Macrosomía FetalParto Vaginal versus Cesárea

La decisión con respecto a la vía de parto más adecuada en el embarazo de un producto que se sospecha macrosómico continúa siendo un tema controversial y con varios aspectos para los cuales aún no hay consenso. La dificultad para establecer una guía de manejo uniforme se ve agravada por la poca uniformidad de los conceptos al respecto.El feto macrosómico se define por la mayoría de las autoridades en salud como aquel producto con un peso al nacer igual o mayor a 4000 gramos. En Norte América esto representa un 10.9% de los nacimientos. En los últimos años se ha propuesto que la definición de macrosomía se establezca con un peso al nacer mayor o igual a 4500 gramos (lo que representa 1.8% de los nacimientos en USA). Este cambio en el valor de peso fetal utilizado se apoya en una modificación para utilizar una definición según el riesgo ya que la morbilidad materno fetal se aumenta marcadamente después de este peso fetal.Se debe recordar que los productos que se definen grandes para la edad gestacional son aquellos que tienen un peso superior al percentilo 90 para esa a edad gestacional, en este caso no se parte de un peso específico establecido, sino que depende de las curvas de peso según edad gestacional que deben ser elaboradas para cada población o grupo estudiado.

El diagnóstico de macrosomía fetal es un diagnóstico retrospectivo, la única forma de establecer certeramente que un producto es macrosómico es pesándolo cuando nace pero hay diferentes formas de hacer una predicción prenatal del peso fetal, de las cuales ninguna tiene una sensibilidad lo suficientemente alta como para apoyar conductas sólo en una de ellas, las tres formas utilizadas son:

1.1. Valoración de factores de riesgo2.2. Sospecha clínica (altura uterina – maniobras de Leopold)3.3. Ultrasonido para peso fetal estimado (PFE) u otros marcadores

sonográficos

1. Factores de RiesgoSegún el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, existen una serie de factores de riesgo que se relacionan fuertemente con la posibilidad de macrosomía fetal. En orden decreciente de importancia son los siguientes:

Diabetes materna (riesgo de macrosomía fetal en madre con diabetes mellitus gestacional (DMG) es hasta de un 50%)Antecedente de macrosomía (RR 5-10)Peso materno pregestacional aumentado (IMC>30)

Ganancia de peso materno aumentada durante el embarazoMultiparidadFeto masculino (a cualquier edad gestacional)Embarazo prolongadoSegundo estadio de labor prolongadoEtnicidad (hispanas)Peso materno al nacerTalla maternaEdad materna > 17 añosIntolerancia a los carbohidratosGlicemia postcarga falso positivo

La diabetes materna es el factor de riesgo más fuertemente relacionado con macrosomía fetal. Hasta un 50% de los casos de diabetes gestacional se asocian a macrosomía fetal y un 40% de los casos de diabetes pregestacional tipo 1. Cuando se asocia a diabetes, la macrosomía indica pobre control glicémico materno y estos productos tienen un riesgo aumentado de muerte intraútero. Las tasas de óbitos en macrosómicos son dos veces mayores que en productos de peso normal, independientemente de la diabetes. Sin embargo, para un peso de 4500 – 5000 gramos, la tasa de muerte fetal es menor de 2 por cada 1000 nacidos para mujeres no diabéticas y de 8 por cada 1000 nacidos para mujeres diabéticas.1

La macrosomía debida a diabetes materna es diferente a la macrosomía debida a otros factores predisponentes. Los recién nacidos macrosómicos de madres diabéticas tienden a tener mayor grasa corporal total, mayor circunferencia a nivel de hombros y extremidades superiores, pliegues de piel en miembros superiores mayores y relaciones menores CC/CA, que los recién nacidos macrosómicos de mujeres no diabéticas.

En cuanto a la raza materna, la macrosomía ocurre con mayor frecuencia en recién nacidos de origen hispano. Debido a que las mujeres hispanas tienen mayor riesgo de diabetes durante el embarazo, parte de la preponderancia de macrosomía en este grupo se debe a la mayor incidencia de diabetes, sin embargo, aún cuando se hace la corrección para diabetes, las mujeres hispanas tienden a tener recién nacidos con pesos mayores.

