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Luis Javier González Fuente, Matrón

Ope Madrid

Valoración y cuidados de enfermería en la mujer gestante: Alimentación,

higiene y cambios fisiológicos.

Duración normal: • 40 semanas • 280 días desde la FUR. • 266 días desde la fecundación. • Pretérmino: menos de 259 días (37 semanas). • Postérmino (Gestación prolongada): más de 294 días (42 semanas).

Forma de calcularlo:

•REGLA DE NAEGELE: •FUR + 7 días – 3 meses + 1 años.

EMBARAZO:

FUR: 18 / 05 / 2008. • FPP: 25 / 02 / 2009. • Ojo:

• Cuando la FUR ocurre en los meses de enero, febrero y marzo, se mantiene al año en curso.

• Ej: • FUR: 18/ 01 / 2008. • FPP: 25 / 10 / 2008.

REGLA DE NAEGELE. Ejemplos:

PREEMBRIONARIA. • Desde la fecundación a la 2ª semana

EMBRIONARIA. • Desde la 3ª semana a la 8ª semana.

• Es la ETAPA EN LA QUE SE FORMAN LOS ÓRGANOS.

FETAL. • A partir de las 9 semanas.

• CRECIMIENTO Y MADURACIÓON DE LOS ORGANOS.

ETAPAS DE LA GESTACIÓN.

ETAPAS DE LA GESTACIÓN

Paridad: TPAV (e a termino, prematuros, abortos, vivos).

Nulipara: no parto.

Primipara: un parto.

Multipara: varios partos.

Nuligesta: nunca embarazada.

Primigesta: primer embarazo.

Terminología relacionada con el embarazo y el parto

Alimentación, higiene y cambios fisiológicos.

OVARIOS

• Inhibición de la ovulación• El cuerpo lúteo produce mayor

cantidad de estrógenos yprogesterona

• Aumento de tamaño.• Aumento del riego sanguíneo

durante la gestación

CAMBIOS FÍSICOS DEL EMBARAZOAPARATO REPRODUCTOR


UTERO• Aumento de tamaño progresivo• La longitud aumenta unas 5

veces• 7.5 cm a 30-35 cm.

• Peso de 60gr a 900 gr.• Capacidad aumenta 500 veces 5

ó 6 l.• Engrosamiento hasta 2 cm• Signo de HEGAR

(reblandecimiento SUI)


UTERO• Fondo:

• 12sem. sínfisis pubis.20sem. ombligo.36sem. reborde costal.38sem. apéndice xifoides.40sem. desciende un poco.

• Aumento de la vascularización uterina• Endometrio Decidua


CUELLO UTERINO• Su función es contener la

gestación• Signo de Goodell

(reblandecimiento)• Aumenta la elasticidad.• Aloja presentación.• Abajo agujero cervical.• Arriba cuerpo uterino.

Signo de Hegar:• Es el reblandecimiento del segmento uterino inferior, el cual es perceptible aproximadamente en la sexta semana de embarazo.

Signo de Goodel: •Consiste en un reblandecimiento característico del cuello uterino que acompaña al aumento de riego sanguíneo

CAMBIOS FÍSICOS DEL EMBARAZO

CAMBIOS FÍSICOS DEL EMBARAZOAPARATO REPRODUCTORVAGINA• Se prepara para un gran estiramiento.• Hiperémica, azul purpúrea.: Signo de Chadwick:• Como consecuencia del aumento en la vascularización dela vagina y el cuello del útero durante el embarazo por elefecto vascularizante de la progesterona, se nota que lamucosa de estas estructuras se vuelve de un colorvioleta.

• Evitar desodorantes íntimos y medicamentos intravaginales• Aumenta la elasticidad.• Mecanismo de autodepuración fisiológico para evitar las

infecciones vaginales


MAMAS• Se preparan para la lactancia.• Red venosa de Haller• Aumento de la sensibilidad al frío.• Hiperpigmentación (areola de Dubois)• A partir de las 12 semanas

calostro• Pezones más eréctiles.• Crecen glándulas sebáceas

• Por aumento de la MSH y de los estrógenos: • Cloasma gravídico.

• Línea negra. • Areola mamaria (Dubois).

• Eritema palmar.

ALTERACIONES CUTÁNEAS:

Por alteración del colágeno:•Estrias

Por causas desconocidas:• Caida del cabello (efluvio telógeno).

