Manejo de caries profunda en dientes temporales y permanentes

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Facultad de Ciencias de la saludEscuela de odontologaOdontologa Integral del nio IISeminario de OIN IIDocente gua:Dra. Arlette VeraJaviera Castillo- Camila Cisterna- Paula Contreras- Fernando Defaur- Daniela Daz- Javiera Espinoza- Carla Gonzlez- Romina Hernndez16 de abril de 2015

ndice

I. Introduccin2

II. Caries Dentinaria profunda3

III. Diagnsticos Pulpares 74

IV. Respuesta del Complejo Pulpodentinario a la lesin de caries4

Cambios hemodinmicos155

Alteraciones de la permeabilidad vascular155

Modificaciones leucocitarias155

V. Tratamientos para las Caries Dentinaria Profunda6

VI. Recubrimiento pulpar indirecto7

Criterios de seleccin7

Contraindicaciones8

Procedimiento8

Criterios de xito:9

VII. Step wise10

Criterios de Seleccin10

Procedimiento10

VIII. Eliminacin Parcial de Caries 1,2011

Criterios de Seleccin11

Procedimiento12

IX. Conclusin13

X. Bibliografa14

I. Introduccin

El anlisis de la prevalencia de caries en Chile, arroja cifras de una realidad, bastante cruda, slo un 2% de los adultos evaluados se encuentran libres de caries cavitadas. Esta cifra despampanante se hace evidente desde edades tempranas tan slo evaluando la presencia de caries en nios de 6 aos, donde un 76,34% de ellos presenta lesiones cavitadas de caries. Si comparamos con los nios de 12 aos, quienes han presentado un recambio de gran parte de las piezas dentarias, siguen presentando lesiones cavitadas de caries con una prevalencia de un 62,5%. Por lo que el tratamiento de caries se hace esencial desde una edad temprana, con un enfoque lo ms integral posible. 6,5

Los avances en odontologa han desarrollado una serie de procedimientos preventivos, conservadores y mnimamente invasivos de gran xito para el tratamiento de caries, en base al estudio del proceso biodinmico y complejo que implica, donde existe una interaccin entre el agente, el biofilm bacteriano y el husped. Considerando la Caries como concepto de enfermedad y las lesiones de caries, como sus secuelas, Es as como es posible intervenir en diferentes niveles el proceso de mineralizacin y desmineralizacin del diente, actuando a diversos grados de destruccin de los tejidos dentarios.14

Es en este punto donde se hace esencial la comprensin de la clasificacin de la progresin de la caries, pudiendo decir que la caries profunda es aquella que compromete ms del 50% de la extensin de la dentina, acercndose peligrosamente a los tejidos pulpares, razn por la cual el clnico debe tener un trabajo exhaustivo de la zona y cuidando proteger el complejo pulpodentinario.1

Ahora, el tratamiento clnico de la caries dentinaria profunda ha tenido un gran avance en cuanto a tcnicas de eliminacin de tejidos afectados o infectados que van desde la eliminacin total de la caries, pasando por el recubrimiento indirecto, tcnica step wise, hasta llegar a la eliminacin parcial de caries. Es muy importante comprender el fundamento de estas tcnicas y cmo los resultados clnicos tanto como la investigacin terica han demostrado una mejora en la respuesta del diente vital. Por dicha razn, en el presente informe se har una descripcin detallada de los diagnsticos pulpares, de cundo sean intervenibles y de los criterios de seleccin y de xito de las tcnicas empleadas.

II. Caries Dentinaria profunda

La caries es una enfermedad de carcter dinmico, multifactorial, complejo y de naturaleza crnica, en donde interacta el biofilm con la superficie dentaria. Se caracteriza principalmente por la desintegracin de esta estructura, de manera local y progresiva en el tiempo. Actualmente el conocimiento sobre la etiologa de la enfermedad ha permitido identificar y controlar los factores que se asocian, realizar un diagnstico precoz y aplicar procedimientos teraputicos cada vez menos invasivos11.

