MANEJO QUIRURGICO DE LAS METASTASIS ESPINALES

CARLOS FERNANDO LOZANO TANGUARESIDENTE DE NEUROCIRUGÍAUNIVERSIDAD DE CARTAGENACLÍNICA UNIVERSITARIA SAN JUAN DE DIOS

MANEJO QX MTX ESPINALES

PACIENTES TRATADOS QUIRURGICAMENTE TIENEN MAS COMPLICACIONES QUE LOS IRRADIADOS SOLAMENTE.

CUALQUIER INTERVENCIÓN POR VÍA POSTERIOR PUEDE COMPROMETER LA ESTABILIDAD AL USAR LA COLUMNA MEDIA Y POSTERIOR DE LA VÉRTEBRA.

RECORDAR: LA MAYORÍA DE LAS LESIONES SE UBICAN EN COLUMNA ANTERIOR, INTRAVERTEBRALES.

MANEJO QX DE MTX ESPINALES

ANTERIORMENTE, LOS ÚNICOS PACIENTES CANDIDATOS A CIRUGÍA ERAN AQUELLOS PARA REALIZAR BX + ESTRATIFICACIÓN DE LESIÓN PARA ESTABLECER TTO

Y 2. POR SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS PROGRESIVOS A PESAR DE LA RADIOTERAPIA (LAMINECTOMÍA DESCOMPRESIVA).

MANEJO QUIRURGICO

INDICACIÓN ABSOLUTA: inestabilidad espinal o compresión directa de tejido de los nervios debido a una fractura patológica, no pueden esperar a que la radioterapia tenga cualquier efecto, se requiere cirugía + descompresión inmediata.

En 1980 se publicó un estudio con 29 pacientes que comparó RT vs Cx+Rt con resultados similares.

Young RF, Post EM, King GA. Treatment of spinal epidural metastases. Randomized prospective comparison of laminectomy and radiotherapy. J Neurosurg 1980;53:741–748.

Manejo qx de las mtx espinales

En 1980 aparecen los materiales de reemplazo, protesis y osteosintesis los cuales hacen posible desde entonces, las instrumentaciones espinales y descompresiones circunferenciales.

La estabilización de la columna espinal anterior fue con metilmetacrilato interpuesto con o sin soporte con un sistema aplicado por abordaje posterior.

Siegal (47 pacientes) reportó 80% de marcha y 93% de control de esfínteres luego de descompresión – instrumentación. Solo 7% de persistencia del dolor.

TTO QX DE METASTASIS ESPINALES

Con el advenimiento de implantes tales como cajetines, tornillos pediculares y ganchos laminares, compuestos cada vez de mejores materiales (titanium), también se han mejorados las técnicas quirúrgicas y los resultados con los pacientes.

Laminectomía ha sido reservada solo para algunos casos: lesión sobre espina ó lámina ó metastasis extredural pura sin compromiso óseo.

BARTELS, Ronald. Spinal Extradural Metastasis: Review of current treatment options. CA Cancer J Clin 2008;58:245–259

SCIUBBA Daniel et al, Solitary vertebral Metastasis. Orthop Clin N Am 40 (2009) 145–154

SCIUBBA Daniel et al, Solitary vertebral Metastasis. Orthop Clin N Am 40 (2009) 145–154

BARTELS, Ronald. Spinal Extradural Metastasis: Review of current treatment options. CA Cancer J Clin 2008;58:245–259

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Los principales objetivos del tratamiento quirurgico son:

3. Obtener tejidos para biopsia en caso de diagnóstico desconocido.

4. Aliviar o concluir la sintomatología neurológica mediante descompresión

5. Aliviar el dolor con estabilización y reconsutrucción de la columna

La estabilización previene la deformidad, la misma que produce dolor y déficit neurológico a largo plazo

UN ESTUDIO CLAVE

Patchell et al(2005). 101 pacientes aleatorizados: 1. cx + rt Vs. 2. rt. El fue publicado sin haberse concluido por su impacto:

Deambulación: 84% vs 57%

Conservación de la marcha: 122 vs 13 días.

