores es muchísimo mayor; como se ve en la Tabla 1, el riesgo de adquirir una Hepatitis B por exposición involuntaria en el área de trabajo es más alto que el del HIV por: 1º) ser el volúmen mínimo de sangre requerido para producir la infección por HIV muchísimo menor que para HBV; y 2º) el riesgo de adquirir la infección luego de la exposición por HIV, es también inferior que cuando se sucede con el virus de la Hepatitis B. De alguna manera esto fue analizado anteriormente (ver parte I). La actitud frente al HIV es la de una enfermedad mortal, aunque hasta el presente sólo el 60% de los pacientes infectados con HIV fallecieron en un lapso de 12 años. Aún no existen estimaciones cuántos pacientes del 40% restante desarrollarán la enfermedad. La actitud frente al individuo infectado por HIV es más de rechazo "social" que la de miedo a la infección, aunque éste es aún muy fuerte en ciertas áreas de la comunidad médica.

La magnitud de la pandemia del HIV (más de 10 millones de personas infectadas) sugiere que en un futuro muy cercano, especialmente en países en vías de desarrollo, será casi imposible que gran parte de los prestadores de servicios de salud eviten el contacto con pacientes infectados por el HIV. Aunque algunas de las preocupaciones de los trabajadores de la salud podrían encontrar justificación, aunque la realidad no existe tal, la mayoría de ellas son claramente exageradas. No hay duda que la medicina nunca ha sido una profesión "sin riesgos", aunque para la mayoría de los médicos jóvenes educados en la época de los antibióticos de amplio espectro y de las vacunas eficaces, pareciera así. El desafío ético del SIDA es inesperado y ciertamente no querido. El desafío fue inesperado porque al menos por 3 décadas los profesionales de la salud libres de preocupación de enfermedades contraídas por exposiciones involuntarias en el lugar de trabajo; a ciencia cierta vimos que esto no fue así; el riesgo de la hepatitis estuvo presente siempre, aunque por muchos años desconocida, muchos otros años fueron debido a la ignoracia y la no preocupación.

En el año 1847, en la primera reunión de la Asociación Médica Americana se adoptó un

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código de ética declarando que "cuando la pestilencia prevalece" es la obligación del médico de "enfrentar el peligro, y continuar sus labores de alivio a los sufrientes, aún cuando también esté en peligro su propia vida"; en 1957 esta clase de lenguaje se "olvidó" en la medicina debido a la conquista de las enfermedades "pestilentes" por los profesionales de la salud. Como dijimos antes y con ánimo de no equivocarnos, digamos que por seguro las enfermedades no han sido completamente eliminadas de la humanidad pero las técnicas antisépticas, los tratamientos antibióticos y las vacunas, han drásticamente reducido su potencial acción devastadora de tal manera que en los últimos años se vió "bajar la guardia" acerca de los "peligros ocupacionales" que ocasiona el atender enfermedades infecciosas.

Inclusive creemos que en muchos casos los profesionales de la salud "han llegado a pensar que están exentos de los aspectos riesgosos de la medicina que ha costado muchas vidas a sus predecesores".

Evidentemente el SIDA ha demostrado que el sentimiento de invulnerabilidad ha sido destrozado por la posibilidad del HIV. En muchas ocasiones he escuchado decir a un colega que si por alguna razón una persona que trabaja en el área de salud tiene un "NO" para la atención de pacientes infectados, evidentemente éste ha equivocado la profesión.

La historia de la medicina y de todas las profesiones relacionadas están asociadas a un concepto muy importante el de los ideales por su profesión, tradicionalmente este ideal ha sido muy alto y en ocasiones ha superado el interés personal: ...si la medicina no es una profesión, si los pacientes son correctamente descriptos como consumidores, y si la atención de la salud es un "mercado de productos de línea", entonces los médicos tienen las mismas responsabilidades que un ciudadano común, sin obligaciones de atender los pacientes con SIDA. Si la sociedad valora la medicina como un comercio, sujeta a las leyes y reglas del comercio, entonces es difícil de defender "la obligación única del médico".

Si (por otro lado) los médicos tienen la obligación de tratar esta clase de pacientes, ella es derivada del concepto de la medicina (y las profesiones asociadas) como una profesión y del rol particular del médico como profesión. El objetivo de una empresa comercial es la búsqueda de la riqueza; el objetivo de la profesión médica es la devoción a un ideal moral -en particular- curar al enfermo y ponerlo sano y en buena condición. El médico tiene el compromiso de ayudar y del mejoramiento de otras personas... Cuando una persona elige una profesión, él o ella profesa un compromiso a estos ideales y acepta la obligación de servir al enfermo. Es la profesión lo que se elige. La obligación no es ni elegida ni transferible; es una actividad constitutiva de la profesión elegida.

Esto quiere decir qué la Medicina es una empresa inherentemente moral, en donde el éxito y futuro depende en gran parte en la integridad moral de los profesionales a medida que enfrentan las obligaciones del llamado que ocasiona la profesión.

Las obligaciones de las profesiones de la salud incluyen el servicio aún a riesgo de su propia vida. Uno por estar en el área médica "no está más libre de escapar del peligro en el performance de sus obligaciones, de lo que está un bombero cuando hay un incendio, un

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soldado cuando hay guerra o un policía cuando hay un robo o un crimen"; no podemos pedirles a ellos que asuman los riesgos de su profesión, si nosotros no comprendemos que asumimos los riesgos cuando elegimos nuestras profesiones en la salud. Excepto por algunos grupos especiales (como los cirujanos en la sala de emergencias), el riesgo es el ordinario, comparable por ejemplo al de los bomberos. Nadie está obligado a ser bombero, pero el elegir ese rol es elegir ciertos riesgos que no los tienen otros. Lo mismo ocurre para aquellos que eligen una profesión en el área de salud.

El Consejo de asuntos de ética, leyes y judiciales de la Asociación Americana de Dentistas aconsejó en 1988 en su "Código de Conducta Profesional" a aquellos que pretendían seleccionar pacientes que: ... Un dentista tiene la obligación general de proveer atención a aquéllos que lo necesitan. Una decisión de no proveer tratamiento a un individuo basado en el hecho de que es HIV positivo o tiene SIDA, es NO ETICO. Las decisiones acerca del tipo de tratamiento dental a realizar o hacia donde remitirlo, debe ser basado con los mismos fundamentos con los cuales se procede para otros pacientes;

El Consejo de Asociación de Etica de la mayoría de la Asociación Americana de Nurses concluye acerca del tema que: ... en la mayoría de las instancias, sería moralmente obligatorio para una nurse el brindar ayuda a un paciente con SIDA. Y en 1988, el Consejo sobre asuntos Eticos y Judiciales de la Asociación Médica Estadounidense delcaró claramente que: ...Un médico no puede negarse éticamente a tratar un paciente cuya situación se halle dentro del alcance actual de la competencia del médico, únicamente porque el paciente sea sero-positivo.

El condicionar la atención quirúrgica, o cualquier otra forma de atención, a un resultado negativo de los exámenes podría resultar en un riesgo legal considerable, más en los casos de emergencias. Además, de hacerse un examen y resultase negativo se crea un falso sentido de seguridad que podría aumentar las probabilidades de transmisión del virus de la Hepatitis B u otros patógenos acarreados por la sangre, de los pacientes considerados como HIV negativos; además se agregaría a estos inconvenientes, la posibilidad de los falsos negativos que ocurren en las realciones de tamizaje de HIV (Enzimoinmunoensayo, Aglutinación de Partículas), en algunos casos debidos por ej. "al período de ventana" (tiempo entre la infección y el de la detección de anticuerpos); esto sin lugar a dudas lleva tal como dijimos anteriormente a una "falsa" sensación de seguridad.

Los resultados de un estudioen el Hospital General de San Francisco, demostró que no existe justificación para realizar estudios preoperativos del virus HIV. Ni el conocimiento de que un paciente era HIV positivo, ni la percepción de que otro podría pertenecer a un grupo de "riesgo" (concepto hoy desechado), influyeron en la tasa de exposiciones accidentales en el área de trabajo; fue claro de éste y otros estudios realizados en diversas regiones de los Estados Unidos, que mientras el personal mantenga una norma elevada de control de las infecciones (Precauciones Universales) para todos los pacientes, puede esperarse que resulte de muy poco beneficio adicional el estudio de HIV tanto como de preoperativos como de atención.

En algunos casos se ha creado un sentimiento de reacciones de "HIV-fobia" o "SIDA-

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fobia", los médicos y demás personal que actúan en el área de salud deberían evaluar sus temores sobre el contagio de este virus dado que a evidencia de los datos epidemiológicos (expuestos en la I Parte) han podido determinar que dichos temores son en su mayoría injustificados. Es posible erradicar en algunos estos temores. Las preocupaciones de los prestadores de salud deberían canalizarse hacia una acción más positiva como sería la educación y la vigilancia del cumplimiento de las Precauciones Universales a fin de evitar la exposición involuntaria.

Desafortunadamente, para muchos trabajadores de la salud parecerían encontrar menos amenazante el negar de que ellos están a riesgo (y por lo tanto no toman precauciones) o bien exagerar muchísimo el riesgo (y rehúsan prestar la atención), que aceptar un determinado, aunque muy bajo, riesgo y luego disminuir estos riesgos amortiguándolos más aún a través de un riguroso acatamiento de las guías de control de infecciones en el lugar de trabajo (Cotton D.J. Theimpact of AIDS on the medical care system. JAMA 260:521,1988).

Los hechos demuestran que usando medidas adecuadas de control hace los riesgos.

Datos del Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos muestran claramente que los riesgos ocupacionales son exagerados en la mayoría de los casos ...en la última década; muchos miles de personas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) han sido tratados en los sistemas de salud en los Estados Unidos. Cientos de miles de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia (HIV), pero no identificadas, han recibido tratamiento médico, odontológico, o servicio de enfermería. Aunque casos aislados de infección por HIV en personal de la salud han creado un alto nivel de ansiedad acerca del riesgo de atender estos pacientes, la probabilidad actual de contraer la infección es extremadamente pequeño.

Confidencialidad

El tema de confidencialidad es quizás uno de los problemas más difíciles de manejar y balancear. Es un problema de equilibrio entre los derechos individuales a la privacidad contra el de la necesidad de proteger a otros de conocer los riesgos a los cuales están expuestos. En general, debe ser rigurosamente protegida la privacidad de las personas HIV positivas, pero existen excepciones. No solamente las parejas de las personas infectadas tienen el derecho de saberlo a los riesgos a los cuales están expuestos, sino que también ciertos profesionales de la salud particularmente vulnerables como serían, por ejemplo las personas en quirófanos de emergencias, tienen el derecho de saber a los riesgos a los cuales están expuestos al tratar ciertos pacientes. Nadie más tiene el derecho a conocer el status serológico de los pacientes: no lo tiene un médico que no fuera el responsable directo de su atención, no lo tiene ningún empleador y no lo tiene un gobierno.

Los problemas de confidencialidad radican sin lugar a duda en la "discriminación" en áreas tales como vivienda, trabajo, educación, seguro y atención médica.

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Acerca del Personal HIV Positivo

El problema de la discriminación se acrecienta cuando el paciente infectado es un trabajador de la salud. Existe una actitud generalizada de discriminación frente al trabajador infectado. Algunos empleadores impiden el contacto del personal de salud infectado con los pacientes. Otros no dejan que los empleados sero positivos realicen procedimientos invasivos, o insisten en obtener el consentimiento previo, ineludible, del paciente antes de tales procedimientos.

A ciencia cierta a pesar de que hoy es sabido que un número de cientos de cirujanos, odontólogos, personal de enfermería y técnico infectado con HIV ha atendido a miles de pacientes, existe en la literatura un único caso de un dentista que infectó a 5 de sus pacientes. Con los datos actuales es imposible predecir cual sería la probabilidad de transmisión de un trabajador enfermo a su paciente. Existe un modelo del CDC (Centro de Control de Enfermedades) que estima la probabilidad esporádica de transmisión de un trabajador infectado a su paciente durante un proceso invasivo de 2,4 a 24 por millón. Otros modelos, consideran que el riesgo de transmisión por operación de un cirujano infectado a su paciente sería del 1-10 por millón (Rhame FS: The HIV-infected surgeon. JAMA 1990, 264:507-508).

Sin embargo, observamos en forma alarmante los problemas de discriminación del trabajador infectado.

Por ello el trabajador infectado no necesita ser removido de sus responsabilidades en la atención de los pacientes. Sin embargo, los trabajadores de la salud infectados y con una inmunidad disminuida pueden estar a riesgo de adquirir infecciones severas luego de una exposición a pacientes con enfermedades infecciosas altamente transmisibles (por ejemplo varicela, sarampión) si no se toman ciertos recaudos. Si ocurriera la transmisión de un trabajador infectado a un paciente, ésta sin lugar a duda ocurriría durante un procedimiento invasivo. Sin embargo esto ha sido descripto una única vez en todo el mundo y sería esperable que muy dificilmente volviese a ocurrir. Sin embargo la transmisión por Hepatitis B de un trabajador infectado a su paciente ha sido documentado en muchas oportunidades; esta transmisión ha ocurrido durante cierto tipo de prácticas invasivas como la cirugía oral o ginecología. Aunque el riesgo de transmisión de un profesional de la salud a un paciente es extremadamente rara, la adhesión de todos los profesionales a las precauciones universales minimizará el riesgo de infección por HIV y otros patógenos transmitidos por sangre, durante todos los tipos de intervenciones incluyendo los procedimientos invasivos.