Clnicamente la lesin dentinaria profunda es una lesin de caries que ha progresado y presenta una gran desmineralizacin, puede estar cercana a la pulpa y al momento de realizar el procedimiento teraputico puede terminar con la exposicin pulpar. Es importante relacionar los aspectos histolgicos de la caries dentinaria al momento de realizar el tratamiento, estudios de Fusayama han concluido que existen dos zonas diferentes en la capa desmineralizada:

Una zona externa caracterizada por la invasin microbiana, en donde los puentes que mantienen unidas las cadenas de colgeno se encuentran gravemente alterados, lo que hace imposible la remineralizacin e indica que esta zona debe ser removida en su totalidad.

Una zona interna que muestra un tejido parcialmente desmineralizado, afectado por la llegada de toxinas y metabolitos bacterianos, pero con menor cantidad de microorganismos. Desde el punto de vista fisiolgico puede ser consevada ya que algunos puentes se mantienen intactos y ser posible la remineralizacin.9

El tratamiento de las lesiones dentinarias profundas merece particular atencin, ya que las maniobras operatorias realizadas con el objetivo de remover el tejido infectado agregan factores injuriantes al complejo dentino pulpar, pudiendo provocar lesiones inflamatorias irreversibles e incluso exposiciones pulpares innecesarias. Remover el tejido cariado por etapas a nivel de la dentina profunda en pacientes jvenes y adultos jvenes, es una alternativa clnica de tratamiento que permitira detener el proceso y brindar las condiciones adecuadas para que el complejo dentino pulpar active sus mecanismos defensivos fisiolgicos. La pulpa responde dentro de sus lmites biolgicos, lo que debe considerarse al momento de realizar las maniobras sobre dicho complejo, para aplicar al mximo los criterios preventivos y mantener as la pulpa vital, libre de infeccin e inflamacin.12

III. Diagnsticos Pulpares 7

Diagnstico

Caractersticas

Pulpa Normal

No muestran sntomas espontneamente, responden a las pruebas complementarias de forma leve, no resultan molestos y dan lugar a una sensacin transitoria que revierte en segundos.

Radiogrficamente no presentan reabsorcin, caries, ni exposicin pulpar mecnica. Estos dientes no precisan ningn tratamiento endodntico.

Pulpitis Reversible

La pulpa se encuentra irritada de modo que su estimulacin resulta incmoda para el paciente pero revierte rpidamente despus de cesado el estmulo. Entre los factores etiolgicos estn las caries, dentina expuesta, tratamientos dentales recientes y restauraciones defectuosas. La eliminacin conservadora del factor irritante resolver los sntomas.

Pulpitis Irreversible Sintomtica

Presenta un dolor intermitente o espontneo. Responden a pruebas de sensibilidad (especialmente a estmulos fros) aumentando los episodios de dolor incluso despus de eliminar el estmulo trmico. Puede haber cambios mnimos a nivel perirradicular. Entre los factores etiolgicos puede haber obturaciones profundas, caries, exposicin de la pulpa, o cualquier otra agresin directa o indirecta pulpar reciente o antigua. Si no se trata el diente acabar en necrosis.

Pulpitis Irreversible Asintomtica

La pulpa inflamada es incapaz de repararse y no presenta sntomas clnicos. Responden a pruebas pulpares con sensibilidad aumentada especialmente a estmulos trmicos de fro. Su etiologa est relacionada con caries dentinaria profunda y traumas, si no se trata el diente puede comenzar a tener sntomas y/o acabar necrosndose.

Necrosis Pulpar

El diagnstico indica la muerte pulpar, el diente suele estar asintomtico, hasta que aparecen sntomas por extensin de la enfermedad a los tejidos perirradiculares, generalmente no responden a los test de sensibilidad, pero en ocasiones responden a pruebas trmicas de calor. Pueden aparecer cambios radiolgicos, desde un engrosamiento del espacio del ligamento periodontal hasta el aspecto de una lesin radiolcida periapical.

IV. Respuesta del Complejo Pulpodentinario a la lesin de caries

El tejido pulpar y dentinario conforman tanto estructural como funcionalmente una unidad biolgica denominada complejo pulpodentinario16.

