manifiesto salud mexicanos 2006

Jesús Armando Haro y Paul W. HerschI Congreso de Medicina Social y Colectiva

ALAMES9 de noviembre, 2006

México,D.F.

Un manifiesto por la salud de los mexicanos

Contenido de la presentación

• Anamnesis: antecedentes del sistema de salud mexicano

• Diagnosis: características del sistema de salud en México

• Elementos terapéuticos: las bases de la propuesta

• Prognosis: el difícil paso de la investigación a la acción y al cambio social

“Salud pública como suprema ley”

En abril de 2006, ante el panorama de las elecciones presidenciales, un grupo de investigadores, trabajadores de la salud y ciudadanos elaboramos un documento llamado “Manifiesto por la salud de los mexicanos”, como propuesta para la discusión pre-electoral

El objetivo central del Manifiesto es propugnar por una reestructuración del sistema de salud en México, considerando que los intentos de reforma del mismo no han incidido en asegurar el derecho a la salud de los mexicanos como parte integral de la ciudadanía

•Desde finales del siglo XVIII los países de América Latina comenzaron a generar instituciones de salud, en coincidencia con la preocupación de la burguesía para evitar la entrada de enfermedades del exterior que pusieran en peligro la producción.

•Posterior a la I Guerra Mundial y con la inversión masiva de capitales a la región, la intervención estatal en salud se enfocó en la reducción del impacto de las enfermedades en la productividad, principalmente agrícola. Se tradujo en Direcciones de Sanidad y posteriormente en Ministerios y Departamentos de salud.

•El acelerado proceso de industrialización desde el período entreguerras incrementó las necesidades para la reproducción de las fuerza de trabajo obrera, dando origen a las primeras instituciones de seguridad social.

Anamnesis: el surgimiento de los sistemas de salud en América Latina

Diferentes modalidades de sistemas de salud

Universales

Brasil

Cuba

Costa Rica

Canadá

España

Segmentados

México

Colombia

Mixtos

Chile

Uruguay

Privados

Estados Unidos

Antecedentes del Sistema Nacional de Salud en México

• 1910 La Revolución Mexicana termina con la dictadura de Porfirio Díaz

• 1917 El Derecho a la Salud deviene constitucional (Art. 4º). La constitución establece la necesidad de crear Cajas de Seguridad Social. Establece la facultad del Estado de legislar, regular y normar los servicios estatales, sanitarios y de atención a la salud

• 1924. Atención a las salud a través de los servicios Coordinados de salud en los Estados y los servicios médicos del DDF. Creación de la Dirección de Higiene y Sanidad, dependiente de la Secretaría de Gobernación

•1936 Se establece el servicio social para pasantes de medicina y una escuela específicamente dedicada a la medicina rural.

•1942 Inicio de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA) quien es operativamente la encargada de regular y normar los servicios estatales, sanitarios y de atención a la salud públicos y privados

•1943. Inicio del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Para trabajadores de la economía formal.

•1944. Inicio de hospitales de alta especialidad Instituto Nacional de Cardiología e Instituto Nacional de Nutrición en la Ciudad de México.

• 1960 Inicio del Instituto de Servicios y

Seguridad Social (ISSTE). Para

trabajadores del Gobierno Federal.

• 1960 –1970 Inicio del Instituto de

Servicios y Seguridad Social en cada

estado del país (ISSSTE). Para

trabajadores del Gobierno de cada

entidad.

• 1979 Un año después de la

Declaración Alma Ata, se crea el

programa IMSS-Coplamar (ahora

IMSS-Oportunidades) para servir a la

población no derechohabiente,

• 1984 - 1988 Descentralización parcial

de la Secretaría de Salubridad y

Asistencia (SSA).

•1993 Modificación del Artículo 4°

constitucional que ahora señala que la

protección a la salud es derecho de

cada individuo y que la responsabilidad

de protegerla es del Estado. Esto se

adicionó a la Ley General de Salud de

1994.

•1994. Transformación de la Secretaría

de Salubridad y Asistencia (SSA) en la

actual Secretaría de Salud.

•Consolidación de los Institutos

Nacionales de Salud y Hospitales

General- Juárez en el DF y las

Secretarías e institutos de salud en los

Estados.

