SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIODIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DIRECCIN DE DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

COMITS TCNICO MDICOS HOSPITALARIOS LINEAMIENTOS PARA LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO

1999

SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIODIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DIRECCIN DE DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

COMITS TCNICO MDICOS HOSPITALARIOS LINEAMIENTOS PARA LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO

DICIEMBRE 1999

ISBN 968-811-833-B Se permite la reproduccin parcial o total sin fines comerciales, citando la fuente http://www.ssa.gob.mx Primera edicin 1997 Impreso en Mxico

Directorio

Lic. Jos Antonio Gonzlez Fernndez Secretario de Salud Dr. Jos Narro Robles Subsecretario de Coordinacin Sectorial Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevencin y Control de Enfermedades Lic. Jos Campillo Garca Subsecretario de Regulacin y Fomento Sanitario Lic. Jorge Tamayo Oficial Mayor Dra. Georgina Velzquez Daz Directora General de Regulacin de los Servicios de Salud Lic. Mauricio Hernndez Rojas Director General de Comunicacin Social

COMITS TCNICO MDICOS HOSPITALARIOS LINEAMIENTOS DE ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO NDICE Presentacin I.GENERALIDADES Introduccin 1. Marco Jurdico 2. Disposiciones Generales 3. Organizacin 4. Funcionamiento Anexos: 1. Acta de Instalacin del Comit 2. Acta de Sesin 2.1 Aspectos Relevantes para Acuerdo 3: Informe Mensual Concentrado Hospitalario 4. Informe Concentrado Estatal II. COMIT DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA Auditora Mdica, Evaluacin del Expediente Clnico y Tejidos Introduccin 1. Definicin 2. Objetivo 3. Organizacin 4. Operacin: Integracin del Comit y Funciones 5. Informacin Anexos: 5. Evaluacin del Expediente Clnico 6. Evaluacin de Congruencia Clnica, Quirrgica y de Anatoma Patolgica III COMIT DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES. 45 Introduccin 1. Definicin 2. Objetivo 3. Operacin: Integracin del Comit y Funciones 4. Operacin 5. Informacin Anexos: 7. Reporte de Infecciones Nosocomiales 8. Acciones de Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales 9. Criterios Diagnsticos de Infecciones Nosocomiales Pgina 1

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IV COMIT DE MORTALIDAD HOSPITALARIA, MATERNA Y PERINATAL Introduccin 1. Definicin 2. Objetivo 3. Organizacin: Integracin del Comit y Funciones 4. Operacin 5. Informacin Anexo: 10. Dictamen de Mortalidad Materna Dictamen de Mortalidad Perinatal

Pgina 67

V COMIT DE SEGURIDAD Y ATENCIN MDICA EN CASOS DE DESASTRE 79 Introduccin 1. Definicin 2. Objetivo 3. Organizacin: Integracin del Comit y Funciones 4. Operacin 5. Informacin Anexos: 11: Plan de Atencin Mdica en Casos de Desastre Plan de Atencin Mdica en Casos de una Situacin de Desastre dentro del Hospital. VI COMIT DE INSUMOS 111 Introduccin 1. Definicin 2. Objetivo 3. Organizacin: Integracin del Comit y Funciones 4. Operacin 5. Informacin Anexo: 12: Problemas de Desabasto por Servicio y Alternativas. VII COMIT DE ENSEANZA, INVESTIGACIN, CAPACITACIN Y TICA Introduccin 1. Definicin 2. Objetivo 3. Organizacin: Integracin del Comit y Funciones 4. Operacin 5. Informacin Anexo: 13: Presentacin de Casos. 119

PresentacinTeniendo como base las propuestas que emanan del Programa de Reforma del Sector Salud 1995 2000 en materia de mejora de la calidad de la atencin, se han producido diversos instrumentos que pretenden facilitar la operacin en los Servicios de Salud. En la gestin administrativa del Director de un Hospital se requiere focalizar algunos problemas que por su constancia y transcendencia es necesario vigilar, analizar y buscarles alternativas para su solucin. De esta manera surgieron los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios como rganos de apoyo, los cuales a travs del tiempo se fueron multiplicando y diversificando excesivamente, perdiendo su esencia. Por ello, en el ao de 1997 la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud, realiz diversas reuniones con Directores de Unidades Hospitalarias del pas y expertos en estos problemas, encontrando que podan conjuntarse algunos de los comits que tenan acciones interrelacionadas y se determin concretar en seis los fundamentales: Calidad de la Atencin Mdica; Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal; Deteccin y Control de las Infecciones Intrahospitalarias; Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre; Insumos y, Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica. Para apoyar estas actividades se elaboraron Manuales de Organizacin y Funcionamiento de cuya aplicacin en los dos aos siguientes, se deriv la presente actualizacin en forma de Lineamientos, que deseamos difundir a toda la Red Hospitalaria del Sistema, seguros de que se contribuir con ellos a facilitar y mejorar su operacin.

Lic. Jos Campillo Garca Subsecretario de Regulacin y Fomento Sanitario

GENERALIDADES

Generalidades

COMITS TCNICO MDICOS HOSPITALARIOS LINEAMIENTOS PARA LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO

I.

GENERALIDADES

Introduccin De conformidad con las polticas definidas por la Secretara de Salud, las disposiciones de la Ley General de Salud, el Reglamento en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica y el Manual para la Organizacin y Funcionamiento de Unidades Hospitalarias, se ha preparado el presente documento con los lineamientos para la operacin de los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios, con el propsito fundamental de contribuir a mejorar la calidad de la atencin en diversos mbitos del quehacer hospitalario. Estos lineamientos constituyen una actualizacin del documento anterior entregado en la Reunin Nacional de Directivos de los Servicios Estatales de Salud, efectuada en noviembre de 1997, haciendo una revisin de su operacin y buscando la vinculacin entre ellos, que d cumplimiento a su funcin principal: Vigilar el desarrollo eficiente de los programas sustantivos que contribuyan a dar respuesta a los problemas prioritarios. El presente documento es una gua para su estructuracin simplificada, integra funciones bsicas para su operacin con un carcter uniforme y flexible para que su aplicacin pueda adecuarse a cualquier tipo de unidad, independientemente de la capacidad instalada y la complejidad de los servicios del hospital. El funcionamiento de los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios se convierte en un elemento fundamental de vigilancia del hospital, cuya misin es contribuir a mejorar el desarrollo de los servicios mediante acciones que favorezcan la operacin, son el eje sobre el que se deposita la gestin administrativa para el cuidado de la salud de la poblacin a la que servimos.

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Generalidades

1.-

Marco Jurdico

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 5-II-1917. Artculo 4o. Ref. D.O.F. 3-II-1983, 28-I-1992. Artculo 73, Fracciones XVI, XXI Ref. D.O.F. 18-I1994, 31-XII-1994, 3-VII-1996. Leyes Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. D.O.F. 29-XII-1976. Ref. D.O.F. 8-XII-1978, 31-XII-1980, 4-I-1982, 29-XII-1982, 30-XII-1983, 21-I-1985, 26-XII-1985, 14-V-1986, 24-XII-1986, 22-VII-1991, 21-II-1992, 25-V-1992, 23-XII1993, 28-XII-1994, 19-XII-1995, 15-V-1996, 24-XII-1996, 4-XII-1997. F.E. D.O.F. 2-II-1977, 18-IV-1984. Aclaracin: D.O.F. 16-V-1996. Ley General de Salud. D.O.F 7-II-1984, Ref. D.O.F. 27-V-1987, 23-XII-1987, 14-VI-1991, 7-V-1997. Adiciones: D.O.F. 21-X-1988, 24-X-1994, 26-VII-1995, 9-VII-1996. F.E. D.O.F. 6-IX-1984, 23-VII-1986, 18-II-1988, 12-VII-1991. Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. D.O.F. 1.-VII-1992. Ref. D.O.F. 24-XII-1996, 20-V-1997. Ley Sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. D.O.F. 9-I-1986. Ley de Proteccin Civil para el Distrito Federal. D.O.F. 2-II-1996. Ref. D.O.F. 29-V-1996. Reglamentos Reglamento Interior de la Secretara de Salud. D.O.F. 6-VIII-1997. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. D.O.F. 14-V-1986. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la disposicin de rganos, Tejidos y Cadveres de Seres Humanos. D.O.F. 20-II-1985. 2

Generalidades

F.E. 9-VII-1985. Ref. 26-XI-1987. Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecolgico y la Proteccin al Ambiente en Materia de Residuos Peligrosos. D.O.F. 25-XI-1988. Reglamento de la Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico de Insumos del Sector Salud. D.O.F. 28-V-1997. Reglamento de Insumos para la Salud. D.O.F. 4-II-1998. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud. D.O.F. 6-I-1987. Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional de Investigacin para la Salud. D.O.F. 10-VIII-1988. Reglamento General de Seguridad Radiolgica. D.O.F. 22-XI-1988. Aclaracin: D.O.F. 14-XII-1988. Programas Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. D.O.F. 31-V-1995. Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000. D.O.F. 11-III-1996. Programa de Modernizacin de la Administracin Pblica Federal 1995-2000. D.O.F. 28-V-1996. Programa del Medio Ambiente 1995-2000. D.O.F 3-IV-1996. Programa de Proteccin Civil 1995-2000. D.O.F. 17-VII-1996. Manual para la Vigilancia Epidemiolgica de la Infecciones Nosocomiales. Direccin General Adjunta de Epidemiologa, 1998.