Una historia de macrosomía previa puede influenciar futuros embarazos, la mujer que tuvo previamente un producto macrosómico tiene 5 a 10 veces más riesgo de macrosomía en un futuro embarazo.

Los factores de riesgo mencionados son de utilidad en identificar pacientes con riesgo aumentado de productos macrosómicos, sin embargo, ésta utilidad se ve limitada por tratarse de factores de alta prevalencia en la población, lo que los hace de baja sensibilidad para el diagnóstico.

1 Mondestin, M. Birth weight and fetal death in the United States: the effect of maternal diabetes during pregnancy: American Journal Obstetrics and Gynecology, October 2002; 187 (4):922.

Una mujer que reúna 3 de los factores de riesgo mencionados tiene un riesgo de 32% de tener un producto macrosómico, el 34% de los niños macrosómicos nacen de una madre sin factores de riesgo, el 38% de las embarazadas tienen al menos un factor de riesgo de los mencionados.

2. Sospecha clínica, Maniobras de Leopold y Altura uterina (AU)

El cálculo del peso fetal estimado por clínica tiene una sensibilidad de un 10-43%, con una especificidad de 99-99.8% y un valor predictivo positivo (VPP) de 28-53%. El estimado del peso fetal por clínica tiene mayor utilidad para descartar el diagnóstico que para confirmarlo.

La valoración clínica tiene varias limitantes como:

Cantidad de líquido amnióticoTamaño y forma del úteroHábito corporal maternoVejiga llenaMasas pélvicas Posición fetal

En general, a pesar de su poca sensibilidad como método aislado, la medición de la altura uterina en el tercer trimestre de 3-4 cms mayor que la edad gestacional amerita valoración con otro método agregado para macrosomía fetal.

El error promedio del peso fetal estimado por maniobras clínicas es de 300 gramos.

3. Ultrasonido

El ultrasonido es un método predictor de macrosomía fetal muy usado desde el punto de vista estadístico, pero debido a sus importantes tasas de falsos positivos y negativos tiene una aplicación limitada en la práctica clínica. Las mediciones sonográficas seriadas pueden aumentar el valor predictivo positivo del ultrasonido.

El uso del ultrasonido para cálculo del peso fetal estimado se considera igual o menos certero que los otros métodos utilizados con este fin. El error promedio en la estimación del PFE es de 300- 550 gramos.Se considera que el verdadero valor de la estimación sonográfica del peso es descartando el diagnóstico de macrosomía o sea que tiene un valor predictivo negativo (VPN) alto.A pesar de la fórmula usada, la certeza del PFE disminuye al aumentar el peso fetal.

Las fórmulas que usan medidas de la cabeza fetal son de menor valor clínico en pacientes en labor de parto.Varios estudios han concluido que la técnica de elipse es mejor que la de trazado para medición de la circunferencia abdominal (CA).Otro aspecto que se debe considerar es la disparidad entre diferentes operadores.Se sabe que el conocer de antemano el peso fetal estimado por ultrasonido, cuando éste es mayor de 4000 gramos, influencia el diagnóstico de mayor número de anormalidades de la labor de parto y de cesáreas, aún cuando el peso al nacer sea normal. El tiempo entre la estimación del peso fetal y el parto puede afectar la precisión del mismo.La combinación de obesidad materna, placenta anterior y oligoamnios puede eliminar toda utilidad de medición fetal.La estimación del peso fetal en mujeres diabéticas involucra consideraciones especiales. Debido a la contribución desproporcionada de la grasa al peso fetal y la menor densidad de la grasa en comparación con el resto de tejidos fetales, las fórmulas para cálculo de peso fetal pueden sobreestimar el peso cuando se aplican a mujeres con diabetes gestacional.Los estudios clínicos no han encontrado diferencias significativas en el porcentaje absoluto de error del peso fetal estimado entre mujeres con o sin diabetes.Otras medidas no han probado ser superiores en los embarazos de diabéticas. Estas incluyen la relación LF/CA, DA/LF, DT/DBP, y grosor de tejidos blandos a diferente nivel. Cohen y colaboradores encontraron que la diferencia entre el diámetro abdominal y el diámetro biparietal mayor de 2.6 centímetros tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 56% para macrosomía fetal.2

Ningún algoritmo de manejo basado en PFE por ultrasonido ha mostrado reducir la incidencia de distocia de hombros o parálisis de Erb. 3

Cuadro 1. Criterios ecográficos para diagnóstico de fetos grandes para la edad gestacional y macrosómicos en la población general.

