manejonofarmacologicodeladiabetes

SOCIEDAD PERUANA DE ENDOCRINOLOGIA

MANEJO NO MANEJO NO FARMACOLÓGICO DE LA FARMACOLÓGICO DE LA

DIABETESDIABETESDr. Helard ManriqueDr. Helard Manrique

EndocrinólogoEndocrinólogoHospital Nacional Arzobispo LoayzaHospital Nacional Arzobispo Loayza

Hipertensiónarterial

Hipertensiónarterial DislipidemiaDislipidemia DMDM

ObesidadObesidadObesidadObesidad

Patrones dietariosPatrones dietarios SedentarismoSedentarismo

ESTILOS DE VIDAESTILOS DE VIDA

CONTROL DE LACONTROL DE LAGLUCOSAGLUCOSANutriciónNutriciónEjercicioEjercicioPeso idealPeso idealFármacosFármacos

DEJAR DE FUMARDEJAR DE FUMAR

CONTROL DE CONTROL DE COMORBILIDADESCOMORBILIDADESAteroesclerosis / dislipidemiaAteroesclerosis / dislipidemiaHTAHTAAlteraciones C.VAlteraciones C.V

TRATAMIENTOTRATAMIENTOANTI AGREGANTEANTI AGREGANTEPLAQUETARIOPLAQUETARIO

ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION OPTIMAOPTIMADEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUSDEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

1

34

2

PROGRAMA EDUCATIVO PROGRAMA EDUCATIVO HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZALOAYZA

RQ: rango cuartílico , Q1:corresponde al cuartil 25, Q3:corresponde al cuartil 75 RQ: rango cuartílico , Q1:corresponde al cuartil 25, Q3:corresponde al cuartil 75

PREVALENCIA DE DIABETES EN LOS PREVALENCIA DE DIABETES EN LOS ESTADOS UNIDOS VS PAIS DE ESTADOS UNIDOS VS PAIS DE ORIGENORIGEN

Cerveza

Café

Soda dietética

Bebidas de fruta

Jugos de fruta

Leche

Soda regular

Te

Gal

on

es p

or

pe

rso

na

po

r añ

o

Año

Las calorías líquidas se mantienen en ascenso. Las sodas endulzadas se han vuelto más populares en América. Nosotros además bebemos mas bebidas de fruta (esencialmente sodas no carbonatadas)

PROGRAMA PESO SANO y DIABETES PROGRAMA PESO SANO y DIABETES HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZALOAYZA

1.1. CONCEPTOS DE OBESIDAD Y DIABETESCONCEPTOS DE OBESIDAD Y DIABETES

2.2. APRENDER A COMER qué, cuánto y cómo?APRENDER A COMER qué, cuánto y cómo?

3.3. ACTITUD, CONDUCTA EJERCICIOACTITUD, CONDUCTA EJERCICIO

APRENDIENDO A COMERAPRENDIENDO A COMERDIETA DE LA OLLA COMUNDIETA DE LA OLLA COMUN

1.1. HABITOSHABITOS

2.2. DIETA BALANCEADADIETA BALANCEADA

3.3. BAJA EN CALORIASBAJA EN CALORIAS

4.4. LEER ETIQUETAS Y RECONOCER ALIMENTOS LEER ETIQUETAS Y RECONOCER ALIMENTOS HIPERCALORICOS Y AZUCARHIPERCALORICOS Y AZUCAR

PLAN DE ALIMENTACION: PLAN DE ALIMENTACION: Metas a cumplirMetas a cumplir

Proporcionar la Energía necesaria.Proporcionar la Energía necesaria.

Aspecto Agradable.Aspecto Agradable.

Buen Sabor.Buen Sabor.

Metas a cumplirMetas a cumplir

Respetar CostumbresRespetar Costumbres

Situación EconómicaSituación Económica

Producir SaciedadProducir Saciedad

Mantener el Peso Mantener el Peso Corporal lo más cercano Corporal lo más cercano al Peso Idealal Peso Ideal

Aprendiendo A ComerAprendiendo A Comer

¡Hoy en día consumimos treinta veces la cantidad de azúcar ¡Hoy en día consumimos treinta veces la cantidad de azúcar que consumían nuestros antepasados hace 200 años! Con que consumían nuestros antepasados hace 200 años! Con sus hijos, averigüe cómo es su hábito con el azúcar. sus hijos, averigüe cómo es su hábito con el azúcar. Desarrollen un plan para reducir la cantidad de azúcar en Desarrollen un plan para reducir la cantidad de azúcar en sus dietas.sus dietas.