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Generalidades

Decretos Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de los Certificados de Defuncin y Muerte Fetal. D.O.F. 21-XI-1986. Acuerdos Acuerdo Nacional para la Descentralizacin de los Servicios de Salud. D.O.F. 25-IX-1996. Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten Servicios de Salud aplicarn, para el Primer Nivel de atencin Mdica, el Cuadro Bsico y, en el Segundo y Tercer Nivel, el Catlogo de Insumos. D.O.F. 6-XI-1996, Ref. D.O.F. 16-V-1997 Acuerdo Secretarial No. 127 para la Creacin del Comit Nacional para el estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal. D.O.F. 2-VIII-1995 Acuerdo Nmero 130 por el que se crea el Comit Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica. D.O.F. 6-IX-1995. Acuerdo Secretarial No. 132 por el que se crea el Comit Hospitalario de Seguridad y Atencin Mdica. D.O.F. 17-VII-1986 Normas Oficiales Mexicanas NOM-001-SSA2-1993: Que establece los requisitos Arquitectnicos para facilitar el acceso, trnsito y permanencia de los discapacitados a los establecimientos de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud. NOM-002-SSA2-1993: Para la organizacin, funcionamiento e ingeniera sanitaria del servicio de radioterapia. NOM-003-SSA2-1993: Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. NOM-005-SSA2-1993: De los servicios de planificacin familiar. NOM-007-SSA2-1993: Atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. NOM-008-SSA2-1993: Control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 4

Generalidades

NOM-010-SSA2-1993: Para la prevencin y control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana. NOM-011-SSA2-1993: Para la prevencin y control de la rabia. NOM-013-SSA2-1994: Para la prevencin y control de enfermedades bucales. NOM-014-SSA2-1994: Para la prevencin, tratamiento y control del cncer del cuello del tero y de la mama en la atencin primaria. NOM-020-SSA1-1994: Para la prestacin de servicios de atencin mdica en unidades mviles tipo ambulancia. NOM-023-SSA2-1994: Para el control, eliminacin y erradicacin de las enfermedades evitables por vacunacin. NOM-025-SSA2-1994: Para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica. NOM-127-SSA-1-1994: Salud Ambiental: Agua para uso y consumo humano. Lmites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse al agua para su potabilizacin. NOM-087-ECOL-1995: Para el manejo de residuos peligrosos biolgico infecciosos. NOM-146-SSA1-1996: Responsabilidades sanitarias en establecimientos de diagndiagnstico mdico con Rayos X. NOM-156-SSA1-1996: Requisitos tcnicos para establecimientos de diagnstico mdico con Rayos X. las instalaciones en

NOM-157-SSA1-1996: Proteccin y seguridad radiolgica en el diagnstico mdico con Rayos X. NOM-158-SSA1-1996: Especificaciones tcnicas para equipos de diagnstico mdico con Rayos X. NOM-166-SSA1-1997: Para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos. NOM-167-SSA1-1997: Para la prestacin de servicios de asistencia social para menores y adultos mayores. NOM-168-SSA1-1998: Del expediente clnico. NOM-170-SSA1-1998: Para la prctica de la anestesiologa. NOM-171-SSA1-1998: Para la prctica de la hemodilisis. 5

Generalidades

NOM-173-SSA1- 1998: Para la atencin integral a personas con discapacidad. NOM-178-SSA-1-1998: Que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios. Anteproyecto de Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Nosocomiales. Agosto de 1999.

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Generalidades

2. Disposiciones Generales Los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios se constituyen como rganos de asesora para el Cuerpo de Gobierno del Hospital, cuya misin es contribuir a mejorar el desarrollo de los servicios de la unidad hospitalaria, mediante acciones que favorezcan la operacin, la implantacin de recomendaciones especficas y procedimientos tcnico administrativos. El producto de sus deliberaciones y trabajo sistemtico, es un factor esencial para la certera toma de decisiones, que permita orientar las acciones que realiza el hospital hacia el logro de una mayor calidad tcnica y una mejor atencin mdica integral en beneficio de la poblacin usuaria. Los Comits Tcnicos se integran por grupos interdisciplinarios de profesionales de reconocida capacidad en materias especficas dentro del mbito hospitalario, el nmero de sus miembros vara segn la complejidad de la unidad. Su propsito fundamental es analizar los diversos aspectos de la atencin mdica que se otorga en la unidad y verificar el cumplimiento de los criterios, procedimientos y normas establecidas. Su funcionamiento permite la deteccin de problemas y mediante consenso de sus integrantes, establece las medidas de correccin para mejorar la eficiencia y eficacia de la operacin, as como la evaluacin de los resultados alcanzados. En diversas unidades hospitalarias del Sistema Nacional de Salud se han identificado ms de 30 Comits que multiplican y fragmentan el trabajo hospitalario, por lo que se ha hecho una integracin a los 6 Comits que abarcan los asuntos ms importantes que deben instaurarse como obligatorios en la Red Hospitalaria de la Secretara de Salud, y son: Comit de Calidad de la Atencin Mdica (Auditoria Mdica, Evaluacin del Expediente Clnico y Tejidos) Comit para la Deteccin y Control de Infecciones Intrahospitalarias Comit de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal Comit de Seguridad y Atencin Mdica para Casos de Desastre Comit de Insumos Comit de Enseanza, Investigacin, Capacitacin y Etica

Considerando los Criterios de tica, ninguno de los Comits est autorizado a divulgar informacin relacionada con algn caso estudiado, excepto por disposicin legal, ni dar a conocer a personas ajenas a la institucin los nombres del personal que intervino. Su papel es estrictamente cientfico y confidencial.

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Generalidades

La organizacin y funcionamiento de los Comits tiene carcter obligatorio y su operacin puede adaptarse al grado de complejidad de la unidad. Los Comits tienen las siguientes funciones genricas: Aportar los elementos para la identificacin de reas de coordinacin entre los servicios y mantener una interrelacin entre ellos. Desarrollar los mecanismos para establecer un diagnstico integral y tomar decisiones orientadas a mejorar la organizacin y funcionamiento hospitalario en servicios y reas crticas. Jerarquizar los problemas detectados. Definir las estrategias necesarias para resolver los problemas identificados. Establecer la metodologa y las acciones necesarias para operar las estrategias. Llevar a cabo el seguimiento y evaluacin de las acciones. Coadyuvar en la mejora de la calidad que se ofrece a los usuarios de la unidad hospitalaria que se trate. 3. Organizacin La integracin y operacin de los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios es una responsabilidad de la Secretara de Salud del Estado, conferida al Director de cada hospital. Es responsabilidad del Titular de los Servicios de Salud la prevencin y control de enfermedades y vigilar a cabalidad la operacin de los Comits Tcnicos Mdicos en todas las unidades hospitalarias del Sistema Estatal de Salud, as como establecer las acciones especficas que contribuyan directamente a la mejora en la calidad de la atencin que prestan. El Nivel Estatal debe designar un Coordinador o Responsable de la Atencin Hospitalaria dentro de su organizacin que concentre, analice y evale permanente y sistemticamente, los informes recibidos de cada uno de los hospitales existentes en la entidad y que efecte un seguimiento de los compromisos contraidos y de la correccin de los problemas reportados hasta su solucin. Los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios han sido constituidos con el propsito comn de vigilar que la prestacin de los diferentes servicios que se otorgan en el hospital, tienda a mejorar la calidad de la atencin, por lo que cada Comit debe mantener una interrelacin que permita la articulacin de las acciones y sea eficiente el aprovechamiento de los recursos de que se dispone.

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Generalidades

3.1

Integracin

Cada Comit est integrado por un Presidente que en todos los casos es el Director de la unidad hospitalaria, un Coordinador que es el Subdirector Mdico o el Jefe de Hospitalizacin y Enseanza en Hospitales de menos de 60 camas y que en ausencia del Presidente lo representar, un Secretario representado por el Jefe de Divisin o Servicio relacionado con los aspectos inherentes al Comit, y Vocales en nmero variable, dependiendo del objetivo del Comit. De acuerdo a las caractersticas propias de cada Comit, se cuenta con miembros permanentes y temporales. Los Miembros Permanentes son el Director de la unidad hospitalaria, los Subdirectores, los Jefes de los Servicios de Ciruga, GinecoObstetricia, Medicina Interna, Pediatra, Epidemiologa, Enfermera (General y Sanitarista), o personal responsable designado por el Director, Trabajo Social, Estadstica, Ingeniera, Mantenimiento y el responsable de los Servicios Administrativos. Los Miembros Temporales se integran al Comit por incidente crtico y cuando sean necesarios por su experiencia especfica y responsabilidad. El Director de la unidad nombra a los integrantes de los Comits considerando su capacidad y experiencia. El Subdirector Mdico o Jefe de Hospitalizacin y Enseanza, invariablemente se convierte en el Coordinador de los diferentes Comits. En el caso de unidades hospitalarias con menor capacidad instalada puede suprimirse la figura del Coordinador, cuyas funciones son asumidas por el Secretario. Presidente: Coordinador: Secretario: Vocales: Director del Hospital Subdirector Mdico o Jefe de Hospitalizacin y Enseanza(dependiendo de la complejidad de la unidad)

Jefe del Servicio de acuerdo a la naturaleza del Comit Diversos Jefes de Servicios: Mdicos, Paramdicos, Administrativos y Generales o personal designado por el Director del Hospital

Es indispensable que el personal directivo de la unidad hospitalaria mantenga comunicacin con el Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria, para informar sobre la problemtica surgida en el hospital que haya sido reportada por alguno de los Comits, las medidas adoptadas para su solucin inmediata y el grado de avance logrado.

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Generalidades

3.2

Funciones generales de los miembros que integran los Comits: Llevar a cabo la seleccin y designacin de los integrantes de los diferentes Comits. Presidir las sesiones ordinarias y extraordinarias de los Comits. Vigilar el ptimo funcionamiento de los Comits. Validar mediante su firma las actas y acuerdos de los Comits, as como el Informe Mensual de Actividades que se notifica a los Servicios Estatales de Salud. Tomar decisiones con base en la informacin que presente el Comit por consenso, buscando el logro de los objetivos de la unidad hospitalaria. Vigilar que se d seguimiento y cumplimiento a las recomendaciones emanadas en cada una de las sesiones de los diferentes Comits. Identificar y proponer al Presidente el personal para ocupar la Secretara y Vocalas del Comit correspondiente, de acuerdo al tamao de la unidad. Establecer el calendario y horarios de las sesiones ordinarias de los Comits, de acuerdo a una programacin y convocar a las reuniones ordinarias o extraordinarias segn su naturaleza. Proponer al Presidente del Comit los asuntos a tratar y las estrategias que por consenso de los integrantes sean consideradas para corregir las desviaciones detectadas. Representar al Presidente en su ausencia, e informarle de los asuntos tratados y los compromisos adoptados. Coordinar sesiones y vigilar el adecuado funcionamiento de los diferentes Comits. Comunicar a las reas involucradas, las instrucciones necesarias para el cumplimiento de las recomendaciones emitidas en el seno de los diferentes Comits. Dar seguimiento a las recomendaciones de cada sesin y en su caso, establecer las acciones correctivas necesarias. Participar en la elaboracin del informe consolidado del funcionamiento de los Comits de la unidad hospitalaria y presentarlo para su validacin al Presidente. Elaborar y proponer la agenda de trabajo del Comit. Citar a los integrantes del Comit a las reuniones ordinarias y extraordinarias. Enviar oportunamente la agenda de trabajo a los integrantes del Comit. Presentar a los miembros del Comit en cuestin, los casos a tratar en cada una de las reuniones, as como la situacin que guarda el seguimiento de los casos hasta su solucin. Recabar las opiniones y recomendaciones tcnicas de los Vocales respecto a alternativas de solucin a las desviaciones reportadas.