2 Haroush,A. Fetal Weight Estimation in Diabe tic Pregnancies and Suspected Fetal Macrosomia: The Real Facts. Turkish Journal of Perinatology, vol 11(3-4), september-December 2003.

3 Ben- Haroush, A. Fetal weight estimation in diabetic pregnancies and suspected fetal macrosomia. Journal of Perinatal Medicine, vol 32, issue 2, 2004.

Cuadro 2. Criterios ecográficos para el diagnóstico de fetos grandes para la edad gestacional y macrosómicos en madres diabéticas. (De Rumack ,3ª edición)

Cuadro 3. Precisión de las fórmulas de cálculo del peso fetal por ultrasonido. (De Rumack ,3ª edición)

Complicaciones fetales y neonatales asociadas a macrosomía fetal

Distocia de hombros La distocia de hombros representa la complicación más seria y más temida de la macrosomía fetal. Se presenta en el 1.4% de todos los partos, en el 9.2-24% de las embarazadas no diabéticas si el peso fetal es igual o mayor a 4500 g y en la embarazada diabética de 19.9 -50% si el peso fetal es igual o mayor a 4500g.La distocia de hombros puede además estar asociada a otros traumas de parto como: parálisis de Erb, fractura de clavícula, sufrimiento fetal, puntaje de Apgar bajo y asfixia al nacer, aunque 25 a 75% de las lesiones del plexo braquial no están relacionadas con el antecedente de distocia de hombros.

Lesión del plexo braquialTrauma de parto Asfixia Muerte fetal

Cuadro 4. Complicaciones Neonatales relacionadas con distocia de hombros.4

Complicaciones maternas asociadas a macrosomía fetal

El riesgo más frecuente que tiene la madre de un producto macrosómico es el riesgo de cesárea, el cual se ve aumentado al doble en estas pacientes.

Los desgarros perineales de tercer y cuarto grado, tienen una incidencia de 5 veces más cuando el producto es macrosómico, se debe considerar el riesgo de estas pacientes de desarrollar incontinencia anal secundaria a estos desgarros.

Hay un estudio amplio del Departamento de Uroginecología de Louisville en el cual se hace énfasis en que los estudios realizados para el manejo de la macrosomía fetal no están bien diseñados, ya que se debe utilizar un modelo que considere que el parto vaginal difícil es un factor etiológico primario de desórdenes del piso pélvico.Algunas generalidades al respecto son que la laceración del esfínter anal se ve significativamente aumentada en el parto con fórceps o episiotomía.Los fórceps son utilizados en 19% de los partos de macrosómicos y las episiotomías se realizan en 40.6% de las primigestas.

Con desgarro perineal grado 3 o 4 el riesgo de incontinencia anal crónica es de 23%.5

4 Gherman, R. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas, vol 2, 2002.

5 Culligan, Patrick. Int Urogynecol J (2005) 16:19-28

En este análisis se utiliza un modelo que utiliza el concepto de calidad de vida ajustado a los años.Como conclusión se recomienda que la estrategia óptima en sospecha de macrosomía deba considerar:

Los costos económicosLa morbilidadLa mortalidad yLa calidad de vida de la madre y el niño

Proponen la cesárea electiva si el PFE es mayor de 4500g, en vista de que según este análisis, es la mejor estrategia y menos costosa en términos de calidad de vida. En vista de que el análisis se hizo sólo en mujeres primigestas, se sugiere la aplicación de esta medida en pacientes sin deseos de más familia y se recomienda la utilización del consentimiento informado para aquellas pacientes con sospecha de producto mayor de 4250 grs que se sometan a prueba de parto vaginal.

Otros riesgos que se ven aumentados en estas pacientes son el de sangrado postparto y por ende el de necesidad de transfusión materna. (Ver tabla 1)

Tabla 1.

Complicaciones maternas de la macrosomía fetal.

