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LUMBAGO

Dr. Daniel Pacheco RodríguezUnidad de Reumatología e InmunologíaCampus Centro

LUMBAGOFrecuencia y consecuencias

Casi el 25% de adultos han tenido un lumbago agudo en losúltimos 3 meses.

En cerca de un 8% el lumbago agudo ha sido severo.

En la mayoría de los casos el lumbago es auto limitado y norequiere consulta médica.

Entre los que consultan, el dolor, la limitación y el retorno altrabajo ocurre rápidamente.

Un tercio de los pacientes con lumbago siguen con molestiasleves a moderadas hasta 1 año después del episodio agudo.

Hasta 20% refieren limitaciones importantes en la movilidad.

El 75% de los costos se gasta en solo un 5% de los pacientes.


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Hay poco consenso entre especialistas en el abordajeclínico y manejo del lumbago.

Los estudios muestran grandes variaciones en el usode técnicas diagnósticas y esquemas terapéuticos.

Costos de la atención

Aunque los costos utilizados en el estudiovaríen ampliamente, los resultados son

muy parecidos o similares.

Anatomíaaplicada


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10Recomendaciones

enlumbago

1. ¿Cómo clasifico un lumbago?

Lumbago

Lumbago agudo

Lumbago crónico


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Recomendación (1)

El médico debe clasificar un lumbago, según suduración como agudo, prolongado o crónico.

Clasificación Duración

• Lumbago agudo 3-6 semanas

• Lumbago prolongado hasta 3 meses

• Lumbago crónico mayor a 3-6 meses

2. ¿Cuál es la causa del lumbago?

Lumbago

Lumbagoinespecífico(mecánico)

Asociado a otra patología gravede la columna

Asociado aradiculopatía oraquiestenosis

Factores psicosociales

Lumbagoreferido


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Recomendación (2)

El médico debe realizar una historia y examen físicoenfocado a encasillar al paciente en 1 de las 4siguientes categorías de lumbago:

• Inespecífico o mecánico (sin banderas rojas)• Relacionado a radiculopatía o raquiestenosis.• Asociado con otra causa potencialmente grave.• Referido.

La historia debe incluir evaluación del riesgo para eldesarrollo de un lumbago crónico (banderas amarillas)

Banderas rojas

Primer episodio antes de los 20 añosPrimer episodio después de los 50 añosDolor nocturno mayor que diurnoSíntomas generales: fiebre, baja de peso, anorexiaAumento de volumen local Antecedentes de cáncerFactores de riesgo para infección: VIH, uso de drogas intravenosasTrauma reciente

Banderas amarillas

Actitudes y creencias respecto al dolor lumbarEstrés emocionalCompensación laboralSomatizaciónDepresiónTemor a agravarse, ansiedad, angustia.

Lumbago inespecífico … ¡descartar!


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3. ¿Cuáles exámenes debo

solicitar para estudiar un paciente

con lumbago inespecífico?

Lumbago agudo mecánico-inespecífico

¡Ninguno!

¿Exámenes?

Recomendación (3)

El médico no debe realizar rutinariamenteradiografía, otras imágenes u otros exámenesdiagnósticos en pacientes con lumbagoinespecífico o mecánico.


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No hay evidencia que una radiografía u otraimagen realizada en forma rutinaria se asociea mejoría del paciente.

Exposición a irradiación es alta.(irradiación gonadal)

No hay buena correlación entre imágenes ylumbago.

Imágenes en lumbago inespecífico

4. ¿Cuado debo realizar estudio

en un lumbago?

Lumbago

agudo

Déficit neurológicoimportante

Imágenes u otros exámenes

Sospecha de enfermedad seria al

examen clínico


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Recomendación (4)

Se debe realizar radiografía, otras imágenes oexámenes de laboratorio en pacientes quepresenten compromiso neurológico severo oprogresivo o cuando se sospeche algunaenfermedad importante como causa dellumbago, en base al cuadro clínico.

Causa Examen clínico Imagen Otros____________________________________________

SINDROME Lumbago con dolor en NingunaLUMBO una o ambas piernasCIATICO Parestesias(HNP) Alteración de reflejos

Déficit motor o sensitivoTEPE, TEPE contralateralO’ Connel positivo

Síntomas más de 1 mes RNM EMG y VCN

L4 Reflejo patelar disminuido, debilidad flexión de la rodilla.

L5 Reflejos normales, debilidad flexión dorsal del pié.

