REVISIN CLNICAMANEJO DEL CLICO INFANTILDrogas y Boletn TeraputicoRedaccin, Londres WC1H 9JR, Reino Unido

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Aunque el clico infantil es considerado como una condicin auto limitada y benigna, a menudo es un problema frustrante para los padres y cuidadores. Es una fuente frecuente de consulta con los profesionales de la salud y se asocia con altos niveles de estrs de los padres y ansiedad. Varias revisiones publicadas de la literatura han explorado conductas dietticas, farmacolgicas, complementarias y terapias conductuales como opciones para la gestin de clico infantiles. En este sentido, evaluar si estas opciones de gestin son apoyadas por la literatura y si hay nuevas opciones de tratamiento.SOBRE EL CLICO INFANTILEl clico del lactante se ha definido como un episodio paroxstico de llanto incontrolable en nios sanos de menos de 3 meses de edad, con ms de tres horas de llanto por da en ms de tres das a la semana y durante ms de tres semanas. Es conocido que tiene un impacto significativo en los nios y sus familias, con un mximo de uno de cada seis familias con nios con sntomas de clico acuden a los profesionales de la salud.

RESUMEN A pesar de la prevalencia de la afeccin, la patognesis sigue siendo incompleta de entender. Una hiptesis ha sugerido que el clico infantil es causada por el impacto de las seales anormales de la motilidad gastrointestinal y dolor de las vas sensibilizadas en el intestino y viscera. Otra hiptesis es que cantidades inadecuadas de los lactobacilos y mayores cantidades de bacterias coliformes en el intestinal propias de la microbiota intestinal encargadas de la produccin de la funcin motora y gas, que posteriormente contribuye a la condicin. Una causa polmica, problemas de comportamiento, como la tensin familiar, la ansiedad de los padres, o inadecuada interaccin entre padres e hijo tambin se han explorado como factores causantes del clico infantil. Adems, se sabe poco sobre los factores de riesgo concomitantes; sin embargo, el tabaquismo materno, el aumento de la edad materna, y el estado de primognito se cree que estn asociados con el desarrollo de clico infantil. No se encontr asociacin con el mtodo de alimentacin. Como consecuencia de la falta de comprensin de la causa de esta condicin, un amplio espectro de modalidades de tratamiento se han sugerido, cada uno especfico para responder a una causa postulada.

DIAGNSTICOAunque el clico infantil es, por definicin, una condicin benigna, los profesionales sanitarios deben atender las preocupaciones de los padres con cuidado, ya que el diagnstico se hace por exclusin de causas ms siniestras. Ejemplos de condiciones para ser excluidos se enumeran en el cuadro.Una historia peditrica general cuidadosa debe ser tomado. En particular, esto debe incluir la relacin entre el comportamiento de un nio y la hora del da y la duracin de los episodios de llanto. Caractersticas de alerta adicionales (vase el recuadro 2), como episodios de apnea, cianosis, dificultad respiratoria, vmitos o heces con sangre pueden ser sugerentes de causas menos comunes pero graves, como la invaginacin intestinal y estenosis del ploro. Adems, otras afecciones ms comunes, como la alergia a la protena de leche de vaca o la enfermedad de reflujo gastroesofgico, deben ser considerados.Observaciones de rutina, tales como el pulso, la frecuencia respiratoria y la temperatura se deben realizarse. El peso del beb debe ser trazada y se compara con mediciones anteriores. En ausencia de mediciones seriadas, seguimiento mediciones de peso grabados por un profesional de la salud pueden ser necesarios para identificar a los nios con retraso del crecimiento. Un examen fsico completo debe realizarse con la exposicin completa para evaluar la presencia de contusiones o traumatismos e identificar cualquier evidencia visible de lesiones no accidentales. Si se sospecha de una lesin no accidental, el mdico local responsable de salvaguardar al nio debe contactarse inmediatamente. Si la historia y la exploracin no revelan anormalidades relacionadas con el llanto inconsolable, generalmente no hay necesidad de exmenes bioqumicos y radiolgicos.

