INTRODUCCIÓN

A lo largo de la historia, enfermería como disciplina ha evolucionado

académica y científicamente, al punto que hoy día, se encuentran profesionales

especialistas en diferentes áreas, preparados en distintas universidades con grandes

alcances y competencias, en las diversas facetas de su ejercicio tales como la docente,

investigación, administrativa y asistencial. Todas ellas enmarcadas en el objetivo

común de grandes teorizantes, el cual es el cuidado humano. Estos avances se

desarrollan paralelamente a los avances, médicos, técnicos y científicos.

Tanto los avances médicos, como los diferentes procesos de salud –

enfermedad, han obligado a los servicios de salud, actualizarse e investigar y dar

respuesta a todos los procesos patológicos que inciden en la vida del ser humano.

Estas enfermedades llegan hacer amenazadoras para la vida, no causando morbilidad

exclusivamente sino grandes índices de mortalidad, que afectan en todas las etapas de

la vida, desde la intrauterina hasta la vejez. En este caso, se hace particular énfasis en

las primeras edades inmediatamente después del nacimiento de las personas. Es decir,

edades desde recién nacidos, lactantes, preescolares, escolares y adolescentes. Y para

mayor impresión, se describen brevemente en este trabajo algunas causas patológicas

amenazadoras para la vida, que definen al niño en estado crítico por daño

cardiorespiratorio, neurológico, o quirúrgico, que requiere del abordaje terapéutico

optimo para evitar el deterioro funcional, la falla de órganos, y en consecuencia la

muerte.

Esta condición de paciente critico, genera varias condiciones, la creación de

unidades especiales, actualmente llamadas Unidades de cuidados intensivos,

pediátricos, neonatales, según sea el caso o unidades de cuidados críticos. A su vez

crea la necesidad de formar personal de salud médicos y enfermeras especialistas, con

conocimientos y práctica de manejo de estos pacientes. Por último y no menos

importante se genera una condición fisiopatología del paciente gravemente enfermo,

que requiere de estas unidades y de este personal capacitado.

1

En este sentido, el estado crítico del paciente provoca alteraciones

fisiológicas, las más comúnmente en los aparatos respiratorio y cardiovascular, y

esto a su vez con repercusión en todos los demás órganos. Es importante resaltar que

esta situación de gravedad implica entre otras cosas, garantizar la oxigenación

pulmonar del paciente a través del uso de ventiladores que facilitan las respiraciones,

la colocación de catéteres, sondas para alimentarse u orinar ya que estas necesidades

básicas de alimentación, respiración y excreción no son realizadas espontáneamente

por el paciente en su etapa más crítica. Allí a importancia del personal dedicado al

cuidado de estas personas, que a su vez, requiere de aislamiento y separación larga de

sus familiares.

En relación a esto el personal de enfermería, asume el monitoreo continuo,

asistencia completa en todas las necesidades del paciente que no puede realizar por si

solo como se menciono anteriormente. Una de ellas y dentro de las más importantes

se encuentra la nutrición del paciente, que una vez se considere pertinente se iniciara

con el nombre de Nutrición artificial, en su modalidad de Nutrición enteral (NE),

haciendo uso de un tubo, del exterior, hasta el interior de la cavidad gástrica o

intestinal según lo requiera el paciente. A través de esa sonda o tubo, se cumplen

volúmenes de dietas o fórmulas previamente calculadas, prescritas adecuadamente a

las necesidades de cada paciente.

El mantenimiento de la NE, parece ser un método aparentemente fisiológico,

sin embargo contrae algunas complicaciones que se derivan del manejo inadecuado,

la falta de cuidados correctos, lo cual se describe en el presente trabajo. En

consecuencia provocan otras enfermedades en los pacientes que no han sido causa de

su ingreso en algunos casos, aula alimentación del aumenta la estancia hospitalaria,

favorecen la presencia de infecciones, la desnutrición, el catabolismo proteico, y

evolución tórpida.

En vista del gran papel que juega la enfermera en las áreas de cuidados

intensivos, el cuidado y responsabilidad sobre la NE en el paciente, es necesario

crear protocolos, estandarizar cuidados y normas que protejan al paciente, unifiquen

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la práctica de enfermería y garantizar el mejor estado nutricional en los pacientes

pediátricos y neonatales en estado crítico.

Finalmente se agrupan y adecuan algunos cuidados propios de enfermería,

con basamento científico, de forma sistemática, que sirva de herramienta

metodológica e integral durante las intervenciones en forma de protocolo para el

ejercicio diario. Que la valoración nutricional del paciente sea de forma integral. Que

esta investigación pueda generar otras propuestas de investigación científica, en las

unidades de cuidados críticos del Hospital pediátrico Agustín Zubillaga, que se logre

el consenso en la práctica clinica para beneficio de los pacientes.

3

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

La unidad de cuidados intensivos (UCI) es un servicio de vigilancia continua

y el tratamiento inmediato de pacientes graves cuyas funciones vitales están alteradas;

se define como, el servicio del Hospital infantil dedicado a la asistencia intensiva

integral y continuada del niño críticamente enfermo, independientemente de cuál sea

el origen de esta situación. Esta definición implica la existencia de algunos elementos

básicos: infraestructura adecuada; dotación de material de monitorización y de

terapéutica intensiva; equipo médico, de enfermería y de personal auxiliar bien

cualificados y organización asistencial de cobertura continuada durante las 24 horas

del día así lo refiere Ibarra, A y Gil, M. (2012).

En este sentido “La UCI Pediátrica debe ser el lugar en el que se funda la

experiencia médica y quirúrgica del hospital” apunta Blumer, J. (1999). Este mismo

autor además señala; la UCIP ha evolucionado como el marco único para la atención

de los niños con enfermedades inestables o amenazadoras para la vida. Su

peculiaridad entre las unidades de cuidados críticos de la medicina moderna radica

en que es una unidad que presta asistencia tanto a los pacientes médicos como a los

pacientes quirúrgicos, la edad de los pacientes va desde recién nacidos hasta los 18-

21 años de edad.

Algunas de las causas de ingreso a la UCIP y que determinan el estado crítico

de un paciente son, según lo apunta Quevedo, A. (2001) “accidentes de tránsito,

quemaduras, intoxicaciones, insuficiencia respiratoria, enfermedades cardiacas,

estados convulsivos, enfermedad cerebrovascular aguda, postoperatorio neurológicos,

sepsis, falla renal y hepática entre otros”. En este sentido el estado crítico lo define

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este mismo autor como una “alteración en la fisiología que de no corregirse

rápidamente y de manera apropiada puede originar morbilidad significativa o aun

mortalidad”. Se requiere entonces; de un equipo de salud multidisciplinario, que

aporte la atención correcta a estos pacientes.

En cuanto al rol que desempeña la enfermera en las unidades de cuidados

críticos, Beltrán, O. (2008) asegura que los enfermeros tienen especial habilidad para

establecer las relaciones con los pacientes, a pesar de las dificultades que se presentan

debido al estado de salud y a las limitaciones a las que están sometidos, a causa de las

manifestaciones del cuadro clínico, de las complicaciones clínicas y de las medidas

terapéuticas tales como inserción de tubos, catéteres, administración de

medicamentos e incluso la inmovilización física a la que se recurre para evitar retiros

accidentales. Y a su vez en el mismo trabajo de investigación agrega; para la

satisfacción de sus necesidades, los pacientes en estado crítico requieren de un

cuidado de enfermería riguroso, permanente, ético y empático, brindado por

enfermeros comprensivos, tolerantes y bien entrenados en el uso de sus

conocimientos.

Maslow, A (1943), plantea necesidades del ser humano a través de una

pirámide, cuya base corresponde a las necesidades más básicas, que son vitales para

la supervivencia, incluyendo la necesidad de agua, aire, alimento y sueño. Maslow

consideró que estas necesidades son las más básicas e instintivas de la jerarquía

porque todas las demás necesidades se vuelven secundarias y menos importantes

hasta que se satisfacen estas necesidades fisiológicas. De este modo la alimentación

adecuada es un requisito indispensable para el mantenimiento de la salud y la

recuperación de las enfermedades.

La enfermera durante su plan de trabajo debe cubrir las necesidades de

alimentación que el paciente a su ingreso a la UCIP no puede realizar por sí solo. Así

se describe que entre las tareas asistenciales del personal de enfermería según Torres,

J. Hernández, J. Otero, M. Urbina, O. (2003); se encuentran la “administración de

nutrición enteral; administrar medicamentos por vía oral; administración de

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medicamentos y nutrición por vía parenteral (SC, IM, EV), entre otros”. En este

sentido, Gómez, L. (2001), apunta que “dar soporte nutricional a un paciente critico

significa proveer de nutrientes necesarios durante una interrupción del proceso

normal de ingestión, absorción o utilización de los alimentos” citado por Quevedo et

al.

Este cálculo de nutrientes es de suma importancia para evitar la pérdida de

peso de los pacientes hospitalizados, y disminuir las complicaciones de la

hiponutrición, al respecto Abilés, J; Lobo, G; Pérez, A; Rodríguez, M; Aguayo, E;

Cobo, M; Moreno-Torres, R; Aranda, A; Llopis, J; Sánchez, C y Planells, E. (2005)

confirman la necesidad de monitorizar de una manera personalizada los

requerimientos nutricionales en el paciente crítico, ya que las recomendaciones para

estas situaciones no están claramente definidas en la actualidad. Asimismo es

importante aportar dosis de micronutrientes que se acerquen más a sus necesidades y

así preservar o mejorar el estado nutricional y el equilibrio del sistema antioxidante,

haciendo más eficaz el tratamiento clínico aplicado. En este mismo orden de ideas,

Blumer, J (2001) cita a Reed, M. quien afirma que “las necesidades nutricionales de

niños y lactantes varían según la edad, el tamaño corporal, el grado de actividad

física, y la magnitud y gravedad de la enfermedad”.

Ahora bien la elección del tratamiento nutricional por el médico intensivista

dependerá de los cálculos que realice según los requerimientos individualizados de

cada paciente, siendo así la nutrición artificial en los pacientes críticos uno de los

recursos para cubrir estas necesidades. Esta última es definida por Marugán, JM;

Fernández, M.T. (2006) como la administración de nutrientes de forma alternativa o

como complemento la alimentación ordinaria, con el propósito de mejorar y/o

mantener el estado nutricional del paciente. Sus modalidades principales son:

nutrición enteral (NE), nutrición parenteral (NP) o la conjunción de ambas. Cabe

destacar que la” Nutrición parenteral se debe tener en cuenta como parte del soporte

nutricional del niño en estado crítico en la unidad de cuidados intensivos (UCI),

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cuando la permeabilidad del tubo digestivo impide la nutrición enteral” según

Velasco, C; Cortés, E; Mejía, J, citado por Quevedo, A et al.

En caso contrario, se puede utilizar la Nutrición Enteral (NE), técnica de

alimentación artificial que consiste en el aporte de fórmulas líquidas, de composición

definida y listas para administrar, en diferentes zonas del tracto digestivo. Para

algunos autores, el consumo de dichas fórmulas por vía oral no se incluiría en el

término de NE, pero la definición más aceptada y propuesta por la Sociedad

Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) incluye tanto los aportes

orales, como los realizados mediante infusión directa al estómago o intestino a través

de una sonda o una ostomía. En este último caso, contempla también la provisión de

nutrientes con alimentos naturales, Marugán, JM; Fernández, M.T. (2006). Este tipo

de nutrición enteral se puede administrar por vía oral, a través de una sonda

nasoentérica; o un tubo de enterostomía. La elección de la vía más adecuada para la

alimentación enteral dependerá de diversas variables clínicas, entre ellas el estado

funcional del sistema gastrointestinal, el riesgo de aspiración, y la duración esperada

de administración según Blumer, J. (1999). En el caso de los recién nacidos, Cócera,

V; Mimón, I; Pérez, E; Navarret, R. (2010) aseguran la alimentación enteral debe ser

iniciada una vez que el RN esté estabilizado desde el punto de vista cardíaco y

respiratorio y no hayan evidencias de anormalidad gastrointestinal. La leche de su

propia madre es la leche de elección para la alimentación enteral del RN.

Además es necesario conocer los tipos de administración de NE una vez

planteado el inicio de la NE, su elección es de forma conjunta entre médicos y

personal de enfermería, quienes valoran continuamente a los pacientes, en este

particular, se tiene que entre los métodos y ritmo de administración existen: Tipo de

infusión (continua / intermitente / bolus), dependiendo de las necesidades

individuales de cada enfermo. Forma de administración (gravedad / bomba). Se

utiliza un equipo específico. El comienzo de las dietas se realiza a un volumen

progresivo, aumentando según tolerancia, hasta la administración total (las primeras

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12 horas el 50 %, las 12 horas siguientes el 75 % y las 12 horas próximas el 100 %

del volumen total). La velocidad o ritmo de administración se ajusta en incrementos

para evitar cólicos, nauseas, diarreas o distensión. Ceresuela, M. (2008).

Luego de la elección y verificación de la dieta o fórmula utilizada para la

NE; Martínez, C; Santana; S; Barreto, J (2001) concluyen: la nutrición enteral es

reconocida hoy como una entidad independiente y no como un sustituto de la

nutrición parenteral -más bien su complemento. Se ha demostrado la posibilidad de

cubrir totalmente, con un nutriente enteral especificado, las necesidades nutrimentales

de cualquier enfermo con un aparato gastrointestinal funcionante. Se dispone

actualmente de fórmulas entérales cada vez más complejas y específicas.

Simultáneamente se han desarrollado diversas y nuevas técnicas de acceso al

subsistema digestivo para la mejor administración de los nutrientes. El mayor

protagonismo adquirido por el intestino se acompaña del efecto beneficioso que tiene

la nutrición enteral sobre el mantenimiento de la integridad estructural y funcional de

su barrera y ecosistema.

Por consiguiente; los cuidados de enfermería en un paciente con soporte

nutricional, requieren de un personal calificado y entrenado pues la evolución del

paciente y el éxito de la nutrición, dependen en gran medida de estos cuidados;

aunque existen muchos aspectos para valorar en relación con los criterios de la NPT,

como son: el tiempo de permanencia, las vías de acceso menos agresivas, los

nutrientes específicos que deben utilizarse y las complicaciones que pueden derivar a

largo plazo, de un soporte inadecuado, según Castro; F y González, G. (2006). Todos

estos cuidados incluyen elección de la dieta, técnicas, para adminístralas a través de

qué tipos de sondas y sus complicaciones.

Dentro de las complicaciones que se pueden encontrar en pacientes con NE;

se tienen las Metabólicas (hipo-hiper glucemia, sobrecarga hídrica, hipercapnia, en

dietas con un aporte elevados de calorías en forma de hidratos de carbono).

Infecciosas; por broncoaspiración  o peritonitis. Las mecánicas; relacionado con el

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calibre de la sonda, composición de la sonda, tipo de vía de acceso, cuidados de

enfermería, permeabilidad. Y gastrointestinales; residuo gástrico abundante,

estreñimiento, diarrea, distensión abdominal, vómitos, regurgitación de la dieta. etc.

La estandarización de los procedimientos clínicos se ha convertido en un

objetivo deseable en la práctica médica contemporánea. A tal efecto, la Sociedad

Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) se ha esforzado para crear guías

de práctica clínica y / o documentos de consenso, así como las normas de calidad en

la alimentación artificial. Como resultado, el equipo de Normalización de la SENPE

ha elaborado el "Documento de Consenso en el acceso enteral de Nutrición

Pediátrica" con el apoyo de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología

y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la Asociación Nacional de Pediatría y Neonatal

Intensive Care Nursery (ANECIPN) y la Sociedad Española de Cirugía Pediátrica

(SECP). Pedrón, C; Martínez, C; Navas, V; Gómez, L; Redecillas, S; Moreno, JM;

Benloch, C; Blasco, J; García, B; Gómez, B; Ladero, M; Moráis, A; y Rosell, A.

(2011).

El Hospital Universitario Pediátrico Agustín Zubillaga; (HUPAZ), es una

institución pública para el servicio de la comunidad en la atención de niños, niñas y

adolescentes. Además funciona como escenario para el fomento y preparación de

médicos y enfermeras en diferentes especialidades del área de la salud. Tal es el caso

del Postgrado asistencial de cuidados Críticos Pediátrico y Neonatal para licenciadas

en Enfermería, desarrollándose durante dos años continuos en las áreas críticas de

este centro como los son; La unidad de Cuidados Intensivos y Trauma Shock.

De esta manera las enfermeras que participan en este postgrado, desarrollan

actividades teórico – prácticas en estas áreas críticas, se incluye la responsabilidad del

cuidado de pacientes con edades comprendidas entre recién nacidos y adolescentes.

Así como también el manejo de pacientes con diversas patologías cuya característica

común es el estado de gravedad y compromiso de sus constantes vitales. Una vez

establecido el criterio de ingreso a UCI o trauma shock, son recibidos por personal

especializado médicos, enfermeras y las estudiantes del postgrado. Estos pacientes se

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caracterizan por permanecer sedados, intubados y conectados a ventilación mecánica,

con procedimientos quirúrgicos o invasivos en su cuerpo para facilitar la

administración de fluidos y medicamentos. Además les colocan sondas nasoenterales

para mantenerlos en dieta absoluta y sondas vesicales para el control de líquidos.

Uno de los objetivos del cuidado y la atención aplicada entre médicos y

enfermeras es superar precozmente el estado crítico del paciente, evitando el

deterioro funcional. Aparte de la protección con medicamentos y resto de terapéutica,

en las unidades de cuidados críticos del HUPAZ existe la preocupación por disminuir

los días de ayuno, e iniciar la dieta precozmente para evitar la pérdida de peso

excesiva que favorece a la inmunosupresión de los pacientes.

En este sentido se observa que la enfermera de estas áreas, ingresan a los

pacientes, con sondas nasogástricas, nasoyeyunales y nasoduodenales, las cuales

mantienen los pacientes por largos periodos de tiempo, en ocasiones no precisan su

fecha de colocación. Generalmente y durante la dieta absoluta, la sonda se mantiene a

recolector, drenando en un recipiente sujetado a la cama del paciente a una altura no

graduada con la posición supina del paciente hospitalizado. Mientras la sonda no es

utilizada con la dieta puede dejarse a recolector para que drene algún fluido, el cual se

describe y cuantifica para el control de líquidos del paciente o por el contrario puede

aspirarse para valorar lo que se denomina residuo gástrico.

