manifestaciones clínicas de la oftalmopatía tiroidea clinical...

45An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

Manifestaciones clínicas de la oftalmopatía tiroideaClinical manifestations of thyroid ophthalmopathy

R. V. Fernández-Hermida, S. Pinar, N. Muruzábal

RESUMENLa oftalmopatía es una manifestación común de la

enfermedad tiroidea autoinmune. El edema periorbita-rio, la retracción palpebral, el exoftalmos y las altera-ciones visuales son signos y síntomas frecuentes. Deun 25 a un 50% de los pacientes con hipertiroidismo deGraves tendrán algunas manifestaciones de oftalmopa-tía. Todos los síntomas clínicos visuales significativosy los hallazgos de los pacientes con oftalmopatía deGraves pueden ser englobados dentro de dos fenóme-nos: el engrosamiento del espacio retrobulbar debidoal depósito de glicosaminoglicanos (GAG) o a la res-tricción de la motilidad extraocular, que se atribuye aun engrosamiento inicial y posterior fibrosis.

Los pacientes con enfermedad de Graves típicamen-te se quejan de dolor ocular o periocular, lagrimeo, foto-fobia, visión borrosa, diplopia, o percepción cromáticaalterada. A la exploración, muestran congestión orbita-ria, proptosis, neuropatía óptica, restricción de la motili-dad ocular extrínseca, ejes visuales divergentes, exposi-ción corneal, retracción palpebral y edema periorbitario.

En este trabajo se describen las principales mani-festaciones clínicas de la oftalmopatía de Graves con elobjetivo de establecer unas clasificaciones medibles yreproducibles que puedan ser empleadas en la clínicadiaria para objetivar cambios y guiar y adecuar la tera-pia. Finalmente, recomendamos el uso de medidasobjetivas para la proptosis, movimientos extraocula-res, alteraciones corneales y del nervio óptico, usandouna escala de actividad clínica o cambios en medidasobjetivas para poder establecer la actividad de laenfermedad, y finalmente, reflejar la percepción de lospacientes de su estado de enfermedad.

Palabras clave. Enfermedad de Graves. Oftalmo-patía. Exoftalmos. Retracción palpebral. Descompre-sión orbitaria.

ABSTRACT

Ophthalmopathy is a common manifestation ofautoimmune thyroid disease. Periorbital swelling,eyelid lag, exophthalmos, and impaired vision mayoccur. From 25% to 50% of patients with Graves’hyperthyroidism will have some features ofophthalmopathy. All of the clinically significant eyesymptoms and findings among patients with Graves’ophthalmopathy can be traced to one of twophenomena: swelling in the retrobulbar space due todeposition of glycosaminoglycans (GAG) orrestriction of extraocular muscle motion, which isattributed to initial swelling and later fibrosis.

Patients with Graves’ eye disease typicallycomplain of ocular or periocular pain, lacrimation,photophobia, blurred vision, diplopia, or impairedperception of colour. On examination, they exhibitorbital congestion, proptosis, optic neuropathy,restricted gaze, divergent visual axis, cornealexposure, lid retraction, and periorbital edema.

This paper describes the main clinical features ofGraves’ ophthalmopathy, in order to establishmeasurable and reproducible classifications that canbe used in the surgery setting to record changes andto guide and assess therapy. Finally, we recommendthe use of objective measurements for proptosis,extraocular movements, corneal alterations, and theoptic nerve, using the clinical activity scale or arecorded change in objective measurements todocument disease activity, and lastly, documentingthe patients’ perception of their disease status.

Key words. Graves’ disease. Ophthalmopathy.Exophthalmos. Lid retraction. Orbital decompression.

Correspondencia:Unidad de Órbita y Oculoplástica.Servicio de Oftalmología. Hospital de CrucesPlaza de Cruces s/n48903 Cruces. Baracaldo. Vizcaya

Servicio de Oftalmología. Hospital de Cru-ces. Baracaldo. Vizcaya.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 3): 45-56.

R. V. Fernández-Hermida y otros

46 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

INTRODUCCIÓN

La asociación clínica de bocio tóxico yoftalmopatía fue descrita por Parry en1786. Graves fue el primer autor que reco-noció el papel etiológico principal del tiroi-des, y Basedow quien, de forma más meti-culosa y completa, analizó las manifesta-ciones de esta enfermedad. Se trata de unproceso multisistémico clásicamentecaracterizado por la triada de bocio hiper-funcionante, oftalmopatía y de manerainconstante, mixedema. Aunque hay unalto grado de evidencia para considerarseun fenómeno autoinmune, aún no ha sidoprobado, y es mínima la posibilidad etioló-gica de causa infecciosa.

Los anglosajones han elegido el térmi-no de enfermedad de Graves, los francesesse refieren a ella como disfunción tiroidea,y otros europeos la llaman enfermedad deBasedow. Dos entidades deben de ser dife-renciadas: la tirotoxicosis y la orbitopatíadistiroidea, aunque muchas veces seencuentran asociadas.

