MANEJO DE CEFALEAS

Según guía NICE 2012

C. S. Segorbe: G. Rabanaque

PUNTOS CLAVE

• Buena comunicación médico-paciente

• Explicar bien el problema a pacientes, cuidadores y familiares si son jóvenes.

• Implicar al paciente en la toma de decisiones.

• Importante el diagnóstico correcto (cefalea tensional, migraña, cluster)

• Alertar sobre cefalea por analgésicos cuando se toman fármacos (triptanes, opioides, ergotamínicos o combinación de analgésicos) 10 o más días al mes durante más de 3 meses.

• Ó paracetamol, aspirina o AINE solos o combinados 15 días al mes o más.

MANEJO

• No suele requerir pruebas de neuroimagen para descartar otras patologías.

• Explicar el diagnóstico tras haber descartado otras patologías.

• Reconocer importante impacto en la persona, familia y trabajo

MANEJO DIAGNÓSTICO• Evaluación/estudio de personas con cefalea+:

– fiebre,– déficit neurológico, – disfunción cognitiva, – cambio de personalidad, de nivel de conciencia, – trauma reciente en 3 meses antes,– cefalea con valsalva, por ejercicio, ortostático,– arteritis temporal,– glaucoma ángulo cerrado,– cambio en las características del dolor

CONSIDERAR OTRAS EXPLORACIONES

• Personas con VIH o inmunodeprimidos• <20á • Historia de cáncer. Sospecha metástasis• Vómitos sin otra causa evidente• Cefalea diaria de 8 semanas(frecuencia,

duración y severidad de cefalea, síntomas asociados, prescripciones que puedan desencadenar cefaleas, precipitantes, relación con menstruación.

MIGRAÑA CON AURA

• Sospechar en personas que presentan con o sin cefalea otros síntomas neurológicos como visuales y sensoriales.

• Aura atípica: – visión doble que afecta a un solo ojo– Alteraciones motoras– Cambio nivel de conciencia.

En este caso considerar investigación y pruebas complementarias.

DIAGNÓSTICO

• La Guía ofrece tabla de dco de cefalea:

• http://guidance.nice.org.uk/c6160/NICEGuidance/pdf/English

CEFALEA TENSIONAL

• Tratamiento agudo:

• AAS, PARACETAMOL o AINE según preferencias y riesgo de efectos adversos

• NO DAR OPIOIDES

• Tratamiento profiláctico:

• Sesiones de acupuntura durante 5-8 semanas en cefalea tensional crónica.

MIGRAÑA MENSTRUAL• Sucede entre 2 días antes y 3 después de

la menstruación en al menos 2-3 ciclos menstruales consecutivos.

• Se aconseja usar diario de cefaleas al menos 2 ciclos menstruales.

• Si no responde al tto agudo, considerar FROVATRIPTAN 2,5 MG 2 veces /d, ó

• ZOLMITRIPTAN 2,5 mg 2-3 veces/d en los días en que se espera migraña

MIGRAÑA CON O SIN AURA: tto agudo

• Terapia combinada con triptan oral + AINE, ó triptan con paracetamol (según preferencias, comorbilidad y riesgo de efectos adversos).

• Jóvenes de 12-17 á: triptan nasal mejor a oral.• Para personas que quieren solo un fármaco:

monoterapia con triptan oral, AINE, AAS (900mg) o paracetamol.

• Considerar añadir antiemético si naúseas o vómitos

Migraña con/sin aura: tto agudo cont.

• Evitar ergotamínicos y opioides

• Cuando se prescribe triptan:– Empezar con uno que tenga mas bajo coste– Si fuera inefectivo, probar otros triptanes

• En caso de no tolerar triptanes vo:– Metoclopramida o proclorperazina+ AINE no oral o – triptan que no se haya probado previamente.

MIGRAÑA CON O SIN AURA:tto profilactico

• Pactarlo con el paciente• TOPIRAMATO O PROPANOLOL, según

preferencia personal.• Advertir en en mujeres en edad fértil topiramato

puede dar lugar a malformaciones fetales e interferir en la efectividad de contraceptivos hormonales. Ofrecer contracepción.

• En mujeres con migraña CON aura NO se recomienda contraceptivos hormonales combinados.

Migraña con/sin aura: tto profiláctico cont.

• Si propanolol y topiramato son ineficaces o no tolerados:– 10 sesiones de acupuntura en 5-8 semanas, ó– Gabapentina hasta 1200 mg/d

• Pacientes que ya han tomado profilaxis con amitriptilina y si migraña bien controlada, continuar igual.

• Revisar necesidad de continuar profilaxis a los 6 meses .

• Riboflavina 400 mg una vez al dia puede ser efectivo para reducir frecuencia e intensidad en algunas personas.

MIGRAÑA EN EMBARAZO

• Paracetamol

• Triptan o AINE tras discutir la necesidad de tratamiento y riesgos asociados con el uso de cada medicación

• Consultar con especialista si precisara tto profiláctico durante embarazo.

CEFALEA EN RACIMOS/CLUSTER: TTO

AGUDO- Valorar necesidad de neuroimagen tras

primer brote de cluster.- Oxígeno al 100%: 12 l/min. Proveer de

O2 domiciliario con mascarilla y reservorio.

- NO usar paracetamol, ni AINE, ni opioides, ergotamínicos ni triptanes orales.

Cluster: tto agudo cont.

- Triptan subcutáneo o nasal. - A fecha sept2012 en < de 18 no tiene

autorización de uso para esta indicación triptanes subcutáneos y nasales,excepto sumatriptan nasal Tampoco para topiramato

- (el profesional asume la responsabilidad de esta prescripción)

CLUSTER: TTO PROFILACTICO

• Verapamilo durante el brote.

• Derivar a neurólogo:– Si no se está familiarizado con el manejo del

Cluster o este fármaco.Monitorizar con ECG.

– Si no responde a verapamilo– Si le ocurre a mujer embarazada.

MANEJO CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS• Explicar problema

• No tomar analgésicos al menos 1 mes

• Considerar tto profiláctico

• Derivación si toma opioides mayores o tiene comorbilidad relevante.

• Revisar diagnóstico tras 4-8 semanas de empezar tto.

MANEJO CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS:

cont

• AMITRIPTILINA es costoefectiva para tto profilactico de migraña recurrente. Ampliamente usada, aunque con escasa evidencia científica en profilaxis de migraña.

Otras cuestiones con menos evidencia:

• La Guía utiliza definición de migraña con la clasificación internacional de cefaleas.

• PIZOTIFEN. Difundido uso en UK desde 1970. Bien tolerado. Poca evidencia científica.Pocos datos en prevención de migraña en niños y jóvenes

• TOPIRAMATO en prevención de Cluster varios estudios avalan eficacia.

• PSICOTERAPIA: ampliamente recomendada en personas con dolor crónico. Pocos estudios.

• CORTICOIDES ORALES: puede ayudar en cefalea por analgésicos