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Manejo de líquidos en el paciente neuroquirúrgico

Francisco Javier Machuca VigilR1 Anestesiología

Diciembre de 2013

H.G.Z. #1 San Luis Potosí,

S. L. P.

Historia

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1919, se empieza a reportar que los regímenes con líquidos que aportan agua libre (especialmente las soluciones glucosadas) y que causan disminución en la osmolaridad sérica pueden causar edema cerebral.

Por décadas se manejó en el paciente de neurocirugía: “restringir el aporte de líquidos”, para tratar de evitar la hipertensión endocraneana; sin embargo esto conduce a hipovolemia, hipotensión sistémica y ↓ppc lo cual ocasiona isquemia cerebral.

Factores que influyen en el movimiento del agua a nivel cerebral

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Presión Osmótica

Es la fuerza hidrostática que actúa para igualar la concentración de agua a amboslados de la membrana, la cual es impermeable a las sustancias disueltas en el agua.

El agua se moverá en función del gradiente de concentración (desde una solución de menor osmolaridad a una de mayor osmolaridad).

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Osmolaridad

Osmolalidad

Número de partículas osmóticamente activas por litro de solución, (mOsm/Lt).

Las concentraciones en miliequivalentes de los diversos iones presentes en la solución.

Número molar de las partículas osmóticamente activas por kilogramo de solvente y se expresa como mOsm/Kg de solvente.

Para la mayoría de las soluciones, incluyendo las fisiológicas, la osmolalidad es igual o ligeramente inferior a la osmolaridad.

Formula Osmolaridad Plasmática:[(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] + [Urea/5.6]Normal : 290 mOsm/L

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Presión Coloido-Oncótica (PCO)

Es la porción de osmolaridad total debida a las moléculas o partículas grandes (> 30.000 daltons de peso molecular),

Las proteínas plasmáticas (albúmina, globulinas, fibrinógeno, etc.) son las encargadas de ejercer la presión oncótica, principalmente la albúmina.

Ecuación de Starling

El movimiento de fluidos es proporcional al gradiente de presión hidrostática menos el gradiente de presión osmótica a través de la pared vascular

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Barrera Hematoencefálica (BHE)

Normalmente impermeable a moléculas grandes (proteínas plasmáticas, coloides sintéticos) y relativamente impermeable a muchos solutos (Na+, K+, Cl-). La BHE solo permite al aguamoverse libremente entre el espacio intersticial cerebral y el espacio intravascular.

Solución Osmolaridad (mosm/L)Lactato de Ringer 273

Solución Salina 0,9% 308

Solución Salina 0,45 154

Solución Salina 3% 1.026

Solución salina 7,5% 2.565

Solución Salina 10% 3.424

Solución Salina 23,4% 8.008

DAD 5% 525

DAD 10% 505

Manitol 20% 1.098

Liquidos intravenosos disponiblesCristaloides

Solución Osmolaridad (mosm/L) P. Oncótica (mmHg)

Plasma 295 21

Albúmina al 0,5% 290 19

Hidroxietilalmidon al 6% 302 31²

Dextrano 40 al 10% 300 169³

Dextrano 70 al 6% 300 19³

Liquidos intravenosos disponiblesColoides

Líquidos intravenosos disponibles

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Cristaloides

Solutos de bajo peso molecular (< 30.000 daltons)

Presión oncótica de cero.

Soluciones hipotónicas, isotónicas o hipertónicas según su osmolaridad en relación con la plasmática (290 mOsm/L).

Más comunes Lactato de Ringer y Solución salina normal (SSN 0.9%).

Solo el 25% de solución isotónica permanece en el espacio intravascular y 75% se extravasa al intersticio.

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Solución salina normal

Ligeramente hipertónica en comparación al plasma (308 vs 290 mOsm/L).

Mayor contenido del ion Cl- (154 meq/L vs. 105 meq/L).

Grandes cantidades de SSN: hipernatremia y acidosis hiperclorémica.