Prevención de macrosomía fetal

En realidad son pocas sugerencias las que se pueden hacer con respecto a medidas preventivas de macrosomía fetal, en la paciente no diabética no existe ninguna, se ha mencionado el limitar la ganancia de peso durante embarazo, sin embargo, no se ha demostrado que esta medida sea de utilidad.

En las pacientes diabéticas si está demostrado que un adecuado control glicémico va a disminuir las tasas de macrosomía, la glicemia 1 hora postprandial aumentada es la que más se ha correlacionado con macrosomía fetal.El uso de insulina ha demostrado, entre las 29 y 33 semanas disminuir el índice de productos macrosómicos de 43% a 18%, en comparación con pacientes diabéticas sólo controladas con dieta.

Cesárea (principal riesgo) 2 x

Desgarro perineal de 3 y 4 grado

5 x

Hemorragia postparto RR 2 (3.1% vrs 1.5%)

Transfusión materna 15.4% vrs 3.1%

Intervenciones para el manejo de la sospecha de macrosomía fetal

Existen varias propuestas apoyadas por diferentes grupos, con respecto al manejo de la sospecha de macrosomía fetal, en relación con la vía de parto.

Cesárea electiva

La cesárea electiva a las 39 semanas en casos de sospecha de macrosomía fetal se ha planteado como conducta a seguir, con base en que la cesárea evitaría una labor de parto no productiva y evitaría el trauma de parto, sin embargo, ante la dificultad para predecir en forma certera la macrosomía, ante el hecho de que la mayoría de productos macrosómicos tienen partos vaginales normales y ante el gran número de cesáreas innecesarias realizadas por sospecha de macrosomía resultando en productos con peso normal, pareciera no ser el manejo ideal.El ACOG menciona que para prevenir un caso de parálisis permanente se deben realizar 3700 cesáreas en mujeres con PFE mayor de 4500 g lo que implica un costo de 8.7 millones de dólares.Por estas razones es que la cesárea electiva no está recomendada por el ACOG.Algunos proponen el parto por cesárea si el peso fetal estimado excede los 4500 gramos. Los que se oponen a la cesárea recomiendan que la paciente pueda tener parto vaginal siempre que no tenga una condición o factor de riesgo para problemas en el segundo estadio de labor tales como una pelvis estrecha o una aplicación previa de fórceps en el parto de un feto con peso promedio.El número de cesáreas requeridas para prevenir un solo caso de lesión permanente braquial es alta y probablemente injustificada.6

Inducción temprana de la labor

La inducción electiva a las 39 semanas se plantea como manejo de la sospecha de macrosomía con el objetivo de evitar el aumento de peso exagerado en vista de que el feto continúa aumentando en promedio 230 grs por semana después de las 37 semanas, pero con esta conducta sólo se ha observado aumento de la tasa de cesáreas sin mejorar resultados obstétricos, no se disminuye la tasa de cesáreas, no se disminuye el parto instrumental ni la morbilidad perinatal por lo que tampoco se recomienda como conducta estandarizada.

6 Gonen, R. Effects of a policy of elective cesarean delivery in cases of suspected fetal macrosomia on the incidence of brachial plexus injury and the rate of cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol 183, number 5, November 2000.

En general hay buen resultado con el parto vaginal, pero siempre, antes de someter a una paciente a una prueba de parto vaginal se deben considerar varios factores, la historia obstétrica de la paciente, la relación entre la anatomía materna y fetal, así como el progreso de la labor de parto.Se debe tener precaución con la colocación de fórceps medios ya que estos productos tienen un riesgo de 50% de distocia de hombros.

Combs y asociados compararon la inducción electiva con el parto vaginal espontáneo en las mujeres con diagnóstico sonográfico de macrosomía fetal. En las pacientes inducidas en forma electiva, la tasa de cesárea fue de 57%, comparado con 31% en las pacientes con parto espontáneo. El grupo inducido además tuvo un peso fetal estimado y peso al nacer significativamente mayor.Sin embargo, cuando se hace análisis de regresión logística para el peso, la asociación entre inducción electiva y un aumento de la tasa de cesáreas se mantiene.Los autores concluyen que la inducción electiva se asoció con una tasa mayor de cesáreas que la labor espontánea. La distocia de hombros ocurrió en el 5.3% de los partos vaginales en pacientes con inducción electiva y en 2.5% de las pacientes con labor espontánea. La inducción electiva no previno la distocia de hombros. La pregunta clínica relevante no es si el diagnóstico de macrosomía puede ser hecho por clínica o ultrasonido, sino si la decisión de diagnosticar macrosomía basado en tecnología incierta puede mejorar el resultado al nacer y prevenir la distocia de hombros o el parto por cesárea.

