INTERNADO DE ESTOMATOLOGÍA

ALUMNO: ANDRÉI DANY SANTILLANA CUADROS

AÑO 2015

MANEJO EN ODONTOLOGÍA

DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Y ANGINA DE PECHO

El infarto consiste en una zona localizada de necrosis del músculo cardiaco, que se produce como resultado de una isquemia aguda y sostenida del aporte sanguíneo en alguna de las ramas de las arterias coronarias. La causa más importante de infarto, en el 97% de los casos, es el desarrollo de un trombo.

El infarto del miocardio suele afectar a individuos mayores de 40 años, aunque no se descarta la posibilidad de que se presente en personas de menor edad, principalmente varones.

La incidencia de este trastorno en mujeres aumenta después de la menopausia. Los principales factores de riesgo para infarto de miocardio son hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad, sedentarismo, dieta rica en colesterol y estrés.

El cuadro clínico consiste en la aparición súbita de dolor torácico, opresivo, retroesternal, descrito como en "garra", que se irradia al hombro y brazo izquierdos, aunque en ocasiones se extiende hacia el ángulo de la mandíbula del mismo lado. Puede desencadenarse por situaciones de estrés, ejercicio extenuante o comidas copiosas, aunque también pudiera presentarse de manera espontánea con el paciente en reposo. El enfermo tiene la sensación de muerte, palidez, cianosis en extremidades, sudoración fría, náuseas o vómito, disnea, hipotensión, pulso débil y en ocasiones irregular y la persona adopta una postura característica de autoprotección. La presión arterial que en un principio se eleva, tiende a bajar.

La angina es un dolor o molestia en el pecho que se siente cuando no hay suficiente irrigación sanguínea al músculo cardiaco. Este músculo cardiaco necesita el oxígeno que transporta la sangre. La angina puede sentirse como una presión o un dolor opresivo en el pecho. Puede parecerse a una indigestión. También puede haber dolor en los hombros, los brazos, el cuello, la mandíbula o la espalda. La angina es un síntoma de la enfermedad de las arterias coronarias, la enfermedad cardiaca más común.

MANEJO ODONTOLÓGICO

Interconsulta médica para:

Conocer el estado actual de salud, identificar las complicaciones secundarias al infarto, conocer la terapia farmacológica, informar ampliamente al cardiólogo sobre la terapia dental a realizar.

La extensión y complejidad del tratamiento dental dependerán de la resistencia del paciente al estrés y de las complicaciones derivadas del infarto del miocardio.

Esperar seis meses después del infarto para realizar tratamiento electivo. En caso de emergencia definir con el médico el manejo ambulatorio o bajo hospitalización.

Tomar la presión arterial y el pulso en cada cita. Ante cifras superiores 20% de los valores base (o arriba de 180/100 mmHg), o alteraciones en el ritmo cardiaco, posponer la consulta y/o remitir al médico.

Limitar en lo posible eventos extenuantes o estresantes. Puede prescribirse un ansiolítico la noche anterior y 45 minutos antes de la consulta. Mantener una atmósfera de trabajo relajada.

Citas vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo.

Pedirle al paciente el vasodilatador coronario que habitualmente recibe. Administrarlo ante un ataque de dolor torácico. Si se considera conveniente, prescribirlo de manera profiláctica antes de la consulta.

Sólo tratar a pacientes con arritmia bajo control médico. Evitar el uso de vitalómetro, bisturí eléctrico o instrumentos de ultrasonido en quienes son portadores de marcapaso.

Manejar sólo a pacientes con insuficiencia cardiaca bajo control.

Anestesia local profunda y duradera. Deben emplearse anestésicos locales con vasoconstrictor, con aspiración previa (tres cartuchos).

Pacientes que fueron sometidos a desviaciones o puentes coronarios en los últimos seis meses, deberán recibir profilaxis antibiótica para endocarditis bacteriana: amoxicilina 2 g una hora antes de la cita, por vía oral.

