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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 536-540) ORIGINAL

Manejo de la vía aérea fácil y complicada con el laringoscopioóptico Airtraq® en manos inexpertas

M. Castañeda Pascual, M. Batllori Gastón, P. Unzué Rico, J. Iza López, M. Dorronsoro Auzmendi, E. Murillo JasoServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital de Navarra. Pamplona.

Resumen

OBJETIVO: Evaluar la utilidad del laringoscopio ópti-co Airtraq®, evaluando sus indicaciones y beneficios, asícomo las posibles limitaciones de su empleo en una serieretrospectiva de pacientes.

PACIENTES Y MÉTODOS: Revisión retrospectiva de losprimeros 124 pacientes de nuestro centro cuya intuba-ción endotraqueal fue realizada con Airtraq®. Se tuvie-ron en cuenta variables anatómicas y demográficas delos pacientes, así como la exploración preoperatorio dela vía aérea. Tras la realización de la intubación con Air-traq® se recogieron datos en cuanto a su facilidad demanejo y calidad del procedimiento.

RESULTADOS: En un 97,6% de los pacientes se consi-guió una intubación correcta y en sólo 3 (2,4%) pacien-tes fue imposible. La calidad de la laringoscopia fue ópti-ma en más del 95% de los casos. Las complicaciones eincidencias fueron mínimas.

CONCLUSIÓN: El laringoscopio Airtraq® ha demos-trado que facilita la intubación en aquellos casos en losque intentos previos de laringoscopia han sido infruc-tuosos y en pacientes con predictores evidentes de víaaérea difícil (VAD), incluso cuando fue empleado porpersonal no entrenado en su uso. La facilidad en suempleo y su relativa inocuidad, lo convierten en unpráctico dispositivo en distintos tipos de pacientes ysituaciones clínicas.

Palabras clave:Airtraq®. Vía aérea difícil. Laringoscopio óptico. Manejo de lavía aérea.

Management of the easy or complicatedairway by nonexperts using the AirTraqoptical laryngoscope

SummaryOBJECTIVES: To evaluate the utility of the AirTraq

optical laryngoscope in a retrospective case series,assessing indications for use and benefits as well aspossible limitations.

PATIENTS AND METHODS: Retrospective study of the first124 patients in whom we used the AirTraq for trachealintubation. Anatomical and demographic variables wererecorded in addition to preoperative findings onexamination of the airway. Ease in accomplishing themaneuver and quality of the procedure were assessedafter intubation with the AirTraq.

RESULTS: The trachea was correctly intubated in97.6% of the patients. Intubation failed in only 3 (2.4%)patients. Laryngoscopic quality was optimal in over95% of the cases. There were few complications or otherevents.

CONCLUSIONS: The AirTraq laryngoscope has beenshown to facilitate intubation even when nonexpert staffperform the maneuver in cases in which previousattempts at laryngoscopy have failed and in which adifficult airway is anticipated. Ease of use and relativesafety make the AirTraq a practical device for a varietyof patient types and clinical settings.

Key words:AirTraq. Difficult airway. Optical laryngoscope. Airwaymanagement.

Introducción

Las dificultades en la intubación endotraqueal (IET)representan la principal causa de morbimortalidadanestésica1. Se ha estimado en un 5,8% la incidencia

global de dificultad de intubación, aumentando estacifra en grupos específicos como obesos mórbidos yembarazadas2. Es en estas situaciones de vía aérea difí-cil (VAD), donde el anestesiólogo debe disponer derecursos instrumentales y formativos, con el fin deasegurar una correcta oxigenación del paciente.

Airtraq® (Airtraq. Prodol Meditec, Vizcaya, Espa-ña)3 es un laringoscopio óptico desechable, diseñadopara facilitar la visualización de las estructuras anató-micas implicadas durante todo el proceso de la IET. Eltubo endotraqueal (TET) se coloca en un canal lateraldesde donde es desplazado hacia la tráquea (Fig. 1).

