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Lupus eritematoso neonatal: presentación de un caso 3er. Premio Forum Dermatólogos Jóvenes 2006
Asociación Argentina de Dermatología
Fernando Gustavo R. Sarmiento\a Eugenia Suárez^, Daniel Navacchia^ y Lidia E. Valle"
RESUMEN: El lupus eritematoso neonatal (LEN) es una enfermedad poco frecuente del recién nacido debida al paso transplacentario de anticuerpos maternos anti RO/SSA, anti LA/SSB y/o anti U1RNP, en la cual las afectaciones cutáneas y cardíacas son las más destacadas.
Presentamos un caso de una niña con manifestaciones dermatológicas y cardíacas tratadas en el Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, fiija de madre asintomática.
Palabras clave: lupus eritematoso neonatal.
SUMARY: Neonatal lupus erythematosus (NLE) is an infrequent disease in newborns caused by the transplacental pasage of maternal anti Ro/SSA, anti La/SSB and/or anti U1RNP antibodies. The most common manifestations are cutaneous and cardiac lesions.
We present a female patient with cutaneous and cardiac manifestations, daughter of an asymptomatic mother.
Key words: neonatal lupus erythematosus.
Arch. Argent. Dermatol. 57:197-201, 2007
INTRODUCCION
El lupus eritematoso neonatal (LEN) es una patología autoinmune poco f recuente causada por el paso transplacentario de autoanticuerpos maternos de madres que presentan enfermedad del tejido conectivo, sintomática o no.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son de índole dermatológica y cardíaca' '* .
McCuistion y Schoch ' ^3 publicaron en 1954 el caso de un recién nacido con lesiones dermatológicas, que pensaron en aquel momento eran propias del lupus discoide y sugirieron que la enfermedad podría ser ocasionada por un factor materno que por v ía transplacentaha hubiera afectado al niño.
EPIDEMIOLOGIA
Es una enfermedad infrecuente; algunos autores se
ñalan que ocurre en 1 de cada 10.000 a 20.000 naci-
' Médico U.B.A. Especialista en pediatría. Curso Superior Dermatología. Colegio Médico de la Provincia de Buenos Aires Distrito III. ^ Médica U.N.N.E. Curso Superior Dermatología. Colegio Médico de la Provincia de Buenos Aires Distrito III. ^ Médico Anatomopatólogo U.B.A. Jefe División Anatomía Patológica. " Médica Dermatóloga U.B.A. Profesora Universitaria en Medicina U.C.S. Jefa de Unidad Dermatología Pediátrica. Hospital General de Niños Pedro de Elizalde. Montes de Oca 40. (1270) Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
dos v ivos '
El LEN cutáneo es tres veces más frecuente en re
cién nacidas mujeres. El LEN cardíaco se presenta con
la misma frecuencia tanto en varones como en niñas' ^.
CLINICA
El 5 0 % de pacientes sintomáticos presenta manifestaciones cutáneas y el otro 5 0 % presenta manifestaciones cardíacas. Ambas manifestaciones pueden coexistir en el 10% de los casos ' ^
Con respecto a las lesiones cutáneas, consideramos que pueden separarse principalmente en dos grupos:
1. - Lesiones er i temato-edematosas y descamativas, con histología semejante a la del lupus cutáneo, con va-cuolización de los querat inocitos.
2. - Lesiones urt icariformes, con histología inespecí-f ica.
Otras lesiones que pueden encontrarse son: l ívedo reticularis, angiomas, púrpura, hiperpigmentaciones, alopecia, cutis marmorata telangiectásico del recién nacido, lupus discoide. En pacientes severamente afectados se observan ulceraciones mucosas.