Una vez que la indicación médica es realizada, para el inicio de la dieta, esta

es solicitada al servicio de nutrición y dietética, quienes preparan según las

características y cantidad prescrita, repartidas en las diferentes tomas y horarios del

día. Cuando las dietas están listas son llevadas a la unidad de cuidados críticos uci o

trauma shock y almacenadas en la parte baja de la nevera junto a medicamentos y

fluidos que requieran de refrigeración, en caso contrario que no haya espacio en la

nevera el recipiente con la dieta se deja fuera de la nevera. Estos preparados dietéticos

son procesados y consignados un día antes de su administración, los llevan

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identificados con el nombre y apellido del paciente, fecha y servicio, por lo general

en los envases conocidos como teteros.

La enfermera previa a cada toma, aspira el residuo gástrico el cual en la

mayoría de los casos es descartado, comprueba la colocación de la sonda y administra

por gavaje la dieta a través de la sonda colocada desde su ingreso o días después. Si

durante la aspiración de la sonda existe residuo en cantidad importante como lo

considere la enfermera se omite o no la toma. Todas las dietas son administradas por

el personal de enfermería, a través de cualquier tipo de sonda que tenga el paciente e

independientemente de su posición si es a nivel gástrico o intestinal. La sonda

nasogástrica o nasoduodenal utilizada para cada toma de dieta es a su vez utilizada

para la administración de fármacos indicados por vía oral que pueden coincidir con la

toma de la dieta.

Las fórmulas y/o dietas previo a su administración son calentadas en

recipientes con agua caliente, se administran procurando respetar los horarios, unas

enfermeras lo realiza de forma más lenta y otras más rápida. Además algunas colocan

agua posterior a la dieta y otras simplemente no lo hacen.

Existen a su vez registros como el peso del paciente, la medida del perímetro

abdominal, el número de evacuaciones, de vómitos efectuados, los cuales se anotan

en la historia de enfermería. Sin embargo estas anotaciones son infrecuentes en los

diferentes turnos. Finalmente impresiona la cantidad de pacientes que pierden peso

con rapidez durante estas hospitalizaciones, y el tiempo prolongado en estas áreas a

causa de la intolerancia de la dieta que muestran con frecuencia los pacientes

ingresados en estas unidades. Por lo anteriormente mencionado surge la siguiente

interrogante ¿es necesario diseñar un protocolo para el cuidado en la administración

de las dietas y/o Fórmulas en estas unidades críticas? ¿Qué elementos debe incluir el

protocolo para el cuidado en la administración de las dietas en estas unidades críticas?

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OBJETIVO GENERAL

Proponer el diseño de un protocolo para el cuidado en la administración de

dietas y/o fórmulas entérales a los pacientes hospitalizados en las unidades de

cuidados críticos del Hospital Universitario pediátrico Agustín Zubillaga,

Barquisimeto Edo. Lara. 2013.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Diagnosticar la necesidad de un protocolo para el cuidado en la

administración de dietas y/o fórmulas a los pacientes hospitalizados en las unidades

de cuidados críticos del Hospital Universitario pediátrico Agustín Zubillaga,

Barquisimeto Edo. Lara. 2013.

Diseñar el protocolo para el cuidado en la administración de dietas y/o

fórmulas a los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados críticos del

Hospital Universitario pediátrico Agustín Zubillaga, Barquisimeto Edo. Lara. 2013.

Validar el protocolo para el cuidado en la administración de dietas y/o

fórmulas a los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados críticos del

Hospital Universitario pediátrico Agustín Zubillaga, Barquisimeto Edo. Lara. 2013.

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JUSTIFICACIÓN

Los cuidados de enfermería, forman parte del proceso de Atención a los

pacientes en todos los ámbitos profesionales en los que se desenvuelve, tales como

administrativo, docentes, preventivos y asistenciales, el personal de enfermería. Ya

que el paciente y el cuidado forman parte de su razón de ser. Se ponen en práctica a

diario en todos los centros de salud, y dentro de ellos el área de Cuidados críticos

tiene especial atención.

El profesional de enfermería del área critica y en muchos casos especialista,

enfrenta a diario el compromiso de mantener con vida aquellos pacientes que

ingresan en graves condiciones de salud. En conjunto con el equipo de salud,

intervienen para superar el estado crítico a la mayor brevedad posible, disminuyendo

las secuelas de la enfermedad y evitando la muerte. Para ello es necesario el

conocimiento, y la satisfacción de algunas necesidades básicas que el paciente no

puede realizar por si solo una vez ingresado a las áreas de Uci o Trauma Shock, en

este caso. Es, decir la estancia hospitalaria coloca al paciente en desventaja frente a

funcionamiento normal de su organismo, y tal es el caso del aspecto nutricional.

Para Virginia Henderson (1897-1968), representa un modelo de enfermería

muy conocido, coherente con nuestros valores culturales, dando una imagen de

unicidad de la persona, a la vez que conceptúa al ser humano como un todo.

Reconoce que la persona posee el potencial de cambio, para ocuparse de sus propios

cuidados, y establece catorce necesidades básicas. La primera necesidad básica es

respirar normal, la segunda necesidad básica es comer y beber adecuadamente. Cubrir

este aspecto nutricional forma parte de la competencia asistencial de los enfermeros

(as) en las unidades de terapia.

Siendo así de gran importancia el cumplimento tanto de los requerimientos

nutricionales de cada paciente de acuerdo a sus necesidades, y el inicio de la dieta

precozmente. Con esta práctica se disminuyen los índices de morbi-mortalidad,

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reduce el riesgo de infección y de otras enfermedades, reduce la pérdida de peso y la

estancia hospitalaria, igualmente reduce el alto costo que genera en estas áreas de

UCI y Trauma Shock las hospitalizaciones prolongadas. Igualmente durante la

administración de la nutrición enteral en estos pacientes se disminuye el riesgo de

intolerancia de la dieta que conlleva al deterioro funcional del paciente.

Es necesario evaluar las prácticas de enfermería para verificar su eficacia y

efectividad, mejorar los cuidados y favorecer a los pacientes y sus familiares. Así

concluyen García, M; Eseverri, C; Asiaín, M; Zazpe C. (1998) que la detección de

las áreas de cuidados más deficitarias exige el análisis de la actividad de Enfermería

correspondiente para poder introducir las medidas correctoras oportunas, siendo este

estudio la base para posteriores controles de calidad.

Se requiere de evaluar la práctica, considerar la unificación de criterios en

cuanto a la terapia nutricional de los pacientes hospitalizados en las unidades de

cuidados críticos, para evitar errores, disminuir las complicaciones y favorecer la

pronta recuperación de los pacientes ingresados. De aquí surge la importancia de

diseñar protocolos para la administración de Nutrición Enteral en la Unidades

críticas UCIP y Trauma Shock del Hospital Universitario pediátrico Agustín

Zubillaga, Barquisimeto Edo. Lara. Así lo señala Santana; L. (2006); en nuestra

Unidad existe una diferencia importante entre los requerimientos calóricos teóricos y

la cantidad efectivamente administrada; este déficit es más manifiesto en la nutrición

enteral. El conocimiento de esta situación permite tomar medidas encaminadas a

optimizar el soporte nutricional de nuestros pacientes. Posiblemente la motivación en

el personal médico y de enfermería en llevar a cabo protocolos de nutrición que se

establezcan podría ser la medida más efectiva, lo que habría que confirmar en

estudios posteriores.

14

CAPITULO II

MARCO TEORICO

Antecedentes de la Investigación

Los antecedentes de esta investigación están orientados a reconocer la

importancia y la necesidad de aplicar cuidados de enfermería óptimos durante la

administración de dietas y/o fórmulas a los pacientes en estado crítico, que se

encuentran hospitalizados, y que conforma la variable en estudio. Sobre la base de

algunos trabajos de investigación a continuación se exponen;

Por lo que se refiere al tratamiento nutricional de pacientes en estado crítico y

hospitalizados Monroy-Torres, R; Mendoza, A. N; Ruiz, S. R (2012) refieren en su

trabajo de nombre Manejo de la terapia nutricia en prematuros de un hospital de

Guanajuato, México; el objetivo del trabajo es describir el manejo de la terapia

nutricia (TN) en prematuros de un hospital de Guanajuato, México. Por medio de un

estudio descriptivo y transversal, se aplicó una encuesta de 22 preguntas, diseñada

por los autores y por método directo, a 24 profesionales de salud (ocho médicos, ocho

enfermeras y ocho internos de pregrado de medicina). La encuesta incluyó los

criterios de prescripción de la terapia nutricia, a los prematuros durante su estancia

hospitalaria, de acuerdo a los criterios internacionales de la Sociedad Americana de

pediatría, de la ASPEN, ESPEN y ADA (monitoreo antropométrico y metabólico;

prescripción de energía, macro y micro nutrientes, días de ayuno e inicio de la

alimentación, entre los principales).

Siendo así la conclusión que el manejo de la TN en los prematuros fue

heterogéneo, para la prescripción de energía y macronutrimentos, además de una falta

de monitorización en los indicadores antropométricos y bioquímicos. Con esta

evidencia, se propone establecer y homogeneizarlos criterios de manejo de la TN, y

disminuir probables riesgos metabólicos o infecciosos en los prematuros.

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Con respecto a la creación de protocolos, formación del personal y unificación

de criterios, Jerez, E; Conde, M.; Seisdedos, R; García, Á; Sánchez, M.a; Araque, P;

Rincón, Á.( 2011) en su trabajo Análisis del impacto de sesiones formativas en la

mejora de la administración de nutrición parenteral y medicamentos por sonda

nasogástrica, cuyo objetivo es analizar el impacto de la formación ofertada al

personal de enfermería, auxiliar y a los principales servicios médicos prescriptores en

relación a la Nutrición Enteral (NE), especialmente sobre el tipo de NE y técnica de

administración empleada y la administración de medicamentos por SNG, Durante 3

meses (junio-agosto de 2009) se evaluaron los errores de administración de NE y

medicamentos en pacientes con sonda nasogástrica (SNG) u ostomía detectados en

las unidades de hospitalización de un Hospital General.

Posteriormente se impartieron varias sesiones formativas al personal de

enfermería, auxiliar, y a los principales servicios médicos prescriptores, llevada a

cabo por los servicios de farmacia, endocrinología y nutrición. Se evaluó el impacto

de estas sesiones, analizando los pacientes que recibieron NE en un nuevo trimestre

(agosto-octubre de 2010) y comparando los resultados con los obtenidos previamente.

Concluyendo que las sesiones formativa en nutrición clinica obtienen un claro

beneficio en la asistencia de los pacientes y revierten en una clara mejora asistencial.

Un único ciclo formativo dirigido a todos los responsables consiguió reducir los

errores relacionados con la administración de NE y medicamentos en pacientes con

SNG y ostomía entre un 20 y 100%.

Al reconocer el rol de Enfermería como cuidadora en las áreas de cuidados

críticos Lucena, A; Rivero, María G; Echer, I; Bottura, A. (2010), a través de su

trabajo de investigación titulado Intervenciones de enfermería utilizadas en la

práctica clínica de una unidad de terapia intensiva, el cual se trata de un estudio

descriptivo, transversal realizado en un hospital universitario con los objetivos de

describir las intervenciones de enfermería más utilizadas en la práctica clínica de una

unidad de terapia intensiva, con base en las prescripciones de enfermería y, analizar si

son similares a las Nursing Interventions Clasification (NIC). La muestra constó de

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991 internaciones de pacientes. Los datos fueron recolectados retrospectivamente, en

base informatizada, y analizados por la estadística descriptiva y diseño cruzado. Se

identificó 57 diferentes intervenciones/NIC frecuentemente utilizadas en la unidad;

siendo la mayoría en el dominio fisiológico complejo (42%) y fisiológico básico

(37%), en las clases de control respiratorio y facilitación del autocuidado. En 97,2%

de los casos se encontraron similares entre las prescripciones de enfermería de la

unidad y las intervenciones/NIC. Se concluye que las intervenciones/NIC utilizadas

en la práctica clínica de la unidad de terapia intensiva reflejan el nivel de complejidad

del cuidado de enfermería en esta unidad, destinándose, principalmente, a regular el

funcionamiento físico y homeostático del organismo.

Así como también la aplicación del proceso de enfermería durante sus

prácticas, para Rojas, J; Pastor, M (2010) y su trabajo Aplicación del proceso de

atención de enfermería en cuidados intensivos realizado con el objetivo de

describir los factores relacionados con la aplicación del proceso de atención de

enfermería (PAE) y las taxonomías de diagnósticos, intervenciones y resultados

esperados, en Unidades de Cuidado Intensivo UCI- de Medellín. Mediante un estudio

descriptivo de corte transversal realizado en una muestra de 65 profesionales de

enfermería de 12 UCI entre abril y junio de 2007. Se exploraron variables

sociodemográficas y laborales, metodologías para el cuidado, aplicación del PAE y

nivel de aptitud clínica; además del tipo de institución y existencia de registros de

enfermería estructurados según la metodología y tiene como conclusión que los

profesionales de enfermería otorgan importancia al PAE como elemento que da

identidad profesional, no obstante, no lo incorporan como metodología para el

cuidado.

Si bien es cierto y necesario el cálculo de requerimientos nutricionales para

cada paciente, resulta controversial el momento ideal para iniciar la dieta enteral en

cualquiera de sus formas, para ello Castillo, K; Sánchez, C; Munguía, L; Rivera, M

(2010), establecen mediante su trabajo Nutrición Enteral Temprana Versus

Tardía en el paciente pediátrico críticamente enfermo, cuyo objetivo es

17

determinar el impacto de la nutrición enteral temprana versus tardía en la evolución y

pronostico del paciente críticamente enfermo a través de un estudio cuasi

experimental en las unidades de cuidados intensivos pediátricas (UCIP) del Hospital

Escuela y Hospital de Especialidades-Instituto Hondureño de Seguridad Social. Con

una muestra de 61 pacientes ingresados a UCIP Hospital Materno Infantil e Instituto

Hondureño Seguro Social en edades entre 1mes-18 años en el periodo comprendido

agosto 2009-julio 2010. Se dividió la muestra en dos grupos; Grupo A inicio

alimentación enteral temprana en primeras 48 horas de ingreso hospitalario Grupo B

inicio alimentación enteral tardía después de las primeras 48 horas de ingreso

hospitalario; en ambos grupos se les calculo el score de riesgo de mortalidad

(PRISM) en las primeras 24 horas.

Concluyendo, existe una relación entre alimentar tempranamente y menor

tiempo de ventilación mecánica; también la clara disminución de las infecciones

nosocomiales. Alimentar tempranamente disminuyo las pérdidas de peso

estadísticamente significativo para el grupo desnutrido, no así en el grupo eutrófico;

la mortalidad fue mayor para el grupo de alimentación temprana 7.3 % comparado

con 5 % en el grupo tardío.

Ilari, S., Salas, MA. (2009), a través de un estudio titulado Evaluación

Nutricional y soporte nutricional por vía enteral: Nivel de conocimientos de

Enfermeros de unidades de terapia Intensiva adultos de los hospitales de la

ciudad autónoma de Buenos Aires cuyo objetivo es describir el nivel de

conocimiento que tienen los enfermeros de terapia intensiva acerca la NE en los

pacientes críticos. Se realiza un estudio Descriptivo, cuantitativo, transversal,

prospectivo. Con una población de Enfermeros que se desempeñan en atención

directa en terapia intensiva de adultos en Hospitales de la Ciudad Autónoma de

Buenos Aires, Argentina. Los datos se obtienen por medio de un cuestionario

especialmente diseñado para la investigación. Se suministró un cuestionario escrito

con preguntas abiertas y de respuestas múltiples a 70, enfermeros con más de 1 año

18

de experiencia en UTI de Hospitales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El

instrumento utilizado fue una encuesta voluntaria y anónima que consta de 3

dominios:1) Formación profesional y actitud frente al soporte nutricional.2)

Evaluación nutricional y requerimientos calóricos.3) Intervenciones de enfermería:

conocimientos sobre indicación, técnicas especificas, implementación, monitoreo y

prevención de complicaciones.

El instrumento consta de un total de 31 ítems: los 4 primeros abordan

variables sociodemográficas, que permitirán caracterizar a la muestra y

eventualmente relacionarlas con la variable en estudio. Las 27 restantes son preguntas

relacionadas a indicadores de la variable en estudio. Se concluye, para el 73% de

encuestados su formación y conocimientos sobre Soporte Nutricional (SN) son

insuficientes. Poseen escasa instrucción en Evaluación Nutricional. Los cuidados de

enfermería específicos fueron adecuados en un grupo menor. Considerando la elevada

prevalencia de desnutrición hospitalaria y el riesgo nutricional de los enfermos

críticos es preciso incorporar la asignatura de SN en la formación de grado como así

también desarrollar cursos de postgrado que optimicen la capacitación de enfermería,

incorporar técnicas e intervenciones específicas para mejorar la calidad de atención,

adecuado monitoreo del paciente con soporte nutricional y la disminución de la

morbimortalidad de los enfermos críticos.

En cuanto a los cuidados de enfermería durante el soporte nutricional Castro;

F y González, G. (2006) en su trabajo Cuidados de enfermería en la nutrición

parenteral y enteral del recién nacido, apuntan que el soporte nutricional es el

aporte de los nutrientes necesarios para mantener las funciones vitales en el recién

nacido (RN) cuando no es posible la alimentación convencional, así sea mediante la

nutrición parenteral total, la nutrición enteral o ambas. Este tipo de soporte tiene

como propósito reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición. El

personal de enfermería debe responder a las demandas de los cuidados de salud de

estos neonatos que requieren de una nutrición adecuada, es por eso que se requiere de

19

un personal calificado y entrenado, pues la evolución de estos pacientes depende en

gran medida de los cuidados de enfermería.

Se realizó una revisión bibliográfica actualizada, con el objetivo de

profundizar en los cuidados de enfermería que se aplican en los pacientes con soporte

nutricional, donde se abordaron definiciones y las características principales de los

diferentes soportes nutricionales que se aplican a los RN graves en las unidades de

cuidados especiales neonatales, además se hizo una explicación detallada de los

cuidados de enfermería que se llevan a cabo tanto en la NPT y en la NE, así como las

complicaciones más frecuentes de cada técnica. Para la búsqueda de información se

hicieron revisiones de libros, revistas científicas, así como la búsqueda en páginas

web que contenían información relacionada con el tema. Concluyendo así, los

cuidados de enfermería son fundamentales en el manejo nutricional del RN grave,

pues la mayoría de las acciones recaen en la enfermera; desde la preparación de la

hidratación o la fórmula, los cuidados en la administración hasta la observación

clínica detallada del paciente. Es por eso que se requiere de un personal calificado y

entrenado, pues la evolución del paciente y el éxito de la nutrición dependen en gran

medida de las intervenciones oportunas de enfermería.

