ETIOPATOGENIACAUSAS MECÁNICAS

(90%)

Dolor: ↑ con movimientoDolor ↓ con reposoNo hay síntomas sistémicosSuele haber un desencadenante previo

CAUSAS NO MECANICAS (10 %)

Dolor diurno y/o nocturnoNo cede o empeora con el reposoAltera el sueñoAcompañado de fiebre y/o síntomas generales.

CAUSAS MECÁNICAS

Se debe a disfunción osteomuscular en la columna lumbosacra, por:

Alteraciones estructurales: espondilolisis o espondilolistesis, escoliosis, hernia discal, artrosis, displasias vertebrales

Sobrecarga funcional y/o malas posturas, disimetrías pélvicas, sedentarismo…

Alteraciones de la mecánica de los pies.

CAUSAS DE LUMBALGIA NO MECÁNICA

InflamatoriasEspondilitis infecciosaEspondilitis brucelosica anquilosante, espondilodiscitis (TBC, osteomielitis)Tumores vertebralesVisceral: patología gastrointestinal, cálculos renales, infección urinaria…Otros: Paget, fractura por osteoporosis, osteomalaciaAneurisma de aorta.

CONGÉNITA: sacralización, lumbarización, lisis o listesis, asimetría de miembros pélvicos, con desviación de columna lumbar que altera la biomecánica y produce dolor.

MECÁNICA POSTURAL, por disfunción de la musculatura anterior y posterior, insuficiencia vertebral, alteraciones de postura y fuerza, fatiga, por posturas funcionales (hábito, ocupación, entrenamiento) y discrepancia de miembros pélvicos

TRAUMÁTICA: Distensión ligamentaria y esguince, por caída o esfuerzo al levantar peso, obesidad, debilidad muscular, ligamentosa y columna inestable.

Esguince agudo, dolor incapacidad, espasmo muscular, escoliosis postural con concavidad hacia el espasmo. Esguince crónico, postura defectuosa y debilidad de tejidos después de la 4a. década, fatiga persistente

Fractura del cuerpo vertebral, por aplastamiento en cuña, por caída en flexión de columna, dolor intenso con incapacidad total, espasmo muscular paravertebral intenso, percusión dolorosa, puede complicarse con alteración neurológica, íleo paralítico, trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar; se deberá descartar terreno patológico: osteoporosis o tumoral

INFECCIOSA: Inmunosuprimidos consumidores de drogas y diabéticos. Infección aguda, por osteomielitis directa o posquirúrgica por S. Aureus, E. Coli o vía hematógena, de piel, tracto respiratorio o aparato génitourinario, puede lesionar cuerpo, disco y meninges. > VSG. Rx con destrucción cuerpo vertebral y absceso.

La infección por TB es secundaria, procede de ganglios, pulmón riñón, peritoneo, tiende a la cronicidad, se colapsa el cuerpo vertebral y se destruye cartílago y disco, dos vértebras se aplastan en cuña y se produce xifosis, el tejido de granulación comprime médula y se produce el mal de Percyval Pott, se produce absceso del psoas que drena en región inguinal. También la Brucelosis, afecta área lumbosacra y es endémico en Jalisco, Michoacán y Zacatecas.

INFLAMATORIA:Etiología desconocida, en jóvenes, crónica y progresiva, sobre articulaciones sacroiliacas y vertebrales, produce anquilosis, > en sexo masculino, una gran giba al final, con deformación y dolor en pies.

Rx: osteoporosis del cuerpo vertebral, sindesmocitos intersomáticos (aspecto de caña de bambú), alteraciones del cartílago, anquilosis de articulaciones.

DEGENERATIVOPor cambios bioquímicos e histológicos en el disco y se alteran músculos, ligamentos y apófisis articulares. Coexisten factores como edad avanzada, metabólicos, endócrinos, constitucionales, hereditarios, ambientales, traumáticos y vasculares que tienen un efecto acumulativo.• Rx: osteofitos, pinzamientos, plataformas

irregulares, discos calcificados

METABÓLICA:• Por osteoporosis, descalcificación

ósea, rarefacción y disminución a la resistencia mecánica, la primaria es posmenopaúsica y la senil, se puede fracturar el cuerpo vertebral.