La conexin de este complejo esta determinada estructuralmente, puesto que en la pulpa existe el odontoblasto, clula cuya prolongacin o proceso odontoblstico, se extiende hacia la dentina, llegando prcticamente hasta el lmite amelodentinario, recorriendo el espesor de la dentina por dentro de los tbulos dentinarios. De lo anterior se desprende que desde el momento en que una lesin o procedimiento operatorio atraviesa el esmalte y llega a dentina, ya se encuentra actuando indirectamente sobre la pulpa. 15,16

Pulpitis es la inflamacin de la pulpa dentaria provocada por estmulos nocivos de variada ndole. En su fase aguda de la inflamacin, es sinnimo de reaccin inmune innata. En este proceso se distinguen 3 fases claves: cambios hemodinmicos, alteracin de la permeabilidad vascular y modificaciones leucocitarias.15

Cambios hemodinmicos15

En primer lugar, ocurre una respuesta vascular inmediatamente debajo del sitio de la lesin, evidenciado por un aumento en la permeabilidad vascular y extravasacin de fluido (edema), que dependendiendo de la intensidad, puede causar alteraciones en la capa odontoblstica por la elevacin de la presin. Esta vasodilatacin permite el aumento de la velocidad de la circulacin sangunea y la migracin de leucocitos.

Alteraciones de la permeabilidad vascular15

En condiciones normales el endotelio de los vasos sanguneos pulpares no permite la salida de protenas. Durante la inflamacin aguda pulpar, el endotelio es aletrado por accin de mediadores qumicos de la inflamacin, los cuales alteraran las uniones celulares y las cargas negativas de la membrana basal.

El aumento de la permeabilidad vascular se genera por varios mecanismos que pueden producirse simultneamente, como lo son la contraccin de las clulas endoteliales, el dao endotelial, produccin de exudado y el aumento de transcitosis.

Modificaciones leucocitarias15

La naturaleza de los leucocitos infiltrados vara segn el momento de la respuesta inflamatoria y el tipo de estmulo. En la mayor parte de los casos de inflamacin aguda, los neutrfilos (PMN) predominan durante las primeras 6-24 horas, luego son reemplazados por monocitos en 24-48 horas. La rpida aparicin de los PMN se debe a que son ms abundantes en la sangre, responden ms rpido a las quimioquinas y se adhieren ms fuertemente a las molculas de adhesin que aparecen en las clulas endoteliales activadas, como las selectinas E y P. No obstante, despus de entrar en los tejidos, los PMN tienen una vida media corta: apoptosis y desaparicin despus de 24-48 h. Los monocitos responden ms despacio, pero no solo sobreviven en los tejidos, sino que, adems, proliferan y dan lugar a los macrfagos, de modo que se convierten en la poblacin dominante en las reacciones inflamatorias crnicas.

Luego de la accin del sistema inmune del husped, el rgano dentino-pulpar podr reaccionar en primera instancia formando dentina esclertica depositada dentro de los tbulos, para reducir la permeabilidad de la dentina. Luego de esta primera respuesta defensiva, dependiendo de la intensidad de la noxa, podremos ver la formacin de dos tipos de dentina terciaria: reaccional o reparativa.4

V. Tratamientos para las Caries Dentinaria Profunda

El tratamiento de las lesiones de caries profundas se asocia con riesgos de exposicin pulpar y complicaciones postoperatorias pulpares (como dolor), que podran eventualmente comprometer la conservacin del diente o requerir de retratamientos, es por ello que actualmente el tratamiento para este tipo de lesiones contempla un enfoque menos invasivo en los que se evite la exposicin pulpar.

Para preservar los dientes con lesiones de caries profundas, a travs de los aos han sido propuestas tres tcnicas: Tratamiento Pulpar Indirecto (TPI), Tcnica de Stepwise y Eliminacin parcial de caries.14

El recubrimiento pulpar indirecto, tiene por objetivo evitar la exposicin de la pulpa mediante la conservacin de la capa ms profunda (piso) de la dentina cariada no alterada.2 El procedimiento se realiza en una sola sesin y el material empleado adems del sellando optimo de la cavidad permiten la detencin de la progresin de la lesin, disminuyendo el recuento bacteriano, aumentando el pH y permitiendo la formacin de dentina terciaria y esclertica, lo que hace innecesaria la reapertura cavitaria y la probable exposicin pulpar, lo que permitira por tanto, obtener un mejor resultado a largo plazo.

