manejo de las arritmias supraventriculares
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Alejandro Paredes C. Cardiólogo Electrofisiólogo
Residente de Unidad Coronaria Hospital Clínico UC-Christus - Santiago. Octubre 13. 2016 -
MANEJO DE LAS ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
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Manejo del episodio agudo• ABC
• La mayoría se presenta estable hemodinámicamente
• CVE si compromiso hemodinámico
• Estrategia inicial son maniobras vagotónicas (masaje carotídeo, Valsalva) que prolongan el período refractario NAV, llegando al bloqueo, terminando las TPSV nodo-dependientes.
• La TA no remitirá y el BAV transitorio permitirá visualizar las ondas P.
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MANIOBRA DE VALSALVA • Espiración forzada, manteniendo nariz y
boca cerradas, cerrando cuerdas vocales y glotis.
• Aumento de la presión intratorácica e
intraabdominal – Disminución de la FC (efecto vagal) – Disminución del retorno venoso à
precarga – Aumento de la presión venosa.
• Utilidad: – Soplos: se reducen en intensidad, excepto
dos: miocardiopatía hipertrófica y prolapso mitral (intensifican) àS 65% - E 95%
– Arritmias: TPSV àaumento de tono vagal – Otros: aumento de PIC
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1142106
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SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO COMPENSACIÓN
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Introducción• Maniobra de Valsalva es un tratamiento de primera línea
internacionalmente recomendado y seguro para las TSV.
• Porcentaje de cardioversión es pocas veces exitoso (5-20%)
• Uso de fármacos para CVE con efectos molestos para el paciente.
• Modificaciones para incrementar la fase de retorno venoso y estimulación vagal, incluyendo posición en supino con elevación de las extremidades inferiores después del esfuerzo de Valsalva pudiesen incrementar la efectividad de esta.
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ObjetivoEvaluar si una modificación postural a la maniobra de Valsalva podría mejorar la
efectividad en la conversión a RS de las TSV.
• Ensayo clínico randomizado, multicéntrico, con grupo de control paralelo, en 10 Servicios de Urgencia de Inglaterra.
• Reclutamiento: entre 11.01.13 y 29.12.14
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Maniobra de Valsalva modificada
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Resultados • No hubo cruce de tratamiento entre grupos.
• 37 pacientes (17%) del grupo control alcanzaron RS comparados con 93 pacientes (43%) en el grupo intervención. – OR ajustado: 3.7 (IC 95%, 2.3-5.8; p<0.0001)
• No se registraron eventos adversos serios durante el estudio.
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Conclusión• Modificación de la maniobra de Valsalva, es simple, gratis y
bien tolerada, siendo altamente eficaz, volviendo más de 40% de los pacientes a ritmo sinusal en comparación con el 17% con la maniobra estándar.
• Esto resultó en una reducción sustancial del número de pacientes que necesitan otros tratamientos de emergencia, en particular la adenosina.
• Menos pacientes tratados con la maniobra de Valsalva modificada necesitaron un tratamiento adicional del servicio de urgencias.
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Manejo del episodio agudo• Si no hay resultado, se utilizarán fármacos que bloqueen el
NAV. • Adenosina y Verapamilo (como alternativa o si recurre) son el
tratamiento estandar. • Con ellos, las TPSV nodo-dependientes (TRNAV / TRAV)
generalmente son terminadas y algunas TA. J Am Coll Cardiol 2007 Mar 27;49(12): 1324-33
• Si persiste, podrían usarse antiarrítmicos como procainamida o directamente considerar CVE.
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Manejo a largo plazo• Si es muy sintomático o muy recurrente.
• Fármacos: – Bloqueadores del NAV: calcio-antagonistas no DHP (Verapamilo,
Diltiazem) o B-Bloqueadores.
– Antiarrítmicos de la Clase Ic: Flecainide y Propafenona (preferibles en SWP o en FAP intercurrente)
– Sotalol podría ser útil en cualquier tipo de TPSV
– Amiodarona es efectiva, pero RARAMENTE indicada por su toxicidad potencial y la amplia oferta de alternativas.
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Manejo a largo plazo• La ablación por catéter puede considerarse tempranamente
dada su probada eficacia y bajo riesgo.
• Tiene una tasa de éxito alrededor de 95% en TRNAV/TRAV y de 80% en TA.
Rostock TJ et al. Cardiovasc Electrophysiol 2005;16(6): 608-10
• En los casos de TRNAV y algunos de TRAV por HPE, el sitio de ablación puede estar muy cerca del NAV, riesgo muy bajo (0,1 – 1 %) de BAV con necesidad de marcapaso definitivo.
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IntervalosBasales(IB)Normales
AH=92msHV=36msHis
Aurículaseptal Ventrículo
Aurículaderechaalta
Ventrículoderecho
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IBenSindromedePreexcitación
His
HV=-21ms
AH=68ms
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SaltoAHenpacientecondoblevíanodal.Alacortar10mselextraesJmulo(A2),elintervaloAHseprolongamásde50ms.
AH247ms
AH315ms
A1A2600/400ms A1A2600/390ms
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AH415ms
V
A
A1A2600/370ms
A H
Econodal
Econodalenpacientecondoblevíanodal.
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TaquicardiaporReentradaNodalTípica(lenta-rápida).
AcVvaciónaurículo-ventricularprácVcamentesimultánea
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Indicaciones de fulguración en TPSV• Primer episodio en contexto de condiciones de alto riesgo:
– Paro cardiaco recuperado. – Cardiopatía estructural significativa. – Síntoma severo (sincope, presíncope, requerimiento de CVE). – FC >240 lpm.
• Deseo por parte del paciente
R.Keeganetal.RevFedArgCardiol.2011
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Indicaciones de fulguración en FLAFlutter “típico” • Recurrente, sin o con tratamiento antiarrítmico previo. • Primer episodio que aparece luego del tratamiento
antiarrítmico de FA. • Tasa de éxito: 94% y la tasa de complicaciones mayores del
0.8%. El implante de un MP muy raro 0,1% Flutter “atípico” • Recurrente y refractario a tratamiento antiarrítmico. • Tasa de éxito: >70 a 80%.
R.Keeganetal.RevFedArgCardiol.2011
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Indicaciones de fulguración en TRAV• Sintomáticos: Episodios recurrentes o incesantes de TRAV y/o
FA/Flutter preexcitado.
• Asintomáticos: Controversial el EEF (IIa) – Sujetos con profesiones de riesgo – EEF de alto riesgo (TRAV y/o FA inducibles y/o PR anterógrado <270 ms y/
o haces múltiples).
• Tasa de éxito: Alrededor de 94%.
• Recurrencia: 5-8%
• Complicaciones: 1.7-4%. Díaz-InfanteE.etal.RevEspCardiol.2010;63:1329–39.
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Conclusiones• TPSV es una entidad frecuente.
• Generalmente no implican una condición maligna de alto riesgo y el pronóstico es bueno.
• Presentación clínica y varias pistas del ECG permiten orientar el diagnóstico más probable.
• Comorbilidades y fármacos de uso habitual deben considerarse antes de decidir el manejo.
• Una vez restaurado el Ritmo Sinusal, en casos sintomáticos o recurrentes se deben considerar opciones de manejo a largo plazo, las que incluyen medidas farmacológicas o ablación, con alta tasa de éxito y muy bajo riesgo.
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Llamaral911
LlamaralosEFs
LlamaralDr.House
Ningunadelasanteriores
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medicina.uc.cl
¿Qué hacemos y por qué?
A. Call 911! B. Dr. House
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D. Ninguna de las anteriores
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