Presidente:

Coordinador:

Secretario:

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Generalidades

Preparar las recomendaciones y sugerencias tcnicas decididas por el Comit para la correccin de los problemas detectados. Elaborar el acta de cada sesin y presentarla a los integrantes para su firma autgrafa. Vigilar el cumplimiento de las acciones acordadas por el Comit hasta su solucin. Elaborar un resumen de los asuntos tratados en cada sesin, compromisos contrados y consignarlos para su seguimiento. Mantener ordenado y actualizado el archivo del Comit correspondiente. Preparar el Informe Mensual de Actividades del Comit y presentarlo al Coordinador.

Vocales: Participar en la seleccin de casos a revisar. Aplicar la metodologa y revisin que establezca el Comit. Participar en la discusin de estrategias, acciones, criterios y procedimientos en su caso. Opinar sobre la factibilidad y oportunidad de las acciones a realizar para reducir las desviaciones detectadas. Elaborar los informes o documentacin adicional sobre los acuerdos tomados que solicite el Comit. Operacin

4.

Para conferir validez oficial al Comit, debe instrumentarse un Acta Constitutiva con su conformacin y enviarse al Titular de los Servicios Estatales de Salud, para su conocimiento en un plazo no mayor de 3 das posteriores a la instalacin del Comit, con las firmas de los miembros integrantes (Anexos 1). Igualmente, cualquier cambio de los miembros permanentes debe comunicarse al nivel estatal. Los Comits deben sesionar en forma ordinaria mensualmente y en forma extraordinaria cuando las necesidades lo ameriten. De cada sesin se levantar un Acta de Sesin (Anexo 2). Con fines de control sobre los compromisos establecidos en la reunin, se ha considerado en el formato, un apartado para registrar el seguimiento de las acciones encomendadas, sealando fecha en la que se determin la accin y tiempo en el que se estima alcance la solucin. Ningn asunto debe quedar sin concluir. Este formato se acompaa de una relacin de los posibles aspectos relevantes para vigilar el buen funcionamiento por cada Comit, ms los asuntos que se consideren pertinentes y no se identifiquen en l; tambin se encuentran los documentos que son sometidos a anlisis por el Comit y hace hincapi en la necesidad de contar con Actas de Instalacin, medidas o estrategias a aplicar, seguimiento de compromisos contraidos en las sesiones ordinarias, o extraordinarias, etc.

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Generalidades

El propsito de este formato es facilitar la vigilancia de las acciones que permite la adecuada operacin de los distintos Comits. Las Actas de Sesin Ordinaria o Extraordinaria deben ser enviadas al Titular de los Servicios Estatales de Salud que sern concentradas por el Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria para este propsito, quien revisa y analiza los informes, emitiendo recomendaciones complementarias. La convocatoria para la reunin del Comit con el Orden del Da, se comunicar por lo menos con 2 das de anticipacin, mediante comunicacin escrita e ir acompaada de la carpeta de trabajo. Para que el Comit se considere legalmente instalado, en sesiones ordinarias o extraordinarias, debern estar presentes por lo menos el Presidente, o su suplente en caso de ausencia y la mitad del total de los miembros permanentes. Sus resoluciones sern vlidas cuando se aprueben por mayora. En caso de empate, el Presidente tiene voto de calidad. En caso de no reunirse el Qurum sealado, se har una segunda convocatoria dentro de las siguientes 24 horas. En este supuesto, la sesin extraordinaria debe celebrarse con los miembros que asistan. Las actas de las sesiones slo tendrn validez cuando sean firmadas por el Presidente o su suplente, el Secretario y los miembros permanentes de las Vocalas. Por el contenido de los asuntos que se ventilan, las sesiones tienen un carcter privado, salvo que el mismo Comit determine lo contrario y se cuente con algn invitado especial. A efecto de brindar facilidades a los integrantes de los Comits y con el propsito de no distraer mucho del tiempo destinado para la atencin de los usuarios, sobre todo en las unidades de menor capacidad instalada, se recomienda realizar las sesiones conjuntas de los diferentes Comits en una sola maana, otorgndole prioridad en tiempo al Comit que aborde problemas que requieran soluciones inmediatas; el propsito fundamental es mantenerlos en funcionamiento peridico. Para este tipo de reuniones, se ha diseado un formato, que facilita un reporte integrador del funcionamiento de los Comits, identificando los problemas y avance en su seguimiento (Anexo 3), que es enviado al Titular de los Servicios Estatales de Salud. El Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria, analiza el funcionamiento de los Comits e integra un Informe Analtico Estatal que incluye todos y cada uno de los Hospitales de la Entidad (Anexo 4).

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Generalidades

Este informe se har del conocimiento del Titular de los Servicios Estatales de Salud y ser objeto de un anlisis interno que servir de base para el informe ejecutivo que se remite a las instancias normativas federales. 5. Informacin El Director del Hospital en su calidad de Presidente de los diferentes Comits, rinde un Informe Mensual Concentrado Hospitalario al Titular de los Servicios de Salud de la Entidad, destacando el impacto logrado, los problemas identificados y las acciones sustantivas implantadas para su solucin (Anexo 3). El Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria, conjunta los informes recibidos de cada unidad hospitalaria, los analiza y prepara un Iinforme Analtico Mensual, para que el Titular dicte las medidas complementarias ante la situacin presentada (Anexo 4). Con la informacin obtenida del Anexo 4 en el cuatrimestre, se prepara un resumen ejecutivo con los datos relevantes de las actividades de los Comits en la Entidad, evaluando los avances, destacando los datos relevantes y la problemtica presentada, as como su solucin, la que se enva cuatrimestralmente (los primeros cinco das de los meses de enero, mayo y septiembre) a la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud para su conocimiento, anlisis y comentarios. Algunos Programas como el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal, Vigilancia Epidemiolgica de Infecciones Nosocomiales, Situacin de Desastres, tienen que elaborar adems, el reporte especfico de conformidad con los lineamientos normativos particulares, los cules deben remitirse por el Titular de los Servicios Estatales de Salud a las reas normativas federales correspondientes, siguiendo la va establecida al respecto.

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ANEXO 1 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ACTA DE INSTALACIN DEL COMIT DE ________________________EL DIA _________ DEL MES ________________DEL AO ___________, SIENDO LAS _________ HORAS, EN LAS INSTALACIONES DEL HOSPITAL:__________________________, CON DOMICILIO EN:

_________ __________________________________, SE REUNE EL DR. ______________________ _________________________________, DIRECTOR DEL HOSPITAL, CON LA FINALIDADDE INSTALAR EL COMIT DE ___________________________, RGANO DE ASESORA DEL CUERPO DE GOBIERNO PARA ELEVAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA A TRAVS DE MEJORAR CONTINUAMENTE LOS PROGRAMAS QUE OFRECE LA UNIDAD HOSPITALARIA. LO ANTERIOR DE CONFORMIDAD CON LO ESTIPULADO EN EL MANUAL DE ORGANIZACIN DE LOS COMITS TCNICOS DE LOS HOSPITALES QUEDANDO INTEGRADO COMO SIGUE: PRESIDENTE (nombre) COORDINADOR (nombre) SECRETARIO (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) DIRECTOR MDICO DE LA UNIDAD SUBDIRECTOR MDICO (cargo) (cargo) (cargo) (cargo) (cargo) (cargo) (cargo)

SE ESTABLECE EL COMPROMISO DE SESIONAR CADA MES Y DE LEVANTAR ACTA DE SESIN DE CADA UNA DE LAS REUNIONES ORDINARIAS Y EN SU CASO DE LAS EXTRAORDINARIAS, ENVIANDO COPIAS DE LAS MISMAS AL TITULAR DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO EN UN PLAZO QUE NO EXCEDA DE 3 DIAS POSTERIORES A SU LEVANTAMIENTO. PREVIA LECTURA DE LA PRESENTE Y NO HABIENDO MS QUE HACER CONSTAR, SE DA POR CONCLUIDA A LAS ___________ HRS. FIRMANDO PARA CONSTANCIA EN TODAS SUS HOJAS AL MARGEN Y AL CALCE LOS QUE EN ELLA INTERVINIERON.

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ANEXO 2 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ACTA DE SESIN

Sesin ____________del Comit de: _______________________________________Ordinaria o Extraordinaria Nombre completo del Comit

Fecha: ______________.PRESIDENTE (nombre) COORDINADOR (nombre) SECRETARIO (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) VOCAL (nombre) DIRECTOR DE LA UNIDAD SUBDIRECTOR MDICO (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma) (cargo y firma)

SE ESTABLECE EL COMPROMISO DE SESIONAR CADA MES Y DE LEVANTAR ACTA DE SESIN DE CADA UNA DE LAS REUNIONES ORDINARIAS Y EN SU CASO DE LAS EXTRAORDINARIAS, ENVIANDO COPIAS DE LAS MISMAS AL TITULAR DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO EN UN PLAZO QUE NO EXCEDA DE 3 DIAS POSTERIORES A SU LEVANTAMIENTO. PREVIA LECTURA DE LA PRESENTE Y NO HABIENDO MS QUE HACER CONSTAR, SE DA POR CONCLUIDA A LAS ___________ HRS. FIRMANDO PARA CONSTANCIA EN TODAS SUS HOJAS AL MARGEN Y AL CALCE LOS QUE EN ELLA INTERVINIERON.

Hoja 1 de ____

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ASUNTOS TRATADOS EN EL PLENO DEL COMITE

ACCIONES, RECOMENDACIONES EMITIDAS Y COMPROMISOS ADQUIRIDOS

SEGUIMIENTOFecha de inicio del asunto Fecha de solucin del asunto

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

Describa brevemente el asunto y la recomendacin emitida por el Comit en la columna correspondiente. En caso de abordar ms asuntos o la complejidad del mismo requiera de ms espacio, se debern utilizar ms hojas, numerndolas al final como se indica. Hoja 2 de ____.