• La columna se rectifica o se produce cifosis, disminuye la talla >VSG, >fosfatasa alcalina, calciuria.

• Se detecta por densitometría ósea, TAC

TUMORAL:Osteoma osteoide y osteoblastoma benigno, TAC lo detecta. Neurinomas, múltiples, se originan en vainas de Schwan. RM y mielografía. Meningiomas se originan en aracnoides.Mieloma, múltiple, da zonas líticas, la TAC muestra desorganización ósea, proteína de Bence Jones + en 50%, biopsia ósea y de médula.Metastásico, de pulmón, mama, próstata, Rx muestra zonas blásticas o líticas, fracturas y pérdida del patrón óseo. TAC, RM y gammagrama óseo

Aneurisma de la aorta, al erosionar la pared anterior de un cuerpo vertebral; Rx: erosión y pérdida del muro anterior de la vértebra, con dilatación aórtica, la angiografía lo determina. Insuficiencia vascular intrínseca, por várices intracanaliculares, TAC y RM masa ocupativa, flebografía es de elección

Otras causas de Lumbalgia

Hematológica, enfermedad de células falciformes de Hb C, talasemia B y anemia de células falciformes, no cede a Aines y se agrava con la evoluciónGinecológica, en dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina y EPIUrológica, por pielonefritis, litiasis renal y tumor renal, Giordano +, sangre y orina con alteraciones

FISIOPATOLOGÍADISTURBIOS

SIMPATICO AUTONOMICO

Vasoconstricción Focal Muscular

Espasmo Muscular Sostenido

Acumulación de Metabolitos

Fatiga Muscular con contracciones involuntarias

↑ Fuerzas de Compresión y Rotación

ESTADISTICAS85% No tendrá Dx. Definitivo20 – 30% Por Hernia Discal1% Demostrable en TAC o RMN2% Requerirán Tto. Qx.4%: Fx. Por Compresión.0.7% Ca. Primario o Metástasis0,01% Desarrolla Infección Espinal

18

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y

DIAGNÓSTICO

Evaluación Inicial

1.- Historia Clínica

2.- Examen Físico

3.- Rx Simple - RM

-Edad y ocupación laboral

-Comienzo: cuándo y cómo (lento e insidioso/súbito), tras traumatismo directo/giro brusco

-AP trastornos de columna

-Dolor:

*localizado o difuso

*continuo o desaparece y los factores que empeoran o mejoran

-Irradiación

*L4-L5-S1: por debajo de la rodilla

*Parestesias, debilidad, atrofias, trastornos de la marcha

-Otros síntomas:

*generales (astenia, anorexia, perdida de peso)

*fiebre

*afectación en otras articulaciones

*clínica urinaria

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO

INSPECCION Lesiones cutáneasDesviación de la columna Marcha Apariencia Gral.

PALPACION Vertebral Dolor paravertebral

• Maniobras:1.Lasegue2.Patrick o Fabere3.Dorsiflexión tobillo (L4-L5)4.Evaluación del reflejo aquiliano5.Sensibilidad táctil

○ Medial (L4)○ Dorsal (L5)○ Lateral (S1)

Dolor Lumbar No Organico

Trastornos en su entorno psicosocial

Triada neuroticaAnsiedadDepresionHipocondriasis

Ayudas Diagnósticas

Trauma evidente Sospecha de enfermedad catastrófica

en pacientes de alto riesgo Accidentes laborales.

Exámenes que permiten un mejor Dx

Radiografía simple TAC RMN Discograf

ia PET

Potenciales provocados

somato

sensitivos

Valora la altura de los discos en su parte posterior para descartar la degeneración discal

Información sobre lesiones óseas

Aporta datos de tejidos blandos, disco y contenido medular

Tiene indicaciones en el Dx y Tx de alteraciones degenerativas

Provee información metabólica y fisiológicas

Permiten estudiar las vías sensitivas en sus segmentos proximales y a lo largo del SNC

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

INFORMACIÓN:

• Benigna, valor limitado Rx• Adoptar medidas higiénico-posturales, escuelas

de espalda, folletos• Reposo en cama y/o ejercicio

TRATAMIENTO

Analgésicos y AINEs (Paracetamol 1g/8 h vo o iv, Metamizol 0,5-1g/8h), IBF 600mg/8 h, dexketaprofeno 25mg/8h vo o 50mg/8h im o iv)

