Manejo Integral del pacientecon patología crónica

28 de Noviembre 2012Novedades en el tratamiento del dolor

En directo a las 14 y 20.30h

Podreis visualizar las videoconferéncias ya realizadas

en diferido en la web de la CAMFiC(de 10 a 15 días después de la sesión en directo)

Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries

Colabora:

2012

19 de septiembre ‐ Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra. Mª Antónia LLauger

26 de septiembre ‐ Actualización en Osteoporosis – Dra. Cristina Carbonell

3 de Octubre  ‐ Actualización en Artrosis  ‐ Dr. Jaume Claramunt 

17 de octubre  ‐ Actualización en riesgo cardiovascular i dislipemias – Dr. César Asenjo

30 de octubre ‐MPOC . Diagnóstico diferencial – Dr. Xavier Flor 

14 de novembre ‐ Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación de los IDPP4 – Dr. Joan Barrot

28 de novembre ‐ Novedades en el tratamiento del dolor – Dra. Remei Tell 

5 de diciembre ‐ Novedades en el tratamiento del fumador – Dr. Carlos Martín

19 de diciembre ‐ Actualizaciones en hipertensión – Dr. Ernest Vinyoles

2013

16 de enero ‐ El último año en... patologia cardíaca – Dra. Mar Domingo

30 de enero ‐ Gestión del paciente crónico – Dr. Albert Ledesma

Sesiones

DefinicionesClasificaciónValoraciónNuevos fármacosConclusiones

• Experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño".

• IASP 1979

DEFINICIONES

• Componentes del dolor:–Componente sensorial. –Componente afectivo.–Componente conductual.

DEFINICIONES

• Componente sensorial o nociceptivo del dolor:– Constituye la sensación física dolorosa.

– És la consecuencia de la transmisión de los estímulos lesivos a través de las vías nerviosas des de los receptores hasta el córtex cerebral.

• Componente afectivo o reactivo (emocional):– Modela el “sufrimiento asociado al dolor”. – Según la causa, el momento y las experiencias del enfermo, puede variar mucho por la estrecharelación entre factores psicológicos y el dolor.

• Componente conductual:– Conducta asociada al dolor agudo : respuesta de protección contra la agresión (actitud de retirada, taquicardia, taquipnea, diaforesi, dilataciónpupilar...).

– Conductas adaptativas al dolor crónico, si fracasa, el dolor pasa a ser la patologia (restreñimiento, insomnio, disminución del deseo sexual...)

CLASIFICACIÓN

• Clasificación según Perich:

• Nociceptivo• Nociceptivo somático • Nociceptivo visceral 

• Neuropático

• Psicógeno 

• Mixto

• Idiopático

CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA

• Dolor nocioceptivo somático:– Estimulación de los receptores del dolor situadosen las estructuras musculoesqueléticas profundasy cutaneas superficiales. 

– Histología: inflamatoria

– Bien localitzado (dedo), metamérico. 

– Profundo, intenso, continuo. Aumenta por la noche, con la carga y al mobilizar. 

• Ejemplo: Fisura vertebral. 

• Dolor nociceptivo visceral:– Estimulación de los receptores viscerales, causado por infiltración, distensión o compresión de órganosdentro de la cavidad torácica o abdominal.

– Histología: inflamatoria– Mal localizado, difuso (mano); con irradiacióncutanea. 

– Mal definido. – Asociado a respuestas autonómicas: náuseas, sudor...

• Ejemplo: cólico hepático...

• Dolor neuropático– Causado por lesión directa de estructurasnerviosas, ya sea por infecciones, invasión tumoral directa, consecuencia de fármacos,...

– Paroxístico, lancinante, urente, incisivo. – Mala respuesta a analgésicos o AINEs.

• Ejemplo: neuropatía post‐herpética

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

Dolor NociceptivoDolor

neuropáticoDolor somático Dolor visceral

OrigenEstimulación

de los nociceptores

Estimulación de los nociceptores Lesión nerviosa

Función nerviosa Normal Normal Anormal

Localización de la lesión

Tejido (piel, músculo, hueso...)

Visceral, abdominal, torácico...