El testeo serológico de los trabajadores de la salud como forma de prevenir la transmisión es desaconsejado por la Organización Mundial de la Salud y no puede ni debe substituirse por el estricto cumplimiento de las precauciones universales.

A su vez y como vimos anteriormente, no debe solicitársele estudios de HIV a un trabajador aspirante a una posición, independientemente de su función y trabajo.

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Acerca del Empleador en el Area de SaludFrente la Empleado HIV-Positivo

Una de las mayores preocupaciones que hoy existen en los empleadores de nuestro país es la del empleado HIV infectado responsabilizando a la institución por su estado.

Si un miembro de la institución tiene una exposición parenteral (pinchazos, cortadura o similar) o de membranas mucosas (salpicaduras en la nariz, ojos o boca) o tiene una exposición cutánea de piel no intacta, en donde haya habido una exposición abundante a sangre o fluidos biológicos con gran volúmen de sangre, por un prolongado tiempo se debe proceder de acuerdo a ciertos procedimientos internacionales.

"El empleado debe informar inmediatamente a su supervisor o persona responsable del accidente; el responsable que recibe el informe debe mantener con confidencialidad el hecho. Debe anotar fecha, tiempo y forma del accidente. Las circunstancias que rodearon el accidente. Las medidas tomadas.

El empleador deberá requerir consentimiento del trabajador de salud afectado a fin de obtener una muestra de su sangre para realizar un estudio serológico de HIV que será utilizado como base de su status serológico. Esta muestra de sangre deberá ser obtenida indefectiblemente dentro de las dos semanas de ocurrido el accidente, preferentemente no más de 96 horas después del incidente.

El suero deberá ser testeado para HIV por una técnica suficientemente reconocida (p. ej.: ELISA, AP) y en un lugar de reconocida capacidad diagnóstica. Si el resultado es reactivo, esta misma muestra deberá ser retesteada con similar técnica, preferentemente por duplicado. Si resultase reactiva deberá ensayarse alguna técnica suplementaria. Ya sea que la muestra resultase positiva o indeterminada se deberá obtener una nueva muestra lo más rápida posible, a fin de verificar que no existió errores de laboratorio. Si esta nueva muestra es también positiva se deberá considerar que la persona es anticuerpos de HIV positivo. Si la determinación es considerada nuevamente indeterminada, la persona debe ser evaluada clínicamente y serológicamente en período de 3 meses por al menos 6 meses. Una persona que tiene WB indeterminados por un tiempo mayor de 6 meses -en ausencia de sintomatología clínica u otros factores- puede ser considerada negativo para el test de anticuerpos de HIV.

Un resultado inicial seropositivo en el trabajador indicaría una fuente de infección diferente al del accidente.

Los trabajadores cuya muestra inicial resultase seronegativa deben ser retesteados a las 6 semanas, 12 semanas y 6 meses posteriores a la exposición para determinar si ha ocurrido la transmisión. En algunas personas se aconseja estudios por 12 meses. Si ocurrió la infección, la seroconversión ocurrirá generalmente dentro de los primeros 3 a 4 meses, y en casi todos los casos antes de los 6 meses de ocurrida la exposición involuntaria.

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Ante cualquier exposición en el área de salud el trabajador que se ha expuesto debe recibir consejo y evaluación clínica además de la serológica inmediatamente después o lo antes posible, de la exposición.

El trabajador expuesto debe estar informado que debe informar y recibir atención médica en cualquier proceso febril, erupción, linfoadenopatía, mialgias o astralgias que le ocurra en las 12 semanas posteriores a la exposición.

Debe recordarse que debe mantenerse el concepto de confidencialidad todo el tiempo.

Tabla I¿Usted sabía que?

SIDAHIV

HEPATITISHBV

Nº de gente infectada en el mundo (según OMS)

10-12 millones 2.000 millones

Nº de casos de SIDA ± 2 millonesNº de portadores de HBV 350 millones

Volúmenes mínimos de sangre para transmitir la infección 0.1 ml 0.00004 ml

Riesgo de infección luego de pinchazo con aguja de un paciente infectado 0,5% 7-30%El riesgo de infección está también en relación al título de virus presente en la sangreHepatitis B Título de virus RiesgoHBe Ag (+)HBe Ag (-)

10 a 10 10 - 10

20-30%5-10%

HIV Título RiesgoAsintomáticoSintomático

10 - 1010 - 10

?0.2-0.5%

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ORGANIZACION Y RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRABAJO EN EL LABORATORIO

El presente trabajo ha sido seleccionado por la Dra. María A. Bartellini, asesora bioquímica de CA.DI.ME., quien ha participado del II Curso de Post Grado "Gestión de Laboratorios Clínicos", dictado por el profesor Xavier Guardino Solá, en la Universidad Autónoma de Barcelona, en abril de este año. Por su interés para las actividades diagnósticas, transcribimos fragmentos destacados del mismo.

INTRODUCCION

En un buen número de actividades, si se cuenta con unas adecuadas instalaciones, unas técnicas de trabajo bien estudiadas e implantadas, tanto en orden a la calidad del trabajo, como a la seguridad, y el personal tiene una formación suficiente, los posibles riesgos se reducen de manera espectacular. En un laboratorio no ocurre lo mismo, dado que "el producto" manipulado suele ser peligroso, y "el proceso a seguir" es usualmente una reacción química o un cambio fisicoquímico con el correspondiente aporte o liberación de energía. Por otra parte, el material básico de utilización es el vidrio, cuyas propiedades mecánicas no favorecen ciertamente la seguridad.

Esta situación conduce necesariamente a una atención especial por parte del trabajador del laboratorio, que podría concretarse en una serie de precauciones que deben mantenerse permanentemente durante el trabajo. Estas precauciones deben definirse de manera específica para cada laboratorio en función de su actividad e instalaciones, considerando minuciosamente los posibles incidentes que pueden ocurrir en el desarrollo de las diferentes técnicas. En líneas generales, sin embargo, es posible detallar algunas recomendaciones o medidas generales, que como se verá más adelante, tienden a crear una determinada actitud en el personal. No una actitud de temor frente a los riesgos, pero sí una actitud de prudencia que es, a la par de los métodos de control, el mejor recurso preventivo que puede ponerse en juego.

Por otro lado, es imprescindible que exista en la propia estructura del laboratorio una concienciación y una disposición respecto a la implantación de un trabajo seguro. En caso contrario, la mayor parte de iniciativas serán ineficaces, igual que ocurriría con un planteamiento de mejora y aseguramiento de la calidad, sin contar para ello con la colaboración de los responsables del laboratorio o empresa.

Finalmente, un último aspecto a considerar sería que sin una adecuada organización y jerarquización estructural del laboratorio también es imposible la implantación de una adecuada política de seguridad del mismo.

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ORGANIZACION PREVENTIVA

Desde el punto de vista organizativo existen una serie de acciones que son especialmente importantes de cara al mantenimiento de unas adecuadas condiciones de trabajo y seguridad en el laboratorio, que estarán incluidas dentro del Plan Preventivo y que se comentan brevemente a continuación.

Plan de emergencia/evacuación

La existencia de un Plan de emergencia/evacuación es imprescindible, no solamente en el departamento de laboratorios sino en el conjunto de toda empresa o edificio. Muchos aspectos que se comentarán a continuación estarán más o menos relacionados con dicho plan, especialmente por lo que se refiere a responsables de evacuación, zonas de seguridad, etc. La exposición de las características del mismo rebasa largamente los objetivos de este artículo ya que se trata de un tema relacionado con la organización de la prevención en general, por lo que nos limitaremos a constatar aquí la necesidad de su existencia.

Inspección de seguridad

La experiencia demuestra que la realización de manera periódica de inspecciones de seguridad en el laboratorio es una herramienta extraordinariamente eficaz de cara a la implantación y mejora de la seguridad y las condiciones de trabajo en el mismo. Estas inspecciones pueden llevarse a cabo de manera independiente en el departamento de laboratorios o bien como parte de inspecciones generales del conjunto de la empresa o edificio, a su vez, siempre recomendables.

Se pueden hacer, y es recomendable hacerlo así, a diferentes niveles. Una situación ideal sería aquella en que se efectuaran por parte del responsable del laboratorio, del responsable del departamento de laboratorios (o del área en que estos estén incluidos) y por el máximo cargo ejecutivo de la empresa. La frecuencia de estas visitas podría ser, en el caso propuesto, de mensual, trimestral o cuatrimestral y anual, respectivamente.

Las inspecciones de seguridad no deben considerarse como controles con posibles resultados punitivos para los responsables de omisiones o acciones inadecuadas en prevención y protección, aspecto éste que, según la legislación aplicable en cada caso, puede resultar de la investigación de un accidente por parte de la autoridad competente, sino que con ellas se pretenden básicamente tres objetivos. Primero, que se mantengan de manera permanente unas adecuadas condiciones de trabajo y seguridad, comprobándose en las sucesivas inspecciones que se corrigen los problemas planteados y se efectúan las mejoras sugeridas y acordadas. Segundo, que todo el personal se sienta responsabilizado de éstas y, sobretodo, que se produzca un diálogo fluido entre todos los afectados sobre los enfoques y soluciones a proponer. Tercero, aprovechar el hecho cierto de que personas que ocupan su tiempo

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básicamente fuera del laboratorio serán, con toda probabilidad, capaces de detectar ciertos tipos de anomalías con mayor facilidad que las que ocupan todo su tiempo dentro de los laboratorios.

Hoja de comunicación de riesgos

Aparte, o además, de la detección de anomalías en las visitas de seguridad, se debe favorecer que toda aquella posible situación de riesgo observada por cualquier persona sea comunicada al responsable del área donde se ha detectado, existiendo un mecanismo administrativo establecido para la tramitación de la misma y que el comunicante pueda incluso aportar su opinión y propuesta de soluciones, siendo, a su vez informado de las acciones emprendidas en su caso para efectuar la corrección. En este sentido es útil disponer de un impreso destinado al efecto en el que el comunicante pueda no solamente describir el riesgo detectado según su criterio, sino que de una manera sencilla pueda valorarlo, por su cuenta o con la ayuda de terceros, y proponer las posibles soluciones. La experiencia existente a respecto demuestra que se obtienen resultados excelentes, no solamente en cuanto al nivel de implicación por parte de los trabajadores, sino también que en general se detectan riesgos de otra manera difíciles de constatar y que se suelen aportar soluciones prácticas, imaginativas y eficaces.

Investigación de accidentes e incidentes

La investigación de accidentes e incidentes en el laboratorio requiere, por si sola, un tratamiento específico. Sin embargo, resumiremos brevemente su importancia y la necesidad de efectuarla.

En términos generales, se puede afirmar que en un laboratorio los accidentes graves no suelen ser frecuentes, pero sí lo son los incidentes, entendiendo como tales aquellos sucesos acontecimientos cuyos efectos pueden o no repercutir en los trabajadores, pero que provocan alteraciones o situaciones anormales en el desenvolvimiento de las tareas. Estos incidentes no son habitualmente estudiados lo que origina dos aspectos negativos: la situación que los originó permanece invariable y se produce una aceptación de la inseguridad existente.

La investigación de un accidente es absolutamente requerible y necesaria desde todos los puntos de vista, de modo que no hace falta insistir en ella. La investigación del incidente, que se puede llevar a cabo mediante un sencillo procedimiento basado en un árbol de causas y contando con la participación de todos los afectados y sus superiores jerárquicos, debe considerarse como un procedimiento adecuado de cara a la mejora de las condiciones de trabajo y seguridad, totalmente relacionado con el plan preventivo existente en el laboratorio que incluye aspectos mencionados anteriormente. La investigación de incidentes favorece los mecanismos de implementación de las medidas de seguridad en el laboratorio, aumentando el nivel de concienciación y participación de los trabajadores en tareas preventivas y evidentemente, en la corrección y/o eliminación de las causas que los provocaron.

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ORGANIZACION DEL TRABAJO

El trabajo en el laboratorio, aún en el de investigación con personal no fijo, estudiantes, tesinados, doctorandos, investigadores, etc., debe estar debidamente jerarquizado, con unas cadenas de responsabilidad claramente definidas. El comité o la persona encargada de la seguridad, la salud y las condiciones de trabajo debe velar por la permanente mejora de éstas juntamente con el máximo responsable del laboratorio, a su vez, máximo responsable de la salud de las personas que trabajan en él. La organización del trabajo en el laboratorio debe permitir que cualquier alteración (trabajo fuera de horas, por la noche, aparatos fuera de servicio, anomalías en el suministro de agua y energía, etc.) sea conocida por todos y permita así la adopción de las medidas oportunas desde el punto de vista de la segunda (evitar el trabajo en solitario, prevenir los cortes de agua y luz, etc.). Otros aspectos, como el control de stocks, el adecuado etiquetado e identificación de reactivos, la señalización y el mantenimiento adecuado de las prendas de protección personal, extintores, duchas y lavaojos, el orden y limpieza en el laboratorio y en el almacén de reactivos, la formación de socorristas, actuación en emergencias, etc. son una serie de actividades que sólo tendrán lugar con garantías si existe una buena organización y jerarquización en el laboratorio.