Evitar interacciones farmacológicas nocivas. No utilizar vasoconstrictores adrenérgicos si el paciente recibe bloqueadores β. Evitar AINE en quienes están bajo terapia anticoagulante y prescribirlos por corto tiempo a los que ingieren bloqueadores β o inhibido res de la ECA

Antes de procedimientos quirúrgicos en quienes reciben aspirina solicitar: Tiempo de sangrado. Suspender el medicamento seis días antes si el resultado es anormal. Pedir también cuenta de plaquetas. Si las cifras son menores a 70,000, consultar con el médico.

Definir el plan de tratamiento odontológico sobre la base de la reserva salival. Usar geles y soluciones fluoradas. Estricto control de placa bacteriana.

Evitar movimientos bruscos del paciente en el sillón dental (hipotensión postural)

Identificar y tratar oportunamente las lesiones y alteraciones bucales secundarias al tratamiento farmacológico.

Si llegara a manifestar dolor precordial paroxísitico, debe manejarse como un cuadro de angina de pecho, administrarse un vasodilatador coronario de acción corta por vía sublingual esperar dos minutos a que haga efecto el medicamento antianginoso, y de ser necesario, repetir la dosis.

Dejar que el paciente adopte una posición cómoda que le permita respirar de manera adecuada, y aflojar las prendas de ropa que le aprieten vigilar los signos vitales.

Ante alteraciones del ritmo, elevación marcada de la presión arterial o falta de respuesta a una segunda dosis del medicamento administrar una tercera dosis y solicitar una ambulancia para el traslado del paciente a la institución hos-pitalaria más cercana.

DEL PACIENTE CON NEFROPATÍAS

Insuficiencia renal es la incapacidad de los riñones para mantener el plasma libre de desechos nitrogenados y otras impurezas, así como para mantener la homeostasis del agua, los electrolitos y el equilibrio ácido base del organismo en su conjunto, hay perdida de la función glomerular y tubular renal por lo que el riñón no es capaz de llevar a cabo su función de excreción normal, la insuficiencia renal se divide en aguda y crónica. Aguda cuando aparece de forma brusca y normalmente tiende a recuperarse, y la Insuficiencia renal Crónica cuando el fallo de función de los riñones se produce de forma lenta y progresiva, sin posibilidades de recuperación.

Los pacientes con insuficiencia renal deben someterse a Diálisis con frecuencia variable o pueden realizarse un trasplante renal. La Diálisis es el término médico utilizado para definir el proceso artificial de filtración de los productos de desecho y la eliminación del exceso de líquidos del organismo, en el momento en que los riñones no pueden realizarlo normalmente.

Signos y síntomas:

- Oliguria- Acumulación de nitrógeno en el organismo (hiperazoemia)- Astenia- Fatiga- Torpeza mental- Piel pálida- Hipoalgesia hasta hiperalgesia

- Parálisis- Edema en piernas y párpados- Náusea- Problemas hemorrágicos- Vómito- Prurito

Los cambios hematológicos del paciente con insuficiencia renal, le exponen a atrofia anémica de la mucosa lingual (glositis), a la aparición de petequias y equimosis por trombocitopenia y trombastenia o ambas, así como sangrado gingival.

MANIFESTACIONES BUCALES:

- Los cambios estomatológicos observables en pacientes con disfunción renal afectan a dientes, hueso, mucosa, función secretora salival, funciones neurológicas neuromotoras, táctiles, nociceptivas y el sentido del gusto.

- El exceso de urea y otros productos nitrogenadas en sangre (azoemia), hacen que algunos productos amoniacales aparezcan en los fluidos corporales, la saliva incluida.

- Esto produce disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metálico) y halitosis urémica característica.

- Las úlceras bucales pueden aparecer por atrofia de la mucosa por la uremia misma, toxicidad del epitelio y por la anemia asociada, lo que la hace mas sensible a la irritación física (esfacelamiento y ulceración); el dolor acompañante usualmente es por infección secundaria.

- El estado urémico favorece la formación de cálculos dentales, lo que favorece la formación y retención de placa dentobacteriana, la cual puede causar cambios dentales y periodontales.

