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MANUAL DE AGENTESVersión 2012

www.bupa.com.mx

Índice5 Introducción 6 Misión y Valores8 Historia10 Productos y Características11 Gama de Productos Bupa Suma Asegurada12 Cobertura de Productos Gama Bupa Care14 Bupa Critical Care15 Bupa Total16 Deducibles por producto17 Elegibilidad y Procedimientos Administrativos20 Evaluación Rápida de Riesgo Quick Underwriting21 Emisión de Pólizas (Artículo 140)23 Eliminación del Período de Espera Alta de dependientes a la Póliza24 Baja de un Asegurado y/o Cancelación de la Póliza26 Coberturas Adicionales27 Cambios de Plan y/o Deducibles28 Cambio Forma de Pago Cambio de Contratante (Domicilio Fiscal)29 Corrección de Nombre, Fecha de Nacimiento y Domicilio Residencial Cambio de Zona30 Cambio de País de Residencia Residencia Temporal fuera de la República Mexicana31 Evaluación de Riesgo32 Condiciones Pre-existentes Declaradas Condiciones Pre-existentes No Declaradas33 Procedimientos de Selección34 Restricciones35 Condiciones Médicas Declaradas

36 Exclusiones37 Condiciones Médicas No Asegurables38 Criterios de Selección de Riesgos en Condiciones

Crónicas o de Alto Riesgo44 Guía para Completar los Formularios 45 Solicitud Seguro de Gastos Médicos Mayores48 Declaración Médica49 Cuestionarios Enfermedades Cardiacas e Hipertensión52 Cuestionarios de Diabetes53 Cuestionario de Asma y Enfermedades Pulmonares54 Cuestionario Convulsiones55 Cuestionario de Gastritis / Úlcera Péptica56 Cuestionario de Maternidad57 Cuestionarios de Cobertura Adicional para Trasplante de Órganos58 Solicitud para Revisión de Restricción59 Declaración de Residencia60 Certificado de Buena Salud para Solicitud de Rehabilitación61 Formulario de Cambios62 Formulario de Reclamación Médica63 Formato de Revisión de la Información Necesaría para Ingresar un Reclamo65 Renovaciones, Cobranza, Cancelación y Devolución

de Primas66 Renovaciones67 Cobranza68 Devolución de Primas69 Guía para Tramitar un Reembolso70 Notificación del Evento71 Envío de la Información74 Facturación Electrónica76 Comisiones77 Portal Bupa para Agentes78 Actualización de documentos Oficinas79 Preguntas frecuentes

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Manual de Agentes de Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V.

INTRODUCCIÓN

Este manual está diseñado para proporcionarle un resumen de las políticas y procedimientos de los productos Bupa Care. Incorporando información en una guía de uso sobre productos, administración de pólizas, evaluación de riesgos, formularios y coberturas opcionales.

El uso adecuado de este manual nos ayudará a brindarle un mejor servicio, obteniendo como resultado la optimización de sus tiempos y recursos.

En caso de existir alguna discrepancia entre este manual y el contrato del seguro, este último prevalecerá sobre el manual de agente.

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Ser líder Mundial del cuidado de la salud, y desarrollar nuestra empresa ofreciendo soluciones ideales y de alta calidad que satisfagan las necesidades de nuestros clientes.

Nuestros Valores centrales aseguran que la marca Bupa inspire confianza y respeto. Los valores centrales de Bupa son los principios en los que creemos, los cuales se reflejan en lo que hacemos a diario.

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ResponsabilidadSomos responsables por la calidad, eficiencia y valor de nuestro servicio y actuamos en los mejores intereses de nuestros clientes.

ÉticaEstamos comprometidos a actuar responsablemente y en el mejor de los intereses de las personas y del medio ambiente

CuidadoAyudamos a nuestros asegurados a mejorar su salud y bienestar, así como el apoyo a elegir la solución más apropiada.

RespetoRespetamos la individualidad, la privacidad y la dignidad, y respondemos a sus necesidades individuales.

DedicaciónOtorgamos un servicio excepcional, trabajando constantemente para mejorar y proteger la salud de nuestros asegurados.

PreocupaciónGenuinamente nos preocupamos por la salud y el bienestar de la gente.

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8


HISTORIA

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Bupa México forma parte de una empresa internacional líder en el cuidado de la salud, Bupa inició sus operaciones en 1947 y actualmente cuenta con más de 10 millones de clientes en 192 países. Nuestros representantes alrededor del mundo tienen amplio conocimiento y experiencia local.

Ya que Bupa no tiene accionistas, podemos reinvertir nuestras ganancias en servicios más completos y en instalaciones de alta calidad, para beneficios de nuestros clientes. Nuestras operaciones a nivel mundial se basan en el principio fundamental de prevenir, aliviar y curar.

La marca de Bupa es sinónimo de cuidados de la salud de la más alta calidad, durante los últimos años Bupa ha crecido geográficamente y a través de diversos productos que nos ha permitido proporcionar mejores servicios a un mayor número de personas.

Nuestra presencia global abarca negocios en Arabia Saudita, Australia, Bolivia, Ecuador, España, Hong Kong, México, Reino Unido, entre otros.

Bupa ofrece cobertura para los asegurados de Latinoamérica y el Caribe proporcionándoles a ellos y a sus familias, acceso a servicios médicos de calidad.

PRODUCTOS Y CARACTERíSTICAS

11


BUPA CARELibre Elección

Alrededor del MundoBUPA

Red en E.U.A. y Latinoamérica

BUPA CARERed en E.U.A. y

Latinoamérica

Gama de Productos BUPA

Suma Asegurada por ProductoCobertura Máxima por Asegurado por año póliza(cifras expresadas en USD)

Critical Care Essential Care Secure Care Advantage Care Complete Care Diamond Care

$1 Millón $1 Millón $2 Millones $2.5 Millones $5 Millones Sin Límite

Diamond CareComplete Care

Advantage CareSecure Care

Essential CareCritical Care

Total

Total

$1 Millón

12


Cobertura de Productos Bupa Care(cifras expresadas en USD)

Essential Care Secure Care Advantage Care Complete Care Diamond Care

Habitación (semi-privada) y alimentación

Unidad de cuidados intensivos

Número máximo de días por hospitalización*

Honorarios de cirujano y anestesista

Servicios de diagnóstico (patología, radiografía, resonancia magnética, tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, ultrasonido, endoscopia).

Medicamentos recetados durante la hospitalización

Tratamiento del cáncer (quimioterapia / radioterapia)

Prótesis e implantes durante cirugía

Cama para acompañante de menor de edad hospitalizado

Visitas a médicos y especialistas

Medicamentos por receta después de hospitalización

Medicamentos sin hospitalización y sin cirugía ambulatoria

Fisioterapia/rehabilitación (debe ser pre-aprobada)

Diálisis

Atención médica en el hogar (debe ser pre-aprobada)

100% 100% 100%

100% dentro de la Red de Hospitales / $1,000 por día en otros Hospitales

100% dentro de la Red de Hospitales / $2000 por día en otros Hospitales

100% 100% 100%



Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado

100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100%

N/A$100 por día

(máximo $1000 por admisión)

$300 por día $300 por día $400 por día

100% 100% 100% 100% 100%

$10,000 (por un máximo

de 6 meses)

100% (por un máximo

de 6 meses; después, un máximo de

$1,000 por año)



$2,000 por año)



$2,000 por año)



$3,000 por año)

$5,000 $5,000 $5,000 $5,000 $10,000

100% (máximo de 40

sesiones por año)

100% (máximo de 60

sesiones por año) 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100%

$200 por día (máximo de 60

días por año, por incidente)

$300 por día (máximo de 90 días por año, por incidente)

100% 100% 100%

13


Essential Care Secure Care Advantage Care Complete Care Diamond Care

Ambulancia aérea(debe ser pre-aprobada)

Ambulancia terrestre

Cuidado de la Maternidad • Período de espera

de10 meses• No aplica deducible

Cobertura provisional del recién nacido

Complicaciones de la maternidad y del recién nacido (por póliza)

Condiciones congénitas y hereditarias diagnosticadas antes de los 18 años de edad *

Condiciones congénitas y hereditarias diagnosticadas a los 18 años de edad o después

Procedimentos de Trasplante (de por vida) *

Actividades Peligrosas

Cobertura dental de emergencia

Repatriación de restos mortales

Hospicio / Cuidados Terminales

Terapeuta complementario

Cobertura extendida para dependientes elegibles al deceso del asegurado principal

Cobertura de VIH *

$25,000 $50,000 $100,000 $125,000 100%

100% 100% 100% 100% 100%

$2,000 (por embarazo) planes 4,5,6,

no cubren maternidad









$10,000 (por un máximo de 90

días después del parto)

$15,000 (por un máximo de

90 días después del parto)

$ 30,000 (por un máximo de






N/A N/A N/A

$1,000,000 (de por vida)

Excepto para planes 4,5,6

100%

$500,000 (de por vida)



$1,500,000 (de por vida) 100%

100% 100% 100% 100% 100%

$300,000 (por diagnóstico)




$1,000,000 (por diagnóstico)

100% (No

profesionales)

100% (No

profesionales)100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100%

$5,000 $10,000 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100%

N/A N/A N/A100%

(máximo de 20 visitas/sesiones)

100% (máximo de 80 visitas/sesiones)

1 año 1 año 2 años 2 años 2 años

$300,000 $300,000 $600,000 $800,000 $1,000,000

* Beneficios vigentes en pólizas emitidas a partir de 1 de Enero de 2012

14


Bupa Critical Care

Beneficios

Enfermedades neurológicas, incluyendo accidentes cerebrovasculares

Cirugía cardiaca y angioplastia

Tratamiento del cáncer, incluyendo quimioterapia, radioterapia y cirugía reconstructiva

Trauma severo (politrauma) incluyendo rehabilitación

Insuficiencia renal crónica (diálisis)

Quemaduras severas, incluyendo cirugía reconstructiva

Desórdenes infecciosos severos (septicemia)

Trasplante de órganos (por asegurado, de por vida):

Corazón

Corazón/Pulmón

Pulmón

Páncreas

Páncreas/Riñón

Riñón

Hígado

Médula ósea

Ambulancia aérea (por asegurado, por año)

$150,000

$150,000

$200,000

$150,000

$100,000

$300,000

$150,000

$300,000

$300,000

$250,000

$250,000

$300,000

$200,000

$200,000

$250,000

$25,000

15


Bupa Total

Beneficios

Aplica coaseguro por año pólizaMáximo por asegurado Máximo por familia

Habitación (semi-privada) y alimentación

Unidad de cuidados intensivos

Número máximo de días por hospitalización

Honorarios de cirujano y anestesista

Servicios de diagnóstico (patología, radiografía, resonancia magnética, tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, ultrasonido, endoscopia).