Nervios

DescripciónSordo, agudo, constante, bien

localizado

Difúso, inespecífico,

difícil localitzación, intermitente,

referido

Quemazón, hormigueo, lancinante

Sensacionesanormals Ninguna Ninguna

Habituales(alodínia,

hiperalgesia)

Respuesta a la analgesia Sí Sí Mala resposta

• Dolor contínuo o basal• Dolor intermitente• Dolor irruptivo

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL PATRÓN TEMPORAL

• Dolor contínuo o basal:– Es aquel dolor que el paciente presenta a lo largo del tiempo, de manera constante

• Dolor intermitente:– Es aquel dolor que aparece de forma no contínua

• Dolor irruptivo:– Dolor de moderada a alta intensidad que aparece, ja sea espontáneamente o bien relacionada con un desencadenante concreto, predictible o impredictible

– Siempre con el dolor basal estable y adecuadamente controlado

– Se considera dolor basal estabilizado aquel dolor que presenta el paciente la intensidad del cuál no varia ni precisa una variación de la dosis de analgesia para su control, en las últimas 48 horas

Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer‐related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13:331‐338

VALORACIÓN

• Historia clínica• Exploración física

Historia

Dolor•Localización•Intensidad•Frecuencia•Calidad•Factores precipitantes•Duración

Impacto funcional

•Sueño•Vida social •Ocio•Trabajo

Trastornos psiquiátricos•Depresión•Ansiedad

Historia clínica:

A pariciónL ocalitzaciónI ntensidadC aracterísticasI rradiaciónA nalgésia

Anamnesis sistemática del dolor

• El dolor no se puede medir pero se puede evaluar

• Escalas de valoración– Escala verbal‐categórica– Escala numérica– Escala visual analógica (EVA)– Escala gráfica‐mixta– Escala numérica‐categórica

Signos/síntomas del Dolor Neuropático: 

Respuesta tardía y muy intensa a cualquier estímulo dolorosoHiperpatia2

Aumento de la respuesta a estímulos dolorosos, p. ej., pinchazos, frío o calor…Hiperalgesia2

Respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso, p. ej., calor a la presión, carícias…Alodinia2

Síntomas provocados por estímulos

Sensaciones anormales pero no desagradables, p. ej. hormigueoParestesias2

Sensaciones anormales desagradables, p. ej. pinchazos lancinantes, “como agujas”Disestesias2

Sin estímulo aparente. Continuo: quemazón persistente, dolor intermitente, lancinante o parecido a una descargaDolor espontaneo1

Síntomas espontaneos

Descripción (ejemplo)

1.Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.2. Merskey H y cols. (eds.) En: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.

Valoración del Dolor Neuropático1

1. R Gálvez y Colls. Eur J Pain 2006;10(Suppl 1): S238

• Dolor incidental:– Volitiu– No volitiu– Procedimental

• Dolor espontani o idiopàtic

Valoración del dolor irruptivo

Algoritmo de DavisVostè té dolor habitualment?

Si

Vostè té el dolor basal controlat?

Si

Vostè té crisis transitòries de 

dolor?

Si

Dolor irruptiu

No

No dolor irruptiu

No

No dolor irruptiu

No

No dolor irruptiu

Clasificación de los opioides según su acción

•Long Acting Opioids (LAO): formulaciones de opioides de liberación controlada con una duración del efectoanalgesico de 8‐72 h y un inicio de acción lento.

•Short Acting Opioids (SAO): formulaciones de opioides de liberación normal o rápida con una duración del efectoanalgésico de 4‐6 h y un inicio de acción al cabo de 30‐40 minutos.

•Rapid Onset Opioids (ROO): formulaciones de opioides de liberación inmediata con una duración del efectoanalgésico de 1‐2 h y un inicio de acción al cabo de 5‐15 minutos. 

