manejo tx ms ss 2
TRANSCRIPT
MANEJO INICIALTRAUMA
EN EXTREMIDADES
Meisser Alberto López CórdobaCirujano de Mano y Miembro Superior
Universidad de AntioquiaHospital Universitario San Vicente Fundación
Medellín -Colombia
Manejo inmediato !!!
EMERGENCIASFractura abierta
Inicio precóz de antibióticos
Luxación
Siempre intento hacer reducción
Sind. Compartimental
El dolor es el principal elemento Dx
Fx intracapsular de cadera
Riesgo de necrosis avascular en menores de
65 años
Artritis séptica
Drenaje urgente de la colección
2 2
2
El trauma musculoesquelético se evalúa siempre con dos o más proyecciones: AP y lateral o AP y oblicua
IMÁGENES DXArticulación
proximal y distal a la fractura
Ap y oblicua en mano y pie
Comparativas en los niños
En fractura de fémur siempre
Rx AP de pelvis
En Fx de cadera siempre Rx AP de pelvis
Fx tibiaAP Lateral
En algunos casos una proyección no muestra el trazo de Fx pero la otra si ….
La proyección AP muestra el trazo de Fx mas claro que la lateral
Fx del carpo (triquetral o piramidal)
Al evaluar un trauma musculoesqueletico con Rx siempre solicitar al menos dos proyecciones
Fractura del piramidal o triquetral
En los traumas del codo, podemos encontrar un signo indirecto de Fx no desplazada en la lateral:
el signo del cojinete graso posterior y el signo de “la vela” anterior (zonas radiolúcidas)
12
1
3
2
4
El hematoma genera signos
del cojinete y de la vela
Cojinete posterior
Signo de la vela
Cojinete posterior
Signo de la vela
Además de la Fx del cúbito también hay una luxación radiocubital proximal…
Recuerde siempre incluir articulación proximal y distal en las Fx diafisiarias
Anatomía
El conocimiento de la anatomía, por parte del médico, es fundamental para el Dx y sospecha de lesiones asociadas de tejidos blandos
Quien tiene la lesión? ANAMNESIS
Las fracturas en los niños tienen mayor potencial de remodelación y toleran mas angulaciones
Personalidad de la Fx …
Mecanismo de lesión? ANAMNESISEl
mecanismo ayuda a
sospechar el Dx y
lesiones asociadas
Las caídas en personas de edad avanzada nos deben alertar respecto a tres causas:-Caída por tropezar
-Caída por un sincope-Caída por dolor asociado a Fx patológica
Impresión Dx
Tx de tejidos blandos
Avulsión o Fx abierta
FX o esguince de tobilloluxación
Que hago? Remisión?
TRATAMIENTOReducción?Inmovilizo?
Como pongo la férula?Antibióticos?
Remisión urgente?
Las clasificaciones son muy importantes, unas más útiles que otras; sin embargo no son indispensables para el manejo inicial
por parte del médico general. Lo importante es identificar en forma genérica las lesiones,
y así de esta manera orientar el manejo.Esta recomendación no aplica para las Fx abiertas, cuya clasificacion es importante conocer
Fractura abierta en antebrazoTamaño de la Hx? Contaminacion?Lesiones asociadas?Tiempo de evolución?Inicio precoz de antibióticos
Fractura cerrada de humeroTrazo transverso No desplazadaInmovilizo con pinza de azucar Lesión del radial?
Fractura oblicua larga tibia distalInestable, con fragmento en mariposaFérula inguinopédica
Fractura diafisiaria de tibiaTrazo transverso inestableInmovilizo con férula inguinopédica
Fractura de radio + Lx radioulnar distal(Galeazzi)Fx desplazadaFérula braquiopalmar Remisión para Cx
Fractura de MTCFx oblicua largaFx desplazada, inestableFérula antebraquiodigitalRemisión para Cx
Clavicula
EscápulaHúmero proximal
Trauma de miembro superior
Cerca del 75 a 80% se presentan en el tercio medio
A pesar de su proximidad con grandes vasos y nervios las lesiones neurovasculares son raras
CLAVICULA
CLAVICULALateral Medio Medial
El desplazamiento esta asociado a tracción muscular y
lesión de ligamentos coracoclaviculares
Deformidad clínica que sugiere Fx de clavícula; sin embargo siempre es necesario hacer Rx
para descartar o confirmar lesiones en la escápula y hombro
Rx verdadera AP de hombro
La glenoides se observa como un
borde
Rx Lateral de escápula
Coracoides (C), espina (E) de la escápula
Co E
A: acromionCo: coracoidesE: espinaCl: clavícula
Cl A
Axial o
axilar
A: acromionC: coracoidesG: glenoidesCH: cabeza humeral A
G
C
CH
Fx conminuta del tercio medioTto NoQx
Fx del tercio medio acortada >2cmTto Qx
Fx del tercio externo, desplazada, ruptura inminente de piel
Tto Qx
Fx del tercio externo, poco desplazada, Tto NoQx
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Fx del tercio medio, poco desplazada, Tto NoQx
Fx del tercio medio, Conminuta.