Midiendo azúcarMidiendo azúcar4 gramos = 1 cucharadita de azúcar4 gramos = 1 cucharadita de azúcar20 CALORIAS ¡Una soda que contiene 40 gramos de azúcar 20 CALORIAS ¡Una soda que contiene 40 gramos de azúcar contiene 10 cucharaditas de azúcar!contiene 10 cucharaditas de azúcar!

Composición de Alimentos por Composición de Alimentos por Unidad de Parte ComestibleUnidad de Parte Comestible

PanPanfrancésfrancés

PanPanserranoserrano

PanPanárabeárabe

Pan de Pan de yemayema

Kcal 8080 9090 7070 150150

H. de Carbono 63.863.8 66.266.2 6060 7070

Fibradietaria 0.60.6 2.62.6 2.02.0 0.60.6

POR BARRA

Calorías 162Kilojoules 678

Proteína 5 g

Carbohidratos 25 g

Grasa total 5 gGrasa saturada 1 gGrasa monoinsaturada 3 g

Colesterol 1 mg

Sodio 60 mg

Fibra 3 g

POR PORCION


Proteína 3 g

Carbohidratos 7 g

Grasa total 4 gGrasa saturada <1 gGrasa monoinsaturada 3 g

Colesterol 0 mg

Sodio 239 mg

Fibra 4 g

POR PORCION


Proteína 3 g

Carbohidratos 15 g


Colesterol 0 mg

Sodio 202 mg

Fibra 2 g

POR PORCION


Proteína 2 g

Carbohidratos 39 g


Colesterol 0 mg

Sodio 14 mg

Fibra 4 g

POR PORCION


Proteína 2 g

Carbohidratos 37 g


Colesterol 0 mg

Sodio 5 mg

Fibra 5 g

POR PORCION


Proteína 1 g

Carbohidratos 13 g

Grasa total 2 gGrasa saturada <1 gGrasa monoinsaturada 2 g

Colesterol 0 mg

Sodio 36 mg

Fibra 2 g

POR PORCION


Proteína 1 g

Carbohidratos 22 g


Colesterol 0 mg

Sodio 1 mg

Fibra 0 g

Metabolismo de la fructosaMetabolismo de la fructosa

Glucosa

Glucosa-6-fosfato

Fructosa-6-fosfato

Fructosa-1,6-bifosfato

Fructosa

Dihidroxiacetona fosfato

Fructosa-1-fosfato

Gliceraldehído-3-fosfato

Gliceraldehído

Glicerol-3-fosfato

AMP

Acil-CoA

IMP

Monoacilglicerol

Hipoxantina

Diacilglicerol

Xantina

TRIGLICÉRIDOS

ACIDO ÚRICO

GLUT1,GLUT4

GLUT2,GLUT5

(Metabolismo de triosofosfatos)

ADP

ATP

ATP

ADP

ATP

ADP

Acetil-CoA

TCA cycle

ATP

Cadena respiratoria mitocondrial

Johnson R et al. Endocrine Reviews 30: 96-116,2009

Hexokinasa

Fosfofructokinasa

Fructokinasa

Xantina oxidasa

Aldolasa

TriosokinasaAldolasa

Fructosa y ácido úrico – Potencial mecanismo de Fructosa y ácido úrico – Potencial mecanismo de insulinorresistenciainsulinorresistencia


Fructosa

Acido Úrico

Activación de PKCTriglicéridos, VLDL

DAG

Monoacilglicerol

Acil-CoAGlicerol-3-fosfato

Depleción de ATP

HFCS

AzúcarMiel,frutas

GLUT5

Metabolismo por FructokinasaLipogénesis de novo

Menor vasodilatación mediadapor Oxido Nítrico

Deficiente captaciónmuscular de glucosa

ADIPOCITOS:Aumento de stress oxidativoRespuesta proinflamatoriaDisminución de adiponectina

Efectos celulares directosEfectos sistémicos

RESISTENCIA A LA INSULINA

Estudios administrando fructosa a animales …Estudios administrando fructosa a animales …

HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia HiperuricemiaHiperuricemia HDL bajoHDL bajo Ganancia de pesoGanancia de peso Incremento de PAIncremento de PA Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa

•Disfunción endotelial•Stress oxidativo•Activación del SN simpático•Activación del SRA•Inflamación sistémica•Hígado graso•Incremento de grasa intraabdominal•Resistencia a la leptina•Proteinuria•Hipertrofia renal•Hipertensión glomerular•Enfermedad renal microvascular


Contenido de fructosa en algunas frutas (por Contenido de fructosa en algunas frutas (por 100 gramos)100 gramos)

ManzanaManzana 5.7g5.7gNaranja Naranja 2.8g2.8gMelón Melón 1.3g1.3gPera Pera 7.6g7.6gFresa Fresa 2.3g2.3gAlbaricoque Albaricoque 0.87g0.87gPlátano Plátano 4.3g4.3gSandíaSandía 2.7g2.7gUva (blanca) Uva (blanca) 8.5g8.5gUva (negra) Uva (negra) 8.1g8.1gPiña Piña 2.1g2.1gMelocotón Melocotón 1.4g 1.4g

POR PORCION

Calorías 297Kilojoules 1,243

Proteína 7 g

Carbohidratos 49 g


Colesterol 0 mg

Sodio 375 mg

Fibra 7 g

POR PORCION


Proteína 1 g

Carbohidratos 6 g


Colesterol 0 mg

Sodio 108 mg

Fibra 1 g

POR PORCION

Calorías 304Kilojoules 1,272

Proteína 9 g

Carbohidratos 50 g


Colesterol 2 mg

Sodio 380 mg

Fibra 6 g

2003: DIETA SUPERVISADA2003: DIETA SUPERVISADA

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

0 26 52 78 104

Heshka, JAMA, Apr 9, 2003Heshka, JAMA, Apr 9, 2003

Self-help

Comercial

Self

W.W

SemanaSemana

Varia

ción

de

peso

, Kg

N°N°

Self-helpSelf-help

ComercialComercial

212212

211211

172172

175175

170170

176176

156156

154154

159159

150150

NO SE ENCUENTRA EN LA NO SE ENCUENTRA EN LA ETIQUETAETIQUETA

Indice Glicémico: Indice Glicémico:

Efecto de la ingesta de alimentos en el incremento Efecto de la ingesta de alimentos en el incremento de la glucosa postprandialde la glucosa postprandial

70

80

90

100

110

120

130

140

-50 0 50 100 150 200 250

Tiempo (min)Tiempo (min)

Glu

cosa

(mg/

dL)

Glu

cosa

(mg/

dL)

Respuesta de Glucosa en Plasma a Respuesta de Glucosa en Plasma a una Comida con Nutrientes Mixtosuna Comida con Nutrientes Mixtos

Indice Glicémico elevado Indice Glicémico elevado contribuye:contribuye:

HiperinsulinemiaHiperinsulinemia

HipoglicemiaHipoglicemia

Ingesta de comidaIngesta de comida

Resistencia a la InsulinaResistencia a la Insulina

Acidos grasos libres y triglicéridosAcidos grasos libres y triglicéridos

Efectos de Indice Glicémico en un Efectos de Indice Glicémico en un Modelo AnimalModelo Animal

Sprague-Dawley , Ratas con 60% de pancreatectomíaSprague-Dawley , Ratas con 60% de pancreatectomía

Idéntica composición de macronutrientesIdéntica composición de macronutrientes

IG elevado (amilopectina) n=11IG elevado (amilopectina) n=11

IG bajo (amilosa) n=10 IG bajo (amilosa) n=10

Ingesta de energía calórica controlada en ambos gruposIngesta de energía calórica controlada en ambos grupos

Evaluación en 18 semanasEvaluación en 18 semanas

Pawlak, Ludwig 2004, In pressPawlak, Ludwig 2004, In press

0

20

40

60

80

100

120

GI AltaGI Alta GI BajaGI Baja

Masa Lípidica (g)p = 0.01

Masa Lípidica (g)p = 0.01

0

4

8

12

16

20

GI AltaGI Alta GI BajaGI Baja

Adipocidad (%)p < 0.01

Adipocidad (%)p < 0.01

Estudio Animal: Estudio Animal: Peso corporal e ingesta de AlimentosPeso corporal e ingesta de Alimentos