Finalmente, se relacionan a continuación otros aspectos puntuales de la organización del laboratorio que deben ser tenidos en cuenta:

ÖLa organización de laboratorio (distribución de     superficies, instalación de aparatos, procedimientos de     trabajo, instalación de gases, etc.) debe ser estudiada a     fondo y procurar que sea adecuada para el mantenimiento de     un buen nivel preventivo.

ÖDebe comprobarse siempre el estado de productos y     materiales antes de proceder a su utilización, empleando     solamente productos y soluciones debidamente etiquetados.

ÖEl laboratorio debe disponer de material de protección     personal adecuado (gafas, guantes, pantallas faciales,     mascarillas, etc.) y de las instalaciones precisas para emergencias (duchas, lavaojos, mantas ignífugas,     extintores, etc.), debiendo conocer el personal las     características y modo de empleo de todo ello.

ÖEl personal de nueva incorporación debe ser inmediatamente     informado sobre las normas de trabajo, dispositivos de emergencia disponibles, información toxicológica e     indicaciones de peligro y condiciones de manejo de las sustancias (Frases R y S) de uso habitual en el     laboratorio.

ÖNo deben realizarse experiencias nuevas sin autorización     expresa del responsable del laboratorio.

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ÖNo debe autorizarse la puesta en funcionamiento de nuevos aparatos sin conocer previamente su funcionamiento y     características.

ÖNo debe trabajar nunca una persona sola en el laboratorio y     muy especialmente en el caso de realizarlo fuera de horas habituales, por la noche o realizando operaciones con     riesgo.

ÖCuando se realicen operaciones con riesgo, las personas que no intervengan en ellas deben estar perfectamente     informadas de las mismas.

ÖSe debe trabajar, siempre que sea posible y lógico, en las vitrinas. En éstas debe comprobarse periódicamente el funcionamiento del ventilador, su estado general, el cumplimiento de los caudales mínimos de aspiración, que no se transformen en almacén de productos, etc.

ÖTambién debe comprobarse la ventilación general del laboratorio (trabajo en depresión, renovación suficiente,     etc.).

ÖDebe revisarse periódicamente la instalación de gases. Debe ajustarse al máximo a las necesidades del laboratorio (ni más tomas de las necesarias, ni menos, para evitar conexiones múltiples, etc.

ÖDeben efectuarse a menudo inventarios del almacén para controla el stock de reactivos y su envejecimiento. Los reactivos almacenados en el laboratorio deben preservarse del sol, no guardarse en estanterías altas, cuidar su     etiquetado, mantenerlos en las cantidades imprescindibles,     etc.

ÖNunca debe estar permitido fumar ni comer en el laboratorio.

ÖNo deben emplearse refrigeradores domésticos si no han sido modificados para reducir el riesgo de puntos de ignición.

ÖDeben regularse adecuadamente la eliminación de residuos. Tener especial cuidado en no eliminar por el desagüe, aunque sea en pequeñas cantidades, los productos que reaccionan violentamente con el agua, los muy tóxicos (incluyendo metales pesados), los inflamables, los     pestilentes, los lacrimógenos, los no biodegradables y los cancerígenos, entre otros.

ÖMantener siempre el laboratorio en un perfecto estado de     orden y limpieza. Limpiar inmediatamente los productos vertidos.

HABITOS PERSONALES

Con respecto a los hábitos personales del trabajador, entendiendo por tales los inherentes a

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su comportamiento al margen de los que haya desarrollado para el trabajo, han de observarse las siguientes precauciones:

Mantener en todo momento las batas y vestidos abrochados.

No abandonar objetos personales en mesas de trabajo o     poyatas.

No ingerir alimentos en el laboratorio.

No guardar alimentos ni bebidas en los frigoríficos del     laboratorio.

No fumar en el laboratorio.

Lavarse las manos antes de abandonar el laboratorio.

Llevar recogidos los cabellos.

No llevar pulseras, colgantes o mangas anchas que pudieran     engancharse en los montajes.

No utilizar lentillas, sino gafas graduadas. Es recomendable el uso permanente de gafas de seguridad.

HABITOS DE TRABAJO

Por lo que respecta a los hábitos adquiridos en la época de formación, o bien a lo largo de los años de trabajo en el laboratorio, deben tenerse en cuenta las recomendaciones siguientes:

No llenar los tubos de ensayo más de dos o tres     centímetros.

Calentar los tubos de ensayo de lado y utilizando pinzas.

Utilizar en todo momento gradillas y soportes.

Tomar los tubos de ensayo con los dedos, nunca con la mano.

No llevar tubos de ensayo ni productos en los bolsillos de     las batas.

Oler, caso de que se crea conveniente, las sustancias con     cuidado.

No tocar con las manos ni probar los productos químicos.

No efectuar pipeteos con la boca.

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No trabajar separado de la mesa o la poyata.

Para el encendido de mecheros, utilizar encendedores piezoeléctricos largos; no emplear cerillas ni encendedores de bolsillo.

Asegurarse del enfriamiento de los materiales antes de aplicar directamente las manos para cogerlos.

Utilizar la vitrina siempre que sea posible.

Al terminar el trabajo, asegurarse de la desconexión de     aparatos, agua, gases, etc.

Al finalizar una tarea u operación, recoger materiales, reactivos, equipos, etc., evitando las acumulaciones innecesarias.

Emplear y almacenar sustancias inflamables en las cantidades imprescindibles.

IDENTIFICACION

En cuanto a la identificación de los productos químicos y sus riesgos, es aconsejable:

Comprobar el adecuado etiquetado de recipientes y botellas.

Etiquetar debidamente las soluciones preparadas en el     laboratorio.

No reutilizar envases para otros productos sin quitar la     etiqueta original.

No sobreponer etiquetas.

ALMACENAMIENTO

Por lo que se refiere al almacenamiento de los productos químicos, debe tenerse presente lo siguiente:

Debe disponerse de un lugar específico para ello, manteniéndose en el laboratorio solamente aquellos productos que son imprescindibles o de uso diario.

Mantener el stock siempre reducido al mínimo.

Establecer las separaciones en función de las     incompatibilidades químicas.

Guardar específicamente separados los productos de características o peligrosidad especiales; explosivos, cancerígenos, pestilentes, etc. Emplear frigoríficos especiales

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(antideflagrantes) para guardar sustancias inflamables. Utilizar neveras domésticas, sólo si han sido especialmente adaptadas para el almacenamiento de productos químicos.

TRASVASE

En lo referente a operaciones de trasvase, debe tenerse en cuenta:

Trasvasar, siempre que sea posible, cantidades pequeñas de     líquidos.

En caso contrario, emplear una zona específica para ello.

Efectuar los trasvases de sustancias inflamables lejos de     focos de calor.

Efectuar los trasvases de sustancias tóxicas, irritantes y     corrosivas con las prendas de protección adecuadas a los     riesgos del producto.

Evitar que ocurran vertidos empleando para el trasvase embudos, dosificadores o sifones.

PRODUCTOS Y REACCIONES QUIMICAS PELIGROSAS

Cuando se manejan compuestos químicos peligrosos o reacciones peligrosas es recomendable tener en cuenta las recomendaciones siguientes:

Conocer la reactividad de los productos o la reacción.

Asegurarse de disponer del material adecuado.

Instalar el montaje experimental en una vitrina cerrada, o, caso de no disponer de ella, en una mesa entre pantallas     móviles.

Utilizar la cantidad mínima de reactivos.

Llevar prendas y accesorios de protección individual.

Tener uno o varios extintores al alcance de la mano adecuados al peligro que se puede presentar.

Prevenir a todo el personal del laboratorio, así como al     responsable de seguridad.

ELIMINACION DE RESIDUOS

En cuanto a la eliminación de los residuos, todo laboratorio debe tener un plan ajustado a

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sus necesidades y diseñado específicamente, empezando por una minimización de los mismos. Otros aspectos a tener en cuenta son:

Debe disponerse de información de instrucciones para la eliminación de residuos en el laboratorio que debe consultarse para elegir el procedimiento adecuado en cada caso.

Eliminar el material de vidrio roto en recipientes destinados para ello.

Siempre hay que neutralizar las soluciones antes de verterlas en el desagüe.

No guardar botellas vacías destapadas.

No tirar productos, telas ni papeles impregnados en las papeleras o cubos de basura habituales.

No acumular residuos de ningún tipo, excepto indicaciones en sentido contrario.

No mezclar restos de productos en el mismo recipiente.

Solicitar la retirada de los residuos inflamables.

Recuperar en lo posible los metales pesados.

Al verter al desagüe, hacerlo siempre con abundante agua.

Considerar las disposiciones legales existentes a nivel general y local para residuos y desechos.

MEDIOS DE PROTECCION

Por lo que respecta a los equipos o medios de protección, como mínimo deben seguirse las siguientes pautas:

En trabajos con riesgo de incendios, emplear batas y     material de protección ignífugo o ignifugado.

Si se manipulan productos que pueden generar aerosoles de marcada acción biológica, utilizar batas sin bolsillo.

Tener siempre a disposición las gafas de seguridad. Es recomendable el uso permanente de las mismas.

Conocer y ensayar el funcionamiento de equipos extintores.

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Utilizar los guantes adecuados para cada tarea que requiera     el uso de tales prendas.

Conocer la protección brindada por los distintos equipos de protección individual para las vías respiratorias.

Conocer la aplicación de los productos de primeros auxilios del botiquín y, sobretodo, los mecanismos para recibir posibles ayudas exteriores: teléfonos de bomberos, ambulancias, mutua de accidentes, hospital más próximo,     etc.

Sustituir los guantes de amianto por otros de fibra térmica artificial.

MATERIAL DE VIDRIO

En el manejo del material de vidrio, aparte de las necesarias revisiones y sustituciones periódicas que se requieren a causa de la fatiga de los materiales, es conveniente tener en cuenta las siguientes observaciones:

Desechar el material que presente el mas mínimo defecto.

Desechar el material que haya sufrido un golpe de cierta     consistencia, aunque no se observen rajas o fracturas.

Comprobar cuidadosamente la temperatura de los recipientes,     contenedores, etc. que hayan estado sometidos a calor,     antes de aplicar las manos directamente.

Abandonar las piezas defectuosas o los fragmentos de piezas rotas en contenedores específicos para el vidrio, nunca papeleras.

Revisar con atención la mesa de trabajo cuando se hayan utilizado cubreobjetos.

Si el material de vidrio es lavado por personal ajeno al laboratorio, instruirle adecuadamente, insistiéndole en la     necesidad de desechar el material que sufra golpes importantes.

Utilizar placas de vidrio soporte para cromatografías, con los cantos pulidos.

Verificar que la calidad del vidrio responde al esfuerzo a que va a ser sometido.

No forzar directamente con las manos los cierres de frascos o botellas, las llaves de paso, contenedores, etc. que se     hayan obturado o la separación de vasos o recipientes que hayan quedado obturados unos dentro de otros, sin tomar las debidas precauciones.

Caso que se deba proceder a la apertura de frascos de tapón esmerilado obturados y ampollas selladas conteniendo     productos volátiles, desconocidos o de envasado muy

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antiguo, se procederá de la siguiente manera:

ÖSe llevará protección facial.ÖSe realizará la operación bajo campana y con pantalla  protectora.ÖSe emplearan guantes espesos.ÖSe llevara a cabo la apertura sobre una bandeja, o preferiblemente en un recipiente, de material compatible     con el producto contenido en el frasco a abrir.ÖEn el caso de líquidos de punto de ebullición inferior a la temperatura ambiente, se enfriará la botella antes de realizar la operación.

TRABAJO CON MUESTRAS BIOLOGICAS

Las recomendaciones a tener en cuenta cuando se trabaja con muestras biológicas (fluidos, tejidos, animales) son especialmente importantes en aquellos laboratorios en que el trabajo con ellas no es habitual, recibiéndose muestras de estas características de manera esporádica, con el riesgo de que sean tratadas de la misma manera de otros tipos de muestra que llegan al mismo. Normalmente, los laboratorios que trabajan con muestras biológicas tienen previstas una serie de medidas destinadas a la prevención de la contaminación biológica, por ser éste uno de los riesgos más importantes a controlar. A continuación se exponen brevemente una serie de medidas a tener en cuenta en la manipulación de muestras biológicas.

ÖNo pipetear con la boca, utilizando siempre dispositivos de     aspiración mecánica.

ÖNo insuflar aire en un líquido, no expulsar a la fuerza el     material contenido en una pipeta y sumergir ésta     inmediatamente en un líquido desinfectante como paso previo a otros procedimientos de desinfección.

ÖEmplear las jeringas y agujas hipodérmicas solamente en las     operaciones específicas para las que están destinadas,     extremando las precauciones en su manejo y eliminación.

ÖSe utilizarán preferentemente agujas y jeringas de un sólo     uso, no se reencapsularán las agujas y se eliminarán     directamente en recipientes rígidos, impermeables e inaccesibles, específicamente aptos para ser esterilizados  y, en su caso, incinerados.

ÖPara los ensayos microbiológicos se emplearán     preferiblemente asas de un sólo uso.    En caso contrario se realizará su esterilización     preferiblemente en incineradores protegidos en lugar del     flameado mediante el mechero Bunsen.

ÖLa centrifugación se realizará siempre en recipientes     cerrados. En caso de rotura de un tubo en el interior de la centrífuga deberán esperarse 30 minutos después de la parada para la completa deposición del aerosol generado.     Todas las operaciones siguientes se realizarán con guantes     resistentes a los cortes y se precederá a la limpieza y desinfección de la centrífuga y todo el material posiblemente contaminado.

