Manejo médico de pacientes con síndrome diarreico

Dr. Jacinto Santiago MejíaDepto. de Farmacología, Facultad de

Medicina, UNAM. Abril de 2010

Bebé con diarrea y:

• Orina, poca o nada,

• Pérdida de peso

• Boca seca,

• Ojos hundidos, sin lágrimas.

• Fontanela anterior deprimida (mollera hundida).

• Irritación, letargo, ...

• Disnea, tiros intercostales…

• Pulso débil, sed intensa

Caso clínico…

Fisiopatología de la diarrea:

Al dañarse la pared intestinal:- Daña la absorción- Se pierden líquidos, en grandes cantidades - Ocurre hipotensión, choque y daño renal- Finalmente la muerte de más de 2 mill de niños en América Latina, Asia y Africa.

Manejo médico estándar

1. Terapia de hidratación vía oral

2. Manejo nutricional

3. Antibióticoterapia

4. Médidas generales y comunitarias

La estrategia mejor:Reposición de líquidos y electrolitos

• Plan A, hidratación vía oral:

– El líquido ofrecido debe tener las sales que se pierden en mayor proporción durante la diarrea.

– Administrar en cantidad adecuada al volumen de pérdida (1 tasa por c/evacuación, con una cucharita).

– Debe ser administrado desde el comienzo y mientras continúe la diarrea.

Solución oral:

• Para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de cualquier etiología y a cualquier edad.

• La OMS, UNICEF y todos los servicios de salud recomiendan hidratación con fórmula a base de:

– agua, electrolitos (sodio, potasio, cloro, bicarbonatos, citratos) y glucosa (como facilitador del transporte de sodio),

• En México: Vida Suero Oral. Existe la capacidad para que todas las personas tengan acceso.

• En caso contrario, para un litro de agua hervida:

– ½ cucharadita de sal– ½ cucharadita de bicarbonato– 3-4 cucharadas soperas de azúcar– Jugo de dos limones o naranjas

(fuente de citrato)

Transportar al niño a ver un médico si. . .

Existen Signos Graves:

1. No puede o no quiere tomar líquidos.

2. Si está vomitando bastante.3. Ausencia de orina durante 6

horas.4. Presencia de sangre en la

diarrea, y fiebre alta.5. Si la diarrea dura más de 2 días.

Hay muchas causas de diarrea. Si el niño sigue mal, debe ver a un médico, en forma urgente.

Ejercicio sobre síndrome diarreico, principalmente infeccioso

• Causa?

• Tipos de diarrea?

• Cuáles son susceptibles a tratamiento antimicrobiano?

• Qué opciones farmacológicas tenemos?

• Qué medidas generales implementaría usted?

• Alguna medida nutricional, vitaminas o minerales?

• Cuál es el impacto que tiene este manejo, en particular la hidratación oral, sobre la morbilidad y mortalidad?

Síndrome diarreico

• Evacuaciones numerosas de baja consistencia, generalmente líquidas.

• Tipos, según su mecanismo:

I. Diarrea acuosa aguda (no inflamatoria)

II. Síndrome disentérico (inflamatoria)

III. Penetración, a través de la mucosa, al sistema reticuloendotelial

Otras diarreas. Diarrea persistente

Tipos de diarrea

1. Acuosa aguda (80%). Duración usual 7 días, en ocasiones hasta 14. Contenido acuoso, sin sangre visible: “agua de arroz”. La más asesina; el manejo adecuado puede prevenir el 100% de muertes. Un ej: cólera.

2. Disentérica (10%). Causa: toxinas bacterianas (o parasitarias) dañan la mucosa intestinal. Capas de tejido dañado (moco), proteínas y sangre aparecen en las heces. Los síntomas incluyen pérdida de peso rápida, anorexia. Puede ser mortal. 80% prevenible. (ej., desintería por Shigellae, Entamoeba histolytica, etc).