Opiáceos (Codeina 30-60mg/4-6 h), Tramadol 50-100mg/6-8h

Relajantes musculares: Diazepan 5mg/12 h, Tetrazepan 50mg/12h

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Objetivo: Alivio del Dolor

TRATAMIENTO

Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos Corticoides Vitaminas neurotropas: B1, B6, B12 (REDUCEN

ESPASMO Y CALAMBRES) suelen ir asociadas a otras sust como analgésicos ej Nervobión

Capsaicina Protectores gástricos:

– Omeprazol 20mg /24h– Ranitidina 150mg/12h

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

TRATAMIENTO

La acupuntura no es útil en dolor agudo. En fase crónica dudoso, no hay estudios que avalen eficacia frente a otros TTº

La neuroreflexoterapia(NRT) implantación de dispositivos epidérmicos en puntos gatillo

Proloterapia: inyecciones S. irritantes en ligamentos y tendones(fortaleciéndolos)

No están recomendadas

MEDIDAS INVASIVAS

(*)Inyección intrarticular de anestésico y

corticoideBloqueo periarticular capsular.

Reducción de irritación mecánica y dolor

MEDIDAS INVASIVASINFILTRACIONES: En espacio epidural

En disco intervertebral Facetarias Lumbares(*)

Mezcla de oxígeno y ozono inyectado en zona peridural( dolor radicular) Intradiscalmente (herniación nucleo pulposo)

MEDIDAS INVASIVAS

OZONOTERAPIA

MEJORA EL METABOLISMO Y ESTIMULA S. INMUNITARIO

TRATAMIENTO

Masajes: shiatsu, masaje sueco, reflexología – No si hay fractura, quemadura, tumor

activo o TrombosisVP Manipulación (movimiento de una

articulación mayor que su rango habitual pero no mayor que su R. anatómico)

-Dx previo clinico y topográfico-Por especialistas

MEDIDAS MANUALES

TRATAMIENTO

Se desaconsejan FAJAS LUMBARES u otro tipo de sujeción lumbar por producir disminución fuerza muscular e irritación cutánea)

TENS(Estimulación Eléctrica Transcutánea) estimulación vías nerviosas con electrodos.– no efectivo en cuadros agudos y R. contradictorios

en crónicos. TRACCIÓN (cinesiterapia pasiva) fuerzas axiales

opuestas por medio de arneses. no se recomienda CALOR en L.aguda(disminuye dolor e inflamación) no

crónica FRÍO E. contradictorios.

MEDIDAS FISICAS

TRATAMIENTO

Dolor intenso, incapacitante Deficit motor o sensitivo, perdida de

reflejos Hernia discal paralizante Fracaso del TTº médico Deficit neurológico grave Estenosis espinal grave Sindrome de la Cola de Caballo.

– Ésta es una URGENCIA QUIRÚRGICA

T. QUIRÚRGICO

CRITERIOS DE INGRESO

No Mecánica

Inespecífica80%

Tratamiento

Conservador

Estudio Ambulatori

o

Tolerable

Mecánica

Pluripatológico

InfecciosoOncológicoNeurológico

Compromiso Neurológico

Radicular

Paresia AgudaDéficit

progresivoCola de Caballo

IngresoDolor Radicular >6 semanas

Déficit neurológico establecido

Claudicación Neurógena

Dolor No Tolerable

Ingreso para

estudioMÉDICO

PREVENCIÓNRECOMENDACIONES: Evitar movimientos bruscos Usar zapatos confortables con poco tacón Si tiene que permanecer sentado mucho tiempo,

coloque un banquito bajo. Si debe conducir un vehículo por largas

distancias, ponga una almohada o una toalla enrollada en la parte baja (curva) de su espalda

Incorpórese de manera gradual a las actividades cotidianas, incluido el ejercicio físico: nadar, bicicleta estática o caminar distancias cortas no lastimaran su espalda

Evitar el sobrepeso y la obesidad

PREVENCIÓN

CUIDADOS POSTURALES: Cuidar ergonomía e higiene postural

Al dormir, al levantarse Al estar sentado, al estar de pie Al levantar peso No arquear columna con piernas rectas, empujar mejor q

tirarEJERCICIO FÍSICO para desarrollar musculatura lumbar y

abdominal Para la espalda E. de relajación E. de báscula pélvica Estiramiento, flexibilidad, fortalecimiento