Las lesiones por lo general se presentan de forma múltiple, antes de los dos meses de vida y se ubican en especial en cara (característ ica distribución periorbitaria "en máscara"), en cuero cabel ludo, cuello, cara externa de miembros superiores, con predominio en zonas foto-expuestas. Asimismo se pueden observar lesiones en extremidades inferiores, área del pañal y palmas y plan-
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tas (5% de los casos) ' .̂
Las manifestaciones cutáneas suelen desaparecer entre los seis a ocho meses de edad, coincidiendo con el aclaramiento de los anticuerpos maternos. Pueden quedar secuelas como despigmentación residual, telan-giectasias, cicatrices deprimidas o atrofia permanente.
La afectación cardíaca consiste principalmente en un bloqueo aurículo-venthcular de tercer grado que puede manifestarse ya en la vida intrauterina'". Señala el pronóstico de la enfermedad, conl leva a un 2 0 % de mortalidad. Otras alteraciones cardíacas son: miocardiopat ía, pericarditis, ductus persistente, coartación de la aorta, tetralogía de Fallot y la insuficiencia cardiaca congest iva^ 8
En el 10-20% de los pacientes pueden presentarse complicaciones hepáticas tales como hepatomegalia, co-lestasis y movilización enzimática.
Otras manifestaciones son neumonit is, esplenome-galia, l infoadenopatía general izada, diarrea hemorrági-ca, prematurez, bajo peso al nacer' ^. Menos frecuentemente pueden hallarse alteraciones hematológicas, siendo la más frecuente de ellas la t rombocitopenia transitoria benigna, y con menor frecuencia la neutropenia y la anemia hemol í t ica" .
Respecto a la cl ínica materna, el 5 0 % de las madres están asintomáticas en el momento del diagnóstico del LEN y el resto presenta enfermedad del tejido conectivo como por ejemplo s índrome de Sjógren, lupus eri tema-toso sistémico y vasculitis leucocitoclástica'^.
FISIOPATOLOGIA
Uno de los autoanticuerpos relacionados con el LEN es el anti RO/SSA: en los sueros que cont ienen anti RO también pueden encontrarse otros anticuerpos con distintas especificidades. Por ejemplo, anticuerpo contra la proteína RO (60 kDa), anticuerpo contra la proteína RO (52kDa) y anticuerpo contra la proteína LA, conocido como anticuerpo anti LA/SSB.
La presencia de anticuerpos anti Ro (52KDa) en las mujeres en edad fértil se relaciona fuertemente con la posibilidad de concebir hijos con LEN que manifiesten bloqueo cardíaco congén i to ' ^ " . Algunos autores sugieren que previo al bloqueo cardiaco completo puede desarrollarse bradicardia sinusal, la cual pudiera usarse como marcador precoz de detección y prevención de dicho bloqueo'^
Otros son los anticuerpos contra la calreticulina, los cuales podrían tener influencia en el desarrollo del bloqueo cardíaco. Se suman los anticuerpos contra la proteína de (57kDa), contra la fosfoproteína de (75kDa), contra la alfa fodrina, contra receptor muscarínico de ace-tilcolina del corazón neonatal y contra U1-RNP. Se ha visto que los niños que expresan sólo este último anticuerpo, son todos varones y presentan buen pronóstico, ya que no se acompañan de enfermedad sistémica
ni bloqueo card íaco ' '^.
Las proteínas RO y LA se hallan en todos los órganos, por ello su presencia por sí misma no explica porque la enfermedad involucra al corazón, piel y otros órganos sin afectar a todos^o^i.
Otra situación inexplicable hasta ahora es el hecho de que los fetos y los neonatos desarrollan la enfermedad, mientras sus madres que están expuestas a los mismos ant icuerpos permanecen asintomáticas en la mitad de los casos. Una hipótesis es que hayan distintas isoformas de la protei'na RO de (52kDa), que se expresen de forma diferente en los distintos periodos de la gestac ión^
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se realiza en base al examen clínico completo, las lesiones dermatológicas característ icas, las manifestaciones cardiológicas, los estudios de laboratorio y el estudio histológico.