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ACTUACION EN CASO DE INCIDENTES

Se comentan brevemente a continuación las acciones a emprender en caso de algunos de los incidentes típicos en un laboratorio. En caso de vertidos accidentales debe actuarse rápidamente para su absorción, neutralización o eliminación. Son ejemplos de pautas a seguir:

Vertidos

MERCURIO

Absorber con azufre, polisulfuro cálcico o amalgamantes. Si se ha depositado en ranuras, se puede sellar con una laca fijadora. También, si es factible, se puede aspirar empleando una pipeta Pasteur, guardando el metal recogido.

LIQUIDOS INFLAMABLES

Absorber con carbón activo o productos específicos.

ACIDOS

Neutralizar con bicarbonato o emplear productos específicos comercializados para su neutralización y absorción.

BASES

Emplear ácido clorhídrico diluido o productos específicos comercializados para su neutralización y absorción.

OXIDANTES

Reducir con hiposulfito, bisulfito o sal ferrosa y añadir un poco de sulfúrico 3M.

Esperar y neutralizar con carbonato sódico.

CIANUROS

Añadir hipoclorito sódico y esperar 24 horas.

SALES INORGANICAS

Añadir carbonato sódico y neutralizar.

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OTROS LIQUIDOS NO CORROSIVOS NI INFLAMABLES

Absorber con serrín, papel o vermiculita. Realizar un tratamiento posterior adecuado.Salpicaduras

En caso de salpicaduras:

EN PIEL Y OJOS

Deben lavarse con abundantísima agua (si es en los ojos,     mediante un lavaojos).No intentar neutralizar.Acudir al médico con prontitud.

EN BATAS O VESTIDOS

Debe quitarse rápidamente la ropa, lavándola, o colocarse ajo la ducha, según la magnitud de la impregnación.Si hay contacto con la piel, acudir al médico.

Ingestión

Si ha ocurrido ingestión involuntaria de un producto químico, deben tenerse en cuenta las siguientes indicaciones:

Si es un ácido, beber solución de bicarbonato.Si es una base, beber bebidas ácidas.No provocar el vómito, salvo indicación expresa.Disponer de información sobre los productos que se manipulan, consultando a un servicio de información     toxicológica cuando sea posible.Acudir siempre lo más rápidamente posible al médico con una     etiqueta del producto.

Incendio

Finalmente, en caso de incendio deben seguirse lo más serenamente posible las instrucciones preestablecidas. Sin embargo, son recomendables siempre acciones como las siguientes:

Dar la alarma inmediatamente.Apagar los fuegos pequeños tapándolos, sin utilizar agua.Escoger adecuadamente el tipo de extintor, recordando el modo de empleo y la duración

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de la carga.Si se prende fuego a la ropa, utilizar la ducha o manta de     seguridad.Si se evacua el laboratorio, cerrar las puertas al salir.

COMENTARIO FINAL

En el presente artículo se ha pretendido resumir algunas de las consideraciones tipo general que pueden ser útiles de cara a la organización de la prevención en un laboratorio. Este tipo de recomendaciones no debe considerarse en ningún caso de manera exclusiva, sino como guías o bases para el establecimiento de unas condiciones de trabajo más seguras que deben revisarse y ajustarse a la realidad del laboratorio cada día.

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GUIA DE DESINFECTANTES Y ANTISEPTICOS

J.M. Arévalo, J.L. Arribas, M.J. Hernández y M. Lizán. Coordinador: R. Herruzo

Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Volumen II Nº 4 - 1996 -

Desinfección de instrumental

Con el nombre de desinfección se conoce la técnica física o química que destruye los microorganismos patógenos y numeroso saprofitos. Hay que desinfectar todo el material que vaya a tener contacto con piel y mucosas. Para ello se utilizan productos que reciben el nombre de desinfectantes, que, según la Food and Drug Administration (FDA) son sustancias químicas capaces de destruir en 10-15 minutos gérmenes depositados sobre un material vivo o inerte, alterando lo menos posible el sustrato donde residen y abarcando esta destrucción a todas las formas vegetativas bacterianas, hongos, virus (excepto VHB- lo que no significa ausencia de poder inactivar éste, sino que no se requería comprobar su eliminación, para ser consideradas como desinfectantes-).

Actualmente se entiende como "germicidas" a los productos que actúan tanto sobre un ser vivo como sobre material inerte y se reserva el término de "desinfectantes" a los que lo hacen sobre este último. Por otra parte, sería conveniente ampliar el tiempo de contacto (ejemplo, 20 minutos) por ser el indicado para instrumentales paradigmáticos como los endoscopios.

En relación con las posibilidades de contaminación, el instrumental se puede dividir en:

Alto riesgo. Aquellos materiales en contacto con el medio interno (laparoscopios, dilatadores, artroscopios y mediastinoscopios). Precisan esterilización. Actualmente, muchos piensan que bastaría una desinfección de alto nivel.Medio riesgo. aquellos instrumentos en contacto con mucosa íntegra, ya sea estéril (citoscopios, catéteres de colnagiografía retrógrada) o mucosa con gérmenes (broncoscopios, duodenoscopios y colonoscopios). Precisan, en general, desinfección de medio o alto nivel.Bajo riesgo. Material en contacto con piel íntegra. Precisan desinfección de medio o bajo nivel.

Se entiende por desinfección de alto nivel las técnicas capaces de destruir todos los microorganismos que, siendo esporicidas, no llegan a esterilizar, excepto si se aplican durante mucho tiempo (ejemplo, 10 horas). De medio nivel son las técnicas que inactivan micobacterias y virus con envoltura lipídica, aunque es variable su actividad ante los virus sin envoltura. Desinfección de bajo nivel es aquella que inactiva formas vegetativas de bacterias, hongos y virus, pero no los microorganismos referidos en los dos niveles anteriores.

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Estos conceptos, demasiado absolutos, no siempre forman categorías mutuamente excluyentes, y deben utilizarse en función de las indicaciones de uso de cada desinfectante y de los factores que pueden influir en la desinfección en la práctica diaria.

Factores que influyen en la desinfección:

ÖNaturaleza de los microorganismos.ÖNúmero de los microorganismos.ÖConcentración.

    Relación Cn x T =cte.ÖTiempo.ÖTemperatura.ÖpH.ÖDeterioro.ÖResistencia de los microorganismos.ÖInactivación.ÖSuperficie de actuación.

En el presente Protocolo nos dedicaremos al estudio de la desinfección de alto nivel.

Los desinfectantes que en principio podrían utilizarse son:

ÖAldehídos.ÖPeróxido de hidrógeno.ÖAcido peracético.ÖPeróxido de hidrógeno y ácido peracético en estado de vapor.ÖPersulfato.ÖN-duopropenida.ÖAlcohol.ÖDesinfección con procedimientos automáticos.

(Más adelante se comentará si de verdad pueden o no considerarse de alto nivel).

Aldehídos

Los derivados aldehídicos usados como desinfectantes se caracterizan por su amplio espectro de acción, que incluye bacterias, virus, hongos y esporas. Si las condiciones ambientales, de exposición y almacenamiento lo permiten, pueden actuar como esterilizadores. Su efecto micobactericida y esporicida es el que, siguiendo la categorización de Favero y Bond, les confiere el rango de desinfectantes de alto nivel.

Los más utilizados son formaldehído y glutaraldehído.

- Formaldehído

El modo de acción es, como todos los aldehídos, producir una alquilación de los grupos

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amino y sulfhidrilo de las proteínas bacterianas, y también actúan sobre los átomos de nitrógeno de las bases púricas. Su espectro abarca: formas vegetativas, bacterianas, hongos, virus y esporas.

En la actualidad, su uso a nivel hospitalario se restringe como desinfectante de las conducciones internas de las máquinas de hemodiálisis (a concentraciones no superiores al 2%), técnica actualmente en discusión.

En estudios experimentales, se describió su capacidad cancerígena, por lo que se limitó estrictamente su manipulación a 8 horas de exposición, sin sobrepasar los límites ambientales de 0,75 ppm.

- Glutaraldehído (GA)

Es un dialdehído más estable en pH ácido, pero más activo en pH alcalino (8-8,5). Las soluciones activadas pierden su eficacia con el almacenamiento y, al cabo de 2 semanas, no se recomienda su uso.

El grado de actividad del GA viene determinado por su acción sobre las proteínas. Esto se debe a que los polímeros tipo aldol formados en soluciones básicas, reaccionan con los grupos amino para dar un enlace imino con el doble enlace etileno, lo que lleva a suponer que el GA no reacciona con las proteínas a través de los grupos libres, sino a través de formas poliméricas no saturadas (no dependientes de la cantidad inicial en la solución). También actúa sobre ácidos nucleicos.

Espectro de acción microbiano

El GA es un desinfectante con amplio espectro de actividad, incluyendo formas esporuladas. Se ha observado que a bajas concentraciones (0,1%) el GA inhibe la germinación de éstas y a altas concentraciones (2%) su acción es esporicida. NO obstante, no todas las esporas presentan la misma susceptibilidad, siendo más resistentes y, por lo tanto, necesitando mayor tiempo de exposición, las esporas aerobias.

Su acción se realiza sobre la capa externa de la espora bacteriana, desestructurando la capa de peptidoglicanos a través de una deshidratación osmótica, lo que produce un colapso de la misma. La alcalinización puede favorecer la penetración del dialdehído y su interacción con superficie e interior.

Otra característica es que presenta una tasa rápida de muerte para la mayoría de los microorganismos.

El mecanismo de acción sobre las formas vegetativas de las bacterias se fundamenta en las reacciones del dialdehido sobre la pared celular, principalmente en las capas más externas, lo que conduce a una aglutinación celular. Por otra parte, reacciona con los constituyentes del citoplasma, observándose un efecto inhibitorio sobre RNA, DNA y síntesis proteica, así como

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sobre enzimas celulares como deshidrogenasa, ATPasa, etc.

El espectro de acción sobre las Micobacterias es el más controvertido. El GA muestra una acción biocida y rápida sobre S.smegmatis, tanto en suspensión como en presencia de materia orgánica (esputo). Se ha observado un mayor grado de resistencia para el M.avium-M.intracelulare, confirmándose en estudios que para eliminar el 99% de dichas microbacterias se precisa entre 20 y 40 minutos de exposición al GA. Se ha confirmado también que, aunque el GA al 2% es un efectivo micobactericida, se produce un declive significativo en la actividad a concentraciones más bajas, hecho que debe tenerse en cuenta en el tiempo de almacenamiento.

Sobre hongos y virus no hay duda de su efectividad, teniendo en cuenta el tiempo necesario y quedará por determinar, en estudios sucesivos, su acción sobre nuevas estructuras como los priones. Sobre los virus, aunque su mecanismo de acción ha sido menos estudiado, se han observado alteraciones considerables en las subunidades proteicas y el RNA, dando lugar a una desestructuración completa.

También se han descrito resistencias de microorganismos a la acción del GA, que pueden ser atribuidas a dos factores principales: la resistencia propia de los microorganismos y el tiempo de exposición inferior al recomendado (mínimo de 20 minutos con el material limpio, para garantizar una desinfección de alto nivel).

Factores que influyen en la eficacia y evaluación de la actividad:

Concentración. La eficacia microbiocida se incrementa con la concentración, observándose que al 2% es la mínima que permite acceder a las formas esporuladas y también e la aconsejada para la inactivación de Micobacterias. A concentraciones del 0,02%, el GA es capaz de inactivar bacterias en forma vegetativa; a concentraciones del 0,5%, es fungicida. El tiempo de almacenamiento de la solución activada influye en la concentración.

Tiempo de contacto. La actividad se incrementa con el tiempo de contacto de la superficie del material con el GA. Las formas más resistentes requieren mayor tiempo de exposición, considerándose que 20 minutos es el tiempo mínimo para inactivar gérmenes como Mycobacterium sp. Se precisará, además, aumentar el tiempo cuando se sospeche la presencia de microorganismos que esporulen, como por ejemplo Cl.difficile.

pH. Aumenta la actividad biocida en solución alcalina, si bien va en detrimento de la estabilidad de la solución. La mayor efectividad de ésta, puede estar asociada, no sólo con la molécula de aldehídos, sino también con que el pH básico induce cambios en la pared celular microbiana que se traducen en un aumento de superficie para contactar con GA.

Temperatura. La diferencia de la actividad entre ambos tipos de soluciones, alcalina y ácida, va desapareciendo conforme aumenta la temperatura, de forma que a 70°C es prácticamente igual de efectiva. La temperatura ideal de acción de la solución alcalina es de 20-25°C.

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Presencia de materia orgánica. La eficacia del GA a una concentración del 2%, puede verse ligeramente mermada por la presencia de suciedad, pero la pérdida de actividad es significativa cuando se usan concentraciones inferiores.

Actualmente se evalúa la eficacia sobre biofilm. El biofilm se define como el transporte de células viable, que están unidas a la superficie del mismo y sobre el cual son capaces de crecer y tener metabolismo activo. El GA 2% es capaz de actuar sobre el biofilm de dos formas:

a) posibilidad de penetrarlo y de inhibir las células microbianas,b) acelerar el desprendimento de las células de la superficie del biofilm.

Ventajas sobre otros desinfectantes. A la concentración y tiempos aconsejados, no tiene acción corrosiva sobre metales, ni daña caucho, plástico ni lentes.