Recuadro 1: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS SNTOMAS DE CLICO EN LOS BEBS1. Infeccin2. Meningitis, infeccin de las vas urinarias, otitis media3. gastrointestinal4. Estreimiento, alergia de leche de vaca de protenas, la enfermedad por reflujo gastroesofgico, hernia inguinal, intususcepcin, fisura anal5. metablico6. Hipoglucemia, errores innatos del metabolismo7. neurolgico8. Hidrocefalia9. Trauma10. Lesiones no accidentales, trauma accidental

Recuadro 2 : SIGNOS Y SNTOMAS DE ALERTA ROJASIGNOS1. Irritabilidad, taquicardia, palidez, manchas, mala perfusin2. Petequias, equimosis, taquipnea, cianosis, aleteo nasal3. Hipotona, meningismo, fontanela4. Peso percentil 95 (o el aumento de las listas de centiles)SNTOMAS1. Vmitos biliosos o proyectil, heces con sangre2. Fiebre, letargo, falta de apetito3. Factores perinatales de riesgo de sepsis (ruptura prematura de membranas, fiebre o infeccin materna, estreptococos del grupo B)

OPCIONES DE MANEJOHay numerosos problemas con el rigor metodolgico de muchos estudios de intervencin con varias revisiones sistemticas sobre el clico infantil que describe las deficiencias en la metodologa del ensayo. Si bien alguna forma de asignacin al azar se realiz en muchos de estos estudios, la falta de una definicin clara para el clico infantil, ausencia de criterios de valoracin clnicamente significativos (aparte de la duracin del llanto), y el detalle limitado sobre los clculos del tamao de la muestra, ocultamiento de la asignacin, y los mtodos de asignacin al azar son probable que han afectado a la validez de los resultados. MODIFICACIN DE LA DIETACon base en la teora de que los resultados del clico infantil es causado por la produccin de gas excesiva de mala digestin intestinal de protenas de leche de vaca, varias intervenciones nutricionales han sido revisados. En la prctica, cualquier impacto positivo de la modificacin de la dieta puede ser consecuencia de la mejora de los sntomas de clico secundario a alergia a la protena de leche de vaca no diagnosticada previamente en el lactante. Por lo tanto, es importante que la alergia a la protena de leche de vaca es considerada en la evaluacin de un beb con llanto inconsolable.Actualmente no hay reportes de efectos no deseados para cualquiera de los estudios de modificacin de la dieta se describen a continuacin.PREPARACIONES DE FRMULA HIPOALERGNICA PARA LACTANTES ALIMENTADOS CON BIBERNEn las frmulas hidrolizadas, las protenas de la leche entera se descomponen para prepararlos para la digestin. Estos pueden variar desde una hidrolizacin parcial a hidrolizacin completa en las preparaciones de frmula, la hidrolizacion parcial a menudo se utiliza para la intolerancia a la lactosa y la hidrolizacion completa se utiliza en la gestin de alergia a la protena de leche de vaca.Varias revisiones sistemticas han identificado estudios que demostraron que las frmulas completamente hidrolizadas mejoraron significativamente los sntomas clnicos de clico infantil, como el tiempo de llorar. Estos estudios utilizaron una frmula de leche de vaca estndar como comparador, y las mejoras se notaron desde siete das en adelante. Cuando las composiciones de hidratos de carbono y grasa se variaron en un estudio, tanto result igualmente eficaz en la reduccin de los sntomas de clico, lo que sugiere que los cambios a los hidratos de carbono y el contenido de grasa no tuvieron ningn efecto. En una revisin sistemtica, dos ensayos controlados aleatorios que sealaron que las frmulas parcialmente hidrolizadas reducen los sntomas de clico despus de 14 das de alimentacin. Sin embargo, los ensayos no implican una comparacin directa con frmula de leche de vaca regular pero compararon frmulas parcialmente hidrolizadas y las frmulas a base de soja. Si existe una sospecha de alergia a la protena de leche de vaca hay alguna evidencia de que el uso de un ensayo de tiempo limitado emprico de una frmula completamente hidrolizada es una opcin razonable.En consecuencia, mientras que hay un poco de literatura abogan por el uso de la frmula parcialmente hidrolizada, su uso para el tratamiento diettico de los clicos no se recomienda debido a que parcialmente las frmulas hidrolizadas no son hipoalergnicos, por lo tanto no va a abordar los sntomas de clico secundarias a una alergia a la protena. FRMULA DE ALTA FIBRAFrmulas enriquecidas en un alto contenido de fibra son aquellas que se fortificaron, tpicamente con un polisacrido de soja, para aumentar la concentracin de fibra diettica. Un ensayo controlado aleatorio identificado por dos revisiones sistemticas no encontr diferencia significativa en los sntomas cuando se compara una frmula rica en fibra con una frmula estndar.FRMULA A BASE DE SOJADos revisiones sistemticas sealaron varios estudios de baja