Tto Qx
Fx del tercio externo, desplazada,
Tto Qx
Fx del tercio medio, conminuta. Ruptura inminente de piel
Tto Qx
La ruptura inminente de piel es una indicación de remisión para Cx, ya que se convertirá en una Fx abierta.
Tratamiento NoQx, en niños por 2 a 3 semanas y en adultos 4 a 6 semanas con cabestrillo
Inmovilizador en “8”, otra opción de tto. NoQx
Criterios para cirugía
-Lesión neurovascular-Fx abierta-Desplazamiento >2 CM-Ruptura inminente de piel-Politrauma-Hombro flotante-No unión
LxFx con lesión vascularLlevada a cx
Fx bilateral. Tto Qx
Hombro flotanteFractura de clavícula + fractura de glenoides
Fractura de clavicula
Fractura del Cuello de la escapula
La cirugía tiene riesgos, de no unión al desvascularizar los fragmentos y la infección,
entre otros… sin embargo en algunas ocasiones es la mejor opción.
Fx del 1/3 externo desplazada
Clavícula
Otras posibles técnicas Qx de acuerdo a la lesión
ACROMIOCLAVICULAR
Clavícula
Acromion
Acromioclavicular
Escápula
CapsulaArticular
Mecanismo de lesión
Grado I Grado I ó II
Los esguinces GI y GII son indiferenciables en la Rx; en ausencia de lesiones óseas en la Rx y con dolor a la palpación se trata entonces de un esguince GI o GII, y el tratamiento es el mismo, cabestrillo por 7 a 10 días, hielo local los 1ros 3 días y antiinflamatorios
Grado IIIGrado III
Los esguinces GIII son evidentes en al radiografía por el desplazamiento. El tratamiento se hace con frio local, cabestrillo por 4 a 6 semanas y antiinflamatorios.
Grado III Grado V
En el esguince GV el desplazamiento es mayor por desgarro de Inserciones musculares y del periostio
Lx AC GIV
Lx AC GV
Lx acromioclavicular
Lx AC GV
Lx AC GV
Lx acromioclavicular GV
a>= 2b entonces = GV
a b
A: GIII cicatrizando. Las demás son diferentes técnicas quirúrgicas
A
Tratamiento No Qx….. Cabestrillo 7-10 dias
Tipo III
Tratamiento No Qx…..
Cabestrillo 4 a 6 semanas
Tratamiento Qx en caso de:
-Persistir molestias y/o
dolor después de tto NoQx
-Deportistas de alto rendimiento
-Militares
Inmovilización con cabestrillo y remisión para tratamiento Qx…..
Cirugía con placa gancho
ESTERNOCLAVICULAR
Acromioclavicular Esternoclavicular
Clavícula
Acromion
Esternón
Cabeza Humeral
Mecanismo de lesión
Posterior Anterior
La incidencia, en una serie de 1,603
lesiones del hombro Cave et al (10) .
Reportó, Lx glenohumeral, 85%;
acromioclavicular, 12%; y
esternoclavicular, 3%.
AB
C
A
B
C
Proyección de SerendipityLx posterior izquierda
Proyección de Serendipity
Luxación anterior derecha
Proyección de Serendipity
Luxación posterior derecha
Proyección de Serendipity
Anterior
Usualmente la Rx no es suficiente para el Dx
Luxación posterior
Anterior
Posterior
EsternoclavicularClaviculaArteria innominadaVena subclaviaNódulo linfático
EsófagoPulmón derecho
Arteria carotida comúnVena subclavia Arteria subclavia
Pulmón izq
Relación de articulaciones esternoclaviculares y estructuras mediastinales
TRATAMIENTO NO QX
ANTERIOR
Subluxacion: hielo local + cabestrillo
4-6 semanas
Luxación: reducción cerrada + cabestrillo 4-6 semanas
POSTERIOR
Subluxación: hielo local + cabestrillo 2-4 semanas
Luxación: reducción cerrada + cabestrillo 4-6 semanas (puede requerir anestesia general)
A. Lx anterior
B. Lx posterior
C. Lx posterior
Reducción
Reducción de Lx Posterior
TRATAMIENTO QX
El tratamiento Qx esta indicado en los casos crónicos con dolor o
cambios artrósicos, y en los agudos inestables según algunos autores.