Partiendo de la importancia del tratamiento nutricional que estos pacientes

críticos requieren durante su estancia hospitalaria, Santan, L. (2006) refiere, en su

trabajo titulado; Calidad del soporte nutricional artificial en una unidad de

cuidados intensivo; cuyo objetivo es evaluar cuáles son los factores que influyeron

en las diferencias entre la cantidad de nutrientes administrados, pautados y

teóricamente requeridos en una unidad de cuidados intensivos. Se realizó un estudio

prospectivo de cohortes durante un período de 5 meses en UCI polivalente del

Hospital Universitario Insular de Gran Canaria dirigido a pacientes adultos a quienes

se les prescribía nutrición enteral y/o parenteral durante = 2 días, siguiéndolos

durante los primeros 14 días.

20

Se calcularon diariamente las calorías pautadas y las administradas, mientras

que los requerimientos calóricos teóricos se calcularon tras el alta de la Unidad, según

la ecuación de Harris-Benedict a la que se le aplicaba un factor de estrés. Asimismo

se recogieron las causas por las que se interrumpió la dieta durante más de 1 hora en

los días de nutrición artificial analizados. Concluyendo; en nuestra Unidad existe una

diferencia importante entre los requerimientos calóricos teóricos y la cantidad

efectivamente administrada; este déficit es más manifiesto en la nutrición enteral. El

conocimiento de esta situación permite tomar medidas encaminadas a optimizar el

soporte nutricional de nuestros pacientes. Posiblemente la motivación en el personal

médico y de enfermería en llevar a cabo protocolos de nutrición que se establezcan

podría ser la medida más efectiva, lo que habría que confirmar en estudios

posteriores.

Igualmente, Garrido, G (2004) a través de su investigación titulado

Evaluación del proceso de alimentación por sonda en pacientes pediátricos este

estudio se realizó en el Departamento de Pediatría del Hospital General San Juan de

Dios, evaluando el proceso de alimentación enteral desde la prescripción de la misma

hasta la administración y suspensión del tratamiento así como las funciones de cada

miembro del equipo de soporte nutricional por medio de la realización de un

diagnóstico del área de nutrición clínica y de entrevistas a médicos, nutricionista y

enfermeras de cada servicio del área de pediatría. Se evaluó también, la tolerancia por

medio del monitoreo de pacientes con alimentación enteral durante dos semanas; la

calidad microbiológica de las fórmulas en diferentes momentos del proceso de

producción.

Por último, se determinaron aspectos positivos y negativos de cada etapa del

proceso con los cuales se dieron alternativas para optimizar el soporte nutricional con

alimentación enteral. Por lo anterior, se concluye que en la Pediatría del HGSJD se

utiliza este tipo de soporte nutricional y que el proceso es adecuado debido a que la

cantidad de complicaciones presentadas por los pacientes fue mínima, sin embargo

debe tenerse mayor cuidado con aspectos como la limpieza de la sonda, la suspensión

21

del tratamiento y la reutilización de bolsas de infusión ya que a la larga pueden

provocar complicaciones, por lo que se determinaron alternativas pertinentes que

ayuden a optimizar el proceso.

Bases Teóricas

La interpretación de datos e información obtenida de ciertos, procedimientos

e indicadores permiten responder y evaluar el estado nutricional de niños,

adolescentes y hasta de un colectivo, algunos de ellos los siguientes según, J. Romeo,

J. Wärnberg, A. Marcos (2009).

Valoración Del Estado Nutricional En El Paciente Sano.

La valoración nutricional en el niño y adolescente comprende el estudio

global de una serie de métodos basados en mediciones dietéticas, antropométricas y

biológicas, que nos van a permitir conocer el estado nutricional y detectar posibles

deficiencias.

Anamnesis y exploración física

La historia nutricional y el examen físico permiten realizar una valoración

global de la malnutrición, sus riesgos y la identificación de deficiencias específicas.

La historia clínica debe precisar la existencia de enfermedades que puedan perturbar

la digestión y/o absorción de los alimentos y, finalmente, se deben analizar todas

aquellas circunstancias que puedan influir en los hábitos alimentarios o modificar el

gasto energético, tales como el ejercicio físico o las relaciones sociales.

Valoración antropométrica y composición corporal

La valoración nutricional abarcaría el conjunto de procedimientos, de carácter

progresivo, que permiten evaluar el nivel de salud, bienestar, carencias y déficit de

individuos desde la panorámica de su situación nutricional. Estos procedimientos se

basan en la interpretación de la información obtenida a partir del estudio de una serie

22

de parámetros (medidas antropométricas, análisis de la dieta y parámetros

bioquímicos, hematológicos e inmunológicos).

Peso, talla e índices

Las medidas del peso y la talla corporales son fáciles de realizar y de gran

utilidad para evaluar el crecimiento y el estado nutricional. La velocidad de

crecimiento en los niños es una verdadera prueba biológica del balance energético y

de ciertas funciones hormonales. De todos los índices propuestos con esta finalidad,

el más útil sigue siendo el introducido por Quetelet en 1869, que utiliza la relación

peso/talla2, rebautizado por Keys (1972) como índice de masa corporal (IMC). Por

ser el peso más sensible que la talla a los cambios en el estado nutricional y en la

composición corporal. Otro índice propuesto por la Organización Mundial de la Salud

(OMS, 1971), es la talla en función de la edad, que es un buen indicador de

malnutrición crónica en poblaciones infantiles y da idea de una reducción del

crecimiento o de la estatura.

Pliegues cutáneos

Este método asume que la grasa subcutánea constituye una proporción

constante de la grasa corporal total y que los lugares empleados para las mediciones

se consideran una media de toda la grasa subcutánea corporal. Las medidas más

frecuentes comprenden los pliegues tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco. En

la práctica clínica, los más usados son los pliegues tricipital (PT) y subescapular (PS).

Perímetros

Dentro de los perímetros, el del brazo (PB) es el que tiene mayor interés en

antropometría nutricional. Por su sencillez y precisión, es de gran utilidad para

estimar el estado de nutrición en los países en vías de desarrollo. Un valor inferior al

75 por 100 de la media para la edad indica malnutrición grave; entre el 75 y el 80 por

100, leve; y por encima del 85 por 100, se considera normal.

23

Parámetros Bioquímicos, Hematológicos E Inmunológicos

Proteínas plasmáticas

Uno de los métodos más usados para detectar las alteraciones metabólicas

relacionadas con la malnutrición es la medida del compartimento proteico visceral,

mediante la determinación de las concentraciones plasmáticas de las proteínas

secretadas por el hígado.

La albúmina, es un marcador tradicional útil para identificar estados de

malnutrición crónica, pero su larga vida media (18-20 días) limita su utilidad para

detectar cambios agudos del estado nutricional. A diferencia de la albúmina, la

transferrina tiene una vida media de 8 días, por lo que podría utilizarse como

indicador nutricional; sin embargo, la transferrina disminuye con la inflamación y su

síntesis aumenta o disminuye dependiendo del estado de deficiencia o sobrecarga de

hierro.

Pruebas hematológicas: anemia de causa nutricional

El estudio de la serie roja sanguínea es de gran interés para el conocimiento

del estado nutritivo; ya que, al formar parte de la analítica de rutina en el laboratorio

clínico, puede ser un gran indicador de ciertas anomalías nutricionales. La anemia y

la deficiencia de hierro son patologías habituales y frecuentes en los niños y

adolescentes

Parámetros inmunológicos: relación nutrición-sistema inmune

Los resultados epidemiológicos y clínicos sugieren que cualquier deficiencia

nutricional altera la inmunocompetencia e incrementa la susceptibilidad a padecer

infecciones.

Ilari, S., Salas, MA. (2009), nos refiere dos indicadores bioquímicos

interesantes para evaluar y relacionarlos con el estado nutricional de los pacientes,

24

La creatinina; su excreción en orina es proporcional al contenido de creatina

muscular y a la masa muscular corporal. Un gramo de creatinina en orina representa

de 18 a 20 Kg. De músculo esquelético. El "índice creatinina-altura" determina la

relación entre la eliminación de creatinina observada y la esperada para un adulto de

igual edad y altura. Ello permitiría estimar la masa muscular esquelética según un

valor estándar en función de la talla. La excreción de creatinina urinaria puede verse

afectada por la edad, dieta, ejercicio, estrés y enfermedad renal. Además, para obtener

un valor de fiabilidad son necesarias 3 determinaciones seriadas de orina de 24 horas

y el cálculo de su promedio.

Balance Nitrogenado (BN): refleja si hay pérdida o ganancia de proteína

tisular. El BN puede utilizarse con frecuencia para valorar la eficacia del tratamiento

nutricional debido a que es fácil de realizar y tiene bajo costo.

Metabolismo Energético del Paciente Pediátrico Sano

Es de conocer que existe una gran diferencia entre los requerimientos

nutricionales y el gasto energético entre pacientes sanos y enfermos de gravedad,

siendo así que estos los requerimientos estimados de energía (EER) constituyen el

ingreso medio de energía en la dieta, necesario para mantener el equilibrio energético

de un individuo sano de una determinada edad, sexo, peso, altura y nivel de actividad,

adecuada para mantener una buena salud.

Los requerimientos energéticos están determinados por el metabolismo basal,

la actividad física, la termogénesis postprandial y el crecimiento. Hay otros factores

que influyen sobre el gasto energético como: la temperatura ambiental (> 30° C

aumenta un 5% por la actividad de las glándulas sudoríparas, temperaturas menores

de 14 ° C aumentan el consumo en un 5%), la fiebre (elevación de 13% por cada

grado superior a 37° C), el sueño (disminuye un 10% los requerimientos por la

relajación muscular). La obtención de energía se realiza a través de las proteínas,

25

grasas, hidratos de carbono y alcohol. Éstos proporcionan, en estado puro, 4, 9, 4 y 7

kcal/g, respectivamente. La energía es el requerimiento básico de la dieta. Si no se

cubren sus necesidades, las proteínas, vitaminas y minerales no pueden utilizarse de

forma efectiva en las funciones metabólicas (las proteínas se usan para energía y no

para síntesis de tejidos, comprometiéndose el crecimiento). Por otro lado, el exceso

de aporte energético se almacena como grasa, con el consiguiente perjuicio. Hidalgo,

M.I; Güemes, M. (2007).

Mejias, L refiere según lo cita Quevedo, A y colaboradores (2001) que en

condiciones normales los:

Carbohidratos: proporcionan la glucosa que es el combustible óptimo para

muchos tejidos y la fuente de energía obligatoria para el cerebro, los eritrocitos,

leucocitos y médula renal.

Proteínas: tienen funciones importantes de tipo estructural y no existe un

depósito para estas, las proteínas que no se utilizan en la síntesis son convertidas en

grasas y metabolizadas para excretarse finalmente como urea.

Grasas: se encuentran circulantes en forma de triglicéridos que proporcionan

energía como ácidos grasos libres y glicerol. Los ácidos grasos no esterificados para

musculo esquelético.

Oligoelementos y vitaminas. Cada vez se conoce más sobre la necesidad del

empleo de hierro, zinc, cobre, calcio, magnesio y fósforo y de las vitaminas en la

formación de enzimas, proteínas y en el restablecimiento de las funciones del

organismo, lo que fundamenta la necesidad de su uso en el soporte nutricional.

El cuerpo depende de estas tres fuentes principales de energía: glucosa,

proteínas y grasas, cuando existe un aporte inadecuado de nutrientes, el cuerpo se

adapta mediante la disminución voluntaria del trabajo físico, con lo que se disminuye

el gasto de energía y la reducción involuntaria de la tasa metabólica basal con lo que

se disminuye el deterioro de los depósitos corporales, esto es mediado por una

reducción del recambio de proteínas y de los niveles de hormona tiroidea,

catecolaminas, y somatomedinas.

26

Metabolismo del Paciente Crítico

De este modo Bernal, D y Garzón, N. (2008) manifiestan que; un paciente en

estado crítico es quien sufre una o más lesiones orgánicas producto de las cuales se

deriva una injuria severa que deteriora y modifica el estado fisiológico normal,

comprometiendo el desarrollo de las funciones vitales y poniendo en peligro extremo

su supervivencia.

P, Susana., Miranda, V., Domínguez, Y., Acosta, Y. (2006) el metabolismo

en el niño críticamente enfermo requiere especial consideración, por lo que nos

referiremos a tres aspectos importantes:

Cambios metabólicos por el ayuno.

Respuesta metabólica al estrés.

Mecanismo de adaptación intestinal.

Cambios metabólicos en el ayuno. Después de 16 a 24 horas de ayuno, los

depósitos de glucógeno hepático se depletan y trae como consecuencia la degradación

de proteínas y aportes de aminoácidos gluconeogénicos para la producción de

glucosa, por medio de la glucólisis. La utilización de proteínas durante el ayuno

prolongado resulta costosa, debido a que sus pérdidas implican la disminución de las

funciones intracelulares.

Respuesta metabólica al estrés. Se caracteriza por cambios de las hormonas y

de los mediadores inflamatorios. Los cambios en las hormonas están dados por la

elevación de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), del cortisol, la epinefrina,

norepinefrina, vasopresina, glucagón, renina, aldosterona, y la disminución de la

hormona estimulante del tiroides (TSH), tiroxina (T4) libre, triyodotironina (T3) total

y libre, que conducen a la proteólisis, lipólisis, neoglucogénesis y glicogenolisis

hepática.

27

La respuesta inflamatoria está dada por la activación del complemento que

genera la liberación de leucotrienos y prostaglandinas, así como fragmentos de

complementos que pueden actuar como cininas vasoactivas, que son consideradas

como los más importantes factores celulares de la agresión —tanto la interleucina 1

(IL-1), la más activa, como la IL-2 y la IL-6 y la caquectina o TNF (factor necrótico

de tumor) tienen efectos muy nocivos para el organismo. Uno de ellos es el

hipercatabolismo, que es el incremento de la utilización de proteínas sin un aumento

proporcional de la síntesis, lo cual conduce a un equilibrio nitrogenado negativo.

Mecanismo de adaptación intestinal. El intestino, órgano que había sido

relacionado exclusivamente con la digestión y absorción de nutrientes, interviene

además en la regulación de procesos endocrinos, inmunológicos y metabólicos, pues

actúa como barrera entre los medios, externo e interno. La presencia de nutrientes en

la luz intestinal, aunque sea en cantidades mínimas, estimula la liberación de

hormonas gastrointestinales y mejora la motilidad y la función intestinal, por lo que

es necesaria para mantener la integridad estructural y funcional. La pérdida de la

función de barrera del intestino deja libre el paso a la circulación portal y sistémica de

bacterias, endotoxinas y macromoléculas antigénicas, y por tanto, a la translocación

bacteriana. Esto facilita la liberación de los mediadores que desencadenan la

respuesta inflamatoria sistémica y se establece así una relación entre el fallo de

barreras y el fallo multiorgánico.

Estos conceptos relacionados con la respuesta metabólica al estrés y con la

función del intestino han abierto nuevas perspectivas en la utilización de la nutrición

enteral y en la búsqueda de sustratos específicos que pueden atenuar o contrarrestar

estos efectos.

Valoración Nutricional del Paciente en estado Critico

La evaluación seriada del estado nutricional debe ser un componente de rutina

en la atención de la UTI con el objetivo de detectar la desnutrición preexistente o el

28

riesgo de depleción nutricional. La evaluación nutricional comprende el juicio clínico

basado en los datos obtenidos de la historia del paciente (dieta, peso), las historias

clínicas, la semiología y las pruebas bioquímicas. En los pacientes críticamente

enfermos, la proteinemia (albúmina, pre albúmina) suele estar disminuida debido a la

inflamación, la infección o la carga líquida y por lo tanto no es tan útil como los

biomarcadores de nutrición proteica. Ziegler, T. (2009).

Manifestaciones clínicas de las deficiencias nutricionalesSignos y Síntomas

• Edema periférico, muscular y pérdida de grasa.

• Queilosis, estomatitis angular• Pérdida de sensibilidad vibratoria o posicional, fatiga, Glositis (lengua descolorida, suave o dolorosa

• Dermatitis (piel expuesta al sol), diarrea, demencia• Disfunción motora simétrica o sensorial, ataxia, nistagmo, insuficiencia cardiaca, alteraciones del estado mental o confusión 

• Sangrado de las encías, petequias, equimosis• Mala curación de las heridas

• Dolores óseos Ceguera nocturna, manchas de Bitot

• Dermatitis escamosa, blanquecina• Poco pelo, fácilmente quebradizo, o ambos • Piel pálida, coiloniquia• Agusia, dermatitis rojiza perinasal, peribucal y mandibular; cáida del pelo

• Neuropatías periféricas, anormalidades en la marcha, debilidad, fatiga. • Mialgias, insuficiencia cardiaca (miocardiopatía) • Parestesias, espasmo carpopedal.

Nutrientes empobrecidos

Calorías debilidad, proteínas, o ambosTiamina (insuficiencia cardíaca), proteína (presión oncótica baja) 

Riboflavina, niacina, ácido fólico, B12Vitamina B12Niacina (pelagra), Folato, vitamina B12, niacina, riboflavina, tiamina, hierro

Vitamina C, vitamina K, Tiamina.

Calorías, proteínas, calorías y proteínas, vitamina C, vitamina A, Zc, otros micronutrientes.Vitamina D (osteomalacia)

Vitamina AÁcidos grasos esenciales (linoleico, linolénico).

Zc, proteínas. HierroZc, Cu

Selenio,

Ca, Mg, P o K

Tomado y Modificado: Ziegler, T. (2009). Nutrición parenteral en pacientes críticos. The New England Journal of Medicine.

29

Soporte Nutricional

En situaciones especiales como es la hospitalización en áreas críticas, los

pacientes pediátricos, desde recién nacidos (RN) hasta adolescentes, no están en

condiciones de alimentarse de forma voluntaria, por lo que se hace necesario

modificar los procesos naturales e incorporar otras alternativas de nutrición.