La tirotoxicosis es la entidad más pre-valente con una predominancia en el sexofemenino de 8:1, más frecuentemente entrelos 30 y 50 años. A partir de los 50 años seafectan por igual ambos sexos. La oftalmo-patía de Graves es menos prevalente, conuna relación 5,5:1 a favor del sexo femeni-no, y asociándose frecuentemente a la tiro-toxicosis. Los signos de hipertiroidismoson bastante evidentes: sudación, pérdidade peso, irritabilidad, nerviosismo e incre-mento del metabolismo basal. Los signosoculares son discretos: retracción palpe-bral, -que aumenta con la fijación-, edemapalpebral, pigmentación cutánea, insufi-ciencia de convergencia, etc. La exoftalmíaes relativamente poco frecuente y los sig-nos conjuntivales aparecen más evidentesen las zonas de inserción muscular1. Lomás característico de la oftalmopatía tiroi-dea es el remodelamiento de los tejidosconectivos orbitarios, debido a la infiltra-ción inducida por los fibroblastos orbita-rios. Esta infiltración es debida a la acu-mulación de células inflamatorias y de gli-cosaminoglicanos (GAG) y la consecuenteretención hídrica en el espacio retrobul-bar. Una gran variedad de citoquinas infla-matorias estimulan la secreción de GAG

por los fibroblastos orbitarios, que expre-san en su superficie altos niveles de CD40,activándose la expresión de diversosgenes de fibroblastos orbitarios por launión con su ligando natural, el CD1542.

En el curso natural de la enfermedad,no existe necesariamente un desarrolloparalelo entre la tirotoxicosis y la oftalmo-patía. El eutiroismo es bastante frecuente(15-30%) en pacientes con un cuadro flori-do de oftalmopatía y por el contrario, latirotoxicosis no siempre se acompaña demanifestaciones oculares3.

Aunque el exoftalmos bilateral conretracción palpebral es casi patognomóni-co de oftalmopatía tiroidea, son muchoslos pacientes referidos a un oftalmólogocon proptosis que no tienen historia evi-dente de enfermedad de Graves-Basedow.Según Char4, menos del 60% de los pacien-tes con oftalmopatía tienen elevada la T3 óT4, en el momento de la aparición del cua-dro clínico.

Todos los signos y síntomas oftalmoló-gicos evidentes en la oftalmopatía de Gra-ves pueden ser incluidos dentro de dosfenómenos principales: infiltración yedema del espacio retrobulbar, debido aldepósito de GAG, altamente hidrofílicos yrestricción de la motilidad ocular extrínse-ca, debido a la infiltración y posteriorfibrosis musculares.

A menudo, pacientes con oftalmopatíatiroidea tienen una patología asimétrica.Un músculo engrosado, generalmente elrecto inferior, simula una masa orbitariacuando los estudios de TC no están bienhechos5. Pacientes con miopatía (engrosa-miento de un músculo) y ausencia de masaorbitaria tienen test negativos al estudiarla función tiroidea por lo que son conside-rados como una “oftalmopatía eutiroidea”;pero en los siguientes años, más del 40%de ellos desarrollarán hipertiroidismo.

La evaluación analítica para el diagnós-tico de hipertiroidismo incluye: T3 libre(FT3), T4 libre (FT4) y si la TSH está en ellímite normal-bajo, se realiza el test deTRH. Se debe estudiar, también, el título deanticuerpos antitiroideos (anti-TPO, anti-TBG, anti r-TSH). Pueden ayudar al diag-nóstico la gammagrafía y ecografía tiroide-as y la captación de I 131 ó TC 99.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA OFTALMOPATÍA TIROIDEA

En lo que respecta a concepto y nomen-clatura es importante distinguir la oftalmo-patía de Graves de la enfermedad de Graves(tirotoxicosis con o sin oftalmopatía).

DESCRIPCIÓN DEL CUADROCLÍNICO

Existe una gran variabilidad en cuantoa la expresión clínica, incluyendo desdepequeñas alteraciones anatómicas querozan la diversidad interindividual hastagrandes deformaciones subsidiarias derecibir los más agresivos tratamientos qui-rúrgicos y radioterápicos6.

PárpadosLa retracción palpebral, es un signo

cardinal de afectación. Ocurre más fre-cuentemente en el párpado superior. Lazona del limbo corneal, correspondientea las doce horas, normalmente cubierto 1mm por el párpado, queda al descubier-to. El mecanismo es mixto: por un lado,existe hipertonía simpática del músculode Müller, por otro, fibrosis y adheren-cias en los retractores palpebrales, asícomo hiperfunción del complejo rectosuperior-músculo elevador secundaria ala fibrosis del recto inferior. La fibrosisdel elevador da lugar a una excursión pal-pebral en resorte y una asinergia en lamirada inferior7.