calidad que demostraron una reduccin de la duracin de llanto cuando se comparan frmula a base de soja con una frmula de leche de vaca normal despus de siete das de alimentacin. Sin embargo, debido a la preocupacin por los niveles de fitoestrgenos en la frmula a base de soja y que la protena de soja puede ser un alergeno en la infancia, no se recomienda su uso en el clico infantil.DIETA MATERNA HIPOALERGNICA PARA LACTANTES AMAMANTADOSUna dieta hipoalergnica para las madres que amamantan excluye los productos de leche de vaca y otros alimentos desencadenantes posibles. En comparacin con el uso de una frmula infantil hipoalergnica, hay pocas pruebas que apoyen el uso de la dieta materna hipoalergnico, con varios estudios sealando resultados equvocos. Esto se ha atribuido a la utilizacin de una dieta incompletamente hidrolizada y sin la exclusin completa de los alimentos que podran ser desencadenantes lo que podra haber reducido el efecto de la intervencin.Una revisin sistemtica identific una buena calidad de ensayos controlados aleatorios en los que las madres eliminan los productos lcteos, huevos, cacahuetes, nueces, trigo, soja y pescado de su dieta. El punto final primario del estudio fue la reduccin de "grito / alboroto" con una duracin de> 25% del valor inicial, con ms efectos positivos en el grupo de la dieta baja en alrgenos en comparacin con el grupo control (74% v 37%) y una reduccin del riesgo absoluto del 37% (95% intervalo de confianza del 18% al 56%). Dos estudios anteriores reportaron similares hallazgos, pero tampoco separados los resultados para los lactantes alimentados con leche materna de los bebs alimentados con frmula hipoalergnica.A fin de cuentas hay pruebas limitadas para sugerir que las dietas hipoalergnicas en las madres pueden ser tiles. Si se realiza una prueba limitada de tiempo, las madres deben ser aconsejados para excluir los alimentos desencadenantes incluyendo los productos de vaca (lcteos) de su dieta y para garantizar que ellos y su beb reciben soporte nutricional adecuado, incluyendo la ingesta de vitamina D y calcio. Tambin deben ser advertidos de no interrumpir la lactancia materna durante el cambio a la dieta materna hipoalergnica. TERAPIA DE LACTASAEn la terapia de lactasa, galactosidasa (lactasa) estas gotas se mezclan con leche materna o la alimentacin con bibern hasta 24 horas antes de alimentar al beb. Una revisin sistemtica identific dos ensayos controlados aleatorios donde se observ una mejora de los sntomas con el uso de la terapia de lactasa. En un ensayo controlado aleatorio, una disminucin relativa en el tiempo de llanto de un 22,4% (95% intervalo de confianza del 13% al 44%) fue identificada. Este conflicto con varios otros ensayos controlados aleatorios no se identific ninguna mejora con el uso de lactasa en cualquier tipo de alimentacin: lactancia de los senos o la leche de frmula. En un ejemplo, slo se observ una reduccin de 40 minutos en el tiempo de llanto en comparacin con el placebo.TRATAMIENTO FARMACOLGICOEs la hiptesis de que la actividad colinrgica peristltica del intestino est vinculada con el malestar gastrointestinal en el clico infantil. En consecuencia, los anticolinrgicos como hidrocloruro de diciclomina y bromuro de cimetopium, que reducen la actividad del msculo liso, se han estudiado. Ninguno de estos medicamentos tienen licencia en el Reino Unido para su uso en nios. En una revisin sistemtica, dos estudios de investigacin de clorhidrato de diciclomina notaron mejora en los sntomas de clico. Sin embargo, los efectos adversos graves, incluyendo dificultad respiratoria y convulsiones llevaron a su retirada de licencia en los bebs menores de 6 meses de age. Un estudio ha reportado mejoras significativas con el uso de bromuro de cimetropio, con slo somnolencia seal como efecto adversoSimeticona (Infacol), lo que reduce el gas intraluminal y es fcilmente disponible en el mostrador, se ha estudiado en dos ensayos controlados aleatorios. No se observaron diferencias en la reduccin de episodios de clico en comparacin con el placebo.TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y OTRAS INTERVENCIONESEn ausencia de intervenciones farmacolgicas seguras y eficaces, tratamientos complementarios han tomado un papel ms destacado en el manejo de los clicos del lactante. Estos pueden ir desde las terapias convencionales, como los suplementos dietticos, soluciones de azcar, extractos de hierbas, o de masajes, a opciones polmicas como el tratamiento quiroprctico.SUPLEMENTOS DE HIERBASUna revisin sistemtica identific varios estudios de los suplementos a base de hierbas como el extracto de hinojo y t de hierbas mixtas que mostraron una reduccin de los sntomas de clico infantil. Sin embargo, tambin se observ la presencia de varios efectos