Marugan, J.M, Marugan, M; Fernández, M.T. (2006) definen los siguientes

términos:

Nutrición Artificial (soporte nutricional)

Es la administración de nutrientes de forma alternativa o como complemento a

la alimentación ordinaria, con el propósito de mejorar y/o mantener el estado

nutricional del paciente. Sus modalidades principales son: nutrición enteral (NE),

nutrición parenteral (NP) o la conjunción de ambas.

Nutrición Enteral

Técnica de alimentación artificial que consiste en el aporte de fórmulas

líquidas, de composición definida y listas para administrar, en diferentes zonas del

tracto digestivo. Para algunos autores, el consumo de dichas fórmulas por vía oral no

se incluiría en el término de NE, pero la definición más aceptada y propuesta por la

Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) incluye tanto los

aportes orales, como los realizados mediante infusión directa al estómago o intestino

a través de una sonda o una ostomía. En este último caso, contempla también la

provisión de nutrientes con alimentos naturales.

Indicaciones más frecuentes de Nutrición Enteral

• Malnutrición calórico-proteica primaria grave

• Neonatología: gran prematuridad, displasia broncopulmonar, Nutrición trófica

• Dificultad para alimentación oral:

Enfermedades neurológicas (parálisis cerebral, coma)

Enfermedades psiquiátricas (anorexia nerviosa)

30

Problemas orofaríngeos (maxilofaciales, Pierre-Robin,

traumatismos, disfagia cricofaríngea)

Enfermedades esofágicas (malformaciones, neoplasias,

inflamación)

• Enfermedades digestivas con limitaciones importantes de

digestión y/o absorción.

Reflujo Gastroesofagico

Diarrea grave

Síndrome de intestino corto

Enfermedad inflamatoria intestinal

Pancreatitis aguda

Enteritis postradiación

Fístulas, etc.

• Enfermedades crónicas con repercusión nutricional

Cardiopatías congénitas, hepatopatías, insuficiencia

renal crónica, metabolopatías, fibrosis quística, etc.

• Estados hipercatabólicos:

Sepsis, quemaduras, neoplasias, trasplante médula

ósea.

• Miscelánea:

Paciente crítico, malnutrición postoperatoria, cáncer,

SIDA, trasplante, etc.

• Transición de nutrición parenteral a dieta oral.

31

Para otros autores Martínez; C Barreto, J; Santana, S. (2001) la nutrición

enteral es definida, a los efectos de su trabajo como el aporte a través de cualquier

nivel del tubo digestivo -incluyendo la vía oral- de nutrientes entérales, esto es, de

fórmulas industriales nutricional y químicamente definidas.

La nutrición enteral puede hacerse teniendo en cuenta o no la voluntad del

paciente. La voluntad del paciente y/o su estado de conciencia no debe influir en la

indicación de un nutriente enteral. Además, a fin de situar la nutrición enteral

correctamente dentro de un marco conceptual, teórico y filosófico, debe hablarse de

los modos entérales de alimentación y nutrición, a saber:

Alimentación: aporte de alimentos por la boca.

Alimentación por sonda: aporte de alimentos modificados en

consistencia por sondas u ostomías.

Nutrición enteral: aporte a través de cualquier nivel del tubo

gastrointestinal, incluyendo la vía oral, de fórmulas industriales nutricional y

químicamente definidas.

Dietoterapia: rama de la alimentación dedicada al establecimiento de

normas y prácticas alimentarias y dietéticas para sujetos enfermos. La dietoterapia

incluye manipulaciones con alimentos para tratar de influir en la progresión y el

resultado final de la enfermedad que presenta la persona, y así brindarle calidad de

vida.

Vías De Acceso Para La Nutrición Enteral.

La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una

valoración de la patología de base y del tiempo previsto de duración del NE, según

Mesejo, A (2004). Si se considera que va a ser superior a 4-6 semanas, debe

procederse a un acceso definitivo a través de una ostomía en alguno de los tramos del

TGI. Si se plantea para periodos inferiores a 4-6 semanas, la vía transnasal es la más

recomendable, aunque en ocasiones se mantiene durante más tiempo dada la buena

32

tolerancia de los materiales utilizados en las sondas actuales. La situación clínica del

paciente y su patología de base nos orientarán sobre la conveniencia de ubicar el

extremo distal en estómago o intestino, en función sobre todo del vaciamiento

gástrico y del peligro de broncoaspiración. La elección del tipo de sonda debe basarse

en los siguientes criterios: material biocompatible, longitud adecuada al lugar de la

perfusión, calibre y orificios suficientes según la consistencia de la dieta a

administrar, presencia de guías que facilitan las manipulaciones especiales, número

de luces que permita cumplir con la función de nutrir de forma completa y con las

entradas necesarias en el extremo proximal para disminuir las manipulaciones.

Las técnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos del

tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: técnicas no invasivas y técnicas

invasivas. En el primer grupo se sitúan las sondas nasogástricas y nasoduodenales o

nasoyeyunales para cuya colocación se utiliza el paso espontáneo o las técnicas

endoscópica, fluoroscópica y ecográfica. En el segundo los diferentes tipos de

ostomías, gastrostomía y yeyunostomía, endoscópica, radiológica o quirúrgica. A.

Mesejo, M. Juan y M. García-Simón (2007).

En cuanto a la técnica no invasiva de colocación existen dos técnicas básicas

para su realización: el método ciego o paso espontáneo y la inserción con apoyo

tecnológico, básicamente endoscopia, fluoroscopia y sonografía. El primero es el más

utilizado si se pretende ubicarla en estómago, siendo los demás de elección en el caso

de que la técnica ciega represente un peligro para el paciente o con ella no se consiga

ubicar la sonda en el punto deseado del intestino delgado. La colocación por el

método ciego suele ser sencilla en pacientes conscientes, previa explicación de las

maniobras a realizar, aunque habitualmente su paso a intestino delgado tiene un

índice de fracasos elevado (20-60%), sobre todo en pacientes con ventilación

mecánica y, además, con mucha frecuencia este paso no se produce hasta después de

12-48 h. Sin embargo, cuando existe una adecuada protocolización y experiencia, este

método puede ser útil. Es importante tener en cuenta que si durante la inserción se

33

provoca la tos o se encuentra resistencia a la progresión, no debe continuarse por el

peligro de introducción en árbol bronquial, debiendo retirarse y comenzar de nuevo.

En relación a la técnica invasiva se encuentra:

Yeyunostomía endoscópica percutánea o (PEJ) es una variante de la

gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), que consiste en introducir

la sonda hasta intestino delgado.

Gastrostomía Endoscópica percutánea (PEG):

La PEG fue descrita y realizada en 1979-1980. Es un método efectivo de

nutrición en pacientes con imposibilidad o dificultad para deglutir alimentos, con

tubo digestivo anatómica y funcionalmente intacto y en los que dicha situación se va

a prolongar en el tiempo. Consiste en la colocación por punción gástrica directa a

través de la pared abdominal y mediante seguimiento endoscópico de una sonda para

alimentación cuyo extremo distal se sitúa en estómago y el extremo proximal se

exterioriza y sujeta a pared abdominal. La PEJ está indicada cuando existe riesgo de

aspiración traqueal, esofagitis de reflujo, gastroparesia con vaciamiento gástrico

inadecuado, obstrucción de salida gástrica, cirugía gástrica previa o nutrición

postoperatoria precoz tras cirugía mayor abdominal. Las contraindicaciones son las

mismas que para la PEG, aunque estas sondas tienen una elevada incidencia de mal

funcionamiento y descolocación por lo que no se recomiendan para uso muy

prolongado.

La forma más habitual de colocación es a través del orificio de la PEG

realizado previamente a través del cual la sonda yeyunal, de 8-10 Fr y 70 cm de

longitud, se arrastra con el endoscopio hasta el duodeno o yeyuno. El conjunto de

maniobras para su colocación es más complejo que el de la PEG y se invierte el

doble de tiempo. Su retirada es similar a la PEG.

Yeyunostomía radiológica percutánea

La técnica de acceso percutáneo al tubo digestivo con guía fluoroscópica fue

descrita en 1983. Es un procedimiento considerado seguro, eficaz, barato y rápido de

34

realización, aproximadamente 15-25 min, que no precisa anestesia general y que

puede realizarse incluso de forma ambulatoria. No requiere gastroscopia por lo que

puede realizarse en presencia de estenosis esofágica, al contrario de la técnica

endoscópica. Su mayor inconveniente es la necesidad de tecnología más compleja.

Las principales indicaciones, pues, se centran en la imposibilidad de paso del

endoscopio, con independencia de su origen y en la imposibilidad de

transiluminación, siendo las demás similares a la técnica endoscópica. Las

contraindicaciones son similares a las de la técnica endoscópica, a las que cabría

añadir la ubicación alta del estómago, hernia hiatal, vólvulo gástrico e interposición

cólica.

Los puntos de acceso habituales son:

Gastroyeyunostomía: Consiste en pasar un catéter de alimentación, tras

punción gástrica, a través del píloro hasta el ángulo de Treitz. Tras insuflar en

estómago por sonda nasogástrica fina o por punción directa con aguja de 18 G

entre 300-800 ml de aire, se introduce contraste y posteriormente una guía

larga dirigida hacia el píloro, llevándola al Treitz; se procede a dilatar el

trayecto con dilataciones sucesivas hasta poder introducir el catéter de 12 Fr

que suele tener dos salidas, una de 12-14 Fr que se queda en estómago para

aspiración y otra de 8-10 Fr que se introduce hasta yeyuno para nutrición.

Posteriormente todo el sistema se sutura a piel.

Yeyunostomía directa: Es una técnica difícil que se reserva para casos con

imposibilidad de acceso a estómago por gastrectomía total o invasión tumoral.

Tras dilatación yeyunal con aire, bien con sonda nasal fina o por punción

directa por debajo del ángulo de Treitz con aguja de 22 G, se procede a

fijación del yeyuno y se pasa catéter de 8-10 Fr a través de una guía

previamente introducida. Con frecuencia hay que ayudarse de ultrasonidos o

TAC para resolverlo con éxito.

35

Cirugía Consiste en la colocación de una sonda para nutrición en yeyuno

mediante cirugía. La yeyunostomía quirúrgica se introdujo en 1973 y está

indicada en la cirugía del tracto gastrointestinal superior como técnica

complementaria, cuando no está indicada la gastrostomía, o en aquellos casos

en que no puede utilizarse técnicas menos invasivas como la endoscópica ola

radiológica, por lo que son muy poco utilizadas.

Tipos De Sondas: Material Utilizado

Requiere conocer las especificaciones de los productos disponibles, para un

uso criterioso y apropiado. Las sondas utilizadas para NE pueden ser de los siguientes

materiales:

• Cloruro de polivinilo (PVC), para descompresión y aspiración gástrica y

para NE de corta duración. Son más rígidas y tienen menor tendencia al colapso, pero

un riesgo mayor de perforación y necrosis por decúbito. Deben cambiarse cada 3 días.

• Silicona o poliuretano. Las específicas para NE de larga duración, por su

gran flexibilidad y buena tolerancia, aunque en relación a las de polivinilo se

colapsan más fácilmente sobre todo al aspirar, son expulsadas con más facilidad con

el vómito y son más caras. Las de silicona son más flexibles y suaves, pero se

implantan más difícilmente (por ello, pueden llevar fiador interno). Las de

poliuretano son más resistentes y de mayor calibre interno a igualdad de tamaño

externo, y por eso son las más apropiadas en tamaños pequeños. El calibre de las

sondas se expresa en unidades French (F), haciendo referencia a su diámetro externo,

siendo 1 F equivalente a 0,33 mm. Han de adaptarse en calibre y tamaño a la edad y

peso del paciente: 5F para RN o lactantes < 5 kg, 6F para lactantes y niños < 15-20

kg, y 8F para los mayores. La longitud varía en niños entre 50 y 110 cm. Las sondas

36

lastradas están destinadas para la nutrición traspilórica. Marugan, M; Fernández, M.

(2006).

Tipos De Fórmulas Alimenticias.

En 1985, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define los

FoodsforSpecialDietary Uses como aquellos alimentos especialmente elaborados o

formulados para satisfacer los requerimientos específicos derivados de una particular

condición física o fisiológica o una determinada enfermedad, que no pueden

alcanzarse con los alimentos ordinarios. Todos ellos deben administrarse bajo

supervisión médica.

Para Pedrón-Giner, C; Moreno-Villares, JM; Dalmau-Serra, J. (2011). Las

fórmulas son los productos dietéticos constituidos por una mezcla definida de macro

y micronutrientes y los módulos son los preparados formados habitualmente por un

único nutriente. Estas definiciones se aplican tanto a preparados de uso en NE, como

para el tratamiento de errores congénitos del metabolismo.

Fórmulas completas

Son aquellas en las que la cantidad y distribución de sus componentes

permiten utilizarlas como única fuente nutricional. Podrían administrarse también

como sustituto parcial o complemento de la dieta del paciente. Las fórmulas

completas pueden estar diseñadas para aplicarse a la población general o bien para

adecuarse a las alteraciones metabólicas y los requerimientos de nutrientes de una

enfermedad concreta. En este último caso se conocen como fórmulas específicas.

Las fórmulas completas están constituidas por una mezcla de macro y

micronutrientes en diversas proporciones. El cuerpo proteico procede, en general, de

la leche (caseína, lactoalbúmina) o de la soja, sus hidrolizados o combinaciones de L-

aminoácidos de síntesis. Las fuentes lipídicas utilizadas suelen ser mezclas de aceites

vegetales, con distintas cantidades y tipos de triglicéridos de cadena larga (canola,

37

maíz, soja) o de cadena corta (coco), triglicéridos de cadena media (MCT) o mezclas

de componentes grasos de origen animal o de algas. Los hidratos de carbono más

utilizados son el almidón de maíz hidrolizado, la dextrinomaltosa y los polímeros de

glucosa. En ocasiones se incorpora fructosa y, sobre todo, sacarosa, para aumentar la

palatabilidad. El contenido de lactosa es muy bajo –excepto las fórmulas poliméricas

para lactantes–, pudiendo considerarse clínicamente libres de lactosa, aunque no

exentas de dicho disacárido. No contienen gluten.

Clasificación de las fórmulas completas

Según el componente Químico Fórmulas poliméricas, constituidas por proteínas enterasFórmulas oligoméricas o peptídicas cuya proteína está hidrolizadaFórmulas elementales, con aporte exclusivo de aminoácidos.

Según la cantidad de proteínasFórmulas normoproteicas, cuya proporción de proteínas es igual o inferior al 18% del valor calórico total Fórmulas hiperproteicas, en las que el contenido proteico es superior al 18% del valor calórico total

Según la densidad calórica Fórmulas hipocalóricas (< 0,9 kcal/ml)Fórmulas normocalóricas (0,9 – 1,1 kcal/ml)Fórmulas hipercalóricas (> 1,1 kcal/ml)

Con Otras CaracterísticasOsmolaridad: Isotónicas < 350mOsm/l de aguaHipertónicas > 550 mOsm/l de agua Adición o no de fibra.

Tomado y Modificado: Fórmulas de nutrición enteral en pediatríaC. Pedrón-Giner, J.M. Moreno-Villares, J. Dalmau-Serra y Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. (2011).

Fórmulas poliméricas

Al estar compuestas por proteínas enteras, están indicadas en los pacientes con

una función gastrointestinal mínimamente afectada o indemne. Su bajo contenido en

lactosa, que las hace clínicamente libres de dicho disacárido, permite su ad-

ministración en las personas con intolerancia racial o tipo adulto a la lactosa. Están

contraindicadas en los pacientes con galactosemia.

Fórmulas oligoméricas

38

Además de proteínas hidrolizadas, incorporan en su cuerpo graso cantidades

variables de MCT, por lo que se administran en los casos en que la función digestiva

está alterada y también cuando existe alergia a proteínas de leche de vaca. En este

último caso hay que asegurarse de la idoneidad del hidrolizado, que ha de ser extenso.

Fórmulas elementales

Son las que contienen L-aminoácidos de síntesis. Están indicadas en los

cuadros digestivos que no responden al uso de fórmulas oligoméricas. Se conoce

desde hace mucho tiempo que la absorción de los dipéptidos es mejor que la de los

aminoácidos libres equivalentes y que esta capacidad se mantiene en las

enfermedades gastrointestinales.

Como luego veremos, todas las fórmulas clasificadas como pediátricas son

normoproteicas. Sólo en situaciones muy concretas de niños mayores en estados

catabólicos estarán indicados los preparados hiperproteicas usados en los adultos.

Fórmulas de NE hipocalóricas (cuyo contenido es < 0,9 kcal/ml).

Estarían indicadas en aquellos pacientes en los que existe una disminución de

las necesidades energéticas condicionadas, principalmente, por la limitación de la

actividad física (pacientes sin deambulación).

Fórmulas hipercalóricas

Estarían indicadas en los casos de aumento de las necesidades, bien por

aumento del gasto del paciente o por la necesidad de recuperar un estado de des-

nutrición, siendo primordial en estos casos asegurar el aporte de líquidos.

Fórmulas especiales, pensadas para hacer frente a los requerimientos de

pacientes con determinados tipos de enfermedades (insuficiencia respiratoria, renal,

hepática, hiperglucemia/diabetes, inmunodepresión, cáncer) en pediatría solo existen

para enfermedades renales y hepáticas.

39

Las fórmulas incompletas

Son aquellas cuya composición no es adecuada para servir de alimento

exclusivo. El término habitualmente usado para denominarlas es el de suplementos y

siempre deben usarse además de la alimentación ordinaria.

Módulos

Constituidos por nutrientes aislados. La combinación de varios módulos

permite obtener una dieta enteral completa. Están indicados para enriquecer la dieta

en un determinado nutriente o para la preparación de dietas modulares. Los módulos

podrían considerarse también como un tipo de fórmula incompleta.

En este mismo orden de ideas Marugán, JM; Fernández, M.T. (2006) clasifica

las fórmulas en la práctica en función de 3 criterios: la densidad calórica, su

contenido en proteínas y si son de uso oral/sonda, o sólo por sonda. En menor medida

se nombran según criterios menores como osmolaridad, contenidos en grasa, fibra,

presentación, etc. La indicación de una u otra fórmula debe individualizarse eligiendo

la mejor para cada paciente y dependerá del estado nutricional, la patología de base,

función gastrointestinal y sobre todo de la edad, que será determinante. Son bien

conocidas las características fisiológicas diferenciales del recién nacido, y en general

del niño menor de 1 año, especialmente en cuanto a sus limitaciones metabólicas,

digestivas, de excreción renal de solutos y capacidad de concentración urinaria.