ALTERACIONES CUTÁNEAS:

•Corazón: hipertrofia y del gasto cardiaco (30‐50%).

•Vasos: • TA en 1 y 2º trimestre hTA POSTURAL.• PV VARICES, EDEMAS, HEMORROIDS.

• Sangre: • volumen plasmático (1000 ml) y de los glóbulos rojos ( 500 ml). Total: 1500 ml. ANEMIA (11)

•Leucocitosis, sb todo en 3º trimestre (15000 leucos). •Estado de hipercoagulabilidad. R. TROMBOS.

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES:

• NAUSEAS Y VÓMITOS. • Por aumento de HCG. • Típicas del primer trimestre. • Recomendaciones:

• comer algo sólido antes de levantarse de la cama, • aumentar el número de comidas, pero reduciendo la cantidad,

• Evitar las grasas y el tabaco • tomar alimentos fríos y semisólidos.

ALTERACIONES DIGESTIVAS.

•Encias hiperémicas por aumento d ls estrógenos. •Puede llevar al EPULLIS. •Sialorrea.

Los autocuidados son los siguientes:

• Uso de un colutorio dental astringente.

• Evitar alimentos ricos en pulpa, goma de mascar o caramelos duros.

•No hay desmineralización de los dientes, pero si se altera el ph de la boca, lo que lleva a la aparición de caries. • Es recomendable un dentifrico fluorado y un cepillo de cerdas suaves para evitar el

sangrado de las encias.

ALTERACIONES DIGESTIVAS: BOCA

• ESOFAGO: • TONO EEI ( PIROSIS). X LA PROGEST.

• ESTOMAGO:• HCL. X LOS ESTROGENOS. (MEJORA ULCERAS). • RETRASO VACIAMIENTO GASTRICO. X LA PROGESTERONA

• INTESTINO:• MOTILIDAD ( ESTREÑIMIENTO). X LA PROGESTERONA.

• RETORNO VENOSO HEMORROIDES . • VESICULA BILIAR:

• HIPOTONIA. LITIASIS BILIAR. X LA PROGES.

ALTERACIONES DIGESTIVAS

•CALAMBRES •LORDOSIS CERVICAL•HIPERLORDOSIS LUMBAR.

ALTERACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

FLUJO PLASMATICO RENAL. • FG (FILTRACIÓN GLOMERULAR).• TAMAÑO DE LOS RIÑONES• URETERES Y VEJIGA, RELAJAC MUSCULAR, ESTANCAMIENTO URINARIO INF. URINARIAS

•POLAQUIURIA•GLUCOSURIA NO PATOLÓGICA

ALTERACIONES URINARIAS

La POLAQUIURIA es normal en el primer y en el tercertrimestre de la gestacion. Sucede por la presion queejerce el utero sobre la vejiga.

La INCONTINENCIA URINARIA en el tercer trimestre porla menor eficacia del esfinter uretral y el peso que ejerceel utero gravido.

Autocuidados:

• Vaciar frecuentemente la vejiga.

• No restringir la ingesta de líquidos por el dia, pero disminuirla por la noche para evitar la nicturia.

• Realizar los ejercicios de Kegel para fortalecer la musculatura perineal.

• Si existen perdidas de orina, es recomendable el uso de compresas de algodon que permitan la transpiracion normal o el cambio frecuente de la ropa interior, que tambien

debera ser de algodon.

Polaquiuria e incontinencia

•RESPIRACION NORMAL MÁS PROFUNDA VC• DIAFRAGMA V RESERVA ESPIRATORIA

VOLUMEN RESIDUAL•HIPERVENTILACIÓN ALCALOSIS RESPIRAT.

ALTERACIONES RESPIRATORIAS

HORMONAS: • HCG Y LA PROLACTINA• ESTROGENOS Y LA PROGESTERONA• FSH Y LH• LACTOGENO PLACENTARIO. Mantiene el suministro constante de glucosaestimulando la lipolisis materna por manipulación delas concentraciones y la sensibilidad materna a lainsulina.

Cambios hormonales durante el embarazo

Aumento en 200 kcal/día durante el embarazo (o 300 kcal/día en 2 y 3 trimestre)

El aumento de peso aceptado para gestante de estatura y peso medio es de 11‐14 kg y el minimo recomendado de 7 kg.