Dentro de los inconvenientes del recubrimiento pulpar indirecto, se cuentan el riesgo de eliminar odontoblastos sanos con gran cantidad de estructura dentaria y la imposibilidad de diferenciar clnicamente la dentina afectada de la infectada. En respuesta a esto surge; la tcnica de eliminacin parcial de caries que sugiere la eliminacin de caries incompleta de la pared pulpar en una sola sesin, y la tcnica stepwise (o paso a paso) que corresponde a la eliminacin de la dentina infectada de las paredes, dejando una mayor cantidad de dentina infectada en el piso de la preparacin, siendo necesaria una segunda intervencin para intentar la eventual eliminacin completa de esta. El objetivo es permitir la detencin y la remineralizacin de la lesin, para inducir el desarrollo de la dentina terciaria, reduciendo as el riesgo de exposicin pulpar y las complicaciones postoperatorias despus de la segunda etapa de eliminacin.

En la ltima dcada se ha cuestionado la necesidad de volver a entrar (tcnica stepwise), considerando innecesaria la segunda intervencin, prefiriendo la eliminacin parcial de caries (en una etapa) bajo una restauracin definitiva, ya que el sellado de la lesin privara a las bacterias residuales de los carbohidratos de la dieta, lo que ejerce un efecto antibacteriano significativo, deteniendo de este modo, la progresin de la lesin14,19. Se debe considerar adems que cualquier procedimiento que involucre la remocin del material restaurador y/o del cemento protector, puede causar injuria adicional al tejido pulpar. Sin embargo, quedan dudas sobre los efectos de la dentina cariada sellada, en la calidad a largo plazo de la restauracin.

Actualmente varios estudios que comparan la eliminacin parcial de caries o la eliminacin paso o paso (stepwise) con la eliminacin completa de caries, plantean que las tcnicas conservadoras son ventajosa en relacin a la reduccin del riesgo de sintomatologa pulpar y especialmente, en la reduccin del riesgo de exposicin pulpar, sin embargo la evidencia en relacin a la comparacin entre la eliminacin parcial de caries y la eliminacin stepwise sigue siendo insuficiente.19 Vale mencionar, que si la pulpa pasa a ser expuesta, puede ser tratada con un procedimiento conservador como el recubrimiento pulpar directo o pulpotoma parcial o completa.

VI. Recubrimiento pulpar indirecto

Es una conducta clnica especfica para el tratamiento de lesiones de caries profunda, empleada generalmente en pacientes jvenes, con sintomatologa correspondiente a una pulpitis reversible, sin exposicin pulpar visible. Puede diagnosticarse que la pulpa se encuentra en estado potencialmente reversible cuando no hay registro de dolor espontneo y cuando responde a estmulos tctiles y trmicos, especialmente al fro.17

Esta tcnica se basa sobre la teora de que existe una zona de dentina afectada desmineralizada entre la capa exterior infectada de dentina y la pulpa. Este procedimiento le permite al diente utilizar los mecanismos protectores naturales de la pulpa contra la caries. Esto resulta en la deposicin de dentina terciaria que incrementa la distancia entre la dentina afectada y la pulpa, y el depsito de dentina peritubular (esclertica) que disminuye la permeabilidad dentinaria.

Criterios de seleccin

Clnicos

Radiogrficos

Diente con caries profunda

Caries profunda

Sin historia de dolor espontneo

Espacio periodontal normal

Apariencia normal de enca Subyacente

Ausencia de radiolucidez a nivel interradicular o periapical

Color del diente normal

Contraindicaciones

Dolor agudo y penetrante que persiste despus de retirar el estmulo

Dolor espontneo, particularmente nocturno

Presencia de estoma

Cambio de color del diente

No hay respuesta a las pruebas de sensibilidad pulpar

En la radiografa se observa:

Lesin cariosa con aparente exposicin pulpar

Lmina dura interrumpida

Ensanchamiento del ligamento periodontal

Imgenes radiolcidas en los pices o en las reas de furcacin

Imagen 1. (A) Un segundo molar mandibular temporal despus de la eliminacin de la unin amelodentinaria. La biomasa est todava presente en el centro de la cavidad. (B) El mismo diente despus de la eliminacin de la biomasa, en este se utiliz detector de caries, sin embargo actualmente ya no se utiliza.