S1 Reflejo Aquiliano disminuido, debilidad flexión plantar delpié y dedo gordo.

Manifestaciones del síndrome lumbociático


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RAQUI- Lumbago con dolor en ESTENOSIS glúteos y ambas piernas

Síntomas aparecen al caminary ceden con el reposo y con laflexión de la columna (agacharse)Parestesias en ambas piernasAlteración de reflejosDéficit motor o sensitivo

Puede haber TEPE,TEPE contralateral

Síntomas más de 1 mes RNM EMG y VCN

Manifestaciones de la raquiestenosis


CANCER Historia de cáncer RNM

Baja de peso inexplicada Rx columnaPersistencia mayor a 1 mes lumbar VHSEdad superior a 50 años

Presencia de varios factores Rx o RNM

INFECCION Dolor persistente (espondilo Fiebrediscitis) Uso de drogas endovenosas RNM VHS o PCR

Infección reciente RxAumento de volumen,deformidad local.

Manifestaciones de otras enfermedades potencialmente serias de la columna.


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Causa Examen clínico Imagen Otros_____________________________________________________

FRACTURA Historia de osteoporosis RxVERTEBRAL Uso de corticoides lumbosacra Ninguno

Edad avanzada

ESPONDILO Rigidez matinal Rx VHSARTRITIS Alivio con el ejercicio RNM PCR

Dolor irradiado a glúteos HLA B27Dolor lumbar nocturnoJoven o mediana edad

CAUDA Retención urinaria RNM NingunoEQUINA Déficit motor múltiple

Incontinencia fecalAnestesia en silla de montar

5. ¿Hago siempre TAC o RNM si

sospecho compromiso radicular?

Sospecha compromiso radicular

SLC, previo a cirugía oesteroide epidural

¿RNM o TAC?

Raquiestenosis,para diagnóstico, previo

cirugía o esteroide epidural


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Recomendación (5)

El médico debe evaluar a los pacientes con lumbagopersistente y signos de compromiso radicular oraquiestenosis con RNM o TAC, solo si ellos soncandidatos potenciales a cirugía o al uso deinyecciones de esteroides a nivel epidural.

La historia natural de una hernia discal conradiculopatía es la mejoría en el primer mes, en lamayoría de los pacientes.

No hay evidencias de que estudio con imágenes derutina cambie las decisiones terapéuticas o elpronóstico.

Si persisten los síntomas radiculares pese atratamiento médico, una opción es el tratamientoquirúrgico (disectomía) otra la inyección epidural deesteroides.

La raquiestenosis también puede ser tratadaquirúrgicamente.

Cuando hay un compromiso radicular por HNP


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6. ¿Una hernia del núcleo pulposo

o un prolapso discal en la TAC o

RNM es siempre patológico?

Hernia o prolapso Radicular en TAC o RNM

¿Explica siempre el lumbago?

Tiene que haber correlación con cuadro clínico

A.Hernia del núcleopulposo:25-50% depersonasasintomáticas.

B.

Degeneración dediscos lumbares“Discopatía”25-70% desujetosasintomáticos.Aumenta con laedad


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C.

Cambios en uniónvértebra - disco(end plates)10% de personasasintomáticas.

D.

Fisura del anillofibroso10-30% de sujetosasintomáticos

Pueden haber HNP o prolapsos asintomáticos,por lo tanto:

La hernia o prolapso discal en la RNM o laTAC, solo son de utilidad si tienen uncompromiso clínico concordante.

Recomendación (6)


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7. ¿Cuándo una hernia discal o

una raquiestenosis tienen

indicación quirúrgica?

Hernia o prolapso Radicular en TAC o RNM

¿Tiene indicación quirúrgica?

Clínica de lumbociáticaMAS OTROS REQUISITOS

Recomendación (7)Indicaciones quirúrgicas

Lumbociática y hernia discalSíndrome de cauda equinaDéficit neurológico severo y progresivoDéficit neurológico persistente (4-6semanas)Ciática persistente (no solo dolor) de 4-6semanas con cuadro clínico neurológicoconsistente (decisión electiva,compartida con el paciente)

RaquiestenosisDéficit neurológico progresivo o severoDolor lumbar y en piernas persistente einvalidante que mejora con la flexiónespinal (decisión electiva, compartidacon el paciente)

Espondilolistesis

Solo si hay déficitneurológico o dolorsevero por años.