Reformas y reorientación del sistema de salud

Desde 1982 el sistema ha sido bajo una revisión aparentemente perpetua. Las estrategias han variado con los sexenios de los diferentes presidentes

• 1982-1988: Transición-- de la Madrid

• 1988-1994: Mercantilización y política de beneficencia hacia la gente pobre—Salinas de Gortari

• 1994-2000: Mercado de salud—Zedillo

Reforma 1982-1988 Transición al proyecto neoliberal

• Estrategia: modernización administrativa, sectorización, coordinación intersectorial, descentralización y “participación comunitaria”

– Disminuir gasto social– Apertura de nuevos

espacios para la acumulación de capital

– Privatización de lo público rentable

– Desregulación

• Contexto de crisis económica– Una pobreza más

extrema entre los pobres

Reforma 1988-1994Mercantilización y política de beneficencia

hacia la gente pobre

• Profunda crisis política• Estrategia de

“neobeneficencia sanitaria” • Liberalismo social

asistencialista y centralizada• Manejo discrecional de los

recursos y la focalización de las acciones ligadas a los intereses electorales del PRI

• Énfasis en el autocuidado (culpar a la víctima)

Reforma 1994-2000: Mercado de salud

• Transferencia masiva de fondos del sector público al privado

• Desfinanciamiento de los servicios del IMSS

• Las instituciones públicas se quedarán con los trabajadores de menores ingresos y mayores riesgos

• Estrategia “individualista con una fuerte tendencia privatizadora”

• Intervenciones que cuestan poco y que tienen alto impacto

Paquete de servicios básicos de salud

2001. Transformación interna de la Secretaría de Salud.

– Plan actual en tres ejes:

1.- Protección Financiera a través de Seguro Médico Popular.

2.-Mejora de la Calidad con la Cruzada Nacional por la calidad de los servicios de salud.

3.- Disminución de las desigualdades a través del Programa de Nutrición y salud de los pueblos Indios, el Programa Mujer y Salud y el programa Arranque parejo en la vida.

Diagnosis: algunas características del sistema de

salud en México• Baja inversión pública en

salud=alto pago de bolsillo y repunte de la medicina privada

• Sistema fragmentado, de prestaciones diferenciales, inequitativo

• Promotor de desigualdades• Orientado a la atención curativa,

medicalizado, de predominio terapéutico farmacológico

• Ineficiente, baja calidad en servicios públicos, mercantilizado

• Excluyente y altamente dependiente de la industria sanitaria transnacional

• Duplicación de acciones

• Traslape de derechohabiencias

• Problemas de información epidemiológica

• Problemas de manejo clínico

• Problemas de cobertura

• Grandes diferencias geográficas e institucionales en recursos y coberturas

Gasto en salud como porcentaje del PIB

Inversión insuficiente

13.7

10.0 9.38.7

5.8 5.7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

EUA Uruguay Colombia Costa Rica Bolivia México

Po

rcen

taje

Promedio en América Latina:

6.1

3Reino Unido

11Alemania

17EEUU

17Canadá

18Noruega

19Finlandia

20Japón

22Suecia

22Costa Rica

26Colombia

39Ecuador

49Chile

58México, 2002

53Ghana

54Bangladesh

63Haití

64Etiopía

74Nepal

79Sudán

85India

90Sierra Leona

MEXICO:

55%

Gasto público

Seguros privados Gasto de bolsillo

Cobertura regresiva de la seguridad social

Cobertura regresiva de la seguridad social

No asegurados Asegurados

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5

% p

ob

laci

ón

Proporción de población asegurada por quintiles económicos

Fuente: Estimaciones propias FUNSALUD,enigh 2000

Desequilibrios financierosVariaciones en la composición del

gastoGasto público y privado en salud: porcentaje con respecto al gasto total en salud

Gasto público Prepago privado Gasto de bolsillo

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Reino Unido Alemania Costa Rica Francia Canadá Italia Colombia México

Desequilibrios financieros Hogares con Gastos Catastróficos

De 2 a 3 millones de hogares gastan 30% o más de su ingreso disponible al

año en salud.