A pesar de que Airtraq® lleva pocos años en el mer-

Correspondencia:Dr. Miguel Castañeda PascualFEA. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.Hospital de NavarraC/ Irunlarrea, 331008 Pamplona (Navarra)E-mail: [email protected]

Aceptado para su publicación en noviembre de 2009.

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cado, diversos trabajos ya han demostrado su utilidady aplicabilidad en casos de VAD conocida o imprevis-ta. Actualmente se ha convertido en un dispositivo devía aérea de manejo rutinario para el anestesiólogo yva siendo incluido, como herramienta de rescate, endiversos algoritmos de manejo la vía aérea.

El objetivo de este trabajo es evaluar el empleo delAirtraq®, en vía aérea fácil y difícil, por personal noentrenado previamente con este dispositivo; además,aportamos nuestra experiencia inicial en el manejo deeste novedoso laringoscopio.

Material y métodos

Estudio retrospectivo de la experiencia de los auto-res en el manejo del laringoscopio Airtraq® en 124pacientes programados para intervenciones quirúrgi-cas, que precisaron anestesia general e IET, durante unperiodo de 18 meses. El estudio fue aprobado por elComité de Ética de nuestro centro y se contó con elconsentimiento informado de cada uno de los pacien-tes incluidos en el mismo. Dichas intubaciones fueronrealizadas por 7 anestesiólogos con mínima experien-cia en el manejo de dicho dispositivo (menos de 15usos). Todas las intubaciones se llevaron a cabo con elmodelo de Airtraq® estándar para adulto (número 3).

Las variables preoperatorias recogidas fueron: edad,sexo, estado físico según la clasificación de la Socie-dad Americana de Anestesiólogos, índice de masa cor-poral (IMC: Kg/m2), grado de predicción de dificultadpara la IET siguiendo la escala de Mallampati-Samso-on-Young (MSY), distancia tiro-mentoniana (DTM)expresada en cm, grado de movilidad cervical(midiendo en grados y en extensión cervical máxima,el ángulo formado entre la línea que une la superficieoccipital del cuello con los dientes incisivos y la hori-

zontal; siendo 35º el valor normal) y apertura bucal(distancia interincisiva). Se consideraron predictoresde IET difícil: IMC >35 kg/m2, MSY grados III o IV,DTM <6 cm, movilidad cervical limitada (definidacomo extensión cervical menor de 15º) y/o distanciainterincisiva < 3 cm. Así, se consideró probable VADa la presencia de 2 o más de estos predictores. No for-maron parte del estudio pacientes con evidentes mal-formaciones craneales, cervicales o faciales o quepadecieran alteraciones patológicas de la vía aérea pre-viamente documentadas.

En el quirófano se recogió el número de intentosrealizados para conseguir la IET, grado de visualiza-ción de cuerdas vocales en el visor del Airtraq® (1=visión de la glotis en el centro del visor, 2= visiónsubóptima, no centrada, que permite la IET, 3= impo-sibilidad de ver cuerdas vocales pero sí la epiglotis, 4=imposibilidad de ver tan siquiera la epiglotis)4, asícomo el número de TET empleado (en mm de diáme-tro interno).

Asimismo, constatamos las complicaciones o inci-dencias encontradas durante dicha maniobra: dificultaden la inserción del laringoscopio, dificultad de visión,dificultad en el paso del TET, traumatismos buco-den-tales, molestias faríngeas, desaturación e hipoxemia,hemorragia, alteraciones hemodinámicas, etc.

Resultados

La muestra estudiada (n=124) mostraba la siguientecomposición demográfica: 60 (48,4%) pacientes eranvarones y 64 (51,6%) eran mujeres, las edades estabancomprendidas entre un máximo de 83 y un mínimo de18 años, con una media de edad de 49,8 años. La dis-tribución según la clasificación ASA fue: grado I, (51pacientes; 41,1%), grado II (54; 43,5%), grado III (14;11,3%) y grado IV (5; 4,1%). El 87,1% (108 pacien-tes) mostraba un IMC menor de 35 kg/m2, y el 12,9%(16 pacientes) mayor de 35 kg/m2.

