Madrid, marzo 2013Madrid, marzo 2013

FRAN PINIESFRAN PINIESSEPLA SRS ManagerSEPLA SRS Manager

Factores HumanosFactores Humanos

La parte negativa

Los factores humanos están presentes en más de un 80% en los accidentes/incidentes

La parte positiva

La experiencia operacional y la investigación de accidentes e incidentes que los humanos desarrollan es fundamental para la mejora de seguridad operacional

¿¿Que significa el termino Que significa el termino Factores Humanos?Factores Humanos?

Se refiere al estudio del comportamiento humano como componentes de un sistema complejo compuesto por personas y tecnología.

Hay dos dimensiones principales de los Factores Humanos:

El individual y

El sistemaUn sistema puede ser definido como la interactuación de

los componentes compuestos por personas y tecnología.Este se puede dividir en subsistemas, como mantenimiento, ATC, operaciones de vuelo…

Los Factores Humanos se Los Factores Humanos se relacionanrelacionan……

Con el conocimiento de la capacidad de actuaciones y limitaciones individuales del operador humano

Performance individual

Tan bien con el rol que juegan las personas en el sistema que contribuye a su resultado.

Colectiva, o organizacional

Los Factores Humanos cubren Los Factores Humanos cubren muchas amuchas aééreas ;reas ;

Percepción Memoria Aprendizaje y motivación Proceso de la información FatigaErgonomíaPersonalidad – relaciones interpersonales CRMComunicaciónInteracción ordenador persona ErrorAntropometríaCultura – nacional, organizacional, profesional

Organizational

TresTres Culturas diferentesCulturas diferentes

National

Professional

OBJECTIVE

Contribuir a la mejora de la seguridad aérea asegurándonos que los sucesos son reportados , recolectados, analizados y almacenados.

El objetivo principal de notificar incidentes es prevenir futuros accidentes e incidentes, no determinar faltas o responsabilidades.

ObjetivosObjetivos

Promover una Cultura de Seguridad en: Aviación General Aviación Ejecutiva/Corporativa Helicópteros HEMS/SAR Trabajos Aéreos Aviación comercial ATPL ATC Controladores Mantenimiento …

Promover una Cultura del Reporte mediante: Diseminación de cursos/seminarios Información Enseñanza Confianza generada

ObjetivosObjetivos

HerramientasHerramientas

SSP State Safety Programe Los Estados establecerán un programa de seguridad operacional (SSP), para lograr un nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS) predefinido.

SMS Sistema de Gestión de Seguridad. Los proveedores de servicios son responsables del establecimiento del SMS

Los Estados son responsables de aceptar y supervisar el SMS de las organizaciones

SNS / ASR / SRS Sistemas de Notificación de Sucesos, mandatario y voluntario. Del Estado SNS, del proveedor ASRS, de organizaciones SEPLA SRS, COPAC PIP.

CIAIC Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación

HerramientasHerramientas

SMS de la organización.

Identificar los peligros de seguridad operacional.

Asegurar que se aplican las medidas correctivas

necesarias para mantener el desempeño de seguridad

operacional.

Prever la supervisión permanente y evaluación

periódica del desempeño de seguridad operacional.

Tener como meta mejorar continuamente el

desempeño global del SMS Sistema de Gestión de

Seguridad

Herramientas segHerramientas segúún Estrategiasn Estrategias

SEGURIDAD REACTIVA Accidentes e Incidentes SEGURIDAD REACTIVA Accidentes e Incidentes

Responde a acontecimientos ya ocurridos.

Aprendizaje de incidentes y accidentes ocurridos.

Búsqueda de todos y cada uno de los factores contribuyentes que han intervenido.

Herramientas segHerramientas segúún Estrategiasn Estrategias

SEGURIDAD PROACTIVASEGURIDAD PROACTIVA

Basada en la noción que las fallas del sistema pueden ser minimizadas:

identifica los riesgos de seguridad existentes en el sistema antes que el sistema falle toma de las acciones necesarias para reducirlos.