- Movilidad dentaria más en área de premolares y molares.- Osteoporosis.- Retardo en la cicatrización post-extracción

PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS:

- Hemorragia después de la diálisis.- Candidiasis

PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL:

- Hiperplasia gingival por medicamentos (Ciclosporina)

MANEJO CLÍNICO DENTAL DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL

- Interconsulta médica.- Toma de la presión arterial al inicio de cada cita.- Administrar antibioterapia profiláctica (que el médico indique la dosis y

la frecuencia de administración)

- Evitar el uso de AINES y de Tetraciclina o cualquier compuesto que se concentre en cantidades elevadas en los riñones.

- Se deben disminuir las dosis de los medicamentos por nefrotoxicidad.- No realizar tratamiento que produzca hemorragia- Es recomendable recurrir a la aplicación de medidas locales de control

hemorragia en los procedimientos quirúrgicos bucales y periodontales, transooperatoria y posoperatoriamente.

- Una técnica quirúrgica meticulosa, cierre de heridas por primera intención y la ayuda de elementos tradicionales como la celulosa oxidada regenerada (surgicel, gelfoam, J&J) y colágena microfibrilar (Instat, J&J) y ayudarán a prevenir complicaciones hemorrágicas.

- Valoración bucal completa clínica y radiográfica (panorámica y serie periapical completa)

- Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano, micótico o viral previo al manejo dental rutinario.

- Tratamiento agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyados con antibiogramas.

- La extensión del plan de tratamiento dental, dependerá de la gravedad de la insuficiencia, del pronóstico de vida del paciente y de aspectos psicológicos. En insuficiencias leves con manejo de dieta y control de la tensión arterial, el tratamiento dental puede ser tan extenso como las necesidades del paciente lo indiquen. En pacientes bajo diálisis, podrán influir factores como la capacidad ambulatoria del paciente, el estado anímico y las expectativas de vida, para definir la extensión de un plan de tratamiento dental.

- Para la ejecución de actos quirúrgicos periodontales, endodónticos o de cirugía bucal, se deberá trabajar en estrecha colaboración con el médico responsable del paciente vigilando los aspectos hemostáticos y hematológicos las decisiones quirúrgicas deben fundamentarse en resultados con alto pronóstico de éxito, de otra manera la extracción dental es preferible.

- Algunas sugerencias en el manejo de estos pacientes con alteraciones físicas y psicológicas, es el uso de tranquilizantes diacepínicos, los cuales son bien tolerados, reducir la duración de las citas optimizando la eficiencia en la atención o recurrir al ambiente de hospital para manejo en una sesión.

PROTOCOLO PARA PACIENTES QUE ENTRARÁN A PROCESO DE DIÁLISIS O DE TRANSPLANTE

- Valoración bucal completa clínica y radiográfica (panorámica y serie periapical completa).

- Iniciar el programa dental lo más anticipadamente posible al inicio de diálisis o a la programación quirúrgica.

- En un paciente bajo hemodiálisis se sugiere un interrogatorio dirigido a indagar sobre la frecuencia de la diálisis, la exposición al uso de anticoagulantes, su resistencia física, la calidad de vida, así como expectativas biológicas, intelectuales y sociales, que el paciente

respecto a esta calidad de vida tiene. Es necesario conocer y documentar la actitud mental del paciente y su deseo de recibir tratamiento dental.

- Los focos infecciosos bucales, periodontales y dentales deben ser atendidos prioritariamente bajo procedimientos que garanticen un alto nivel de éxito.

- En caso de duda en el pronóstico terapéutico, será mejor la extracción dental. Ejemplos:

- Caries profunda que pudiera ofrecer complicaciones periapicales o periodontale

- Dientes con alto daño periodontal. Perdida ósea mayor a 50%, compromiso furcal o endoperiodontal.

- Condiciones que dificulten la manipulación endodóntica.- En pacientes candidatos a trasplante renal, por razones de tiempo y

sofisticación operatoria, en ocasiones la mejor estrategia será la extracción dental.

- La obturación dental preferentemente definitiva, y la aplicación de la fase periodontal, son requisitos ineludibles.

Debe establecerse un programa de control de placa dentobacteriana de alto rendimiento, que pondere la condición oral del paciente, sus habilidades neuromotoras y los aspectos emotivos de integración al programa higiénico.

De acuerdo con la condición clínica inicial sistémica, local y psicológica del paciente, debe establecerse un programa de mantenimiento dental y periodontal ineludible, cada 3 ó 4 meses.