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ANEXO 2 .1

SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUDASPECTOS RELEVANTES PARA ACUERDO GUA PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS DE LA UNIDAD HOSPITALARIA

Informacin General de los Comits Tcnico Mdicos Hospitalarios para ser evaluada por el Presidente y Coordinador de los ComitsCuntos de los Comits de su hospital se apegaron este mes a los lineamientos tcnicos del nivel nacional?. Cuntos de los Comits de su hospital cuentan con un Programa Anual de Sesiones?. Cuntos de los Comits estn cumpliendo el programa elaborado?. Evaluaron el porcentaje de cumplimiento del Programa Anual de Sesiones en cada uno de los Comits?. Porcentaje de cumplimiento en el envo de los informes al nivel estatal hasta el presente mes?. Evaluaron si se realiza un seguimiento de las recomendaciones emitidas por cada Comit?. Porcentaje de avance alcanzado en cada Comit, a las recomendaciones emitidas en el cuatrimestre anterior. Evaluar la eficiencia de la coordinacin que exista entre los diversos Comits Hospitalarios.

Las siguientes secciones permiten a los miembros de los diferentes Comits, sistematizar sus acciones y elevar la calidad de su trabajoCOMIT DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA Evaluar mensualmente el nmero de expedientes revisados de cada servicio, en relacin con el nmero de personas atendidas en esos servicios. Revisar la oportunidad y congruencia en la referencia de pacientes provenientes de los Centros de Salud. Revisar la coordinacin entre servicios para la atencin oportuna y adecuada de los usuarios. Verificar: Uso racional de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento Uso apropiado de sangre y sus derivados Uso apropiado de medicamentos Evaluar los recursos humanos, fsicos y tecnolgicos del hospital en el proceso de la atencin mdica con fines de auditora mdica y de mejora de la calidad. Se aplica una metodologa para la revisin, anlisis y evaluacin del expediente clnico?. Evaluar en qu porcentaje de los expedientes revisados existe: Congruencia entre cuadro clnico y diagnstico. Congruencia entre diagnstico y tratamiento mdico o quirrgico. Se realizan estudios anatomopatolgicos de rganos y tejidos Incidencia de procedimientos quirrgicos inadecuados Revisar el nmero de protocolos aprobados para la realizacin de transplantes y manejo de tejidos. Identificar los problemas para la ejecucin de transplantes y manejo de tejidos. Identificar los problemas con transfusiones sanguneas. COMIT DE DETECCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Evaluar la oportunidad y productividad del rea del laboratorio. Realizar bsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales.

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Comparar tasas de infeccin nosocomial alcanzadas en el periodo de estudio con el mes, cuatrimestre y ao anterior. Identificar los agentes causales de infecciones nosocomiales. Identificar vas de entrada de los agentes causales de infecciones. Revisar los procesos de atencin mdica de los servicios con tasas de infeccin mayores a 2.0. Revisar el 100% de los Expedientes Clnicos con casos de infeccin nosocomial. Revisar teraputica farmacolgica empleada en cada caso de infeccin nosocomial. Confirmar que se hayan implantado las estrategias dirigidas a disminuir las infecciones nosocomiales en cada servicio. Revisar el porcentaje de los servicios en que se observ que las estrategias aplicadas fueron operativas. Analizar las estrategias aplicadas y sus impactos (positivos y negativos). Revisar si existe coordinacin con los Comits de Calidad de la Atencin, con el de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal, con el de Insumos y con el de Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica. Revisar la aplicacin de la NOM sobre Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos. Vigilar el nmero de das de estancia hospitalaria en los casos de Infeccin Nosocomial. COMIT DE MORTALIDAD HOSPITALARIA, MATERNA Y PERINATAL Comparar las Tasas de mortalidad general hospitalaria alcanzadas en el periodo de estudio con el mes, cuatrimestre y ao anteriores. Comparar las Tasas de mortalidad materna alcanzadas en el periodo de estudio con el mes, cuatrimestre y ao anteriores. Comparar las Tasas de mortalidad perinatal alcanzadas en el periodo de estudio con el mes, cuatrimestre y ao anterior. Verificar sistemticamente el correcto llenado de los dictmenes y certificados de defuncin. Revisar el 100% de los Expedientes Clnicos con casos de defuncin. Establecer el porcentaje de previsibilidad y/o evitabilidad de la mortalidad: 1. Hospitalaria 2. Materna 3. Perinatal Disear las estrategias tendentes a disminuir las tasas de morbi-mortalidad y verificar su cumplimiento. COMIT DE SEGURIDAD Y ATENCIN MDICA EN CASOS DE DESASTRE Verificar si el cuatrimestre anterior el personal del hospital particip en reuniones de la red de unidades de emergencia ubicadas en zonas de alto riesgo en desastres naturales. Revisar el nmero de reuniones efectuadas por este Comit en el cuatrimestre. Evaluar el grado de avance en las tareas encomendadas a las comisiones de trabajo, para identificar riesgos, integrar planes de contingencia, etc. Evaluar el grado de avance alcanzado en la capacitacin del personal de los diferentes turnos, en las acciones descritas en el Plan Hospitalario para hacer frente a desastres y emergencia. Revisar la actualizacin peridica de la informacin sobre elementos estructurales y no estructurales de la unidad, as como del mapa de la zona identificando los factores potenciales de desastre. Verificar que exista la identificacin y sealizacin de las zonas de riesgo y seguridad del hospital cada cuatrimestre.

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Revisar cada cuatrimestre: Las reas para el TRIAGE interno y externo: Sealizacin de rutas de evacuacin en casos de emergencia Mecanismos para conseguir todo tipo de insumos, para 3 das ante una situacin de desastre Comunicacin con autoridades estatales y locales del Programa de Proteccin Civil. Directorio de su Unidad y de las Unidades de apoyo local y en el Estado. Realizar Ejercicios de Simulacros para diferentes tipos de desastre en la unidad Evaluar los resultados obtenidos en los simulacros Con los resultados, retroalimentar los Planes. COMIT DE INSUMOS Vigilar el apego al Cuadro Bsico de Medicamentos de acuerdo al nivel de complejidad de la unidad. Elaborar y vigilar el cumplimiento del Programa Anual de Abasto de Insumos. Revisar que el Abasto Mensual de medicamentos sea suficiente en cantidad y diversidad de acuerdo al nivel de atencin del hospital. Revisar que el porcentaje de abastecimiento de insumos en general sea suficiente. Detectar las causas de desabasto y disear medidas correctivas. Verificar que el abasto de medicamentos e insumos por departamento sea oportuno y suficiente. Analizar la justificacin en el consumo de medicamentos, equipo y material por servicio. Analizar la justificacin para adquirir medicamentos, equipo y material fuera de cuadro bsico. Verificar el manejo de medicamentos sujetos a control sanitario, manejo de libros especficos y dotacin a los diferentes servicios y turnos. Analizar la congruencia entre el consumo de insumos con la morbilidad. Identificar los problemas que existan para el almacenamiento de medicamentos e insumos en general. Identificar los procedimientos mdicos que consumen ms insumos. Realizar auditoras al almacn en el periodo. Establecer un Fondo Fijo para insumos. Revisar en coordinacin con el Comit de Calidad en la Atencin Mdica, el uso correcto de antibiticos y medicamentos de costo elevado. Verificar que exista coordinacin con los Comits de: Calidad en la Atencin Mdica Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal. COMIT DE ENSEANZA, CAPACITACIN, INVESTIGACIN Y TICA Elaborar el diagnstico de necesidades de capacitacin del personal en diferentes niveles y servicios. Contar con un Programa Anual de Enseanza y Capacitacin. Vigilar el cumplimiento y el seguimiento de los diferentes cursos que se imparten en el hospital. Dictaminar los casos de problemas deontolgicos y bioticos. Vigilar el cumplimiento tico de la atencin mdica del personal de la salud del hospital. Analizar: El registro y los Protocolos de Investigacin Clnica, Epidemiolgica, Social y de Servicios de Salud Mensualmente el avance en el desarrollo de los protocolos Los resultados obtenidos de las investigaciones desarrolladas y estimular su difusin. Notificacin al nivel estatal el nmero de protocolos concluidos.

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ANEXO 3 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD INFORME MENSUAL CONCENTRADO HOSPITALARIOENTIDAD FEDERATIVA:___________________________________ MES ANALIZADO: ___________ HOSPITAL:________________________________________________________________________ INFORMACIN GENERAL DE LOS COMITS TCNICO MDICOS HOSPITALARIOS CONCEPTO RESPUESTA OBSERVACIONES De cuntos de los Comits dispone de Actas Constitutivas? Cuntos Comits se reunieron este mes para sesionar? Cuntos Comits elaboraron su Informe Mensual?. Cuntos de los Comits realizaron seguimiento formal de las recomendaciones emitidas ? COMIT DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA Nmero de egresos reportados en el mes Nmero de expedientes revisados en el pleno del Comit de Calidad en el mes que se reporta Porcentaje en la oportunidad de los envos de los Centros de Salud Porcentaje en la congruencia de los envos de los Centros de Salud En cuntos expedientes clnicos detect coordinacin oportuna y adecuada de los Servicios para la atencin de los usuarios? En cuntos expedientes clnicos se evalu el uso racional de los Servicios Auxiliares del Diagnstico y Tratamiento? En cuntos expedientes clnicos se evalu el uso apropiado de sangre y sus derivados? En cuntos expedientes clnicos se evalu el uso apropiado de medicamentos? Cuntos Servicios definieron los criterios para evaluar la calidad de la atencin mdica? En cuntos expedientes existe: Congruencia entre el cuadro clnico y el diagnstico Congruencia entre el diagnstico y el tratamiento mdico o quirrgico Congruencia entre los estudios anatomopatolgicos de rganos y tejidos y los procedimientos quirrgicos practicados Estimacin de la incidencia de procedimientos quirrgicos inadecuados COMIT DE DETECCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES De cuantas camas dispone el hospital para aislamiento de pacientes infectados ? Cuntas camas de aislamiento se utilizaron en el periodo? Cuntos casos con infeccin nosocomial detect la UVEH en el mes? Cuntos Expedientes Clnicos con Infeccin

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CONCEPTO RESPUESTA OBSERVACIONES Nosocomial revis el Comit en el mes? Cul es la Tasa de Infecciones del Hospital en el periodo informado? Anote las tasas de infeccin encontradas en el mes, en los servicios de: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Se disearon este mes, estrategias tendentes a disminuir las infecciones nosocomiales en: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Hubo modificaciones positivas con las estrategias aplicadas en el mes anterior para abatir las infecciones de los servicios: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Este mes hubo compromisos de coordinacin con los Comits de: Calidad en la Atencin Mdica Mortalidad Hospitalaria, materna y perinatal Insumos Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica Grado de cumplimiento de la Norma sobre vigilancia de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos, en el mes. COMIT DE MORTALIDAD HOSPITALARIA, MATERNA Y PERINATAL Nmero de reuniones del Comit en el mes Nmero de certificados de defuncin llenados incorrectamente en el mes.Cuntos casos de defuncin report la UVEH en el mes? Defuncin hospitalaria Defuncin materna Defuncin perinatal