En casos de severa proptosis puedeproducirse la desinserción de la aponeuro-sis del elevador, apareciendo ptosis delpárpado. Esto nos plantea un interesantediagnóstico diferencial con la ptosis de lamiastenia gravis, proceso autoinmune nopocas veces asociado a la enfermedad deGraves-Basedow. Así, entre un 15 y 20% delos pacientes con miastenia gravis presen-tan enfermedad tiroidea, incluso tiroiditiseutiroideas diagnosticadas por la presen-cia de autoanticuerpos.

ProptosisSe trata del signo más típico de la oftal-

mopatía de Graves. Se encuentra presenteen un 40 a 65 % de aquellos pacientes diag-nosticados de Graves. En la estimación dela proptosis influyen variabilidades anató-micas individuales, el sistema de medición

y la experiencia del propio examinador.Estadísticamente, se considera normal unamedición igual o inferior a 21 mm, y clíni-camente significativa una diferencia entreambos ojos mayor de 2 mm (causas deseudoexoftalmos son la craneosinostosis,ptisis bulbi del ojo adelfo, miopía magnaanisometrópica etc.). Frecuentemente elexoftalmos es axial y bilateral (80-90% delos casos) aunque puede ser asimétrico.No son raros los desplazamientos delglobo en eje vertical u horizontal cuandoexiste un engrosamiento particularmenteintenso de algún músculo extraocular, conel consiguiente efecto masa. La asimetríaes mucho más marcada si existe retracciónpalpebral; la hendidura palpebral se agran-da y parece que hay más exoftalmos delque realmente se mide8.

La proptosis se produce por un conflic-to de espacio en la cavidad orbitaria, en elque participan la oftalmopatía infiltrativade la grasa, de los músculos y glándulaslagrimales (linfocitos, células plasmáticasy mucopolisacáridos que son muy hidrófi-los) (Fig. 1). A esto se añade un trastornomecánico de retorno venoso, con el consi-guiente edema en el territorio de la venaoftálmica superior, por un doble mecanis-mo: aumento de la presión hidrostáticapor el efecto masa de todas las estructurashipertrofiadas e hidrofilia de los mucopoli-sacáridos y proteínas del infiltrado.

Figura 1. Exoftalmos severo en el contexto deoftalmopatía tiroidea.



Músculos extraocularesAparece una gran hipertrofia muscular

por infiltración de vainas y fibras, quecaracterísticamente, afectan más a la por-ción ventral (carnosa) y a menudo a lainserción muscular en el ápex orbitario.

El tendón de inserción escleral siempreestá respetado, aunque microscópicamen-te es apreciable la hiperemia de la tenon yde la conjuntiva que lo recubren.

Se produce una evolución secuencialen el músculo, secundaria al proceso inmu-nológico: presencia de leucocitos, incre-mento de la permeabilidad vascular y pro-ducción de glicosaminoglicanos por losfibroblastos9. La miositis originada poreste proceso inflamatorio, cuando se hacecrónica, puede desembocar en un cuadrode atrofia y en la proliferación de tejidoconjuntivo con la consiguiente fibrosis yestablecimiento de una oftalmopatía res-trictiva o incluso en la aparición de zonasde atrofia (zona de músculo sin fibras). Lamiopatía aparece cualquiera que sea lasituación metabólica del paciente: hiper,hipo o eutiroideo.

La diplopia, referida por algunospacientes como visión borrosa o desenfo-cada, aparece en casos de más larga evolu-ción, en los que la infiltración linfoplasmá-tica y el edema de la fase subaguda, danpaso al predominio celular fibroblástico.Los músculos son menos distensibles, apa-recen restricciones en los movimientos delglobo y esto da lugar a diversos cuadrosde oftalmoplegía por efecto mecánico(oftalmopatía restrictiva). El engrosamien-to de los músculos rectos interfiere el dre-naje uveoescleral en diferentes posicionesde mirada, contribuyendo a la hipertoníadel humor acuoso y al desarrollo de neu-ropatía óptica. Entre el 25 y 65% de losexoftalmos endocrinos tienen elevada lapresión intraocular en posición primariade la mirada.

Grasa orbitariaAparece aumento de volumen de la

grasa en los compartimentos extracónicoy preseptal (oftalmopatía infiltrativa de lagrasa, con o sin afectación muscular, quepuede ser inaparente). El aumento de volu-

men de la grasa se produce por infiltracióncelular y edema de sus tabiques conecti-vos, no existiendo hiperplasia de la misma(igual cantidad de grasa pero con mayorvolumen), lo cual constituye un factor etio-lógico de primer orden en la alteración delretorno venoso en el territorio de la venaoftálmica superior. En el área preseptal, lahernia grasa y el edema dan lugar a bolsasque recuerdan una blefarochalasia. Eledema de larga evolución, ocasiona hiper-pigmentación cutánea periocular más acu-sada por las mañanas y dan al pacienteuna gran sensación de presión periocular10.

Glándulas lagrimales

Al igual que en la grasa, la oftalmopatíainfiltrativa produce una hipertrofia de laglándula, que se hace palpable en su por-ción palpebral. Aparece móvil, de consis-tencia firme y no dolorosa a la presión. Enfase de infiltración fibroblástica, se produ-ce destrucción de los acinos y déficit desecreción acuosa, lo que agrava las mani-festaciones de la enfermedad en el poloanterior.