El programa de atención dental debe ser considerado en cualquier protocolo de trasplante orgánico. La toma de decisiones dentales es bajo un contexto que varía del usual:

La infección aguda o crónica debe ser prevenida, de tal manera que dientes que en otro momento se intentaría reconstrucción sofisticada, terapia regeneradora, atención de furcas y endodoncia de difícil realización, deban ser condenados a extracción, para evitar focos de complicación futuros

Protésicamente cualquier procedimiento con aparatología fija, debe ser colocado con suficiente tiempo como para evaluar la respuesta endodóntica y periodontal de los dientes pilares. Seria muy riesgoso que un paciente recientemente trasplantado y con provisionales protésicos iniciara con molestias infecciosas en algún pilar.

Lesiones periapicales estables que en estado de salud usualmente son sometidas a observación, es preferible su eliminación profiláctica, por la deficiencia inmune en la que se encuentra este paciente.

No debe haber duda alguna en el pronóstico de la situación de procesos cariosos, procedimientos endodónticos, ni periodontales. Los procedimientos

de higiene oral y un programa de mantenimiento periódico deben ser aceptados por el paciente y sus familiares o por el personal auxiliar que le asistiera, ya que la estabilidad renal o del trasplante efectuado dependen en mucho de la ausencia de sobrecarga irritativa, biológica, funcional e inmunológica.

Los aspectos psicológicos tendrán un gran peso en la toma de decisiones sobre la extensión del plan de tratamiento dental. En los pacientes con nefropatía grave o terminal se manifiestan estados neurológicos y psicológicos alterados, que para la mayoría de ellos será difícil sobrellevar, considerando las limitaciones fisiológicas, dietéticas y sobre el estilo de vida personal, que su enfermedad les impone.

Los anestésicos locales con base amida (lidocaína, mepivacaína, prilocaína) no necesitan cambios en la dosificación, aunque el riñón es el órgano de excreción de estos compuestos, el hígado es el responsable de su metabolismo, quizás sea necesario hacer cambios por el efecto de su vasoconstrictor en pacientes con enfermedad hipertensiva asociada, aunque las técnicas anestésicas con aspiración dan un amplio margen de seguridad, aun en pacientes con enfermedades cardiovasculares.

El uso de ansiolíticos benzodiacepínicos (diacepam) en pacientes aprehensivos, muestra amplia seguridad.

Cuando el paciente es manejado por hemodiálisis, por lo general su problema renal es grave y tiene que ser sometido a este tratamiento varias horas semanalmente, quizás por ello el paciente no sea apto física y emocionalmente, para aceptar tratamientos odontológicos rutinarios o prolongados.

El dializador es un aparato que se comparte generalmente con otros pacientes, de tal manera que el dentista debe reconocer en estos pacientes el riesgo infeccioso vía hematológica, en particular de las hepatitis tipo B y C. Otro aspecto peculiar al procedimientos de hemodiálisis es que en estos pacientes se realiza una fístula arteriovenosa que permite realizar múltiples punciones para “conectar” al paciente a la maquina para diálisis, como cualquier tipo de implante, como los que tienen contacto directo con el torrente circulatorio, pueden retener microorganismos y crear una situación que provoque endarteritis o endocarditis o ambos, por lo que la profilaxis antimicrobiana debe ser considerada.

Durante el tratamiento dental se debe evitar presionar los aditamentos arteriovenosos, para la provisión de diálisis, ya sea con el brazalete de toma de presión o por la posición en el sillón dental. De preferencia tomar la presión en el lado contrario al aditamento.

En procedimientos prolongados se debe procurar una posición cómoda en el sillón dental y permitir que el paciente camine, pues es común que como secuela del tratamiento de hemodiálisis (cambio de fluidos, retención de sal),

presenten algún grado de hipertensión pulmonar y disfunción cardiaca congestiva.

El tratamiento dental del paciente debe ser lo mas próximo a la realización de la hemodiálisis, para poder manejarlo lo mejor posible, sin embargo, esta atención no debe ser dentro de las primeras cuatro horas de haber recibido diálisis, pues aun estará presente el efecto anticoagulante de la heparina, lo que puede exponer a hemorragia o sangrado prolongado, en este tipo de observación están incluidas las punciones anestésicas. La mejor opción es planear el tratamiento al día siguiente de haber sido efectuada la hemodiálisis.