Medicamentos recetados durante la hospitalización

Tratamiento del cáncer (quimioterapia / radioterapia)

Prótesis e implantes durante cirugía

Visitas a médicos y especialistas

Medicamentos por receta después de hospitalización

Medicamentos sin hospitalización y sin cirugía ambulatoria

Fisioterapia/rehabilitación (debe ser pre-aprobada)

Diálisis

Atención médica en el hogar (debe ser pre-aprobada)

Ambulancia aérea (debe ser pre-aprobada)

Ambulancia terrestre

10%US$2,500US5,000

100%

100%

Ilimitado

100%

100%

100%

100%

100%

100%

$10,000 (por un máximo

de 6 meses)

$5,000

100% (máximo de 40

sesiones por año)

100%

$200 por día (máximo de 60

días por año, por incidente)

$25,000

100%

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Cuidado de la Maternidad • Período de espera de10 meses• No aplica deducible

Cobertura provisional del recién nacido

Condiciones congénitas y hereditarias diagnosticadas antes de los 18 años de edad. *

Condiciones congénitas y hereditarias diagnosticadas a los 18 años de edad o después

Procedimentos de Transplante (de por vida) *

Actividades Peligrosas

Cobertura dental de emergencia

Repatriación de restos mortales

Hospicio / Cuidados Terminales

Cobertura extendida para dependientes elegibles al deceso del asegurado principal

Cobertura de VIH *

$2,000 (por embarazo) planes 4,5,6, no

cubren maternidad

$10,000 (por un máximo de



100%


100% (No profesionales)

100%

$5,000

100%

1 año

$300,000

$1,000/$2,000

$2,000/$3,000

$5,000/$5,000

$10,000/$10,000

$20,000/$20,000

$2,000/$3,000

$3,500/$3,500

$5,000/$5,000

$10,000/$10,000

$20,000/$20,000

$50,000/$50,000

Essential Care Secure Care Advantage Care Complete Care Diamond CareCritical Care

Deducibles por ProductoMéxico / Extranjero(cifras expresadas en USD)

Total

* Beneficios vigentes en pólizas emitidas a partir de 1 de Enero de 2012

ELEGIBILIDAD Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

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Las pólizas iniciales solo pueden ser emitidas a residentes de la República Mexicana con edad entre los dieciocho (18) y setenta y cuatro (74) años de edad.Solicitantes con sesenta y cinco (65) años o más deben adjuntar cuestionario de Declaración Médica con:

• Resultados de Electrocardiograma (trazado únicamente, no mayor a un (1) año)

• Rayos X de Tórax (interpretación únicamente, no mayor a un (1) año)

• Examen de sangre (valores indicados en el cuestionario, no mayor a seis (6) meses).

• Antígeno Prostático (en Hombres) no mayor a seis (6) meses.

• Resultados de Papanicolaou y Mamografía (en Mujeres) no mayor a un (1) año

Los dependientes elegibles del asegurado principal podrán ser: su cónyuge o concubina(o), hijos biológicos, hijos adoptados legalmente, hijastros o menores de edad para los cuales el asegurado principal ha sido designado como tutor legal por una autoridad competente, hasta los diecinueve (19)

Una vez emitida la póliza, las renovaciones son automáticas, independientemente del estado de salud del asegurado y no existe límite de edad para las renovaciones.

19


años, si son solteros, o antes de cumplir los veinticuatro (24) años, si son solteros y estudiantes de tiempo completo (Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V. se reserva el derecho de solicitar un comprobante del estatus de estudiante en el momento de presentarse una reclamación).

Los hijos dependientes que residan temporalmente fuera de la República Mexicana por motivo de estudios, pueden continuar cubiertos por la póliza de los padres si reúnen los requisitos de elegibilidad antes mencionados y proveen a la Compañía formulario de Declaración de Residencia, con copia de la visa de estudiante y carta de la universidad o colegio indicando el tiempo que durarán los estudios.

Los dependientes que estuvieron cubiertos bajo la póliza anterior con Bupa México y que son elegibles para cobertura bajo su propia póliza, serán aprobados sin necesidad de una evaluación de riesgo para una póliza con un deducible igual o mayor, bajo las mismas condiciones y restricciones existentes en la póliza anterior y con cobertura continua. Para ello, deberá enviarse una nueva solicitud antes de terminar el período de gracia de la póliza bajo la cual tuvo cobertura como dependiente.

No se elimina período de espera por maternidad y/o SIDA

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La evaluación de riesgos dependerá de las condiciones de salud declaradas tanto en la Solicitud de Seguros de Gastos Médicos Mayores (Individual/Familiar) como en el RTU en caso de que haya sido utilizado.

Servicio de evaluación en tiempo real (por sus siglas en inglés RTU), es una herramienta adicional para agilizar el trámite. Una vez concluida la entrevista se dará un número de referencia el cual deberá colocar en la solicitud. Se recomienda que si derivado a la entrevista médica, se solicitó información adicional, esta sea enviada junto con la solicitud.

En nuestro esfuerzo constante por reducir al máximo el tiempo de proceso, Bupa México acepta solicitudes por correo electrónico en la siguiente dirección: [email protected] o al fax: (55) 5202-2097

La solicitud debe ser llenada en su totalidad, sin dejar ningún espacio vacío. Esto es importante, ya que de encontrar respuestas sin contestar, esto hará que el trámite se retrase, haciendo que sea devuelto para que sea completada la información faltante. Las respuestas aplican para todos los miembros incluidos en la solicitud.

UsteD PUeDe llaMaR al 01 800 426 3339 en Un hoRaRio De 8:00 a 16:00 hRs. y Un eValUaDoR lo atenDeRá, RealizanDo Una entReVista MÉDiCa.

Evaluación Rápida de Riesgos Quick Underwriting

Mesa de control no guarda información incompleta.

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Emisión de Pólizas

*1El tiempo estimado

dependerá de los antecedentes declarados y de la información médica que tenga que revisarse.

*2 Cada uno de

nuestros cuestionarios médicos, debe ser llenado por el médico tratante, así como anexar los resultados de los estudios que se requieren en los mismos.

El Asegurado cuenta con 30 días para la revisión y el pago de la póliza

Para emitir una póliza, es necesario que La Compañía cuente con la solicitud original.De acuerdo al Artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, se efectuará una actualización del Art. 140 cada 2 años, de acuerdo al manual y políticas internas de la compañía y registradas ante CNSF.

Nuevas solicitudes para cobertura individual de Gastos Médicos Mayores, son evaluadas y una respuesta por escrito es dada en un máximo de 48 horas*1

, informando al agente si la póliza ha sido aprobada, si trae alguna restricción, si fue declinada o si alguna información adicional es requerida.

La solicitud debe ser acompañada de toda la información adicional o documentos tales como cuestionarios de cobertura adicional, cuestionarios médicos*2

, declaración médica, entre otros. Se recomienda que cuando un asegurado declara antecedentes de los cuales la compañía cuenta con los cuestionarios relacionados, estos sean anexados desde un inicio. Por ejemplo: si el asegurado tiene diagnóstico de hipertensión, infarto, angina de pecho u otra condición cardiaca, se estará requiriendo un cuestionario de Enfermedades Cardiacas e Hipertensión con la finalidad de evaluar completamente el caso. Usted puede tener acceso a cada uno de nuestros cuestionarios en nuestra página web: www.bupa.com.mx

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1. Copia de identificación oficial

• Pasaporte vigente expedido por la Secretaría de Relaciones Exteriores.

• Credencial para votar expedida por el Instituto Federal Electoral.

• Cédula profesional expedida por la Secretaría de Educación Pública.

• Cartilla del Servicio Militar Nacional, expedida por la Secretaria de Defensa Nacional.

• Identificación oficial vigente con fotografía y firma, expedida por el gobierno federal, estatal, municipal o del Distrito Federal.

• Tratándose de extranjeros el documento migratorio vigente que corresponda, emitido por la autoridad competente.

• Certificado de Matrícula Consular, expedido por la Secretaria de Relaciones Exteriores o en su caso por la Oficina Consular de la circunscripción donde se encuentre el connacional.

2. Copia del comprobante de domicilio, dicho documento no deberá tener una antigüedad mayor a tres meses.

• Estado de cuenta a nombre del contratante que proporcionen las instituciones del sistema financiero.

• Último recibo del impuesto predial.

• Último recibo de los servicios de luz, teléfono o de agua.

3. en el caso de los contratantes como personas morales se anexará en copia a la documentación anteriormente mencionada (la documentación deberá ser del representante legal y de la empresa, respectivamente):

• Acta Constitutiva.

• Registro Federal de Contribuyentes (RFC)

• Poder Notarial del Representante Legal

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Si la notificación de nacimiento no es recibida dentro de los primeros noventa (90) días después del nacimiento o si el recién nacido no proviene de una maternidad cubierta, se requiere de una solicitud y la adición a la póliza estará sujeta a evaluación de riesgos.

No aplíca para maternidad y/o SIDA

Alta de Dependientes a la Póliza

El Período de espera de sesenta (60) días, será eliminado si: el Asegurado tenía cobertura de seguro doce (12) meses previos antes de que la solicitud sea recibida por Bupa México y no hayan transcurrido sesenta (60) días desde la terminación de la cobertura anterior, enviar junto con la solicitud copia de la póliza anterior y comprobante de pago de los doce (12) meses previos.

Eliminación de Período de Espera

necesario dar aviso a Bupa México dentro de los primeros noventa (90) días, por medio de correo electrónico a: [email protected] el cual debe incluir número de póliza, nombre del dependiente a adicionar, fecha de nacimiento, sexo, peso y estatura. La inclusión en la póliza del recién nacido es automática otorgando la cobertura sin restricciones desde la fecha de nacimiento, independientemente del estado de salud del dependiente.

El cónyuge o los hijos dependientes pueden ser adicionados a una póliza existente en cualquier momento, enviando la Solicitud de Seguros de Gastos Médicos Mayores (Individual / Familiar), y estará sujeta a evaluación de riesgos.

Si proviene de una maternidad cubierta (refiérase a las condiciones generales para verificar cuándo se considera una maternidad cubierta), es

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Baja de un Asegurado y/o Cancelación de la Póliza

En caso de que el titular y/o contratante decida ser dado de baja de la póliza, es necesario enviar solicitud por escrito solicitando el movimiento. La fecha efectiva de la baja será la misma de la solicitud.

Si el titular de la póliza se da de baja a si mismo, el cónyuge asegurado será el nuevo titular de la póliza.

Únicamente en caso de muerte del titular de la póliza, y caso de que los dependientes no sean mayores de los 18 años deberá asignarse a un guardián el cual será la persona que sea tutora de los mismos.

Las personas que han salido de una póliza en la cual han tenido cobertura como dependientes, pueden continuar su cobertura enviando una solicitud dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que salieron de la póliza. En este caso, se emitirá una nueva póliza dando cobertura continua, conservando el mismo tipo de plan, deducible y contendrá las mismas exclusiones y limitaciones de la cobertura original y el asegurado conservará la antigüedad de la póliza previa.

Como las hijas dependientes no cuentan con la cobertura de maternidad bajo la póliza de sus padres, aquellos transferidos a su propia póliza deberán completar el período de espera de diez (10) meses para beneficios de maternidad.

Si un hijo dependiente mayor de 19 años deja de ser estudiante de tiempo completo o cumple 24 años, será automáticamente dado de baja de la póliza en el aniversario siguiente.

24

25


En caso de que el titular y/o contratante decida dar por terminado el Contrato después de los treinta (30) días de vigencia de la póliza, Bupa México devolverá el 65% de prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de la vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza, ni costo USA Med. En caso de que la póliza haya sido afectada por un siniestro durante la vigencia a cancelar, no procederá la devolución de primas.

Los hijos dependientes de cualquier edad, que contraen matrimonio, serán dados de baja de la póliza en la próxima fecha de aniversario.

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Coberturas AdicionalesTrasplante de Órganos, Maternidad y Padecimientos Congénitos antes de los 18 años

En los planes Essential, Secure, Advantage Care y Total existe una cobertura adicional opcional de $300,000 por diagnóstico, de por vida, para cubrir Trasplante de Órganos y otra por $250,000 para cubrir Padecimientos Congénitos antes de los 18, para ello solo es necesario señalarlo en la solicitud de nuevo negocio. En caso de que este sea solicitado posterior a la emisión de la póliza, será necesario enviar formato de Solicitud de Cobertura Adicional para Trasplante de Órganos y/o Padecimientos Congénitos, el cual estará sujeto a selección de riesgos.