Aplicaciones y modo de empleo:Es un buen desinfectante para material endoscópico flexible.

El proceso de desinfección requiere de unos factores, ambientales y de método, que faciliten, garanticen la maniobra y minimicen el riesgo del trabajador.

Ambientales: se desarrollará en una habitación independiente de aquella en que se realiza la prueba endoscópica. El recinto estará bien ventilado, mejor con ventilación forzada al exterior. La cubeta en la que se encuentre la solución desinfectante estará herméticamente cerrada. Durante el proceso de manipulación y exposición al GA el trabajador usará guantes de látex, gafas protectoras y mascarilla tipo respirador.

Método: cuando finalice el uso del endoscopio, se debe proceder a desmontar las piezas. Se llevará a cabo su limpieza manual o automática, con detergentes enzimáticos no abrasivos. Los canales se irrigarán abundantemente con agua y detergente, y posteriormente se aclararán con agua. Los accesorios que lo permitan serán escobillados, con la intención de suprimir cualquier resto de suciedad. Una vez aclarados, se procederá a la inmersión de las piezas, así como del endoscopio, de forma que todos los canales entren en contacto con el desinfectante. El tiempo de exposición debe ser como mínimo de 20 minutos. Después, se someterá a un abundante aclarado con agua estéril. Es imprescindible un secado posterior con aire comprimido.

Desventajas: El glutaraldehído es un potente irritante de las vías respiratorias y, en menor medida, de los ojos y de la piel. El contacto con los ojos causa irritación de moderada a severa. Exposiciones a concentraciones menores del 5% producen irritación, lagrimeo y enrojecimiento ocular, mientras que concentraciones superiores al 5% suponen un riesgo de lesión de la córnea si inmediatamente después del contacto no se lava la zona con agua abundante. Dermatitis de contacto y sensibilización de la piel están descritas en la literatura, así como casos de asma ocupacional. Los efectos a largo plazo, por exposiciones crónicas prolongadas, aparte de la sensibilización, no se conocen.

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En EE.UU. el NIOSH incluye al glutaraldehído en su lista de productos potencialmente mutagénicos y posiblemente teratogénicos, y tiene establecido un REL (límite de exposición recomendado) de 0,2 ppm: este mismo valor es el de referencia de la OSHA. En Europa, Inglaterra y Francia recomiendan también como valor límite el de 0,2 ppm, mientras que el estándar alemán MAK es de 0,1ppm. A partir de la concentración de 0,04 ppm, el glutaraldehído se percibe por el olor en el ambiente, pero puede originar problemas en los trabajadores a concentraciones mucho más bajas.

Los estudios realizados sobre la toxicidad de los aldehídos sugieren que se produce una sensibilización y la intensidad de las reacciones está en función de la susceptibilidad indicidual, por lo que en muchos casos produce reacciones tóxicas a una décima parte del límite de exposición máxima permitida. Las reacciones más frecuentes son dermatitis de contacto, sinusitis, conjuntivitis, irritación gastrointestinal, náuseas, vómitos, dolores de cabeza y asma. Este último problema se ha redefinido en los últimos tiempos como Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (SDRVA).

Este síndrome es idéntico en cuanto a los síntomas respiratorios al asma, pero la causa es la exposición de las vías respiratorias a productos químicos. En todos los casos, el cuadro se presenta tras una única exposición al producto irritante, apareciendo los síntomas respiratorios dentro de las 24 horas siguientes a la exposición. Aunque algunos pacientes resuelven el cuadro en los seis meses siguientes, otros continúan sintomáticos durante años.

Los criterios para confirmar el SDRVA son:

Ausencia documentada de problemas respiratorios o asma previa.Comienzo de los síntomas dentro de las primeras 24 horas tras un incidente o accidente que supuso la exposición al producto.El agente estaba en forma gaseosa, humo o vapor en altas concentraciones y con capacidad irritante.Los síntomas simulaban asma.Los tests de función pulmonar diagnosticaban un cuadro de obstrucción pulmonar.El test de metacolina era positivo.El diagnóstico diferencial con otros tipos de enfermedad respiratoria se había establecido.

Investigadores ingleses en los últimos años, a través del uso del test de metacolina, han demostrado la asociación entre la exposición al glutaraldehído y los síntomas respiratorios, y consideran que la información que se proporciones por parte de los fabricantes (que el glutaraldehído al 2% es un irritante que puede ser usado de forma segura con la ventilación adecuada), es incorrecta, al no advertir sobre la importancia de la susceptibilidad individual a la hora de desarrollar SDVRA.

Se recomienda tener un control directo sobre los trabajadores expuestos a la manipulación de aldehídos que incluya una historia clínica y una monitorización biológica de la función pulmonar y hepática.

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- Glutaraldehído-fenolato

Con objeto de minimizar la acción tóxica del glutaraldehído sin perder su eficacia, surgió una formulación consistente en disminuir la concentración del glutaraldehído potenciando su actividad con adición de fenolato sódico. El glutaraldehído al 2% es más irritante para la piel y mucosas que el glutaraldehído fenolato 1/16, ya que al tener una concentración menor del aldehído (0,125%) estos efectos se minimizan.

También se ha considerado ventajoso el glutaraldehído fenolato sobre la solución alcalina al 2%, porque esta última, utilizada repetidamente, acorta la vida media del material endoscópico, puesto que se polimeriza, formando cristales que pueden opacificar la óptica de los aparatos.

Sin embargo, diversos estudios (Rutala, Isemberg, Tyler, Herruzo, etc.) han demostrado una disminución de la eficacia de la mezcla glutaraldehído con fenolato en lugar de una sinergía, perdiendo rápidamente su poder bactericida en presencia de materia orgánica. Además, tiene una menor acción que GA 2% ante Mycobacterias, cirus, hongos, esporas y bacterias como P. aeruginosa, S. marcescens y Enterococo, por lo que la British Society of Gastroenterology no lo recomienda en desinfección de alto nivel (endoscopios) y la EPA, FDA y la Comisión Federal de Comercio en U.S.A., en 1991, lo retiraron del mercado.

Por todo ello, no se puede mantener la concentración del 0.13% (dilución 1/16) como desinfectante de alto nivel.

Peróxido de hidrógeno (P de H)

Como desinfectante, se ha comprobado su acción bactericida, viricida, fungicida y esporicida. Cada una de estas acciones depende de su concentración y, en menor medida, del pH. Aunque su mayor actividad es en pH ácido (pH3), se afecta menos por este factor que otros tipos de desinfectantes como los fenoles y aldehídos.

En cuanto a su mecanismo de acción, el P de H es oxidante, por la formación del ion superóxido y el radical hidroxilo, que atacan a las membranas lipídicas, DNA y otros componentes esenciales celulares.

Las especies anaerobias son más sensibles, ya que no disponen de catalasa para inhibir la acción del P de H. A una concentración del 3% es rápidamente bactericida. Su acción es más lenta sobre levaduras, virus y, sobre todo, esporas. La eficacia en formas esporuladas puede ser mayor si se incrementa la temperatura y concentración. Se ha observado que en un rango de 40°C a 70°C, el tiempo de eliminación de esporas, a una concentración del producto del 1%, disminuye en un 50% por cada 10°C que aumente la temperatura.

Para conseguir una desinfección de alto nivel, que incluya el mayor espectro microbiano, se recomienda una concentración mínima del 6% diluida en una solución de ácido fosfórico al 0,85%.

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Ventajas: es de baja toxicidad, no constituye un peligro su ingestión porque se descompone en el instestino antes de su absorción. No es mutágeno, ni teratógeno, ni cancerígeno.

Desventajas: por su acción oxidante, puede dañar el caucho y material plástico, y tiene acción corrosiva sobre metales como zinc, cobre y aleaciones como el latón. Estas características constituyen un inconveniente importante para su aplicación en la desinfección de alto nivel. Para su almacenaje hay que tener en cuenta que en concentraciones diluidas es inestable y que, por lo tanto, se elimina gran cantidad de oxígeno, por lo que debe almacenarse en lugares bien ventilados.

Toxicidad: las soluciones muy concentradas son irritantes de la piel y mucosas, principalmente la conjuntival. Los vapores pueden causar irritación del tracto respiratorio.

Acido peracético (AP)

Es un efectivo biocida que no da origen a residuos tóxicos. Es esporicida a muy bajas temperaturas, rápidamente activo a bajas concentraciones y presenta un amplio espectro de acción. Permanece activo en presencia de materia orgánica.

Actúa en pH ácido, aunque a concentraciones más altas también puede ser eficaz en soluciones alcalinas.

Mecanismo de acción: se postula que es un oxidante, actuando fundamentalmente sobre los enlaces SH de enzimas y proteínas.

Acción antimicrobiana: Inhibe el crecimiento y elimina bacterias, hongos, levaduras, virus y esporas. Para las tres primeras formas se requieren menos de 5 minutos, a una concentración inferior a 100 ppm. Si existe presencia de materia orgánica, la concentración para ser efectiva debe aumentarse a 200-500 ppm. Para los virus, el rango puede ser más amplio: diversos enterovirus requieren 2000 ppm durante 10 a 30 minutos y los poliovirus, una concentración discretamente más baja, 750-1500 ppm durante 15 minutos. Las esporas bacterianas se eliminan a concentraciones de 500-30.000 ppm en 15 minutos, a temperatura ambiente.

La eficacia del AP depende del pH, excepto sobre las bacterias, en las que apenas influye. El mejor pH de actividad está alrededor de 5.

Es menos estable que el P de H. Al descomponerse por efecto térmico, aparecen como productos ácido acético, P de H, O2 y H2O. Las diluciones son menos estables que en estado puro: una solución al 1% pierde la mitad de su actividad en 6 días. Para mantener la estabilidad, debe almacenarse a temperaturas frías y en los contenedores originales de vidrio plástico.

Ventajas: es de baja toxicidad, no constituye un peligro su ingestión porque se descompone en el intestino antes de absorción.

Desventajas: por su acción oxidante, puede dañar el caucho y material plástico, y tiene

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acción corrosiva sobre metales como zinc, cobre y aleaciones como el latón.

Toxicidad: las soluciones muy concentradas son irritantes de piel y mucosas. La inhalación aguda puede producir lagrimeo, picor y escozor nasal. El poder cancerígeno parece que depende de la concentración, pudiendo actuar como predisponente a partir de concentraciones superiores al 1%.

Peróxido de hidrógeno y ácido peracético en estado vapor

En la última década se han desarrollado alternativas más rápidas de esterilización en frío, para permitir el procesado de material endoscópico entre usos, aprovechando las características de los liberadores de oxígeno en forma de vapor, lo que permite disminuir sus concentraciones y, por lo tanto, sus desventajas.

Los resultados, en un principio muy prometedores con respecto a la capacidad biocida, no se han visto confirmados en trabajos más recientes, como el de Alfa y col., los que, utilizando test de inóculos sobre soportes, como sal, suero o lúmenes estrechos ( a semejanza de la situación real del instrumental óptico), no obtuvieron reducciones significativas ni en inóculos bacterianos (Enterococcus faecalis, Mycobacterium chelonei), ni sobre esporas (Bacillus stearothermophilus, Bacillus subtilis, Bacillus cerculans).

Persulfato

Es un nuevo agente oxidante, compuesto por 6 sustancias, una de las cuales es un surfactante: triple sal de monopersulfato de potasio, ácido sulfámico, ácido málico, hexametalsulfato de sodio, sulfonato de dodecilbenceno de sodio y cloruro sódico.

Mecanismo de acción: es un compuesto de pH ácido 1,1-2,6, tamponado, fuertemente oxidante, con actividad equivalente a 9,75% de cloro disponible.

La actividad bactericida es marcada frente a diversas bacterias y virus, pero tiene mayor eficacia ante esporas y Micobacterias. Ante éstas es menos eficaz que glutaraldehído 2%, y no mejora al incrementar la concentración del 1 al 3%. Este menor efecto no es una constante, y parece depender de las cepas estudiadas, ya que en dos modelos semejantes, referente a diversas Micobacteias atípicas, obtuvimos en un caso reducción del 21 al 15% al aumentar la concentración de persulfato, mientras que en otro estudio, no logramos un aumento de eficacia al incrementar la concentración.

Los virus tienen menor resistencia a los desinfectantes que las Micobacterias, por ello el persulfato manifiesta sobre estas una acción superior que la descrita ante las Micobacterias. Así, Tyler obtuvo una reducción del 2,6 log el título de poliovirus en un minuto. Su eficacia fue menor que la de glutaraldehído 2%, pero mayor que glutaraldehído-fenolato 1/16 en 1,5 y 10 minutos.

Su actividad se reduce mucho en presencia de materia orgánica. Así, Coates y Wilson

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demuestran que, en presencia de 5% de sangre, mantiene una buena actividad, pero se reduce mucho si la sangre está al 15% y, por otra parte, Holton describe que su eficacia frente a M. tuberculosis y M. aviumintracellulare se reduce en 0,5-1 log si se añade materia orgánica (0,5% de extracto de levadura).

Por todo lo anterior, no puede ser considerado un desinfectante de alto nivel.

Efectos adversos: el polvo, antes de su dilución debe manejarse con guantes y evitar su inhalación. Pero, una vez diluido, no es tóxico ni irritante para los ojos o la piel. Apenas pasa a fase de vapor y tiene muy baja toxicidad por ingestión oral. Hay informes contradictorios sobre la inocuidad de este producto con ciertos componentes de endoscopios flexibles.