Herramientas: Sistemas de Reportes voluntarios Sistemas de Reportes mandatorios Auditorias Encuestas de seguridad

Herramientas segHerramientas segúún Estrategiasn Estrategias

SEGURIDAD PREDICTIVASEGURIDAD PREDICTIVA

La seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando que se produzcan.

Búsqueda agresiva de la información de diferentes fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes.

Herramientas: Sistemas de reporte confidenciales FDA Análisis de los datos de vuelo Vigilancia de operaciones normales

¿¿CCÓÓMO ES SU ORGANIZACIMO ES SU ORGANIZACIÓÓN?N?

Escondida

Eliminados

Disimuladas

Evitados

Encubiertas

Restringidas

Organización conflictiva

Ignorada

Tolerados

Encapsuladas

Permitidos

Disculpados

Problemáticas

Organización burocrática

Buscada

Entrenados

Compartidas

Recompensados

Analizados

Bienvenidas

Organización confiable

PatolPatolóógicagica BurocrBurocrááticatica GenerativaGenerativa

InformaciInformacióónn

MensajerosMensajeros

ResponsabilidadesResponsabilidades

ReportesReportes

FallasFallas

Ideas nuevasIdeas nuevas

OrganizaciOrganizacióón resultanten resultante

Herramientas, ASAPHerramientas, ASAP

Aviation Safety Action Programme Programa aprobado por la FAA, a propuesto de AA en 1993Objetivo: alentar a los empleados de las compañías aéreas de informar voluntariamente la información de seguridad que ayudará a reducir los incidentes y accidentes y mejorar la seguridadASAP se basa en la cooperación entre la FAA, la empresa y los representantes de los empleados.El programa ASAP existen para los pilotos, despachadores, mecánicos y tripulaciones de cabina de la industria aérea.ASAP ofrece para la recogida, el análisis de tendencias y la retención de los datos de seguridad y los informesLos problemas de seguridad se resuelven a través de la educación, acciones correctivas y administrativas.

Resumen de Factores HumanosResumen de Factores Humanos

En todos los aspectos de las operaciones, incluyendo la seguridad, debemos tener en cuenta la actuación humana, incluidos los errores humanos y la no adherencia al procedimientos, en el contexto del sistema total de que la persona, o personas, son parte

Así como si las exigencias de la situación se encontraban fuera de los límites del entorno del rendimiento humano

No nos limitamos a decir que la causa de un accidente fue "un error del piloto", o “error” de mantenimiento, porque estas palabras sólo describen lo que una persona, o personas, hizo.

Claves sobre FHClaves sobre FH

En una investigación de seguridad necesitamos determinar si los errores o violaciones pueden haberse implicado factores contributivos tales como:

la escasa formación,

procedimientos mal escritos,

documentación inadecuada,

la sobrecarga de información,

la falta de inversiones,

pobre diseño de equipos,

pobre supervisión de la organización

no adopción de medidas en violaciones anteriores,

presiones comerciales / gestión / política de tomar atajos

Claves sobre FHClaves sobre FH

Hoy en día, los accidentes/incidentes relacionados factores humanos son considerados como fallos del sistema, que tienen sus causas en factores organizacionales.

Los fallos de los sistemas son como reacciones químicas, una mezcla volátil de ingredientes.

Ingredientes tales como como la meteorología, el estrés, la fatiga, el pre-existente fallo mecánico, la escasa formación, CRM inadecuado, errores, violaciones, falta de diseño de equipo, pobre comunicación, factores de personalidad que se combinan para crear un accidente o incidente

Claves sobre FHClaves sobre FH

Algunos puntos clave:

Esta bien entendido que al igual que los aviones, los seres humanos también tienen un “Rendimiento demarcado”

Los límites de esta demarcación están ahora bien definidos, y se deben tomar en cuenta en el diseño de lossistemas, equipos y de los procedimientos operacionales.

El error humano puede ser paliado pero nunca eliminado.

Los sistemas deben estar diseñados para ser tolerante con los errores.

Hasta las mejores personas cometen los peores errores.

1 Alert Bulletin 2011

1 Alert Bulletin 2011

Muchas gracias