QUINTILES DE GASTO PER CÁPITA*Fuente: ENIGH, 2000. INEGI

0%

1%

2%

3%

4%

5%

I III V TOTAL

% d

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gasto

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II IV

No asegurados

Asegurados85%

15%

Hogares con gastos catastróficos en salud (30%) por distribución del gastoHogares con gastos catastróficos en salud (30%) por distribución del gasto

Quintil de gasto per cápita

0

20

40

60

+ Pobre II III IV - Pobre

Atención ambulatoria

Hospitalización

MedicamentosMaternidad

Otros

%

Source: Authors´ calculations based on ENIGH, 2000.

LA ESTRUCTURA DEL SISTEMA SANITARIO MEXICANO

Cada institución puede ser Cada institución puede ser comprendida como un dominio:comprendida como un dominio:

• Cada una cuenta con autonomía relativa en el manejo de sus recursos y sus legislaciones,

• Cada una orienta sus funciones a cierta población y define coberturas específicas,

• Los niveles de dominio están dados por la estructura operativa:

• Las unidades de medicina familiar y centros de salud representan las unidades operativas de los niveles mas básicos;

• Los hospitales de zona, regionales y de especialidades básicas conforman los niveles intermedios;

• Mientras que los centros médicos e institutos nacionales representan los niveles superiores

Seguridad Social

Contribución gubernamental

Contribución del empleador

Contribución de los empleados

HospitalesClínicasMédicos

ISSSTE

Pemex

Otros

IMSS

Trabajadores del sector formal

Familias de los trabajadores

Jubilados Jornaleros

Secretaría de Salud

Impuestosgenerales

Pago debolsillos

SSAIMSS-Solidaridad

HospitalesClínicas Médicos

Pobres de la ciudad

Pobres delcampo

Trabajadoresinformales

Autoempleados

Sector privado

Empleados Individuos

Aseguradorasprivadas

Proveedores privados

Clases media y alta

Proporción del Cobertura del sector salud 1970/2000

0

10

20

30

40

50

60

1970 1980 1990 2000

IMSSSSAPRIVADO

Rasgos tradicionales

• Centralización jerárquica• Orientación a servicios

médicos curativos – En 1991, el 58% del

presupuesto de salud fue dedicado a la atención curativa. (6)

– Entre 1992 y 1997, esta cifra incrementó al 70%

• Estratificación de cobertura por posición ocupacional

• Reforma constante

58%

11%

5%

26%

Curativo Administrativo

Preventivo Otros

Sistema Nacional de SaludPorcentaje del Gasto asignado por

programas en cada institución 2002 -2003

010

2030

4050

6070

8090

100

IMSS ISSSTE S. Salud Privados

PreventivaCurativaInvestigación

México. Salud y DesarrolloMéxico. Salud y DesarrolloMéxico. Salud y DesarrolloMéxico. Salud y Desarrollo

México ocupa el sitio 53 entre 177 naciones en desarrollo humano.

En la región somos superados por Canadá (5), Estados Unidos (10), Barbados (30), Argentina (34), Chile (37), Uruguay (46), Costa Rica (47), Saint Kitts y Nevis (49), Bahamas (50) y Cuba (52).

Más de 20 millones de mexicanos viven en condiciones de pobreza extrema o alimentaría, ingreso menor a 15.4 pesos diarios en el medio rural y a 20.9 en el urbano.

Rezagos en saludRezagos en salud

La mortalidad infantil continua siendo muy alta. Seis veces más que la de Japón, cinco tantos superior a las de Alemania, España o Francia, cuatro veces mayor que la de Canadá, tres veces la de Cuba y el doble de la de Chile o Costa Rica.

En 2003 se registraron 33,331 defunciones infantiles. De ellas, más de la mitad (17,073), corresponden a las afecciones originadas en el periodo perinatal.

Conductas no saludablesConductas no saludables

El 62% de la población tiene sobrepeso.El 26% de los habitantes urbanos de 18

a 65 años fuman.Más de 32 millones de personas entre

12 y 65 años consumen alcohol.Existe una tendencia creciente a la vida

sedentaria en el medio urbano.

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

El año 2003 más de 59 mil muertes fueron atribuidas a la diabetes.

Entre 1990 y 2003 las muertes por diabetes pasaron de representar el 6.1 por ciento de las defunciones totales al 12.6%.

Es ya la primera causa de muerte.