Cuntos expedientes clnicos revis el Comit en el mes, de; Defuncin hospitalaria Defuncin materna Defuncin perinatal

Nmero de reportes confidenciales revisados por el Comit en el mes, sobre:Muerte materna Muerte perinatal

Nmero de expedientes revisados, en los que se pudo determinar la previsibilidad y/o evitabilidad de la defuncin. Cul es la tasa por tipo de defunciones, del Hospital, en el periodo informado? Defuncin hospitalaria Defuncin materna Defuncin perinatal

Anote las tasas de defuncin encontradas en el mes, en los servicios de:

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CONCEPTOCiruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia

RESPUESTA

OBSERVACIONES

Se disearon estrategias tendentes a disminuir las defunciones previsibles y evitables en los servicios de:Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia

Hubo modificaciones positivas con las estrategias aplicadas en el mes anterior para abatir las defunciones encontradas en los servicios de: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Como resultado de las sesiones del Comit, se derivaron acciones de coordinacin con los Comits de: Calidad en la Atencin Mdica Insumos Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica COMIT DE SEGURIDAD Y ATENCIN MDICA EN CASOS DE DESASTRE Particip en el mes, algn representante del hospital en reuniones de la red de Proteccin Civil ? En coordinacin con Proteccin Civil, se tienen seleccionadas las reas para Triage en la comunidad? Nmero de reuniones del Comit en el mes Se revis en el mes la aplicabilidad de algn Plan de Contingencia, para hacer frente a situaciones de desastre y emergencia? Fecha de la ltima informacin sobre los elementos estructurales y no estructurales de la unidad Fecha en que se identificaron las zonas de seguridad del hospital En el mes que se reporta, la sealizacin de estas zonas est visible?

En el mes que se reporta, las rutas de evacuacin en casos de emergencia se mantienen: Identificadas por el Comit Sealizadas Despejadas Para cumplir con cada Plan de Contingencia, el hospital dispone de: Medicamentos Materiales de curacin Materiales de consumo Ante una situacin de desastre el hospital dispone para 3 das como mnimo de: Alimentos Agua potable Combustible Fecha de elaboracin del ltimo directorio de responsables de las comisiones y de los responsables

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CONCEPTO RESPUESTA de activar el Plan de Contingencias ante situaciones de desastre Dispone de un directorio de organismos e instituciones pblico, social y privado para apoyo en situaciones de contingencias (unidades de salud, bomberos, proteccin y vialidad, albergues, maquinaria pesada, etc.) Nmero de ejercicios de simulacro de desastre que se hayan realizados en el periodo? Evala los resultados de cada simulacro y de la participacin del personal? Los resultados obtenidos de los simulacros han retroalimentado al Programa Hospitalario? COMIT DE INSUMOS Cuenta con un Programa Anual de suministros? Participaron los Jefes de Servicio para la elaboracin del Programa Anual de Abastecimiento de Insumos? Grado de cumplimiento del Programa, alcanzado hasta el mes que reporta Grado de abastecimiento de insumos clave en el mes, en los servicios de : Urgencias Ciruga Tocociruga Hospitalizacin C. E. y E. Laboratorio Rayos X En el mes, por falta de medicamentos, material de curacin o de consumo se ha incrementado: La estancia hospitalaria Las infecciones nosocomiales La mortalidad (Intercambiar informacin con los otros Comits)

OBSERVACIONES

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En el mes por falta de medicamentos, material de curacin o de consumo se ha diferido, retrasado o suspendido: La ciruga Otras atenciones Fecha de elaboracin de los fondos fijos de insumos para el hospital. Porcentaje de cumplimiento de los Fondos Fijos en el mes: Surtimiento Oportunidad Se realiz en el mes la verificacin de las fechas de caducidad en: Servicios Almacn Nmero de expedientes clnicos revisados por el Comit en conjunto con: Comit de Calidad de la Atencin Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales Comit de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal Nmero de casos en los que se identific abuso en el empleo de: Medicamentos Antibiticos Material de consumo Nmero de casos en los que se identific insuficiencia o inadecuado manejo de: Medicamentos Antibiticos Material de consumo El Comit se coordin con el Comit de Enseanza e Investigacin, Capacitacin y tica para resolver algunas de las desviaciones detectadas? Grado de efectividad alcanzada en los procedimientos para el control de estupefacientes y psicotrpicos, por turno. Nmero de casos en los que se prescribieron antimicrobianos sobre la base de estudios de sensibilidad y resistencia. COMIT DE ENSEANZA, INVESTIGACIN, CAPACITACIN Y TICA Realiz el diagnstico de necesidades de capacitacin del personal?. Cuenta con el Programa Anual de Enseanza y Capacitacin de la unidad para el presente ao?. Grado de cumplimiento del Programa Anual de Enseanza y Capacitacin alcanzado hasta el mes que se reporta. Nmero de casos evaluados y dictaminados con problemas deontolgicos en el mes?. En el mes se evalu la calidad del personal mdico desde el punto de vista tico?. El Hospital realiza proyectos de investigacin?.

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Nmero de investigaciones en desarrollo en el mes. Nmero de investigaciones terminadas en el mes. El Hospital realiza cursos de enseanza? Nmero de cursos en desarrollo en el mes. Nmero de cursos concluidos en el mes. El Hospital realiza cursos de capacitacin?. Nmero de cursos de capacitacin en desarrollo, en el mes. Nmero de cursos de capacitacin concluidos en el mes. Calificacin alcanzada en la evaluacin de los eventos concluidos en el mes: Enseanza Investigacin Capacitacin En el mes que se reporta, se establecieron acciones conjuntas con: Comit de Calidad de la Atencin Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales Comit de Mortalidad Hospitalaria Comit de seguridad y atencin mdica en casos de desastre Comit de Insumos para la Salud El Secretario de cada Comit, describir las principales acciones, problemas y estrategias implantadas en el mes que se informa para corregir o mejorar las desviaciones encontradas, as como los servicios involucrados. Tambin, debe destacar el seguimiento y el avance en las estrategias implantadas en los meses anteriores para corregir o mejorar las desviaciones detectadas en cada uno de los servicios involucrados para cada uno de los Comits que se informan. Este formato debe enviarse al nivel estatal para que ste, a su vez, remite el Informe Analtico a la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud con la informacin del funcionamiento de los Comits de todas las unidades hospitalarias de la Entidad.

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NOMBRE Y FIRMA DE LOS INTEGRANTES DE LOS COMITS Presidente de los Comits Coordinador de los Comits Secretario del Comit de Calidad de la Atencin Mdica

Secretario del Comit de Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Nosocomiales Secretario del Comit de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal Secretario del Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre Secretario del Comit de Insumos Secretario del Comit de Enseanza, Investigacin, Capacitacin, y tica

Responsable de la elaboracin de este informe:___________________________ Lugar y Fecha:________________________________________________________

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ANEXO 4 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUDINFORME CONCENTRADO ESTATAL ENTIDAD FEDERATIVA: ________________________ MES ANALIZADO: ____________ INFORMACIN GENERAL DE LOS COMITS CONCEPTO De cuntos de los Comits dispone de Actas Constitutivas? Cuntos Comits se reunieron este mes para sesionar? De cuntos Comits se cuenta con el Informe Mensual?. En cuntos de los Comits se realiz seguimiento de las recomendaciones emitidas ? COMIT DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA Nmero de egresos reportados en el mes Nmero de expedientes revisados en el pleno del Comit de Calidad en el mes que se reporta Porcentaje en la oportunidad de los envos de los Centros de Salud Porcentaje en la congruencia de los envos de los Centros de Salud En cuntos expedientes clnicos detect coordinacin oportuna y adecuada de los Servicios para la atencin de los usuarios? En cuntos expedientes clnicos se evalu el uso racional de los Servicios Auxiliares del Diagnstico y Tratamiento? En cuntos expedientes clnicos se evalu el uso apropiado de sangre, sus derivados? En cuntos expedientes clnicos se evalu el uso apropiado de medicamentos? En cuntos Servicios se han definido los criterios para evaluar la calidad de la atencin mdica sobre la base de los recursos humanos, fsicos y tecnolgicos? En cuntos expedientes existe: Congruencia entre el cuadro clnico y el diagnstico Congruencia entre el diagnstico y el tratamiento mdico o quirrgico Congruencia entre los estudios anatomopatolgicos de rganos y tejidos y los procedimientos quirrgicos practicados Estimacin la incidencia de procedimientos quirrgicos inadecuadosHOSPITAL 1 HOSPITAL 2 HOSPITAL 3 HOSPITAL 4 HOSPITAL 5 HOSPITAL 6

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COMIT DE DETECCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES De cuantas camas dispone para aislamiento de pacientes infectados ? Cuntas camas de aislamiento se utilizaron en el periodo? Cuntos casos con infeccin nosocomial se detectaron por la UVEH en el mes? Cuntos expedientes clnicos con infeccin nosocomial se revisaron en el mes? Cul es la Tasa de infeccin del Hospital en el periodo informado? Anote las tasas de infeccin encontradas en los servicios de: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Se han diseado estrategias tendentes a disminuir las infecciones nosocomiales en: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Impactaron las estrategias aplicadas en el mes anterior para abatir las infecciones de los servicios: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Existe coordinacin con los Comits: Calidad en la Atencin Mdica Mortalidad Hospitalaria, materna y perinatal Insumos Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica Grado de cumplimiento de la Norma sobre vigilancia de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos COMIT DE MORTALIDAD HOSPITALARIA, MATERNA Y PERINATAL Nmero de reuniones del Comit en el mes. Nmero de certificados de defuncin llenados incorrectamente en el mes. Cuntos casos de defuncin report la UVEH en el mes? Defuncin hospitalaria Defuncin materna Defuncin perinatal Cuntos expedientes clnicos revis el Comit en el mes de: Defuncin hospitalaria Defuncin materna Defuncin perinatal Nmero de reportes confidenciales revisados en el mes por el Comit sobre: Muerte materna Muerte perinatal Nmero de expedientes revisados, en los que se pudo determinar la previsibilidad y/o evitabilidad de la defuncin.