Calentar antes del ejercicio

PRONÓSTICO

• EL 70-80% de los dolores lumbares mejoran dentro del primer mes

,

independientemente del TTº que reciben

• Solo el 10% sigue un curso crónico

• El pronóstico será peor cuanto mas tarde en incorporarse a su vida normal

• Presenta curso fluctuante y las recurrencias son muy frecuentes

PRONÓSTICO,

factores clínicos predictores de cronicidad: •Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años. •Sexo femenino. Dolor irradiado.•Edad superior a 50 años, poco ejercicio físico. •Signo de Lasègue positivo.•Incapacidad por el dolor al inicio del episodio. •Problemas laborales:

• conflictos, trabajos con altas demandas • baja satisfacción, T. monótonos

•Problemas emocionales (depresión, ansiedad).

Otros factores:•Obesidad y tabaco(aumenta presión intradiscal por la tos)•Actividades físicas en algunos trabajos:

• vibración corporal, elevación de pesos • flexión o torsión del tronco, pueden ser

desencadenantes

CASO CLINICO 1

Paciente de 56 años, sin antecedentes de interés, que acude a consulta con clínica de lumbalgia mecánica no irradiada, con exploración física sin hallazgos

Se pauta AINE y se ofrece IT que el paciente rechaza Al mes vuelve a consulta por aumento del dolor

lumbar bilateral irradiado hacia ambas EEII sin corresponder claramente con ningún nivel metamérico, diurno y nocturno, que le impide conciliar el sueño, por lo que solicita IT. Asimismo refiere una pérdida de fuerza subjetiva bilateral, con clínica de claudicación.

El paciente es derivado de forma preferente a traumatología y se solicita Rx., pero a los pocos días y ante la mala evolución de la clinica, es derivado a urgencias HMS

Es ingresado, donde se practica RMN: Linfoma que ocupa todo el canal medular. Se aplica tratamiento paliativo en Oncología.

CASO CLINICO 2

Varón de 41 años, con antecedentes de posible artritis reumatoide en madre, que acude a consulta de demanda por lumbalgia no irradiada, de características inflamatorias, de dos semanas de evolución.

Exploración física: dolor selectivo a nivel sacroiliaca izda. Resto de la exploración sin hallazgos.

Se pauta tratamiento con Diclofenaco 50 mg/8horas + Omeprazol, y se deriva preferente a reumatologia CME.

Se ofrece IT que rechaza (autónomo)

El paciente acude a los 15 días, explicando aumento intenso del dolor, que le impide conciliar el sueño y astenia importante, con afectación del estado general, solicitando IT. En ese momento es derivado a urgencias HMS.

En urgencias se practica exploración física con similares hallazgos y se realiza Rx de columna lumbar y pelvis, en las que se aprecia discreto borramiento de sacroiliaca izda, por lo que se le da de alta con diagnóstico de Sacroileitis izda. Se añade al tratamiento Dacortin 5 y se cambia relajante muscular, quedando pendiente de la cita de reumatología.

Diez días después acude de nuevo a urgencias HMS por aumento del dolor. Persiste el mismo diagnóstico, añadiendose al tratamiento Nolotil + Enantyum

A los pocos días es remitido por reumatólogo de área al servicio de urgencias del HMS por cuadro de dolor sacroiliaca izda + artralgias (tobillo, tarso…) con mala evolución y resistentes al tto. El paciente presentaba en ese momento una pérdida de peso de 10 kg en 2 meses.

En la exploración en planta de Medicina Interna se detecta una hepatomegalia dura de 5 traveses sin otros hallazgos

Se diagnostica Neoplasia de cola de páncreas con metástasis hepáticas esplénicas y renales. Cuadro de TEP metastásico. Varices esofágicas y gástricas por. Hiperglucemia secundaria a corticoides.

Dado de alta en tto analgésico, es derivado a MAP y consultas de Oncología

Sin acudir a MAP, 6 días más tarde acude a urgencias por aumento de ictericia. Se ingresa en servicio de Digestivo. Exitus.

MUCHAS GRACIAS