LXXI Sesión Clínica Interhospitalaria

Sociedad de Medicina Interna de Madrid-Castilla la Mancha

Carrión A I. Oliver E. Cordero R. Santisteban Y. Puente S. Rodríguez B. Marañés I. Moreno M. Haus P. Pinar J. Nieto M. Rodríguez C. Polo F J.

Ana Isabel Carrión Pérez Residente de Medicina Familiar y Comunitaria

Hospital de Hellín (Albacete)

Motivo de consulta:

Varón de 81 años que consulta por fiebre tras ingreso reciente.

Antecedentes personales: -No alergias medicamentosas conocidas. -Niega hábitos tóxicos. -Hipertensión arterial. -Probable EPOC. -Adenocarcinoma de próstata Gleason 6 tratado con radioterapia en 2009 y con bloqueo hormonal hasta el 2015. -Trastorno depresivo.

Tratamiento actual: Flumil forte 600 mg; Acfol 5 mg; Ferbisol; Prednisona 10 mg cada 24 horas (finalizado hace 24 horas); Artilog 200 mg; Spiriva; Openvas 20 mg; Duodart

0.5/0.4 mg; Lansoprazol 15 mg; Escitalopram 20 mg.

Ingreso reciente en Medicina Interna por:

-Probable neumonía basal izquierda con insuficiencia respiratoria secundaria.

-Bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilin sensible.

-Valorado por Traumatología y diagnosticado de trocanteritis derecha y espondiloartrosis.

Enfermedad actual Fiebre 38.5ºC

Tos productiva

Sensación disneica progresiva

Dolor en trocánter derecho

Exploración física:

-FC 109 lpm. TA 102/55 mmHg. Tª 36.3°C.

Saturación O2 basal 92%.

-Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos.

-Auscultación pulmonar: crepitantes en base derecha y roncus bilaterales.

-Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. No doloroso a la

palpación.

-Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Dolor a la movilización de la

articulación coxo-femoral derecha.

-Palmas y plantas sin lesiones cutáneas.

Pruebas complementarias

• Analítica de sangre:

Bioquímica:

Glucosa 174 mg/ dL

Urea 98 mg/dL

Creatinina 1.5 mg/dL

GOT 56 U/L

Sodio 133 mEq/L

Potasio 5.3 mEq/L

PCR 27.8 mg/L

Hemograma:

Hemoglobina 9.5 g/dL

VCM 87.2 fl

Hematocrito 28.5%

Plaquetas 350000 /uL

Leucocitos 11500 /uL

Neutrófilos 9300 /uL

Linfocitos 1200 /uL

Coagulación:

Tiempo de Protrombina 14.9 sg

Gasometría:

pH7.45,

PCO2 30.7 mmHg

PO2 77 mmHg

HCO3 21.4 mmol/L

Sat02 95.2%

• Radiografía de tórax:

• Radiografía cadera derecha:

Ingreso en planta de Medicina Interna:

• Tratamiento: Cefepime + Levofloxacino.

Corticoides sistémicos.

Broncodilatadores.

Oxigenoterapia.

Hemocultivos: • Staphylococcus aureus

meticilin sensible

Pruebas complementarias • Analítica de sangre:

Bioquímica:

Urea 138 mg/dL

Creatinina 1.69 mg/dL

FG 58.1 ml/min

GPT 70

GGT 288 U/L

Sodio 139 mEq/L

Potasio 4,9 mEq/L

PCR 7.2 mg/L

Fe 48 ug/dl

Ferritina 1405 ng/ml

IST 27%

Hemograma:

Hemoglobina 9.8 g/dL

Plaquetas 349000 /uL

Leucocitos 13700 /uL

Neutrófilos 11500 /uL

Coagulación:

Actividad de Protrombina 72%

INR 1.27

• Ecocardiograma TE: sin imágenes sugestivas de

endocarditis. Imagen sugestiva de úlcera aórtica

torácica descendente. • Antígenos urinarios: Legionella pneumophila positivo.

• TAC BODY

Diagnósticos

• Aortitis de aorta torácica y abdominal con lesión pseudoaneurismática y áreas ulcerosas.

• Absceso de psoas derecho.

• Bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilin sensible.

• Insuficiencia renal aguda de etiología multifactorial.

• Anemia de trastorno crónico.

Tratamiento con Cloxacilina e Imipenem intravenoso.

• RMN lumbo-sacra y caderas

Tratamiento antibiótico

Daptomicina + Cloxacilina

• Suspendida por sospecha de toxicidad

pulmonar

Linezolid +Cloxacilina

• Suspendido por anemia.

Dalbavancina 1000

mg/semana

• Posteriormente, 500 mg/semana.

Transfusión de 2 concentrados de

hematíes

Evolución

Empeoramiento radiológico tras 13 días de ingreso

Colocación de prótesis

endovascular torácica.

Diagnósticos finales

• Aortitis de aorta torácica y abdominal con lesión pseudoaneurismática y áreas ulcerosas.

• Espondilodiscitis T9-T10.

• Osteomielitis L4-L5 con absceso epidural anterolateral derecho y absceso de psoas derecho.

• Abscesos de musculatura obturadora izquierda.

• Bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilin sensible.

• Insuficiencia renal aguda de etiología multifactorial.

• Anemia de trastorno crónico.

Medicación al alta:

-Dalbavancina 500 mg/semana.

-Levofloxacino 500 mg/día.

-Rifampicina 300 mg 2 comprimidos/día.

Aneurismas micóticos

• Escasa incidencia (0.65-2%).

• Alta morbimortalidad rápido crecimiento y elevada incidencia de rotura.

• Los síntomas son muy inespecíficos.

• Para su diagnóstico es necesaria una alta sospecha clínica.

• TAC prueba de elección diagnóstica.

• Hemocultivos positivos en un 50-80%.

• Microorganismos más frecuentemente implicados: cocos Gram-positivos y bacilos Gram-negativos, incluyendo las enterobacterias.

• Localización más frecuentemente afectada aorta abdominal.

• Tratamiento de elección: – Antibioterapia endovenosa:

• Debe instaurarse tras la sospecha diagnóstica inicial.

• No existe consenso acerca de su duración, pero mínimo 6 semanas.

• Vancomicina en combinación con antibiótico activo frente a microorganimos Gram-negativos (Ceftriaxona, fluoroquinolona o Piperacilina-tazobactam).

– Resección quirúrgica, desbridamiento y revascularización in situ o extra-anatómica.

Alternativa Tratamiento endovascular • Incertidumbres acerca de los resultados de la implantación

de material protésico sobre el lecho de tejido infectado.

INDIVIDUALIZAR

Acerca de nuestro caso…

AORTITIS INFECCIOSA POR SAMS

Dalbavancina

• Lipoglucopéptido, de espectro similar pero más activo que Vancomicina.

• No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.

• Efectos secundarios: escasos, la mayoría gastrointestinales (leves).

• Útil en tratamiento parenteral prolongado dosis única semanal.

Tratamiento endovascular

• Tratamiento paliativo en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Muchas gracias