El uso de antibióticos tópicos, aplicación local de peróxido de hidrógeno, colutorios antisépticos y anestésicos tópicos brindan gran ayuda a su control, la combinación de hidróxido de aluminio (maalox, neutragel, etc.) y antihistamínicos en jarabe puede ser buena opción para controlar dolor y ardor bucales.

Debe ser considerada la posibilidad de hospitalización para manejo de infecciones graves o para la realización de procedimientos amplios, particularmente los quirúrgicos, en pacientes bajo diálisis o con trasplante renal.

PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL:

Además de lo anteriormente citado debe conocerse que:

Pacientes con transplante renal son susceptibles a infecciones por medicamentos inmunosupresores. Además recordar que la Ciclosporina (inmunosupresor) es causa importante de hiperplasia gingival generalizada. Debe ser considerada la posibilidad de hospitalización para manejo de infecciones graves o para la realización de procedimientos amplios, particularmente los quirúrgicos, en pacientes bajo diálisis o con trasplante renal.

DEL PACIENTE CON HEPATOPATÍASEl hígado es la víscera de mayor tamaño del organismo, siendo su masa aproximada en un adulto de un kilo y medio a lo que debe agregarse los 200 a 400 grs de sangre que habitualmente contiene. El hígado desempeña la labor de un laboratorio en el organismo humano, ya que interviene en la mayoría de los procesos metabólicos. Recibe y procesa todos los productos procedentes de la alimentación, que son captados por el aparato digestivo, y aquellos que llegan a través del torrente sanguíneo, y los transforma en sustancias imprescindibles para el mantenimiento

Funciones Hepáticas:

- Síntesis de colesterol

- Secreción de la bilis

- Almacenamiento del glucógeno y mantenimiento del nivel de glucosa en la sangre

- Excreción de bilirrubina

- Síntesis de aminoácidos y proteínas plasmáticas

- Síntesis de factores de la coagulación

- Metabolismo de fármacos.

- Almacenamiento de hierro en forma de ferrina y de

INSUFICIENCIA HEPÁTICA:

Es la incapacidad del hígado para llevar a afectan al hígado cabo su función sintética y metabólica, como parte de la fisiología normal. Pueden ser agudas o crónicas.

Las principales enfermedades son:

- Trastornos de la bilirrubina

- Hepatitis víricas

- Hepatopatía alcohólica

- Enfermedades hepáticas y autoinmunitarias

- Enfermedades hepáticas genéticas

- Hepatitis crónica

- Cirrosis hepática

- Tumores hepáticos

- Síndromes colestásicos

- Infección bacteriana y hepatopatía

- Enfermedad hepática de origen tóxico

- Enfermedades sistémicas con afectación hepática

- Hígado graso

- Alteraciones vasculares.

MANEJO CLÍNICO-ODONTOLÓGICO

Las grandes complicaciones que nos podemos encontrar frente la llegada a nuestra consulta de un paciente con hepatopatía son 3:

- Riesgo de contagio (tanto para personal sanitario como para el resto de los pacientes.

- Posibilidad que se produzcan hemorragias en casos de lesión hepática importante

- Disfunción metabólica, que incrementa el riesgo de toxicidad farmacológica.

Es imprescindible la obtención de una historia clínica detallada acompañada de una minuciosa exploración oral

Medidas:

1. Realizar los tratamientos dentales sólo cuando sea absolutamente necesarios. Interconsulta con su especialista, establecer el plan de tratamiento dental considerando el grado de alteración de la función hepática.

2. En caso de requerir tratamiento cruento, realizar pruebas de coagulación previas: recuento sanguíneo completo, tiempo de hemorragia, tiempo de protrombina, tiempo de trombina, bioquímica hepática (GOT, GPT y GGT).

3. Según los datos de laboratorio y tratamiento a realizar, considerar la posibilidad de utilizar hemostáticos tópicos (celulosa oxidada y regenerada), agentes antifibrinolíticos (ác. tranexámico), plasma fresco, plaquetas y vitamina K.