Asimismo, los requerimientos nutricionales varían con la edad, siendo

máximos en los primeros 2 años y en la adolescencia. Sólo según este último criterio,

establecemos 4 grupos:

Prematuros. Fórmulas específicas, con una mayor densidad calórica,

proteínas parcialmente hidrolizadas y poca lactosa.

40

Menores de 1 año. Leche materna o fórmulas adaptadas.

Niños de 1 a 6 años. Salvo otra indicación, fórmulas poliméricas pediátricas

estándar (normoproteicas, isocalóricas, isotónicas y con baja carga renal de

solutos). Las DRI (recomendaciones nutricionales) en este grupo de edad

estarán contenidas aproximadamente en 1.100 ml de las mismas.

Mayores de 6 años. Pueden utilizarse las fórmulas de adultos. De 6 a 10

años las DRI están contenidas en unos 1.500 ml, y en los mayores, en 2.000

ml.

Relación entre el Tipo de Dieta y/o Fórmula y la Sonda

En un estudio realizado con el objetivo de relacionar la viscosidad de la dieta

y las complicaciones mecánicas en su administración vía sonda nasogástrica(SNG),

se observó que existía una gran variedad en el grosor de las SNG empleadas con los

paciente con NE. Obviamente, SNG de menor grosor, son más confortables para el

paciente. Pero también las dietas mostraban “per sé” unas características reológicas

muy diferentes, siendo su viscosidad el parámetro que presentaba más diferencias.

Tal y como se ha comentado en el apartado de Material y métodos, se simuló la

administración de dieta enteral a través de una SNG por caída libre, haciendo pasar

un volumen igual de cada dieta a temperatura ambiente a través de la SNG a la

máxima velocidad de flujo. En primer lugar se determinó el pH de todas las dietas,

los valores obtenidos no presentaron muchas diferencias entre todas ellas, oscilando

entre 6,39 y 7,03. Este no parece ser un problema en la administración de la dieta, ya

que se ha demostrado que las fórmulas que con más frecuencia pueden producir

obturaciones en las SNG son aquellas con pH < 4,65, 7.

41

La osmolaridad de las fórmulas oscilaba entre 250 y 365 mOsm/l, pero el

parámetro con diferencia más significativo entre todas las dietas era su viscosidad. En

este sentido debemos decir que los valores obtenidos con nuestro método

experimental difieren mucho de los proporcionados por los laboratorios, sin que

hayamos podido encontrar una causa explicatoria. Quizá se deba a la utilización de

un método analítico diferente, en nuestro estudio utilizamos el viscosímetro

rotacional ya que es válido tanto para líquidos newtonianos como no newtonianos. No

obstante, sí existe una correlación entre los dos valores de cada dieta (el

proporcionado y el hallado), siendo Precitene fibra® el más viscoso (la fórmula

utilizada es anterior a enero de 1999 fecha en la cual se cambió la fórmula del

producto, en concreto el tipo de fibra) y Pentaset standard® el que menos. Los

tiempos de caída a través de las SNG se correlacionan perfectamente con los valores

de las viscosidades obtenidos, siendo los más viscosos los que más tardan en pasar.

Creemos que es importante resaltar que la mayoría de las dietas en las que no

se cumple el criterio de administración son ricas en fibra o hipercalóricas. Estas

propiedades aumentan la viscosidad de las fórmulas8, por lo que se debería ser

especialmente cuidadoso en la elección de la SNG cuando se administren este tipo de

dietas. El uso continuado de dieta hace que puedan quedar residuos en la pared

interna de la SNG que, con una dieta excepcionalmente viscosa y lenta de

administrar, pudiese desembocar en la obturación de la SNG.

Métodos De Infusión De La Nutrición Enteral

De igual forma Marugán, JM; Fernández, M.T. (2006), clasifican de la

siguiente forma la administración de las dietas o formulas.

NE intermitente

Consiste en administrar volúmenes de fórmula (bolos) de manera periódica (4-

8 veces al día, durante 15-45 minutos). Puede administrarse con jeringa o con bomba.

42

Ventajas: más fisiológica, remeda la alimentación normal, permite mayor movilidad

del paciente y estimula la alimentación oral al provocar periodos de hambre y

saciedad. En caso de intolerancia puede producir exceso de residuo gástrico, dolor

abdominal, regurgitaciones, vómitos y riesgo de aspiración.

Al ser sencilla y fisiológica es recomendable en pacientes con función

digestiva normal y en el tránsito a alimentación oral, tales como pacientes no críticos

sin mayor riesgo de aspiración y en nutrición enteral domiciliaria, siempre que sea

posible.

NE continúa.

Mejor tolerada, disminuye la incidencia de vómitos, pues ocasiona poco

residuo gástrico. Condiciona una mejor absorción y es más eficiente desde el punto

de vista calórico, permitiendo aportar mayores volúmenes globales. Se indicará sobre

todo en:

– Nutrición traspilórica (menor síndrome de dumping).

– Pacientes con absorción intestinal muy reducida.

– Pacientes con alto riesgo de aspiración o mala tolerancia NE intermitente.

– Situaciones de alto gasto energético.

NE cíclica

Es continua por un periodo corto de tiempo (8-12 horas), habitualmente

administrada por la noche. Tener la precaución de que la cabeza esté elevada para

prevenir el reflujo gastroesofágico y disminuir el riesgo de aspiración. Se alterna

durante el día con NE intermitente o bien con alimentación normal.

El Sistema De Infusión En NE

Jeringa, para nutrición intermitente. Equipos de goteo por gravedad, son

sencillos pero precisan frecuentes controles y reajustes de la llave que regula

43

la velocidad de flujo; si la solución a perfundir es viscosa pueden ocasionar un

retraso en la administración.

Bomba de infusión las más utilizadas en NE continúa.

Complicaciones De La Nutrición Enteral

Aunque el inicio de la dieta en pacientes críticos hospitalizados, resulta ser

uno de los objetivos principales del equipo de salud, y de gran beneficio para el

paciente, su efectividad en la mayoría de los casos no se logra. Por tanto el inicio de

la dieta requiere paralelamente de un seguimiento a sus complicaciones y la

valoración continua del paciente. Se indican a continuación alguna de los indicadores

de intolerancia a la dieta o complicaciones de la Nutrición enteral, que además

aumentan cuando se hace uso de las sondas nasoenterales.

La existencia de alteraciones cuantitativas y cualitativas en la motilidad

gastroduodenal en los pacientes críticos es conocida. En condiciones normales, la

motilidad gastrointestinal está regulada por la interacción de factores

neuromusculares, mecánicos, intraluminales, hormonales y metabólicos. No obstante,

en la enfermedad grave los anteriores mecanismos se ven afectados, dando lugar a

que la respuesta motora digestiva ante la infusión intestinal de nutrientes se encuentre

alterada Cuando la NE se aplica mediante sonda nasogástrica, como es el caso en la

gran mayoría de las ocasiones, los datos indican que la frecuencia de complicaciones

gastrointestinales (CGI) asociadas es elevada; la mitad de los pacientes críticos que

reciben NE presentan alguna CGI durante su evolución.

Montejo, J.C y Estébanez, B. (2007) refieren un estudio llamado COMGINE

(Complicaciones Gastro-Intestinales en Nutrición Enteral) fue diseñado con el

objetivo de poder describir la incidencia de este tipo de complicaciones en una

población no seleccionada de pacientes críticos tratados con NE. Tras diseñar un

protocolo unificado de aplicación de la NE y definir de manera consensuada las

44

complicaciones gastrointestinales y el manejo de las mismas, se llevó a cabo un

seguimiento prospectivo de los pacientes críticos durante un periodo de 30 días.

Algunos resultados de este trabajo fueron vaciados en la siguiente tabla:

Frecuencia de complicaciones gastrointestinales en elEstudio COMGINE11 (Complicaciones Gastro-IntestinalesEn Nutrición Enteral. Grupo de Trabajo de Metabolismo y

Nutrición de la SEMICYUC)

Tipo de complicación %

Aumento del residuo gástrico 39,0

Estreñimiento 15,7

Diarrea 14,7

Distensión abdominal 13,2

Vómitos 12,0

Regurgitación de la dieta 5,5

Total de pacientes con complicaciones gastrointestinales

56,25

Aumento del residuo gástrico (ARG)

45

El aumento del residuo gástrico (ARG) es la complicación más frecuente de la

NE en los pacientes críticos que reciben la dieta por vía gástrica. Se define como “la

presencia de un volumen residual superior a 200 ml obtenido en cada valoración del

contenido gástrico”. Esta cifra de 200 ml es la que puede encontrarse con más

frecuencia en la literatura, aunque se han referido valores comprendidos entre 60 y

300 ml.

Factores que pueden modificar el vaciamiento gástrico

Factores relacionados con la ingestaPosición corporalDistensión gástrica

Factores relacionados con la dieta

ConsistenciaTemperaturaDensidad energéticaCarga osmolarAcidez gástrica/duodenalConcentración de grasasConcentración de aminoácidos

Factores neuro-endocrinosGastrina, secretina, colecistokinina, glucagón.Metabolismo cerebral - mediadores lesionalesPresión intracraneal

Alteraciones patológicasIntrínsecas (gastropatías)ExtrínsecasConsecutivas a lesión peritonealSin lesión peritoneal

Factores farmacológicos Estimuladores del vaciamiento– Metoclopramida, eritromicina,

Anestésicos. Analgésicos.

46

Inhibidores del vaciamiento– Anticolinérgicos– Simpaticomiméticos– Antiácidos– Hipotensores– Antihistamínicos

Estreñimiento

La disfunción motora del intestino grueso es frecuente en pacientes graves. En

el mejor de los casos, la recuperación de esta función motora no tiene lugar hasta los

7-10 días posteriores al ingreso. Una definición aplicable en la práctica clínica es la

de considerar estreñimiento cuando el paciente no ha presentado deposiciones en un

periodo de 3 días consecutivos. Puede especularse que en la génesis de esta

complicación se encuentran factores como: 1) alteraciones en la motilidad intestinal

secundarias al proceso patológico; 2) cambios inducidos por diferentes fármacos de

empleo habitual (sedantes, opiáceos, etc.), y 3) un aporte de fibra dietética

insuficiente en relación con el contenido en la alimentación normal.

Distensión Abdominal

Los estudios manométricos indican que el peristaltismo está conservado en la

mayoría de los casos aunque la organización o la modulación de las contracciones

intestinales no siguen un patrón normal en un porcentaje elevado de los pacientes. La

distensión abdominal se presenta cuando la motilidad intestinal sufre una alteración

importante. La distensión abdominal constituye, en cualquier caso, una señal de

alarma que, presumiblemente, indica una incapacidad del tubo digestivo para

procesar los substratos infundidos. Dicha incapacidad puede ser debida a una

hipofunción secundaria al proceso patológico global, sin patología intestinal

subyacente, o a la existencia de patología intraabdominal. En cualquier caso, la

presencia de distensión abdominal obliga a la suspensión de la dieta y a la valoración

del paciente tanto desde el punto de vista local (abdominal) como en su situación

47

general. La dieta podrá ser de nuevo instaurada tras descartar alteraciones

significativas.

Reflujo Gastroesofagico o Vómitos

El reflujo, que favorecería la presencia de regurgitación de la dieta, puede ser

relacionado con factores posturales (decúbito supino), con el calibre de la sonda y con

la disfunción intrínseca del esfínter esofágico inferior. De acuerdo con ello, la

posición semi-sentada (45º) de los pacientes y la utilización de sondas nasogástricas

de calibre fino (< 8F) serían medidas efectivas para reducir el reflujo. En ocasiones,

la regurgitación es consecuencia de la localización supra diafragmática de la sonda

nasogástrica, extremo que puede ser constatado con la valoración cuidadosa de la

radiografía de tórax.

Diarrea

Según refieren en un estudio Grille,P; Olano,E ; Bertullo, H; Bagnulo, B

(2006) investigación prospectiva del impacto de la diarrea y sus factores

determinantes en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de orientación quirúrgica

se estudiaron 78 pacientes admitidos consecutivamente, por más de 48 horas, en los

que se investigó el desarrollo de diarrea. Se definió diarrea como la expulsión de tres

o más deposiciones líquidas en 24 horas.

No es una complicación benigna en el paciente crítico ya que causa una serie

de trastornos que incluyen: pérdida de agua, electrolitos y nutrientes que muchas

veces son difíciles de medir; discontinuación o reducción de la nutrición enteral;

abrasión de la piel perineal y de zonas contiguas, lo que puede resultar en infección

de la misma y, eventualmente, infección de heridas quirúrgicas o quemaduras

cercanas; disconfort para el paciente consciente; y, finalmente, aumento del tiempo de

trabajo de enfermería, lo que junto a la necesidad de procesamiento del material de

48

cama contaminado determina un aumento significativo del costo de atención del

paciente.

Numerosos factores han sido relacionados con la aparición de diarrea, entre

los que se destacan: la nutrición enteral, el uso de antibióticos, antiácidos anti H2,

sustancias hiperosmolares (medicamentos o excipientes), hipoalbuminemia infección

intestinal, diarrea como repercusión de una disfunción multiorgánica, y otros.

La importancia de la diarrea se ve subrayada por el hecho que es utilizada

como indicador primario del éxito o fracaso de la terapéutica nutricional y sus

49

potenciales aplicaciones clínicas; también puede ser usada como marcador de

gravedad en la evolución clínica de los pacientes. Si bien la incidencia de diarrea fue

mayor en los pacientes que recibieron nutrición parenteral exclusiva en relación con

los que recibieron nutrición enteral exclusiva, su diferencia no fue estadísticamente

significativa.

En este mismo orden de ideas, Garrido, G (2004) apunta; que

generalmente, la alimentación enteral es segura, eficaz, barata y

presenta pocas complicaciones, sin embargo algunas veces éstas pueden

presentarse, entre las que se mencionan las siguientes:

Psicológicas - Son las relacionadas al paciente por el hecho de tener puesta

una sonda lo que puede provocar angustia, depresión y fobias, estas se deben

al desconocimiento del método y de la razón por la que debe utilizarse este

tipo de alimentación.

Infecciosas - Que pueden ser neumonías por broncoaspiración, sinusitis,

otitis, infección de estomas, sepsis, gastroenteritis. Es por ello que debe

tenerse especial cuidado en la limpieza de la sonda, que al ocluirse promueve

el crecimiento bacteriano lo cual incrementa el riesgo de infección y diarrea

ya que muchas veces se suprime la barrera antibacteriana que representa la

acidez gástrica lo que puede provocar septicemias, infecciones locales nasales,

faríngeas y óticas. La enterocolitis necrotizante se ha encontrado en

prematuros y recién nacidos que sufren hipoxia e infecciones. Las fórmulas

enterales son un medio de cultivo ideal para los microorganismos. Cuando

una fórmula se contamina, los microorganismos se multiplican rápidamente

alcanzando niveles patogénicos.

50

Mecánicas - Son las relacionadas con la sonda de alimentación, en su

colocación ya que puede causar irritación y erosión de la mucosa nasal,

faríngea y esofágica, creación de falsas vías al momento de instalarlas con

perforación de vísceras, esófago, pleura y hasta intestino delgado en lactantes.

Además puede presentarse obstrucción, desplazamiento o migración de la

sonda, fuga del sitio de la enterostomía/estoma, lo cual se puede prevenir

teniendo un cuidado especial en verificar el sitio de colocación de la sonda

antes de la infusión de la fórmula. En prematuros alimentados por vía

duodenal por períodos prolongados, se ha observado la estenosis del píloro y

las sondas de polivinilo colocadas por períodos de ocho días, se asocian a

hemorragias gastrointestinales y perforaciones.

Metabólicas - Entre las complicaciones metabólicas más frecuentes se

encuentran la deshidratación, hiperhidratación (durante transición de

alimentación parenteral a enteral o cuando se utiliza volumen excesivo de

agua libre para lavado de sondas), desequilibrio de electrolitos (Na, K, P, Mg

y Cl), hipo o hiperglicémia, alteraciones en el funcionamiento del hígado. Los

niños que reciben alimentación enteral a largo plazo pueden desarrollar

deficiencias de calcio, fósforo, vitamina D y zinc.

Enfermería, Proceso; Registros Clínicos Y Principios Bioéticas.

Toda esta investigación a su vez requiere la esencia primaria del arte de cuidar

y que se fundamenta a los largo de la historia en el uso de modelos conceptuales.

Enfermería ha sido definida desde muchas perspectivas, algunos catalogándola como

una ciencia, una profesión o un arte, cuyo eje central es el cuidado humano. La ANA

(American Nurses Asociation, 1980) define a la enfermería como: “El diagnostico y

el tratamiento de la respuesta humana a los problemas de salud reales o potenciales”

Por esta razón se refiere a Virginia Henderson y sus aportes para el ejercicio del

profesional de la enfermería en el presente estudio, siendo así definida:

51

Enfermería

La única función de la enfermera consiste en ayudar al individuo, enfermo o

sano, al realizar las actividades que contribuyen a su salud o recuperación  en algunos

casos una muerte tranquila, que llevara a cabo sin ayuda si contara con la fuerza,

voluntad o conocimiento necesarios, haciéndolo de tal modo que se le facilite

la consecución de independencia lo más rápido posible. Marriner-Tomey A, Raile M.

(2003).

Enfermera

Es quien tiene la responsabilidad del manejo del paciente, tanto físico y

material como emocional y psicológico. Contribuye con el procedimiento de

alimentación enteral para que este sea más seguro y útil; minimizando riesgos. Vigila

y previene complicaciones, colabora con la colocación de sondas, lleva a cabo los

cuidados de las mismas, es quien administra las fórmulas, controla las tasas de

infusión y las bombas de infusión, lleva un registro meticuloso del balance de

líquidos del paciente y vigila tolerancia de la fórmula. Garrido, G (2004).

Salud

Henderson no da una definición propia de salud, pero en algunos de sus

escritos ella compara la salud con la independencia. Ella interpreta salud como la

capacidad del paciente de llevar a cabo sin ayuda los 14 componentes del cuidado

de enfermería.

Cuidado

 Conjunto de intervenciones terapéuticas .Reflexionadas y deliberadas,

basadas en un juicio profesional razonado y dirigidas a satisfacer las necesidades de

la persona,para que alcancesu independencia o supliendo su autonomía.