No todas las series reportan buenos resultados.
ESCAPULA
Cuerpo
Espina
Glenoides
CoracoidesAcromion
Cuerpo
Acromion
Glenoides
3
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1
2
5
3
12
6
1. Acromion2. Coracoides3. Cuerpo4. Glenoides articular5. Espina6. Cuello de la glenoides
Figura 3
malcPosibles trazos de fractura
Fx de glenoides y cuello de la escápula
Esguince acromioclavicular
Fx articular de la glenoides Fx de la espina de la escapula
Fx de la coracoides
Las fracturas de la escapula hacen
parte de los traumas de alta energia
Esta protegida por férulas biológicas,
los musculos a su alrededor.
Desplazamiento >10mm indicación de Cx
CUERPO
GLENOIDES EXTRA-ARTICULAR
Desplazamiento >10 mm y/o angulación >40° es indicación de Cx
Fracturas desplazadas de escápula
Desplazamiento >2 mm dentro de la articulacion es indicación de Cx
GLENOIDES INTRA-ARTICULAR
Fracturas articular de la glenoides
Desplazamiento >10 mm indicación de Cx
ACROMION
Desplazamiento >10 mm indicación de Cx
CORACOIDES
Fx escápula
Hombros flotantes; Fx de clavicula y cuello de la glenoides
El manejo inicial para el hombro flotante u otra lesion de escapula es inmovilizar
con cabestrillo; esto como manejo definitivo en fracturas no desplazadas
o para inmovilizar mientras es llevado a cirugía
• Luxación hombro
• Fx húmero proximal
• Fx humero diafisiario
HUMERO
Luxación hombroUrgencia !!!
Luxación anterior
95% de las Lx de hombro
Puede haber lesión del plexo braquial tipo neuropraxia
Luxofractura
sin disociación
de la cabeza y la diáfisis;
por lo tanto se puede
intentar la reducción
cerrada
Siempre radiografía de control después de cada reducción de luxación o fractura
Luxación anterior
Maniobra de reducción flexión + aducción +
rotación externa
Diversas maniobras
de reducción
Una vez lograda la reducción se comprueba la estabilidad y se deben tomar radiografías de control. Se inmoviliza con cabestrillo y se protege para no hacer rotación externa.
Si es inestable y se luxa fácilmente se inmoviliza por 3 semanas; si es estable se inmoviliza por 2 semanas.
AP verdadera de hombro, esta proyección es importante porque permite descartar luxación posterior de hombro….
La glenoides se ve como un borde y si la cabeza esta superpuesta entonces esta luxada
Luxación posterior
Esta es una proyección axial
normal
Lx posterior con imagen de lesión tipo HillSachs
AP y axial
HillSachs
Luxación posterior de hombro y radiografías AP verdaderas de hombro, así es más fácil hacer el Dx
A) Lx posterior en Rx verdadera AP
B) Y C) Lx posterior en AP de hombro.
Estas son Lxs posteriores de hombro, y el Dx imaginológico puede ser difícil al evaluar una RX AP del hombro; a diferencia de cuando se evalúa una verdadera AP, en la cual al ver la glenoides como un borde se debe observar el espacio articular, en caso contrario esta luxado posterior
Luxado Reducido
Una vez lograda la reducción se comprueba la estabilidad y se deben tomar radiografías de control. Se inmoviliza con cabestrillo y cojín de abducción y rotación externa.
Si es inestable y se luxa fácilmente se inmoviliza por 6 semanas; si es estable se inmoviliza por 2 a 3 semanas.
Fx húmero proximal
Factores del pacientePatrón de fracturaEstado de la
vascularizaciónGrado de conminuciónCalidad ósea
Fx húmero proximal
Fx cuatro partes impactada en valgo
Fracturas no desplazadas para manejo con cabestrillo por 4 a 6 semanas
Fracturas desplazadas para remitir con cabestrillo
y con indicación de Cx
Fx tres partes…
Cuello, cabeza, tub (-) Cuello, cabeza, tub (+)
Fx diafisis húmero
El desplazamiento de los fragmentos dependerá del nivel de la fractura y su relación con las inserciones
musculares.