En los planes Essential, Secure, Advantage Care, Total deducibles 2 y 3 existe una cobertura adicional opcional de $500,000 por póliza, para cubrir complicaciones del recién nacido y las complicaciones de la maternidad, para ello es necesario que sea señalado en la solicitud y un Cuestionario de Maternidad sea anexado junto con la solicitud (no es necesario enviarla para los planes Complete y Diamond Care deducibles 2 y 3). Para todos los planes con deducibles 4, 5 y 6, aún cuando no cuenta con el beneficio de maternidad, se podrá requerir esta cobertura adicional incluyendo también el Cuestionario de Maternidad (con excepción del plan Critical Care, el cual no cuenta con beneficio de maternidad, ni con cobertura adicional de maternidad).

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Cambios de Plan y/o Deducible

Los cambios serán aprobados solamente dentro de los primeros treinta (30) días de que la solicitud haya sido aprobada y/o en la fecha de aniversario de la póliza, para ello deberá notificarlo a la compañía antes de la fecha de su renovación. En los casos en que el cambio signifique una mejoría en la cobertura, se tendrá que enviar una solicitud la cual estará sujeta a evaluación de riesgos. Para cualquier otro tipo de cambio solo es necesario enviar carta del asegurado principal o Formato de Cambio.

Para los cambios de plan, se ha creado una tabla, misma que sugerimos consultar antes de mandar la solicitud, en nuestra página web en www.bupa.com.mx en “Servicios en Línea”, ingrese su Usuario y Contraseña, estos cambios únicamente podrán realizarse en el aniversario de la póliza.

Todo cambio de plan a un deducible menor o suma asegurada mayor, estará sujeto a Selección de Riesgos.

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Cambio de Contratante (Domicilio Fiscal)

Este cambio puede realizarse en cualquier momento de la vida de la póliza, se verá reflejado en la factura de la siguiente renovación o pago subsecuente y en el aniversario de la póliza siempre y cuando esta petición se realice dentro de los primero treinta (30) días del período de gracia de la póliza y antes de haber efectuado su pago.

Cambio de Forma de Pago

Este cambio podrá realizarse en aniversario o renovación según los

muestra la tabla:

Aniversario 3er Trimestre

2o Trimestre

-

-

-

Aniversario

Aniversario Aniversario

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Correcciones de Nombre, Fecha de Nacimiento, Domicilio Residencial

Para cambios de fecha de nacimiento, estará sujeto a suscripción de riesgo por los años que no se hayan considerado en la evaluación inicial. Se realizará el cálculo de la tarifa aplicando el ajuste correspondiente a la prima de la renovación.

Estos cambios podrán realizarse en cualquier momento de la vida de la póliza, en algunos casos será necesario presentar documentación que avale dicho cambio, ej.: Corrección de fecha de nacimiento, sólo si este afecta la prima, será efectuado a la renovación de la póliza, en caso de que la fecha a corregir sea diferente a la declarada en la solicitud, se solicitará copia del acta de nacimiento o IFE para realizar el movimiento.

Cambio de Zona

Este cambio se podrá realizar únicamente en el aniversario de la póliza y se deberá enviar comprobante de domicilio actualizado.

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Residencia temporal fuera de la República Mexicana

La compañía considerará residencia temporal (1 a 5 años) si es por motivo de estudios en una universidad o colegio acreditado, misión diplomática, entrenamiento de trabajo o programa de intercambio de empleados, para hacer constar esta situación el asegurado deberá enviar a la compañía el formato de Declaración de Residencia, copia de pasaporte y de la visa pertinente, además de una declaración jurada o constancia. Hijos solteros dependientes hasta la edad de 24 años, por favor referirse a Elegibilidad y Procedimientos Administrativos de este manual.

Cambio de País de Residencia

La compañía deberá ser notificada por escrito dentro de los primeros treinta (30) días, si el asegurado o cualquier dependiente cambia de país de residencia. El no cumplir con esta notificación resultará en la cancelación de la póliza.

La compañía se reserva el derecho de cancelar o modificar la cobertura si el asegurado cambia su país de residencia.

En caso de que el cambio de país de residencia sea a los Estados Unidos de América, la cobertura para cualquier condición estará limitada a la Red de Proveedores Preferidos del asegurado hasta la próxima fecha de renovación en cuyo momento la póliza terminará automáticamente. Para los planes que no cuenten con esta Red, únicamente aplicará la cancelación en el aniversario de la póliza.

EVALUACIÓN DE RIESGOS

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Condiciones Pre-existentes Declaradas al llenar la solicitud

Estarán cubiertas después del período de espera de sesenta (60) días cuando el asegurado haya estado libre de síntomas, signos o tratamiento durante un período de cinco (5) años antes de la fecha efectiva de la póliza, a menos que estén excluidas específicamente en un endoso a la póliza.

Estarán cubiertas después de dos (2) años de la fecha efectiva de la póliza, cuando el asegurado presente síntomas, signos o tratamiento en cualquier momento durante un período de cinco (5) años antes de la fecha efectiva de la póliza, a menos que estén excluidas específicamente en un endoso a la póliza.

Condiciones Pre-existentes No Declaradas en la solicitud

Las que no son declaradas al momento de llenar la solicitud de seguro, estas NUNCA estarán cubiertas durante el tiempo en que la póliza se encuentre en vigor. La Aseguradora podrá rescindir la póliza en base a la omisión de dicha información por parte del asegurado.

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Procedimientos de Selección

La póliza puede ser emitida si todas las preguntas en la solicitud han sido respondidas. En algunos casos se puede necesitar información adicional como cuestionarios, expedientes médicos, etc., la compañía ofrece un reembolso por la información solicitada, según la tabla. (véase Declaración Médica en Guía para completar Los Formularios, Página 65).

La mayoría de las solicitudes son aprobadas estándar (sin restricciones), sin embargo, para solicitantes con condiciones médicas no curadas o que puedan tener recurrencias, la póliza puede ser declinada o aprobada con alguna de las siguientes condiciones.

*Sobreprima: Con esta opción la condición será cubierta bajo los términos y condiciones de la póliza.

**Incremento de Deducible: Este deducible adicional será aplicado solamente una vez durante la vida de la póliza, al iniciar un reclamo por la condición médica indicada. El deducible anual regular de la póliza no se verá afectado por haber cubierto total o parcialmente este deducible adicional. Esta enmienda caducará cuando el deducible adicional sea cubierto; a partir de entonces, solamente el deducible anual regular de la póliza será aplicado, tal como se indica en la póliza.

***Exclusión: Esta opción excluirá cualquier tratamiento, investigación, manifestación y/o complicación, relacionados con la condición indicada.

Si el propuesto asegurado es considerado un riesgo no asegurable, será declinado y se ofrecerá cobertura para el resto de la familia.

Bupa México evaluará minuciosamente para ofrecerles la mejor cobertura. Exhortamos a todos los solicitantes y agentes a proporcionarnos una información detallada de cada pregunta médica respondida “SI”, para poder considerar una cobertura sin restricciones siempre que sea posible.

34


Restricciones

Una restricción puede ser añadida a una póliza debido a una condición médica considerada un riesgo de salud en el momento de la Selección de Riesgos inicial de la solicitud.

Las exclusiones para condiciones médicas crónicas tales como diabetes, hipertensión y otros padecimientos de alto riesgo, son consideradas permanentes.

El asegurado puede solicitar la revisión de las restricciones, en la fecha del aniversario de su póliza y mínimo después de transcurrido dos (2) años de la fecha efectiva. Para ello el departamento de Selección de Riesgos solicitará Cuestionario de Revisión de Exclusiones, el cual deberá adjuntar los documentos que se requieran en ese momento.

Cualquier documento solicitado para la revisión, tales como: informes médicos, pruebas de laboratorio, expediente, etc., deberán ser obtenidos por el solicitante a su propio costo.

Salvo en algunas excepciones, no se requiere la firma del asegurado para que una restricción o enmienda sea válida. Después de pasado el período de treinta (30) días para revisar la póliza, esta será considerada como aceptada con todas las exclusiones, endosos y/o limitaciones con que fue emitida.

La revisión de una restricción puede resultar en la eliminación o no de la misma.

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Condiciones Médicas Declaradas

A continuación les proporcionamos una lista parcial de condiciones médicas, cirugías o tratamientos que cuando no están asociados con cualquier otra enfermedad, pueden resultar en aprobación estándar:

• Aborto• Alergias• Amputaciones• Cirugía cosmética• Cirugías (después de seis (6) meses), ejemplos: amígdalas,

adenoides, cataratas, vesícula biliar, histerectomía debida a fibromas, quiste de ovario simple, artroscopía de la rodilla o el hombro para reparar meniscos o ligamentos, hernia inguinal, hernia umbilical, hernia incisional, hernia muscular, hemorroides, etc.

• Circuncisión• Colporrafia• Embarazo ectópico• Fracturas simples sin cirugía (después de doce (12) meses de

terminar el tratamiento)• Operación cesárea• Infecciones de las vías urinarias• Miringotomía• Neumonía• Otitis• Prostatitis (doce (12) meses después de terminar el tratamiento)• Rinitis • Sinusitis• Tubos de ventilación en los oídos• Gastroenteritis• Tratamiento de reemplazo hormonal • Dependiendo de la cantidad del deducible, podemos emitir una póliza

sin restricciones para ciertos tipos de desórdenes de la tiroides, condromalacia de la rótula, bursitis, tendinitis, venas varicosas, cervicitis, migraña, entre otros.

• Después de la Selección de Riesgos, muchas condiciones médicas pueden ser aprobadas.

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Exclusiones

Una exclusión puede ser añadida a una póliza debido a una condición médica considerada un riesgo de salud en el momento de la Selección inicial de la solicitud.

Las exclusiones para condiciones médicas crónicas como diabetes, hipertensión, cáncer(*) y otros padecimientos de alto riesgo, son permanentes. (*) Esta condición puede ser revisable, después de haber transcurrido diez (10) años del alta oncológica.

Las exclusiones por condiciones médicas no crónicas, pueden ser revisadas y evaluadas en la fecha de aniversario de las pólizas y mínimo después de transcurrido dos (2) años de la fecha efectiva.

Si después de dos (2) años de la fecha efectiva de la póliza el asegurado considera que se encuentra curado de la condición excluida, podrá solicitar que la exclusión sea revisada.

• El departamento de Selección de Riesgos determinará la información médica requerida para revisar la exclusión.

• Cualquier información requerida (informes médicos, pruebas de laboratorio, estudios de imágenes, etc.) deberá ser obtenida por el solicitante a su propio costo.

• En algunos casos el departamento de Selección de Riesgos podrá solicitar que la Solicitud para Revisión de Restricción sea llenada.

Salvo algunas excepciones, no se requiere la firma del asegurado para que una exclusión o enmienda sea válida. Después de pasado el período de treinta (30) días para revisar la póliza, esta será considerada aceptada con todas las exclusiones, endosos y limitaciones con que fue emitida.

La revisión de una exclusión puede resultar en la modificación o eliminación o no eliminación de la misma.

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Condiciones Médicas No Asegurables

Los solicitantes que han sido diagnosticados con una de las condiciones médicas no asegurables incluidas en la siguiente lista, serán declinados:

Esta es una lista enunciativa pero no limitativa de condiciones médicas no asegurables, si existe alguna pregunta sobre una enfermedad que no está incluida en esta lista, usted puede consultar ingresando con su Id de Usuario y su clave en nuestra página web w w w . b u p a . c o m . m x en la sección Formas y Cuestionarios para obtener una lista más extensa o llamar a nuestra línea de RTU para realizar una evaluación en tiempo real.