Ninguno de los pacientes no marchantes preqx recuperaron la marcha con rt sola

Mejor control esfinteriano, menor uso de dexamentasona y morfina.

Tasa de mortalidad a 30 días y estancia hospitalaria fueron equivalente.

Supervivencia total fue 26 días as prolongada para el grupo quirúrgico

Menos úlceras por decúbito y tvp. (estadísticamente significativos)

SESGO ESTADÍSTICO

Ahora se excluyen los tumores radiosensibles, con déficit neurológico mayor a 48 h, lesiones que comprimen raices solamente, multiples lesiones metastásicas ó radioterapia previa.

TTO QX DE METASTASIS ESPINALES.

La morbilidad generalmente se evalua con la progresión en las escalas de frankel y ASIA.

Las complicaciones quirurgicas mas comunes son: desplazamiento de instrumentales, infecciones urinarias, neumónicas, infección de herida, deiscencia de herida y fístula de LCR.

Patil et al (2007) publicó complicaciones posqx de 26233 cx de metstasis espinales en USA entre 1993 y 2003: 21,9% de complicaciones, 6% hemorragia posqx, 6,7% complicaciones neumónicas, TVP 3%. Se consideran subregistros de las complicaciones

MANEJO QX DE METASTASIS ESPINALES

Klimo P Jr,Thompson CJ,Kestle JR, Schmidt MH. A meta-analysis of surgery versus conventional radiotherapy for the treatment of metastatic spinal epidural disease. Neuro Oncol 2005;7: 64–76.

Concluye: la cirugía debe ser la primera opción terapéutica, seguidos por radioterapia.

Indica factores para escogencia de tratamiento quirúrgico como opción terapéutica: edad, estado previo de salud, extensión tumoral y la histología del tumor. Se logró 1.3 veces mejor preservación de la marcha

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Indicaciones clásicas para la cirugía son:

- Tumor radioresistente

- Déficit progresivo neurológico antes, durante ó después de radioterapia

- Fragmento de hueso en el canal espinal

- Inestabilidad de la espina debido a fractura patológica que causa dolor insuperable o deficit neurológico; déficit neurológico no más largo que 24 horas

- Lesión circunscrita espinal; siempre con esperanza de la vida de al menos 3 meses, para toma directa de tejidos para estudio patológico.

CLASIFICACIÓN DE HARRINGTON (1984):

1. Sin afección significativa neurológica2. Compromiso vertebral sin colapso o iestabilidad3. Déficit neurológico mayor sin compromiso óseo

significativo4. Colapso vertebral con dolor de causa mecánica o

inestabilidad pero sin compromiso neurológico significativo

5. Colapso vertebral o inestabilidad combianado con déficit neurológico mayor

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRURGICO

Dolor y parálisis causados por inestabilidad espinal Dolor y parálisis causados por invasión medular Dolor causado por tumor radioresistente Dolor sostenido resistente al manejo conservador Control local del tumor en pacientes quienes tienen

lesiones localizadas y expectativa de vida mayor a un año

TOKUHASHI Yasuaki et al. Algorithms and plaaningOrthop Clin N Am 40 (2009) 37–46

INDICACIÓN 1

DOLOR O PARÁLISIS CAUSADO POR INESTABILIDAD ESPINAL:

Hoy día la cirugía se considera el tratamiento mas eficaz para el manejo del dolor y el déficit neurológico mayor causados por inestabilidad

kurstuik (NY-1991) da el concepto de inestabilidad de acuerdo a 6 segmentos vertebrales. La inestabilidad se presenta con 3 o mas segmentos comprometidos y es severo si son 5 o mas.