En la histología se observa una diferencia con las lesiones del lupus crónico. Las alteraciones son más acentuadas en la unión dermoepidérmica, podemos mencionar: degeneración hidrópica de la capa basal, cuerpos coloides en dermis y epidermis, edema a nivel de la dermis, pequeños focos de extravasación eritrocitaria y depósitos f ibrinoides dérmicos; hiperqueratosis e infilt rados inflamatorios^^.
PRONOSTICO
Los niños con patología cutánea están más predispuestos a padecer enfermedades hepatobil iares o hematológicas que los que padecen afectación cardíaca. El compromiso cardíaco marca el pronóstico de la enfermedad.
Según algunos autores,más del 6 0 % de los pacientes con bloqueo aurículo-ventr icular necesitaron marca-pasos y en un 2 0 % fal lecieron' ^.
La presencia del anticuerpo U1 -RNP señala buen pronóstico. Las madres que presentan este anticuerpo con fenotipo HLA-DR2 suelen tener hijos sanos.
El riesgo de tener hijos con LEN en futuras gestaciones es del 20-25%.
Exceptuando el compromiso cardíaco y las lesiones cutáneas residuales, quienes desarrol lan esta enfermedad presentan un pronóstico favorable.
TRATAMIENTO
Lesiones cutáneas:realiza tratamiento conservador. Se utiliza fotoprotección y en algunos casos corti-coides tópicos de baja potencia. Las telangiectasias persistentes pueden tratarse con láser de colorante pulsado.
Lesiones cardíacas: seqún el t ipo de alteración, se
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Lupus eritematoso neonatal
pueden usar desde inmunoglobulinas endovenosas has
ta tratamiento esteroideo sistémico, así como también
la implantación de marcapasos.
Manejo clínico general con tratamiento de acuerdo a
las implicancias de los demás órganos y sistemas afec
tados.
DESCRIPCION DEL CASO CLINICO
Paciente femenina de cinco meses de edad que es internada por presentar LEN, bloqueo aurículo-ventricular de primer grado, comunicación interauricular (CIA), estenosis leve de rama pulmonar, gastroenteritis intercurrente y dermatitis moniliásica.
Se la trata con hidratación parenteral, nistatina y cef-triaxone endovenoso 100 mg/kg/día.
Evoluciona con buen estado general y responde favorablemente al tratamiento.
Se plantean interconsultas con los Servicios de Cardiología, Hematología y Reumatología a fin de evaluar el seguimiento y estudios posteriores.
Gomo antecedentes personales se informa que fue un recién nacido de término con bajo peso para edad ges-tacional, con cuatro internaciones previas: la primera en la etapa neonatal con diagnóstico de LEN desde el nacimiento hasta los 21 días de vida, la segunda a los 24 días de vida por disentería, la tercera a los 2 meses de vida por bloqueo aurículo-ventricular de primer grado y comunicación interauricular y la cuarta a los 4 meses de vida por neumonía izquierda y derrame pericárdico.
Al examen clínico dermatológico presentó lesiones escamosas, papulosas, maculosas, algunas con costras, color eritematoso y rosa pálido; asimismo se observaban lesiones cicatrizales y otras con atrofia central más claras ubicadas en cara (con predominio en región frontal y entrecejo de típica disposición periorbitaria), cuello, cuero cabelludo, tronco superior y tercio superior de miembros superiores. Algunas de las lesiones se encontraban
Figura 1
Figura 3
impetiginizadas, en especial las del cuero cabelludo. Se observó edema en mejilla izquierda con tendencia a la celulitis (Figs. 1, 2 y 3).
Como hallazgos de laboratorio destacamos que en el segundo mes de vida presentó plaquetopenia (50.900 plaquetas/mm^), anisocitosis y anemia macrocítica hipocrómica (hematocrito 28%, hemoglobina 8,5g/dl), no autoinmune. Asimismo, en el hepatograma se observó movilización de las transaminasas (GOT 138, GPT 87). H/stopato/og/a:Se realizó biopsia para estudio anatomohistopatológico, donde se informó marcado edema de la dermis superficial con moderados infiltrados mononucleares; vacuoliza-ción subepidérmica y caída de pigmento melá-nico con focos de extravasación eritrocitaria, todo lo cual es compatible con lupus neonatal.