Procedimiento

En los dientes temporales y en los permanentes la tcnica se realiza de manera similar, implica la eliminacin casi completa de la dentina afectada, dejando una fina capa de dentina desmineralizada; la dentina cariada cerca de la pulpa se conserva para evitar la exposicin de la sta y es cubierta con un material biocompatible. Un sellado adecuado de la dentina infectada restante es de mayor importancia en la estrategia de tratamiento pulpar indirecto para las lesiones cariosas profundas, ya que se ha demostrado que la dentina cariada debajo de una restauracin contiene una disminucin del nmero de bacterias viables en el tiempo y '' se seca '', que es un parmetro para la detencin de la lesin. Adems, se observ un cambio hacia una microflora menos cariognica.8,10

1. Anestesia local

2. Aislar el campo operatorio con goma dique

3. Preparar la cavidad segn el caso, eliminando completamente la unin amelodentinaria. Eliminar la dentina blanda, desmineralizada hasta dentina sana, que muestra mayor resistencia, por lo tanto se elimina la dentina infectada. La dentina blanda activa, amarillenta desmineralizada se convierte en una dentina ms oscura, ms dura, ms seca y desmineralizada, que se asemeja a una lesin que progresa lentamente.

4. Lavar el piso de la cavidad (solucin salina o solucin diluida de hipoclorito de sodio)

5. Colocar base de hidrxido de calcio (fraguado rpido)

6. Restauracin final

Imagen 2. Secuencia recubrimiento indirecto

El material dental ms empleado para realizar recubrimientos pulpares indirectos ha sido el hidrxido de calcio Ca(OH)2, debido a su capacidad de formar dentina reparadora y tejido mineralizado gracias a su pH alto y a la liberacin de calcio. Aunque posee la capacidad para formar un puente dentinario, sus caractersticas fsicas, qumicas y mecnicas para soportar materiales restauradores no es la ideal. Dentro de los problemas principales que presenta, est la gran solubilidad que tiene, as como su falta de adhesin tanto a los tejidos dentales como a los materiales restauradores, pudiendo ocasionar que se desarrollen filtraciones.3.6

Criterios de xito:

Sin signos o sntomas clnicos o radiolgicos

Respuesta normal a percusin y palpacin

No debe haber presencia de signos de inflamacin (dolor, absceso, fstula, y la movilidad anormal)

En la radiografa el ancho de los contornos y la estructura del margen periodontal son normales y no hay signos de reabsorcin patolgica en los dientes presentes

La mayor desventaja que posee la realizacin de esta tcnica es la difcil diferenciacin entre dentina infectada y afectada.

Imagen 3. (A) El primer diente permanente mandibular antes de recubrimiento pulpar indirecto (RPI) en una nia de 6.5 aos de edad. (B) El mismo diente 1 semana despus del RPI. (C) Casi 2,5 aos despus del RPI. (D) El primer diente permanente mandibular madurado completamente 5 aos despus de RPI (2 aos despus de terminar la evaluacin clnica).

VII. Step wise

La tcnica de eliminacin de la caries en etapas (TECE) (stepwise excavation) es utilizada en el tratamiento de las caries dentinarias profundas con el objetivo de preservar la pulpa. En una primera fase operatoria se eliminara la dentina infectada y, tras un periodo de obturacin provisional, se re-intervendra para acabar la eliminacin de toda la dentina cariada y realizar la obturacin definitiva.5

Criterios de Seleccin

Clnicos

Radiogrficos

Diente con caries profunda

Caries profunda

Diente vital sin historia de dolor

Espacio periodontal normal

Apariencia normal de enca subyacente

Ausencia de radiolucidez a nivel interradicular o periapical

Color del diente normal

Procedimiento

En la eliminacin de la caries dentinaria profunda por etapas, se realiza una primera eliminacin del tejido central superficial, necrtico y desmineralizado, con excavacin completa de la dentina perifrica desmineralizada. Se utiliza una cucharilla manual, evitando en todo momento la instrumentacin cercana a la pulpa. Se deja la dentina blanda de apariencia hmeda y descolorida en la zona central de la preparacin. Sobre ella se coloca hidrxido de calcio como base cavitaria y se sella temporalmente con ionmero de vidrio.

Trascurridas entre 8 y 12 semanas, se vuelve a abrir la cavidad y se realiza la eliminacin final de la caries, hasta dejar en la zona central de la lesin una dentina de color amarillento o gris y de consistencia dura. Se vuelve a colocar hidrxido de calcio como base cavitaria y restauramos con material definitivo.