Los hidratos de carbono son la principal fuente energetica del organismo. Deben comprender del 45‐65% del total calorico diario (principalmente hidratos de carbono de absorcion lenta).

La cantidad de fibra recomendada es de 28 g/dia.

ALIMENTACION

Las necesidades de proteínas estan aumentadas, ya queconstituyen la base de los tejidos fetoplacentarios. Debenconstituir del 10‐35% de la dieta. Se recomienda ingerir 71 g/diade proteinas, preferentemente de alto valor biologico.

Los lípidos deben constituir del 20‐35% de la dieta.

Recomendaciones especiales:• Si la mujer no es inmune a la toxoplasmosis, debe evitar

comer carne poco cocinada y embutidos, lavar bien frutas yverduras, no ocuparse de la bandeja de excrementos deanimales domesticos y lavarse las manos despues de tocartierra en los jardines o manipular carne cruda.

• Prevención de la Listeriosis: No tomar leche ni quesosrealizados con leche no pasteurizada

ALIMENTACION

• SUPLEMENTO AC FOLICO Lo ideal es que secomience por lo menos un mes antes de laconcepcion y durante los primeros tres meses;ademas se aconseja una dieta rica en folatos(coles, esparragos, espinacas, judias verdes,brocoli, coliflor, lechuga y naranjas).

• SUPLEMENTO FE : 30 mg/dia. Se debe evitartomarlo junto con leche, cafe o te, pues inhiben suabsorcion; por el contrario la vitamina C lafavorece.

ALIMENTACION: suplementos

• SUPLEMENTOS CALCIO (menores de 25años o aquellas que su dieta aporte menosde 600 mg/día)

• SUPLEMENTOS YODO El deficit de yodoesta asociado a un mal desarrolloneurológico fetal. Se recomienda elconsumo de yodo en la dieta mediante laingesta de lacteos, pescado y sal yodada, ysuplementarlo durante el embarazo con 150μg/dia de yodo.

ALIMENTACION: suplementos

Otras recomendaciones•Alcohol, tabaco y drogas•Higiene, vestido y calzado•ducha diaria•extremar la limpieza de la boca •Vestidos cómodos y holgados•zapato confortable, evitando el tacón alto y el excesivamente plano.

•Faja no recomendada.•Deportes

CUIDADOS GENERALES EN LA GESTACION

•Trabajo•Relaciones sexuales Se desaconsejan

• hemorragias genitales

• amenaza de aborto

• amenaza de parto prematuro

• rotura de la bolsa de las aguas

• después de la amniocentesis

•Viajes• Inmunizaciones: Durante el embarazo estan contraindicadas

las vacunas de virus vivos atenuados

CUIDADOS GENERALES EN LA GESTACION

OBJETIVOS:

• Habitos de vida saludables.

• Disminuir miedos y ansiedades.

• Vivencia positiva y satisfactoria del embarazo, el parto y el puerperio

NIVELES:

• Primer nivel: en el segundo trimestre (de la semana 16 a la 26).

• Segundo nivel: en el tercer trimestre (de la semana 28 a la 32).

• Tercer nivel: en el puerperio.

CONTENIDOS:

Cambios en el embarazo, cuidados generales, habitos saludables, signos y sintomasde alarma, tecnicas de respiracion y relajacion, analgesia epidural, proceso del parto yalternativas, cambios en el puerperio, lactancia materna, cuidados del recien nacido,anticoncepcion en el puerperio, suelo pelvico…

Educación maternal

ESTRUCTURACIÓN:

Las clases deben tener una parte teorica y otra parte de tecnicas de apoyo:

• Gimnasia prenatal: favorece que la gestante tome consciencia de su cuerpo;se le ensenan los ejercicios de Kegel, ejercicios circulatorios, balanceos depelvis y estiramientos de columna y parte superior del cuerpo.

• Higiene postural: las gestantes deben aprender una buena mecanicapostural para permanecer en bipedestacion, sentarse, levantarse, coger peso,etc.

• Técnicas de relajación y respiración: las mas comunes seran la relajacionmuscular progresiva (Jacobson), el entrenamiento autogeno (Schulz), laimagineria y los ejercicios respiratorios.

Educación maternal

ESCUELAS: • RUSA (PSICOPROFILAXIS).