SITUACION ACTUAL DEL SISTEMA DE SALUD

SITUACION ACTUAL DEL SISTEMA DE SALUD

Aumento en los Aumento en los

Costos de Atención Costos de Atención

en Saluden Salud

Pobre calidad

en servicios

Controles insuficiente

s

Tecnologías y

Tratamientos

costosos

Envejecimiento de la

población

Nuevas patologías crónicas

Falta de Transparenci

a

Juicios por Mala Praxis

Mayor exigenci

a en salud

Diversificación de la

atención médica

Ineficiencia

del sector

Salud pública como suprema ley: el Manifiesto por la Salud de los

Mexicanos 2006

El Estado Mexicano debe refrendar su compromiso con el bien común y por lo tanto con una verdadera salud pública, garantizando un sistema de salud eficaz y plural.

Reconocer que la salud pública es un cometido integrador básico de gobierno, que requiere de una política nacional coherente en el ámbito económico, laboral, educativo, ambiental y cultural, y que depende a su vez de una política coherente de democratización de los medios de comunicación y del respeto y apoyo a los procesos organizativos de la sociedad civil

• Establecer un sistema de monitoreo participativo de detección de daños evitables a la salud integrado desde las figuras organizativas básicas de las comunidades rurales y urbanas, que involucre a las formas de gobierno local, a los cabildos y comités municipales y a las jurisdicciones sanitarias

• Reconocer que las condiciones de trabajo juegan un papel central en la génesis de muchas enfermedades y actuar en consecuencia, apoyando un programa permanente de monitoreo en la salud laboral que involucre a los trabajadores como participantes en la detección y prevención de daños a la salud

• Un programa incluyente que apoye y articule a la autoatención y la medicina doméstica, y a los modelos médicos no reconocidos por la biomedicina actual, como realidades asistenciales con un aporte diferencial y pertinente al cometido de la salud pública

• Reconocer que la asistencia médica y la terapéutica forman parte orgánica del campo de la salud pública y que constituyen un derecho básico de la población y no un motivo como otro cualquiera de lucro; por ello, garantizar un servicio médico de cobertura universal con cuotas de recuperación establecidas en función del poder adquisitivo de los usuarios, que preste una atención de alta calidad humana y tecnológica, accesible en términos culturales y territoriales.

• Un programa de armonización entre las diversas modalidades de atención médica que impulse la investigación clínica formal de sus procedimientos y recursos terapéuticos, mediante métodos de investigación rigurosos y acordes a la racionalidad de esos modelos médicos que permitan precisar y apoyar su aporte diferencial a un verdadero Sistema Nacional de Salud.

• Ese programa debe impulsar la validación de los terapeutas no biomédicos partiendo de consejos donde participen decisoriamente terapeutas acreditados en el marco de sus propios mecanismos de validación.

Ese programa debe impulsar la diversificación de la terapéutica en la medicina formal mexicana mediante el desarrollo de protocolos adecuados de investigación que desemboquen en la aplicación a ensayos clínicos controlados, de procedimientos y recursos diversos, incluidos los extractos totales de las plantas medicinales validadas etnobotánicamente y los procedimientos terapéuticos tradicionales que hasta hoy se han considerado exclusivamente de orden “simbólico”, como las limpias y los baños de temazcal, pero también modalidades plenamente validadas, como la hipnoterapia, la acupuntura y otras muchas

Es preciso dar prioridad presupuestaria a los servicios preventivos y asistenciales en los municipios, regiones y estados donde existen mayores daños evitables a la salud. Los equipos de trabajo en todas las jurisdicciones sanitarias han de partir de un proceso de diagnóstico en términos de prevención y asistencia, en el cual participen orgánicamente los actores sociales de diversos niveles, incluyendo como eje a la figura de los comités municipales de salud.

La regulación sanitaria de bienes y servicios públicos debe ser redefinida en función del cometido del bien común y de la diversidad de los modelos médicos existentes en nuestro país, incorporando como criterio básico no sólo la seguridad y eficacia de los recursos, sino su accesibilidad.

El acceso a los medicamentos genéricos constituye una responsabilidad del Estado Mexicano. La especulación económica y política en el campo farmacéutico en general y en el de los medicamentos genéricos ha sido originada por la falta de responsabilidad gubernamental para asumir un papel rector en este rubro estratégico para la salud pública.