Imagen 4. Diagrama que muestre el procedimiento de excavacin por etapas menos invasiva. Un entorno de lesin cerrada antes y despus de la primera excavacin (a, b) seguido de hidrxido de calcio que contiene material de base y una restauracin provisional. Durante el intervalo de tratamiento de la dentina desmineralizada retenido ha cambiado clnicamente en seales de progreso de la lesin lenta, evidenciado por una dentina desmineralizada ms oscura (c, d). Despus de la excavacin final (e) se realiza la restauracin permanente (f). Zonas rojas indican la placa. 5VIII. Eliminacin Parcial de Caries 1,20 Criterios de Seleccin

Clnicos

Radiogrficos

Diente con caries profunda

Caries profunda

Sin historia de dolor, asintomtico, o diagnstico de pulpitis reversible

Tejidos peri y pararradiculares normales

Sin exposicin pulpar

Ausencia de reabsorcin patolgica

Ausencia de estoma

Ausencia de radiolucidez a nivel de la furca

Enca adyacente normal

Ausencia de calcificaciones pulpares

Color del diente normal

Movilidad normal del diente

Procedimiento

1. Determinar el diagnstico clnico

2. Verificar que se cuente con las radiografas previamente diagnosticadas.

3. Chequear la oclusin para verificar la localizacin de los contactos en el tejido remanente.

4. Anestesia.

5. Profilaxis con punta de goma y clorhexidina 2% en el diente afectado.

6. Aislamiento absoluto

7. Apertura de la cavidad (exposicin de la lesin) con fresa de redonda de diamante de alta velocidad (tamao proporcional a la lesin).

8. Eliminacin de toda la dentina reblandecida que no ofrezca resistencia al corte, con fresa redonda de carbide de baja velocidad (tamao proporcional a la lesin). las lesiones extensas pueden requerir el uso de cuchareta decaries. El uso de cucharetas debe ser siempre desde las paredes hacia el fondo.

9. Aplicacin de solucin de Rojo cido por 10 segundos, con algodn embebido. Slo por las paredes de la cavidad y cuando no se est seguro de haber eliminado todo el tejido infectado, dado que actualmente ya no se utiliza.

10. Eliminacin completa del tejido infectado de las paredes de la cavidad y del lmite amelodentinario.

11. Eliminacin parcial de la dentina cariada: No se eliminar la dentina cariada cercana al techo cameral o la que quedase en la pared axial de la cavidad. Se remover slo la capa ms superficial de la dentina infectada con fresa redonda de carbide de baja velocidad de tamao proporcional a la cavidad.

12. Limpieza cavitaria: se debe frotar la cavidad con una motita de algodn pequea embebida con clorhexidina al 2%.

13. Aplicacin de Hidrxido de calcio fraguable: se aplica slo en el punto ms profundo de la cavidad, en una extensin no mayor a 1 mm.

14. Proteccin pulpodentinaria.

15. Restauracin definitiva.

16. Controlar radiogrficamente de forma inmediata.

17. Realizar control clnico a la semana: evaluar sintomatologa clnica e integridad de la restauracin.

IX. Conclusin

Los tratamientos para remover el tejido cariado por etapas a nivel de la dentina profunda, es una alternativa clnica de tratamiento que puede brindar las condiciones necesarias para que el complejo pulpodentinario active sus mecanismos defensivos fisiolgicos. Durante la aparicin del proceso de caries, al generarse la pulpitis, provoca la inflamacin de la pulpa dentaria que durante su fase aguda de inflamacin, dada por su reaccin inmune innata, se distinguen en este proceso cambios hemodinmicos, alteraciones de la permeabilidad vascular y modificaciones leucocitarias. Gracias a la accin del sistema inmune del husped, el diente podr reaccionar en primera instancia formando dentina esclertica, para reducir su permeabilidad, Luego de esta respuesta defensiva, dependiendo de la intensidad de la lesin, podremos tener la formacin de dentina terciaria. Los tratamiento para las lesiones de caries profundas con riesgos de exposicin pulpar y complicaciones postoperatorias, que podran eventualmente comprometer la vitalidad del diente o requerir de retratamientos, actualmente contemplan un enfoque menos invasivo para evitar la exposicin pulpar y preservar los tejidos dentarios, es por esto que para ello se han desarrollado las tcnicas de tratamiento Pulpar Indirecto, Stepwise y eliminacin parcial de caries, las cuales a travs del correcto anlisis, diagnstico y correctos criterios de seleccin, se busca lograr el objetivo de permitir la detencin y la remineralizacin de la lesin, para inducir el desarrollo de la dentina terciaria, reduciendo as el riesgo de exposicin pulpar y las complicaciones postoperatorias.

