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Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna

Infección respiratoria en grupos de riesgo


León 17 de mayo de 2012

Neumonía S. aureus

Inhalatoria• Comunitaria

• Postviral– Influenza

• Nosocomial– Coma

– IRC

– V.mecánica

Hematogena

• Tromboflebitis séptica

• Endocarditis tricuspidea

• Infec cable marcapaso



Gripe y neumonía

• Bacteriana– Suele aparecer tras un intervalo de mejoría– Puede superponerse con la neumonia primaria

– Microorganismos habituales: S. pneumoniae, S. aureus y H.influenzae



CDC MMWR 29 sep 2009Bacterial Coinfections in Lung Tissue Specimens from Fatal Cases of 2009 Pandemic Influenza A

(H1N1) United States

• Entre 1 mayo al 20 agosto 2009 remitidos a CDC material de pacientes con exitus por gripe A

• Analizados 77 casos confirmados• Estudio con PCR y estudios inmunohistoquimicos con anticuerpos

frente S. pneumoniae, S. aureus, S pyogenes y H. influenzae.• 22 (29%) tenían coinfección bacteriana:• 10 S. pneumoniae, 6 S.pyogenes, 7 S.aureus, 2 S. mitis y

1 H. influenzae• Media de edad 31 años (2-56)• Duración de la enfermedad 6 días (1-25)



ETIOLOGIA DE LA NAC EN EUROPAManejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna


• Seguimiento prospectivo de 3523 neumonías comunitarias vistas en Hospital Clínico de Barcelona 1996-2008

• Media edad 65 años

• Diagnostico etiológico en 42%

• Mortalidad 7%



0

50

100

150

200

250

0

10

20

30

40

50

60

70

80Mortalityn of pathogens

Adapted from Cilloniz et al. Complicated pneumococcal pneumonia in adults. Presented at: The American Thoracic Society Annual Meeting. San Diego, CA; May 15-20, 2009. Abstract A1711. 8

Mortalidad según etiología en neumonía grave

Etiology

Mortality (%

)Pa

thog

ens

(n)



NEUMONIA Y SARM

• NOSOCOMIAL– Representa un problema en los hospitales,

especialmente en pacientes en ventilación mecánica, desde 1960. Aumento en los últimos años

• COMUNITARIA– Primer caso comunicado en EEUU en 1990. Desde

entonces comunicados casos de neumonías necrotizantes de predominio en pacientes jóvenes

– Su incidencia varia entre países



Diferencias neumonía MRSA nosocomial y comunitarias

• Nosocomial

• Mayores

• Comorbilidades

• Factores de riesgo:– Esteroides previos

– Antibióticos 90 días previos

– EPOC

• Comunitaria

• Jóvenes

• Previamente sanos

• Prodomo viral

• Mayoría USA300 y PVL +



Neumonía comunitaria por MRSA

• Hasta recientemente muchos datos de neumonías comunitarias por SARM eran serie de casos

• “Presentación clínica habitualmente como neumonía grave con fiebre alta , hipotensión y hemoptisis, seguida de rápida progresión a shock séptico y necesidad de ventilación mecánica”

• Comunicaciones iniciales en EEUU y Europa la asocian con una mortalidad > 50%



Neumonía comunitaria por MRSA

• Dos trabajos recientes comunican una mortalidad inferior 13%-14%



• Prospectivo 12 hospitales 595 neumonías comunitarias 2006-2007

• Excluidos hospitalización último mes y residencias larga estancia

• 102 (17%) diagnostico microbiológico

• MRSA 14 pacientes (2,7% de los Dx microbiológicos)– 5% de pacientes ingresados en UCI



• Asociado con MRSA: infiltrados múltiples, cavitación, coma, intubación y muerte en Urgencias

• De los 195 pacientes con al menos uno de estos hechos MRSA en 10 pacientes (10%)

• Entre 425 sin ninguno de ellos 4 (1%) MRSA

• 4 (29%) de 14 pacientes con MRSA no tenían ninguno



NEUMONIA SOCIADA A CUIDADOS SANITARIOS

• En 2005 la Sociedad Americana torácica establece por primera vez este concepto



HCAP: CRITERIOS IDSA/ATS

Ingreso hospitalario previo (≥48h en los últimos 3 meses)

Residencia centro larga estancia

Tratamiento endovenoso domiciliario

Hemodiálisis crónica (últimos 30 días)

Cuidado domiciliario ulceras/heridas

Contacto familiar con infección por un organismo multirresistente (MRI)

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilador-associated,and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.