Fx transversaReducción + pinza de azúcar
Rx de controlFx transversa
pinza de azúcarRx de control
Fx transversaReducción + pinza de azúcar
Rx de control
Lesión del nervio radial
Reducción con desviación en valgo y tracción longitudinal + inmovilización con pinza de azúcar
Control postreducciónReducción adecuada
Control postreducciónno No adecuada
Indicación de Cx
Fx conminuta, inmovilizada y luego llevada a Cx
A partir de la 2da o 3ra semana se puede usar una ortesis o brace
La inmovilización es por 12 a 16 semanas
• Humero distal
• Olecranon
• Cúpula radial
• Luxación codo
CODO
Fractura supracondilea
Clínicamente hay edema y deformidadEs importante descartar lesiones
del nervio interóseo anterior, con la flexión de la interfalángica
distal de índice y pulgar, y descartar lesiones del nervio radial
Fractura supracondilea de húmero
La inmovilización se hace en la posición
en la que llega el paciente, extensión completa o semiflexión,
y así no aumentar la compresión neurovascular
Fractura de la epitroclea
Esta Fx es de manejo Qx cuando el desplazamiento
es igual o mayor a 10mm
Estas fracturas usualmente desplazadas, son de manejo quirúrgico
Se deben inmovilizar con férula braquiopalmar y remitir
Olecranon
Intraarticular?
Inestabilidad?
Fx no desplazada
Nucleo de osificación secundario
Esta Fx es de manejo Qx al comprometer la articulación
y estar desplazada
Fracturas desplazadas, para manejo quirúrgico
Las fracturas de olecranon se inmovilizan con férula braquiopalmar
Cúpula radial
Las fracturas aisladas de la cúpula radial no son frecuentes, sin embargo
se deben sospechar en ausencia de otras lesiones
Las fracturas aisladas de la cúpula radial No desplazadas o menos de 2mm,
son de manejo conservador
Las fracturas desplazadas de la cúpula radial 2mm, o más, comprometiendo la articulación
son de manejo quirúrgico
Las fracturas de la cúpula radial Anguladas mas de 30º
son de manejo quirúrgico
Diferentes opciones de fijación con placa
Cuando no es posible la fijación, se indica el uso de prótesis
En lesiones complejas e irreconstruibles del codo, una opción es la prótesis total
Luxación codoUrgencia !!!
Trauma codoFx antebrazoFx radio distal
En Lx de codo se inmoviliza por dos semanas
CUBITO - RADIOGaleazzi
Monteggia
Essex lopresti
Tratamiento NOQx
Tratamiento Qx
RADIO DISTAL
Qx Vs
NoQx
Criterios de LaFontaine- Angulación dorsal >20º- Fx ulnar asociada- Trazo intra-articular- Compromiso dorsal > 30%- >60 años
INESTABILIDAD
Reducción aceptable: Inclinación radial: > 15° Angulación palmar neutro. No pérdida de altura radial o
menor a 5mm No brechas ni escalones > 2mm
ReducciónReduccióncerradacerrada
Fracturas intraarticulares conminutas desplazadas Fracturas intraarticulares conminutas desplazadas Reducción cerrada fallidaReducción cerrada fallida Pérdida de la reducción inicialPérdida de la reducción inicial ““Casos especiales”: Fx bilateral o con la mano Casos especiales”: Fx bilateral o con la mano
contralateral incapacitadacontralateral incapacitada Fractura AbiertaFractura Abierta Lesiones nerviosasLesiones nerviosas
Implantes
Implantes especificos para radio distal
Hand innovationVolar plate
I.T.S.Volar; angle 70-110°;Dotize
Königsee
LeibingerPechlaner / Rogachewsky
Substitutos óseos
Trauma de mano
CARPO
1 mm
tratamiento
Indicación de cirugía:
- Estabilidad de la Fractura- Conveniencia del paciente
Fijación percutánea
Urgencia !!!
METACARPIANOS Y FALANGES
• Evaluación radiológica– Muñeca: anteroposterior
(AP) y lateral.– Mano: AP, Lateral y
oblicua.– Dedos: AP y lateral de
cada dedo.– Comparativas.
En fracturas de la mano recuerde siempre retirar los anillos
Fracturas Estables• Impactadas.• No desplazadas o poco.• Fractura metacarpiano aislada.• Fractura falange distal.• Fractura sin desplazamiento al
movilizar el dedo.
