Manejo de la mastalgiaACTA REUNIN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIARPONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANATTULO: MANEJO DE LA MASTALGIA

Fecha: 30 de agosto de 2007Expositor: Dr. Carlin Jos Bastidas Meja (Residente de segundo ao de medicina familiar)Encargado del acta: Nelci Astrid Becerra Martnez. (Residente de tercer ao medicina familiar)Docente encargado: Dr. Andrs Duarte Osorio.

JUSTIFICACIN

La mastalgia, mastodinia dolor mamario, es una condicin muy comn en las mujeres en todo el mundo. Sin duda alguna el dolor mamario y la palpacin cclica de ndulos, son los sntomas que con ms frecuencia y angustia llevan a consultar a la paciente, bien sea en la prctica general o especializada. En general, entre un 45% y un 85% de las pacientes que acuden a clnicas de seno lo hacen por estos sntomas. Se calcula que alrededor del 65-70% de las mujeres sern afectadas por ste sntoma en algn momento de sus vidas. En algunos casos el dolor puede llegar a ser tan intenso que inclusive puede afectar de manera importante la calidad de vida de la paciente, logrando interferencias en las actividades diarias usuales, incluyendo la vida sexual, fsica, laboral y social. La mastalgia es poco comn en los hombres, sin embargo hay que considerarlo en hombres con ginecomastia secundaria a medicamentos, alteracin hormonal, cirrosis u otras condiciones.

La principal razn por la cual las mujeres que padecen sta sintomatologa buscan ayuda mdica es por el temor de padecer una patologa maligna. Hay que tener en cuenta que el riesgo de cncer en una mujer que presenta mastalgia como nico sntoma es bajo, alrededor del 5 7%, y en general est ms relacionado con mastalgia no cclica, unilateral y persistente. Por lo tanto, es importante en todo caso de mastalgia, tranquilizar a la paciente una vez se descarte malignidad.

Teniendo en cuenta lo comn de esta condicin, y siendo uno de los motivos de consulta ms frecuentes en el mbito de atencin primaria, es prioritario recordar la historia natural de la mastalgia, realizar una adecuada y completa valoracin de la paciente, y revisar en la literatura la evidencia disponible acerca de las formas ms efectivas de tratamiento.

DESARROLLO DEL TEMA

La mastalgia, mastodinia o dolor mamario, es una condicin muy comn y a la vez enigmtica en el mbito clnico; su etiologa y su ptimo tratamiento an no han sido definidos de manera clara.

CLASIFICACIN:

La clasificacin ms utilizada es la propuesta por The Cardiff Mastalgia Clinic, til para tomar decisiciones en el mbito clnico, la cual consiste de tres componentes: la mastalgia cclica, la mastalgia no cclica, y el dolor de la pared torcica.

1. Mastalgia cclica: El ms frecuente, se llama as por su relacin con el ciclo menstrual, siendo premenstrual, de duracin variable entre 1 y 4 semanas antes del inicio del periodo. Afecta a un 40% de las mujeres antes de la menopausia, siendo ms frecuente en la tercera dcada de la vida. Aproximadamente un 8% de stas mujeres experimentan un dolor severo que puede interferir con sus actividades cotidianas.

Se asocia con frecuencia con nodularidad y suele ser bilateral. Frecuentemente irradia a axila y porcin superior del brazo. La sensibilidad y pesadez 2 a 3 das antes de la regla puede considerarse normal, as como la fina nodularidad perimenstrual. Dolores severos, incapacitantes, que duran ms de una semana podran entrar en el concepto de enfermedad benigna. Su diagnstico es clnico y la mamografa aqu carece de valor. La tasa de respuesta espontnea es de alrededor de un 60 a 90%, sin embargo un 60% de las pacientes pueden desarrollar sntomas recurrentes dos aos despus del tratamiento.