La flora medicinal de uso en México debe ser sometida a ensayos clínicos para generar medicamentos accesibles, seguros y eficaces y superar así la extrema dependencia existente en el área farmacéutica hacia empresas multinacionales

18.7%

11%

5%

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2%

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18%

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drug industry median profit as % revenueother industry median profit as % revenue

Rentabilidad en la industria farmacéutica E.U. l993-2000

Fuente: Public Citizen update of Stephen W. Schondelmeyer calculation, Competition and Pricing Issues in the Pharmaceutical Market, PRIME Institute, University of Minnesota, based on data found in Fortune magazine, 1958 to 1999; Fortune magazine, April 2000, Fortune 500 (www.fortune.com).

2.8%

Es necesario impulsar una modalidad de investigación en salud que involucre activamente a los sujetos sociales. Las modalidades cualitativas y participativas de investigación sanitaria deben ser impulsadas como fuentes insustituíbles de datos imprescindibles para los programas de salud pública en México.

Es necesario redefinir las condiciones de los fondos de retiro a fin de que efectivamente la sociedad garantice pensiones dignas a los trabajadores como parte de un sistema de retiro integral que permita no sólo condiciones adecuadas de vida, sino que la experiencia de los trabajadores retirados pero no inactivos sea aprovechada en la figura de consejos de orientación en los diversos servicios públicos a nivel asistencial y escolar.

Modelo multinivel de determinantes de la salud

Adaptado de Dahlgren & Whitehead, 1991; en MOPECE 2001

Gasto en salud como porcentaje del PIB

Inversión insuficiente

13.7

10.0 9.38.7

5.8 5.7

0

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EUA Uruguay Colombia Costa Rica Bolivia México

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Promedio en América Latina:

6.1

Hogares con gastos catastróficos en salud (30%) por distribución del gastoHogares con gastos catastróficos en

salud (30%) por distribución del gasto

Quintil de gasto per cápita

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+ Pobre II III IV - Pobre

Atención ambulatoria

Hospitalización

MedicamentosMaternidad

Otros

%

Source: Authors´ calculations based on ENIGH, 2000.

Promoción de desigualdades: Cobertura regresiva de la

seguridad social

Promoción de desigualdades: Cobertura regresiva de la

seguridad social

No asegurados Asegurados

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Proporción de población asegurada por quintiles económicos

Fuente: FUNSALUD,ENIGH 2000

Proporción de Cobertura del sector salud 1970/2000

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1970 1980 1990 2000

IMSSSSAPRIVADO

Sistema Nacional de SaludPorcentaje del Gasto asignado por

programas en cada institución 2002 -2003

010

2030

4050

6070

8090

100

IMSS ISSSTE S. Salud Privados

PreventivaCurativaInvestigación

Salud pública como suprema ley: el Manifiesto por la Salud de los

Mexicanos 2006

El Estado Mexicano debe refrendar su compromiso con el bien común y por lo tanto con una verdadera salud pública, garantizando un sistema de salud eficaz y plural.

Reconocer que la salud pública es un cometido integrador básico de gobierno, que requiere de una política nacional coherente en el ámbito económico, laboral, educativo, ambiental y cultural, y que depende a su vez de una política coherente de democratización de los medios de comunicación y del respeto y apoyo a los procesos organizativos de la sociedad civil

• Reconocer que la asistencia médica y la terapéutica forman parte orgánica del campo de la salud pública y que constituyen un derecho básico de la población y no un motivo como otro cualquiera de lucro

• Garantizar un servicio médico de cobertura universal (el Sistema Nacional de Salud) que preste una atención de alta calidad humana y tecnológica, accesible en términos culturales y territoriales.

• Su financiamiento debe ser público (tripartita), laboral y personal, con cuotas de recuperación únicamente para los medicamentos para atención ambulatoria, estableciendo una cuota de pago personal del 20-40% de su costo

• Implica un cambio paradigmático hacia la prevención, la promoción y la atención primaria a la salud

El nuevo Sistema Nacional de Salud (SNS) deberá operar con base local (municipal) dentro de una red integrada de servicios, en la que los recursos de la medicina privada podrán ser contratados para la prestación de servicios

• Debe incluir un programa incluyente que apoye y articule a la autoatención y la medicina doméstica, y a los modelos médicos no reconocidos por la biomedicina actual, como realidades asistenciales con un aporte diferencial y pertinente al cometido de la salud pública