Entorno

52

Henderson tampoco dio una definición propia de entorno, en vez de esto cita

el siguiente libro Webster´s New CollegiateDictionary de 1961, en el que se define

entorno como ´el conjunto de todas las condiciones e influencias externas que afectan

a la vida y al desarrollo de un organismo.

Persona

Ella pensaba en el paciente como un individuo que necesita asistencia para

recuperar su salud o independencia o una muerte tranquila y que el cuerpo y el alma

son inseparables. Así era contemplado al paciente y a su familia como una unidad.

Esta teórica hace un estudio cuidadoso de las necesidades básicas del paciente

e identifica catorce de ellas que constituyen los componentes de la asistencia de

enfermería, las cuales son:

Respirar.

Comer y beber.

Eliminar residuos corporales.

Movimiento.

Descanso y sueño.

Elegir las prendas de vestir y desvestirse.

Mantener la temperatura corporal mediante la selección de las ropas

y la modificación del entorno.

Mantener el cuerpo limpio y cuidado y los tegumentos protegidos.

Evitar riesgos del entorno y evitar lesionar a otros.

Comunicarse con los demás expresando las emociones,

necesidades, temores u opiniones.

Realizar prácticas religiosas según la fe de cada uno.

Trabajar en tal forma que sintamos satisfacción por ello.

Participar en las actividades recreativas.

53

Aprender, descubrir o satisfacer la manera que conduzca a un

desarrollo y una salud normal y utilizar los recursos sanitarios

disponibles

Proceso de Enfermería

El proceso de enfermería es un método racional y sistemático de planificar y

proporcionar cuidados, su objetivo es identificar el estado de salud de un paciente, y

los problemas reales o potenciales, establecer planes destinados a cumplir las

necesidades identificadas, y proporcionar intervenciones de enfermería específicas

para hacer frente a dichas necesidades. Kozier, B. (2005).

En líneas generales es bien conocido que este proceso está conformado por

cinco etapas, la Valoración; Diagnostico; Planificación, Ejecución y Evaluación. Sin

embargo para Virginia Henderson se diseña el siguiente esquema, basado en la etapa

de valoración; Planificación y Evaluación; resumiendo así:

Para Phaneuf, M. (1999) el Proceso de Enfermería es denominado como el

proceso de cuidados donde lo define como “proceso intelectual y deliberado,

54

Valoració

n

Indetificación de las necesidades del paciente, orientado según las 14 necesidades previamente planteadas.

Panificaci

ón

Intervenciones que realiza la enfermera para lograr la independencia y alcanzar la salud del paciente. Acciones dependientes e interdependientes.

Evaluació

n

Rectificar y evaluar si las intervencionaes realizadas han logrado satisfacer las necesidades planteadas, de manera individual o con ayuda.

estructurado con arreglo de una serie de etapas ordenadas lógicamente, que se utiliza

para planificar unos cuidados personalizados dirigidos al mayor bienestar de la

persona o cuidados”.

Registros Clínicos

Rodríguez, R. (2006), es un procedimiento específico que hace parte de la

historia clínica en el cual debe describirse cronológicamente la situación, evolución

del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la

enfermedad, tratamiento y rehabilitación que los profesionales de enfermería brindan

a los pacientes, es por ello la gran importancia tanto para el enriquecimiento de la

disciplina en el mantenimiento de las actividades propias del área, como para el

paciente a quien se le satisface sus necesidades por medio de las intervenciones de

cuidado realizadas por parte del profesional de enfermería.

Existen diferentes formas de registrar las observaciones y acciones en la

enfermería, entre los tipos de registros se tienen el SOAPE. Al respecto Alfaro, R.

(2003) se refiere a los tipos de SOAPE, SOAPIE y DAR como reglas nemotécnicas,

el cual permite organizar el proceso de enfermería y plasmar en la evolución de

enfermería. El SOAPE es una forma de evolucionar significando sus siglas lo

siguiente: I: Intervención, la O: Dato objetivo, A: Análisis, la P: Plan, la I:

Intervención y la E: Evaluación, en cuanto al SOAPE, tiene el mismo significado,

exceptuando la I de Intervención. Con respecto a DAR se encuentra que la D

representa Dato observado, la A: Acciones realizadas y la R: Respuesta del

usuario/paciente.

Principios éticos

Resultan a su vez necesarios durante la práctica clínica. Es decir los

profesionales de la enfermería además de los conocimientos científicos, la aplicación

de procesos dentro de su disciplina para la ejecución de sus intervenciones, es

55

necesario que se acompañen de normas, principios y valores que moralmente pueden

regular su práctica, proteger al individuo y al profesional. Así lo asegura Urbina, O;

Pérez, A; Delgado, J; Linares, X. (2003); sobre este aspecto ético, la calidad en la

formación del profesional depende no solo de los conocimientos y habilidades que

desarrolla en el curriculum universitario, sino también de los intereses y valores que

regulan su actuación profesional. El amor a la profesión, la responsabilidad, el

humanismo y la honestidad constituyen valores esenciales, reguladores de la

actuación de un profesional competente, que se reflejan en cada persona de manera

diferente, en función de su historia individual, sus intereses y capacidad. Asi pues:

La autonomía es la capacidad de autogobierno, de decidir en libertad como

un derecho personal y social. Buscar el respeto interno y externo, respetar la voluntad

de ser uno mismo responsable de su decisión. El desarrollo de la autonomía de los

pacientes favorece la relación enfermero-paciente, pero presenta varias limitaciones

La beneficencia es otro elemento de la ética presente. Un aforismo muy

antiguo dice "curar a veces, aliviar con frecuencia, confortar siempre". Esto refleja

una actitud muy enraizada en el ser humano como algo existencial, el ser benefactor,

porque sin darse cuenta ayuda tratando de sanar, sin un razonamiento previo. Es

innato tratar de hacer el bien al otro. La Enfermería es primariamente beneficiante,

lleva implícita los principios de la caridad, la compasión, la bondad y la entrega,

como las mejores cualidades del ser humano. La beneficencia torna una postura

activa y obligatoria en estos principios.

Justicia. Para ser justos debe darse a cada cual lo que corresponde, con la

gran dificultad de lograr saber qué le corresponde a cada uno. Se trata de llegar a la

igualdad, a la equidad, como un camino que nunca se termina y siempre se busca.

56

Etapas Del Proceso De Atención De Enfermería Aplicadas A

Los Aspectos De La Ética Y La Bioética

Etapa de Valoración

Respetar la individualidad del paciente (su sistema de valores) al

realizar la entrevista y el examen físico de enfermería bajo

condiciones de privacidad.

Saber escuchar (durante la entrevista).

Actuar con justicia (realizar una adecuada clasificación de la

información y dar prioridad a los aspectos más importantes) sobre la

base de una adecuada valoración.

Etapa de Intervención

Respetar los principios de "no maleficencia" y beneficencia al

realizar las acciones dependientes de enfermería (cumplimiento de

las indicaciones médicas), las interdependientes (en colaboración

con psicólogos, sociólogos, trabajadores sociales y tecnólogos de la

salud) y las independientes, para cuya realización deberán ser

cuidadosamente seleccionadas las alternativas. En todos los casos

deberá mostrarse pericia y prudencia, previendo los recursos

necesarios para cualquier emergencia que pueda presentarse.

Respetar la autonomía del paciente, antes de cualquier acción de

Enfermería deberá informarse al paciente sobre la técnica o

procedimiento a emplear, sus riesgos y beneficios, y sobre todo,

esperar a tener su consentimiento para proceder a actuar.

Actuar con justicia al jerarquizar al paciente más necesitado, o al

dar satisfacción de la necesidad más urgente, así como tener

siempre disponible los recursos materiales necesarios para enfrentar

cualquier urgencia.

57

Etapa de Evaluación

Respetar la autonomía del paciente, tomando en consideración su

criterio en relación con el alcance de las expectativas trazadas y

recordar siempre que las expectativas son del paciente, y que el

personal de enfermería sólo se suma a ellas y contribuye con su

competencia y desempeño a su más rápido alcance.

Operacionalización de las variables

VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES ÍTEMS

Cuidado en la administración de dietas y/o

Fórmulas entérales a pacientes

hospitalizados en las unidades

deCuidados

críticos del Hospital

Universitario pediátrico Agustín

Zubillaga,

Barquisimeto

Edo. Lara.

2013.

Valoración Física

y Nutricional

Examen físico.

Peso

Talla

Perímetro

Abdominal.

Perímetro del Brazo.

Tipos de Sondas

1 al 3

Intervenciones de

Enfermería

Cuidados de

Enfermería durante

el Gavaje.

Preparación y

almacenamiento de

las dietas y/o

formulas.

Administración de

medicamentos por

Sonda naso enteral.

4 al 25

Registros Clínicos

Reporte de para clínicos, en la historia de Enfermería. 26 al 32

58

Registro de complicaciones en la historia de Enfermería.

Principios

Bioéticas

Autonomía, Justicia, beneficencia. 33 al 36

CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

Este capítulo desarrolla la estrategia a utilizar en esta investigación, para

alcanzar sus objetivos, que según Canales, F (2002) consiste en la determinación de

las estrategias y procedimientos que se seguirán para dar respuesta al problema y

comprobar las hipótesis. De acuerdo a lo anteriormente planteado, se procederá a

determinar el tipo de investigación a realizar, a especificar la población y la muestra,

el método de recolección de datos, la validación del mismo, el procedimiento

mediante el cual se aplicará y la forma de expresar los resultados.

Tipo de Estudio y Diseño de la Investigación

El término diseño se refiere al plan o estrategia concebida para responder a

las preguntas de investigación, según refiere Christensen. El diseño señala al

investigador lo que debe hacer para alcanzar sus objetivos de estudio, contestar las

interrogantes que se ha planteado y analizar la certeza de las hipótesis formuladas en

un contexto particular. Hernández, R; Fernández, C; Baptista, P (1991).

El proyecto especial, es la modalidad de investigación a utilizar en el

presente trabajo, el cual se caracteriza según el manual de trabajos de grado de

especialización y maestría y tesis doctorales (2006); son trabajos que lleven a

creaciones tangibles, susceptibles de ser utilizadas como soluciones a problemas

59

demostrados, o que respondan a necesidades e intereses de tipo cultural. Se incluyen

en esta categoría los trabajos de elaboración de libros de texto y de materiales de

apoyo educativo el desarrollo de software, prototipos y de productos tecnológicos en

general, así como también los de creación literaria y artística.

Los proyectos especiales, en todos los casos, deben incluir la demostración de

la necesidad de la creación o de la importancia del aporte, según el caso la

fundamentación teórica, la descripción de la metodología utilizada y el resultado

concreto del trabajo en forma acabada.

Fases del estudio

El presente estudio se realizara de acuerdo a las siguientes fases

Fase I. Estudio Diagnostico

En esta fase se procede a realizar un diagnóstico situacional, por medio de la

observación, y la práctica asistencial, la necesidad de crear un protocolo para la

unificación de los cuidados durante la administración de las dietas y/o fórmulas a los

pacientes con sondas, cuidados que demandan los pacientes durante su estancia

hospitalaria en las unidades de cuidados críticos; Unidad de Cuidados Intensivos

Pediátrico y Neonatal “Dr. Francisco Finizola Celli” y de trauma shock en el

Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”; considerando el presente estudio como

solución al problema.

Población y Muestra

Población Según Canales, F. (2002), es el conjunto de individuos u objetos de

los que se desea conocer algo en una investigación. Partiendo de este concepto la

población de estudio para este trabajo de investigación corresponde a la totalidad de

(80) enfermeras que laboran en calidad de fijas y contratadas; en las unidades de

trauma shock y UCI del hospital pediátrico Agustín Zubillaga.

60

La muestra es en esencia, un subgrupo de la población. Digamos que es un

subconjunto de elementos que pertenecen a ese conjunto definido en sus

características al que llamamos población. Igualmente categoriza a la muestra en

dos grandes ramas: las muestras probabilísticas y no probabilísticas; esta ultima

corresponde al muestreo de esta investigación, definida según este mismo autor como

aquellas donde la elección de los elementos no depende de la probabilidad si no de

causas relacionadas con las características del investigador o del que hace la muestra.

Hernández, R; Fernández, C; Baptista, P (1991).

Así pues, para efectos de este trabajo la muestra corresponde a (06)

enfermeras fijas, cuyo número representa la cifra de profesionales distribuidas en

cada turno de guardia tanto en la unidad de UCI como de Trauma Shock en el

Hospital pediátrico Agustín Zubillaga.

Procedimiento

La investigación se realizó de acuerdo a los siguientes pasos:

1. Se elaboró una correspondencia dirigida a la Dirección de Docencia e

Investigación y al comité de bioética del Servicio Desconcentrado Hospital

Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” en donde se recogieron los datos

necesarios para el trabajo de investigación, con el motivo de solicitar permiso

para realizar la misma.

2. Se diseña un Instrumento tipo lista de cotejo para estructurar la recolección de

los datos, que se obtiene por medio de la observación.

3. Se les solicitó su consentimiento informado por escrito para participar como

informantes en la presente investigación.

4. Se realizó el debido consentimiento informado estipulado en el Capítulo IV,

articulo 194 de la investigación en los seres humanos, contemplado en el

Código de Deontología Médica, en la Ley de Ejercicio de Enfermería y

Código Deontológico de Enfermería.

61

5. Se aplicó el instrumento ya validado a la población en estudio, previa

presentación del investigador y en presencia del mismo para aclarar dudas, si

fuera necesario.

6. Se recolectaron los datos, los mismos fueron procesados y tabulados, luego

fueron expresados en porcentajes.

7. Los resultados se presentan en gráficos para su posterior análisis y discusión.

8. Finalmente se formulan y se presentan las conclusiones y recomendaciones.

Técnica e Instrumento de recolección de datos

La recopilación de datos es la etapa del proceso de la investigación que sucede

en la forma inmediata al planteamiento el problema. Es decir, cuando se tienen los

elementos que determinan lo que se va investigar se pasa a efectuar la recolección de

datos. En este sentido las técnicas son dispositivos o herramientas referidas a una

acción que incluye experiencia previa sobre el problema y sus componentes. Las

técnicas forman parte de los métodos y todo método incluye técnicas. Zorrilla, S y

Torres, M (1996).

Existen numerosos procedimientos o técnicas para obtener información

acerca del problema de investigación y de la hipótesis de trabajo entre ellos se pueden

mencionar: La observación, entrevista y cuestionario, entre otros. La observación,

consiste en el registro sistemático, válido y confiable de comportamientos, o conducta

manifiesta. Hernández, Fernández y Baptista (1991).

En este sentido el instrumento de recolección de datos utilizado es la lista de

cotejo, se define como listas de palabras; frases, proposiciones que expresan

conductas, o características que se van a comparar empíricamente para determinar su

existencia o ausencia. Sánchez, B; Guarisma J. (1985). Y cuya respuesta será

dicotómica si y no.

Validez

Toda medición o instrumento de recolección de datos debe reunir requisitos

esenciales, refieren Hernández, Fernández y Baptista:

62

Validez: se refiere al grado en que un instrumento realmente mide la variable

que pretende medir. Asimismo, para ello se someterá a consideración de (3) docentes

pertenecientes a la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, los cuales por su

nivel de experiencia en el área emitirán su opinión en cuanto al análisis del contenido,

claridad, pertinencia y tendenciosidad, además de la congruencia con los objetivos

planteados en la investigación.

Técnica de análisis e interpretación de los datos

Una vez recolectada la información por medio de la observación estructurada

pertinente, se procederá al análisis de los datos, para lo cual se utilizará la estadística

descriptiva y el análisis porcentual, donde el mismo se tabulará de manera manual,

utilizando una matriz de tabulación de datos, que permitirá obtener los totales por

cada enunciado de la lista de cotejo, y cuya respuesta es dicotómica, es decir dos

opciones de respuesta.

De esta manera, el análisis descriptivo de datos permitirá determinar la

frecuencia y porcentajes, para luego ser agrupados e interpretados sobre la base de

cada una de las dimensiones de la variable del estudio, y así presentar los resultados

en cuadros y gráficos.

Fase II: Diseño de la propuesta.

Posterior a determinar la necesidad de diseño del protocolo para el cuidado en

la administración de dietas y/o Fórmulas entérales a pacientes hospitalizados en las

unidades de Cuidados críticos del Hospital Universitario pediátrico Agustín Zubillaga

del Estado Lara, se pretende elaborar un protocolo, con un esquema modelo que

incluye: objetivos, justificación, estructura y descripción, además del contenido.

63

CAPITULO IV

PRESENTACIÓN Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS

En el siguiente capítulo se presentan los resultados obtenidos de la aplicación

del instrumento, los cuales se ilustran en cuadros y se definen con sus respectivas

frecuencias absolutas y frecuencias porcentuales por cada ítem. Seguidamente se

anexa el análisis e interpretación de los resultados, basados en los objetivos de la

investigación y en el marco teórico de la investigación.

CUADRO 1

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al inicio del examen físico, para la valoración nutricional

al paciente hospitalizado en las unidades de cuidados críticos del HUPAZ.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

SI NO

F % F %La enfermera inicia sus

cuidados realizando el

examen físico al paciente.

9 75 3 25

64

Análisis: Del 100% de los profesionales de Enfermería; 75% inician sus cuidados

con el examen físico de los pacientes para la valoración nutricional, mientras que

25% no lo realiza.

CUADRO 2

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto a la aplicación de medidas antropométricas al paciente

hospitalizado en las unidades de cuidados críticos del HUPAZ.

Durante los cuidados y valoración nutricional; la enfermera aplica las medidas antropométricas al paciente tales como

SI NO

F % F %Peso 8 67 4 33

Talla 2 17 10 84

Perímetro abdominal 11 92 1 8

Perímetro del brazo 0 0 12 100

Análisis: Del total de enfermeras observadas durante sus actividades diarias, aplican

92% la medición del perímetro abdominal, seguido de 67% el peso del paciente

como medidas antropométricas. 17% corresponde al número de enfermeras que tallan

a los pacientes y por último no menos importante 100% de las enfermeras no mide el

perímetro del brazo como medida antropométrica en la valoración nutricional del

paciente hospitalizado en las unidades de cuidados críticos.

CUADRO 3

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto a la relación entre el tipo de sonda, su tiempo de

colocación y el paciente hospitalizado en las unidades de cuidados críticos del

HUPAZ.