INESTABILIDAD SEGÚN KURSTUIK (NY – 1991)

6 SEGMENTOS

INESTABILIDAD SI 3/6 ESTAN COMPROMETIDOS

INESTABILIDAD SEVERA: 5 Ó 6 SEGMENTOS

COLAPSO MAYOR AL 20% DE LA ALTURA VERTEBRAL

NO SIEMPRE SON APLICABLES: PUEDE HABER COMPROMISO SIN INESTABILIDAD.

TOKUHASHI Yasuaki et al. Algorithms and plaaningOrthop Clin N Am 40 (2009) 37–46

INDICACIÓN 2

COMPROMISO DEL HUESO SIN COLAPSO O INESTABILIDAD

EN PACIENTES CON DOLOR Y PARÁLISIS CAUSADOS POR INVASIÓN MEDULAR DEL TUMOR, LA CIRUGÍA DESCOMPRESIVA DEBE SER ANTES DE 24 HORAS DE ESTABLECIDA LA PARÁLISIS

EN PARÁLISIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS A PESAR DE LA CIRUGÍA DESCOMPRESIVA PUEDE SUCEDER LA PARÁLISIS DEFINITIVA EN 1 O 2 SEMANAS.

AUN SE TIENE LA HERRAMIENTA DE LA RADIOTERAPIA.

INDICACION 3

DOLOR CAUSADO POR TUMOR RADIORESISTENTE:

ESTE FACTOR COMO INDICACIÓN QUIRURGICA ESTA RECIENTEMENTE AVALADO.

INDICACIÓN 4

DOLOR SOSTENIDO A PESAR DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR:

ACTUALMENTE ESTA ES UNA INDICACIÓN QUE HA DISMINUIDO EL NUMERO DE CIRUGÍAS POR EL MEJORAMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS PARA EL DOLOR CON NARCÓTICOS Y DEMÁS MEDICAMENTOS.

INDICACIÓN 5

CONTROL LOCAL DEL TUMOR A LARGO PLAZO CON BUENA EXPECTATIVA DE VIDA:

ES DIFICIL ENCONTRAR PACIENTES QUE ENCAJEN EN ESTA CATEGORÍA. AQUELLOS CON SOBREVIDA MAYOR A 1 AÑO GENERALMENTE YA TRATADOS CON CIRUGÍA DE RESECADOS EN BLOQUE.

LIMITANTES PARA EL TRATAMIENTO QUIRURGICO

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

ESTADO MUSCULONUTRICIONAL

COMORBILIDADES

ESPECTATIVA DE VIDA: por lo menos entre 3-6 meses

ESTADO FUNCIONAL: Limitación en la realización de las actividades cotidianas.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS PARA METASTASIS ESPINALES

PROCEDIMIENTOS EXCISIONALES “DEBULKING” (SUPRESIÓN INTRALESIONAL) Y RESECCIÓN EN BLOQUE

PROCEDIMIENTOS PALIATIVOS: LAMINECTOMÍA Y DESCOMPRESIÓN + ESTABILIZACIÓN INSTRUMENTADA.

TOKUHASHI Yasuaki et al. Algorithms and plaaningOrthop Clin N Am 40 (2009) 37–46

TOKUHASHI Yasuaki et al. Algorithms and plaaningOrthop Clin N Am 40 (2009) 37–46

TECNICA QUIRURGICA

COLUMNA CERVICAL: VIA ANTERIOR

COLUMNA CERVICODORSAL: VIA ANTERIOR O POSTERIOR

COLUMNA TORAXICA: VIA POSTERIOR, ANTERIOR O COMBINADOS

COLUMNA TORACOLUMBAR: VIA POSTERIOR

COLUMNA LUMBAR: VIA ANTERIOR, POSTERIOR O COMBINADOS

COLUMNA LUMBOSACRA: VIA POSTERIOR.