Los endosos que aumentan el deducible (Ej. aumento de deducible de $5,000 por asma). Estos endosos temporales son eliminados de la póliza cuando las condiciones establecidas en el endoso son cumplidas.

• Enfermedad de Alzheimer

• Leucemia

• Hemofilia

• Polimiositis

• Espondilitis anquilosante

• Cirrosis hepática

• Lupus eritematoso

• Encefalomielitis

• Síndrome de Mallory-Weiss

• Esclerosis múltiple

• Miastenia Gravis

• Policitemia

• Enfermedad de Cushing

• Estatus post trasplante de órganos

• Galactosemia

• Mucoviscidosis

• Pancreatitis crónica

• Diálisis

• Enfermedad de Parkinson

• Síndrome de Down

• Enanismo (pituitario)

• Feocromocitoma (si no ha sido tratado quirúrgicamente)

• Hemiplejia / Cuadriplejia

• Hemocromatosis

• Enfermedad renal poliquística

• Esclerodermia

• Von-Recklinghausen

• Diabetes mellitus tipo 1 ó insulino dependiente

• Acromegalia • Parálisis cerebral

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Manual de Agentes de Bupa México Compañía de Seguros

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE RIESGOS EN CONDICIONES CRÓNICAS O DE ALTO RIESGO

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A menos que estén severamente complicadas, las condiciones crónicas o de alto riesgo son usualmente aprobadas de la siguiente manera:

Solicitantes con una severa condición cardiaca como enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardiaca, historia anterior de infarto al miocardio o cirugía de revascularización (“bypass”) son aprobados con una exclusión para desórdenes cardiovasculares, sin embargo, algunos desórdenes cardiacos específicos pueden ser aprobados con aumento de deducible para la condición médica declarada tales como prolapso de la válvula mitral, arritmia, etc. Copia de la historia médica completa y/o estudios médicos serán requeridos.

Cada caso será evaluado de manera individual

Enfermedades cardiacas y Presión arterial alta (Hipertensión arterial)

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Diabetes Mellitus tipo I (Insulino dependiente)

Solicitudes de pacientes con diabetes mellitus tipo I son riesgos no asegurables.

Sobrepeso

Solicitantes con sobrepeso serán evaluados de acuerdo a las tablas de peso y talla según las guías de suscripción. Se requieren en estos casos resultados de perfil de lípidos (que debe incluir: colesterol, LDL, HDL y triglicéridos) y glucosa en ayunas. En los planes Complete y Diamond Care se aplicará sobreprima del 25% o 50% o 75% directamente, de acuerdo al grado de sobrepeso encontrado.

Diabetes Mellitus tipo II (no insulino dependiente)

Aceptamos solicitudes de personas de cualquier edad* con diabetes mellitus tipo II y la cobertura es emitida con una exclusión para Diabetes. Un Cuestionario de Diabetes será requerido.

* Ver las edades de aceptación en Elegibilidad y Procedimientos Administrativos de este manual.

41


Asma

La mayoría de los solicitantes son aceptados con enmienda de incremento de deducible. Una vez cubierto ese incremento de deducible, todos los beneficios de la póliza se aplicarán durante la vida de la póliza. Un Cuestionario de Asma será requerido.

Convulsiones

Los solicitantes serán aprobados con una exclusión para la condición médica causante de las convulsiones. Un Cuestionario de Convulsiones será requerido.

Cáncer

Solicitantes con historia de cáncer serán aprobados con una exclusión de cáncer y sus metástasis. En los casos que hayan transcurrido diez (10) años desde su alta oncológica estos podrán ser aprobados sin restricciones. En ambos casos se solicitará expediente médico completo. El cáncer con metástasis se consideran un riesgo no asegurable.

42


Osteoporosis

Historial médico completo es requerido, pero la mayoría de los casos son aprobados con incremento de deducible según el grado de osteoporosis. Solamente los casos severos son aprobados con exclusión de los huesos o declinados.

Hepatitis

Los solicitantes con historia previa de hepatitis “A” son aprobados estándar. Los solicitantes con historia de hepatitis “B” o “C” son aprobados con exclusión de Hepatitis y desórdenes del hígado. Los casos de hepatitis crónica persistente, crónica activa y crónica agresiva pueden ser un riesgo no asegurable.

Gastritis y Úlceras Pépticas

Los solicitantes con estos antecedentes, son aprobados en base a la terminación del tratamiento ya sea quirúrgico o médico. Un Cuestionario de Gastritis / Ulceras Pépticas será requerido.

43


Desórdenes de las mamas

La cobertura o las restricciones dependen de la causa o el diagnóstico definitivo. Cuando un nódulo no tratado o lesión existen o el diagnóstico es incierto, la solicitud es usualmente aprobada con una exclusión para desórdenes de las mamas. Historial médico completo será requerido.

Desórdenes de la próstata

Una vez tratada la prostatitis es aprobada estándar. Después de una prostatectomía retropúbica o resección transuretral de la próstata, el solicitante es aprobado con limitaciones (incremento de deducible o exclusión según la información médica presentada) para desórdenes de la próstata. Condiciones médicas no tratadas son aprobadas con una exclusión para desórdenes de la próstata.

GUíA PARA COMPLETAR LOS FORMULARIOS

45


Solicitud Seguro de Gastos Médicos Mayores (Individual/Familiar)

Esta solicitud debe ser usada para nuevos negocios, adición de dependientes y cambios de plan. Es necesario que cada uno de los puntos de la solicitud sean llenados en su totalidad.

• Contratante: complete toda la información solicitada de la persona física o moral.

• información general: solo debe ser llenada en caso de que sea diferente al contratante.

• Producto, plan y cobertura adicional solicitada: se debe seleccionar un solo plan y deducible. En caso de que se desee diferentes planes para miembros de la misma familia del propuesto asegurado principal del seguro, una solicitud deberá ser completada para la(s) persona(s) solicitando un plan diferente al plan solicitado por el solicitante principal. En caso de requerir coberturas adicionales, debe señalarse en esta sección. Para detalles ver Coberturas Adicionales de este manual. Todos nuestros planes indicados en esta solicitud incluyen una cobertura básica de trasplante de órganos, solo debe seleccionar la cobertura adicional en caso de requerir incrementar estar suma asegurada con un costo adicional.

• información Personal: complete toda la información con nombres completos, lugar de nacimiento, estado civil, fecha de nacimiento, sexo, peso y estatura de cada uno de los solicitantes (asegurado principal y dependiente).

• información de seguro anterior: se debe colocar los datos en caso de contar con seguro previo y señalar si alguno de los solicitantes ha tenido o tiene alguna limitante en pólizas previas o rechazos.

• información Médica: se deben colocar los nombres de los médicos de la familia, así como exámenes médicos realizados

46


por los miembros de la familia. Las preguntas médicas de esta sección deben contener la historia médica durante toda la vida de cada miembro incluido en la solicitud y deben ser respondidas “SI” si alguno de los miembros han padecido o recibido tratamiento por cualquiera de las condiciones médicas mencionadas. Ésta es una de las secciones más importantes de la solicitud, y proporcionarnos todos los detalles hará más fácil y rápida la Selección de Riesgos. Por favor dé detalles completos de cualquier pregunta de esta sección respondida “SI” y mencione si la condición médica declarada ya está curada, todavía está en tratamiento, los resultados o si ha dejado complicaciones, deformidades, etc. El nombre y teléfono del médico tratante debe ser incluido. Si alguno de los miembros solicitantes está tomando o se le ha recomendado tomar algún medicamento, por favor indique el nombre, causa, cantidad, frecuencia y desde cuando lo está tomando. Si el uso del tabaco, alcohol o drogas es declarado, por favor indique el tipo de sustancia y la cantidad diaria. Si su uso ya fue descontinuado, mencionar en qué fecha. La historia familiar del titular y el (la) esposo(a) debe ser incluida al final de esta sección.

• Firma: las solicitudes sin firma no serán procesadas, asegúrese que la solicitud tiene la fecha en que fue firmada. Todas las solicitudes deben enviarse a las oficinas de Bupa México lo antes posible, cuando una solicitud es recibida más de noventa (90) días después de haber sido firmada, se considera que la información no está actualizada y se solicitará que se envíe una nueva solicitud con información actualizada.

La emisión de la póliza se realizará una vez sea recibida la solicitud original y los documentos del Art. 140 y formularios necesarios. Posterior a la evaluación de suscripción.

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BM-FM-SOLGAS-0112

Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores (Individual/Familiar)

La Aseguradora se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere información adicional.

Póliza Nueva Dependientes Adicionales Cambio de Plan “ESTA SOLICITUD NO ES VALIDA SI TIENE TACHADURAS, ENMENDADURAS, CORRECTOR O ESPACIOS EN BLANCO”

Para uso de la compañíaNúmero de póliza

Nombre o Razón Social: _____________________________________________________________________________________

Apellido paterno: ______________________________________ Apellido materno: _____________________________________

1.1 Domicilio

Calle y número:_________________________________________________________________________________________

Colonia: _______________________________________________ Ciudad: ________________________________________

Estado: ________________________________________________ Código postal: ______________ Años en este domicilio: _____

1.2 Nacionalidad, RFC, CURP (Asegurado Principal)

RFC: ______________________________________ CURP: ____________________________________________________

Nacionalidad: ____________________ País de residencia: ____________________ Actividad: ______________________________

1.3 Teléfonos, Fax y correo electrónico (e-mail)

Residencial Código de área|__|__|__|__|

Número|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Trabajo Código de área

|__|__|__|__|Número|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fax Código de área|__|__|__|__|

Número|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| E-mail _______________________________________

Celular Código de área|__|__|__|__|

Número|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(2.1) Domicilio

Calle y número: _________________________________________________________________________________________

Colonia: _______________________________________________ Ciudad: ________________________________________

Estado: ________________________________________________ Código postal: ______________ Años en este domicilio: _____

(2.2) Nacionalidad, RFC, CURP (Asegurado Principal)

RFC: ______________________________________ CURP: ____________________________________________________

Nacionalidad: _______________________________ País de residencia: ______________________________________________

(2.3) Teléfonos, fax y correo electrónico (e-mail)

Residencial Código de país|__|__|__|

Número|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Trabajo Código de país|__|__|__|

Número|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fax Código de país|__|__|__|

Número|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

E-mail_______________________________________

Celular Código de país|__|__|__|

Número|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Favor escoger el plan:

Bupa Critical Care 1 2,000 2 3,500 3 5,000 4 10,000 5 20,000 6 50,000

Bupa Essential Care Bupa Secure Care Bupa Advantage Care Bupa Complete Care Bupa Diamond Care Bupa Total

2 1,000/2,000 3 2,000/3,000 4 5,000/5,000 5 10,000/10,000 6 20,000/20,000

Cobertura adicional: Complicaciones de maternidad Procedimientos de trasplante Padecimientos congénitos

CONTRATANTE (Si es diferente del Asegurado Principal) Persona Física Persona Moral 1

INFORMACIÓN GENERAL (llenar solamente si es diferente al contratante)2

PRODUCTO, PLAN Y COBERTURA ADICIONAL SOLICITADA3

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Declaración Médica

• Este formulario debe ser anexado con todas las solicitudes de personas con sesenta y cinco (65) años o más.

• Todas las preguntas deben ser respondidas y el resultado numérico de los exámenes de laboratorio debe ser indicado, no debe ser contestado “normal” o “anormal”.

• Los exámenes solicitados deben ser recientes (ver sección de Elegibilidad y Procedimientos Administrativos de este manual para mayor detalle).

• El formulario debe contener el nombre, dirección, número de teléfono, fecha y la firma del médico que lo ha completado.