DISCUSION DEL CASO
En nuestro caso la afectación cardíaca se conf irmó mediante ecocardiograf ía y fue solici tada una resonancia magnét ica cardíaca a fin de definir la mejor opción terapéutica.
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Fernando Gustavo R. Sarmiento y colaboradores
Fig. 4: (HE 10X) se observa edema de la dermis superficial con moderados infiltrados mononucleares.
tr
Fig. 5: (PAS 40X) se observa vacuolización de las células de la capa basal epidérmica con infiltrados mononucleares en la dermis superficial edematosa.
El compromiso cutáneo fue mayor en el rostro y cue
ro cabelludo que en el resto del tegumento, lo que es
compatible con la bibliografía consultada donde surge
que las lesiones dermatológicas predominan en cara;
asimismo se evidenció la presencia de secue
las cicatrizales en la evolución de las mismas.
También se comprobó un aumento transitorio
de las t ransaminasas tal como se halla des
crito en la mayor ía de los trabajos consulta
dos.
La anemia es uno de los s ignos labora-
tor iales c i tados. Nuest ra paciente presentó
una anemia macroc í t i ca h ipocrómica no au
to inmune.
Respecto a la serología materna, se con
f irmó presencia de ant icuerpos anti RO y anti
LA positivos. En el caso presentado, la madre
no presentaba manifestaciones sistémicas de
enfermedad del tejido conect ivo.
CONCLUSION
El LEN es una en fe rmedad in f recuente,
que una vez presentada debe poner sobre
aviso a un equipo interdiscipl inar io. El der
mató logo debe actuar junto al ped ia t ra y al
c l ín ico en el abordaje del b inomio materno-
infanti l .
Asimismo, deberá aconsejarse y asesorar
se respecto a futuros embarazos, siendo que el riesgo
de tener un segundo hijo afectado se considera dentro
del 20-25% de los casos. Esta patología ha sido profun
damente estudiada. Se han realizado comparaciones en
la presentación del LEN en pacientes de distintos oríge
nes raciales^", así como estudios sobre el infrecuente
compromiso del s istema nervioso centraP^ y posibles
secuelas persistentes como cicatrices y despigmenta
ción en adolescentes^^, e incluso se ha descri to la rela
ción con la neumonit is por Pneumocystis cariniF, pro
bable diagnóstico diferencial, o la presentación pápulo
er i tematosa difusa de inicio^^. No obstante todos estos
estudios, la f isiopatogenia permanece aún no esclareci
da totalmente.
Deberán considerarse no sólo las afectac iones der
mato lóg icas sino también las s is témicas , sobre todo
las card íacas^^ as í como tamb ién segui rse con a ten
ción el estado de salud materno , y a que la afectación
en el niño puede cons iderarse el pr imer evento cono
cido de e n f e r m e d a d en el es tado de sa lud de una
madre as in tomát ica .
Las alteraciones cardíacas pueden detectarse en la
vida intrauter ina ' °3°^^, por lo que el control de salud del
embarazo sigue siendo el método más eficaz para de
tectar precozmente patologías en el recién nacido.
Se deberá estudiar a toda madre de niño con LEN,
en cuanto a las probables conect ivopat ías que pudiera
desarrollar, respecto a lo cual según distintos autores el
5 0 % de las madres se encuentran asintomáticas al mo
mento del diagnóstico de LEN'^
Dentro de los diagnósticos diferenciales es importante
200 Arch. Argent. Dermatol.
Lupus eritematoso neonatal
considerar a las lesiones del er i tema anular gyratum,
lesiones de rubéola congénita, dermatit is seborreica in
fantil en aquellos casos en los cuales no se manif iesten
lesiones al momento del nacimiento.
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