3. Persistente (10%), generalmente es parasitaria, otras causas: intestino irritable, hipertiroidismo, sx carcinoide, fármacos, etc. Inusualmente tarda largos periodos (al menos 14 días). Inicia como un cuadro agudo o disentérico, una vez iniciado es difícil de quitar. Se pierde peso de manera significante. La muerte es 80% prevenible (ej., Cryptosporidium parvum)

Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitos presentes en la comida o agua

• Rotavirus

• Enterotoxigenic E. Coli• Shigellae• Salmonellae• Vibrio Cholerae• Campylobacter jejuni• Cryptosporidium

• Protozoarios• Giardia

• Entamoeba

E.Coli

Diarreas, Factores Predisponentes:

1. Diseminar causas (virus, bacterias o parásitos) con utensilios, manos, moscas

2. Manejo inadecuado de excretas. Favorece el contacto físico

3. Alimentos sin refrigeración

4. Lactancia inadecuada:– No cumplir con la lactancia

exclusiva en los primeros 4-6 meses

– Descontinuarla antes del año– Uso inadecuado de viverones

5. Educación insuficiente6. Factores del hospedero

– Inmunosupresión– Infecciones agudas (p.ej.,

sarampión)– Desnutrición

Distribución mundial de muertes (en miles) causadas en niños menores de 5 años en el año 2000

Amebiasis o amebosis

Como fundamento para la revisión del uso de:1.Metronidazol2.Quinfamida,3.Yodohidroxiquinoleína4.Nitazoxanida5.Para casos de diarrea bacteriana, véase fármacos específicos

Amebiasis

• Agente etiológico– Entamoeba histolytica

• Reservorio– hombre

• Elemento infectante– quiste tetrágeno

• Hábitat – intestino grueso

Síndrome disentérico

• Evacuaciones numerosas, compuestas por moco y sangre, acompañadas de fiebre, ataque al estado general, dolor abdominal (cólicos), pujo y tenesmo (sensación imperiosa de seguir haciendo).

• Mecanismo: destrucción inflamatoria o citotóxica de la mucosa colónica, fundamento de su presentación clínica.

Pujo Tenesmo

• Asintomático, lo más común (portadores sanos ?)

• Sintomático– Intestinal ( colon y recto)

• síndrome diarreico disentérico ( diarrea con sangre)

• diarrea crónica no disentérica

– Extraintestinal (metástasis vía sanguínea o linfática)

• Hepático:” Absceso hepático amebiano”

• otros: pulmón, cerebro, corazón, piel , etc.

Formas clínicas

Amebiasis intestinal

• dos tipos– disentería aguda

• diarrea mucosa con sangre (amebas con glóbulos rojos), dolor abdominal, perdida de peso , pujo y tenesmo rectal

– diarrea crónica no disentérica • Evolución en Px asintomáticos, la infección

puede continuar sin síntomas clínicos por semanas o meses – puede resolverse espontáneamente (autolimitada)

Amebiasis intestinal• úlceras en colon (“botón

de camisa”)– bordes elevados, bien

definidos, fondo limpio, linfocitos, células plasmaticas, neutrófilos , mayor compromiso necrótico en submucosa

• complicaciones – perforación (perinonitis) – amebomas fístulas (masa

granulomatosa palpable)– megacolon tóxico

Fig 2. Amoebic colitis

Amebiasis intestinal, diagnóstico

• Parasitológico– examen directo al fresco – coproparasitológico de concentración

• una o más muestras PAF y o Teleman

– raspado de úlceras (trofozoítos)– biopsias de úlceras (trofozoítos) – antígenos en diversas muestras– PCR en diversas muestras

Amebiasis Extraintestinal

Amebiasis hepática• hígado (absceso hepático

amebiano) – zona de lisis tisular

• complicaciones del absceso hepático– ruptura a peritoneo, pleura,

bronquio, pericardio, piel• Síntomas

– Ataque al estado general (astenia, adinamia, anorexia)

– dolor opresivo en hipocondrio derecho

• signos– hepatomegaliadolorosa– tos, fiebre, leucocitosis

Absceso hepático amebiano roto a cavidad pleural

Amebiasis hepática, diagnóstico• Clínico• técnicas por imagen

– ecografía, TAC– punción hepática – líquido achocolatado (tejido hepático necrotico) , en la

periferia de la lesión en zona de tejido sano aparecentrofozoítos

• serología – Ig G en suero ( ELISA, IET) importante en países de baja

prevalencia, valor predictivo positivo del test (VPP) de dudosa interpretación en Chile

Amebiasis Cutánea

• generalmente en zona perianal • síntomas y signos

– úlcera dolorosa de bordes bien definidos, con eritema alrededor

– crecimiento rápido, de sangrado fácil

Fármacos útiles en el tratamiento de la amibiasis

• Amebicidas luminales– Diyodohidroxiquinoleina (iodoquinol)– Quinfamida– Otras alternativas:

• Paromomicina, eritromicina: amebicidas directos

• Amebicidas tisulares (de acción sistémica, intestinal y extraintestinal)– nitroimidazoles: metronidazol, tinidazol, secnidazole– Nitazoxanida

Farmacoterapia de la amibiasis

Infección Fármaco Dosis en adultos Dosis en niños Comentario

Colonización intestinal asintomática-Portador

Iodoquinol 650 mg, tres veces al día por 20 días

10 mg/kg 3 veces al día por 20 días

Quinfamida Dosis única Dosis única

Colitis amebiana

Metronidazol,

500-750 mg 3 veces al día x 7-10 días

35-50 mg/kg/día dividido en 3 tomas por 10 d. Continuar con un curso

de emebicida luminal

Tinidazol2 g una vez al día, mejor tolerado que metronidazol

50 mg/kg una vez al día

Absceso hepático amebiano

Metronidazol, 750 mg 3 veces al día x 7-10 días 35-50 mg/kg/d en 3

tomas x 7-10 d

Tinidazol2g una vez al día por 5 días

Medidas comunitarias

– Saneamiento ambiental: adecuada eliminación de excretas, red de agua potable…

– Control de alimentos, manipuladores de alimentos – Terapia a portadores – Educación a grupos de alto riesgo (evitar transmisión fecal

oral)

Farmacología del metronidazol• Derivado imidazólico, tiene efectos antibacterianos contra

anaerobios (bacteroides y clostridios) • Amplia distribución tisular (exudado vaginal, líquido vaginal) ,

llega a LCR; se metaboliza en el hígado, excreción renal.• Vía admón: oral (inmediatamente después de las comidas),

también disponible para vía IV, vaginal y tópica.• RAF: nausea, diarrea, estomatitis

– no se debe tomar alcohol: efecto disulfiram (antabus)– efecto teratogénico en animales

• Otros nitroimidazoles: tinidazol, secnidazol

• Es un profármaco que difunde a todas las células y sólo se activa en organismos y células anaerobios.

• Fue desarrollado contra T. vaginalis (1959)– Metronidazol vs E. histolytica, 1966; G. lamblia,

1970s.

• En 1962, Px tx por vaginitis por tricomona cura de una gingivitis bacteriana. – Extendió su uso contra bacterias anaerobias.

• 1970: G como bacteroides, G+ como clostridios.

METRONIDAZOL, antecedentes

Metronidazol: agente bactericida, amebicida y tricomoniacida.

• A pH fisiológico es no ionizado, puede penetrar bacterias y células incluyendo a las hospedero.

• En micoorganismos y células susceptibles, genera radicales libres (nitroreductasa tales como ferrodoxina) los cuales tiene efectos tóxicos (p.ej., daño al ADN, inhibición en la síntesis de ácidos nucléicos).

• Su espectro de actividad incluye a la mayor parte de las las bacterias anaeróbicas obligadas y a muchos protozoarios. Organismos q’ se desarrollan en un ambientes anaerobios: lumen intestinal, vagina, abscesos tisulares

– Grampositivos como Clostridios, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus. – Gramnegativos como Bacteroides fragilis, Fusobacterium y muchas otras.– Además de Helicobacter pylori, E. histolytica, (principalmente trofozoitos, limitada contra

quistes). T vaginalis, G. lamblia, y Balantidium coli.

• La mayoría de eucariontes y eubacterias, carecen de dicho sistema (base de su toxicidad selectividad).

Metronidazol

• reduce su grupo nitro la enzima ferrodoxina del parásito radicales libres que interfiere en el transporte de electrones y rompe biomoléculas como el DNA.

Metronidazol, usos

5. Contra cocos G+ anaerobios, bacilos G- , bacilos G+ anaerobios (colitis por Clostridium difficile, asociada a antibióticos),

6. Es eficaz en el Tx de abscesos (hepáticos, cerebrales, etc) que estos protozoarios y bacterias ocasionan

7. Combinado con subsalisilato de bismuto y amoxicilina, es útil contra Helicobacter pylori.

8. Útil en la profilaxis de infecciones (abdominales y pélvicas) quirúrgicas, y endocarditis por B. fragilis.