• El departamento de Selección de Riesgos puede solicitar una Declaración Médica o cualquier otro cuestionario médico, independientemente de la edad o el historial médico declarado, si lo considera necesario para completar el proceso de Selección de Riesgos de una solicitud.

• Cuando se está evaluando una solicitud nueva y se solicitan exámenes de laboratorio, copia de expedientes médicos o un cuestionario contestado por un médico, Bupa México reembolsará hasta un máximo de:

Perfil de Lípidos y Glucosa

Cuestionario de Hipertensión

Cuestionario de Diabetes

Cuestionario de Gastritis

Cuestionario de Asma

Cuestionario de Convulsiones

Records Médicos

Declaración Médica (sin exámenes)

Declaración Médica (con exámenes)

EKG (Electrocardiograma)

Tarifas Médicas 2010**

$ 30

$ 25

$ 25

$ 20

$ 20

$ 20

$ 20

$ 25

$100

$ 30

** Estos importes son en dólares y serán pagadas al tipo de cambio que la compañía haya publicado el día que la póliza haya sido pagada. Aplican para dentro y fuera de la República Mexicana. ** Para iniciar el proceso de reembolso, la póliza deberá encontrarse aprobada y pagada. Las facturas deberá ser emitida a nombre de Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V. (véase pág. 71)

49


Nota: el asegurado es responsable por la obtención y el costo de la información y exámenes médicos requeridos para revisar una exclusión o limitación de la póliza.

Nombre: _____________________________________________________________________________________________________________________________ Apellidos Nombre(s)

Fecha de Nacimiento: Estatura ______________ Peso ____________

m kg

Por favor proporcione detalles completos sobre las últimas consultas y exámenes:

Fecha de las últimas 5 visitas: Síntomas / diagnósticos / tratamiento / cirugías Presión Sanguínea

¿Ha consultado el paciente algún otro médico? Sí No

Si respondió “Sí”, por favor indique el nombre y teléfono del médico, y el motivo de la consulta: _______________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Por favor proporcione el resultado de los siguientes exámenes realizados en los últimos 12 meses:

Detalles del resultado del electrocardiograma (incluir el trazado):

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Fecha:

Resultado de las radiografías del tórax (incluir reporte radiológico):

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Fecha:

Valores de los resultados del examen de sangre (en los últimos 6 meses):

Hematocritos ____________ Hemoglobina ______________ Leucocitos ______________

Plaquetas ______________Colesterol ______________ HDL ____________ LDL ____________

Relación ____________Triglicéridos ____________ Creatinina ____________ Glucosa ____________ PSA __________

Resultado del examen de tejidos (En caso de biopsias o cirugías. Si es mujer, resultado del Papanicolau.):

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

DECLARACIÓN MÉDICA Para ser completada por el médico tratante(POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)

Información del Paciente1

Por favor continúe en la siguiente página.

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

Fecha:________/____________/__________ Día Mes Año

Resultado de la última mamografía (incluir el reporte radiológico):

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pronóstico: Excelente Bueno Reservado

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha:

¿Existe algún otro factor relevante, enfermedad, síntoma o complicación no mencionado anteriormente?

50


• Debe ser completado cuando el solicitante declara presión arterial alta (hipertensión) o antecedente cardiaco o es solicitado por la compañía.

• Todas las preguntas deben ser respondidas y el resultado numérico de los exámenes de laboratorio debe ser indicado, no debe ser contestado “normal” o “anormal”.

• Debe incluir los resultados de Electrocardiograma (trazado únicamente, no mayor a un (1) año), Rayos X de Tórax (interpretación únicamente, no mayor a 1 años) y Examen de sangre (valores indicados en el cuestionario, no mayor a seis (6) meses).


CuestionarioEnfermedades Cardiacas e Hipertensión

51


Nombre:______________________________________________________________________________________laicinI erbmoN odillepA

Fecha de Nacimiento:

1) ¿Cuándo fue diagnosticada la enfermedad, y cuáles son los síntomas?

Fecha de la primera consulta a causa de esta enfermedad:

Síntomas: ______________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico: ___________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) En caso de haber referido al paciente a otro especialista u hospital, o de tener conocimiento de tratamientos efectuados por terceras partes, por favor complete lo siguiente:

Tratamiento ambulatorio: ______________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del médico tratante: __________________________________________________________________________

laicinI erbmoN odillepA

Teléfono del médico tratante:

(_____) ______ - __________

Nombre del hospital: ________________________________________________________________________

Teléfono del hospital:

(_____) ______ - __________

Tratamiento hospitalario: _____________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

3) ¿Ha sido sometido el paciente a alguna cirugía cardiovascular? Sí No

Si respondió “Sí”, por favor proporcione detalles:_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

4) ¿Se encuentra el paciente todavía bajo tratamiento médico? Sí No

Si respondió “Sí”, por favor describa el tratamiento, e indique el nombre y la dosis de todo medicamento:______________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

ENFERMEDADES CARDIACAS E HIPERTENSIÓN Para ser completado por el médico tratante(POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)

Información del Paciente

Diagnóstico

1

2


________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

52


• Debe ser completado cuando el solicitante declara Diabetes Mellitus en la solicitud, cuando valores anormales de azúcar en la sangre han sido encontrados o cuando es solicitado por la compañía.

• Resultados recientes (no mayores a 6 meses) de exámenes de laboratorio deben ser incluidos.


Cuestionario de Diabetes

Nombre:__________________________________________________________________________________Nombre(s)Apellidos

Nombre(s)Apellidos

Fecha de Nacimiento :



Síntomas: ___________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico: ___________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________



________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del médico tratante: _____________________________________________________________


(_____) ______ - __________

Nombre del hospital: _____________________________________________________________________


(_____) ______ - __________


_______________________________________________________________________________________________________________________________________

3) Tipo de diabetes:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

4) ¿Está el paciente bajo tratamiento? Sí No

Si respondió “Sí”, por favor proporcione detalles del tratamiento, y el nombre y dosis de todos los medicamentos:

Dieta Insulina ______________________________________________________________________________________________________________

Medicamento oral (nombre y dosis) _______________________________ Combinación (explique) _________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

CUESTIONARIO DE DIABETES Para ser completado por el médico tratante(POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)


Diagnóstico

1

2


________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

53


• Debe ser completado cuando se ha declarado asma, bronquitis crónica, historia de desórdenes respiratorios o cuando es solicitado por la compañía.


Cuestionario de Asma y Enfermedades Pulmonares

Nombre: __________________________________________________________________________________

Nombre(s)Apellidos




Síntomas: ____________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico: ___________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________



________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del médico tratante: _____________________________________________________________

Nombre(s)Apellidos


(_____) ______ - __________

Nombre del hospital: _____________________________________________________________________


(_____) ______ - __________


_______________________________________________________________________________________________________________________________________

3) ¿Ha sido sometido el paciente a alguna cirugía pulmonar? Sí No

Si respondió “Sí”, por favor proporcione detalles:________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

4) ¿Se encuentra el paciente todavía bajo tratamiento médico? Sí No

Si respondió “Sí”, por favor describa el tratamiento e indique el nombre y la dosis de todo medicamento:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

5) ¿Con qué frecuencia ocurren las recaídas o ataques y cuánto duran?

a) Frecuencia ____________________________ b) Duración _________________ c) Ultimo ataque

CUESTIONARIO DE ASMA Y ENFERMEDADES PULMONARESPara ser completado por el médico tratante(POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)


Diagnóstico

1

2


________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

54


• Debe ser completado cuando epilepsia o convulsiones han sido declaradas en la solicitud o cuando un tratamiento para estas condiciones ha sido prescrito o cuando es solicitado por la compañía.


Cuestionario de Convulsiones

Nombre: _____________________________________________________________________________________________)s(erbmoN sodillepA

Número de Póliza:

________________________________

Fecha de Nacimiento: Estatura ______________ Peso ____________

gk m

Detalles de los síntomas: ______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha del primer síntoma: Fecha de la última consulta:

Tipo: Etiología:

I. Parcial (Focal): Simple Compleja

II. Generalizada: Crisis de ausencia Clónica Tónica

Tónica – Clónica Mioclónica

Simple Compleja

Asociada con:

Sí No Hiperpirexia

Sí No Infecciones del S.N.C. (meningitis, encefalitis)

Sí No Disturbios metabólicos (hipoglucemia, etc.)

Sí No Agentes convulsivantes o tóxicos (cloroquina, alcohol)

Sí No Hipoxia cerebral (Síndrome Stokes-Adams, anestesia, etc.)

Sí No Lesiones cerebrales expansivas (neoplasia, hemorragia intracraneal, etc.)

Sí No Defectos cerebrales

Sí No Edema cerebral

Sí No Anafilaxia

Sí No Derrame o hemorragia cerebral

Sí No Trauma cerebral

Sí No Síndrome de abstinencia (relacionado al uso crónico de sustancias)

Ataques:

Cantidad de ataques en los últimos 12 meses: ______________ Fecha del último ataque:

CUESTIONARIO DE CONVULSIONESPara ser completado por el médico tratante(POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)

Información del Paciente1

Información Médica2


________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

55


• Debe ser completado cuando se ha declarado gastritis, helicobacter pylori, hiperacidez, malestar estomacal, hernia hiatal, esofagitis, úlcera o sangrado del tracto digestivo o cuando es solicitado por la compañía.


Cuestionario de Gastritis / Úlcera Péptica

Nombre: _______________________________________________________________________________________________________________________________ Apellid )s(erbmoNso

Fecha de Nacimiento: Estatura ______________ Peso ____________ m kg

1. Fecha cuando comenzaron los síntomas:

2. Síntomas y Diagnóstico: ___________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

odatluseRahceF sodazilaer senemáxE .3

Radiografía Endoscopia

Biopsia Helicobacter

Otros

4. Diagnóstico:_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Tratamiento:_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Fecha del último episodio de síntomas:

7. Controles realizados:_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Historial familiar:_____________________________________________________________________________________________________________________

9. Otros factores: Alcohol Tabaco Café

10. Otras enfermedades:_______________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

CUESTIONARIO DE GASTRITIS / ULCERA PÉPTICA Para ser completado por el médico tratante(POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)


Información Médica

1

2


________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

11. Condición actual: __________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre: _______________________________________________________________________________________________________________________________ Apellidos Nombre(s)

Dirección: _____________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Número de teléfono: (_____) ______ - __________ Número de fax: (_____) ______ - __________

Correo electrónico: ____________________________________________________________________________________________________________________

Información del Médico Tratante3

56


• Debe ser completado cuando se solicita cobertura adicional opcional para complicaciones de la maternidad y del recién nacido hasta $500,000 dólares (ver sección de Coberturas Adicionales de este manual de agente para mayor detalle).

• Debe ser completado y firmado por el(la) solicitante y la esposa, si aplica.

Cuestionario de Maternidad

Nombre:_______________________________________________________________________________________________________________________________ Apellidos Nombre(s)

Número de Póliza:

_________________________

Nombre de la Solicitante:

__________________________________________________________________________________________________ Apellidos Nombres

Fecha de Nacimiento: ________/____________/__________ Día Mes Año

Estatura ______________ Peso ____________ m kg

Nombre del Ginecólogo: _______________________________________________________________________________________________________________ Apellidos Nombres

Teléfono del Ginecólogo: (_____) ______ - __________

Número de embarazos: ________ Número de partos: __________ Número de partos prematuros: __________

Número de cesáreas: ________ Número de abortos: ________

En caso de cesáreas o abortos, por favor explique el motivo, y proporcione el nombre completo y teléfono del médico y hospital donde

fue atendida: __________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sí No1. ¿Ha tenido usted o algún miembro de su familia un hijo con defectos o enfermedades congénitas o hereditarias, embarazos múltiples o alguna complicación del embarazo o del parto?