Pawlak, Ludwig 2004, In pressPawlak, Ludwig 2004, In press

Low GILow GI High GIHigh GI

Estudio Animal: Estudio Animal: Peso corporal e ingesta de AlimentosPeso corporal e ingesta de Alimentos

Low GILow GI High GIHigh GI

Estudio Animal: Estudio Animal: Anormalidades de los IslotesAnormalidades de los Islotes

Indice Glucémico de los AlimentosIndice Glucémico de los Alimentos

Alimentos con un bajo índice glucémico

Índice glucémico intermedio

Alto índice glucémico

Lentejas/Lentejas/dahldahl Pan de centeno Pan de centeno GlucosaGlucosa

La mayoría de las La mayoría de las frutas y verduras frutas y verduras

Algunos arroces Algunos arroces (de grano largo)(de grano largo)

Patatas asadas y en Patatas asadas y en purépuré

BananasBananas Cereales procesados Cereales procesados para el desayunopara el desayuno

LecheLeche PastaPasta Pan blancoPan blanco

AvenaAvena Uvas Uvas Arroz blancoArroz blanco

Dieta de Bajo Indice Glucémico: Dieta de Bajo Indice Glucémico: VentajasVentajas

Promueve la alimentación sanaPromueve la alimentación sana

Aumenta la ingesta de fibraAumenta la ingesta de fibra

Ayuda a controlar el apetitoAyuda a controlar el apetito

Ayuda a controlar los niveles de glucosa en sangre Ayuda a controlar los niveles de glucosa en sangre

Ayuda a reducir los niveles de lípidos en sangreAyuda a reducir los niveles de lípidos en sangre

Ayuda a perder pesoAyuda a perder peso

Ofrece un enfoque más integral para la diabetes tipo 2Ofrece un enfoque más integral para la diabetes tipo 2

Dieta de Bajo Indice Glucémico: Dieta de Bajo Indice Glucémico: DesventajasDesventajas

Las comidas combinan el efecto glucémico de todos sus Las comidas combinan el efecto glucémico de todos sus ingredientesingredientes

No incluye orientación sobre ingesta de grasasNo incluye orientación sobre ingesta de grasas

Puede reducir la capacidad de elección y la flexibilidadPuede reducir la capacidad de elección y la flexibilidad

Es difícil mantener una dieta de bajo índice glucémico durante Es difícil mantener una dieta de bajo índice glucémico durante un largo períodoun largo período

Exige el esfuerzo de recordar qué alimentos tienen un índice Exige el esfuerzo de recordar qué alimentos tienen un índice glucémico alto o bajoglucémico alto o bajo

Intercambio de AlimentosIntercambio de Alimentos

Intercambio de carbohidratosIntercambio de carbohidratos

Intercambio de cereales y legumbresIntercambio de cereales y legumbres

Intercambio de grasas/aceitesIntercambio de grasas/aceites

Intercambio de proteínasIntercambio de proteínas

Intercambio de lecheIntercambio de leche

Intercambio de frutasIntercambio de frutas

Intercambio de verdurasIntercambio de verduras

Intercambio de AlimentosIntercambio de Alimentos

Los alimentos de tipo similar se incluyen en un mismo grupo de Los alimentos de tipo similar se incluyen en un mismo grupo de intercambiointercambio

Dentro de cada grupo, un alimento tiene el mismo valor en Dentro de cada grupo, un alimento tiene el mismo valor en carbohidratos o Kcal. que otro, según su peso/medida/tamaño, y carbohidratos o Kcal. que otro, según su peso/medida/tamaño, y se pueden intercambiarse pueden intercambiar

En el caso de intercambio de cereales: 1 rodaja de pan se puede En el caso de intercambio de cereales: 1 rodaja de pan se puede intercambiar por 1/3 de taza de arroz intercambiar por 1/3 de taza de arroz

Los alimentos de distintos grupos no se pueden intercambiar: 1 Los alimentos de distintos grupos no se pueden intercambiar: 1 rodaja de pan no se puede intercambiar por 1½ cucharadita de rodaja de pan no se puede intercambiar por 1½ cucharadita de mantequillamantequilla