4. Reducir el uso o ajustar la dosis de los fármacos de metabolismo hepático (anestésicos locales como lidocaína y mepivacaína; analgésicos tipo aspirina, paracetamol, codeína e ibuprofeno; sedantes como diazepam, y antibióticos ampicilina y tetraciclina).

5. Cumplir estrictamente las recomendaciones de protección universales: métodos de barrera, esterilización y desinfección correctas.

DEL PACIENTE MEDICADO CON ANTICOAGULANTESDeterminadas enfermedades y los tratamientos médicos de los pacientes con anticoagulantes que se emplean para las mismas, influyen en la praxis odontológica y en el tratamiento dental que necesitan realizar.

Los fármacos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios están asociados a un incremento en el tiempo de sangrado y el riesgo de hemorragia postoperatoria. Existen protocolos clínicos para el manejo de estos pacientes con el fin de evitar complicaciones.

Los anticoagulantes interfieren en la cascada de la coagulación, reduciendo finalmente la formación de fibrina. Los más utilizados son la warfarina sódica, el acenocumarol (Sintrom) y la heparina. Se utilizan en el manejo de la trombosis venosa profunda, la isquemia cerebral, el embolismo pulmonar, el infarto de miocardio, el bypass cardíaco y las prótesis valvulares cardiacas.

Los antiagregantes plaquetarios se emplean para prevenir la trombosis arterial en la que el usos de los anticoagulantes orales es inapropiado o ineficaz. Su principal mecanismo de acción es inhibir la agregación de plaquetas y por tanto, la formación de trombos o coágulos en el interior de las arterias. Los más usados son el ácido acetil salicílico (AAS) y el clopidogrel.

Es mucho mayor el riesgo de tromboembolismo que de sangrado y son más graves las complicaciones por trombembolismo que por sangrado en pacientes bajo tratamiento anticoagulante y antiagregante. Es por esto que no se debe suspender el tratamiento antiagregante en pacientes sometidos a terapias con antiagregantes orales.

En el caso de aquellos tratados con anticoagulantes orales, se debe suspender el tratamiento y reemplazar los anticoagulantes por heparina o disminuir los niveles de warfina siempre reslizando una interconulta con el hematólogo.

Tanto en pacientes anticoagulados como bajo tratamiento con antiagregantes, se deberán usar medidas hemostáticas locales. También deberemos evitar los antiinflamatoriois no esteroides (AINES) porque aumentan la tendencia al sangrado. Además, se debe tener un especial cuidado con los antibióticos macrólidos (eritromicina y claritromicina), los nitoimidazoles (metronidazol), las penicilinas de amplio espectro, las cefalosporinas o las quinolonas porque también pueden aumentar el efecto anticoagulante.

Es ideal tratar a estos pacientes a primera hora de la mañana y al comienzo de la semana para tratar mejor las posible complicaciones por sangrado.

TRATAMIENTO DENTAL DE PACIENTES CON ANTICOAGULANTES

En pacientes con alteraciones de la hemostasia el tratamiento dental que reciban debe ser decidido, pautado y controlado por el hematólogo.

Evaluación del riesgo

Procedimientos de bajo riesgo

- Profilaxis supragingival (tartrectomía)- Restauraciones sencillas sin preparación subgingival- Tratamientos endodónticos que no sobrepasen el ápice- Anestesias intraligamentosa e intraseptal

Procedimientos de riesgo moderado

- Profilaxis supragingival (curetaje subgingival)- Restauraciones que incluyan una preparación subgingival- Exodoncias convencionales- Tratamientos endodóncicos que sobrepasen el ápice- Anestesias infiltrativas

Procedimientos de alto riesgo

– Técnicas quirúrgicas, periodontales e implantológicas, que incluyan el levantamiento de un colgajo, o la eliminación de hueso alveolar, o que sean extensas en superficie (más de 2 dientes)

– Anestesias troncales (o técnicas profundas)

Prevención de complicaciones

Premedicación: sedación preoperatoria y óxido nitroso

Anestesia: infiltrativa, intraligamentosa; evitar troncular

Usaremos solución anestésica con vasoconstrictor

Técnicas quirúrgicas:

– Lo más atraumática posible

– Sutura reabsorbible

– Sistemas adhesivos: cianocrilatos o fibrina humana

– Protectores de la herida

– Frío local: 10 minutos cada hora las primeras 24 horas

– Enjuagues con ácido tranexámico; no colutorios

– Dieta blanda

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

1. Historia clínica completa:

– Valoración condición médica del paciente

– Experiencia de sangrado

– Hábitos (alcohol)

2. Examen oral

– valorar estado gingival

– determinar urgencia del tratamiento

3. Estudio radiográfico

4. Analítica preoperatoria

– Hemograma

– Bioquímica

– Coagulación

5. Conocer INR el mismo día de la intervención

6. Profilaxis endocarditis bacteriana

a) amoxicilina 2gr v.o 1h antes

b) clindamicina 600mg v.o 1h antes en caso de alergia.

7. Técnica anestésica adecuada (evitar troncular) nunca intramusculars.

8. Técnica quirúrgica atraumática

9. Sutura reabsorbible para evitar la reacción inflamatoria

10. Utilizar agentes coadyuvantes en la hemostasia (enjuagues con agentes químicos, sutura, geles, etc.).Ejemplo: apósito gasa con ácido tranexámico y enjuagues con ácido tranexámico

11. Paracetamol y/o codeína como analgésicos. No indicar fármacos de alta unión a proteínas plasmáticas, en especial AINES (no receptar antiinflamatorios no esteroides), que puedan desplazar a los anticoagulantes orales aumentando los riesgos de episodios hemorrágicos.

12. Rigurosas indicaciones posoperatorias.

13.Entregar al paciente un teléfono al cual acudir en caso de sangramiento.

14. Controles postoperatorios seriados y rigurosos.

DEL PACIENTE CON LEUCEMIALas leucemias son neoplasias malignas que se caracterizan por la proliferación anormal e incontrolada de las células germinales que dan origen a los leucocitos, lo que determina contrastantemente una insuficiencia en la formación del resto de las células sanguíneas, como eritrocitos y plaquetas. Las cuentas leucocitarias sanguíneas aumentan marcadamente y el grado de madurez de estas células es variable. La reproducción autónoma de las células leucémicas excede en número y sustituye a los elementos medulares normales; también proliferan en otras partes del sistema retículo endotelial como bazo, hígado y ganglios linfáticos, y pueden invadir órganos o tejidos no hematológicos tales como meninges, tubo digestivo, riñones, piel y encía.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En vista que otros grupos celulares sanguíneos se ven afectados por la reproducción sin control de los glóbulos blancos y la infiltración medular de esta línea celular, clínicamente la leucemia se puede acompañar de: Anemia

grave, caracterizada por palidez de la piel y mucosas, debilidad, astenia, cefalea, disnea, acúfenos y taquicardia.

MANIFESTACIONES BUCALES

MANIFESTACIONES BUCALES

- Los cambios en un principio son el resultado de la anemia, trombocitopenia y la tendencia a las infecciones por los cambios leucocitarios.

- Los pacientes pueden presentar palidez de piel y mucosas.

- Hemorragia gingival espontánea o a la menor manipulación, aun en ausencia de problemas periodontales obvios.

- Petequias y áreas mayores de eritema en mucosa bucal y piel son también frecuentes.

- No es extraño encontrar ulceraciones en boca y faringe, lo que ocasiona sínto-mas de ardor y dolor que cuando se infectan de manera secundaria, se carac-terizan por grandes áreas de u1ceración irregular y maloliente; una seña parti-cular es que carecen del halo eritematoso característico de todas las lesiones en los tejidos blandos.

- El crecimiento de las encías por infiltración leucocitaria también se reporta con frecuencia, especialmente en las leucemias mielógenas monocíticas agu-das.

- Los enfermos quejarse de dolor óseo por la hiperactividad medular, que pue-de incluir maxilares y huesos de la cara.

- Los problemas periodontales y las pericoronitis deben ser atendidos oportuna-mente, ya que son reservorio importante de microorganismos grampositivos y gramnegativos, capaces de generar infecciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.

- Secundariamente a la terapia antileucémica se pueden observar lesiones atrófico-u1cerosas y estomatítis infecciosas (GUNA, herpes, candidiasis).