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Cul es la tasa por tipo de defunciones del Hospital en el periodo informado? Defuncin hospitalaria Defuncin materna Defuncin perinatal Anote las tasas de defuncin encontradas en el mes, en los servicios de: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Se han diseado estrategias tendentes a disminuir las defunciones previsibles y evitables en: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Impactaron las estrategias aplicadas en el cuatrimestre anterior para abatir las defunciones encontradas en los servicios de: Ciruga Medicina Interna Pediatra Ginecologa y Obstetricia Como resultado de las sesiones del Comit, se derivaron acciones de coordinacin con los Comits de: Calidad en la Atencin Mdica Insumos Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica COMIT DE SEGURIDAD Y ATENCIN MDICA EN CASOS DE DESASTRE Particip en el periodo algn representante del hospital en reuniones de la red de Proteccin Civil ? En coordinacin con Proteccin Civil, se tienen seleccionadas las reas para Triage en la comunidad? Nmero de reuniones del Comit en el periodo. Se revis en el periodo algn Plan de Contingencia para hacer frente a situaciones de desastre y emergencia? Fecha de la ltima informacin sobre los elementos estructurales y no estructurales de la unidad Fecha en que se identificaron las zonas de seguridad del hospital La sealizacin de estas zonas est visible?

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Las rutas de evacuacin en casos de emergencia estn: Identificadas por el Comit Sealizadas Despejadas Conocidas por el personal Para cumplir con cada Plan de Contingencia el hospital dispone de: Medicamentos Materiales de curacin Materiales de consumo Ante una situacin de desastre el hospital dispone para 3 das de: Alimentos Agua potable Combustible Fecha de elaboracin del ltimo directorio de responsables de las comisiones y de los responsables de activar el Plan de Contingencias ante situaciones de desastre Dispone de un directorio de organismos e instituciones pblico, social y privado para apoyo en situaciones de contingencias (unidades de salud, bomberos, proteccin y vialidad, albergues, maquinaria pesada, etc.) Nmero de ejercicios de simulacro de desastre realizados en el periodo Evala los resultados de cada simulacro y de la participacin del personal? Los resultados obtenidos de los simulacros han retroalimentado al Programa Hospitalario? COMIT DE INSUMOS Cuenta con un Programa Anual de suministros? Participaron los Jefes de Servicio para la elaboracin del Programa Anual de Abastecimiento de Insumos? Grado de cumplimiento del Programa alcanzado hasta el periodo que reporta Grado de abastecimiento de insumos clave en el periodo en los servicios de: Urgencias Ciruga Tocociruga Hospitalizacin C. E. y E. Laboratorio Rayos X En el periodo por falta de medicamentos, material de curacin o de consumo se ha incrementado: La estancia hospitalaria Las infecciones nosocomiales La mortalidad En el periodo por falta de medicamentos, material de curacin o de consumo se han diferido, retrasado o suspendido: Cirugas Otras atenciones Fecha de elaboracin de los fondos fijos de insumos para el hospital

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Porcentaje de cumplimiento de los Fondos Fijos en: Surtimiento Oportunidad Se realiz en el periodo la verificacin de las fechas de caducidad en: Servicios Almacn Nmero de Expedientes Clnicos revisados en conjunto con: Comit de Calidad de la Atencin Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales Comit de Mortalidad Hospitalaria Nmero de casos en los que se identific el abuso de: Medicamentos Antibiticos Material de consumo Nmero de casos en los que se identific insuficiencia o inadecuado manejo de: Medicamentos Antibiticos Material de consumo El Comit se coordin con los Comits para resolver las desviaciones detectadas? Calidad de la Atencin Mdica Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica Porcentaje de eficiencia en el control de distribucin de estupefacientes y psicotrpicos en los Servicios: Medicina Interna Ciruga Ginecologa y Obstetricia Nmero de casos en los que se prescriben antimicrobianos, sobre la base de estudios de sensibilidad y resistencia. COMIT DE ENSEANZA, INVESTIGACIN, CAPACITACIN Y TICA Realiz el diagnstico de necesidades de capacitacin del personal? Se elabor el Programa Anual de Enseanza y Capacitacin de la unidad? Grado de cumplimiento del Programa Anual de Enseanza y Capacitacin alcanzado hasta el mes que se reporta

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Evala y dictamina los casos de problemas deontolgicos? Evala la calidad del personal mdico desde el punto de vista tico? El Hospital realiza proyectos de investigacin? Nmero de investigaciones en desarrollo Nmero de investigaciones terminadas El Hospital realiza cursos de enseanza? Nmero de cursos en desarrollo Nmero de cursos concluidos en el mes que se reporta El Hospital realiza cursos de capacitacin? Nmero de cursos de capacitacin en desarrollo Nmero de cursos de capacitacin concluidos en el mes que se reporta Calificacin alcanzada en la evaluacin de los eventos concluidos: Enseanza Investigacin Capacitacin En el mes que se reporta, se establecieron acciones conjuntas con: Comit de Calidad de la Atencin Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales Comit de Mortalidad Hospitalaria Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre Comit de Insumos En hojas anexas se har: Evaluacin de las estrategias aplicadas en el periodo reportado por cada unidad hospitalaria. Evaluacin de las actividades y estrategias puestas en prctica en los meses anteriores por cada unidad hospitalaria.

Con la informacin, el Coordinador Estatal o Responsable designado de la Atencin Hospitalaria, deber elaborar el Informe Analtico detallado que destaque el comportamiento de los Comits por Hospital, el avance de cada uno de ellos, los problemas detectados y las principales recomendaciones emitidas. Con estos elementos se elabora el Informe Ejecutivo que se enva a la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud cuatrimestralmente los primeros 5 das de los meses de enero, mayo y septiembre.

____________________________ Nombre y Firma del Coordinador Estatal o Responsable Designado de la Atencin HospitalariaLugar y Fecha:_______________________________________

________________________ Secretario de Salud

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COMIT DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MEDICA

Comit de Calidad de la Atencin Mdica

II.

COMIT DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA

(AUDITORA MDICA, EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Y TEJIDOS) Introduccin La Secretara de Salud ha realizado diversos trabajos y acciones para normar las actividades y procesos de atencin mdica en las unidades de salud, orientadas a la mejora en la calidad de la atencin. Diversas publicaciones han analizado temas y experiencias de investigaciones relacionadas con el desarrollo de los servicios y con la calidad de la atencin mdica, surgiendo las bases para la evaluacin de la calidad de la atencin, a travs del correcto llenado del Expediente Clnico, el cual ha sido objeto de revisin y actualizacin reciente (NOM-168-SSA-1998). El Comit de Calidad de la Atencin Mdica, centra su atencin en la auditora mdica para evaluar la calidad de los servicios prestados en la unidad hospitalaria, uniforma los criterios y procedimientos y toma como elementos bsicos; la oportunidad y la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente primaria que es el Expediente Clnico, la satisfaccin del usuario y del prestador de los servicios, as como la enseanza e investigacin. El Expediente Clnico es el documento mdico que permite disponer de un registro organizado del proceso salud enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron. Reune un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las etapas del estado clnico y de la evolucin cronolgica del caso hasta su solucin parcial o total. Mide el desempeo de los diferentes servicios que intervienen y la certidumbre de los procedimientos realizados, as como las omisiones o deficiencias encontradas. Es un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica. Es de carcter legal, confidencial y propiedad de la institucin. Es un instrumento de autoevaluacin de su trabajo. La Secretara de Salud establece este instrumento normativo de calidad de la atencin para aplicarse en las unidades de atencin mdica con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la poblacin usuaria.

33

Comit de Calidad de la Atencin Mdica

1.

Definicin

Este Comit tiene como propsito integrar al personal mdico calificado y otros profesionales para que realice una auditora del Expediente Clnico, promoviendo se efecte el correcto llenado, se correlacione la congruencia diagnstico teraputica, se analice la adecuada administracin de medicamentos a dosis y tiempos precisos, manejo de lquidos, anlisis de las indicaciones quirrgicas y el racional criterio del procedimiento cesrea; as como Notas de Enfermera, uso y revisin de los informes de Laboratorio, Radiologa, Patologa, etc. Este Comit tiene la particularidad de poder incorporar Asesores Externos que con su criterio, enriquezcan la valoracin del manejo clnico del paciente. Entre ellos se invita a participar al Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria cuyas recomendaciones coadyuvan a mejorar el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes. 2. Objetivo

Evaluar la calidad de la atencin mdico quirrgica y obsttrica impartida a los pacientes en la unidad hospitalaria, a travs del anlisis del Expediente Clnico y, en su caso, del estudio anatomopatolgico de piezas quirrgicas, biopsias obtenidas y necropsia efectuada, correlacionando el diagnstico con el procedimiento teraputico; adems realizar auditora mdica a servicios o personal cuando existan quejas, o se identifique incumplimiento, omisin, negligencia o impericia y correlacionar el empleo de medicamentos y otros recursos con el manejo del caso. 3. Organizacin

El Comit Tcnico estar integrado por miembros distinguidos del personal del hospital, en nmero variable de acuerdo a la complejidad de la unidad y tendr la responsabilidad de revisar los expedientes clnicos de los pacientes de acuerdo con la NOM-168-SSA1-1998 para evaluar la calidad de la atencin mdica proporcionada El personal comisionado para revisar los expedientes clnicos constar de dos a seis Vocales segn las caractersticas de la unidad y debern seleccionarse entre los jefes de servicio o divisin o personas designadas para que representen a las reas bsicas de trabajo de la unidad, as como la jefe o responsable de enfermeras y otro personal. Las caractersticas de los Asesores Externos son: Ser mdicos especialistas en cualquiera de las especialidades reconocidas, debern preferentemente pertenecer a algn colegio, sociedad o asociacin de la especialidad que practiquen. Dentro de stos, se invitar al Jefe de la Jurisdiccin en la que se ubique el hospital. 3.1 Integracin Del Comit Director de la Unidad. 34

Presidente:

Comit de Calidad de la Atencin Mdica

Coordinador: Subdirector Mdico en hospitales de ms de 60 camas En hospitales de menor nmero de camas, el Jefe de Hospitalizacin y Enseanza. Secretario: Jefe de la Divisin o Servicio de Medicina o de Ciruga o de Gineco-Obstericia o de Pediatra o personal designado, responsable en la materia Vocales: Mdicos especialistas del rea mdica y quirrgica, Jefa de Enfermera. Invitados especiales: Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria y mdicos connotados. 3.2. Funciones

Del Comit: Analizar y auditar la calidad de la atencin mdica que se imparte en cada uno de los servicios que integran la unidad, con base en la aplicacin de la metodologa de anlisis para la revisin y evaluacin del Expediente Clnico. Correlacionar el manejo de la patologa con: Las Normas Oficiales Mexicanas, y con los Manuales de Procedimientos o Protocolos para el Manejo de la Patologa, elaborados por el hospital. Estimar la oportunidad de la prestacin mdica, la coordinacin entre los servicios involucrados y la utilizacin apropiada de los servicios auxiliares para el diagnstico y tratamiento. Determinar criterios de calidad de la atencin con base en la disponibilidad de recursos humanos, fsicos y tecnolgicos de la unidad. Evaluar el uso apropiado de la sangre y sus derivados, as como de los antimicrobianos y otros medicamentos. y establecer coordinacin con los otros Comits, para la correccin de las desviaciones detectadas. Establecer mecanismos de difusin entre el personal mdico y paramdico involucrados, para que se conozca la organizacin y procedimientos que rigen al Comit. Evaluar al personal mdico en sus acciones mdico-quirrgicas. Vigilar que exista coordinacin entre Anatoma Patolgica y los servicios mdicoquirrgicos, as como los servicios relacionados con los pacientes intervenidos quirrgicamente. Valorar la congruencia o incongruencia entre el diagnstico clnico e histopatolgico (biopsias, piezas quirrgicas, revisin de laminillas).

