manejo del angor inestable e infarto agudo en la sala de hemodinamia dr. vicario josé no hay...
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Manejo del Angor Inestable Manejo del Angor Inestable e Infarto Agudo en la Sala de e Infarto Agudo en la Sala de
HemodinamiaHemodinamia
Dr. Vicario José
No hay conflicto de interés que declararNo hay conflicto de interés que declarar
Curso Trianual de CardiologíaCurso Trianual de Cardiología
Sociedad de Cardiología de Entre RíosSociedad de Cardiología de Entre Ríos
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Actividad en cardiología Actividad en cardiología
intervencionistaintervencionista
Actividad económica en Actividad económica en
cardiología intervencionistacardiología intervencionista
No hay conflicto de interés No hay conflicto de interés pero pero
CONFLICTO DE INTERES ??
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ConsideracionesConsideraciones
Evidencia CientíficaEvidencia Científica
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Evidencia CientíficaEvidencia Científica GuíasGuías
• Clase I
• Clase II– Clase IIa
– Clase IIb
• Clase III
Nivel de Evidencia:
A
B
C
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Nivel de Evidencia Científica Nivel de Evidencia Científica GuíasGuías
…no tienen implicancias legales…son recomendaciones, lo que puede o
debería hacer y no lo que se debe hacer.…si no se cumplen las guías, ud. tiene que
justificar el motivo.…son el resultado de los datos científicos
existentes.…se refiere solamente a una parte de los
pacientes.…por lo tanto no reemplaza la experiencia
clínica.
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Enfermedad coronaria estableEnfermedad coronaria estable
Enfermedad coronaria estableEnfermedad coronaria estable
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Placa Estable e Inestable Placa Estable e Inestable
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Angina InestableAngina Inestable PatofisiologíaPatofisiología
Ruptura de placa con trombo Ruptura de placa con trombo suboclusivosuboclusivo
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ATCATC
AnginaAngina inestablinestabl
ee
ATCATC
Infarto Infarto agudoagudo
TRATAMIENTO DE LA PLACA
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injuriainjuria
TROMBO
T
Activ. Plaq.
Agreg. Plaq.
TROMBINA
Trombina Activ.
AAS
Clopidogrel
Inh.GP IIbIIIaInh. GPIIb/IIIa
Heparina(HNF,HBPM)
Inh.DirectoTrombina
Inh.FactorXa
Trat. del Trombo
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ATC/ stentATC/ stent IntervencionIntervencion
•Aspirina
•Clopidogrel
carga
pre-trat.
•Inh. GP IIb/IIIa
•Inh.GP 2b/3a
•Heparina
•Hep. bajo peso molecular
•Bivaluridina
Largo PlazoLargo Plazo
ABC’sAspirina
Bloq. Beta
Clopidogrel
statinas
Impacto clinico y mortalidad
AI/IAMAI/IAMUnidad Cor.Unidad Cor.
Rol del Intervencionismo Coronario Rol del Intervencionismo Coronario Angioplastía / StentAngioplastía / Stent
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Clopidogrel/AspirinaClopidogrel/Aspirina
EVIDENCIASEVIDENCIAS
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Sitio de acción de drogas antitrombótica Sitio de acción de drogas antitrombótica
ASPIRINA
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
EpifibatideAbciximabTirofiban
(I- GP)
Tromboliticos
Bivalirudina
Enoxaparina(HBPM)
Heparina(HNF)
Fondaparinux
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Meta-análisis de pre-trat. con ClopidogrelMeta-análisis de pre-trat. con Clopidogrel
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ATC-CUREATC-CURE(Carga 300mg Clopidogrel y 75mg/d vs (Carga 300mg Clopidogrel y 75mg/d vs
placebo comenzando 6 días antes ATC en placebo comenzando 6 días antes ATC en SCA/IAM)SCA/IAM)
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ARMYDA-2ARMYDA-2(600 mg vs 300mg de carga 4-8hs antes (600 mg vs 300mg de carga 4-8hs antes
ATC)ATC)
Patti G. et al. Circulation 2005; 111
Mortalidad, infarto, TVR a 30 d.