Sí No2. ¿En ocasiones anteriores, ha tenido algún embarazo ectópico, preeclampsia, eclampsia, placenta previa o incompatibilidad sanguínea?

Sí No3. ¿Ha sido alguna vez diagnosticada o tratada por algún desorden ginecológico, infertilidad, papanicolau anormal, endometriosis, fibromas o desórdenes de la menstruación?

Sí No4. ¿Ha tenido alguna vez cirugía del útero o los órganos reproductivos (ovarios, trompas de Falopio, útero, vagina, vulva, senos), dilatación y legrado, conización cervical o cualquier otra cirugía pélvica?

Sí No5. ¿Ha sido alguna vez diagnosticada o tratada por desórdenes cardiovasculares, hipertensión, diabetes, anemia o desórdenes hormonales o renales?

Sí No6. ¿Fuma usted cigarrillos o consume algún producto que contenga nicotina? Si respondió “Sí”, por favor indique el tipo y cantidad diaria. _______________________________

Sí No7. ¿Ha sido alguna vez diagnosticada o tratada por cualquier otro desorden ginecológico u obstétrico no mencionado anteriormente?

CUESTIONARIO DE MATERNIDAD Para ser completado por la solicitante(POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)

Información del Asegurado Principal1

Historial Gineco-obstétrica de la Solicitante2

Por favor proporcione detalles sobre cualquier respuesta afi rmativa.

Pregunta (número) Condición, Cirugía o Tratamiento

Fecha Nombre y teléfono de médicos y hospitalesDesde Hasta

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Nombre:___________________________________________________________________________________Nombre(s)Apellidos

Número de Póliza :

a. desórdenes de la visión? Sí No

b. convulsiones u otro desorden neurológico? Sí No

c. desórdenes del corazón, falta de aire, fi ebre reumática, defectos cardíacos u otro desorden cardiovascular? Sí No

d. enfermedad pulmonar, enfi sema u otro desorden respiratorio? Sí No

e. enfermedad del páncreas, esófago, estómago, intestinos, hígado u otro desorden digestivo? Sí No

f. desórdenes renales, cálculos, albúmina o sangre en la orina, desórdenes de la vejiga urinaria, u otro desorden del tracto urinario? Sí No

g. desórdenes músculo-esqueléticos? Sí No

h. cáncer o tumores? Sí No

i. anemia, leucemia, linfoma o desórdenes del bazo, los ganglios linfáticos u otro desorden de la sangre? Sí No

j. diabetes u otro desorden endocrino? Sí No

k. desórdenes de los órganos reproductores? Sí No

l. desórdenes de los senos, ovarios, útero, trompas de Falopio u otro desorden ginecológico? Sí No

m. desórdenes de la piel? Sí No

n. desórdenes congénitos o hereditarios? Sí No

o. cualquier enfermedad, lesión, accidente o defecto no mencionado anteriormente? Sí No

p. se le ha efectuado un trasplante de órgano o tejido? Sí No

q. se le ha recomendado un trasplante de órgano o tejido? Sí No

Por favor proporcione detalles sobre cualquier respuesta afi rmativa.

Pregunta (letra) Nombre del Asegurado

Condición, Cirugía o Tratamiento

Fecha Nombre y teléfono de médicos y hospitalesDesde Hasta

Por este medio certifi co que he leído y revisado todas las respuestas y declaraciones en esta solicitud, y que las mismas son completas y verdaderas a mi mejor conocimiento. Cualquier omisión o declaración incompleta o incorrecta pudiera causar la denegación de un reclamo que de otra forma sería válido.

Entiendo que el término “asegurado” aplica a todos los integrantes de la póliza.

SOLICITUD DE COBERTURA ADICIONAL PARA TRASPLANTE DE ÓRGANOSPara pólizas vigentes (POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)

Información del Asegurado ^Pricipal

¿Alguno de los propuestos asegurados ha tenido o ha sido diagnosticado o tratado por:

¿A alguno de los propuestos asegurados alguna vez:

1

2

3


• Debe ser completado cuando se solicita cobertura adicional para trasplantes de órganos hasta $300,000 dólares y es posterior a la emisión de una póliza (ver sección de Coberturas Adicionales de este manual de agente para mayor detalle).

• Debe ser completado y firmado por el asegurado titular.

Cuestionario de Cobertura Adicional para Trasplante de Órganos

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• En ciertos casos el departamento de Selección de Riesgos puede solicitar que este formulario sea completado cuando la revisión de una restricción ha sido solicitada.

• Debe ser completado con toda la información perteneciente a la condición médica excluida por la enmienda a ser revisada.

• Debe ser firmada por el asegurado y si es solicitado, una solicitud debe ser completada para cada restricción a ser revisada.

Solicitud para Revisión de Restricción

SOLICITUD PARA REVISIÓN DE RESTRICCIÓN Y/O EXCLUSIÓN Para ser completado por el asegurado principal(POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)

Nombre:

____________________________________________________________________________________________ Apellidos Nombre(s)

Apellidos Nombre(s)

Número de Póliza:

Asegurado a quien aplica la exclusión:

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Texto de la exclusión sometida para revisión: ___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de las últimas tres (3) consultas por la condición médica excluida:

Por favor describa la condición médica actual del asegurado a quien aplica la condición excluida:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre: _________________________________________________________________________________ Teléfono: (_____) ______ - ________

Dirección: _____________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Información del Asegurado Principal

Información del Médico Tratante

1

2

Apellidos Nombre(s)

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año


Se entiende y acepta que en caso de que la información vertida en el presente formato resulte falsa, el contrato de seguro que en su caso se celebre podrá ser rescindido de pleno derecho de conformidad con lo dispuesto por el artículo 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.

Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud

59


• Debe ser completado en los casos que un miembro de la póliza o todos, residan temporalmente fuera de la República Mexicana (ver sección de Residencia temporal fuera de la República Mexicana de este manual para mayor detalle).

• Debe ser firmada por el asegurado principal y anexar la información requerida.

Declaración de Residencia

Nombre: ______________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento:

Número de Póliza:

Yo declaro que:

Soy residente de:

__________________________________________________________________________________________Desde:

Mi dirección permanente es: ___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Por favor completar si alguno de los dependientes en esta póliza reside en otro país:

Nombredel dependiente:

______________________________________________________________________________________________________)s(erbmoNsodillepA

)s(erbmoNsodillepA

Apellidos Nombre(s)

¿Permanentemente?

Sí No

País de residencia: ____________________________________________

Si es temporalmente, ¿por cuánto tiempo?

___________________________________

Tipo de visa:

______________________________

Motivo de su residencia en el extranjero: _______________________________________________________________________________________________

Para ser completado por Asegurados en Latinoamérica y el Caribe que residan temporalmente en otro país:

Nombre del Asegurado: ________________________________________________________________________________________________________________

País de residencia: _____________________________________________________________________________________

Tipo de visa:

______________________________

Motivo por el cual reside en el extranjero: ______________________________________________________________________________________________

Motivo por el cual reside en el extranjero: ______________________________________________________________________________________________

¿Por cuánto tiempo residirá en ese país? _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________Después de ese período, ¿dónde establecerá su residencia permanente?

Entiendo que la Aseguradora tiene el derecho de verifi car la información arriba declarada en cualquier momento, así como de solicitar copias de documentos ofi ciales como pasaportes y visas.

DECLARACIÓN DE RESIDENCIA(POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)

Información del Asegurado Principal1


________/____________/__________ Día Mes Año

________/____________/__________ Día Mes Año

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• Este formulario proporciona evidencia actual de asegurabilidad y es usado para actualizar la información médica de los asegurados de las pólizas que han excedido el período de gracia de treinta (30) días en su renovación.

• Esta declaración debe ser completada y firmada por el asegurado principal.

Certificado de Buena Salud para Solicitud de Rehabilitación

Nombre: _____________________________________________________________________________________________ Nombre(s)

Número de Póliza:

Con mi firma abajo certifico, a mi mejor conocimiento que desde la fecha: ________/________/___________

Día Mes Año (mi última Renovación o

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)

Información del Asegurado Principal

CERTIFICADO DE BUENA SALUD PARA SOLICITUD DE REHABILITACIÓN

Marque con una X según corresponda al tipo de movimiento: Renovación Nuevo Negocio

Apellido Paterno Apellido Materno

Se declara y acepta que los padecimientos comprendidos entre la terminación del contrato y su renovación o rehabilitación, no estarán cubiertos bajo ninguna cobertura.

Se entiende que este “Certificado de Buena Salud para Solicitud de Rehabilitación” y cualquier otro documento presentado junto con la solicitud servirán de base para cualquier cobertura otorgada. Ningún tipo de cobertura entrará en vigor hasta que este certificado haya sido aprobado por la Aseguradora.



solicitud original en caso de Nuevo Negocio)

NINGUNO DE LOS ASEGURADOS bajo esta póliza ha recibido un diagnóstico médico por enfermedad o lesión de ningún tipo, ni ha recibido tratamiento médico, ni se le ha recomendado tratamiento médico, ni ha presentado síntoma de ningún desorden físico o mental.

En caso de NO ser cierta la declaración anterior, indique el nombre completo de los Asegurados que hayan tenido un cambio en su condición, el diagnostico médico o quirúrgico recibido o recomendado, y el resultado del mismo, así como también el nombre completo, dirección y teléfono de todos los médicos y hospitales donde se haya recibido tratamiento.

61


Nombre: __________________________________________________________________________________

Nombre: _______________________________________________________________________________________________________________________________

R.F.C.: _______________________________________________

Dirección Fiscal: _______________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Nombre(s)Apellidos

No. de Póliza :

CAMBIO DE PLAN

CAMBIO DE FORMA DE PAGO

CAMBIO DE CONTRATANTE Y/O DOMICILIO FISCAL

BAJA DE DEPENDIENTES

CANCELACIÓN DE PÓLIZA (marque con una “x”)

CANCELACIÓN DE BENEFICIOS ADICIONALES

CORRECCIONES A LA PÓLIZA

Plan Actual ___________________________________________________ Plan Solicitado

Para los productos IHI México solo aplican las formas de pago Anual y Semestral.

Requisitos: En caso de que se requiera un deducible menor o que lo beneficios aumenten es necesario adjuntar la solicitud de Gastos Médicos Mayores completamente requisitado.

Requisitos: El Art. 140 completo. Para actualización de domicilio fiscal es necesario que adjunten copia del avisa ante la SHCP / copia de identificación del contratante.

Solicitud de Cambios en la Póliza Individual de Gastos Médicos Mayores(POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)

Contratante o Asegurado Titular

Detalle del Cambio Solicitado

1

2

Endoso de Maternidad Transplante de Organos Piloto Privado

Anual Semestral Trimestral

Nombre: ___________________________________________________________________________________________________________/________/__________

Motivos:_______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Corrección a realizar __________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre(s)Apellidos

Nombre(s)Apellidos

Nombre(s)Apellidos


Día Mes Año

Nombre: ___________________________________________________________________________________________________________/________/__________ Día Mes Año

* Disponibilidad del Cambio únicamente en año póliza

* Disponibilidad del Cambio únicamente en año póliza

___________________________________________________

Nota: El reembolso de las primas se realizará de acuerdo a lo establecido en las condiciones generales de la póliza de su plan contratado.

En este punto deben indicarnos si alguno de los datos solicitados esta incorrecto, por ejemplo la fecha de nacimiento, nombre del titular o algún dependiente, el plan elegido, la vigencia, etc.