X. Bibliografa

1. Alonso E, Calabria H Daz, Lorenzo I,Aaa N, Golubchin J, Vola J. Manejo clnico de la caries profunda. Odontoestomatologavol.11no.13Montevideonov.2009

2. Bergenholtz G., et all (2013)Treatment of pulps in teeth affected by deep caries A systematic review of the literature. Singapore Dental Journal, vol34. N1, p. 1-12 doi:10.1016/j.sdj.2013.11.001

3. Bjrndal, L. (2008). Indirect Pulp Therapy and Stepwise Excavation. Journal of Endodontics, 34(7), 29-33.

4. Casagrande, Cordeiro, Nr S,Nr J. Dental pulp stem cells in regenerative dentistry. Odontology (2011) 99:17.Instituto superior de ciencias mdicas dr. Serafn ruiz de zrate ruiz santa clara, villa clara artculo de revisin.

5. Castellanos-Cosano L. Preventive endodontics: pulp protection using stepwise caries removal procedure Av Odontoestomatolvol.27no.5Madridset.-oct.2011

6. Cedillo Valencia, J. d., & Cedillo Flix, J. E. (2013). Protocolo clnico actual para restauraciones profundas. Revista ADM, 70(5), 263-275.

7. Cohen, S., et al. (2011). Vas de la pulpa. Ed. Elsevier. 11 Edicin, cap. 1, pp. 36-37

8. Coll, J. (2008). Indirect Pulp Capping and Primary Teeth: Is the Primary Tooth Pulpotomy Out of Date? Journal of Endodontics, 34(7), 34-39.

9. Elia, M., Calabria, H., et al. (2009). Manejo clnico de la caries profunda. Odontoestomatologa. Montevideo. vol.11 no.13

10. Feigal R. e. Indirect Treatmet of primary posteior teeth: a retrospective

11. Fusayama, T,. (1997). The process and results of revolution in dental caries treatment International Dental Journal 47, pp. 157-166

12. Garchitorena, M., Strehl, A. (2010). Abordaje biolgico de la caries profunda de dentina: el tratamiento por etapas. Odontoestomatologa. Montevideo. vol.12 no.15

13. Gruythuysen, R., Van Strijp, G., & Wu, M.-K. (2010). Long-term Survival of Indirect Pulp Treatment Performed in Primary and Permanent Teeth with Clinically Diagnosed Deep Carious Lesions. Clinical Research, Journal of Endodontics, 36(9), 1490-1493.

14. Maltz M, et all (2012)Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up. Journal of Dental Research. doi: 10.1177 / 0022034512460403.

15. Navarro M Alejandra, Conceptos Actuales sobre el Complejo Dentino-Pulpar, Universidad de Venezuela, 2001.

16. Otero,Martinez, Hernandez. Bases estructurales y fisiologa del complejo dentino-pulpar, Medicentro 2003;7(3)

17. Pereira JC, S. F. (2004). Tratamentos conservadores da vitalidade pulpar: Princpios biolgicos e clnicos. Biodonto, 2(3), 8-70.

18. Schwendicke F. et all (2015) Selective or stepwise removal of deep caries in deciduous molars: study protocol for a randomized controlled trial doi: 10.1186 / s13063-014-0525-9

19. Schwendicke F., Drfer C.E., Paris S. (2013) Incomplete Caries Removal. A Systematic Review and Meta-analysis Department for Conservative Dentistry and Periodontology, Christian-Albrechts-University, Germany. Journal of Dental Research doi:10.1177/0022034513477425

20. Thompson V, Craig RG, Curro FA, Green WS, Ship JA. Treatment of deep carious lesions by complete excavation or partial removal. A critical review. J Am Dent Assoc 2008.

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