Córnea y conjuntiva

La exoftalmía, la disminución del par-padeo espontáneo y la retracción palpe-bral, producen una queratopatía por expo-sición de gravedad variable (Fig. 2). En lasformas leves, apenas una fina desepiteliza-ción puntiforme en la hemicórnea inferior(más expuesta por el lagoftalmos noctur-no) y conjuntiva bulbar adyacente. Si laexposición es mayor, la desepitelizacióncórneo-conjuntival se amplía al área de lahendidura palpebral, pudiendo, en loscasos más desafortunados, ulcerarse elestroma, e incluso perforarse la córnea. Lasituación se agrava si también hay fibrosisde la glándula lagrimal.

Son muy llamativas la hiperemia con-juntival crónica (más acusada en al regiónde los músculos rectos horizontales) y laquemosis conjuntival. Los pacientes sequejan de picazón, arenas, epífora, fotofo-bia y sensación de cuerpo extraño. Esto seproduce por evaporación acelerada delcomponente acuoso de la lágrima poragrandamiento de la hendidura palpebral.



A la oftalmopatía de Graves se asocia laqueratoconjuntivitis límbica superior deTheodore. No está clara la relación entreambas entidades (casual o por un meca-nismo de la oftalmopatía aún no descu-bierto que ocasiona alteración local deltono vasomotor de la conjuntiva).

Nervio ópticoLa neuropatía óptica que se produce en

la oftalmopatía de Graves es de tipo com-presivo y aparece en el 3-5% de los pacien-tes con oftalmopatía. Sucede en aquelloscasos de mayor afectación en el vértice dela órbita. Curiosamente, no suelen serpacientes con gran exoftalmía. Además dela compresión directa del nervio en su por-ción apical, contribuyen al daño delmismo, el trastorno del retorno venoso, elestiramiento que sufre el nervio en la órbi-ta perdiendo su trayectoria sinuosa y lahipertonía del humor acuoso. Cuando pre-domina la compresión apical del nervio, lapapila puede aparecer de aspecto normal,edematosa o ligeramente isquémica. Las

alteraciones más precoces, se producen enla esfera de la percepción cromática, porser los axones que proceden de la mácula,los más sensibles al daño. La progresiónde la neuropatía a escotoma absoluto,atrofia-excavación, y estasis dependeránde la propia oftalmopatía de Graves y de lasituación circulatoria previa del nervio(mayor sensibilidad a la isquemia-compre-sión en pacientes con antecedentes depatología vascular).

La oftalmopatía no aparece en los ojosmás exoftálmicos con mayor congestiónorbitaria, sino más bien en pacientes demedia a moderada oftalmopatía. Suele aso-ciarse a cierta sensación dolorosa. Elpaciente siente molestias o disconfort enel transcurso de la progresiva pérdida devisión que se asocia inicialmente a escoto-mas relativos reflejándose posteriormenteen su campo visual. Una vez ha sido corre-gida su oftalmopatía con tratamiento médi-co o quirúrgico los escotomas son reversi-bles, así como la neuropatía en el trans-curso de meses, en algunos casos.

Figura 2. A: Queratopatía por exposición secundaria a lagoftalmos tiroideo.B: Abordaje transconjuntival para descompresión a través del suelo de la órbita.



La pérdida de visión por neuropatíapuede ser lenta o brusca y establecerse enun plazo de 1 a 2 semanas. Se asocia a tras-tornos en la visión de colores, trastornospupilares aferentes, alteración el PEV, etc.El edema de papila e incluso la atrofia ópti-ca tienen una incidencia muy variable (del16 al 50%).

Al estar muy engrosados los músculosen el ápex orbitario (hasta 6-7 veces su diá-metro) se va a producir una gran compre-sión sobre el nervio, tal como se demues-tra en imágenes de scanner. Estas mismasimágenes demuestran que la neuropatía notiene nada que ver con exoftalmos marca-dos. Por ello, se deduce que para mejorarla neuropatía la descompresión tiene quehacerse en el tercio posterior de la órbitay lo más próxima al anillo de Zinn (etmoi-des posterior).

La alteración de las reacciones fotomo-toras (reflejo paradójico de Marcus-Gunn)es otro dato clínico a tener en cuenta encaso de evaluación de neuropatía óptica(casos muy graves). En casos de exoftal-mía moderada o grave, un posible hallazgofunduscópico, junto con las alteracionespapilares y del árbol venoso, son los plie-gues retinocoroideos por compresióndirecta del polo posterior.

CUADROS CLÍNICOS

Oftalmopatía no infiltranteLos síntomas son discretos: retracción

palpebral, asinergia oculomotora, miradafija, etc. Estos síntomas pueden involucio-nar al ser tratada la enfermedad general eincluso espontáneamente en los mesessiguientes tras conseguir el estado eutiroi-deo en los pacientes.