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8. ¿Cómo se debe tratar un

paciente con lumbago?

Tratamiento del

lumbago

Educación Medicamentos Terapia no

farmacológica

Recomendación (8)Educación

El médico debe educar al paciente con informaciónbasada en la evidencia respecto a:

El curso esperado del lumbago.La importancia de mantenerse activo y evitar el reposo.La importancia y efectividad del auto-cuidado.

Tratamiento del

lumbago

Educación Medicamentos Terapia no

farmacológica


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Información al paciente

Lumbago y lumbociática son de buen pronóstico.Imágenes y otros exámenes no son de utilidad derutina y son caros.La mantención de las actividades en forma normal esmejor que el reposo en cama.Si hay indicación de reposo, debe ser el menortiempo posible.Auto-cuidado en las actividades de la vida diariaPeso adecuado.Enseñarles ejercicios para la casa

9. ¿Cuáles medicamentos se

deben utilizar en un paciente con

lumbago?

Tratamiento del

lumbago

Educación Medicamentos Terapias no

farmacológicas


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Recomendación (9)Terapia farmacológica.

El tratamiento debe basarse en medicamentos de utilidad probada,junto con información respecto al cuidado de la columna lumbar einformación respecto al autocuidado.

El médico debe evaluar y medir la intensidad del dolor y laslimitaciones físicas.

También debe evaluar antesde iniciar una terapia, sueficacia y seguridad alargo tiempo.

Tratamiento del

lumbago

EducaciónTerapia

farmacológicaTerapia no

farmacológica

Tratamiento farmacológico:

Varios tipos de medicamentos son de utilidad,analgésicos, AINEs, analgésicos opioides (tramadol)relajantes musculares, otros.

Cada cual tiene sus beneficios, riesgos y costos.

Paracetamol:Es más débil que AINEs, pero es adecuado comoopción de primera línea para lumbago agudo y crónicopor su perfil de seguridad y bajo costo.


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AINEs no selectivos:Son más efectivos que paracetamol pero tienen mayorriesgo gastrointestinal y renovascular.

AINEs selectivos COX2:Son igual de efectivos que los AINEs clásicos perotendrían mayor riesgo de eventos trombóticos.

El médico debe evaluar el riesgo gastrointestinal ycardiovascular de su paciente antes de indicar un AINE.

Debe estar alerta a la aparición de nuevos efectosadversos.

Debe emplear estrategias para minimizar los riesgos.

Opioides (Tramadol)

Son una opción para lumbago agudo o crónico, cuandoes severo, invalidante y mal controlado conparacetamol o AINEs.

Previo a su uso, se debe evaluar la vulnerabilidad delpaciente al abuso de fármacos.

Si no hay respuesta en un tiempo limitado se debenconsiderara otras terapias, más que aumentar dosis detramadol u otros opioides.

No hay buenas evidencias para recomendar alguno enespecial


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Relajantes musculares:Son medicamentos de diferentes mecanismos deacción, la mayoría tiene efectos centrales desedación.Son útiles para lumbago agudo en terapias de cortaduración.

Antidepresivos tricíclicos:Utiles en lumbago crónico.

Gabapentina, pregabalinaBeneficio limitado y corto en radiculopatías.

Benzodiazepinas:Igual utilidad que antidepresivos.

10. ¿Cuál terapia no farmacológica

tiene mayor evidencia en el

lumbago?

Tratamiento del

lumbago

EducaciónTerapia

farmacológicaTerapia no

farmacológica


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Recomendación (10)Terapia no farmacológica.

Para pacientes que no mejoran con autocuidado, losmédicos deben evaluar la indicación de terapias nofarmacológicas.

Terapia no farmacológica

Ejercicioslocalizados

Medidas generales

Ejercicios y medidas generales

Ejercicios localizados

Disminuyen limitaciones y

mejoran las actividades de

la vida diaria.

Fortalecimiento muscularElongacionesPracticar rangos demovimientos

Medidas generales

Disminuye temor a

empeorar.

Entrenamiento físicoaeróbicoAlimentaciónequilibradaPeso adecuado

F Balagué, A F Mannion, F Pellisé, C Cedraschi. Clinical update: low back pain.The Lancet 2007; 369 (3) :726-728


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Para lumbago crónico

Rehabilitación: ejercicios (KT) masajes.Yoga, acupuntura,Terapia conductual cognitiva o de relajación progresiva.

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