El lactato de Ringer

Ligeramente hipotónico (273 mOsm/L) no hay evidencia que sea deletereo cuando se usa en volúmenes pequeños (1-3Lt).

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Manitol,

Azúcar de seis carbonos

Peso molecular de 182

Por muchos años usado para la deshidratación cerebral (remueve agua de áreas cerebrales con una BHE relativamente intacta).

Solución al 20 y 25%, con osmolaridad de 1098 y 1375 mOsm/L.

No se metaboliza, se excreta sin cambios en la orina.

Efecto bifásico sobre la PIC

No atraviesa la BHE intacta, Cuando BHE está alterada dosis excesivas se acumulan empeorando el edema cerebral.

Dosis máxima diaria: 6 g/kg

Dosis recomendada 0.25-1.5 g/kg

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Movimiento de agua desde el cerebro hacia el espacio intravascular.

Riesgo de hipernatremia

Solucion salina hipertonica

30-60 minutos dosis de manitol entre 0.25-1.5 g/kg y de 30-60 minutos dosis de SSH 7.5% entre 4-5 ml/kg, puede prolongarse con dextrano-70 al 6%.

El manitol y la SSH Favorecen la salida de agua desde el cerebro, disminuyen edema.

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Coloides

Soluciones cuya presión oncótica es similar a la del plasma

Hetastarch al 6%, Dosis máxima recomendada es de 20 ml/Kg/día

Grandes cantidades puede alterar la cascada de la coagulación.

Albúmina.

Coloide natural al 5 y 20%

Sin efectos sobre la coagulación ni reacciones alérgicas asociadas.

3 veces más costoso que el hetastarch.

Dextranes

Menos usadosSe asocian conreacciones anafilácticas, anormalidades en la coagulación.

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Soluciones glucosadas

La hiperglucemia previa a un episodio de isquemia cerebral, puede empeorar el pronóstico neurológico.

El metabolismo de la glucosa favorece la aparición de acidosis en áreas isquémicas.

El uso de soluciones de glucosa en agua libre está proscrito debido a que reducen la osmolaridad sérica e incrementan el contenido de agua cerebral.

Las cifras de glicemia deben mantenerse entre 100 y 150 mg/dl Niveles superiores a 200 mg/dl, aumentan el daño neurológico.

Aneurismas Cerebrales

Manejo del vasoespasmo.

◦Hipervolemia e hiperdinamia.

◦Cristaloides isoosmolares, coloides, GR.

◦Control de función pulmonar.

Líquidos en situaciones especificas

Diabetes insípida

Solución salina 0,45% hasta la euvolemia y/o isoosmolaridad.

Posteriormente liquidos isoosmolares.

Líquidos en situaciones especificas

Trauma craneoencefálico

Pacientes en shock hemorrágico

◦ Reestablecer volemia y minimizar el edema cerebral.

◦ Ideal sangre completa.

◦ Los coloides no están indicados.

◦ La albúmina es cara y no reduce la PIC.

◦ Evitar soluciones hipotónicas y con dextrosa.

◦ Se recomienda la SSN.

◦ Las soluciones hipertónicas están aún en estudios.

Líquidos en situaciones especificas

Conclusiones

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Abandonar el concepto de manejarlos “un poco secos” , excepto en pacientes con síndrome de secreción inadecuada de ADH.

Las soluciones hipotónicas incrementan el edema en todos los tejidos, incluyendo eltejido cerebral normal.

La administración de coloides tiene poca influencia en el contenido de agua cerebral.

El papel de los coloides en pacientes con riesgo de hipertensión endocraneanapermanece controversial.

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No existe una solución ideal para todos los pacientes con riesgo de hipertensión endocraneana.

Los cristaloides isotónicos continúan como las soluciones más utilizadas, mientras que las soluciones hipotónicas están contraindicadas.

No se deben administrar soluciones glucosadas, a menos que el paciente presente hipoglicemia.

Bibliografía

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