Zeppetella G. Succesful Management of Breakthrough Cancer Pain. London: Evolving Medicine Ltd; 2010

NUEVOS FÁRMACOS 

• Dolor severo– Hidromorfona– Oxicodona‐Naloxona– Tapentadol

• Dolor irruptivo– Fentanil citrato intranasal– Fentanil citrato bucal

• Dolor neuropático– Lidocaína 5%

1. Dosis única diaria2. Útil tanto en dolor oncológico como no

oncológico de moderada a severa intensidad3. No tiene metabólitos activos4. Factor de conversión con la morfina 1:5         

(1 mg de hidromorfona equivale a 5 mg de morfina)

Oral hydromorphone extended‐release.Guay DR.Consult Pharm. 2010 Dec;25(12):816‐28

Hidromorfona

1. Mejoria del dolor hasta 6 meses2. Un 71% de los pacientes se mostraban

satisfechos amb el tractament i valoravenmilloria de la calidad de vida

3. Pocos efectos adversos

Open‐label study on the long‐term efficacy, safety, and impact on quality of life of OROShydromorphone ER in patients with chronic low back pain.Wallace M, Thipphawong J.Pain Med. 2010 Oct;11(10):1477‐88

1. Estudio con 504 pacientes2. Hidromorfona no es inferior a oxicodona

para el control del dolor 3. Bien tolerado y menos somnolencia

A randomized study to demonstrate noninferiority of once‐daily OROS(®) hydromorphone with twice‐daily sustained‐release oxycodone for moderate to severe chronic noncancer pain.

Binsfeld H, Szczepanski L, Waechter S, Richarz U, Sabatowski R.Pain Pract. 2010 Sep‐Oct;10(5):404‐15

1. Derivado semi‐sintético del alcaloide natural opioide tebaina.

2. Agonista opioide puro con afinidad para los receptores μ, δ, κ.

3. Se metaboliza en el hígado. (Noroxycodona y oxymorfona)

Oxicodona‐naloxona

1. El estreñimiento es un efecto secundario muy frecüente

2. Los laxantes o las medidas dieteticas no siempre funcionan

3. El antagonista administrado conjuntamente con el agonista con una proporción de 2:1 es útil para combatir el efecto a nivel intestinal sin disminuir la analgesia

Fixed combination of oxycodone with naloxone: a new way to prevent and treat opioid‐induced constipation.Mueller‐Lissner S.Adv Ther. 2010 Sep;27(9):581‐90

1. No inferioridad de la combinación respecto a la oxicodona sola

2. Mejor tolerancia

A randomized, double‐blind, active‐controlled, double‐dummy, parallel‐group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged‐release tablets in patients with moderate/severe, chronic cancer pain.Ahmedzai SH, Nauck F, Bar‐Sela G, Bosse B, Levendecker P, Hopp M.Palliat Med. 2012 Jan;26(1):50‐60

1. Produce analgesia por un doble mecanismo de acción µ‐opioide e inhibición de la recaptación de la norepinefrina.

2. Menos efectos adversos a nivel gastrointestinal como a nivel del SNC respecto a oxycodona.

3. Comprimidos de 50, 100, 150, 200 y 250mg.

Tapentadol hydrochloride: a centrally acting oral analgesic.Wade WE, Spruill WJ.Clin Ther. 2009 Dec;31(12):2804‐18

Tapentadol

1. Se debe ajustar dosis en insuficiencia renal grave e insuficiencia hepática moderada.

2. Indicado en dolores agudos moderados‐severos, nociceptivos y neuropáticos.

1. Misma efectividad comparado con oxicodona y mejor que placebo

2. Menos efectos adversos3. Mejor tolerado

Long‐term safety and tolerability of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain or osteoarthritis pain.Wild JE, Grond S, Kuperwasser B, Gilbert J, McCann B, Lange B, Steup A, Häufel T, Etropolski MS, Rauschkolb C, Lange R.Pain Pract. 2010 Sep‐Oct;10(5):416‐27

0

10

20

30

40

50

% Tapentadol LP

Oxicodona LC

1. Más efectivo que placebo2. Igual de efectivo que oxicodona3. Menos efectos adversos4. Bien tolerado a 15 semanas

Efficacy and safety of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain: results of a prospective, randomized, double‐blind, placebo‐and active‐controlled Phase III study.B uynak R, Shapiro DY, Okamoto A, Van Hove I, Rauschkolb C, Steup A, Lange B, Lange C, Etropolski M.Expert Opin Pharmacother. 2010 Aug;11(11):1787‐804

20,1

9,1

13,8

34,5

19,2

26,8

0

10

20

30

40

50

Nauseas Vómitos Estreñimiento

% Tapentadol PROxicodona CR

1. Mejoria significativa del dolor respecto a placebo

2. Inicio a los 5 minutos con el pico a los 30’3. La mejoria perduró hasta los 60 minutos4. El 5.3% de los pacientes presentaron

efectos adversos5. Todos los pacientes estaban tomando una

dosis mínima diaria de 60mg de morfina.