65

La enfermera al momento de la valoración nutricional identifica el tipo de sonda que posee el paciente y sus características tales como:

SI NO

F % F %Tipo de sonda 4 33 8 67

Número de sonda acorde al paciente

4 33 8 67

La enfermera cambia la sonda, si no corresponde al paciente

4 33 8 67

Verifica si la sonda esta rotulada con la fecha de

colocación

3 25 9 75

La enfermera cambia la sonda de polivinilo si esta posee > de

4 días de colocada.

0 0 12 100

En caso de que la Sonda sea levin o polivinilo y no esté

rotulada con la fecha de colocación, la enfermera

actúa cambiando la sonda.

0 0 12 100

Análisis: De la observación realizada a los profesionales de enfermería en las áreas

de cuidados críticos, 100% no cambian la sonda de alimentación si tiene fecha > a 4

días de colocación en el caso de sondas de polivinilo, o sin fecha de colocación. Así

pues 75% no verifica que la sonda esta rotulada con la fecha de colocación. Por otra

parte 33% identifica el tipo y número de sonda acorde a la edad, y actúa cambiándola,

contrario a esto 67% no lo realiza.

CUADRO 4

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto a sus intervenciones, y los pasos correctos para la

colocación de sondas, en las unidades de cuidados críticos en el HUPAZ.

66

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

En caso de que la enfermera coloque una nueva sonda de alimentación enteral, cumple con los siguientes pasos de la técnica

SI NO

F % F %Inicia el procedimiento

preparando el material a utilizar 4 33 8 67

Cumple con la técnica de lavado

de manos quirúrgico 4 33 8 67

Usa guantes estériles 8 67 4 33

Realiza la medición respectiva

de la sonda, con los puntos

anatómicos del paciente,

lóbulo de la oreja, nariz y

luego cámara gástrica.8 67 4 33

Introduce lubricada la sonda0 0 12 100

Marca la sonda3 25 9 75

Comprueba la colocación de la

sonda 4 33 8 67

Fija la sonda y la rotula con la

fecha de colocación. 1 8 11 92

Análisis: Del total de Enfermeras (os) observados, quienes realizaron la colocación

de una nueva sonda para nutrición enteral, 33% inician el procedimiento preparando

el material a utilizar, cumplen con el lavado de manos quirúrgico, así como también

comprueban la ubicación de la sonda. 67% usan guantes estériles, realizan

67

correctamente la medición anatómica previa, para introducir la sonda De este grupo

100% no lubrica la sonda antes de colocarla, 25% marca y fija la sonda; pero solo

8% rotula la fecha de colocación. El resto de profesionales no colocaron una nueva

sonda durante los días de colocación y corresponden a 67% de las personas

observadas.

CUADRO 5

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto a los cuidados en la administración de dietas y/o

fórmulas a los pacientes en las unidades de cuidados críticos del HUPAZ.

INTERVENCIONES DE

ENFERMERÍA

SI NOF % F %

La enfermera cumple la

técnica de lavado de manos,

previo a la administración de

las dietas y/o Formulas.

5 42 7 58

Previo a la administración de la

dieta y/o formula la enfermera

comprueba la posición de la

sonda

12 100 0 0

Previo a la administración de las

dietas, la enfermera aspira el

residuo gástrico.

12 100 0 0

La enfermera igualmente

aspira residuo gástrico por la

sonda siliconada del paciente.

0 0 12 100

68

La enfermera agrega agua, por la

sonda antes de administrar la NE. 1 8 11 92

La enfermera agrega agua

posterior a la administración de

la NE

3 25 9 75

Las dietas y/o Fórmulas son

preparadas por un personal

especializado fuera del área de

terapia Intensiva.

12 100 0 0

Las dietas son almacenadas en un

sitio (neveras) exclusivo para

ello; dentro de las unidades de

terapia intensiva

0 0 12 100

Las dietas o formulas son

almacenadas en sitios con

Temperaturas < a 20 °.12 100 0 0

La enfermera rotula la jeringa

de la dieta. 0 0 12 100

Análisis: Del total de observaciones realizadas, y en cuanto a las intervenciones de

enfermería antes de la administración de las dietas 100% de los profesionales

comprueban la posición de la sonda, aspiran el residuo gástrico y no rotulan con la

fecha de colocación la jeringa por donde se administra la dieta, excepto con las

sondas siliconadas, 42% cumplen con el lavado de manos quirúrgico y 58% no lo

realiza. Previo al gavaje 8% agrega agua por la sonda, y 92% no lo realiza. Entre las

intervenciones posteriores al gavaje 25% agrega agua a la sonda mientras que 75% no

lo hace. En cuanto a las dietas y/o fórmulas 100% de ellas son preparadas en un área

fuera de la Unidad de cuidados críticos, se almacenan a < 20°, sin embargo 100% de

las dietas no tienen un sitio exclusivo para almacenarlas en dichas unidades.

69

CUADRO 6

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al uso de guantes para la administración de dietas y/o

formulas a los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados críticos en el

HUPAZ.

La enfermera utiliza guantes para la administración de NE

SI NO

F % F %No utiliza guantes 0 0 12 100

Utiliza guantes estériles 0 0 0 0

Utiliza Guantes e trabajo 0 0 0 0

Análisis: Del total de profesionales observados durante su jornada de trabajo, para la

administración de las dietas y/o formulas 100%, no usan guantes.

CUADRO 7

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto a la técnica de comprobación de la sonda a los pacientes

hospitalizados en las unidades de cuidados críticos en el HUPAZ.

La enfermera comprueba la posición de la sonda utilizando las técnicas tales como

SI NO

F % F %Por Radiografía 0 0 0 0

Por auscultación 12 100 0 0

70

Análisis: Del total de enfermeras (as), observadas, 100% comprueban la posición de

la sonda por medio de la auscultación para el momento de la administración de la

dieta.

CUADRO 8

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto a la aspiración de la sonda y residuo gástrico en pacientes

hospitalizados de las unidades de cuidados críticos en el HUPAZ.

La enfermera cuando aspira la sonda, que hace con el residuo gástrico

SI NO

F % F %Lo observa, cuantifica y

Descarta 12 100 0 0

Lo observa, cuantifica y

devuelve al estomago0 0 0 0

Análisis: Del total de profesionales observados, 100% cuando aspira la sonda

observa el residuo gástrico, lo cuantifica y descarta. Siendo así que ningún

profesional de enfermería lo devuelve al estomago.

CUADRO 9

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto a quienes durante sus intervenciones, posicionan al

71

paciente antes y después de la administración de la dieta y/o fórmula

hospitalizados en las unidades de cuidados críticos del HUPAZ.

La enfermera posiciona al paciente antes de administrar la dieta y/ o fórmula través de la sonda, de la siguiente manera.

SI NO

F % F %

Sube la cabecera de la cama de

30 a 45 ° 5 42 7 58

Coloca al paciente decúbito

lateral derecho. 1 8 11 92

Coloca al paciente decúbito

lateral izquierdo 0 0 12 100

Coloca al paciente decúbito

prono 0 0 12 100

Coloca al paciente decúbito

supino 7 58 5 42

La enfermera posiciona al paciente Posterior a la administración de la dieta

SI NO

F % F %Sube la cabecera de la cama de

30 a 45 ° 4 33 8 67

Coloca al paciente decúbito

lateral derecho. 6 50 6 50

Coloca al paciente decúbito

lateral izquierdo 0 0 12 100

Coloca al paciente decúbito

prono 0 0 12 100

Coloca al paciente decúbito

72

supino 3 25 9 75

Análisis: Del 100% de profesionales observados, antes de administrar la dieta, 58%

coloca al paciente en posición supina, 42% sube la cabecera entre 30 y 45°, solo 8%

en decúbito lateral derecho. Por otro lado 100% de los enfermeros observados no

usan la posición prono y lateral izquierda, antes de la administración de la dieta. En

cuanto al cambio de posición de los pacientes posterior a la administración de la

dieta, 50% ubica los posiciona en decúbito lateral derecho; 33% solo sube la cabecera

de la cama; 25% en supino. Se observa que 100% de los enfermeros(as) no usan el

decúbito lateral izquierdo, ni prono con los pacientes posteriores a la administración

de las dietas.

CUADRO 10

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al tiempo que utilizan para la administración de la dieta

y/o formula enteral a pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados

críticos del HUPAZ.

La enfermera administra la dieta en un período de tiempo

SI NO

F % F %De 3 a 5 minutos 2 17 10 84

De 5 a 10 minutos 3 25 9 75

De 10 a 15 minutos 4 33 8 67

Tiempo > de 15 minutos. 3 25 9 75

Análisis: la distribución del intervalo de tiempo que toman los profesionales de

enfermería para la administración de la dieta, corresponde 33% al período de 10-15

73

min, 25% tanto para 5 a 10 minutos como para > 15 minutos, siendo solo 17% para

el intervalo de tiempo más corto de 3 a 5 minutos.

CUADRO 11

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto a el método de administración de la NE, utilizado con los

pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados críticos del HUPAZ.

El método de administración

de la NE utilizado por la

enfermera es

SI NO

F % F %NE Intermitente 12 100 0 0

NE Cíclica 0 0 0 0

NE Continua 0 0 0 0

Análisis: Del total de trabajadores observados durante su jornada de trabajo y de sus

intervenciones, 100% corresponde al uso de la NE intermitente como único método

en la administración de las dietas y/o fórmulas.

CUADRO 12

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al cuidado que tienen para la preparación de la dieta y /o

formula antes de su administración, a los pacientes hospitalizados en las

unidades de cuidados críticos del HUPAZ.

La enfermera prepara las dietas y/o fórmulas para su administración posterior, haciendo uso de

SI NO

F % F %

74

Microondas. 0 0 0 0

Agua Caliente (Baño de maría). 12 0 0 0

No calienta la dieta. 0 0 0 0

Análisis: El total de personas observadas, 100% utilizan el agua caliente tipo baño de

maría, para calentar la dieta previa a su administración por la sonda en pacientes

hospitalizados. Quedando sin uso calentar la dieta con microondas o administrarla

fría.

CUADRO 13

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto sus intervenciones, para la administración de

medicamentos por la sonda, a los pacientes hospitalizados en las unidades de

cuidados críticos del HUPAZ.

La enfermera cumple con

la administración de

medicamentos por la sonda

SI NO

F % F %Antes de la dieta 9 75 3 25

Durante la dieta 0 0 0 0

Después de la dieta 3 25 9 75

Análisis: de la población observada, 75% administra los medicamentos por sonda

antes de la dieta, esta misma cifra no lo hace después de la dieta. Por el contrario 25%

no lo hace antes y si 25% lo realiza posterior a la dieta.

75

CUADRO 14

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al tipo de medicamento que administra, entre los cuidados

de los pacientes con NE, hospitalizados en las unidades de cuidados críticos del

HUPAZ.

Los medicamentos que cumple la enfermera durante la administración de la dieta y /o fórmulas a los pacientes algunos son

SI NO

F % F %Antibióticos 4 33 8 67

Antiácidos 3 25 9 75

Anestésicos 1 8 11 92

Analgésicos 0 0 0 0Hipotensores 10 84 2 17Simpaticomiméticos 0 0 12 100Metoclopramida 0 0 12 100

Análisis: Los medicamentos que durante la administración de la dieta cumplen los

profesionales observados, corresponden 84% a hipotensores, 33% antibióticos, 25%

antiácidos; seguidos por anestésicos con 8%. De esta manera 100% de los sujetos

observados no cumplen simpaticomiméticos, Metoclopramida, ni analgésicos durante

la administración de la NE.

CUADRO 15

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al uso que tienen con la jeringa de la NE, durante sus

intervenciones en las unidades de cuidados críticos del HUPAZ.

76

Una vez que termina de pasar la dieta, la enfermera tapa la jeringa, con

SI NO

F % F %Una gasa 5 42 7 58

El embolo de la Jeringa 0 0 12 100

No cierra la jeringa 11 92 1 8

La baja a recolector 0 0 12 100Análisis: Del total de profesionales observados, durante los cuidados posterior a la

administración de la dieta, 92% de ellos no tapan la jeringa con nada, sin embargo

100% no usa el embolo y 42% le colocan una gasa a la jeringa. Coinciden todos los

sujetos 100% no bajan la jeringa y sonda una vez terminada de pasar la dieta al

paciente.

CUADRO 16

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al registro de la dieta y sus características; del paciente

hospitalizado en las unidades de cuidados críticos del HUPAZ.

REGISTROS CLINICOS: La enfermera registra en la hoja de tratamiento, de su historia la indicación médica de la dieta y sus características

SI NO

F % F %Tipo de dieta y / o Formula 6 50 6 50

Cantidad de la dieta para su

administración6 50 6 50

Horario de la dieta 6 50 6 50

Análisis: del total de observaciones realizadas, 50% registran el tipo de dieta, la

cantidad y el horario de administración, mientras que 50% no lo hace.

77

CUADRO 17

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al registro en su historia, de algunos indicadores

bioquímicos del paciente hospitalizado en las unidades de cuidados críticos del

HUPAZ.

REGISTROS CLINICOS: La enfermera registra para la evaluación nutricional, ciertos indicadores bioquímicos en la Historia de Enfermería

SI NO

F % F %

Proteínas Plasmáticas 0 0 12 100

Creatinina 0 0 12 100

Balance Nitrogenado 0 0 12 100

Análisis: 100% de los profesionales de enfermería observados no registran los

siguientes parámetros bioquímicos en su historia, proteínas plasmáticas, creatinina, y

balance nitrogenado.

CUADRO 18

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al registro en su historia del residuo gástrico y sus

características, de los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados

críticos del HUPAZ.

REGISTROS CLINICOS: La enfermera usa la hoja de control de líquidos, para el registro del residuo gástrico y sus características en cuanto a,

SI NO

F % F %Cantidad 11 92 1 8

78

Color 11 92 1 8

Análisis: Del total de sujetos observados 92% registran y describen en la hoja de

control de líquidos el residuo gástrico del paciente, en cuanto a cantidad y color. Solo

8% no lo realiza.

CUADRO 19

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al registro en su historia de las deposiciones efectuadas

por los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados críticos del HUPAZ.

REGISTROS CLINICOS Describe la enfermera en la historia, las deposiciones que efectúa el paciente en cuanto a

SI NO

F % F %Cantidad 12 100 0 0

Frecuencia 12 100 0 0

Consistencia 9 75 3 25

Color 8 67 4 33

Olor 0 0 12 100

Análisis: 100% de los sujetos observados, registran en la historia de enfermería la

cantidad, frecuencia de las deposiciones del paciente y ninguno describe su olor.

Seguido por 75% describe la consistencia, 25% no lo hace, 67% registra el color

mientras que 33% no lo hace.

CUADRO 20

79

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al registro en su historia del vomito efectuado por los

pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados críticos del HUPAZ.

REGISTROS CLINICOS: En caso de que el paciente efectúe vómitos durante la guardia, la enfermera los registra en la historia de enfermería, desde las siguientes características

SI NO

F % F %Cantidad 3 25 9 75

Frecuencia 3 25 9 75

Tipo de residuo gástrico 0 0 12 100

Análisis: del total de profesionales de enfermería observados en este caso, 25%

describen cantidad y frecuencia del vomito, mientras que ninguno 100% describe el

tipo de residuo gástrico. Por otra parte 75% no manejaron pacientes con vómitos.

CUADRO 21

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al registro de planes de cuidado en su historia para evitar

complicaciones de la NE en pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados

críticos del HUPAZ.

REGISTROS CLINICOS: Efectúa la enfermera planes de cuidado y los registra en la evolución de enfermería o SOAPE, para evitar las complicaciones de la NE en pacientes de unidades criticas

SI NO

F % F %Registra lo planificado 0 0 12 100

80

Estreñimiento 2 17 10 84

Vómitos 0 0 12 100

Distensión abdominal 6 50 6 50

Análisis: Del total de sujetos observados, 50% planifica y registra planes de cuidado

para evitar la distención abdominal, mientras que 50% no lo hace. Seguido por

registro de planes de cuidado para evitar el estreñimiento con 17%, y por último

100% no planifica para evitar vómitos en los pacientes hospitalizados.

CUADRO 22

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al registro de planes de cuidado en su historia para evitar

complicaciones del uso de sondas en pacientes hospitalizados en las unidades de

cuidados críticos del HUPAZ.

REGISTROS CLINICOS: Efectúa la enfermera planes de cuidado y los registra en la evolución de enfermería o SOAPE, para evitar las complicaciones del uso de Sondas, para la administración de NE, en cuanto a

SI NO

F % F %Registra lo planificado 0 0 12 100

Limpia, cura y aplica tópicos en

la piel marcada con el adhesivo

de la sonda

11 92 1 8

Cambia el sitio de fijación de la

sonda7 58 5 42

81

Análisis: El total de profesionales observados 100% no registra los planes de cuidado

en las historias de enfermería. Sin embargo durante sus intervenciones 92% de los

profesionales de enfermería limpia, cura la piel marcada con el adhesivo, 58% rota el

sitio de inserción de la sonda así como también cambian el sitio de fijación de la

sonda, 42% no lo realiza.

CUADRO 23

Distribución porcentual de las observaciones realizadas al personal de

Enfermería en cuanto al cumplimiento de los principios bioéticos durante su

jornada de trabajo en las unidades de cuidados críticos del HUPAZ.

PRINCIPIOS BIOÉTICOS SI NO

F % F %La enfermera se dirige al paciente e informa el procedimiento a realizar a pesar de mantenerlos generalmente sedados

6 50 6 50

La Enfermera a su vez, informa al representante del paciente los procedimientos a realizarle durante su jornada de trabajo

2 17 10 84

Durante los cuidados de baño y acicalamiento de toda terapia intensiva, la enfermera respeta la privacidad del paciente

9 75 3 25

TOTAL

82

Análisis: Del total de sujetos observados 75% guardan la privacidad durante los

cuidados de baño y acicalamiento. Seguidos por 50% quienes informan al paciente el

procedimiento a realiza, con 50% que no lo hacen. Por último no menos importante

17% informa al representante del paciente el procedimiento a realizar, siendo 84%

para quienes no lo hacen.

CUADRO 24

Distribución porcentual del número de profesionales de enfermería que durante

sus cuidados ejercen su autonomía, durante la administración de las dietas y/o

formulas a los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados críticos del

HUPAZ.