N-Duopropenida

Es una sustancia anfótera que no reacciona con ácidos o bases, de pequeña tensión superficial y que se compone de dos ioduros de amonio cuaternario, en los cuales todo el iodo se encuentra combinado. El mecanismo de acción postulado es una acción oxidante más detergente.

Tiene una gran eficacia antibacteriana, demostrada en cepas procedentes de un amplio estudio multicéntrico de hospitales españoles, con CMI y CMB muy bajas (medias geométricas en el rango 1/512 y 1/65.536). En estudios de eficiencia bactericida aparece como un desinfectante muy rápido y eficaz aun a concentraciones bajas (0,44%), por ejemplo, en un minuto destruye más de 8 log de S. aureus, P. aeruginosa, Legionella, etc., o bien más de 5 log en el mismo tiempo frente a M. tuberculosis y M. smegmatis. También tiene efecto esporicida (normas ANFOR) y es eficaz ante el VHB, VIH y poliovirus. Menor eficacia ante M atípicas.

Es inocua para el personal sanitario que la maneje. También es menos agresiva que otros productos para desinfección del material.

Efectos adversos: produce manchas de color amarillo si se utiliza la solución concentrada, pero es eliminable con el lavado. Las soluciones de uso aconsejadas (ej., 0,44%) son prácticamente incoloras.

Alcohol

Coagula las proteínas microbianas en presencia de agua. La concentración más efectiva es la de 70°C.

Según Babb, la alternativa al glutaraldehído más deseable es el alcohol de 70 (aunque no estamos de acuerdo con este criterio), por su facilidad se secar la superficie sobre la que se aplica, por una moderada actividad ante Micobacterias. No es adaptable a máquinas, puede dañar el cemento de las lentes y además es inflamable. Se puede utilizar como sustitución del agua de aclarado del glutaraldehído cuando ésta no es estéril, ya que previene la contaminación que este agua originaría y además facilita el sacado por la evaporación.

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Tampoco puede considerarse un desinfectante de alto nivel.

Desinfección con procedimientos automáticos

El lavado-desinfección de endoscopios flexibles por medio de máquinas consigue una buena limpieza y alta desinfección; además, evita que el personal que maneja los endoscopios se exponga a una eventual acción tóxica o irritativa de los detergentes y/o desinfectantes. Estas máquinas aseguran un tiempo de contacto predeterminado con el detergente y el desinfectante.

Los procedimientos automáticos realizan al desinfección en las siguientes fases:

1-  Lavado. Ubicado el endoscopio en el lugar adecuado, la máquina bombea una solución detergente a la concentración que se haya fijado, la cual fluye por todas las partes del instrumental y la luz de los endoscopios. Algunas máquinas recomiendan detergentes enzimáticos.

2-  Desinfección. La solución desinfectante, a la concentración prevista, llena el recipiente y fluye por la parte extrema e interna del aparato, quedando retenida el tiempo programado.

3-  Aclarado. Con agua, para suprimir los restos del desinfectante.

4-  Secado. Algunas máquinas tienen incorporado un sistema de secado por medio del aire a presión, lo que permite, una vez acabado el ciclo, almacenar directamente los endoscopios.

Las máquinas tienen (o deben tener) un ciclo de autodesinfección con objeto de evitar que los líquidos en los depósitos o tubos se contaminen por microorganismos. Además todas las máquinas deben tener un sistema de control del proceso.

Algunas máquinas son fijas; otras, portátiles. Estas son de gran versatilidad, pues pueden ser utilizadas en distintos lugares de trabajo.

Hay máquinas para limpiar y desinfectar y solo fibroendoscopio y otras, más de uno.

Ventaja del uso de las máquinas automáticas:

Aseguran la perfusión por los canales del endoscopio de todos lo líquidos (detergente y desinfectante).Monitorizan los tiempos de los ciclos exactamente (lavado, desinfección, aclarado); así se evita la tendencia a disminuir el tiempo de lavado o desinfección, como puede ocurrir cuando éste se hace manualmente (por presión asistencial, por ejemplo).Ahora tiempo al personal auxiliar que se encarga del lavado manual.Seguridad para el personal, ya que evita o diminuye los efectos irritantes y/o tóxicos de

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los desinfectantes.Ofrece, en general, mayor seguridad en el proceso de descontaminación que la alcanzada manualmente.

Inconvenientes del uso de máquinas automáticas:

Estas máquinas son relativamente costosas, pero el costo puede ser minimizado, al ahorrar el tiempo dedicado a la limpieza manual.Cierta dificultad para lúmenes de pequeño calibre.Se han descrito modelos, debido a la elevada presión de los líquidos perfundidos. Sin embargo, dichas observaciones proceden de antiguos estudios.Se han publicado trabajos sobre contaminaciones por P. aeruginosa y M. chelonei, cuando no se dispone de ciclo de autodesinfección.Los depósitos de detergente, del desinfectante diluido y del agua para el aclarado, así como los tubos y bandejas, pueden quedar húmedos en períodos extensos, lo cual representa una potencial fuente de infección.

Requerimiento para las máquinas automáticas:

Todo tipo de máquinas debe tener idealmente las siguientes cualidades:

Ser eficienteCómoda y útilAdaptada a cualquier tipo de fibroendoscopio.Proporcionar una rápida y completa desinfección.No alterar los fibroendoscopios.Irrigar todos los canales.Autolimpieza, después del ciclo de limpieza, para evitar que se retengan restos diluidos de detergentes y desinfectantes.Debe impedir la salida del líquido desinfectante o detergente al ambiente (por lo que debe ser hermética)Buena conexión de los tubos a los distintos canales del fibroendoscopio.Tener permanentemente precintados los depósitos del detergente, desinfectante, etc.Monitorización, con indicación de tiempos, números de ciclos, etc.El que cumplan los anteriores requisitos, no exime de la necesidad de dar estrictas instrucciones al personal que las maneje.

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La salud del trabajador en Establecimientos Asistenciales

Manual de prevención y control de Infecciones HospitalariasSamuel Ponce de León Organización Panamericana de la Salud – Fundación W.K.KelloggVolumen IV 1996

El reconocimiento de los riesgos que implica el quehacer medico tanto para los pacientes como para los trabajadores de la salud es un área que en los últimos años ha cobrado un extraordinario interés, aunque el reconocimiento de estos riesgos data de mucho tiempo atrás. Por una parte la epidemiología hospitalaria ha contribuido mayormente al reconocimiento y cuantificación de estos riesgos y a la organización de sistemas para disminuirlos, y por otra, el conocimiento cada vez mayor de los agentes etiológicos, las características epidemiológicas y la posibilidad de ofrecer alternativas preventivas y/o de tratamiento tienen como resultado este creciente interés. Otro factor ha sido la epidemia de SIDA, dado el intenso y morboso manejo que los medios de información han hecho de esta infección y el temor de adquirir una infección fatal y sin posibilidades de curación.

Las actividades médicas implican riesgos reconocidos desde hace muchos años para adquirir hepatitis virales, actualmente de la A a la E, y a pesar del profundo conocimiento de la hepatitis B y de que existe una vacuna segura y eficaz poco se ha realizado fuera de EUA para su prevención en los trabajadores de la salud (1). La tuberculosis es también conocida como un riesgo profesional para médicos y enfermeras, a pesar de lo cual no existen en Latinoamérica y el Caribe programas para su prevención en los trabajadores de los servicios de salud. El reconocimiento de tuberculosis multirresistente en EUA en pacientes con SIDA ha ocasionado una intensa campaña publicitaria, además de la inversión en investigación y planeación para resolver el problema, mientras que en el sur solo observamos sus consecuencias.

La epidemia de SIDA ha ocasionado un continuo interés por lo que se refiere a los riesgos, tanto de los pacientes como del personal médico para adquirir la infección por VIH. Este creciente interés tiene dos facetas, una positiva, que implica mayor seguridad para los trabajadores y pacientes, una mayor difusión de conocimientos sobre riesgos profesionales y una mejor aceptación de los programas de control de infecciones en general y de salud de trabajadores en particular en las instituciones de salud, y otra negativa, que se refiere a todas aquellas actitudes que discriminan a pacientes infectados por el virus en base predominantemente a miedo irracional.

Es urgente que en Latinoamérica y el Caribe se establezcan programas de prevención de infecciones en los trabajadores de la salud. La organización y mantenimiento serán responsabilidad del Comité de Control de Infecciones.

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Las circunstancias particulares a cada hospital y país determinarán las particularidades del programa. En este artículo trataremos con amplitud el problema de VIH y tuberculosis como riesgo para el trabajador y se detallará la organización de un programa de vacunación de hepatitis B. Brevemente se comentará los riesgos particulares de las trabajadoras embarazadas y los de los empleados con niños en casa.

(1) En la Argentina la vacunación contra la hepatitis B es obligatoria en el personal de la Salud – Ley 24151/92

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Prevención de la transmisión de la infección por VIH en trabajadores de la salud

Magnitud del riesgo

En la literatura se han descripto un número creciente, aunque aún reducido, de trabajadores de la salud que se han infectado por accidentes de trabajo. Estos informes, si bien son importantes, como el reconocimiento de un problema real y grave, no permiten medir con alguna exactitud el riesgo, al no contar con un marco de referencia. Los estudios prospectivos en los que una población en riesgo es conocida y vigilada ordenadamente, han mostrado que la posibilidad de infección (seroconversión) por VIH es bajo en el caso de accidentes con heridas de punzocortantes contaminados con sangre de pacientes infectados por VIH. En este tipo de estudios no se ha demostrado ninguna seroconversión asociada a salpicaduras.

Hasta septiembre de 1993 se han reconocido 39 casos bien documentados de infección accidental en trabajadores de la salud en EUA y otros 89 casos se han considerado como posible infección accidental pero no documentada.

En México, se nos han informado tres casos de trabajadores infectados accidentalmente, uno un técnico de una planta de proceso de sangre y derivados, un residente de urología y una mujer residente de ginecología, todos ellos sin factores de riesgo, excepto por sus actividades profesionales. En el lnstituto Nacional de Nutrición, se inicio hace tres años un programa de seguimiento de accidentes, y hasta la fecha, se han registrado 236 accidentes en 222 trabajadores con 2 trabajadores que han seroconvertido a HBV y HCV respectivamente. No ha ocurrido ninguna infección por VIH.

Es sobresaliente que los informes de accidentes asociados a infección en el personal de salud se limiten en su inmensa mayoría a los informados por países desarrollados, siendo esporádicos los informes de Latinoamérica, Africa y Asia.

La situación es paradójica porque en los países "en crecimiento" son muchas las deficiencias tanto en educación para prevención de accidentes en el personal, como de los elementos indispensables para disminuir los riesgos (guantes, lentes, máscaras, contenedores) y la presión asistencial es mayor, por ende, el riesgo de accidentes y de infecciones accidentales debe ser mayor, pero no se ha reconocido. Es responsabilidad del Comité de Control de Infecciones evaluar los riesgos y establecer e implementar todas aquellas medidas que permitan disminuir los riesgos durante el trabajo en el hospital.

Prevención de la transmisión: precauciones universales

Tempranamente en la epidemia se sospechó la etiología infecciosa del SIDA y, en consecuencia, se recomendaron precauciones para sangre y líquidos corporales, similares a las de hepatitis B, dada su similitud en cuanto a vías de transmisión. Posteriormente, al reconocer la velocidad de crecimiento del número de casos y la imposibilidad de reconocer a los individuos con riesgo de infección y, en consecuencia, respetar las precauciones, se propuso que todos los pacientes habrían de considerarse potencialmente infectantes, por esto el título de Precauciones Universales.

El fundamento implícito a estas precauciones es establecer una barrera entre el trabajador y la sangre o líquidos potencialmente contaminados, sean guantes, batas, lentes, etc. Más recientemente la Organización Mundial de la Salud propuso un programa basado en estas recomendaciones, pero con una visión más amplia, particularmente necesaria en países en donde los programas de control de infecciones son inexistentes.

La propuesta de la OMS se resume en los siguientes puntos:

Precauciones universales para sangre y Iíquidos corporales son el punto fundamental de prevención de la transmisión de infecciones transmisibles por sangre. El concepto subyacente es que toda la sangre y ciertos líquidos corporales deberán asumirse como infectantes para VIH/HB y otros agentes adquiridos por vía sanguínea.

El concepto de precauciones universales debe ser adoptado por todos los gobiernos, autoridades de salud e instituciones, aunque los detalles de asuntos específicos puedan modificarse de un sitio a otro.

Los trabajadores de la salud necesitan entender los modos de transmisión de HBV /VIH en su sitio de trabajo y aprender los procedimientos de precauciones universales que deben ser respetados para minimizar el riesgo de transmisión. Es esencial entrenar al personal para asegurar que los conceptos son entendidos y que son practicados en cualquier sitio donde se proporcione atención médica.

Las pruebas de rutina u obligatorias, sean para el personal o para los pacientes, no son una estrategia efectiva para controlar la transmisión de VIH/HBV en servicios de atención médica y no son recomendadas. Consideración aparte se hace para el personal que voluntariamente desee en forma anónima practicarse estudios de escrutinio y deberán facilitarse el apoyo médico y psicológico que requieran.