• Este formulario se debe utilizar para cualquier cambio en su póliza que no requiera evaluación.

• Esta declaración debe ser completada y firmada por el asegurado principal.

• Debe ser utilizado para cancelaciones.

Formulario de Cambios

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BM-FM-RECMED-0312

Formulario de Reclamación MédicaDiamond Care • Complete Care • Advantage Care • Secure Care

Essential Care • Critical Care • Total • Select • Internacional

Para ayudarnos a prestarle un mejor servicio, siga las siguientes instrucciones:

Este cuestionario deberá ser llenado y firmado por el asegurado con letra de molde y es necesario llenar la forma en su totalidad y dar información completa y detallada.

•Pida a su proveedor médico que firme y selle el Formulario de Reclamación Médica.

•Se debe llenar un formulario por separado por paciente y por incidente.

•Al enviar el Formulario de Solicitud de Reclamación Médica, incluya todas las facturas originales con su correspondiente prueba de pago, estas facturas deberán estar a nombre de BUPA MÉXICO, COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. de C.V.

•El comprobante del Hospital, Clínica o Sanatorio con Diagnostico y Número de días de estancia (Alta Hospitalaria)

•Los costos de laboratorio deben incluir un desglose detallado y en su caso, interpretación de estudios radiológicos o de gabinete.

•Los gastos farmacéuticos deben incluir una lista de todos los medicamentos adquiridos y una copia de la receta.

•Asegúrese de que tengamos una copia de su historia clínica reciente.

•Informes médicos correspondientes detallados donde indique la participación del Médico Tratante (Notas Medicas del Hospital).

•Los Estudios y Documentos en los que el Médico Tratante certifique el Diagnóstico.

•Para asegurados entre 19 y 24 años de edad, deberá enviar una copia del certificado de estudiante a tiempo completo o una constancia de la escuela en papel membretado donde se diga que el menor es estudiante de tiempo completo, así como una declaración por escrito, firmada por el asegurado principal, declarando bajo protesta de decir verdad que el estado civil del asegurado es soltero.

•En caso de un procedimiento quirúrgico o una biopsia, deberá incluirse el informe patológico.

•En caso de trauma nasal, deberán incluirse radiografías, el informe de radiología, y el informe de la sala de emergencia.

•Al presentar un reclamo para un recién nacido, deberá incluir en su caso el acta de nacimiento o el certificado de nacimiento o alumbramiento este ultimo expedido por el hospital donde nació el recién nacido.

•Copia de la actuación del Ministerio Público o Atención recibida de la Institución (en caso de Accidente).

•Copia de Identificación Oficial del Asegurado Afectado (IFE, Pasaporte y en caso de Menores de 5 años Acta de Nacimiento).

•Copia de Identificación Oficial del Contratante (IFE, Pasaporte) sólo si es Persona Física.

Por el hecho de proporcionar este formulario, la compañía no queda obligada a admitir la validez de la reclamación ni ha renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza.Este documento no será valido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.El asegurado autoriza a BUPA MÉXICO, COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. de C.V. a que se subrogue en todos los derechos de terceros hasta el monto de la cantidad pagada.

Accidente Embarazo Enfermedad

Nombre o Razón Social del Contratante:

__________________________________________________________________________ Apellidos Nombre(s)

Número de Póliza:

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL

Nombre(s) del Asegurado Principal: ______________________________________________________________________________

Apellido paterno: ______________________________________ Apellido materno: ________ _____________________________

RFC: ______________________________________ CURP: ____________________________________________________

Nombre(s) del Asegurado Afectado: ____________________________________________________________________________

Apellido paterno: ______________________________________ Apellido materno: _____________________________________

RFC: ______________________________________ CURP: ____________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _____/____________/________ Día Mes Año

Sexo: F M

Nacionalidad:

Parentesco del Asegurado Principal: Teléfono: Código de área|__|__|__|__|

Número|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

E-mail

Ocupación o Profesión: Lugar donde trabaja (Empresa) / Estudia (Escuela):

Giro de la Empresa: Domicilio:

INFORMACIÓN GENERAL

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO AFECTADO

TIPO DE RECLAMACIÓN

2

3

1

• Este formulario se debe utilizar para cualquier Reclamación Médica.

• Este formulario debe ser completado y firmado por el asegurado principal.

Formulario de Reclamación Médica

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PARA REEMBOLSOS EN EL EXTRANJERO

DOCUMENTACIÓN PARA PAGO POR REEMBOLSO (PRIMERA VEZ)

Fecha :

Formulario de reclamación médica requisado y firmado y/o informe médico detallado

Facturas o recibos originales

Recetas médicas (copia)

Resultados e interpretación de estudios (copia)

Otro:________________________________________________________________

Solicitud para pago por transferencia bancaria (primera vez)

ARTÍCULO 140 (PRIMERA VEZ)

Comprobante de domicilio (No mayor a 3 meses)

Identificación oficial del contratante o titular

Formato de revisión de la información necesaría paraIngresar un Reclamo

________/___________________/___________ Día Mes Año

Se devuelve la solicitud de reembolso por la siguiente razón o razones:

Información necesaria para ingresar un reclamo por pago directo

FALTAN LOS SIGUIENTES DATOS OBLIGATORIOS

Garantía de pago con montos autorizados

Factura original con impuestos desglosados (iva - isr) a nombre de La Aseguradora

Estados de cuenta detallados

Resumen clínico e informes médicos

Identificación oficial del asegurado (aplica para proveedores hospitalarios)

Solicitud para pago por tranferencia bancaria (primera vez)

Documentos que presentan tachaduras, alteraciones y/o enmendaduras

Otro:________________________________________________________________

Nota: La entrega de esta documentación es indispensable para realizar el reembolso de los reclamos liberados.

BM-F

R-BC

RMC

L-0

11

1

Formato original 1450 en facturas hospitalarias de estados unidos

Formato original 1500 en facturas médicos en estados unidos

Estados de cuenta detallados

Prueba de pago de servicios en el extranjero

Formulario de reclamación médica requisado y firmado y/o informe médico detallado

Recetas médicas (copia)

Resultados e interpretación de estudios (copia)

Otro:________________________________________________________________

Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V.Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 88, Piso 5, Col. Lomas de Chapultepec

Tel: 52.02.17.01 Fax: [email protected]

www.bupa.com.mx

• Este formato se utilizará en caso de no presentar la documentación necesaria para tramitar un reclamo.

Formato de Revisión de la Información Necesaría para Ingresar un Reclamo

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RENOVACIONES, COBRANZA, CANCELACIÓN Y DEVOLUCIÓN DE PRIMAS

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Las renovaciones se emiten de forma automática y se envían con 60 días de anticipción a la promotora.El kit de renovaciones se compone de lo siguiente:

• aniversario: Folder con póliza y Condiciones Generales

• subsecuente: Sobre con recordatorio de su vencimiento

La póliza cuenta con 30 días para realizar su pago, únicamente en el aniversario, para recibos subsecuentes debe realizar el pago a la fecha de su vencimiento.

Se enviará un aviso en el kit de la renovación cuando un dependiente sea dado de baja, para que pueda enviar la solicitud y sea emitida su póliza como titular con cobertura continua ( en los casos que aplique)

La póliza se cancelará automáticamente a los 30 días del vencimiento si el pago no hubiese sido recibido.

En caso de que se requiera la rehabilitación de la póliza, ésta quedará sujeta a evaluación, para lo cual será necesario presentar el formato “Certificado de Buena Salud para Solicitud de Rehabilitación” debidamente requisado, así como una identificación oficial. Una vez aprobada la rehabilitación contará con tres días para realizar el pago correspondiente.

Renovaciones

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Cobranza

El asegurado cuenta con diferentes opciones para realizar el pago de su prima:

• Cheque nominativo a nombre de Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V. utilizando siempre el número de referencia bancaria correspondiente.

• Trasferencia Bancaria a las cuentas en Pesos o dólares de la Compañía, usando su número de referencia.

• Cargos vía telefónica a Tarjetas de crédito en moneda nacional, estos serán responsabilidad de quien efectúe la llamada y proporcione los datos para realizar el cargo.

• Cargo a tarjeta de crédito por única vez o programado.

No se aceptan pagos en efectivo, cheques de viajero o pagos en especie.

Los cargos automáticos, serán realizados de la siguiente forma:Las pólizas con fecha de vencimiento entre los días 2 y 15, serán aplicadas el día 15 de cada mes.Las pólizas con vencimiento entre los días 16 y 1º serán aplicadas el día 1º de cada mes.

Debe ser enviada por escrito y a petición del asegurado, con 15 días de anticipación a la vigencia de la póliza o el cargo programado. No se realizarán devoluciones de cargos autorizados y no cancelados con la anticipación antes mencionada.

Cancelación de cargos automáticos

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Devolución de primas

La devolución de primas no devengadas se realizara de acuerdo a lo estipulado en las condiciones de la póliza:

• En el aniversario de la póliza con una cancelación por escrito dentro de los siguientes 30 días del vencimiento se devolverá el 100% de la prima, descontando los gastos administrativos.

• Durante la vigencia de la póliza, se devolverá 65% de la prima no devengada, descontando los gastos administrativos y costo de USA Med. (aplica para todos los productos)

GUíA PARA TRAMITAR UN REEMBOLSO

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Productos Bupa Care: Se requiere una notificación cuando menos 72 horas antes de recibir cualquier atención médica programada, dentro o fuera de la red de Proveedores Preferidos.

En caso de emergencias o accidente se requiere que se notifique a la compañía durante las 72 hrs siguientes.

Para obtener más información de la Red de Proveedores Preferidos de cada plan, visite nuestra página web www.bupa.com.mx en la sección de productos.

Productos Select e Internacional: 72 hrs antes de recibir cualquier cuidado médico ya sea dentro o fuera de la Red de Proveedores Preferidos y dentro de las 48 hrs siguientes a un tratamiento de emergencia o accidente.

Si el asegurado no entra en contacto con la Aseguradora; el Asegurado Titular será responsable del 30% (Treinta por ciento) de los gastos cubiertos de Médicos y Hospitales utilizados para la atención de la reclamación en adición al deducible y al coaseguro aplicables.

Es necesario dar aviso a Bupa México; en servicios como:

• Enfermería

• Terapias (Física; Del Lenguaje; Psiquiatra)

• Medicamentos Especializados

Notificación del evento

Teléfono sin costo01 800 326 3339(las 24 horas del día)

5202 1701(de 8 a 18 hrs.)

e-mail

[email protected]

Le recordamos que Bupa México; le ofrece una amplia red de proveedores; de la cual usted puede hacer uso a través del Pago Directo, esto con la finalidad de que nuestros Asegurados liquiden conceptos mínimos tales como Deducible, Coaseguro, Gastos Personales.

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• Segundas Opiniones Medicas

• Ambulancia Área

• Ambulancia Terrestre

• Radioterapias

• Fisioterapias

• Tratamientos Especializados

• Repatriación de Restos Mortales

• Medicamentos recetados después de una hospitalización.

• Procedimientos Ambulatorios

• Aparatos Ortopédicos

• Renta de equipo Medico

• Procedimientos de Trasplantes

Esta lista es meramente enunciativa y no limitativa.

Le sugerimos enviar TODA la información medica con la que cuente, ejemplo; informes médicos detallados en hoja membretada de todos y cada uno de los médicos participantes, recetas medicas, laminillas, DVD, etc.