FAMILIA TRADICIONALFAMILIA TRADICIONAL

Beneficios de la pérdida de peso Beneficios de la pérdida de peso

Las muertes por diabetes Las muertes por diabetes entre un 30% y un 40%entre un 30% y un 40%

El riesgo de desarrollar El riesgo de desarrollar diabetes diabetes en un 50% en un 50%

La presión sistólica y La presión sistólica y diastólica diastólica 10 mmHg 10 mmHg

La glucosa en ayunas La glucosa en ayunas entre un 30% y un 50% entre un 30% y un 50% (mejora de la (mejora de la sensibilidad a la insulina)sensibilidad a la insulina)

HbAHbA1c1c un 15% un 15%El colesterol total El colesterol total en un 10% en un 10%

El LDL en un 15%El LDL en un 15%

Los triglicéridos en un 30%Los triglicéridos en un 30%

El HDL en un 8%El HDL en un 8%

Jung 1997, Goldstein 1992Jung 1997, Goldstein 1992

10% de pérdida de peso

Descienden las Descienden las necesidades insulínicasnecesidades insulínicas

Desayuno (6-8 am)Desayuno (6-8 am)250 – 350 calorías250 – 350 calorías 1 vaso de leche descremada1 vaso de leche descremada 2 tostadas o 1 ½ pan francés, integral, árabe o serrano2 tostadas o 1 ½ pan francés, integral, árabe o serrano 2 frutas + infusiones sin azúcar2 frutas + infusiones sin azúcar En vez de un vaso de leche es igual:En vez de un vaso de leche es igual:

• 1 huevo sancochado1 huevo sancochado• ½ palta ó½ palta ó• ½ atún ó½ atún ó• 8 aceitunas ó8 aceitunas ó• 1 taza de quáker + frutas ó1 taza de quáker + frutas ó• 1 taza de quinua + frutas ó1 taza de quinua + frutas ó• 2 jamonadas de pollo ó pavita ó2 jamonadas de pollo ó pavita ó• 1 vaso de yogurt light ó1 vaso de yogurt light ó• 50 gr de queso fresco50 gr de queso fresco• 1 pierna de pollo sancochado1 pierna de pollo sancochado

Cena (8-10 pm)Cena (8-10 pm)200 – 300 calorías200 – 300 caloríasAA 1 vaso de leche1 vaso de leche 1 pan1 pan 1 fruta1 frutaBB ¾ ración de carne¾ ración de carne 1 papa +o 1 pan1 papa +o 1 pan EnsaladaEnsalada 1 fruta1 frutaCC Sopa de pollo o pescado + 1 papa ó un pan ó 1 Sopa de pollo o pescado + 1 papa ó un pan ó 1

huevo sancochadohuevo sancochado

Alimentos de emergenciaAlimentos de emergencia 1 papa sancochada1 papa sancochada ½ choclo½ choclo 1 huevo sancochado1 huevo sancochado 3 claras de huevo3 claras de huevo 5 aceitunas + 1 tostada + infusión5 aceitunas + 1 tostada + infusión 50 gr de queso fresco + tostada + infusión50 gr de queso fresco + tostada + infusión 1/3 atún + cebolla y tomate + tostada + infusión1/3 atún + cebolla y tomate + tostada + infusión 1/3 de palta + cebolla y tomate + infusión1/3 de palta + cebolla y tomate + infusión 1 fruta1 fruta Gelatina dietéticaGelatina dietética 1 vaso de leche descremada1 vaso de leche descremada Ensalada de verdurasEnsalada de verduras 1 bolsa de maní tostado1 bolsa de maní tostado 1 bolsa de habas tostadas1 bolsa de habas tostadas 1 bolsa de pecanas1 bolsa de pecanas

Almuerzo (12-2 pm)Almuerzo (12-2 pm)500 – 600 calorías500 – 600 caloríasEntrada:Entrada: ½ cebiche (plato pequeño)½ cebiche (plato pequeño) Sopa de pollo con verdurasSopa de pollo con verduras ½ choclo ó½ choclo ó Ensalada (solterito de queso)Ensalada (solterito de queso)Segundo:Segundo:

• Ración (porte de la mano) de pollo ó pescado ó Ración (porte de la mano) de pollo ó pescado ó pavita ( res ó cordero ó cerdo) (dos veces por pavita ( res ó cordero ó cerdo) (dos veces por semana)semana)