Los componentes de las precauciones universales son: lavado de manos, cuidadosa manipulación de objetos cortantes; esterilización, desinfección, o

disposición del instrumental de la manera correcta; apego a los procedimientos de desinfección y esterilización; y el uso apropiado de equipo protector (Ej. guantes, máscaras, batas o delantales y lentes o caretas de acuerdo a los procedimientos específicos). Donde los recursos sean limitados deberán establecerse prioridades y habrá situaciones en las que el establecimiento de medidas de control de infecciones simples, las cuales no requieren de inversión mayor, reciban énfasis especial.

La vacuna para HBV debería ser administrada para los trabajadores con riesgo de infección, ej: aquellos con contacto con sangre y líquidos corporales.

Los elementos mínimos para organizar un programa de Precauciones Universales son:

· educación del personal;· disponibilidad del equipo y material;· vigilancia del apego a las recomendaciones.

Consejo, seguimiento y profilaxis en caso de accidentes

Si un trabajador sufre un accidente punzocortante con sangre de un paciente deberá informarlo al servicio responsable (Infectología, Epidemiología, Salud de Empleados) en donde se tomaran muestras (Basales) de serologia para VIH para determinar su situación. Las muestras se repetirán a los 3, 6 y 12 meses. Simultáneamente se interrogara sobre las características del accidente y la presencia de otros factores de riesgo.

Se ha recomendado en bases empíricas la utilización de zidovudina de manera profiláctica en un intento por disminuir los riesgos de la infección y esta es una practica común en muchos hospitales. Han sido notificados un numero importante de casos de infección a pesar de la profilaxis, lo que indica que no es 100% efectiva, pero no descarta alguna utilidad. Por lo anterior, una practica razonable seria explicarle al trabajador los riesgos de adquirir la infección de acuerdo alas características de su accidente y los posibles efectos colaterales de tomar zidovudina profiláctica y así permitirle tomar al propio interesado la decisión.

Es importante destacar que, además, habrá de recomendarse el uso de precauciones con su pareja sexual (usar condon), mientras se conocen los resultados del seguimiento a los tres meses iniciales.

Tuberculosis en el personal de salud

La tuberculosis es una enfermedad contagiosa que afecta con mayor frecuencia a individuos debilitados y a aquellos con inmunosupresion de cualquier etiología. Su transmisión es fundamentalmente por vía aérea; las mycobacterias, al ser expulsadas por la tos permanecen flotando en el aire suspendidas en pequeñisimas

gotas, que serán aspiradas por otras personas que compartan la habitación del enfermo. En América Latina, la tuberculosis es un problema endémico cuya frecuencia no conocemos con exactitud.

En los Estados Unidos, de 1984 a la fecha han ocurrido 39.000 casos por arriba de lo esperado, haciendo evidente el crecimiento en términos alarmantes, fundamentalmente en minorías étnicas como hispanos y negros. Simultáneamente, se han informado diversos brotes epidémicos de tuberculosis en hospitales y centros correccionales, con la característica particularmente grave de que las mycobacterias aisladas como agentes etiologicos en estos casos se identificaron como multirresistentes. La situación se ha descrito en los EUA como fuera de control.

En América Latina y el Caribe, hasta la actualidad desconocemos con exactitud los patrones de sensibilidad de Mycobacterium tuberculosis, dado que son pocos los laboratorios con la capacidad para evaluarlo, pero debemos suponer que no es diferente de lo informado en Estados Unidos y en consecuencia establecer programas de prevención considerando esta complicación como urgente.

Particularmente importante puede ser el problema de tuberculosis en pacientes con infección por VIH en los que la presentación clínica frecuentemente será atípica y con grandes cargas bacterianas; estos pacientes, por otra parte, requieren con frecuencia estudios invasivos del aparato respiratorio (broncoscopias), hospitalizaciones prolongadas, apoyo de inhaloterapia (administración de pentamidina o intubacion) y de esta forma, en el caso de estar enfermo de tuberculosis, el paciente pone en riesgo de infección a todo el personal involucrado en su manejo y a sus compañeros de cuarto.

Iniciar un programa de vigilancia de tuberculosis es en este momento una necesidad urgente para disminuir los riesgos de los trabajadores de la salud y simultáneamente medir la magnitud del problema.

Objetivos del programa de control de tuberculosis

Disminuir el riesgo de transmisión nosocomial de Mycobacterium tuberculosis.

Conocer la prevalencia de respuesta positiva a 5u de PPD y la incidencia de infección en los trabajadores de la salud.

Conocer la prevalencia de infección tuberculosa y enfermedad activa en las diferentes poblaciones de pacientes atendidos en el instituto.

Riesgos de adquisición intrahospitalaria

Los múltiples brotes de tuberculosis nosocomial, incluyendo varios por cepas multirresistentes, publicados en la literatura en los últimos cuatro años, han despertado la preocupación por su transmisión nosocomial.

Se ha informado que en un brote, un solo paciente con tuberculosis no diagnosticada infecto 45% de sus contactos tuberculino-negativos, y se ha estimado que cada paciente tuberculoso hospitalizado con retraso en su diagnostico y por ende en su tratamiento y aislamiento respiratorio, expone en promedio a 35 miembros del personal.

Las condiciones socioeconómicas del área, el creciente numero de pacientes inmunosuprimidos y el crecimiento de la epidemia de SIDA, han favorecido un creciente numero de pacientes infectados de tuberculosis, todo lo cual no esta en nuestro alcance modificar. Pero si es posible reducir significativamente el riesgo para las personas susceptibles, tanto aquellas que trabajan, como las que reciben atención en instituciones de salud y hasta aquellos voluntarios o visitantes.

Riesgos de transmisi6n y adquisici6n de tuberculosis

Para los pacientes

El grado de infecciosidad de una persona enferma de tuberculosis depende de los siguientes factores:

el sitio anatómico de la enfermedad; · la presencia de cavitaciones; · el que tenga tos productiva;

el que se encuentren micobacterias en el esputo; la capacidad del paciente para cubrir su boca cuando tose; la duración de los síntomas; los procedimientos que induzcan la producción de esputo; el tiempo en tratamiento.

De tal forma que la transmisión es más probable en pacientes con tuberculosis pulmonar o laringea no reconocida, que no se les aplique aislamiento respiratorio, que no reciban tratamiento efectivo (el tratamiento efectivo reduce la tos, la cantidad de esputo y la presencia de microorganismos en el esputo), o que este tratamiento recién se haya iniciado.

La probabilidad de que cualquier persona susceptible se infecte depende principalmente de la concentración de las gotitas infecciosas en el aire y el tiempo de exposición, por lo que el principal factor ambiental que aumenta la transmisión, es el contacto entre personas susceptibles y pacientes baciliferos en espacios pequeños y cerrados, con ventilación inadecuada, que resulta en insuficiente dilucion o remoción de las gotitas infecciosas expelidas. Peor aun cuando el aire recircula dentro del cuarto.

En el estudio de un brote de tuberculosis nosocomial se encontró que tener infección por VIH incrementa 10 veces el riesgo de contraer tuberculosis resistente y, si se excluyera esta condición, el principal factor resulto haber sido hospitalizados o atendidos el mismo día que un paciente con tuberculosis resistente.Para el personal

Aunque la tuberculosis es reconocida como una enfermedad ocupacional para los médicos y el personal de salud y se han establecido medidas precisas y obligatorias para su vigilancia y control, la realidad es que los mismos médicos rara vez llevan a cabo las precauciones para prevenirla, de hecho, es probable que el cumplimiento de las enfermeras y otro personal de salud sea superior al de los médicos.

Se ha informado que, en los EUA, los médicos en cualquier época tienen un riesgo de sufrir tuberculosis dos veces mas alto que la población general de edad comparable (13,2 vs 4-6%), presumiblemente por transmisión intrahospitalaria, y se habla de que más del 90% de los estudiantes de medicina son tuberculina negativos.

El riesgo para el personal varia en razón del tipo de hospital o institución (tipo de facilidades para control), el tipo de población atendida (cuando la prevalencia es superior al 1%), la categoría y el área donde trabaja el personal, (como salas de urgencias, o aquellas donde se proporcionan medidas diagnosticas o terapéuticas que estimulan la tos del paciente como servicios para pruebas de función respiratoria, broncoscopias, servicios de inhaloterapia, UTI, anestesiologia, etc. y en laboratorios donde se procesan muestras infecciosas como laboratorios de microbiología, patología y salas de autopsia.

Medidas generales de prevención

Las acciones especificas que pueden reducir el riesgo de transmisión de tuberculosis deben incluir los siguientes puntos:

Evaluación de pacientes con infección o tuberculosis activa.

Disponer de servicios de diagnostico rápido.

Prescribir tratamientos preventivos y curativos adecuados.

Establecer medidas físicas para reducir la contaminación microbiana del aire.

Establecer políticas de aislamiento adecuadas.

Proporcionar cuartos de aislamiento para personas con el diagnostico, o la sospecha diagnostica de tuberculosis.

Evaluación del personal de salud para infección tuberculosa o enfermedad activa.

Identificación y control temprano de brotes.

Precauciones durante el cuidado de pacientes con sospecha diagnostica

La sospecha del diagnostico es una medida imprescindible para limitar riesgos pues permitirá identificar tempranamente los casos con enfermedad e iniciar medidas de aislamiento tempranas así como tratamientos efectivos. Se deberá mantener un alto índice de sospecha.

Ante la sospecha del diagnostico el paciente deberá ser colocado en Precauciones de Vía Aérea, además de las Precauciones Estándar, de acuerdo a los siguientes puntos:

Deberá colocarse al paciente en un cuarto aislado con presión negativa ventilado hacia el exterior. Si ineludiblemente se interna en una sala colectiva debería colocarse al fondo junto a la ventana.

Se colocara visiblemente en la puerta o en la cabecera, la tarjeta de Precauciones de Vía Aérea.

Todos los visitantes deben reportarse a la central de enfermeras antes de entrar al cuarto.

AI salir del cuarto todas las personas deberán lavarse las manos.

El paciente deberá usar continuamente cubrebocas de alta eficiencia. Cuando tosa o estornude deberá ser instruido para hacerlo en pañuelos desechables, mismos

que colocara en una bolsa de papel situada a su alcance y que después de llena se cerrara para enviar a incineración.

Los visitantes deberán usar cubrebocas mientras permanecen en el cuarto.

Todos los artículos contaminados con secreciones bronquiales, saliva o esputo deberán ser desinfectados o esterilizados.

El aislamiento deberá mantenerse hasta mostrar que el paciente no tiene tubercu-losis, o en caso contrario, hasta demostrar que su expectoración no tiene BAAR (bacilo ácido alcohol resistente) en tres muestras después de haber iniciado el tratamiento.

Es importante señalar que estas precauciones de aislamiento deberán mantenerse en la medida posible en cualquier sitio a donde sea enviado el paciente (Imagen, Endoscopia, Laboratorios, etc.).

Descontaminacion: limpieza, desinfección y esterilización.

Los servicios que pueden ser considerados de alto riesgo como unidades de cuidados intensivos, servicios de endoscopia y broncoscopia, inhaloterapia, anestesiologia, microbiología y pruebas respiratorias, deberán poner especial atención a estas recomendaciones.

Evaluación y seguimiento del personal de salud

El programa de evaluación y seguimiento de trabajadores infectados y no infectados se podría realizar de la siguiente manera:

Reconocer la prevalencia de respuesta positiva al PPD (Derivado Proteico Purificado de Tuberculina) en trabajadores de la institución.

Establecer un programa de profilaxis y de vacunación.

Prevalencia de respuesta al PPD

Se iniciara la aplicación de PPD a todo el personal con riesgo potencial de infección por tuberculosis. La aplicación será obligatoria para todos los que tengan contacto con pacientes.

Método: Se aplica 0,1 ml de PPD de 5 unidades por vía intradermica en la cara interna del brazo izquierdo por enfermeras de epidemiología hospitalaria, previo curso de estandarización de aplicación y lectura de PPD. Se leerá en 72 horas después de la aplicación midiendo con regla, en milímetros, el mayor diámetro de induracion, no eritema. Si el resultado es positivo (>- 10 mm) se realizara placa de tórax y de acuerdo a los resultados se darán indicaciones.

Si el resultado es negativo deberá aplicarse una segunda dosis de PPD ante la posibilidad de que la respuesta inmune fuera débil y que en el segundo estímulo se encuentre positivo (efecto "booster"). Si en el segundo reto permanece negativo se ofrecerá vacunación con BCG y la aceptación o no deberá ser voluntaria, considerando riesgos y beneficios. Será. conveniente que se firme un consentimiento.

Profilaxis

Se ha propuesto que la profilaxis con isoniacida se administrara en los trabajadores con conversión reciente o los positivos con radiografía anormal. Se administraran 300 mg por día durante un mínimo de seis meses.

Cada trabajador se estudiara anualmente, excepto los que hayan tenido ya un PPD positivo en el registro. Todos los trabajadores de nuevo ingreso deberán ser evaluados, como se ha descrito, antes de iniciar sus actividades.

Consideraciones sobre el uso de BCG

La vacuna BCG se cuenta entre las más antiguas que aun se utilizan en la actualidad. Se produjo inicialmente entre 1906 y 1919 con la atenuación progresiva de una cepa de Mycobacterium bovis por Calmette y Guerin.