- Las úlceras por fármacos citotóxicos suelen presentarse siete días después de iniciado el tratamiento, siendo generalmente muy dolorosas.

- Las infecciones por virus del herpes simple y varicela-zoster son muy comu-nes en quienes reciben terapia antileucémica, así como infecciones por hongos como Cándida albicans. Histoplasma o Aspergillus.

- En aquellos que han recibido trasplante de médula como tratamiento para leucemia, pueden aparecer en la mucosa bucal reacciones liquenoides. lesio-nes queratósicas, áreas de atrofia y ulceración, así como hiposalivación marca-da.

- Todas estas reacciones son muy frecuentes en la mayoría de los pacientes trasplantados de médula. Si como parte del tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo del trasplante se emplea cic1osporina, puede presentarse también agrandamiento gingival.

- Pueden presentarse microdoncia, hipoplasia adamantina y detención en la formación radicular secundarias a la terapia con radiaciones empleada en los pacientes con leucemia linfocítica aguda, por complicaciones en el sistema ner-vioso central. Las radiaciones en niños menores de 5 años han reportado un desarrollo mandibular deficiente.

MANEJO ODONTOLÓGICO

La sobreproducción de células blancas no funcionales que se presenta en cualquiera de las formas leucémicas se acompaña además de anemia, disminución de la línea de leucocitos no leucémicos, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada lo que puede agotar por consumo, ciertos factores de la coagulación.

Ante tal variedad y complejidad de signos y síntomas se puede resumir que los riesgos principales de los leucémicos son la hemorragia y la infección. El tratamiento dental de estos enfermos debe diseñarse previniendo que estas complicaciones se presenten.

PACIENTES CON LEUCEMIA AGUDA O AGUDIZACIONES DE LEUCEMIA CRÓNICA

En estos casos la intervención del cirujano dentista puede ser requerida ya que manifestaciones bucales agudas como ulceraciones, sangrado, infecciones, dolor y ardor, aparecen con frecuencia. El odontólogo debe cerciorarse de lo siguiente:

Número de leucocitos, eritrocitos y plaquetas, pues de estos valores dependerá el riesgo de hemorragia o infección que pueda tener cada paciente en particular.

PACIENTE LEUCÉMICO EN RECESO

- Valorar el estado del paciente a través de una biometría hemática con cuenta plaquetaria.

- En los pacientes que recientemente fueron sometidos a un régimen de quimioterapia, los parámetros que deben tomarse en cuenta son: más de 70,000 plaquetas/mm3, más de 10 g Hb/dL y más de 2,000 neutrófilos/mm3 de sangre. Si no se cumplen estos indicadores es preferible esperar unos días a que los valores hematológicos se normalicen y así tener mayor seguridad en el manejo del paciente.

PACIENTES LEUCÉMICOS EN FASE DE REMISIÓN (CURACIÓN) O CON ENFERMEDAD CRÓNICA.

- Las leucemias crónicas o las que han remitido permiten tratar al paciente como sano.

- Eliminar los irritantes locales y disminuir periodontal, dental y pulparmente los riesgos infecciosos, pues siendo la cavidad bucal un importante reservorio de diversos tipos de microorganismos, se expone al paciente a sufrir infecciones graves o mortales, en caso tanto de una agudización leucémica como durante el régimen terapéutico, eventos en los cuales la capacidad defensiva del paciente está disminuida.

PACIENTE CON TRATAMIENTO ANTILEUCÉMICO O CON TRASPLANTE DE MÉDULA.

- Cifras de neutrófilos maduros menores a l, 000/mm3 de sangre, y pacientes con bocas con focos sépticos pudiera ser necesario el uso de antibióticos profilácticos; esto indicado en extracciones y otras manipulaciones que produzcan sangrado.

- Emplearse antibióticos de amplio espectro, como ticarcilina (timentín 75 mg/kg de peso), combinada con gentamicina (1.5 mg/kg). por vía intravenosa. repitiéndose la dosis cada seis horas, hasta que se considere pertinente.

- Siendo los pacientes inmunosuprimidos susceptibles a infecciones virales y micóticas, la identificación y tratamiento tempranos de infecciones preservará también la integridad física del individuo.