PREDICTORES DEL PRONÓSTICO

FACTOR MUY IMPORTANTE EN LA TOMA DE DECISIONES

EL CURSO NATURAL DEL CANCER PRIMARIO ES QUE MAS AFECTA EL PRONÓSTICO (NO DEPENDEN DE LA SINTOMATOLOGÍA CAUSADA POR LAS METÁSTASIS)

CLASIFICACIÓN TNM

CITRIN (1981)

YAMASHITA (1991)

KATAGIRI (2005)

TOKUHASHI (1989)

TOMITA (2001)

TOKUHASHI (1989): SCORING SYSTEM FOR PREOPERATIVE EVALUATION OF METASTASIS SPINE TUMOR PROGNOSIS

:2. CONDICION GENERAL DEL PACIENTE

4. NUMERO DE METÁSTASIS ÓSEAS EXTRAESPINALES

6. NUMERO DE METÁSTASIS EN VERTEBRAS

8. NUMERO DE METÁSTASIS EN TEJIDOS BLANDOS Y ÓRGANOS

10. SITIO PRIMARIO DEL CANCER

12. GRADO DE PARÁLISIS

TOKUHASHI (1989)

SURGICAL STRATEGY FOR SPINAL METASTASES: TOMITA (2001)

EXCLUYE EL ESTADO DE PARÁLISIS DE LAS CLASIFICACIONES PARA PRONÓSTICO CONVENCIONALES

INCLUYE TRES FACTORES:

5. Grado del tumor primario

7. Metástasis visceral a órganos vitales (pulmones, hígado, riñones, y cerebro)

9. Metástasis de hueso, incluyendo la espina.

TOMITA (2001)

INDICÓ LA SUPRESIÓN MARGINAL (CX EN BLOQUE + RECONSTRUCCIÓN) CON 2 O 3 PUNTOS: SUPERVIVENCIA DE 38,2 MESES.

SUPRESIÓN INTRALESIONAL(DEBULKING + ESTABILIZACIÓN) EN PACIENTES CON 4 O 5 PUNTOS: SUPERVIVENCIA DE 21,5 MESES

CIRUGÍA PALIATIVA (DESCOMPRESIÓN + ESTABILIZACIÓN) PARA LOS PACEINTES CON 6 O 7 PUNTOS (SOBREVIDA DE 10.1 MESES

TRATAMIENTO CONSERVADOR PARA PACIENTES CON 8-10 PUNTOS: SOBREVIDA DE 5,3 MESES.

TOKUHASHI Yasuaki et al. Algorithms and plaaningOrthop Clin N Am 40 (2009) 37–46

SCIUBBA Daniel et al, Solitary vertebral Metastasis. Orthop Clin N Am 40 (2009) 145–154

KIFOPLASTIA Y VERTEBROPLASTIA

SE USA METILMETACRILATO (CEMENTO ÓSEO) APLICADO A CUERPO VERTEBRAL GUIADO POR FLUOROSCOPIA.

Se alivia el dolor y se previenen futuras fracturas patológicas.

El metilmetacrilato podría tener efecto antitumor por citotoxicidad, efecto térmico, isquémico

La indicación: aliviar el dolor en metástasis sin compromiso neurológico

Contraindicasiones: S. compresión de estructuras, síndrome de coagulopatía, infección, reacciones adversas al metilmetacrilato, embarazo, pobres condiciones generales, corta espéctativa de vida

KIFOPLASTIA Y VERTEBROPLASTIA

La tasa de complicaciones de vertebroplastia: 10%. Principalmente escape del cemento. (asintomático en el 73% de los casos). Por eso se recomienda usa PMMA de pronta polimerización con inyecciones de 2-8 mL.

Una cavidad vacía puede evitar el escape de cemento: con láser o con balón (kifoplastia): ambos pueden hacerse percutaneamente o a cielo abierto por abordaje posterior

Con vertebroplastia hubo parcial o completa mejoría del dolor en el 85%, con porcentaje de complicaciones del 1%y también pueden hacerse en vértebras afectadas por tumores radio-sensibles como el mieloma múltiple, seguidos de radioterapia.

VERTEBROPLASTIA