2. Dolor no cclico: El segundo en frecuencia, sin relacin con el ciclo menstrual. Se da en pre y postmenopausia; suele ser unilateral y localizado, sobre todo retroareolar y en cuadrantes superoexternos. La nodularidad es infrecuente. Suele ser transitorio y episdico. A veces se presenta un trigger spot, punto donde la presin produce el cuadro de dolor. Se asocia frecuentemente con fenmenos de fibrosis y retraccin ductales. La mamografa apenas sirve ms que para comprobar o descartar patologa asociada. Un 7% de la patologa maligna del seno puede debutar con mastalgia no cclica. La mastalgia no cclica puede tener tasas de remisin espontnea tan altas como del 50%.

3. Dolor de la pared torcica: en la mayora de los casos es unilateral, localizado, con buena respuesta a anti-inflamatorios locales. Puede presentarse a cualquier edad. Hay que considerar aqu las costocondritis (sndrome de Tietze), el trauma y el dolor referido.

CUADRO CLINICO:

A estas pacientes, en relacin con su cuadro cabe preguntarles :

Trminos descriptivos del mismo : Sensibilidad, pesadez, quemazn, etc..Periodicidad : Continuo o intermitente.Patrn circadiano.Duracin.Intensidad : La paciente puede objetivarla marcando un punto en una lnea de 10 cm, en uno de cuyos extremos estara la ausencia completa de dolor y en el contrario el dolor insoportable.Lado dominante.Distribucin en la mama e irradiacin.Factores agravantes : Contacto fsico, movimientos, posturas, etc..Factores atenuantes : Analgsicos, calor local, etc..Alteracin del estilo de vida : Insomnio, problemas maritales, impide abrazar y ocuparse de sus nios, etc..PRUEBAS DE LABORATORIO:

Aunque se ha considerado en la etiopatognesis de la mastalgia una alteracin de tipo hormonal y un metabolismo lipdico anormal, no hay buena evidencia que soporte el uso de este tipo de pruebas en el estudio de una paciente con mastalgia.

ESTUDIOS DE IMGENES:

Es importante anotar que no hay signos radiolgicos especficos caractersticos de la mastalgia. El uso de imgenes diagnsticas depende del perfil de riesgo de la paciente y los hallazgos encontrados en el examen fsico. La mamografa debera ser parte de la evaluacin inicial en mujeres mayores de 35 aos, en mujeres con una fuerte historia familiar de cncer de seno, o en mujeres con otros factores de riesgo para cncer de seno. En mujeres menores de 35 aos, el estudio con imgenes no es de utilidad a menos que se encuentre una nodularidad asociada a la mastalgia. La ultrasonografa de la mama, se recomienda en casos de duda diagnstica, como dolor localizado persistente, y es particularmente til en la valoracin de lesiones qusticas de la mama.

ETIOLOGA:

La etiologa de la mastalgia an no est bien comprendida. Se han planteado distintas hiptesis, involucrando distintos factores en la mastalgia sin causa orgnica aparente:

a) Retencin acuosa: Si bien se incrementa en fase premenstrual, en estudios fisiolgicos se ha encontrado que este incremento no es superior en pacientes con mastalgia, frente a las que no presentan mastalgia.

b) Factores endocrinos: Se ha abogado por :

Aumento de la secrecin de estrgenos ovricos (no demostrado frente a grupo control) o de su conversin perifrica, como demostrara el aumento de la llamada mastopata fibroqustica en pacientes con sndrome de ovarios poliqusticos.Dficit de secrecin de progesterona (hiperestrogenismo relativo): Entre todos los grupos los estudios no han sido uniformes, ni concluyentes.En casos de mastalgia cclica s se ha observado un incremento de la respuesta de la FSH y LH al estmulo de la Gn-RH, siendo normales sus valores basales.Hiperprolactinemia: Si bien el incremento de la prolactina se asocia inicialmente con una inflamacin mamaria, la hiperprolactinemia puede persistir y sin embargo normalizarse la sintomatologa mamaria. No se han hallado alteraciones significativas en sus niveles basales y solamente dudosas en su ritmo circadiano. Quizs podra pensarse en un fino defecto en la regulacin hipotalmica de la secrecin de prolactina y/o gonadotrofinas en la base de la mastalgia cclica.Hormonas tiroideas : En el hipotiroidismo se aprecia una mayor tendencia a la aparicin de clnica de mastopata fibroqustica.c) Otros factores:

Ingesta de metilxantinas (caf, t, chocolate y colas) : La mama se hiperestimulara por la interaccin de estas sustancias sobre la degradacin del ATP.Dficit de cidos grasos esenciales (EFA) : Conducira a una produccin deficiente de prostaglandina E2.Psiconeurosis: No significativa en los ndices de neurosis de pacientes con mastalgia frente a un grupo control de pacientes con varices (incluso eran algo superiores en el ltimo).A continuacin se resumen las principales hiptesis etiopatognicas implicadas en la mastalgia y las posibles opciones de tratamiento con base en las hiptesis propuestas:

TABLA 1: HIPOTESIS ETIOLOGICA DE LA MASTALGIA Y POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO:

HIPTESISTRATAMIENTOHIPERESTROGENISMOINSUFICIENCIA LUTEAHIPERPROLACTINEMIA

GONADOTROPINAS ELEVADAS

METILXANTINAS DIETA

DEFICIENCIA AGE

INFLAMACION LOCAL O FIBROSIS

MISCELANEOS

Andrg-antiestrg-LHRH agonistasProgestgenosBromocriptina (agonista dopa)

Danazol (antigonadotropina)

Restriccin de cafena

Evening primrose oil (Suppl AGE)

Inyeccin local esteroides

Piridoxina-Levotiroxina- Vit.A- Terapia Reemplazo hormonal

Las distintas hiptesis etiopatognicas y las distintas formas clnicas del dolor han conducido diversas posibilidades teraputicas:

1) Tranquilizar a la paciente y descartar el cncer: Ello basta para prcticamente el 85% de las pacientes. Se ha demostrado niveles de ansiedad elevada y depresin entre mujeres con mastalgia. La evidencia es fuerte a favor de ste tipo de intervenciones en pacientes con mastalgia, obteniendo tasas de xito de un 85% para los casos leves, de un 70% para casos de mastalgia moderados, y de un 52% para los casos severos. Tambin se ha encontrado que sta estrategia de intervencin es ms efectiva en aquellas mujeres cuyos sntomas son ms intensos en el perodo premenstrual. Las guas de prctica clnica de la Sociedad Canadiense de Gineco-Obstetricia del 2006, hacen una recomendacin I-A, para el uso de ste tipo de intervenciones como parte integral y de primera lnea del manejo de la mastalgia.

Se han estudiado tambin las tcnicas de relajacin como una alternativa de terapia no farmacolgica, encontrando resultados prometedores, sin embargo los estudios encontrados en general son pequeos, con limitaciones importantes a nivel de su validez interna, y no permiten una recomendacin fuerte al respecto.

2) Reglas higinicas:

Uso de sujetador sin elementos traumticos: aunque no existen estudios clnicos controlados, aleatorizados al respecto, dos estudios prospectivos reportan tasas de mejora de mastalgia con el uso de sujetadores adecuados y cmodos, de un 75-85%. Recomendacin de la Sociedad Canadiense de Gineco Obstetricia (SCGO): III-3 B.Eliminacin de las metilxantinas de la dieta: Se encontraron tres estudios clnicos controlados aleatorizados, dos de ellos con resultados en contra de la eliminacin de las metilxantinas de la dieta, y un estudio positivo, sin embargo con importantes limitaciones metodolgicas, por lo cual se concluye que no existe beneficio con una dieta libre de cafena para mejorar la mastalgia. La recomendacin de la SCGO es I-E.3) Diurticos: Escasos resultados, podran considerarse casi como placebos. No hay buena evidencia que soporte su uso en el manejo de la mastalgia.

Recomendacin SCGO: I-E.