Kollef MH, et al. Chest 2005;128:3854–62;



• Estudio retrospectivo de 639 pacientes ingresados en un hospital con neumonía y cultivo + entre Ene 2003-Dic 2005– 67,4% asociado cuidados sanitarios (incluía inmunodeprimidos) y

32,6% comunitarias

• Mortalidad mayor neumonía asociada cuidados 25% vs 9%



• Retrospectivo 757 HCAP con cultivo + entre 2003-2008.

• Hospitalización en los 90 días previos 57%

• 28% recibieron tratamiento inadecuado en 1ª 24 horas

• Mortalidad global 23%



Neumonía asociada a cuidados sanitariosAuthor Micek1 Kollef2 El-Sohl3 El-Sohl4 Carratalà5 Polverino6 Martinez

Moragón7Lim8

Journal Antim Ag

Chemother

2007

Chest

2005Am J Resp

Crit Care Med

2002

Am J Resp

Crit Care

Med 2001

Arch Int Med

2007Thorax

2010Arch Bronc

2004ERJ

2001

Design Retrosp.Cultivos +

Retrosp.Cultivos +

Prosp. “Severe” NH

Prosp.>75aa NH

Prosp.HCAP

Prosp.NH

Prosp.NH

Prosp.NH

Number 431 988 52 47 126 (NH:32) 155 25 (Et:6) 40 (Et:15)

MSSA 14% 21% 0% 23% 5% 7% 50% 0%

MRSA 31% 27% 33% 6% 2% 5% 0%

Enterobact. 20% 16% 24% 16% 5% 10% 17%

P. aeruginosa 26% 25% 14% 4% 3% 3%

Atipicos 2% 3% 8% 27%

S. pneumoniae 10% 6% 9% 54% 57% 33% 80%

H. influenzae 4% 6% 2% 23% 3% 0%

26

1. Micek S, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:3568-3573.2. Kollef M, et al. Chest. 2005;128:3854-3862. 3. El-Solh A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1038-1043. 4. El-Solh A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:645-651.

5. Caratalà J, et al. Arch Intern Med. 2007;167:1393-1399. 6. Polverino E, et al. Thorax. 2010. In press. 7. Martinez-Moragón E, et al. Arch Bronconeumol. 2004;40:547-552. 8. Lim WS, Macfarlane JT. Eur Respir J. 2001;18:362-368.



• Estudio prospectivo en 72 departamentos de M. interna

• Se recogieron todas las neumonías en dos periodos de 1 semana (Enero y Junio 2010)

• Analizadas 1002 episodios de Neumonía:– Comunitarias (CAP) 58,9%

– Relacionada con cuidado sanitario (HCAP) 30,6%

– Nosocomial (HAP) 10,4%

• Estudio microbiológico en 816 pacientes

– Positivo en 234 (29%)



• HCAP representa la 1/3 de las neumonías vistas en Medicina Interna

• Comparada con CAP y HAP, HCAP afecto a pacientes mas mayores (77, 80,5, 83 P<0.001), tenían peor estado funcional y mas riesgo de neumonía por aspiración (18,35, 50% P<0.001) con peor adherencia a las guías terapéuticas (23%)



• Los microorganismos aislados en HCAP mas parecidos a HAP.