1. Amebiasis intestinal, combinar con amebicida luminal (como diloxanida)

2. Tricomoniasis urogenital3. Vaginitis no específica4. Giardiasis

Clin Chest Med 2002;23(2):309-28.Fig 2. Amoebic colitis Absceso hepático amebiano roto a cavidad pleural

Metronidazol, efectos adversos de un Tx estándar:

• 750 mg vía oral 1 – 1 – 1/día × 10 días

– Frecuentes: GI leves, cefalea, náuseas, boca seca, sabor metálico, malestar epigástrico, cólicos,.

• Administrar con las comidas– Poco frecuentes: moniliasis bucal (infección de la boca

por levaduras), vómitos, diarrea, disuria, orina oscura, leucopenia. – Raros: neurotoxicidad (pero son motivo de

interrupción): neuropatía periférica: adormecimiento o parestesias; SNC: vértigo, irritabilidad, convulsiones. Cuidado en enfermos del SNC.

DESCONTINUAR

Aunque no se conoce efecto teratogénico, se recomienda no usar en embarazo.

Interacciones importantes• Alcohol: reacciones tipo disulfuram (bochornos,

cefalea, náusea, vómito, cólicos abdominales, sudoración, etc.) Evitar hasta 3 d después de terminado el metronidazol

• El Tx concomitante con:– inductores del sistema enzimático de la oxidasa,

incrementa su metabolismo y disminuye su t ½, (fenitoína, fenobarbital);

– al contrario, inhibidores del sistema prolongan su t ½ (cimetidina,) carbamazepina y ciclosporina aumenta su toxicidad

• Otros: anticoagulantes orales, litio

Quinfamida

• Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozoítos y formas quísticas. Mecanismo de acción desconocido. Es útil en el tratamiento del estado de portador asintomático.

• Administración en dosis única.• RAF: molestias gastrointestinales.• Quinfamide more effective than secnidazole; 239 children with asymptomatic intestinal amebiasis

randomized to quinfamide 4.3 mg/kg single dose vs. secnidazole 30 mg/kg single dose, 85% vs. 73% had 3 serial negative stool exams (Clin Drug Invest 2000 Aug;20(2):89)

•

Diyodohidroxiquinoleína• Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozoítos y formas

quísticas. Mecanismo de acción desconocido. Es útil en el tratamiento agudo y crónico de amibiasis intestinal, en el estado de portador asintomático e infecciones de Blastocystis hominis.

• Contraindicado en enfermedad hepática, riesgo en el embarazo categoría C, se excreta en la leche materna.

• RAF: molestias gastrointestinales, iodismo (forunculosis, erupciones cutáneas, urticaria). Tomar después de las comidas, si exceder 1.95 g/día.

• Evitar uso crónico y dosis mayores, se asocia con neuropatía óptica y periférica

• Puede interferir con las pruebas de la función tiroideas

Nitazoxanida• Nitazoxanida y su metabolito activo, tizoxanida, tienen actividad

antiprotozoaria. Debido a la interferencia con el transporte de electrones del sistema ferrodoxina oxidoreductasa, esencial para el metabolismo energético anaeróbico.

• In vitro, inhiben el crecimiento de esporozoitos y quistes de Cryptosporidium parvum y trofozoitos de Giardia lamblia. Otros organismos susceptibles incluyen E. histolytica, Trichomonas vaginalis, ciertas bacterias anaeróbicas y microaerófilas grampositivas y gramnegativas (p.ej., H. pylori).

• Es útil en el tratamiento de la diarrea por microorganismos susceptibles, principalmente C. parvum y G. lamblia y, como una alternativa, en la diarrea por Clostridium difficile.

• RAF: molestias gastrointestinales.• Interacciones: no precisadas, pero serían las derivadas de su unión

importante a proteínas plasmática.

Lecturas recomendadas

• Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician 2009;80(7):692-6.

• World Health Organization. 1998. The Epidemiology and Etiology of Diarrhea. http://www.who.int/chd/pub/cdd/meded/1med.html

• Petri et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and development. J Clinical Invest 2008;118:1277-99.

• Guía de Farmacología y Terapéutica. Rodriguez-Carranza R, Vidrio-López H, Campos-Sepúlveda AE (editores), 2a Ed, MacGrawHill-Interamericana, 2009. Capítulos 39 (para enfermedades gastrointestinales y principios de quimioterapia), 43 (para antiamibianos) y 46 (para vitaminas).

• Bercu TE, Petri WA, Behm BW. Amebic Colitis: New Insights into pathogenesis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2007; 9:429–433.