En cuanto a los predictores de VAD, aparte de unelevado valor de IMC, el 20,2% de pacientes presen-taban una DTM menor de 6 cm, una limitación en lamovilidad cervical (34,7%), una apertura bucal limita-da basada en una distancia interincisiva menor de 3 cm(3,2%) y grados III y IV en la escala MSY (24,2% y4,8% respectivamente). Con todo ello, un total de 39pacientes (31,45%) entraron en la categoría de proba-ble VAD, al cumplir 2 o más criterios predictores deIET difícil (Tabla 1).

Airtraq® fue utilizado como dispositivo de manejode la vía aérea de elección en todos los pacientes de lamuestra, sin discriminar si cumplían criterios de VADo no. La Tabla 2 refleja los resultados obtenidos tras la

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Fig. 1. Airtraq® con TET.


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IET con Airtraq®. En el 87,1% de los pacientes selogró una IET exitosa tras sólo un intento de laringos-copia, en el 8,9% de los casos se precisaron dos inten-tos y un 1,6% de los pacientes necesitaron tres inten-tos para lograr una IET correcta. Ninguno de losintentos de intubación acabó con el TET en localiza-ción esofágica.

En 3 casos (2,4%), la IET con Airtraq® fue imposi-ble. Dos de estos casos (pacientes A y C) fueron intu-bados posteriormente mediante laringoscopia directaconvencional y paso del TET a través de una guía deEschmann. En el tercer caso (paciente B), se consiguiócolocar un TET anillado correctamente a través de unamascarilla laríngea tipo Fastrach.

Los tres casos de IET imposible con Airtraq® cum-plían criterios anatómicos de VAD (Tabla 3). En nin-guno de estos tres pacientes se produjo una desatura-ción arterial importante ya que, entre los distintosintentos de intubación, podían ser ventilados manual-mente sin problemas mediante máscara facial y bolsade oxígeno.

Respecto a las incidencias surgidas durante lasmaniobras de intubación con Airtraq®, en 18 pacien-tes (14,5%) se apreciaron mínimos restos hemáticos en

el dispositivo a su retirada y en ninguno de ellos serequirió revisión hemostática para su control; en 3(2,4%) de los 4 pacientes con apertura bucal limitadase precisó la inserción forzada de Airtraq® sin que seprovocara daño dental u otro trauma importante en laregión orofaríngea, y en 6 casos (4,8%) la imagen gló-tica obtenida por el visor fue deficiente debido a secre-ciones, sangre o empañamiento de la lente. Ningúnpaciente refirió dolor u otras molestias faringo-larínge-as después de las primeras 24 horas postintubación. Enningún caso se observaron descensos en la saturaciónde oxígeno por debajo de 94%. Los valores de res-puesta hemodinámica (frecuencia cardiaca y presiónarterial) no mostraron ascensos mayores del 40% res-pecto a niveles basales.

En 2 pacientes (1,6%), tras conseguir una perfectavisión de las cuerdas vocales (grado 1) y avanzar elTET hasta confirmar su localización intratraqueal, seobjetivó una importante fuga aérea al conectar el TETal respirador, debido a desgarro del neumotapona-miento mientras el TET era deslizado por el canal delAirtraq®. En ambos casos, se retiró el TET y se susti-tuyó por otro del mismo tamaño y correctamente lubri-cado sin incidencias.

Los 16 casos (12,9%) que precisaron más de unintento de laringoscopia con Airtraq®, incluyendoaquellos en los que la IET fue imposible, se debierona una mala visualización de las estructuras laríngeasen 5 pacientes (4%) o a la dificultad en el avance delTET a través de las estructuras oro-faringo-laríngeasen 11 casos (8,9%). Dentro de este último grupo, en 8casos (6,5%) el impedimento al paso del TET lo pro-vocaba el choque con el cartílago aritenoides derecho,en 2 casos (1,6%) el choque con el polo superior de laepiglotis y en 1 caso (0,8%) fue un tamaño aumentadode la lengua el que no permitía el deslizamiento delTET. Todos ellos se solucionaron retirando el Airtraq®y forzando ligeramente la tracción vertical durante elsegundo intento de laringoscopia o limitando la inser-ción del laringoscopio en un segundo o tercer intento,para avanzar el TET desde una posición más lejana alas cuerdas vocales.