No existe apenas patología muscular,aunque pueden tener un discreto engrosa-miento muscular en el scanner. Existe laposibilidad, dado lo inicial del cuadro, deque aparezca mejoría espontánea dentrode los 6 primeros meses de evolución.

Oftalmopatía infiltrantePuede afectar a las estructuras que se

encuentran dentro de la cavidad orbitaria,esto es, la musculatura ocular extrínseca y

los tejidos blandos, siendo de especial gra-vedad el desarrollo del denominado “sín-drome del vértice orbitario”.

MiopatíaCuando los pacientes tienen alteracio-

nes en los músculos por inflamación,edema y posterior fibrosis, se producentrastornos de la fusión de imágenes, conaparición de diplopia. Puede aparecerespontáneamente, más acentuada por lamañana, mejorando a lo largo del día, debi-do al intento de fusión que hace y que nosiempre consigue.

El músculo recto inferior es el más afec-tado, seguido del recto interno, recto supe-rior y recto lateral. La miopatía se asociatambién a trastornos en el resto de los teji-dos orbitaros con edema, inflamación, etc.El cuadro clínico va progresando y se ori-gina quemosis, congestión y dolor al reali-zar los movimientos oculares, e inclusopuede terminar en una oftalmoplegía dolo-rosa (10-15%). En el scanner, el engrosa-miento muscular tiene una incidencia queoscila entre un 60 y 95% de los pacientes.La limitación de la mirada hacia arriba es 4veces más frecuente que en otras versio-nes. No es infrecuente la asociación dehipertiroidismo con la miastenia Graves.

Tejidos blandos orbitariosEl ataque y la afectación de los tejidos

blandos se produce de manera subaguda ocrónica. Puede durar meses y puede serintermitente y variable en su evolución. Eledema palpebral, quemosis, congestiónvenosa, lagrimeo e inflamación y aumentode volumen de las glándulas lagrimalesvan a producir malestar y disconfort. Lospacientes se encuentran peor por la maña-na y van mejorando a lo largo del día. Lafotofobia es continua y los trastornos dedrenaje venoso por engrosamiento de losmúsculos pueden desencadenar un cuadrode congestión orbitaria.

Síndrome del ápex orbitarioLa hipertensión que se produce en el

ápex por incremento de volumen en losmúsculos y tejidos blandos va a originarun verdadero síndrome compresivo a niveldel vértice orbitario (también llamado



“Crowded orbital apex síndrome” en la lite-ratura anglosajona). Se produce en un 5-6%de los pacientes con oftalmopatía de Gra-ves con buena visión previa, perdiéndolaprogresiva o rápidamente. Raramente seproduce neuropatía en ausencia de signoscongestivos11. En fondo de ojo apareceedema de papila en un 25-30% de casos, ypalidez papilar en un 10-20%. Hallin y Fel-don12 estudiaron un grupo de pacientescon neuropatía previa a la descompresión,y mostraron pérdida de visión en el 72% delos casos, defectos campimétricos en el80%, y alteración en los colores en el 80%.

CLASIFICACIÓN

Uno de los principales retos para enfo-car la orbitopatía tiroidea es cómo clasifi-car y graduar sus distintas manifestacio-nes clínicas. En las pasadas décadas sehan descrito numerosas clasificaciones,como la clasificación NO SPECS de Wer-ner13,14, la clasificación de Bahn y Gormanbasada en la medición de criterios objeti-vos y reproducibles15, y las clasificación deMourits para la cuantificación de la activi-dad presente en las fases inflamatorias dela enfermedad16.

Nosotros recomendamos para la eva-luación clínica de esta patología la clasifi-cación VISA desarrollada por el grupo diri-gido por Dolman y Rootman, basada en elregistro de los cambios clínicos, con el finde poder adecuar correctamente el trata-miento17. Nos ayuda, asimismo, en cuanto ala predicción de severidad en la fase infla-matoria, una buena anamnesis, haciendoespecial hincapié la fecha y el intervalo detiempo entre el establecimiento de la enfer-medad sistémica y la orbitaria.

Esta clasificación se basa en los cuatropuntos cardinales de la enfermedad, deahí, el acrónimo en inglés “V-I-S-A”(Vision, Inflammation, Strabismus y Appea-rance/ Exposure).

VisiónValoramos en este apartado, especial-

mente la presencia y/o el grado de neuro-patía que pudiera presentar el paciente. Laforma de monitorizar la evolución consis-ten en toma de agudeza visual de lejos,reflejo fotomotor, estudio de la funciónvisual cromática mediante el test deIshihara, estudio de la papila y sólo encasos de sospecha clínica, la práctica deTAC para descartar la presencia de un sín-drome del ápex orbitario. La aparición designos de neuropatía óptica indicará lanecesidad urgente de tratamiento conaltas dosis intravenosas de corticoides,radioterapia y descompresión orbitariaquirúrgica.

InflamaciónEntre los síntomas de inflamación de

tejidos blandos orbitarios aparecen eldolor en reposo o con los movimientos, eledema palpebral o conjuntival y la hipere-mia.