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Comit de Calidad de la Atencin Mdica

Evaluar y mejorar la coordinacin que existe entre los servicios que participan en la accin quirrgica. Retroalimentar, solicitar o proponer a los servicios involucrados se apliquen medidas o estrategias para su correccin. Evaluar la oportunidad y calidad de los pacientes con problemas mdicos o quirrgicos enviados por el Primer Nivel de Atencin. Elevar la calidad de la atencin a travs de la correccin de la fallas detectadas. Solicitar se modifiquen y/o ratifiquen las normas internas que rigen la atencin mdico-quirrgica (rutas de diagnstico y tratamiento) en los servicios del hospital. Convertir las conclusiones y recomendaciones del Comit en instrumentos de enseanza. Retroalimentar a la Jurisdiccin Sanitaria o Centros de Salud, cuando sea el caso, sobre las desviaciones detectadas en los envos de los pacientes. Estimular el conocimiento de las Leyes, Reglamentos y NOM en el mbito de su competencia y verificar su cumplimiento. De los Miembros Integrantes del Comit

Presidente: Vigilar el cumplimiento de los lineamientos que rijan el funcionamiento del Comit. Tomar decisiones consensadas con base en la informacin que presenta el Comit, objeto de anlisis, que permita identificar las omisiones y desviaciones encontradas. Autorizar las medidas resolutivas que plante el Comit, que eviten casos similares futuros. Fortalecer la enseanza mdica y paramdica continua y el manejo apropiado de la normatividad. Crear conciencia en el personal mdico de su responsabilidad en las acciones mdico-quirrgicas, as como en el uso justificado de la cesrea. Valorar el empleo de las normas de tratamiento establecidas en los servicios del hospital. Vigilar la coordinacin entre los diferentes servicios del hospital que participan en la atencin mdica, as como entre los dems Comits. Mantener entre los Comits coordinacin estrecha para el funcionamiento.

Coordinador: Presentar los casos seleccionados para su anlisis.

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Evaluar las consideraciones del Comit sobre las omisiones encontradas en la auditora mdica. Participar en el anlisis de las medidas correctivas dentro del Comit para mejorar la prestacin de los servicios de atencin mdica. Establecer un vnculo entre los Comits, especialmente entre los de Mortalidad Hospitalaria, Infecciones Nosocomiales, Insumos y Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica. Facilitar la coordinacin entre los servicios mdicos, auxiliares de diagnstico y tratamiento. Vigilar que se cumplan las acciones, que por consenso del Comit, sean adoptadas. Alcanzar conclusiones que permitan al personal directivo establecer las medidas o estrategias correctivas para solucionar y evitar los problemas detectados, tendentes a mejorar la atencin mdica que presta la unidad.

Secretario: Elaborar el informe de la Auditora de los Expedientes Clnicos y del rendimiento del personal de salud evaluado. Someter a anlisis del Comit los casos que se hayan identificado como omisin y negligencia en los procedimientos de atencin mdica. Recabar la informacin emitida por los Jefes de Servicio o personal responsable y la opinin de los Vocales con respecto a la calidad en el llenado del Expediente Clnico, uso adecuado de los servicios auxiliares de diagnstico, indicaciones de tratamiento quirrgico, confirmacin diagnstico teraputica, etc. Preparar las recomendaciones y sugerencias tcnicas decididas por el Comit para la correccin de los problemas detectados.

Vocales: Participar en forma rotatoria en la seleccin de los expedientes a revisar. Aplicar el mtodo de revisin de los expedientes clnicos y evaluar la aplicacin de los tratamientos mdicos, quirrgicos y obsttricos, el anlisis patolgico de piezas anatmicas, el uso inadecuado de antimicrobianos o de la intervencin cesrea y proponer las acciones, criterios y procedimientos que sean necesarios en cada caso. Proponer medidas de correccin a desviaciones identificadas en casos individuales o generales para mejorar la elaboracin de los expedientes clnicos, las acciones mdicas y el trabajo quirrgico. 4. Operacin

Los integrantes del Comit Tcnico sern designados por el Director de la unidad hospitalaria. A la instauracin oficial del Comit, se instrumentar un Acta de Instalacin (Anexo 1), que ser enviada al Titular de los Servicios Estatales de Salud de la Entidad.

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El Comit sesionar mensualmente en Reunin Ordinaria, o en Sesiones Extraordinarias cuando las convoque su Presidente, o a solicitud de al menos dos de sus miembros integrantes. De cada sesin se levantar un Acta sealando los compromisos contraidos, de los que se llevar un seguimiento hasta su solucin (Anexo 2). Este formato de acta se apoya en un listado de posibles asuntos a ventilar en las sesiones (Anexo 2.1), ms los que se consideren convenientes an cuando no estn expresados en este listado. Es posible extender una invitacin para participar como Asesores Externos en el Comit a mdicos connotados dentro de la comunidad mdica local para formar parte de l como se mencion. Su participacin ser honorfica y se conceder valor a sus recomendaciones; asimismo, estar como asesor externo el Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria dentro de la que se ubique la unidad hospitalaria. El Comit de Calidad de la Atencin Mdica del hospital se ocupar de efectuar una revisin y evaluacin de al menos el 10% de los expedientes clnicos de los pacientes atendidos el mes inmediato anterior y tomados al azar. Se utilizar el Formato "Evaluacin del Expediente Clnico" (Anexo 5 ), con base en lo sealado en la norma NOM-168-SSA1-1998. Este Comit establece relacin con el Comit de Enseanza, Investigacin, Capacitacin y tica, para preparar personal que aplique el mtodo de anlisis de los documentos y el sistema de evaluacin. Elabora un informe de los expedientes evaluados y comenta a los departamentos o servicios revisados, las observaciones e irregularidades encontradas, el resultado y las recomendaciones, producto de la evaluacin. De acuerdo a las actividades rutinarias del hospital, se seleccionan casos a evaluar, integrando dentro de las Vocalas a los Jefes o personal responsable de los Servicios involucrados y de Anatomopatologa, a efecto de confirmar el diagnstico presuncional con la aplicacin teraputica dirigida a mejorar la calidad de la atencin que presta la unidad.

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El Comit participa en el mbito de la auditora mdica, evaluando el rendimiento de cada uno de los profesionales y de otros recursos que participan en la atencin de los pacientes, considerando tanto la eficiencia del procedimiento mdico o quirrgico, como el aprovechamiento adecuado de los insumos requeridos para ste, verificando la oportunidad y congruencia diagnstico teraputica y por ende, la calidad de la atencin otorgada. El Comit realiza tambin auditoras cuando evala el rendimiento o productividad de un servicio especfico, por ejemplo: nmero de consultas otorgadas, cirugas efectuadas por sala quirrgica de acuerdo a indicadores, racionalidad en el empleo de auxiliares de diagnstico, teraputica indicada no considerada en el cuadro bsico de medicamentos, etc. El resultado de la auditora mdica proporciona al personal mdico un instrumento de auto evaluacin de su trabajo (Anexos 5 y 6). La auditora mdica tambin se aplica en los casos de investigacin por quejas de los usuarios. Para el buen funcionamiento de este Comit es necesario establecer y organizar la coordinacin entre los diferentes servicios mdicos y paramdicos, de auxiliares de diagnstico y tratamiento, aplicando los siguientes criterios: Criterios de Calidad de Atencin Mdica 1.-Justificacin del diagnstico. 2.-Justificacin del internamiento. 3.-Anlisis crtico del diagnstico y el tratamiento: Elaboracin y cumplimiento oportuno del programa de estudio y tratamiento. El diagnstico fue correcto y oportuno ? Existe congruencia con los datos clnicos y para clnicos ? Se aplic con oportunidad y precisin ? Qu alternativas de manejo se indicaron ? Para la atencin hubo coordinacin con otras reas o servicios? El envo del Primer Nivel de Atencin fue oportuno y su manejo correcto? 4..- Promedio de das de estancia hospitalaria. 5.-Condicin del paciente al egreso. Solucin de su problema. Oportunidad del manejo. Ausencia de secuela. La Nota de Envo al Primer Nivel de Atencin es clara y suficiente para continuar la atencin correctamente. 6.-Prevencin, deteccin oportuna y manejo de complicaciones. 7.-Justificacin o no de desviaciones. 8.-Conductas correctivas. 9.-Utilidad del caso en docencia e investigacin. 10.-Opinin del Comit.

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5.

Informacin El Presidente del Comit rendir un Informe Mensual al Titular de los Servicios de Salud de la Entidad, con los resultados del cumplimiento de las funciones del Comit para su conocimiento y evaluacin (Anexo 3). Este reporte acompaado por la documentacin que se requiera, se enva al Coordinador Estatal o responsable designado de la Atencin Hospitalaria quien concentra, analiza y conforma los informes mensuales y cuatrimestrales de todas las unidades hospitalarias de la entidad, para conocimiento de las instancias del nivel federal de la Secretara de Salud, responsables de la vigilancia y cumplimiento de estos lineamientos. El Secretario de Salud Estatal, enviar un resumen ejecutivo cuatrimestral a la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud, con los datos relevantes de la operacin en los hospitales de la entidad de este Comit, as como la informacin complementaria de las medidas sustantivas adoptadas.