Algoritmo propuesto para el manejo de la sospecha de macrosomía

Embarazo no

complicado PFE <

5000g

PFE > 5000g

Boule y otros realizaron un análisis de más de 8 millones de partos de más de 37 semanas y los agruparon por grados de macrosomía según los riesgos relacionados con cada grupo. Comparados con el grupo control (recién nacidos con peso entre 3000 y 3999 grs, los niños que pesan entre 4000 y 45000 grs (grupo 1) están en riesgo aumentado de alteraciones de la labor y complicaciones neonatales tales como inducción de la labor, parto por cesárea y lesiones de parto). Los neonatos con macrosomía grado 2 ( entre 4500 y 5000 grs al nacer) están en riesgo aumentado de morbilidad neonatal como Apgar < de 3 a los 5 minutos, aspiración meconial y enfermedad de membrana

PFE < 4000g

PFE > 4000g

PFE > 4500g

Cesáreaprevia

PFE <4500g

DM

Distociade hombros

previa

Manejo expectante(inducción, y cesárea

por indicaciones obstétricas)

No parto vaginal previo

La cesárea electiva es una

opción

hialina). Los neonatos con macrosomía grado 3, definida como peso al nacer > de 5000 grs tienen un riesgo aumentado de muerte neonatal.Es importante resaltar que hasta la fecha no hay ningún estudio que valore la sensibilidad de la predicción de un peso al nacer mayor de 5000 grs ni los resultados periparto de estos productos. Además , ha habido sólo cuatro reportes que han determinado la certeza de la detección clínica o sonográfica de neonatos con peso mayor o igual a 4500 grs y los 4 reportes coinciden en que no hay una forma confiable de predecir un peso al nacer > de 4500 grs.El uso del teorema de Bayes y la probabilidad “postest” dice que si la predicción de un peso al nacer es de una macrosomía grado 2, hay de un 63 a un 88% de probabilidad de pesar < de 4500 grs.Lo que no se ha considerado en la mayoría de los estudios que relacionan el peso fetal aumentado con complicaciones perinatales, es que el peso del producto no se puede conocer hasta el momento del nacimiento y cuando las secuelas adversas han sucedido.

Situaciones especiales

Madre diabética

Las pacientes diabéticas tienen mayor riesgo de distocia de hombros, el manejo propuesto puede ser expectante, inducción electiva a las 39 semanas o cesárea electiva con PFE de 4000, 4250 o 4500 grs.Se debe considerar el riesgo de distrés respiratorio con la inducción electiva antes de las 40 semanas en los hijos de madre diabética.

Distocia de hombros previa

Pocos estudios han documentado el riesgo de recurrencia de distocia de hombros y los estudios que hay al respecto son observacionales, con números pequeños de pacientes y no están limitados únicamente a mujeres con productos macrosómicos. La distocia de hombros tiene una recurrencia de un 13.8%, se considera que con este antecedente no es necesaria ninguna intervención, la mejor opción es el manejo expectante. Una conducta definitiva no puede establecerse con base en la calidad de los estudios existentes. La poca información disponible sugiere que las mujeres con una historia de lesión neonatal del plexo braquial previa y un feto macrosómico puede estar en alto riesgo de recurrencia durante un parto vaginal subsecuente y parece razonable ofrecerle a esta mujer una cesárea electiva. Cuando la historia es de una distocia de hombros previa sin lesión neonatal asociada deben investigarse el grado de distocia y la presencia o no de otros factores clínicos tales como diabetes. Aunque la cesárea parece una opción razonable en estos casos la evidencia disponible no apoya esta conducta ya que no se han demostrado mejores resultados.