Formulario de Reclamación, llenado en su totalidad ( por el asegurado y Médico tratante)

no olvide incluir:

Anexar estudios realizados y su interpretación

•Fecha de inicio de síntomas•Diagnóstico inicial•Diagnóstico definitivo•Tratamiento•Evolución•Pronóstico• Información de Proveedorores y costos (Hospitales, Médicos)

Anexar estudios realizados y su interpretación, tales como:Informes médicos detallados en hoja membretada de todos y cada uno de los médicos participantes; recetas médicas; laminillas; DVD; etc.

Sin tachaduras, ni enmendaduras

Síntomas y la fecha de inicio de estos

Envío de la información

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• Resultados de estudios efectuados

• En caso de Rehabilitaciones, envío de Informe Médico que proporciona la terapia: tipo, costo, número y bitácora de asistencia de las terapias.

• En caso de accidentes automovilísticos: Informe del ministerio público, Reporte de Ambulancia.

Laboratorio, Gabinete (rayos X, Tomografías, Resonancias, etc.

Hospital: Formato 1450 ó Estado de cuenta hospitalario (detallando los gastos y pagos)

Honorarios Médicos: Formato 1500 más el comprobante de pago (baucher o estado de cuenta)

• Facturas y recibos de Honorarios originales a nombre del Asegurado o de Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V.

• Para el caso de facturas en el extranjero, no olvide incluir:

La falta de notif icación genera una penalización del 30% de los gastos de acuerdo al plan contratado.

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En caso de reembolso, enviar las facturas a nombre del asegurado o Bupa México, Compañía de seguros, s.a. de C.V. y enviarlas a la dirección fiscal:

Blvd. Manuel Ávila Camacho No 88 Piso 5Col. Lomas de ChapultepecC.P. 11000México, D.F.

R.F.C. BMS030731-PC4

No olvide llenar la parte del formulario con los datos bancarios, esto agilizará el proceso de pago.

Enviar la información correcta y oportuna agilizará el proceso de reembolso, los documentos requeridos son:

• Facturas y/o Invoices Originales (dependiendo del país del servicio prestado)

• Prueba de pago de servicios en el extranjero

• Informes Médicos

• Recetas Médicas

• Resultados de estudios

En caso de solicitar un reembolso de Comprobantes de Pago de Servicios en el extranjero, solicitar el mismo con Balance 0 (cero) el cual refleja los pagos realizados por el asegurado.

Si llegase a tener un adeudo, solo se reembolsaran las cantidades pagadas (prueba de pago de servicios en el extranjero) por nuestro asegurado.

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Facturación Electrónica

La factura electrónica se genera una vez que el pago haya sido efectuado, esta será enviada 24 horas posteriores a la aplicación de su pago a la cuenta de correo electrónico registrada en nuestro sistema.

De igual forma puede realizar consultas en nuestra página web (véase Guía)

ingrese a su sesión con su clave y password (podrá seguir utilizando sus claves actuales)

Una vez que se encuentre en su sesión de un click en la opción de Facturación

75


Usted podrá realizar búsquedas por:- Asegurado,- Contratante, - Póliza, - R.F.C., etc., Así como consulta de Notas de Crédito y cancelaciones.

De click en la factura que desea consultar y podrá acceder al detalle de ella, usted podrá guardar e imprimir las veces que lo desee.

Si usted quiere cambiar o agregar un e-mail para recepción de facturas electrónicas, puede realizarlo con una marcando desde la Ciudad de México al 52 02 17 01 y del Interior de la República al 01 800 227 3339 o con un e-mail a [email protected]

76


Comisiones

• El pago de comisiones se realiza los martes y jueves de cada semana, para ello deberemos contar con los datos de cuenta bancaria y clave interbancaria actualizada.

• La prima comisionable se calcula sobre: Prima neta, endosos y extra primas.

• Se enviará dentro de los primeros 5 días hábiles de cada mes, un informe con el detalle de las comisiones pagadas en el mes inmediato anterior, con el fin de elaborar la factura con la información contenida en el detalle, misma que deberá ser enviada en los siguientes 10 días hábiles de haberse recibo. Las facturas y/o recibos electrónicos se estarán recibiendo únicamente en la siguiente dirección electrónica:

[email protected]

• Toda factura y/o recibo físico se estarán recibiendo en nuestras oficinas, para su correcto proceso, ubicadas en:

Oficina Corporativa Bupa MéxicoOficina Regional MonterreyOficina Regional GuadalajaraOficina Regional LeónOficina Regional Puebla

• El retraso en el envío de facturas o el llenado incorrecto de información en estos documentos, originará un bloqueo en el pago de comisiones.

• El pago de comisiones podrá regularizarse 24 hrs, después de haber entregado las facturas que adeuden.

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Portal Bupa para Agentes

En el portal de Bupa para nuestros agentes que se encuentra en www.bupa.com.mx, podrá encontrar información de mucha utilidad como:

• Formularios, cuestionarios, solicitud de asegurado, manual de agente y tablas de cambios de productos.

• Administración de su cartera • Información sobre el pago de

comisiones • Cotizaciones en línea.

Para tener acceso a este portal es necesario generar sus claves de usuario, por lo que tendrá que solicitarlo a la siguiente dirección electrónica, [email protected] .

ingrese a su sesión con su clave de agente y password

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Actualización de documentos

Oficinas

La cédula de agente y póliza de responsabilidad civil, son documentos obligatorios de actualización y notificación, ya que estos son importantes para evitar el bloqueo de comisiones y también es un requisito que marca la CNSF.

Para la actualización de documentos como domicilio fiscal o de mensajería, cambio de teléfono, y los cambios de cuentas bancarias, se deberán de notificar a la siguiente dirección electrónica: [email protected]

Oficina Corporativa Bupa México: Blvd. Manuel Ávila Camacho No 88 Piso 5 Col. Lomas de Chapultepec C.P. 11000 México D.F.

Oficina Regional Bupa Guadalajara: Av. Vallarta 2440 Local D17, Plaza ArcosCol. Arcos Vallarta C.P. 44130 Guadalajara, Jalisco.T. (33) 3615 3441

Oficina Regional Bupa León:Paseo de los Insurgentes 307, Local D Col. Los Paraísos C.P. 37320 León, Guanajuato.T.(477) 717 4593

Oficina Regional Bupa Puebla:Blvd. Atlixcayotl 1899 Oficina 402 Col. Angelópolis C.P. 72830 Puebla, Puebla T.(222) 225 2970

Oficina Regional Bupa Monterrey:Torre VérticeFrida Kahlo No. 195, Col. Valle Oriente C.P. 66269Municipio de San Pedro Garza García, N.L.,T.(81) 8363 6693

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¿Cuándo se puede revisar una exclusión?R. Una exclusión se puede revisar en la fecha de aniversario de las pólizas y mínimo después de transcurrido dos (2) años de la fecha efectiva. En algunos casos es posible su revisión antes, lo cual será indicado en la carta explicativa de aprobación que el departamento de Selección de Riesgos emite cuando una póliza ha sido aprobada con limitaciones.

¿se puede bajar un deducible que ha sido aumentado para alguna condición?R. Sí se puede modificar, al igual que las exclusiones estas se pueden revisar en la fecha de aniversario de las pólizas y mínimo después de transcurrido dos (2) años de la fecha efectiva.

¿Qué se necesita para revisar la exclusión de hiperlipidemia?R. Dos (2) años después de ser emitida, se debe presentar evidencia de que los lípidos (colesterol, HDL, LDL y triglicéridos) han permanecido por un mínimo de doce (12) meses, dentro de los límites normales sin medicamentos y que el peso del asegurado esté dentro de los límites aceptables.

¿Cuánto tiempo dura la exclusión de cáncer?R. La exclusión de cáncer se emite de manera permanente, pero se puede revisar cuando hayan transcurrido diez (10) años desde su alta oncológica y si el paciente ha permanecido libre de síntomas.

¿a partir de qué edad, un prospecto debe mandar Declaración Médica y estudios Complementarios y qué vigencia tienen estos últimos?R. Se debe enviar la Declaración Médica (APS) de cada solicitante con edad de 65 años o más. Debido a que la selección del riesgo debe hacerse en base a la información médica actualizada en el momento de la solicitud, pedimos que los exámenes complementarios hayan sido realizados de la siguiente forma: Antígeno Prostático (en Hombres) no mayor a seis (6) meses, resultados de Papanicolaou y

Preguntas Frecuentes

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Mamografía (en Mujeres) no mayor a un (1) año, Electrocardiograma (trazado únicamente, no mayor a un (1) año), Rayos X de Tórax (interpretación únicamente, no mayor a 1 año) y Examen de sangre (valores indicados en el cuestionario, no mayor a seis (6) meses).

¿la exclusión de hipertensión, comprende un “ataque al corazón”?R. Una de las complicaciones de la hipertensión es el infarto al miocardio, por lo tanto el infarto no tiene cobertura cuando hay una exclusión de hipertensión.

¿se puede cambiar de plan antes de la renovación?R. El cambio de plan o deducible solo puede hacerse en el aniversario de la póliza.

¿si cambio de plan tendré nuevas exclusiones?R. Cuando se cambia a un plan con mayor deducible (dentro del mismo tipo de póliza, ej. De Secure Care 2 a Secure Care 4), el cambio es automático y no está sujeto a selección de riesgo, por lo tanto no habrá nuevas exclusiones, ni restricciones. El cambio a un plan con menor deducible o más beneficios (ej. De Secure Care 4 a Secure Care 2 o de un Secure Care2 a Complete Care 2) está sujeto a Selección de Riesgos, y puede resultar en nuevas exclusiones o restricciones.

¿Me pueden decir como se va a aprobar una póliza antes de enviar la solicitud?R. Como una cortesía para nuestros agentes, podemos hacer un comentario sobre la asegurabilidad de un solicitante, pero ese comentario no constituye nuestra decisión final, ni compromete a la Compañía de ninguna manera. Nosotros recomendamos que se envíe por correo electrónico, una solicitud debidamente contestada. En este caso nuestra respuesta será definitiva y la Compañía emitirá una póliza con las condiciones con que dicha solicitud fue aprobada (ver sección Evaluación Rápida de Riesgos de este manual para mayor detalle).

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¿se puede incluir a los padres del solicitante en una póliza de Bupa México?R. No, los únicos dependientes elegibles son: el cónyuge y los hijos del solicitante (ver sección Elegibilidad y Procedimientos Administrativos de este manual para mayor detalle).

¿Puede ser una persona mayor a 74 años contratante de una póliza? R. . Si, puede ser contratante, pero no asegurado, ya que la edad máxima para solicitar un seguro es de 74 años.

¿Mi cliente es el responsable por todos los gastos y la educación de su nieta, puedo incluirla como dependiente en su póliza?R. La nieta puede ser incluida en la póliza de su abuelo solamente si un juez lo ha designado a él como tutor legal o si el cliente ha completado un proceso de adopción de la nieta. Debe presentarse la evidencia requerida por la compañía. En caso contrario, la nieta puede ser asegurada en una póliza separada como dependiente de uno de los padres.

¿Mi hijo nació con complicaciones que fueron cubiertas por el anexo de maternidad, que cobertura tiene mi hijo si no lo agrego a la póliza?R. Si su hijo no es agregado a la póliza, su cobertura estará limitada de acuerdo al plan contratado y con un monto en dólares o 90 días, lo que termine primero. Después de los 3 meses de edad no hay ningún tipo de cobertura para recién nacidos no agregados a la póliza. Para continuar la cobertura, el niño debe ser agregado a la póliza en los primeros 90 días después del nacimiento (ver sección Alta de Dependientes a la Póliza de este manual para mayor detalle).

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Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 88 piso 5Col. Lomas De ChapultepecC.P. 11000, México, D.F.Teléfono: (55) 5202 1701Fax: (55) 5202 2097 www.bupa.com.mx

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