Nos resulta útil la siguiente clasifica-ción UBC por permitirnos cuantificar elgrado de inflamación y aportar reproduci-bilidad intra e inter-observador (Tabla 1).

En esta clasificación no se tiene en cuen-ta el edema de carúncula como un signoindependiente, ya que se considera ungrado de quemosis. Así, la quemosis se pun-túa como 1 si llega a la línea gris del párpa-do, y 2 si la sobrepasa. El edema palpebralse puntúa como 1 si está presente, pero no

Tabla 1. Clasificación UBC de la inflamación clínica en la oftalmopatía tiroidea.

Signos/síntomas Puntuación

Dolor orbitario (nada, en reposo, con los movimientos) 0-2Quemosis 0-2Edema de párpados 0-2Hiperemia conjuntival 0-1Hiperemia palpebral 0-1Total 0-8



produce redundancia cutánea, y 2 si apare-cen pliegues en la piel de los párpados.

La actitud terapéutica variará en fun-ción del grado de inflamación y la eviden-cia de progresión. Si la puntuación total esmenor de 4/8 y no hay evidencias de empe-oramiento clínico, tomaremos una actitudconservadora con compresas frías, medi-das posturales, colocando la cabecera dela cama elevada, y antiinflamatorios noesteroideos. En cambio, si el grado deinflamación es ≥ 5, o si hay evidencia obje-tiva/subjetiva de progresión inflamatoria,deberíamos ofrecer terapias más agresi-vas, incluyendo corticoides intravenosos,inmunosupresores, o radioterapia.

EstrabismoLos síntomas a evaluar en el apartado

de estrabismo incluyen la progresión deun estado de no-diplopía, diplopía conmovimientos horizontales o verticales y lapresencia de diplopía en posición primariade la mirada.

Existen distintas modalidades de eva-luación del grado de estrabismo, como sonel reflejo de Hirschberg, el test de Covercorregido con prismas y el test de Hess-Lancaster.

En general, se adopta una actitud con-servadora para el manejo de la diplopía enfases activas de la enfermedad, como es eluso de oclusiones o prismas ajustables engafa para corrección óptica (Fresnel).

Sin embargo, cuando no se evidenciainflamación y la enfermedad se encuentraen situación estable, se puede recurrir acorrecciones más definitivas medianteprismas, o a la cirugía del estrabismo.

Aspecto/ExposiciónEn este apartado incluimos síntomas

como la proptosis ocular, retracción palpe-bral, el engrosamiento de paquetes degrasa preaponeurótica, y los síntomasderivados de la exposición como son lasensación de cuerpo extraño, fotofobia,sequedad ocular y lagrimeo secundario.

Existen formas objetivas de cuantifica-ción, como son los milímetros de retrac-ción palpebral, la proptosis en milímetrosmediante la exoftalmometría de Hertel.

También es útil documentar la presencia ono de pliegues cutáneos redundantes, deherniación de grasa orbitaria y la presen-cia de tinción corneal por desepitelización.

Estos signos y síntomas pueden hacer-nos adoptar distintas actitudes terapéuti-cas según la fase de actividad frente a la quenos encontremos. En fases inflamatorias, setenderán a emplear lágrimas artificiales ypomadas lubricantes, y en raras ocasionesserá precisa la práctica de tarsorrafias odescompresiones orbitarias urgentes anteseveras úlceras corneales secundarias a laexposición. Una vez que la fase inflamatoriaaguda se ha resuelto y nos encontremosante una situación estable, el manejo de laproptosis incluiría técnicas quirúrgicascomo la descompresión orbitaria (Figs. 3-6),cirugía de la retracción palpebral mediantemüllerectomía o plastias de elongación pal-pebral mediante materiales espaciadores.Asimismo, en esta fase no debemos olvidarel empleo de agentes lubricantes para lasuperficie ocular.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ENLA OFTALMOPATÍA TIROIDEA

A pesar de la importancia del diagnós-tico clínico, distintas pruebas de imagenpermiten descartar patologías que formanparte del diagnóstico diferencial con laoftalmopatía tiroidea, y apoyan en la con-firmación diagnóstica.

EcografíaLa ultrasonografía es un método no

invasivo válido para descartar la presenciade tumores orbitarios y para evaluar laecogenicidad interna de los músculosextraoculares y la grasa orbitarias. Esaconsejable el uso de ecografía bidimen-sional en modo A.

Se detecta un engrosamiento del mús-culo en su vientre mientras la inserciónescleral apenas se modifica. Se ha hipoteti-zado que la reflectividad interna de lasondas sería baja en pacientes con enfer-medad activa, debido al edema muscular, yalta e irregular en enfermedad ocular inac-tiva debido a la fibrosis muscular. No esinfrecuente la asociación de una escleritisque aparece como un anillo rodeando al



nervio óptico (forma de letra T), lo queindica exudación dentro de la cápsula deTenon. La principal ventaja de la ultraso-nografía modo-A es debida a ser una técni-ca no invasiva, muy accesible para cual-quier oftalmólogo, pero, sin embargo, noes tan efectiva como el TC si no hay granexperiencia y además, no aporta buenasimágenes del tercio posterior de la órbita,por la pérdida de respuesta ecogénica quese va produciendo a través de los tejidos

(atenuación), así como su difícil accesopara evaluar el músculo recto inferior (elmás frecuentemente afectado) y su escasareproducibilidad.