• 2/3 taza de arroz ó frejol ó lenteja ó pallar ó 2/3 taza de arroz ó frejol ó lenteja ó pallar ó garbanzo ó arveja ó trigo ó quinua ó 2 papas ó 2 garbanzo ó arveja ó trigo ó quinua ó 2 papas ó 2 yucas ó 1 camoteyucas ó 1 camote

• EnsaladaEnsaladaPostre: Postre: Gelatina dietética (pirex) ó 2 frutasGelatina dietética (pirex) ó 2 frutas

Dr. Helard Manrique HurtadoDr. Helard Manrique Hurtado

Menú de IntercambiosMenú de Intercambios

PROHIBIDO: Azúcar, galletas, tortas, gaseosas, jugos, extractos, bebidas PROHIBIDO: Azúcar, galletas, tortas, gaseosas, jugos, extractos, bebidas rehidratantes, yogurt en exceso, frituras, queques, vísceras, mariscos.rehidratantes, yogurt en exceso, frituras, queques, vísceras, mariscos.

CUIDADO CON: Plátano, mango, lúcuma, chirimoya, guanábana, higos, CUIDADO CON: Plátano, mango, lúcuma, chirimoya, guanábana, higos, uva, fresauva, fresa

CONCLUSIONES: LOS CINCO BUENOS HABITOS ALIMENTICIOSCONCLUSIONES: LOS CINCO BUENOS HABITOS ALIMENTICIOS

1. Elija una variedad de comidas saludables.1. Elija una variedad de comidas saludables.

2. Coma cantidades moderadas.2. Coma cantidades moderadas.

3. Elija comidas con poca grasa.3. Elija comidas con poca grasa.

4. Coma regularmente durante el día.4. Coma regularmente durante el día.

5. Permanezca activo(a).5. Permanezca activo(a).

Menú de IntercambiosMenú de Intercambios

Dr. Helard Manrique HurtadoDr. Helard Manrique Hurtado

DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN ADOLESCENTES: REPORTE DE CASOSADOLESCENTES: REPORTE DE CASOS

AutoresAutores Manrique Hurtado HelardManrique Hurtado Helard11, Miguel Pinto, , Miguel Pinto,

Maria Elena Calderón, Aro Guardia PedroMaria Elena Calderón, Aro Guardia Pedro22, ,

SEXOEDAD debut

EDAD 2011 GLIC debut HBA1C HBA1C control DKA (s/n) ANT FAM HTA

F 11 11 282 9.2 N Si NM 14 16 722 9.2 5.1 Si N NF 13 15 406 13.5 N N NF 15 15 240 15 N N NF 14 15 150 9.1 6.7 (nov 2010) n si NF 12 12 131 8,2 N N SM 13 13 172 10,8 N Si SM 12 18 450 7.1 10 (Nov2010) N Si N

M 6 6 230 7.9 6.3 N N NF 17 20 320 10.7 10.7 N Si n

M 17 17 336 7.40%5.3 (Nov 2010) N Si N

F 11 14 580 12.4 7.2 (Nov 2010)Si (3

veces) Si N

M 17 17 540 11.8 si si no

ResumenResumen

El control dietético de la diabetes exige: El control dietético de la diabetes exige:

• Una evaluación individualUna evaluación individual

• Revisión de la dieta con regularidadRevisión de la dieta con regularidad

• Control de pesoControl de peso

• Control de la HbA1c Control de la HbA1c

• Control de lípidosControl de lípidos

• Control de la hipertensiónControl de la hipertensión

• Adaptar la medicación y/o la insulina a los patrones de Adaptar la medicación y/o la insulina a los patrones de alimentaciónalimentación

ResumenResumen

El enfoque conductual/de asesoramiento para el control El enfoque conductual/de asesoramiento para el control dietético incluye identificar los obstáculos que dificultan el dietético incluye identificar los obstáculos que dificultan el cambio y:cambio y:

• Control dietético/preferencias y patrones alimentariosControl dietético/preferencias y patrones alimentarios

• Estilo de vidaEstilo de vida

• CulturaCultura

• Aspectos socialesAspectos sociales

• Actividad físicaActividad física

Falsas ExpectativasFalsas Expectativas

manejonofarmacologicodeladiabetes

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