Manejo del sangrado vaginal en el primer trimestre

Sexto Curso de Actualización para el Médico General

Dr. Gerardo Uranga Sánchez Ginecólogo

Introduccion

Evento frecuente en todas las etapas del embarazo.*

El diagnostico provisional se hace en base a: La edad gestacional. Carácter del sangrado.* Síntomas asociados.

La causa es casi siempre materna.

Patogénesis:

Es secundaria: a una laceración de los vasos en la decidua. ó de la mucosa genital materna.

Etiología:

Aborto: amenaza, en evolucion, inevitable, completo, incompleto.

Implantación. Embarazo ectópico. (heterotópico) Patología de cervix, vagina, útero.

  EE Abortos

EIU  

486 Pacientes en Urgencias en el primer trimestre del embarazo, hemodinámicamente estables con dolor abdominal y/o sangrado vaginal (14 meses).

8% 34 58 Referencia  Acad Emerg Med 1998 Oct;5(10):951.

429Pacientes en Urgencias en el primer trimestre del embarazo, hemodinámicamente estables con dolor abdominal y/o sangrado vaginal (12 meses).

7% 30% 62 Referencia  Ann Emerg Med 1999 Nov;34(5):589   

Evaluación:

¿ Se efectuó ya un Ultrasonido y diagnosticó un Embarazo Intrauterino (EIU) ?

Evaluación: Historia Clínica.

Características del sangrado.* Antecedentes de:

EE, EPI, DIU, Qx de trompas ?. Abortos (2 ó más), traslocación, sindrome antifosfolípido, anomalía uterina.

Exámen Físico

General: palidéz, pulso, cambios ortostáticos. Tejido expulsado.

Abdominal: Dolor central-lateral; causas no ginecologicas concomitantes. Fondo uterino: características; ruidos cardiacos fetales.

Pélvico-vaginal:

Exámen Físico: pélvico-vaginal

Espejo vaginal: sangre, coagulos. tejido (flotar en gua), fetidéz. Enviar a Patología (?).

Cervix: abierto-cerrado

Vagina y Cervix: cancer, laceraciones, pólipos, condilomas, trauma.

Exámen Físico: Cervix, y tacto bimanual

Abierto: inevitable, incompleto, completo.

Cerrado: amenaza de aborto, extrauterino, diferido.

Exámen Bimanual: cervix un dedo, fondo de saco, utero características, tamaño.

Otros: miomas.

Ultrasonido y beta-hGC

Suficiente como paso inicial * ? Ultrasonido piedra angular de la evaluacion.

Principalmente pacientes con bhGC(+) sin EIU confirmado. En ausencia de saco gestacional a las 5.5 semanas, alta

sospecha de EE. La hGC seriada es util en las primeras 6 semanas si el US

no es concluyente.

Beta-hGC seriado: comportamiento

Beta-hGC seriado: comportamiento

http://www.babymed.com/tools/hcg-calculator

Otras determinaciones:

Progesterona

< 5 ng/mL habla de embarazo anormal5-20 ng/mL zona incierta> 20 ng/mL habitualmente EIU normal

Anticuerpos anti rh (Coombs indirecto)

Embarazo Ectopico

Antecedentes. Exámen Físico. Algoritmos. Zona discriminatoria. Imágenes. Manejo, médico, quirúrgico.

Embarazo EctopicoDiagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies.Gracia CR, Barnhart KT.To compare six published methods of diagnosing ectopic pregnancy.

CONCLUSION:Given the current accuracy of tests for diagnosing ectopic pregnancy, algorithms using a combination of ultrasound and hCG resulted in the best outcomes. Ultrasound as the first step was the most efficient and accurate method of diagnosing ectopic pregnancies.

Serum progesterone measurement was not favored because it was associated with missed ectopic pregnancies (2.6%). Obstet Gynecol. 2001 Mar;97(3):464-70.

Embarazo Ectopico

Embarazo EctopicoLas determinaciones seriadas de beta-hGC (cada 48 hs) pueden ayudar en el diagnóstico.Un doblaje normal no excluye un EE.Incrementos menores suguieren un embarazo anormalLa ACOG indica que un incremento menor a 53% en 48 hs determina un embarazo anormal.⌘

Incrementos subnormales a las 48 horas pueden presentarse muy ocasionalmente en embarazos intrauterinos normales.

(⌘) American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2008 Jun;111(6):1479

Embarazo Ectopico

Embarazo Ectopico

Amenaza de Aborto

Sangrado transcervical, cervix cerrado, EIU en US y/o fcf (+).

Entre 7 y 11 sdg, si hay fcf (+), continuarán el 90 a 96% de ellos.

Causa: ruptura de vasos en decidual. A veces hematoma subcorionico.

Manejo: expectante.

Amenaza de Aborto

Estudio Cohorte Observacional con 287 mujeres presentandose con dolor y/o sangrado, en quienes no se hizo US y después se confirmó EIU viable:

El incremento medio de hGC fué del 50% a las 24 horas y 124% a las 48.

El incremento mínimo fué de 24% y 53% (dia 1y 2) para un embarzo viable.  

Reference - Obstet Gynecol 2004 Jul;104(1):50

Cifras decrecientes suguieren embarazo anormal, pero no pueden distinguir entre un aborto y un EE.

Aborto Inevitable

Cervix modificado. Tejido en cervix. Sangrado y dolor progresivos. Manejo: expectante o activo.

Aborto completo / incompleto

Incompleto Completo

Historia no resolución resolución

Sangrado variable, abundante mínimo

Cólicos persisten pocos

Útero Poco modificado Muy disminuido

Otros: US, hGC, Tejido expulsado

Descartar EE *

Aborto Diferido:

Síntomas evanescentes. Beta-hGC disminuyedo. Ultrasonido:

Saco con/sin polo embrionario sin fcf.

Saco de 20 mm o mayor, sin polo embrionario.

No fcf sin CRL mayor a 5 mm.

Manejo: expectantemédico (misoprostol)Quirúgico (LUI)

Otros

Sangrado por implantación. Ectrópion. Vaginitis, pólipos, cancer etc…. Gemelo evanescente.

Pronóstico si sangrado en primer trimestre

Mayor riesgo de : Aborto Parto prematuro Ruptura prematura de membranas Retardo del crecimiento intra uterino

Pronostico mejor si el sangrado es temprano y leve. Riesgo mayor de sangrado en siguiente embarazo.

Conclusiones

No existen terapias efectivas si las cosas no están bien.

Tranquilizar a la paciente sobre el buen pronóstico en caso de Amenaza de Aborto.

Siempre pensar en embarazo ectópico.

Ppaciencia PPresencia Pprudencia