Las imágenes ultrasónicas de la oftal-mopatía con componente muscular mos-trarán engrosamiento de los músculos rec-tos inferiores, internos y superiores y delelevador. Con menor frecuencia oblícuos yrectos laterales. Cuando hay engrosamien-

Figura 3. A: Oftalmopatía tiroidea. B: Imagen postquirúrgica tras des-compresión orbitaria.

Figura 4. A: Oftalmopatía tiroidea.B: Imagen postquirúrgica tras des-compresión orbitaria.

Figura 5. A: Oftalmopatía tiroidea.B: Imagen postquirúrgica tras des-compresión orbitaria.

Figura 6. A: Oftalmopatía tiroideaB: Imagen postquirúrgica tras des-compresión orbitaria.



to muscular también puede aparecer incre-mento de volumen de grasa, con lo queaparece una imagen ecográfica orbitariamayor de lo normal.

La oftalmopatía infiltrativa de la grasada lugar a un aumento de volumen de losespacios extracónico y preseptal, quepuede ponerse de manifiesto en modos A yB. La infiltración celular en los tabiquesconectivos de la grasa refuerzan las inter-fases acústicas del tejido adiposo, que apa-rece más heterogénico y con media-altareflectividad interna. La inserción escleralde los músculos extraoculares aparece degrosor normal, en contraste con una por-ción ventral muy engrosada, dándole almúsculo una típica configuración fusifor-me (oftalmopatía infiltrativa muscular).

No es infrecuente la aparición de unaglándula lagrimal de mayor tamaño o unavena oftálmica superior más ancha o dila-tada por el edema originando en el apex alincrementar la compresión, lo cual tam-bién puede producir engrosamiento de lasvainas del nervio por la mayor presenciade líquido cefalorraquídeo.

Tomografía computarizadaLa tomografía computarizada (TC) y

los ultrasonidos son técnicas diagnósticascomplementarias que han revolucionadola exploración y la evaluación de la exof-talmía al mismo tiempo que muestran imá-genes claras que eliminan la necesidad dehacer biopsia orbitaria. El scanner diferen-cia los tejidos normales de las estructuraspatológicas al mostrar imágenes de dife-rentes densidades. La grasa orbitaria tienedensidad negativa (-80 a -100 NHU), losmúsculos y nervio óptico densidad positi-va (+20 +45 NHU), debido a esto, no esnecesario utilizar habitualmente inyeccio-nes de contraste en la exploración de exof-talmos endocrino, pues no nos aportaninformación adicional (la inyección de con-traste sólo muestra hipervascularizaciónmuscular).

El estudio de TC en la oftalmopatíatiroidea se practica en cortes axialessecuenciados cada 3-5 mm, y coronalescada 5 mm desde el párpado hasta el senoesfenoidal utilizando el plano de centradode Salvolini-Cabanis (cuadro neuroocular).

Los hallazgos que aparecen en la TACson característicos: exoftalmos, engrosa-miento del vientre muscular, compresióndel nervio óptico a nivel del vértice orbita-rio por músculos engrosados que originanla neuropatía, abombamiento óseo de lasparedes etmoidales en oftalmopatías delarga evolución, imágenes pseudotumora-les en el tercio posterior de la órbita pro-ducidas por el músculo recto inferiorengrosado (aparece esta imagen cuandoen la TC no está bien centrado el planoneuro-ocular). En los cortes axiales, seaprecia incremento de volumen de grasa eimágenes de atrofia dentro del músculo encuadros de larga evolución (señal hipo-densa dentro del músculo, que correspon-den a acúmulos de linfocitos o depósitosde mucopolisacáridos según Rootman)18.Además de lo expuesto, la TAC excluye lapresencia de tumor en la órbita y aportainformación para elegir el tratamientoapropiado ya sea médico o quirúrgico5.

Algunos autores no consideran necesa-ria la práctica sistematizada de una explo-ración TC en todos los pacientes afectosde una oftalmopatía de Graves, puesto quela bilateralidad y el aspecto clínico, amenudo no ofrecen duda diagnóstica. Exis-ten distintas razones que lo hacen, sinembargo, útil. En primer lugar por un moti-vo médico-legal, puesto que da un soportea nuestro diagnóstico y en segundo lugar,es necesaria en aquellos casos en los que,aún conociendo el diagnóstico de la enfer-medad de Graves, el proceso orbitario sepresenta con una clínica da gran asimetría,pobreza de signos, y pérdida de visión(neuropatía). En tercer lugar, si se va aplantear una descompresión orbitaria, esimprescindible la práctica en el preopera-torio de un estudio TC en proyeccionesaxial y coronal, de manera que el cirujanoobtenga una buena visión espacial de lasáreas que va a descomprimir y que seránocupadas por los tejidos orbitarios.