• El dolor está causado por la concepción que tiene la mujer de que las contracciones son inexorablemente dolorosas

• FRANCESA (LAMAZE)

• Reflejo condicionado.

• INGLESA (READ).

• Temor, tensión y dolor.

• ESPAÑOLA (AGUIRRE DE CARCER).

• técnicas sofrológicas

Educación maternal

Problemas más frecuentes durante lagestación: aborto,

placenta previa, desprendimiento prematuro de

Definición: expulsión de un embrión o feto de menos de 500 gramos o 22 semanas de gestación•Tipos: •Amenaza: cuello cerrado, con feto/embrion vivo. •Completo / incompleto (en curso) •Diferido: cuello cerrado, con feto/embrion muerto. •Séptico: fiebre de más de 38º, no atribuible a otra causa.

ABORTO

Amenaza: cuello cerrado, con feto/embrion vivo.

Aborto en curso

Aborto diferido Aborto incompleto

ABORTO

• Hasta la semana 14 de gestación, la mujer podrá interrumpir elembarazo libremente, siempre que, como mínimo tres díasantes de la interrupción, haya recibido información sobre susderechos y sobre las ayudas de que puede disponer para lamaternidad si tal fuera su decisión.

• De manera excepcional hasta la semana 22 la mujer podráinterrumpir el embarazo sólo en dos supuestos: si estuviera enriesgo la vida o la salud de la embarazada o si hubiera gravesanomalías en el feto. En los dos casos, deberá acompañar undictamen emitido por dos médicos especialistas distintos a losque practican la intervención.

• A partir de aquí sólo un Comité Clínico podrá autorizar unainterrupción a petición de la embarazada, cuando se detectenanomalías fetales incompatibles con la vida o una enfermedadextremadamente grave e incurable.

ABORTO LEGAL. Ley:

• Implantación de la p. en el SUI. •Puede ser: •Marginal: no llega al OCI. •Oclusiva: llega al OCI. •Parcial: lo cubre parcialmente.•Total: lo cubre totalmente.

•Produce hemorragia no dolorosa, roja. •Prohibido tacto vaginal. •Si es oclusiva, CESAREA.

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA

•Separación de la placenta de forma total oparcial de su inserción normal en la pareduterina.

•Produce sangrado oscuro, con dolor ehipertonía uterina.

•Fc. De riesgo mayor: HTA.•Urgencia vital.

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA (DPPNI)= Abruptio placentae

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA (DPPNI)= Abruptio placentae

• FISIOPATOLOGÍA: • LP (LACTÓGENO PLACENTARIO).

• Hipoglucemias. •Su función es movilizar los lípidos (lipolisis), que sirven de combustible para la madre.

•De esta forma, deja libres la glucosa y los aa (no usados así por la madre) para el feto. Este mecanismo garantiza el aporte de glucosa al feto en el ayuno materno.

•El problema: estado diabetogénico.

DIABETES

• PREGESTACIONAL. • Previa al embarazo, ya sea tipo I o II. • Consulta preconcepcional.

• GESTACIONAL. • Diagnostica durante la gestación: • Despistaje: O´Sullivan (glucemia a la hora de dar 50 gr de glucosa, sin ayunas). Patológico si mayor 140. • 24 a 28 semanas. • Se hace en 1º T en mujeres con fc. De riesgo (obesidad, A. familiares, edad mayor 35 años, …).

DIABETES

•Dco: Sobrecarga oral de glucosa (SOG): •Dieta 3 días previos sin restricción de HdC.•Ayuno de 8 horas. •Extracción sanguinea, luego 100 gr de glucosa, con extracciones a la hora (190) dos horas (165) y tres horas (145). •Dos valores alterados: DIABETES GESTACIONAL.

•Un valor: Repetir en 3 semanas.

DIABETES

• CONSECUENCIAS MATERNAS: • Inf. Urinarias, candidiasis. • Abortos, polihidramnios, estados hipertensivos.

• CONSECUENCIAS FETALES: • Malformaciones fetales (sb todo cardiacas). • CIR (si vasculopatia, en DPG)• Macrosomías Distocias y Cesareas.• Inmadurez pulmonar.

• CONSECUENCIAS SB EL RN: • Hipoglucemia (control glucemia). • Hiperbilirrubinemia.