Hasta el momento se cuentan 10 estudios principales que han informado una eficacia que oscila entre 56 y 80% en diferentes poblaciones. Asimismo, se ha sugerido un papel protector de la BCG para la lepra y para la infección por mycobacterias atípicas en pacientes con infección por VIH. El papel protector, sin embargo, en caso de existir, consiste solamente en inmunidad a la reactivación endogena, pero no contra la reinfeccion exógena.

La vacunación con BCG fue altamente recomendada en los años cincuenta en todo el mundo; en la actualidad solamente los EUA y los Países Bajos no la han utilizado a gran escala.

Las recomendaciones de la OMS van desde una dosis única durante la infancia, o la adolescencia, hasta la vacunación repetida a través de la niñez. En algunos países es universal, mientras que en otros se decide en base a negatividad a la tuberculina o en la ausencia de la cicatriz característica.

La utilidad de la vacunación con BCG es difícil de establecer, sobre todo por la falta de información acerca de la extensión y duración de la protección; la relación con las características genéticas, socioeconómicas y de salud en la población de los países con más alta prevalencia de la infección; el pobre seguimiento que se ha tenido en la mayoría de los pacientes que han recibido la inmunización; así como las diferencias importantes entre los tipos de vacunas y las diferencias en las mycobacterias de cada región.

Lo que sí es bien conocido es la seguridad y falta de efectos adversos de la aplicación de BCG, contraindicándose solamente en los pacientes con inmunosupresion severa, especialmente aquellos con infección por VIH sintomática.

El problema actual del repunte de la tuberculosis a nivel mundial nos lleva a cuestionarnos sobre la utilidad de establecer una vacunación universal a las poblaciones en alto riesgo de contraer la infección tuberculosa, y entre ellas una de las mas afectadas son los trabajadores de la salud.

En los EUA por ningún motivo se recomienda la vacunación con BCG en los trabajadores de la salud. La recomendación de la vacunación al personal de salud en ese país se ha substituido por el escrutinio y la utilización de INH, sobre todo porque después de una vacunación siempre controversial, la interpretación de la prueba de la tuberculina se presta a gran dificultad.

BCG en el personal de salud

Se ha estimado en varios estudios realizados en hospitales de los EUA que el riesgo de adquirir la infección nosocomial tuberculosa oscila entre el 1,8 y el 3,4% por año, lo que es evidentemente mayor que el riesgo de la población general, que en conjunto es menor del 1%. Este hecho es particularmente cierto para el personal de las unidades de inhalo-terapia y endoscopias, sobre todo los médicos bajo entrenamiento de postgrado.

En vista de lo anterior, algunos autores han sugerido la utilización de la BCG en este tipo de población, sobre todo considerando la alta frecuencia de contacto con tuberculosos no diagnosticados, con pacientes con infección por VIH y la falta de sistemas adecuados de ventilación y luz ultravioleta que podrían de alguna manera proteger al personal en riesgo.

Otro gran problema en el muestreo y seguimiento de la población hospitalaria es el factor humano, que en varios estudios ha demostrado un muy pobre apego a las medidas diagnosticas y preventivas establecidas, sobre todo en aquellas condiciones que requieren muestreos frecuentes y seguimiento por largo tiempo; características indispensables del plan para el control de la tuberculosis.

Por ultimo, aunque rara, la toxicidad asociada a la isoniazida es un factor que puede tener una repercusión negativa en su utilización. En 1991 se notifico un análisis estadístico tomando en cuenta estos factores y comparando la probabilidad calculada de protección ofrecida por la BCG y se encontró que en el mejor de los casos, solamente el 11% del personal hospitalario realizaría todos los pasos del plan de control: aplicación del PPD, estudios diagnósticos complementarios en los casos sugestivos, utilización adecuada de la profilaxis con isoniazida. En contraste, utilizando los datos de los estudios previos sobre la efectividad de la BCG, hasta un 43 %de la población obtendría el beneficio de la protección, cantidad no igualada con el muestreo generalizado.

Otro punto a favor de la utilización de la BCG lo aportan los escandinavos, que han encontrado una muy baja prevalencia en la infección por mycobacterias atípicas en su población de pacientes con SIDA (10%), en comparación con lo encontrado en los Países Bajos y en los EUA (>80%); y este hallazgo lo relacionan con la utilización de la BCG a gran escala en su población infantil, ya que racial y culturalmente son poblaciones muy parecidas.

En Africa también se ha detectado que los niños de madres con infección por VIH y que reciben la inmunización con BCG tienen una mejor sobrevida que aquellos que no la reciben, sugiriéndose que en todos aquellos sin infección sintomática debe de aplicarse la BCG.

Como puede verse, no hay un consenso sobre la indicación de la vacunación generalizada con BCG al personal de salud, y en Latinoamérica no podemos, como en otras ocasiones, utilizar la experiencia norteamericana ya que ellos contraindican por completo su uso en estos casos.

Para responder a la incógnita deben de ponerse sobre la mesa los pro y contra de establecer un escrutinio inicial, los costos del tratamiento y de la vacuna, la dificultad diagnostica de la infección en la población vacunada, y el riesgo, aunque bajo, de la aplicación de BCG en una población también en riesgo para infección por VIH.

En estos momentos se encuentran en desarrollo varias vacunas potenciales que tratan de aprovechar los conocimientos actuales sobre la patogenia de la tuberculosis y sus implicaciones en la inmunidad humana, tecnologías que probablemente sean el futuro en el control de esta interesante enfermedad.

Inicialmente seria importante conocer la prevalencia de reacción positiva a la tuberculina en nuestra población y traspolarla a la prevalencia de infección tuberculosa, así como establecer métodos adecuados de aislamiento de pacientes sospechosos, mejoramiento de los sistemas de ventilación y establecimiento de equipo de luz ultravioleta en áreas con gran aglomeramiento de personas. Como quiera que sea, el

reto de la infección nosocomial tuberculosa es una prioridad en todo el mundo y representa un problema que, por lo que se ve, iría en aumento en los próximos años, paralelamente con el incremento en el numero de pacientes infectados por VIH.

Hepatitis por virus

Las hepatitis virales son causa de un gran numero de infecciones en el personal de salud. En los estados Unidos se calcula que anualmente fallecen por consecuencia de infección por virus B, 300 trabajadores.

La hepatitis por virus C fue descrita mas recientemente y actualmente se intenta dilucidar su comportamiento epidemiológico, eficiencia de su transmisión por diferentes vías y las alternativas de prevención. Hasta el momento no existen medidas específicas aunque algunos autores recomiendan el uso de gammaglobulina inespecifica, a pesar de que no se han demostrado anticuerpos neutralizantes contra este virus. Los otros virus causantes de hepatitis como el A, D y E, aunque pueden ser transmitidos no representan un problema serio para los trabajadores en términos de magnitud.

Hepatitis B

La hepatitis B, por sus consecuencias (hepatitis fulminante, hepatitis crónica, cirrosis y cáncer) y su elevada incidencia en los trabajadores requiere de atención especial. Además, la disponibilidad de vacunas altamente efectivas nos obliga a establecer programas de vacunación; es sorprendente la ausencia de estos programas en múltiples hospitales de todo el mundo.

La vacunación para hepatitis B deberá ofrecerse a todos los empleados que potencialmente pudieran tener accidentes o contacto con sangre y otros líquidos y secreciones corporales. La manera mas practica es vacunar a todos los grupos de riesgo sin realizar ningún escrutinio serologico. Se deben aplicar tres dosis de vacuna en la región deltoidea en los 0-1-6 meses y posiblemente sea prudente re~ vacunar a los 5-6 años aunque este es un punto sujeto a investigación. Deberá llevarse un registro de los empleados vacunados (fecha, numero de dosis).

** Ver nota 1.

En caso de accidente con punzocortantes al momento de la evaluación serologica se puede verificar la presencia de anticuerpos en los vacunados previamente. Si el trabajador no ha sido vacunado deberá iniciarse de inmediato el esquema de vacunación, que en este caso puede ser de 0-1-2 meses, y simultáneamente deberá administrarse gammaglobulina hiperinmune para hepatitis B en dosis de 0,06 ml/kg.

Hepatitis A **

Si bien la hepatitis A no se ha descrito como un problema importante para el personal de salud en países desarrollados es factible que en Latinoamérica la situación sea diferente.

En caso de exposición accidental se usara gammaglobulina hiperinmune en caso de que se disponga de esta, en las dosis habituales repitiendo la dosis en un mes.

Influenza

Las infecciones por influenza son frecuentes en personal de salud no inmunizado, particularmente en los periodos de epidemia de este virus. Los brotes intrahospitalarios son precedidos por brotes en la comunidad y el personal deberá ser inmunizado anualmente.

Infecciones por meningococo

En caso de exposición a meningococo deberá administrarse profilaxis a todos los contactos cercanos con rifampicina en dosis de 600 mgs. dos veces al día por dos días. (Se entiende por contacto cercano exposición a mucosas de secreciones).

Otras infecciones

Existen otras múltiples infecciones que pueden ser adquiridas por el trabajador en el entorno hospitalario. Las más importantes han sido descritas, pero sarampión, varicela, herpes simplex, parvovirus b19, rabia, rotavirus, rubeola y patógenos intestinales, pueden también ser un problema en circunstancias particulares. Las precauciones de aislamiento, sean las habituales o las recientemente propuestas y descritas en este manual como Precauciones Estándar, disminuirán de manera importante los riesgos de adquirirlas. Hay también otras situaciones particulares que merecen comentario especial.

E1 trabajador con niños en casa

Una preocupación frecuente de los trabajadores es la posibilidad de transportar agentes infecciosos a su casa y contagiar a los niños pequeños. Conviene señalar que no hay riesgo de acarrear patógenos a los que se es inmune. Pero existen situaciones en las que no hay inmunidad o esta es solo parcial y que si pueden ocasionar problemas. Las infecciones que si pueden ser acarreadas son: influenza, tuberculosis, rotavirus, difteria y virus sincicial respiratorio.

La forma de prevenir estos problemas es:

Vacunación anual para influenza

Respetar las recomendaciones del programa de control de tuberculosis.

Mantener actualizado el esquema de vacunación de los niños.

El trabajador deberá inmunizarse contra polio, sarampión y hepatitis B.

Dejar la ropa de trabajo en la oficina y lavarse las manos.

La trabajadora embarazada

El embarazo no es una condición que en la actualidad deba obstaculizar el desempeño de las actividades laborales. De hecho, en circunstancias que permitan

un adecuado cumplimiento de las recomendaciones de aislamiento y las Precauciones Universales o las Precauciones Estándar, el riesgo de una trabajadora del hospital podría ser menor al de una maestra de escuela o empleada de guardería, tal y como señala Leigh G. Donowitz.

Existen situaciones que pueden representar problemas importantes durante el embarazo, como los siguientes:

citomegalovirus; influenza; sarampión; paperas; rubeola; varicela; tuberculosis; hepatitis E; parvovirus B19.Las medidas preventivas pueden resumirse de la siguiente manera:

Revisar y actualizar las inmunizaciones de la mujer que desea embarazarse.

Apego estricto a las Precauciones Estándar o Precauciones Universales.

Vigilancia de tuberculosis

Rápida evaluación medica ante síntomas de infección.

Rápido inicio de profilaxis o tratamiento si se sospecha exposición o infección.

La salud de los trabajadores en el hospital es responsabilidad primeramente de nosotros mismos. No hay programas que proporcionen protección adecuada mientras los trabajadores se mantengan como espectadores pasivos. Los sistemas de vigilancia de accidentes, de vacunación, el apego a las precauciones para evitar exposiciones y la pronta atención a lo requerido por el paciente en términos de aislamiento depende de los trabajadores y no de los sistemas y así deberían enfatizarse en los cursos de educación continua.

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Se recomienda el uso de batas, chaquetas, uniformes o ropa protectora dentro del laboratorio, la cual deberá ser quitada inmediatamente antes de abandonar el área de trabajo.Utilizar barbijos durante la centrifugación o al agitar muestras para evitar la inhalacion de aerosoles.

Educar, Entrenar y Motivar a los trabajadores de la salud para que conduzcan sus actividades aplicando normas de bioseguridad con la finalidad de tender a un medio laboral seguro.

Cuando se produzca un derrame de material infectado o potencialmente infectado, el operador deberá ponerse guantes y luego cubrir el fluido derramado con el papel absorbente, derramar alrededor de este material solución descontaminante y dejar actuar 20 minutos.

El personal que obtiene la muestra tendrá las manos lavadas, protegidas con guantes, cabellos recogidos y ropa protectora.El uso de agujas y punzocortantes deberán ser restringidos a su uso indispensable y descartados en un recipiente resistente.

Por ningún motivo las agujas serán retapadas.

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Las manos deben lavarse inmediatamente si entraron en contacto con sangre o fluidos biológicos y luego de retirase los guantes.

Los pinchazos, heridas punzantes, lastimaduras y piel contaminada por salpicadura de materiales infectados deberán ser lavadas con agua y jabón amarillo. Se deberá favorecer el sangrado de la herida.

Utilizar siempre dispositivos de aspiración mecánica. No pipetear con la boca.No insuflar aire en un liquido biológico, no expulsar a la fuerza el material contenido en una pipeta.

El mecanismo de trasmisión de agentes por vía aérea se realiza por microgotas que según su tamaño flotan libremente en el aire ambiental o se depositan en el piso o mobiliario con capacidad infectante que puede durar años.

Se recomienda como primera barrera de protección hacia estos agentes, la utilización de barbijos.

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