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ISAR-CHOICEISAR-CHOICE
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Registro ACOS: Antiagregación dual por 1a Registro ACOS: Antiagregación dual por 1a mortalidad en IAMmortalidad en IAM
Grupo Total No reperfundido Lisis ATC
AspirinaAsp + Clop
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MensajeMensaje
• AAS en dosis 75-150 o 325mg en SCA(- resist. a AAS)• Pre-tratamiento con clopidogrel reduce eventos en ATC
especialmente en SCA; 600mg mejor que300mg• Tratamiento crónico por 1a en SCA• Pacientes con bajo riesgo de hemorragia más de 1a
especialmente en tromboliticos, lesiones de bifurcación, DES(stent/droga) y algunos SCA.
• Administrar dosis carga antes de intervención coronaria 6-24hs mejor que 3-6hs.
• Pacientes con SCA tomando clopidogrel repetir dosis de carga 600mg.
• Otras drogas antiplaquetarias están siendo evaluadas.
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FALTA DE RESPUESTA FALTA DE RESPUESTA CLOPIDOGREL Y ASPIRINA CLOPIDOGREL Y ASPIRINA
EVIDENCIASEVIDENCIAS
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Artículos en Medline relacionados a resistencia o Artículos en Medline relacionados a resistencia o baja respuesta a AAS, Clopidogrel y drogas baja respuesta a AAS, Clopidogrel y drogas
antiplaquetarias. 1997–2007 antiplaquetarias. 1997–2007
0
20
40
60
80
100
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
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Resistencia al ClopidogrelResistencia al Clopidogrel Modesto beneficio en reducción punto primarioModesto beneficio en reducción punto primario
• 20% pac. con SCA en CURE• 20% pac. con IAM en CLARITY.• 9% pac. con IAM en COMMIT• 27% pac. con ATC electiva en CREDO• 13% pac. con enfermedad vascular
en CHARISMA.
Berger 2007Promedio 17%
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Asociación entre baja respuesta y Asociación entre baja respuesta y stent trombosis/eventos isquémicosstent trombosis/eventos isquémicos
Punto final Autor Revista/ano n
Stent trombosisBarragan et
al. CCI 2003 36
Gurbel et al. JACC 2005 120
Ajenberg et
al. JACC 2005 49
Buonamici et
al. JACC 2007 804
Blindt et al. TH 2007 99
Eventos isquemicosMatetzky et
al. Circ 2004 60
Geiser et al. EHJ 2006 379
Gurbel et al. JACC 2005 192
Bliden et al. JACC 2007 100
Cuisset et al. JTH 2006 106
Hochholzer et
al. JACC 2006 802
Bonello et al. JTH 2007 144
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Interferencia en la acción Interferencia en la acción antiplaquetaria de la AAS por antiplaquetaria de la AAS por
RanitidinaRanitidinaN
ivel S
alicilato
(m
g/d
l)
Aspirina Aspirina + Ranitidina
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Clopidogrel e inhibidores de la bomba Clopidogrel e inhibidores de la bomba protones: Competencia con receptor protones: Competencia con receptor
CYPZC19CYPZC19
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Resistencia a la Aspirina y plaquetas Resistencia a la Aspirina y plaquetas reticuladas circulantes (jóvenes)reticuladas circulantes (jóvenes)
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UA/NSTEMI 2005
Clase IIb: En pacientes con ATC de tronco no protegido, bifurcación del tronco o último vaso en los cuales una trombosis subaguda sería catastrófica o letal, estudios de agregación plaquetaria deben ser considerados y si se demuestra una inh. en la agregación plaquetaria menor 50% incrementar la dosis de clopidogrel a 150mg/d (Nivel de Evidencia: C)
Nivel de evidencia C: Concenso opinion de experto,casos clincos, o standard.
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Nuevos Agentes AntiplaquetariosNuevos Agentes Antiplaquetarios
•PrazugrelPrazugrel•AZD6140AZD6140•CangrelorCangrelor
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Prasugrel vs. ClopidogrelPrasugrel vs. Clopidogrel
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Mayor y mas consistente inhibición Mayor y mas consistente inhibición plaquetaria con AZD6140 vs. plaquetaria con AZD6140 vs.