4) Progestgenos: Basados en la hiptesis de la insuficiencia ltea han demostrado una actividad dudosa en estudios aleatorizados frente a placebo.

Se han aplicado :

Va tpica : Pomada entre el 1 y 10% de progesterona.Oral : Norestisterona, linestrenol, didrogesterona en segunda fase o a lo largo de todo el ciclo.Recomendacin Insuficiente.

5) Bromocriptina: Como antiprolactnico a dosis de 2.5 mg al da ha demostrado gran efectividad en pacientes con mastalgia cclica en dos estudios clnicos controlados, aleatorizados, con una reduccin absoluta en las escalas anlogas del dolor de un 40 45%. No obstante cabe contar con sus molestos efectos secundarios como cefalea, mareo, hipotensin postural, nusea entre otros, que han limitado su uso. No aprobado por la FDA para sta indicacin.

6) Danazol: Como antigonadotrofnico, a dosis inicial de 200 mg al da, para disminurla a 100 mg al da como mantenimiento, ha demostrado ser el frmaco ms potente en el manejo de la mastalgia. Su eficacia se ha establecido en un alivio significativo de la mastalgia en un 70% a un 93% de los casos. Los efectos adversos que incluyen aumento de peso, irregularidades menstruales, virilizacin, flushing facial entre otros, ha limitado su uso. Para minimizar sus efectos se propone darlo nicamente en la fase ltea. Es el nico medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de la mastodinia.

Recomendacin SCGO I-A.

7) Tamoxifeno: Como antiestrgeno, a dosis de 10-20 mg al da, ha mostrado eficacia en el tratamiento de la mastalgia, pero sus efectos adversos como el riesgo de eventos tromboemblicos, cncer endometrial y la posibilidad de inducir tumores hepticos ha recomendado relegarlo a una segunda lnea. No aprobado por la FDA para esta indicacin.

8) Aceite de onagra o prmula (Oenothara biennis) (Evening primrose oil): Rico en EFA (72% de cido linoleico y 7% de cido gamma-linolnico) se ha utilizado en la mastalgia cclica. Tiene la ventaja de ofrecer a la paciente un producto natural, pero su dosificacin es de seis cpsulas al da, resulta costoso, y la evidencia disponible acerca de su efectividad en el manejo de la mastalgia es insuficiente para recomendarlo como primera lnea de manejo. Recomendacin Insuficiente.

9) AINES Tpicos: Un pequeo estudio piloto demostr un importante potencial para el tratamiento efectivo de mastalgia cclica y no cclica utilizando anti-inflamatorios no esteroideos fuertes como el diclofenaco y el piroxicam en presentacin tpica. Un estudio clnico prospectivo aleatorizado, controlado, ciego, de 108 pacientes demostr una mejora significativa con el uso de diclofenaco en gel para el tratamiento de mastalgia cclica y no cclica, con mnimos efectos adversos. Aunque la evidencia no es muy fuerte, ste tipo de medicamentos podra ser una alternativa racional y prctica a los analgsicos sistmicos, para ser considerada como primera lnea de tratamiento.

Recomendacin Insuficiente.

10) Piridoxina (Vitamina B6): Se basa en que favorece la decarboxilacin de dopa a dopamina, se supone que inhibira los niveles de prolactina. Se ha usado a dosis de 200 mg al da, sin resultados clnicos significativos.

Tratamiento de la mastalgia no cclica

No suele responder al tratamiento endocrino, pues generalmente se debe a procesos fibrorretrctiles o inflamatorios. Se han ensayando, con diferentes resultados en cada caso :

AINEs.Inyeccin local con anestsico local + corticoide.En casos de trigger spot no responsivos al tratamiento anterior puede plantearse la exresis quirrgica local (cuya histopatologa no demuestra alteraciones).Otros tratamientos:

Vitamina A : evidencia insuficiente para realizar una recomendacin.Vitamina E : Se han descrito algunos resultados con 600UI al da de acetato de tocoferol sinttico. Sin embargo tres estudios clnicos controlados aleatorizados muestran que la vitamina E no es mejor que el placebo para el tratamiento de la mastalgia. Por lo tanto no hay soporte por la evidencia para usarlo en el manejo de sta condicin. Recomendacin SCGO: I-E.Hormona tiroidea : Resultados irregulares, salvo en hipotiroidismo.Tranquilizantes : Si se asocia un cuadro de ansiedad, pero deben darse con precaucin para evitar secundariamente cuadros de galactorrea y tensin mamaria iatrgenicas.Isoflavonas: podra tener utilidad en el manejo de la mastalgia cclica, sin embargo, hay evidencia insuficiente para recomendar su uso.Semilla de linaza: un estudio canadiense examin los efectos de la linaza en forma dietaria para el manejo de la mastalgia cclica severa. El estudio es aleatorizado, controlado, doble ciego, de 116 pacientes recibieron una dosis de 25 mg de semilla de linaza al da, con una importante mejora de la mastodinia. Se necesitan estudios ms grandes para poder hacer una recomendacin de su uso en casos de mastalgia cclica. Recomendacin Insuficiente.Un ltimo aspecto a considerar es el de la duracin del tratamiento. Dada la historia natural del cuadro, parece sensato en las formas cclicas recurrentes dar tratamientos limitados en el tiempo. Se recomienda un tratamiento continuo de tres meses o de seis (reevalundolo a los tres) y luego discontinuo si se dan recadas.

En la postmenopausia los tratamientos deben ser ms prolongados.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES

La mastalgia rara vez es una manifestacin de cncer (5-7%), sin embargo esta consideracin por parte de las pacientes es la principal razn por la cual la mayora de las mujeres buscan evaluacin mdica y tratamiento sintomtico.

Despus de un exmen clnico completo, sin hallazgos positivos, la mayora de las mujeres (85%) responden tan solo al re-aseguramiento por parte de su mdico tratante de que no se trata de una patologa maligna, con lo que tan slo muy pocas pacientes (15%) van a necesitar de un tratamiento farmacolgico o una intervencin adicional.

Inicialmente es importante tratar de clasificar el dolor mamario como mastalgia cclica, no cclica o dolor msculo-esqueltico, con el fin de aproximarnos de una mejor manera a las posibilidades de tratamiento.

En todos los casos la intervencin de primera lnea consiste en tranquilizar a la paciente, y reasegurarle que su sntoma no se debe a la presencia de una enfermedad neoplsica, as como recomendarle el uso de sujetadores cmodos y apropiados. Si el dolor persiste a pesar de estas medidas, se iniciara con tratamiento farmacolgico. Una posibilidad racional es el uso de anti-inflamatorios no esteroideos tpicos, que pueden utilizarse en todas las formas de mastalgia, con una buena efectividad, aunque la evidencia an no sea contundente.

De los estudios revisados conclumos que la terapia hormonal es la piedra angular en el manejo de la mastalgia.

Danazol es el nico medicamento aprobado por la FDA para ste fin, con un buen soporte en la literatura acerca de la efectividad de su uso, sin embargo con un importante y molesto perfil de efectos adversos lo que ha limitado su uso. Sin embargo, sus efectos indeseables se podran limitar usando una dosis baja (100mg al da) y confinando el tratamiento a la fase ltea del ciclo menstrual.

El tamoxifeno no ha sido aprobado para sta indicacin por la FDA, y al igual que la bromocriptina, su perfil indeseable de efectos adversos han relegado su uso solo a casos refractarios al manejo inicial.

No hay recomendacin suficiente para el uso de semillas de linaza, para el aceite de onagra, y an se requieren ms estudios clnicos con diseos metodolgicos de calidad adecuada para determinar su verdadera utilidad en el manejo de la mastalgia.

No hay buena evidencia para recomendar el uso de medicamentos como los diurticos, la vitamina E, la vitamina B6 en el manejo de la mastodinia.

BIBLIOGRAFIA:

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