Parto vaginal después de cesárea

La macrosomía no debe ser una contraindicación para una prueba de parto vaginal ya que parece que la mayoría de mujeres en esta situación van a experimentar un parto vaginal eutócico, no existe evidencia consistente de aumento en el riesgo de ruptura uterina, se deben considerar otros factores que puedan aumentar las probabilidades de una labor de parto no exitosa.Según el ACOG , en su último boletín del año 2001, la sospecha de macrosomía es una circunstancia bajo la cual el parto vaginal después de cesárea (PVDC) es adecuado.

Recomendaciones del ACOG

Las siguientes son las recomendaciones que hace el ACOG con respecto a la conducta a seguir en casos de sospecha de macrosomía.

Nivel de Evidencia A

El diagnóstico de macrosomía fetal es impreciso. La certeza del PFE por ultrasonido no es mejor que la obtenida por maniobras de Leopold.

Nivel de Evidencia B

La sospecha de macrosomía fetal no es indicación de inducción de la labor ya que no mejora los resultados maternos o fetales.

La labor de parto y el parto vaginal no están contraindicados con PFE mayor de 5000 grs en ausencia de diabetes materna.

Un PFE mayor de 4500 g y un segundo estadio de labor prolongado o arresto en el descenso son indicación de cesárea.

Nivel de Evidencia C

Aunque el diagnóstico de macrosomía es impreciso, la cesárea profiláctica

puede considerarse con PFE mayor de 4500 grs en diabéticas y mayor de 5000 grs en la paciente no diabética. La sospecha de macrosomía fetal no es contraindicación para parto vaginal después de cesárea.

Aspectos Legales

Las situaciones que se presentan en relación con el nacimiento de productos macrosómicos muchas veces se convierten en situaciones de

índole legal, los puntos principales que se vinculan en situaciones legales son los siguientes:

El parto de un producto inmaduro por temor a macrosomía.

La distocia de hombros y lesión del plexo braquial permanente

Las complicaciones quirúrgicas en cesáreas profilácticas o en recién nacidos adecuados para la edad gestacional (AEG)

La falla en el diagnóstico de macrosomía y lesión nerviosa al momento del nacimiento

El uso de maniobras incorrectas para liberar el hombro en casos de distocia de hombros.

Además se debe considerar que el 25% de las cesáreas producen algún tipo de lesión en la madre o feto, y que el riesgo de muerte materna en la cesárea es de 1 en 2500 y en el parto es de 1 en 10000.

Algunas conclusiones importantes son:

El peso fetal estimado por ultrasonido no es suficiente para decidir una ruta de parto determinada.

Se deben considerar los factores de riesgo presentes y la valoración clínica (Individualizar cada caso).Se propone el uso de examinadores adicionales y estudios seriados que incluyan medición de la circunferencia abdominal (CA)

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Cesáreas por Macrosomía HCGEnero-setiembre 2005

ANEXO

El total de partos durante este periodo fue de 4072, de estos partos, 889 fueron por cesárea. El 4.7% del total de partos resultó en productos macrosómicos, conformando un 4% de los partos vaginales y 7% de las cesáreas realizadas.De las cesáreas realizadas por macrosomía fetal por estimación sonográfica, sólo un 46% e los neonatos pesaron más de 4000 gramos.

Macrosomía fetal según edad materna

Macrosomía fetal según paridad

Macrosomía fetal según edad gestacional

Macrosomía fetal según sexo del recién nacido

Distribución por peso fetal

Macrosomía fetal según vía de parto

Complicaciones asociadas al parto vaginal (HCG)

• Sangrado 2,3%• Desgarro perineal G° 3-4 : 9,4%• Distocia de hombros: 5,5%• Fórceps: 0,7%• Deprimido al nacer: 3,1%

Complicaciones asociadas a la cesárea (HCG)

• Sangrado: 6,3%• Deprimido al nacer: 19%• Asfixia perinatal: 1,5%

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

CENTRO DE DESARROLLO ESTRATÉGICO E INFORMACIÓN EN SALUD

Y SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL DR. RAFAEL ANGEL CALDERON GUARDIA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA MATERNO FETAL

MACROSOMIA FETALPARTO VAGINAL VERSUS

CESAREA

DRA. SUE MARIE ROBLES HERNANDEZ

DICIEMBRE 2005