adversos, tales como vmitos, somnolencia, estreimiento y prdida de apetito. Informacin mnima sobre la extraccin y preparacin de hierbas y la falta de estandarizacin de las dosis y formulaciones tienen tambin limitado su uso.SOLUCIONES DE SACAROSADos estudios compararon soluciones de glucosa con placebo y encontraron efectos positivos en el alivio sntomas. Sin embargo, existen preocupaciones acerca de los posibles efectos nutricionales, en particular, el contenido de azcar y alcohol, la falta de estandarizacin de formulacin, y la mala calidad de la evidencia.PROBITICOSBasndose en la hiptesis de que la microflora intestinal aberrantes que afectan a la funcin intestinal y la produccin de gas pueden contribuir a los sntomas, el uso de los probiticos en el clico infantil se ha vuelto ms comn. Numerosos estudios han identificado en una revisin sistemtica. Un ensayo aleatorio doble ciego controlados con placebo que involucr a 46 infantes utiliza una suspensin de liofilizado de Lactobacillus reuteri. Hubo significativamente ms efectos positivos (50% de reduccin en el tiempo de llanto de la lnea de base) en el grupo L reuteri en los das 7 (20 v 8, P = 0,006), 14 (24 v 13, P = 0,007), y 21 (24 v 15, P = 0,036). Un ensayo controlado aleatorio adicional identific buena ganancia de peso y la tolerancia gastrointestinal.MASAJEUn estudio observ un efecto positivo en el masaje utilizando aceites de aromaterapia, sin embargo, los resultados no fueron separados entre masaje y aromaterapia. Mientras que varios otros estudios identificados en una revisin sistemtica mostraron cierta mejora en los sntomas de clico, en general, la calidad de estos estudios es pobre.ENVOLVEREnvolver tradicionalmente ha sido utilizado por algunos padres para reducir el llanto en la infancia. Una revisin sistemtica seal que envolver con paales reduce los sntomas en comparacin con el masaje en llorar excesivamente en lactantes con dao cerebral Sin embargo, existe un riesgo asociado conocido de desarrollar displasia de cadera, sobrecalentamiento o el sndrome de muerte sbita del lactante si se coloca en la posicin prona.La base de la evidencia actual, por tanto, no admite el uso de paales en la gestin de clico infantilTRATAMIENTO QUIROPRCTICOComo terapia complementaria ms controvertida, el cuidado quiroprctico es a veces defendida como una opcin de tratamiento para el clico infantil. El cuidado quiroprctico puede incluir, pero no se limitan a, la osteopata craneal y la terapia de manipulacin espinal. La evaluacin de las opciones de tratamiento en este campo es difcil debido a la ausencia de ensayos aleatorios controlados de buena calidad.Adems, los efectos adversos tales como la diseccin de la arteria vertebral se han reportado anecdticamente. Es la hiptesis de que el cuidado quiroprctico puede tener un efecto positivo sobre los sntomas; Sin embargo, la literatura ha observado que esto puede ser una consecuencia de la mejora de la capacidad de hacer frente a los padres con la condicin en lugar de la verdadera eficacia del tratamiento quiroprctico.En varias revisiones sistemticas, un ensayo de buena calidad a simple ciego, aleatorizado y controlado se identific observando diferencias en los resultados entre la atencin quiroprctica y el placebo. Se identificaron varios otros estudios que notaron efectos positivos del tratamiento, sin embargo, stos observaron ser de baja calidad. En la actualidad, por lo tanto, existe evidencia limitada de la literatura para recomendar el cuidado quiroprctico en el clico infantil.ACUPUNTURASe identificaron varios ensayos controlados aleatorios que evaluaron la acupuntura, de las cuales dos ensayos observaron una menor duracin e intensidad de sntomas del clico infantil. Otra evidencia de buena calidad, un ensayo doble ciego controlado aleatorio compar la acupuntura con una insercin de la aguja farsa observ ningn efecto importante sobre los sntomas incluyendo la alimentacin, intestinal frecuencia del movimiento, y el sueo.MODIFICACIN DEL COMPORTAMIENTOSe identificaron varias intervenciones conductuales que tuvo como objetivo tranquilizar a los padres y ofrecer mtodos alternativos al tratamiento de los clicos. Una revisin sistemtica identific dos ensayos controlados en los que el uso de la matriz modificada y la interaccin infantil llev a una reduccin significativa en los sntomas de clico y beneficios adicionales de los primeros logros en el desarrollo. Esto se ha atribuido a un aumento de la capacidad de respuesta y el tiempo de la madre con los bebs que resulta en mayor estado de alerta infantil. En otro estudio, la participacin de toda la familia usando un modelo de atencin integral dirigido a aliviar los sntomas del clico infantil con ms facilidad que la atencin estndar. Se seal el uso de "msica