A multicenter, placebo‐controlled, double‐blind, multiple‐crossover study of Fentanyl Pectin Nasal Spray (FPNS) in the treatment of breakthrough cancer pain.Portenov RK, Burton AW, Gabrail N, Taylor D.; Fentanyl Pectin Nasal Spray Study 043 Investigators GroupPain. 2010 Dec;151(3):617‐24

Fentanil intranasal

1. El 57.5% de los pacientes tratados con fentanil nasal tubieron una mejoria a los 5 minutos y el 95.7% a los 30 minuts.

2. Sólo el 2.4% presentó efectos adversos y ninguno fue por efectos significativos nasales.

Efficacy and Safety of Fentanyl Pectin Nasal Spray Compared with Immediate‐Release Morphine Sulfate Tablets in the Treatment of Breakthrough Cancer Pain: A Multicenter, Randomized, Controlled, Double‐Blind, Double‐Dummy Multiple‐Crossover StudyMarie Fallon, MB, ChB, MD, FRCP, Carlo Reale, MD, Andrew Davies, MBBS, MSc, MD, FRCP, A. Eberhard Lux, MD, Kirushna Kumar, MBBS, MD, Andrzej Stachowiak, MD, Rafael Galvez, MD, Fentanyl Nasal Spray Study 044 Investigators GroupJ Support Oncol. 2011 Nov‐Dec;9(6):224‐31

1. Estudio con 403 pacientes2. Buena tolerancia hasta 4 meses3. El 94% de los pacientes no requirió medicación 

adicional de rescate4. 90% de los pacientes no requirió aumento de la dosis 

inicial5. 15.1% presentaron efectos adversos pero solo un 5% 

fueron relacionados directamente con el fármaco

Long‐term safety, tolerability, and consistency of effect of fentanyl pectin nasal spray for breakthrough cancer pain in opioid tolerant patients.Porteoy RK, Raffaeli W, Torres LM, Sitte T, Deka AC, Herrera IG, Wallace MS; Fentanyl Nasal Spray Study 045 Investigators GroupJ Opioid Manag. 2010 Sep‐Oct;6(5):319‐28

1. Los pacientes con fentanyl intranasal sprayrequirieron dosis muy menores que los que utilizaron fentanyl citrato

2. El fentanyl intranasal spray fué más rápido de acción

3. Presentaron más efectos adversos los pacientes tratados con fentanyl citrate

A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain: an open‐label, randomised, crossover trial.Mercandante S, Radbruch L, Davies A, Poulain P, Sitte T, Perdins P, Colberg T, Camba MA.Curr Med Res Opin. 2009 Nov;25(11):2805‐15

1. La eficacia de fentayl sublingual fue valorada con dos estudios randomizados, doble ciego un fase II y un fase III que dremostraron utilidad para el tratamiento del dolor irruptivo

2. Mejora significativa del dolor respecto a placebo3. Buena tolerancia incluso a largo plazo4. Rapidez de acción 5. Metabolizado por Citocrom P450

Fentanyl sublingual: in breakthrough pain in opioid‐tolerant adults with cancer.Chwieduk CM, McKeage KDrugs 2010 Dec 3;70(17):2281‐8

Fentanil citrato (sl)

1. Es bien tolerado2. Ha demostrado ser efectivo respecto

placebo3. A los 15 minutos diferencias significativas

de alivio del dolor

Sublingual administration of fentanyl to cancer patients is an effetive treatment for breakthrough pain: results from a randomized phase II study.Lennernäs B, Frank‐Lissbrant I, Lennernäs H, Kälkner KM, Derrick R, Howell J.Palliat Med. 2010 Apr;24(3):286‐93

1. Estudio prospectivo multicéntrico fase IV2. Inicio de acción a los 5 minutos con pico

máximo a los 30 minutos3. Mejora de la calidad de vida medida con

la escala del dolor y el HADS

Sublingual fentanyl orally disintegrating tablet in daily practice: efficacy, safety and tolerability in patients with breakthrough cancer pain.Überall MA, Müller‐Schwefe GH.Curr Med Res Opin. 2011 Jul;27(7):1385‐94