DIABETES

• Dieta normocalórica si normopeso (evitar HdC de absorción rápida, equilibrada, variada, etc). • No fumar. • Ejercicio físico moderado. • Automonitorización controles de glucemia y cetonurias• Si con esto no se consigue controlar:

• INSULINA.

Ojo, la DG es un marcador de PREDIABETES, por eso a las 6‐8 semanas postparto se realiza una sobrecarga oral de glucosa con 75 gr.

DIABETES

ISOINMUNIZACIÓNLa isoinmunización es una enfermedad hemolítica que aparececuando existe una falta de compatibilidad entre la sangre de lamadre y la de su feto lo que causa la destrucción de glóbulosrojos en ese feto.

Cuando la madre es Rh‐negativa y el padre es Rh‐positivo, esposible que el feto herede la sangre Rh‐positiva de su padre.Algunos de los glóbulos rojos de la sangre Rh‐positiva del fetopueden penetrar en el flujo sanguíneo de la madre durante elembarazo. Como los glóbulos rojos que contienen el factor Rhson extraños para el sistema orgánico de la madre, su cuerpotrata de eliminarlos mediante la producción de anticuerpos.

Esta activación de la respuesta inmune de la madre sedenomina sensibilización y provoca la destrucción de losglóbulos rojos del feto o anemia fetal.

ISOINMUNIZACIONProducción de un grupo específico deanticuerpos en la embarazada, como resultadode la transfusión feto‐materna de elementossanguíneos con características antigénicasdiferentes.

ISOINMUNIZACION.

•Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno.

El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti‐Rh(D)

No sensibilizaciónprevia

Feto no afectadoen 1er embarazo

Pm: no pasan barrera placentaria

dependen dosis transf desde el feto

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

IgM

ISOINMUNIZACION

Embarazo posterior con feto Rh(+)

síntesis de IgG (menor Pm)

atraviesan la barrera placentaria( >16º semana de gestación)

reacción contra los Ag Rh(D) ydestrucción de eritrocitos fetales

Sensibilizaciónprecoz

EHP

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LAENFERMEDAD Rh?1º Identificar la isoinmunización materna

Métodos de aglutinación inmunológica

Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti‐Rh(D) en emb Rh(‐))

Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes fetales

•Detección Ac maternos

GAMMA ANTI D EN LA SEMANA 28.

TEST DE COOMBS

PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH.

Administración de Ig anti‐D humana en gestantes

Rh(‐) no sensibilizadas¿En qué situaciones?1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto

Rh(+). o en aborto (espontáneo o inducido), embectópico o metrorragia

2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+).3. Durante la 1ª mitad del embarazo en mujeres

previamente sensibilizadas o con factores de riesgo

TAS 140 y Tad 90, dos tomas separadas 6 h. • HTA CRONICA

• Previa al embarazo o antes de las 20 semanas.

• PREECLAMPSIA

• HTA + PROTEINURIA dp de las 20 semanas

• ECLAMPSIA

• PREECLAMPSIA + CONVULSIONES.

• SD HELLP

• HEMOLISIS, ENZIMAS HEP. ALTAS, PLAQUETAS BAJAS.

• HIPERTENSIÓN GESTACIONAL.

• HTA SIN PROTEINURIA dp de las 20 semanas.

• primeras 24 horas del puerperio sin otros signos de preeclampsia.

Estados hipertensivos en el embarazo

• ETIOLOGÍA:

• DESCONOCIDA, aunque influyen:

• Alteraciones de la placenta (el citotrofoblasto no migra adecuadamente a las arterias espirales uterinas, que no se ensanchan de forma normal produciendo una perfusión placentaria deficiente).

• TRATAMIENTO:

• Reposo relativo.

• Dieta normocalorica,

normoproteica y NORMOSODICA.

• Tto. Farmacológico si Tadmayor de 100.

• El tto. Definitivo es FINALIZAR LA GESTACIÓN.

Estados hipertensivos en el embarazo

La FDA las clasifica en: •CATEGORIA A: no hay riesgos para el feto. •CATEGORÍA B: no existen riesgos para la especie humana.

•CATEGORÍA C: no se puede descartar el riesgo. •CATEGORÍA D: existen pruebas de riesgo. •CATEGORÍA X: contraindicados en el embarazo.

SUSTANCIAS TERATÓGENAS EN LA GESTACIÓN.

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