El trastorno del retorno venoso y laoftalmopatía infiltrativa producen: unaumento de volumen de los compartimen-tos grasos preseptal y extracónico, con-servando valores de densidad normal (-80a -110 NHU), engrosamiento homogéneo delas glándulas lagrimales y de la musculatu-ra extrínseca. En los casos más graves de



neuropatía óptica, el cono muscular (encortes coronales posteriores), se asemejauna gran masa tumoral que engloba al ner-vio óptico y simula un tumor5,18,19. En casosde muy larga evolución (oftalmopatía res-trictiva), la fibrosis de los haces muscula-res degenera en un proceso de necrosis enel vientre muscular, manifestándose enestos casos como áreas de hipodensidad eincluso con ocasionales focos de calcifica-ción distrófica. En la oftalmopatía infiltrati-va de larga evolución, los músculos apare-cen engrosados de forma más marcada ensu porción ventral, lo cual puede producir,en el caso de ambos rectos, una excava-ción sin osteolisis de las paredes orbita-rias internas. El macizo nasoetmoidal, encortes axiales, adquiere una silueta muysemejante a la que tienen las botellas deCoca-Cola (según la literatura americana).

Por fin, el aumento de volumen de todoel contenido orbitario proyecta el globo ensentido anterior, estirando al nervio ópti-co. Éste, dependiendo del grado de exof-talmía, pierde su trayectoria sinuosa apa-reciendo estirado y engrosado por acumu-lación de líquido en el espacio subaracnoi-deo. Este dato es más marcado en su por-ción apical, exactamente donde sufre de lacompresión muscular por ensanchamientode los músculos al insertarse en el vértice.La acumulación de líquido no ocasiona, sinembargo, cambios en la densidad radioló-gica del nervio (puesto que, ya existe nor-malmente líquido cefalorraquídeo en elinterior de las vainas). El engrosamientode los músculos en el ápex también puedeproducir compresión del nervio ópticocon papila normal.

En nuestra experiencia, casi el 90% delos pacientes tiroideos estudiados en el TCmuestran anormalidades. Entre el 70 y 75%tienen afectación muscular, con mayorincidencia del recto inferior y después delrecto interno. No es infrecuente el engro-samiento del bloque que corresponde almúsculo recto superior y elevador del pár-pado.

En un estudio hecho por Enzmann19 en116 pacientes, el músculo recto inferioraparecía afectado en el 80% de los casos, elrecto interno en el 75% y el recto superiory lateral en el 50%. El músculo recto infe-

rior era el único músculo afectado en el10%. En los exoftalmos clínicamente unila-terales, el 50% tenían en el TC signos debilateralidad, mientras que Trokel y Hilal20

encontraban un 95% de bilateralidad en elTC de los pacientes con manifestacionesclínicas unilaterales.

Generalmente, en la oftalmopatía infil-trativa el grado de exoftalmía guarda rela-ción con el engrosamiento de los múscu-los, que pueden alcanzar hasta 6 veces sudiámetro original. En la oftalmopatía noinfiltrativa, hay más incremento de volu-men de grasa que engrosamiento muscu-lar. La glándula lagrimal se afecta conmayor frecuencia en la forma infiltrativa.

Si el retorno venoso está comprometi-do, la vena oftálmica superior se observacon un diámetro muy superior al normalen cortes axiales y coronales.

Resonancia magnéticaNo presenta ventajas importantes fren-

te a la tomografía para el diagnóstico deoftalmopatía tiroidea, aunque si se consi-dera que permite discriminar entre edemay fibrosis, obteniéndose un mayor tiempode relajación en secuencias T2 debido alalto contenido de agua de los tejidos. Seconsidera, asimismo, que la RMN presentamayor sensibilidad para el diagnóstico enlas fases inactivas de la enfermedad quelas fases activas edematosas. Entre susventajas están la ausencia de radiaciónionizante y la capacidad para delimitarestructuras orbitarias. Sus principales des-ventajas son el elevado coste, así comouna menor disponibilidad y la mala calidadde imágenes para el estudio de la paredósea etmoidal (excavada o descomprimi-da) puesto que la resonancia no define elhueso21.

Puede ser interesante su utilizaciónpara el diagnóstico difererencial ante unamiositis inflamatoria no tiroidea al mostrarésta, hiposeñal evidente en T2.

Inmunoglobulinas estimulantes detiroides

El receptor de TSH es un autoantígenopotencial en la oftalmopatía de Graves, ylos anticuerpos contra el receptor de TSH



pueden desempeñar un papel importanteen la inmunopatogénesis de la enfermedadocular. Algunos, pero no todos los estudiosal respecto, muestran una relación directaentre la concentración sérica de los anti-cuerpos contra el receptor de TSH y laseveridad de la enfermedad ocular.

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manifestaciones clínicas de la oftalmopatía tiroidea clinical...

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