1. Rapidez de absorción con un tiempo máximo entre 20 minutos y 4 horas

2. La concentración plasmática llegó al 80% de la concentración màxima a los 25 minutos y se mantuvo durante 2 horas

3. Bioequivalencia entre colocación bucal y sublingual

Pharmacokinetics of Fentanyl Buccal tablet: Apooled Analysis and Review.Darwish M, Xie F.Pain Pract. 2011 Aug10

Fentanil citrato (bucal)

1. Estudio randomizado doble ciego2. Más rapidez de acción y mejora de la

intesidad de dolor tanto a los 5 como 10 minutos para fentanil comprimidos bucals

3. Bien tolerado

The efficacy and safety of fentanyl buccal tablets compared with immediate‐release oxycodone for the management of  breakthrough pain in opioid‐tolerant patients with chronic pain.Ashburn MA, Slevin KA, Messina J, Xie F.Anesth Analg. 2011 Mar ;112(3):693‐702

1. Agente anestésico local.2. Cada parche contiene 500 mg de lidocaína3. Aplicación del parche (durante 12 horas) / 

día4. Indicació: dolor asociado a neuralgia (post‐

herpètica, diabética, ...)5. Efectos secundarios: locales (eritema, 

prurito, ...)

Parche lidocaína 5%

1. Si no hay respuesta a las 2‐4 semanas se tieneque interrumpir el tratamiento.

2. Ojo con pacientes con IC, IH, IR grave.3. Muy beneficioso en gente mayor.

CONCLUSIONES

• Conseguir un adecuado control del dolor basal.

• Diagnosticar correctamente el dolor irruptivo, podemos utilizar el algoritmo de Davies.

• Tratar con un ROO.

• Siempre haremos seguimiento y reavaluación del tratamiento y de los síntomas

• Se tiene que comenzar siempres por la dosis más baja y si no cede el dolor, repetimos a los 20-30 minutos.

• La siguiente vez comenzaremos con la dosis que hemos tomado en el episodio anterior.

• Como máximo repetiremos dosis una vez, si no cede el dolor rescataremos con un SAO

¿Como titulamos?

• Es importante siempre verificar que los pacientes entiendan como se tiene que tomar la medicació

Escala analgésica OMS 

T. anestésicasT. quirúrgicas

Analgésicos opiaceos potentes:Morfina ,Oxicodona, HidromorfonaBuprenorfina, Metadona Fentanilo, Tapentadol+/‐ adyuvantes ; +/‐ analgésicos no opiaceos

Analgésicos opiaceos débiles:CodeïnaDihidrocodeïnaTramadol+/‐ ayjuvantes; +/‐ analgésicos no opiaceos

Analgésicos no opiaceos:Paracetamol,AAS, AINE, COX‐2Metamizol+/‐ adyuvantes

Dolor leve

Intenso

Moderado

Algoritmo diagnóstico del dolor neuropático de origen periférico

Dolor neuropático periférico

Neuralgia post herpética y neuropatía focal con ALODÍNIA

Parche de lidocaína al 5%

Gabapentina

Pregabalina

ADT

IRSN

Terapia combinada con opiaceos y tramadol

Si No

Algoritmo diagnostico del dolor neuropático de origen central

DNOC

ICTUS Medular

Primera opción ADT

Tratamiento analgésico complementario

Primera opción

Pregabalina

Gabapentina

Tramadol

Oxicodona

Tapentadol

Esclerosi múltiple:

Cannabioids (experimental)

Segunda opción 

Lamotrigina

Segunda opción 

AD duales

Colabora:

De las 11 videoconferencias debéis visionar un mínimo de 8. Posteriormente, se hará un pequeño test que consta de  5 preguntas, en que se exigirá la respuesta correcta a un mínimo del 70% por cada sesión.

Una vez finalizada la última sesión, en enero de 2013, tendréis un mes de margen para poder acceder a aquellas sesiones que os convengan.El acceso a los tests lo encontrareis en la plataforma de Univadis

5 de Diciembre 2012  Novedades en el tratamiento del fumador

Dr. Carlos MartinEn directo a las 14 y 20.30h