contingente" para disminuir los sntomas en otro estudio.Se ha observado que la identificacin de estrategias de afrontamiento eficaces y mtodos de asesoramiento para ayudar a los padres en la gestin de esta condicin estresante es imperativa. Una revisin sistemtica identificaron dos estudios; un estudio utiliz una intervencin de enfermera basado en casa, y otro asesoramiento utilizado en tcnicas especficas de manejo y alquiler de Simuladores en bebs de ms de 6 semanas de edad, dando lugar a reducciones significativas de estrs de los padres y la ansiedad.DIRECTRICESEl Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica directriz sobre el cuidado postnatal informa que sostener al beb en el episodio de llanto, y acceder a apoyo de los compaeros puede ser til; y que el uso de la frmula hipoalergnica en bebs alimentados con bibern se debe considerar para el tratamiento del clico, pero slo bajo supervisin mdica.Una declaracin de la Sociedad Canadiense de Pediatra en las intervenciones dietticas comentaron que una minora de los nios tiene sntomas de Clico Infantil secundario a alergia a la protena de leche de vaca, y en tales casos una dieta hipoalergnica materna para los bebs alimentados con leche materna y una frmula completamente hidrolizada para lactantes alimentados con bibern puede ayudar. Adems se lleg a la conclusin de que no hay papel probado para el uso de las frmulas a base de soja o la terapia de lactasa y datos suficientes para hacer una recomendacin sobre el efecto de los probiticos.El Resumen de Conocimiento Clnico seal que "aunque hay muchos estudios de intervenciones para el clico infantil, la mayora son de baja calidad metodolgica." La gua sugiere que los mdicos deben "slo considerar el intentar tratamientos mdicos si los padres se sienten incapaces de hacer frente a pesar del consejo y consuelo." Opciones enumerados incluyen el uso de una semana de gotas simeticona (lactantes amamantados o lactantes alimentados con bibern); una semana de modificacin de la dieta para excluir protena de la leche (dieta libre de lcteos para la madre (lactantes amamantados) o frmula hipoalergnica (lactantes alimentados con botella)) de vaca; y una semana de lactasa (lactantes amamantados o lactantes alimentados con bibern). Sin embargo, cabe sealar que la orientacin Resumen Conocimiento clnica fue revisada por ltima vez en 2007. OTRAS CUESTIONESHay evidencia de consejos inconsistentes en relacin con el llanto y el clico en varios medios de comunicacin como las revistas para padres. Consejos se observaron ser "difusos, variados, y en general no relacionado con la actual conceptualizacin basada en la evidencia de infantil temprana de llorar."Consejos para los farmacuticos comunitarios ha resumido muchas de las opciones disponibles en el mostrador (incluyendo aquellos para los que hay poca evidencia de eficacia, y recursos resaltados y grupos de apoyo.CONCLUSINLos padres con nios con clico generalmente consultan a un profesional de la salud. Cada caso debe ser evaluado a fondo debido a la amplia gama de otras condiciones que pueden presentarse de una manera similar. Para la mayora de los casos simples la tranquilidad es todo lo que se requiere. Si el mdico siente que es necesaria la intervencin hay una amplia gama de opciones disponibles con una base de pruebas pobre para apoyar cualquiera de ellos.Actualmente no existen opciones seguras y eficaces de gestin farmacolgica se obtienen sin receta o con receta mdica. Simeticona, lactasa, y los probiticos es poco probable que cause dao, pero hay poca evidencia para apoyar su uso. Aunque existen opciones de tratamiento complementario, la evidencia actual es insuficiente para recomendar su uso. La ausencia de evidencia fuerte se observa de manera similar para intervenciones de modificacin de conducta. A pesar de esto, la ausencia efectos hacen que el argumento a favor de un juicio de este tipo de intervencin ms convincente. Donde hay una sospecha de alergia a la protena de leche de vaca, un corto ensayo de alimentacin hipoalergnico, a travs de una frmula hipoalergnica en lactantes alimentados con bibern puede ser considerado. La mejora en los recin nacidos con este enfoque puede ser en parte como resultado de tratamiento de la alergia a la leche de vaca no diagnosticada en lugar de mejora sintomtica del clico. En las madres que amamantan existe evidencia limitada de que una dieta de exclusin totalmente hipoalergnico puede ser til si se realiza con cuidado. El clico del lactante, es una entidad autolimitada y benigna, puede causar una considerable angustia a los padres, por lo que es importante que se proporcione apoyo de los padres. Asesoramiento y orientacin sobre dnde obtener apoyo externo de fuentes sanitarias convencionales deben ser discutidos con los padres.