Fractura epibasal
LxFx de Bennett
Fx de Rolando
CUELLO4 y 5 MTC: 30° y 40 ° Reducción cerrada: - Maniobra de Jahss - MCF e IFP 90° - Presión axial - Inmovilización
Jahss SA: fractures of the proximal phalange and metacarpal. A new method of reducition and inmobilization. JBJS 1938
Tratamiento
• Inmovilización funcional de Burkhalter, en posición de seguridad: Muñeca 20°
• MCF >70°, IF 0°• Burkhalter JHS 1989
OPERATIVE TREATMENT...,J BONE JOINT SURG 2001;83A(6):927-945
INDICACIONES DE FIJACIÓN
• Fractura inestable• Fractura irreducible• Fractura abierta• Fracturas múltiples• Perdida ósea• Ruptura tendinosa• Fx intraarticular…
Fracturas Inestables• Fracturas espiroideas rotadas.• Fracturas conminutas.• Fracturas severamente desplazadas.• Fracturas oblicuas cortas.• Fracturas múltiples.
Dedo en martillo
Dedo en martillo
Ligamento colateral ulnar
CONCLUSIONES• Haga el diagnóstico• Usted es el protagonista en el
manejo del paciente• No dude …• Inmovilización• Remisión
Fracturas miembro inferior
-Pelvis
-Cadera
-Femur
-Patela
-Tibia
-Tobillo
-Pie
Fx pelvis
Fx pelvis
Trauma de alta energía jóvenes – adultos
Trauma de baja energía ancianos
Fx pelvis
AP
Fx pelvis
ENTRADA
Fx pelvis
SALIDA
Fx pelvis
Fx pelvis
Fx pelvis
Fx pelvis
Fx pelvis
Fx pelvis
Fx pelvis
AP
Fx pelvis
ENTRADA
Fx pelvis
SALIDA
Fx pelvis
Fracturas miembro inferior
-Acetábulo
Fx acetábulo
Fx acetábulo
Fx acetábulo
Fx acetábulo
Fx acetábulo
Fracturas miembro inferior
-Fx cadera
Fx cadera
Fx cadera
Fx cadera
Fx cadera
Fx cadera
Mujer 86a, HTA, DMHombre 98a, HTACardiopatía, DM
Fracturas miembro inferior
-Fx fémur
Fx fémur
Fx fémur
Fx fémur
Fx fémur
Fracturas miembro inferior
-Fx rótula
Fx rótula
Fx rótula
Fx rótula
Patela bipartita
Fx rótula
Fx rótula
Fx rótula
Fracturas miembro inferior
-Fx tibia
Fx tibia
Fx tibia
Fx tibia
Fx tibia
Fx tibia
Fx tibia
Fx tibia
CRITERIOS DE REDUCCION
< 5° varo o valgo
< 10° angulación anterior y posterior
0 ° desviaciones rotacionales
< 1 cm acortamiento
> 50 % aposición
0 mm de distracción
TRATAMIENTO ORTOPEDICO
Reducción cerrada
Ferula bivalva
Yeso circular
Soporte progresivo de peso
( yeso – Brace
sarmiento )
TRATAMIENTO ORTOPEDICO
YESO SARMIENTOYESO SARMIENTO
Soporte patelar
95 %: acortamiento < 2 mm
No unión: 1.1 %
Angulación < 6 grados : 90 %
90 % consolidación 26
semanas
Fx tibia
• APOSICIÓN > 50%
• VARO –VALGO < 8º
• ANTEC-RECUR <10º
• ACORTAMIENTO <1CM
• ROTACIÓN INT <5º
• ROTACIÓN EXT <5º
INDICACIONES DE CIRUGIA
Fracturas inestables - segmentarias
Fractura del fémur ipsilateral ( rodilla flotante )
Intraarticulares desplazadas
Fracturas bilaterales
Fracturas abiertas
Fracaso del tratamiento ortopédico
Fx tibia
Fx tibia
Fracturas miembro inferior
-Fx tobillo
Fx tibia
Fx tobillo
Fx tobillo
Fx tobillo
Fx tobillo
Fracturas miembro inferior
-Fx pie
Talo
Articulación subtalar
Calcáneo
Articulación tibiotalar
Fractura
Fx pie
Fx pie
Fx calcaneo
Fx pie
Fx pie
Fx pie
Fx pie
Lesión arteria poplitea