• Se encontró un numero importante de enterobacterias entre pacientes con CAP– Asociación con EPOC, edad avanzada y scores altos

• HCAP fue un factor independiente de riesgo de infección por microorganismo resistente (Enterobacteria, SARM y P. aeruginosa)



• Prospectivo 2008-2010. Hospital de Milán

• Consideraron factor de riesgo relación cuidados sanitarios, trat antibiótico en los 90 días previos y la inmunosupresión



Estudio retrospectivo un solo hospital 977 neumonías vistas en urgencias año 2010Consideraron HCAP inmunosupresión y tratamiento antibiótico en los últimos 30 días (aprox 75%)Se identificaron como patógenos resistentes 46,7%

(MRSA 22,7%)



• Score riesgos:

– Hospitalización reciente 4

– Procedencia residencia 3

– Hemodiálisis crónica 2

– Ingreso UCI 1



0

10

20

30

40

50

1986 1991 1994 1996 2002 2006 2010

Nosocomial Asociada a cuidados sanitarios Comunitario

SARM. Cambio en la epidemiología

% R

Año

Cercenado E, et al. 21th ECCMID. Milán 2011



• Prevalencia en España Cataluña y Mallorca 16,8%

• Andalucía 10,6%

• En EEUU prevalencia mas elevada (13 -35%)



Guías IDSA 2011 Infección por MRSA

• Tratamiento de la neumonía• Considerar tratamiento empírico en NAC graves con

ingreso en UCI, infiltrados necrotizantes o cavidades y empiema

• Neumonía nosocomial (VAP)

• Vancomicina, Linezolid (AII)

• Clindamicina si sensible (BII)7-21 días de tratamiento



Concentraciones de LinezolidPorcentaje respecto a la concentración plasmática

Tejido/Fluido Vancomicina Teicoplanina Linezolid

Hueso 7-13%1 ~50-60%8 60%12

LCR 0-18%2,3 ~10%9 70%13

Pulmón 11-17%4,5 ND 450%13

Fluido inflamatorio

ND 77%10 104%14

Músculo ~30%6 ~40%11 94%12

Fluido diálisis peritoneal

~20%7 ~40%10 61%15

Sudor ND ND 55%

1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. Ficha T.; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001.



Tratamiento de la Neumonía en paciente mayor

Unidad de Enfermedades InfecciosasServicio de NeumologíaServicio de Urgencias

Unidad de Hospitalización a domicilio

Complejo Hospitalario Universitario A Coruña



Pacientes de >65 años con neumonía asociada a cuidados sanitarios.

• 3.- Si hay factores de riesgo de SARM añadir a una de las pautas anteriores (según tipo de paciente ) linezolid 600 mg

(Recoger hemocultivos, frotis nasal e insistir en cultivo de esputo)



Staphylococcus aureus resistente

a meticilina (SARM)

Neumonia rapidamente evolutiva,

especialmente si esta cavitada y/o se presenta

después de la gripe y

1)Antecedente colonización por SARM

y/o

1)Si se cumplen 1 o más criterios:

a.Ingreso en último año o procedencia de

residencia geriátrica o centro

sociosanitario con SARM >20%

b.Tratamiento con quinolonas en los 6

meses previos

Pseudomonas aeruginosa EPOC grave con FEV1<35%

EPOC con > 4 ciclos antibióticos en último

año

Bronquiectasias

Inmunodeficiencia severa

Sonda nasogastrica/nutrición enteral

FACTORES DE RIESGO MICROORGANISMOS ESPECIALES

FACTORES DE RIESGO MICROORGANISMOS ESPECIALESManejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna


CHUAC

En seguimiento desde 2004 por Servicio de Medicina Preventiva, el 43% de los pacientes con infección respiratoria documentada por SARM tienen un frotis nasal positivo



CONCLUSIONES 1

• La neumonía comunitaria por SASM debemos considerarla siempre después de un episodio viral (st. influenza)

• La neumonía comunitaria por SARM no es un problema actual en nuestro país, aunque debamos estar pendientes



CONCLUSIONES 2

• En la neumonía que atendemos en urgencia, cuando esta relacionada con cuidados sanitarios, debemos considerar en el diagnostico diferencial la causada por SARM, especialmente si estuvo ingresado recientemente o viene de una residencia de ancianos



CONCLUSIONES 3

• La neumonía por SARM se asocia con alta mortalidad

• Se debe considerar el tratamiento con Linezolid en pacientes de riesgo y con neumonía grave

• Necesitamos mejores scores diagnosticos

• Considerar desescalar si frotis nasal negativo



Muchas gracias ¡¡¡¡Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna


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