En la mayoría de los casos la visión obtenida por elvisor durante la laringoscopia fue óptima o subóptima(grados 1 y 2), de forma que permitía la IET sin pro-blemas. Sólo en 5 pacientes (4%) la imagen obtenidapor el visor no permitió apreciar las cuerdas vocales(grados 3 y 4). En 3 de estos pacientes, la IET fueimposible con Airtraq® y se buscaron otros dispositi-vos de vía aérea como rescate. En los otros 2 casos, laIET se realizó de forma exitosa guiada con Airtraq® einsertando la guía de Eschmann “a ciegas” hasta con-firmar la localización intratraqueal del TET.

TABLA 1Exploración de la vía aérea

Mallampati n; (%) DTM n; (%)

I 42; (33,9%) > 6 cm 99; (79,8%)II 46; (37,1%) < 6 cm 25; (20,2%)III 30; (24,2%)IV 6; (4,8%)

Limit.cervical n; (%)

Apertura bucal n; (%) SÍ 43; (34,7%)

> 3 cm 120; (96,8%) NO 81; (65,3%)< 3 cm 4; (3,2%)

DTM: Distancia tiro-mentoniana. n: número de casos.

TABLA 2Resultados de la intubación endotraqueal con

Airtraq®

Nº Intentos IET n; (%)1º Intento 108; (87,1%)2º Intento 11; (8,9%) Visión Airtraq® n; (%)3ºIntento 2; (1,6%) Grado 1 106; (85,5%)

IET Imposible 3; (2,4%) Grado 2 13; (10,5%)Grado 3 4; (3,2%)

TET n; (%) Grado 4 1; (0,8%)TET # 7 29; (23,4%)

TET # 7,5 78; (62,9%)TET # 8 17; (13,7%)

IET: Intubación endotraqueal. TET: Tubo endotraqueal. n: número decasos.


Discusión

Como en otros artículos ya publicados, se utilizóAirtraq® tanto para intubaciones sin dificultad previs-ta como en pacientes con signos anatómicos de proba-ble VAD5,6.

Aún siendo inexpertos en el manejo de este disposi-tivo, el índice de éxito en la IET fue muy alto (mayordel 90% al primer intento). Así queda reflejado enotros estudios comparativos entre Airtraq® y el larin-goscopio de Macintosh, en personal inexperto en elmanejo de la vía aérea. Airtraq® necesitó menornúmero de intentos, provocó menos intubaciones eso-fágicas, menor necesidad de maniobras externas,menos traumatismos dentales y menor repercusiónhemodinámica7,8.

En varios estudios controlados Airtraq® se mostrómás efectivo comparado con el laringoscopio Macintoshcuando ambos eran utilizados en pacientes con VADsimulada9,10. En nuestro trabajo, utilizando Airtraq® elec-tivamente, de 39 pacientes con probable VAD, tan sólo3 no pudieron ser intubados con Airtraq®, lo cual nos dauna idea de su alta eficacia en el manejo de la VAD, tan-to prevista como imprevista. Además, Airtraq® ha des-tacado como dispositivo de rescate utilizado en casos deVAD imprevista11: transforma laringoscopias previasdificultosas (grados III-IV en la clasificación de Cor-mack-Lehane), en grados I o II5,12,13.

También se ha demostrado su eficacia respecto a lalaringoscopia convencional en obesos mórbidos yembarazadas. La intubación con Airtraq® fue másrápida, precisó menos intentos y la tasa de desatura-ción fue significativamente menor14. En nuestra serie,en la que no se incluían pacientes obstétricas, de 108pacientes con un IMC>35 kg/m2, sólo 2 (1,85%) nopudieron ser intubados con Airtraq®.