ClopidogrelClopidogrel
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• Clopidogrel no es una droga perfecta.Clopidogrel no es una droga perfecta.
• Prasugrel, AZD6140, Cangrelor todos Prasugrel, AZD6140, Cangrelor todos
ofrecen ventajas teóricas.ofrecen ventajas teóricas.
• Tiempo dirá cual es mejor y su indicación.Tiempo dirá cual es mejor y su indicación.
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN
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INHIBIDORES G. P. INHIBIDORES G. P. IIb IIIa IIb IIIa
EVIDENCIASEVIDENCIAS
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Sitio de acción de drogas antitrombótica Sitio de acción de drogas antitrombótica
ASPIRINA
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
EpifibatideAbciximabTirofiban
(I- GP)
Tromboliticos
Bivalirudina
Enoxaparina(HBPM)
Heparina(HNF)
Fondaparinux
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Inh. GP IIb IIIa
ISAR-REACT, ISAR-SMART 2 ( vasos peq.) ISAR-SWEET (diabéticos) N=3331 pac.
Pac. con SCA bajo o med. riesgo sometido a angioplastia/stent pretrat. Clopidogrel 600mg (>2hr.)
Placebo Abciximab
Nc beneficio a 30d y 1a en muerte,infarto o TVR
Kastrati;NEJM 2004;2006 Hausleiter;J Inter Med 2004Mehilli;Circulation 2005
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ISAR-REACT 2
Placebo
N=1010
Abciximab
N=1012
Pac. con SCA de alto riesgo (ECG, Marc.+) N=2002
Clopidogrel 600mg >2hr. Pre ATC/stent
Kastrati; JAMA 2006
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Análisis de Eficacia
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Curva Kaplan-Meier mortalidad, IAM y TVR a 1 a.
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Nivel de Troponina y Beneficio Abciximab
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Riesgo relativo muerte, IAM y TVR a 1a
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− Pacientes con SCA de alto riesgo Pacientes con SCA de alto riesgo troponina + benefician con el tratamiento troponina + benefician con el tratamiento de inh. IIb IIIa los 30d y se mantienen al de inh. IIb IIIa los 30d y se mantienen al 1a.1a.
− Pacientes con SCA de alto riesgo Pacientes con SCA de alto riesgo troponina-no se benefician a los 30d y si es troponina-no se benefician a los 30d y si es evidente al 1a.evidente al 1a.
− Pacientes con bajo riesgo hemorrágico y Pacientes con bajo riesgo hemorrágico y SCA de alto riesgo troponina - podrían SCA de alto riesgo troponina - podrían beneficiarse. beneficiarse.
ISAR-REACTISAR-REACT 2 2CONCLUSIONESCONCLUSIONES
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HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
HEPARINA BAJO PESO HEPARINA BAJO PESO MOLECULARMOLECULAR
EVIDENCIAS
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Sitio de acción de drogas antitrombótica Sitio de acción de drogas antitrombótica
ASPIRINA
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
EpifibatideAbciximabTirofiban
(I- GP)
Tromboliticos
Bivalirudina
Enoxaparina(HBPM)
Heparina(HNF)
Fondaparinux
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Evidencia Heparina no fraccionada vs. Evidencia Heparina no fraccionada vs. HBPM HBPM
• Enoxaparina es marginalmente superior en eficacia.
• Enoxaparina se asocia con incremento no significativo en hemorragia.
• La heparina no fraccionada continua siendo el tratamiento standard en Angioplastia Primaria.
• Enoxaparina es marginalmente superior en eficacia.
• Enoxaparina se asocia con incremento no significativo en hemorragia.
• La heparina no fraccionada continua siendo el tratamiento standard en Angioplastia Primaria.