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ANEXO 5 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD COMIT TCNICO DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICOFICHA DE IDENTIFICACIN NMERO DE EXPEDIENTE:________________ HOSPITAL:___________________________________ SERVICIO:_______________________________ MDICO ADSCRITO:___________________________ PACIENTE:______________________________ JEFE DE SERVICIO:___________________________ EDAD:__________SEXO: __________________ FECHA DE INGRESO:___________________________DAS DE ESTANCIA:______________________ COMENTADO EN EL COMIT: SI NO

CLAVE: ( C ) COMPLETA ( I )INCOMPLETA ( O ) OMITIDA ( N.N. ) NO NECESARIA 1. 2. 3. 4. HISTORIA CLNICA NOTA DE INGRESO INDICACIONES MDICAS NOTA DE REVISIN INICIAL POR EL MDICO ADSCRITO 5. NOTAS DE EVOLUCIN 6. NOTA DE REVISIN CONJUNTA (CON EL JEFE DEL SERVICIO) 7. NOTA PRE-OPERATORIA 8. VALORACIN PRE-ANESTSICA 9. NOTA OPERATORIA 10. HOJA DE CONTROL TRANS-ANESTSICO 11. NOTA POST-ANESTSICA 12. NOTA DE RE-INGRESO AL HOSPITAL 13. NOTA DE ALTA 14. NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE (Habitual) (C) (C) (C) (C) (C) ( ( ( ( C C C C ) ) ) ) (I) (I) (I) (I) (I) ( ( ( ( I I I I ) ) ) ) (O) (O) (O) (O) (O) ( ( ( ( O O O O ) ) ) ) ( N.N.) ( N.N.) ( N.N.) ( N.N.) ( N.N.) ( ( ( ( N.N.) N.N.) N.N.) N.N.)

(C) (C) (C) (C) (C)

(I) (I) (I) (I) (I)

(O) (O) (O) (O) (O)

( N.N.) ( N.N.) ( N.N.) ( N.N.)

RESULTADO DE LA ATENCIN MDICA 15. CONGRUENCIA CLNICA Y DIAGNSTICA ( BUENA ) 16. CONGRUENCIA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA ( BUENA ) 17. CONGRUENCIA DIAGNSTICA CON ESTUDIOS DE GABINETE ( BUENA ) 18. ORDEN SECUENCIAL DE LAS NOTAS CLNICAS ( BUENA ) 19. PULCRITUD Y LEGIBILIDAD DE LAS NOTAS ( BUENA ) NOMBRE Y FIRMA DE QUIENES INTERVINIERON EN LA

( REGULAR) ( REGULAR) ( REGULAR) ( REGULAR)

( MALA) ( MALA) ( MALA) ( MALA)

( REGULAR) ( MALA) EVALUACIN DEL EXPEDIENTE:

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ANEXO 6 SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD COMIT TCNICO DE CALIDAD DE LA ATENCIN MDICAEVALUACIN DE LA CONGRUENCIA CLNICA, QUIRRGICA Y DE ANATOMA PATOLGICA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE: NOMBRE: CDULA: FECHA DE INGRESO: EDAD: SEXO:_____ SERVICIO: CAMA:_____ REG. PATOLOGA:___________

DIAGNSTICO PREOPERATORIO: CLNICO:_______________________________________ LABORATORIO:________________________________ GABINETE: RAYOS X:___________________________ ULTRASONIDO:________________________________ TOMOG. COMPUT:______________________________ RESONAN. MAG: _______________________________ ESTUDIO DEL PACIENTE: INICIAL SUBSECUENTE

DIAGNSTICO QUIRRGICO: _________________________________________________________ DIAGNSTICO POSTOPERATORIO: ___________________________________________________ BIOPSIA TRANSOPERATORIA: _________________________________ FECHA _______________ SE AVISO OPORTUNAMENTE A PATOLOGA:___________________________________________ DIAGNSTICO TRANS OPERATORIO HISTOPATOLGICO:________________________________ LA CIRUGA FUE ADECUADA:_________________________________________________________ LA HOJA DE SOLICITUD A PATOLOGA SE LLEN CORRECTAMENTE:______________________ SE UTILIZ LA FORMA OFICIAL DE SOLICITUD:_________________________________________ FECHA DE SOLICITUD DE ESTUDIO HISTOPATOLGICO:_________________________________ FECHA DE REPORTE HISTOPATOLGICO:______________________________________________ FECHA DE ENTREGA DE REPORTE:___________________________________________________ TIPO DE ESTUDIO: BIOPSIA PIEZA QUIRRGICA REVISIN DE LAMINILLAS CITOLOGA METODOLOGA: MICROSCOPIO DE LUZ INMUNOFLUORESCENCIA INMUNOHISTOQUMICA MICROSCOPA ELECTRNICA OTROS:_______________________________________________________ CARACTERSTICAS DEL TEJIDO: SUFICIENTE

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EN MEDIO ADECUADO DESCRIPCIN MACROSCPICA: CLARA:__________________________________

DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO:

CLARO COMPLETO

CONGRUENCIA DE DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO Y CLNICO:_________________________ CONGRUENCIA DE DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO Y TRANSOPERATORIO S N

SE COMENT EL CASO C0N EL SERVICIO TRATANTE:____________________________________ SE HIZO EL COMENTARIO EN LAS NOTAS MDICAS : S N

EN CASO DE FALLECIMIENTO, SE CONSIGUI LA AUTOPSIA:______________________________ CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DEL COMIT:____________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

LUGAR Y FECHA:____________________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE SU ELABORACIN:_____________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD:________________________________________

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COMIT DE DETECCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales

III. COMIT DE DETECCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Introduccin La Vigilancia Epidemiolgica es una prioridad nacional que requiere de una atencin cada vez mayor por parte de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud y en particular de las unidades hospitalarias. Representa un conjunto de actividades interrelacionadas que permiten el estudio permanente y dinmico del comportamiento, distribucin y factores condicionantes de las enfermedades, para obtener conocimientos oportunos, uniformes, completos y confiables del estado de salud de la poblacin, con el fin de establecer medidas de prevencin y control. Dentro del marco de la atencin hospitalaria, la vigilancia epidemiolgica incide en los procesos tcnico-administrativos de las unidades de salud y en el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin, ya que posibilita la generacin de bases de informacin y conocimientos necesarios para un control de gestin integral, con participacin de todo el equipo de salud. Las infecciones nosocomiales constituyen un problema de gran importancia clnica y epidemiolgica debido a que condicionan el incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad, con un consecuente aumento en el costo social de aos de vida potencialmente perdidos, as como de aos de vida saludables perdidos por muerte prematura o vividos con mala calidad por secuelas o discapacidades, lo que se suma al incremento de los das de hospitalizacin y de la erogacin para la unidad. La Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones nosocomiales, se inscribe dentro de los propsitos para garantizar la calidad de la atencin mdica, al permitir la aplicacin de normas, procedimientos, criterios y sistemas de trabajo multidisciplinario para la identificacin temprana y el estudio de las infecciones tipificadas en este mbito, es un instrumento de apoyo para el funcionamiento de los servicios y programas de salud que se brindan en los hospitales.

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1.

Definicin

Comit Es el responsable de identificar, investigar, prevenir y controlar las infecciones nosocomiales; llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica de los casos con base en los lineamientos establecidos por la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolgica (RHOVE) y aplicar estrictamente las Normas Oficiales Mexicanas en el campo de su responsabilidad. Es igualmente responsable de la correcta aplicacin de las NOM-087-ECOL-95 sobre el control de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos y la NOM-127- SSA11994 Agua para uso y consumo humano, lmites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse a su potabilizacin.Otras definiciones de importancia para el comit: RHOVE: La Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolgica es un componente del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica que comprende un conjunto de servicios, recursos, normas de atencin y procedimientos integrados en una estructura de organizacin que facilita la sistematizacin de las actividades de vigilancia epidemiolgica hospitalaria, incluyendo la de las infecciones nosocomiales. UVEH: Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria, instancia operativa a nivel local (unidad hospitalaria), responsable de realizar las actividades de la vigilancia epidemiolgica hospitalaria, conforme a los lineamientos establecidos por el Nivel Normativo. Infeccin Intrahospitalaria o Nosocomial: Para fines de captura y registro por la UVEH, es: El proceso infeccioso que se hace aparente despus de 48 horas del ingreso del paciente al hospital, o despus de transcurridas 48 a 72 horas del egreso hospitalario y que no se encontraba presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio. Sin embargo, para anlisis del Comit se incorporar cualquier caso en el que la infeccin evidentemente se haya adquirido en el hospital, sin importar el tiempo de evolucin.Fuente: Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Infecciones Nosocomiales. Direccin General de Epidemiologa. 1998.

2.

Objetivo

General Identificar, prevenir y controlar las infecciones nosocomiales y llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica de ellas, de acuerdo a los instrumentos especficos disponibles, para abatir y mantener al mnimo posible la tasa por esta patologa.

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3. Organizacin 3.1 Integracin del Comit Presidente: Coordinador Secretario: Vocales: Director de la Unidad. Subdirector Mdico en hospitales de 60 camas y ms. Jefe de Hospitalizacin y Enseanza en hospitales de menos de 60 camas. Jefe de Medicina Preventiva o Epidemilogo o Infectlogo o Responsable designado en la materia. Jefe de Servicios Mdicos, Jefe de Enseanza e Investigacin, Jefe del Laboratorio de Anlisis Clnicos, Jefa de Enfermeras y Enfermera Sanitarista cuando exista, Jefe del Servicio de Anatoma Patolgica, Subdirector Administrativo o Administrador, responsable de Estadstica, Jefe de Ingeniera y Mantenimiento, Jefe de Residentes (cuando exista) y Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria. En hospitales pequeos donde no hay Jefes de Servicios Mdicos, se designa a personal responsable de los servicios.

3.2 Funciones Del Comit: Verificar que se desarrollen las acciones de vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales, a travs del estudio y anlisis de la informacin de la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica (UVEH). Dictar medidas de prevencin y control sobre los factores de riesgo encontrados por servicio, segn personal involucrado y vigilar su cumplimiento. Establecer los mecanismos para evaluar el uso de medicamentos en general y antimicrobianos en particular, medidas higinicas del personal en contacto directo con pacientes, existencia de material para la higiene, el control de la calidad del agua, de los alimentos, el manejo de ropa y esterilizacin de instrumental mdico quirrgico. Verificar se apliquen las acciones de vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales de acuerdo al Programa de la RHOVE, as como la observancia de la NOM 087 Ecol. 95 para el manejo y control de los Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos y la N.O.M. 127 sobre el agua para uso y consumo humano, as como otras Leyes, Reglamentos, NOM en el mbito de su competencia.

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Mantener relac