La principal ventaja de Airtraq® radica en que no esnecesario lograr el alineamiento de los ejes oral, farín-geo y laríngeo para poder visualizar las estructurasglóticas9,12,14. Nuestros datos corroboran esa afirmaciónya que, de 43 pacientes con limitación cervical docu-mentada, 41 (95,3%) se intubaron exitosamente conAirtraq®, sin propiciar lesiones cervicales durante lasmaniobras de intubación. Eso sí, pudimos constatar

que en pacientes con limitación de la movilidad cervi-cal eran necesarios mayor número de intentos de intu-bación con Airtraq® (casi 2 intentos de media, respec-to a 1,1 en pacientes con movilidad cervical normal).

La capacidad de ver durante todo el proceso de intu-bación también la presentan algunos de los nuevosdiseños de videolaringoscopios como el Glidescope(Saturn Biomedical System Inc, Burnaby, BC, Cana-dá)15 o McGrath® (Aircraft Medical, Edimburg, ReinoUnido). Un estudio reciente concluye que ambos vide-olaringoscopios, junto al Airtraq®, presentan signifi-cativas ventajas respecto al clásico laringoscopio deMacintosh16, mejor visión glótica, menor incidencia detrauma dental, menor tiempo en la IET y menor tasade fallos. De entre los tres nuevos dispositivos presen-tados, Airtraq® fue el que proporcionó una IET másrápida.

En cuanto a las limitaciones que puede presentar eluso del Airtraq® destaca sobre todas las demás, unaapertura bucal mínima requerida de entre 18-20 mmpara su inserción, y puede ser causa de traumatismoorodental. Otras posibles limitaciones son: un tamañogrande de la lengua, una distancia esterno-mentonianareducida y una visión deficiente en casos de abundan-tes secreciones o sangrado en la vía aérea superior.Hemos observado que la excesiva inserción del larin-goscopio Airtraq® es la principal causa de la dificul-tad de paso del TET.

Después de los resultados obtenidos en el manejo dela VAD, Airtraq® y algunos videolaringoscopios, soncandidatos a aparecer en algoritmos de manejo de lavía aérea. En el algoritmo de vía aérea difícil publica-do por la Societat Catalana d´Anestesiologia, Reani-mació i Terapèutica del Dolor, Airtraq® figura comouno de los dispositivos de rescate a tener en cuentatras varios intentos fallidos de laringoscopia directa17.

Nuestro estudio presenta alguna limitación.Muchos otros predictores de VAD no fueron tenidosen cuenta. Esta subjetividad de elección de criterios,podría suponer per se un importante sesgo. Además, ydebido al desconocimiento del dispositivo, no seesperaron complicaciones específicas de Airtraq res-pecto al laringoscopio convencional de Macintosh.Son necesarios nuevos estudios, con mayores mues-

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TABLA 3Pacientes con intubación endotraqueal imposible con Airtraq®

Sexo Edad IMC >35 Mallampati DTM < 6 cm Limit.cervical

Paciente A Varón 59 Sí III Sí SíPaciente B Varón 67 No IV Sí NoPaciente C Varón 51 Sí III No Sí

IMC: Índice de masa corporal. DTM: Distancia tiro-mentoniana.


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tras, que aclaren las posibles complicaciones y limita-ciones de su uso.

Así pues, podemos concluir que Airtraq® es un dis-positivo de fácil aprendizaje de manejo y de empleocon éxito en distintos escenarios clínicos. Ha sido encasos de VAD prevista o inesperada, donde más hasorprendido su utilidad para la resolución de proble-mas. Tras la experiencia inicial con este dispositivo,apoyamos las ventajas ya expresadas en la bibliogra-fía. En nuestra opinión, los casos en los que Airtraq®ofrece indiscutibles ventajas a la hora de realizar unaIET son en pacientes con movilidad cervical limitaday/o casos de localización muy anterior de las estructu-ras glóticas, así como en pacientes con importanteobesidad cuya apertura bucal está conservada. La prin-cipal dificultad para su uso se encontró en pacientescon apertura bucal limitada.

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