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Sitio de acción de drogas antitrombótica Sitio de acción de drogas antitrombótica
ASPIRINA
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
EpifibatideAbciximabTirofiban
(I- GP)
Tromboliticos
Bivalirudina
Enoxaparina(HBPM)
Heparina(HNF)
Fondaparinux
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Fondaparinux:Fondaparinux:Inhibidor sintético de Factor XaInhibidor sintético de Factor Xa
− Una dosis diaria diaria− SelectivaSelectiva
− Comienzo Comienzo Rápido(CRápido(Cmax/2=25min)/2=25min)
− Reversible con factor VII Reversible con factor VII activadoactivado
− No metab. HepáticoNo metab. Hepático
− No unión a proteína solo a No unión a proteína solo a antitrombinaantitrombina
− No caso de trombocitopeniaNo caso de trombocitopenia inducidainducida por heparina por heparina
− Uso en edad avanzadaUso en edad avanzada
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Evidencia Fondaparinux en SCAEvidencia Fondaparinux en SCA
• Ha sido estudiada extensivamente en 2 estudios de fase III randomizado, ciego, controlado.
• En infarto no-Q reduce hemorragia mayor en un 50% vs. Enoxaparina con reducción de mortalidad, infarto, ACV a los 6 meses.
• En infarto reduce mortalidad y re-infarto sin incremento en el riesgo de hemorragia.
• En ATC primaria heparina no fraccionada continua siendo el standart.
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BIVALIRUDINABIVALIRUDINA
EVIDENCIA
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Sitio de acción de drogas antitrombótica Sitio de acción de drogas antitrombótica
ASPIRINA
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
EpifibatideAbciximabTirofiban
(I- GP)
Tromboliticos
Bivalirudina
Enoxaparina(HBPM)
Heparina(HNF)
Fondaparinux
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Estudio ACUITY Estudio ACUITY 13.819 pacientes con SCA moderado y alto riesgo
con estrategia invasiva
Stone GW N Engl J Med 2006;335:2203-16.
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ACUITY: Punto final hemorragia mayorACUITY: Punto final hemorragia mayor
Stone GW N Engl J Med 2006;335:2203-16.
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Evidencias de BivalidurinaEvidencias de Bivalidurina
• Disminuye la incidencia de hemorragia comparado con la asociación de droga (heparina, HBPM, inh. 2II/IIIa).
• Como monodroga tendría indicación en pacientes con alto riesgo hemorrágico.
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IMPORTANCIA DE UN MANEJO IMPORTANCIA DE UN MANEJO ANTITROMBOTICO ADECUADOANTITROMBOTICO ADECUADO
• Obtener beneficio en el resultado inmediato post angioplastia coronaria.
• Evitar complicaciones tromboticas,hemorragicas e isquémicas.
• Influenciar en la mortalidad tardía.
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ACUITY: Mortalidad a 30 días y hemorragia mayorACUITY: Mortalidad a 30 días y hemorragia mayor
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ACUITY: hemorragia mayor, punto ACUITY: hemorragia mayor, punto final isquémico y mortalidadfinal isquémico y mortalidad
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Todos reciben Aspirina 325mg antes de la angioplastia y de por vida.
• Todos reciben Clopidogrel 600mg. >6hr.
antes de la angioplastia y 75mg./día durante 1a o más.
• Tener en cuenta la interacción de drogas.
• Todos reciben Aspirina 325mg antes de la angioplastia y de por vida.
• Todos reciben Clopidogrel 600mg. >6hr.
antes de la angioplastia y 75mg./día durante 1a o más.
• Tener en cuenta la interacción de drogas.
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Heparina no fraccionada (bolo 40-50U/kg antes ATC y dosis adicionales para obtener ACT entre 250- 300 seg.).
• Bivalirudina (bolo 0.75mg/kg antes ATC seguida por infusión de 1.75mg/kg/hr durante el procedimiento).
• Inh.2b/3a administración previa o en la sala de cateterismo ha discreción del operador.
• Heparina no frac. standard en ATC primaria.
• Heparina no fraccionada (bolo 40-50U/kg antes ATC y dosis adicionales para obtener ACT entre 250- 300 seg.).
• Bivalirudina (bolo 0.75mg/kg antes ATC seguida por infusión de 1.75mg/kg/hr durante el procedimiento).
• Inh.2b/3a administración previa o en la sala de cateterismo ha discreción del operador.
• Heparina no frac. standard en ATC primaria.
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