PRINCIPIOS BIOÉTICOS: La

enfermera ejerce su autonomía,

al determinar la tolerancia o no

del paciente a la dieta y actúa:

SI NO

F % F %Omitiendo la dieta 3 25 9 75

Disminuye la dieta parcialmente 3 25 9 75TOTAL

Análisis: Del total de sujetos observados, solo 25% omiten la dieta y 25%

disminuyen la dieta parcialmente. Por el contrario 75% no lo hacen.

83

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones

Una vez terminada la recolección de datos, su procesamiento y

representación en cuadros, los resultados obtenidos por si solos engloban una serie

de criterios por lo que son analizados, se comparan con el marco teórico de esta

investigación, generando las siguientes conclusiones:

En cuanto a la valoración nutricional, es importante resaltar que la mayoría de

los profesionales de enfermería, comienzan su jornada de trabajo con la realización

del examen físico, un aspecto importante dentro del proceso de atención de

enfermería (PAE). Sin embargo no todos los indicadores físicos del estado

nutricional del paciente crítico, son puestos en práctica dentro de ese examen o

valoración nutricional. En este sentido las herramientas más utilizadas arrojadas de

las observaciones, fueron el perímetro abdominal, y el peso del paciente, con menos

frecuencia la talla y en ningún caso se midió el perímetro del brazo. Considerando

este último indicador de gran relevancia en la antropometría nutricional ya que un

valor inferior al 75% indica malnutrición grave, entre 75 y 80% leve y por encima de

85% se considera normal.

84

Además de las medidas antropométricas, características físicas del paciente de

la valoración, la observación e identificación del acceso enteral es importante. Esto

quiere decir; identificar el tipo de sonda, su ubicación, si se corresponde con el

paciente, si esta permeable. En este sentido, los resultados de la investigación,

muestran que pocos son los profesionales que identifican el tipo de sonda, relacionan

el número con la edad del paciente, y en caso de no ser correcto, solo 33% cambian

la sonda. Si la sonda no está rotulada o las de polivinilo no están rotuladas con la

fecha de colocación, no realizan el cambio de la sonda. Teniendo en cuenta que la

colocación de una nueva sonda al paciente, forma parte de las intervenciones de

enfermería, y la técnica es conocida por los especialistas en cuidados intensivos, se

observo en caso de que ocurriera el procedimiento, con el objeto de verificar los

pasos realizados por parte del personal de enfermería. En los casos de colocación de

una nueva sonda, la mayoría prepara el material, cumple con el lavado de manos, uso

de guantes estériles y medición anatómica correcta para su introducción al aparato

digestivo. Impresiona que los pasos no incluyan introducir la sonda lubricada así

como también, no rotular la fecha de colocación, y no rotular la jeringa utilizada para

cumplir la dieta ya que en ningún caso fue realizado.

En otro orden de ideas, y relacionado con los cuidados de enfermería a

pacientes con sondas para nutrición enteral (NE) se obtuvo de la investigación

algunos resultados, en cuanto al momento previo de la administración de la dieta,

entre ellos se pueden resaltar que un poco más de la mitad de los sujetos observados

se lavan las manos antes de cumplir la dieta, todos los sujetos comprueban la

posición de la sonda por la técnica de auscultación, no hacen uso de la radiografía,

todos aspiran residuo los observan, describen y descartan, en ningún caso el residuo

fue devuelto a cavidad gástrica, así como tampoco utilizan guantes de trabajo o

estériles para la administración de la dieta. Reconociendo el lavado de manos y uso

de guantes de trabajo como cuidados importantes para evitar las infecciones

nosocomiales dentro de las áreas hospitalarias y complicaciones por el uso de la NE,

con un grado de recomendación A, según la Revista SENPE.

85

Siguiendo el orden de los cuidados de enfermería durante el cumplimiento de

la dieta, se observa que la mayoría no utiliza las posiciones prono y de cubito lateral

izquierdo antes y después del cumplimiento de la NE, la mayoría posicionan al

paciente en decúbito lateral derecho y supino con cabecera entre 30 y 45°. Con

respecto al cuidado de la sonda no administran agua previo o posterior a la

administración de la NE, considerando que la mayoría de las sondas utilizadas son de

polivinilo cuyo tiempo de duración es menor a 4 días. Considerando a su vez que la

sonda es el medio más fisiológico para mantener el estado nutricional del paciente, y

que es el medio para el cumplimiento de ciertos medicamentos prescritos VO que de

acuerdo a las observaciones realizadas, los hipotensores y antibióticos son los

medicamentos más utilizados, previo o inmediatamente después de la NE. Cabe

destacar que tanto los hipotensores como los antibióticos, forman parte de los

medicamentos que pueden inhibir el vaciamiento gástrico, descritos

bibliográficamente en el marco teórico de esta investigación.

Por otra parte y no lejos de los cuidados de enfermería en cuanto al manejo de

la formula y dieta, el instrumento de recolección de datos arroja que en su totalidad

las dietas son preparadas por un personal especializado perteneciente al

departamento de nutrición de este hospital pediátrico. Sin embargo son almacenadas

en las unidades de cuidados críticos, no en sitios exclusivos. Las dietas se almacenan

en neveras, que no mide la temperatura, junto a medicamentos, y muestras de los

pacientes. Todo el personal de enfermería toma la dieta y calienta con el método

coloquialmente conocido como en “baño de maría”. Justo antes de la dieta 75%

cumplen los medicamentos, el resto lo hace después. El método de administración de

la NE utilizado en todos los casos fue intermitente.

Con respecto a los registros clínicos de enfermería, la profesión en la mayoría

de los casos ejecuta planes de acción, que no deja asentados en su historia de

enfermería, y que en el tiempo han restado importancia. En este punto, y según los

resultados de la observación para este trabajo, ningún profesional de enfermería

registra los valores de algunos indicadores nutricionales, como proteínas totales,

86

albumina, creatinina, pruebas inmunológicas, balance nitrogenado, métodos usados

para detectar alteraciones nutricionales en los pacientes de las unidades críticas,

quienes aunado al resto de enfermedades crean un estado de inmunosupresión,

catabolismo proteico, alteraciones metabólicas y nutricionales de gran importancia,

que repercuten en la evolución del paciente.

Igualmente el profesional de enfermería ejecuta planes de cuidado

relacionados con las complicaciones de la hospitalización, del uso de la NE,

predominantemente con la distención abdominal y pocos planes relacionados con el

estreñimiento. Por el contrario aumentan las acciones en el cuidado de la piel, y

complicaciones mecánicas por el uso de la sonda, nasogástrica u orogástrica. Durante

las observaciones y sus resultados se obtiene la ejecución de planes, sin embargo en

ningún caso son reportados en la Hoja de evolución de enfermería. Hacen uso en su

mayoría de la hoja de control de líquidos, y anotan el número y cantidad de residuo

gástrico, volúmenes ingeridos o eliminados, vómitos y deposiciones. Todas estas

acciones son ejercidas en el marco de los principios de privacidad, autonomía y

consentimiento informado, pero no en la totalidad de los sujetos observados.

La tolerancia de la dieta, se relaciona con la aparición o no de algunas

complicaciones propias de la NE, descritas en este trabajo de investigación. Que

pueden implicar y ser consecuencia de algunos aspectos tales como, la preparación y

almacenamiento de la dieta, que la dieta no corresponda con las características edad,

patología del paciente. Así como también de los cuidados de quienes administran la

dieta, lavado de manos, uso de guantes, lavado y mantenimiento de la sonda, o como

del tiempo que invierta en administrar la NE; tipo intermitente como fue la

prevalencia en los sujetos observados. Es importante resaltar que la enfermera hace

uso de su autonomía al omitir o disminuir el volumen de la dieta por toma según su

criterio, o según los datos subjetivos del paciente, en ocasiones en compañía del

equipo médico sin estandarizar los criterios para tal acción.

87

En consecuencia, es necesario, diseñar, unificar los criterios de atención, en

cuanto a los cuidados de enfermería durante la estancia de pacientes con nutrición

enteral. Involucrar al especialista en enfermería de las unidades de cuidados

intensivos, de forma integral en la valoración nutricional del paciente, la importancia

en los cuidados de la dieta, de la sonda, la valoración antes y posterior a su ingreso a

estas unidades. Relacionar los parámetros bioquímicos del paciente paralelo al inicio

de la NE, la importancia de evitar las complicaciones a causa de la NE, que

repercuten significativamente en la evolución satisfactoria de todos los pacientes

ingresados en estas áreas, y así disminuir el tiempo de hospitalización, el stress y

ansiedad que genera la UCI en el resto del grupo familiar.

Recomendaciones

A los encargados del área de docencia en enfermería del Hospital Pediátrico

Agustín Zubillaga, para que promuevan, gestionen, apoyen con recursos físicos,

logísticos, y económicos de ser necesaria, la investigación científica, y la preparación

académica para profesionales de enfermería.

A los encargados del área de docencia en enfermería del Hospital Pediátrico

Agustín Zubillaga, apoyar a todas las unidades que conforman este centro

hospitalario, para normatizar los procedimientos, establecer protocolos de atención, al

alcance del personal que labora en estas áreas, y que sirvan de capacitación y

formación para quienes ingresan a trabajar por primera vez en este centro de alta

atención a niños de todas las edades, muy especialmente en las unidades de cuidados

críticos.

A la unidad de cuidados críticos, Trauma Shock, UCI, del Hospital Pediátrico

Agustín Zubillaga, para que inicien investigaciones en las unidades, que permitan

establecer diagnósticos, y soluciones a través de protocolos y manuales al alcance de

todo el personal.tas unidades. Dirigido a cada uno de los miembros del equipo de

salud implicados, con el objeto de estandarizar los procedimientos, siempre que

beneficien a los pacientes que ingresan a estas unidades.

88

Al personal de enfermería, en especial de las unidades de cuidados críticos

para que se motiven en hacer investigaciones para el crecimiento personal,

profesional y del gremio, que permitan unificar criterios de atención y cuidados de

Enfermería.

A los estudiantes de enfermería pregrado o postgrado, a quienes les pueda

interesar el presente trabajo de investigación, que genere próximos temas de

investigación científica, conocimientos y actualizaciones con respecto a temas de

nutrición para pacientes en las unidades de cuidados críticos, en el marco de los

principios bioéticos.

CAPITULO VI

DISEÑO DE LA PROPUESTA

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAHOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA

DIRECCIÓN DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓNBARQUISIMETO – ESTADO LARA

PROTOCOLO PARA EL CUIDADO EN LA ADMINISTRACIÓN DE DIETAS Y/O FÓRMULAS ENTÉRALES A PACIENTES HOSPITALIZADOS

EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS CRÍTICOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIÁTRICOAGUSTÍN ZUBILLAGA,

BARQUISIMETO EDO. LARA. 2013.

89

Autor(a): Lcda. Gómez, Zorailys.

Barquisimeto, 2013

INDICE

INTRODUCCION

OBJETIVOS

JUSTIFICACIÓN

FUNDAMENTOS TEORICOS

Indicación de Soporte Nutricional

Examen Físico

Requerimientos Nutricionales

Tipos de sonda

VALORACIÓN FISICA Y

NUTRICIONAL

90

Técnica de colocación de sondas.

Pasos y cuidados para la administración

de dietas.

Cuidados en la administración de

medicamentos por sonda.

Cuidados de la dieta y/o fórmula para su

administración.

Cuidados en el almacenamiento de

dietas.

CUIDADOS E

INTERVENCIONES DE

ENFERMERÍA, DURANTE EL

GAVAJE

Reporte de indicadores bioquímicos y

nutricionales en la historia de

enfermería.

Registro de las complicaciones del

paciente por la administración de la

dieta y/o fórmula.

Registro de las complicaciones del

paciente por el uso de sondas

nasoenterales y orogastricas.

REGISTROS CLINICOS

91

INTRODUCCIÓN

Bien es conocido que los pacientes ingresados en las unidades de terapia

intensiva pediátrica o neonatales, manejan diferente diagnósticos que en ocasiones

ponen en riesgo su vida. Además continuamente son sometidos a intervenciones y

procedimientos invasivos en la mayoría de los casos para superar el estado crítico

por el cual han sido ingresados.

Uno de los aspectos a cuidar por parte del equipo de salud, es el alimenticio o

nutricional durante la estancia hospitalaria que puede ser larga o corta dentro de estas

unidades. Para ello es necesario evaluar el estado nutricional tomando en cuenta,

peso, talla, pérdida progresiva de peso o ganancia en caso contrario, requerimientos

nutricionales según edad y el inicio temprano de la alimentación, evitando de este

modo el deterioro funcional del paciente.

El soporte nutricional, es el método utilizado en las unidades de cuidados

críticos, ya que comúnmente estos pacientes no pueden alimentarse de forma

voluntaria y haciendo uso de todas las partes del tracto digestivo. En este sentido se

incorpora el término soporte nutricional, haciendo uso de sondas entérales y de

diferentes accesos a través del largo tubo digestivo, el cual dependerá de las

características y necesidades de cada paciente, el tipo de fórmula a utilizar, y evitar

las complicaciones que este proceso de alimentación implica aunado al estado crítico

del paciente.

A fin de que se puedan estandarizar los cuidados de enfermería en los

pacientes con soporte nutricional, uso de sondas entérales, evitar sus complicaciones

y permitir disminuir los índices de intolerancia de la dieta y sus consecuencias, se

propone diseñar el siguiente protocolo, basado en tres aspectos, la valoración

nutricional, las intervenciones de enfermería y su registro clínico; que igualmente

responde a la realidad observada y descrita previamente en un trabajo de

investigación.

92

OBJETIVO GENERAL

Ilustrar un protocolo para el cuidado en la administración de dietas y/o

fórmulas entérales a pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados críticos del

Hospital Universitario Pediátrico Agustín Zubillaga, Barquisimeto Edo. Lara. 2013.

JUSTIFICACIÓN

Este proyecto proporciona un instrumento para la práctica de enfermería en

cuanto a los cuidados a realizar para la administración de dietas y /o fórmulas

entérales a pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados críticos. Constituye

un guía de pasos, y procedimientos, basados en conocimientos científicos, de

investigación previa, análisis científico, compilado y expuesto de manera esquemática

para el mejor entendimiento. De modo que la práctica de enfermería, rol esencial en

las áreas de terapia intensiva favorezcan la disminución de los índices de

morbimortaliad, eviten las complicaciones relacionadas con la administración de las

dietas, la estancia hospitalaria, y promueva un optimo desarrollo biosicosocial de

aquellos pacientes y familiares con experiencias de hospitalización en estas áreas.

93

FUNDAMENTACIÓN TEORICASOPORTE NUTRICIONAL: debe ser prescrito a los pacientes pediátricos cuyas necesidades no pueden ser suministrados por completo a través de la ingesta de alimentos normales. La preservación, ya sea total o parcial, de la función gastrointestinal es un factor determinante en la elección del soporte nutricional vía de acceso: Siempre que sea posible, la ingesta debe ser completado o sustituido por la nutrición enteral oral (EN) o tubo y si esto es posible o es insuficiente, por la nutrición parenteral.Fuente: Revista SENPE

94

SOPORTE NUTRICIONAL

Requerimientos nutrimentales y

EnergéticosAlimentación oral

adecuada

SI

ORIENTACIÓN DIETOTERAPE

UTICA.

NO

TRACTO GASTROINTESTIN

AL NO DISPONIBLE

NPT

TRACTO INTESTINAL INTEGRO

NE (NUTRICIÓN ENTERAL)

INICIAR LAS PRIMERAS 24 A 48 HORAS POSTERIOR

AL INGRESO DEL

PACIENTE.

Enfermedad de base pronóstico y tratamiento

SOPORTE NUTRICIONAL

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICALas vías de acceso comprenden la nasal, la oral y la quirúrgica o percutánea. Si la sonda ingresa por orificios naturales puede ser nasogástrica y orogástrica; nasoduodenal y oroduodenal; nasoyeyunal y oroyeyunal (usadas por menos de cuatro semanas). Las sondas de acceso quirúrgico son para uso permanente o prolongado (de cuatro a seis semanas) son conocidas como ostomías y pueden ser gastrostomías o enterostomías (yeyunostomía e ileostomía).SNG: Sonda nasogástrica. PEG: Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o quirúrgica cuando se requiera cirugía digestiva. SND o SNY: Traspilórica nasoduodenal o nasoyeyunal (ésta permite menos desplazamientos de la sonda).Fuente: Revista SENPE

95

SOPORTE NUTRICIONAL

Alimentación oral adecuada

NO

TRACTO GASTROINTESTINAL

NO DISPONIBLE

NPT

TRACTO INTESTINAL INTEGRO

NE (NUTRICIÓN ENTERAL)

< de 4-6 semanas

Sonda Nasoenteral

> De 4-6 semanas

PEG / Rx / PIG

NO

LAPAROSCOPIA O TUBO DE ALIMENTACIÓN DE ACCESO ABDOMINAL

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL: NE

Dificultades para la ingestión y deglución

Anomalías orofaciales

Hendidura palatina, Sx Pierre-Robin, traumatismos Orofaciales.

Alteraciones Esofágicas Atresias o estenosis esofágica, fistula traqueoesofagica.

Gran prematuridad RN < 34 sem, PT y con asistencia respiratoria.

Enfermedades neuromusculares

Werning – Hoffman. Guillán Barré. Duchene

Encefalopatías con retraso psicomotorPacientes en Ventilación Mecánica

Dificultades para la Digestión y Absorción Síndrome de intestino corto

Diarrea graveSx Mal Absorción, infecciones, enteritis.

Alteraciones graves de MotilidadPancreatitis grave (Nasoyeyeunal), Hepatopatía.

Enfermedades extradigestivas, con requerimientos que no pueden cubrirse por la vía oral.

Enfermedad renal crónica, Cardiopatías congénitas, enfermedades oncológicas; pacientes críticas y ventiladas, grandes quemados.

Enfermedades en las que la NE es parte fundamental del tratamiento

Errores innatos del metabolismo (para fórmulas específicas).Enfermedad de Crohn (en casos indicados).

Otras indicacionesDesnutrición calórico-proteica.NE preoperatorio previamente desnutridos.

Fuente: Revista SENPE

96

VALORACIÓN FISICA Y NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA: TALLA Y PESO: son medidas simples a partir de las cuales se calculan los indicadores. Peso para edad (P/E); longitud para la edad (L/E); peso para la Longitud (P/L) en < 24 meses y peso para la edad (P/E), talla para la edad (T/E); peso para la talla (P/T) para niños > de 2 años. Después de determinar el indicador se comparan con las tablas en percentiles de la OMS. Desde el percentil 3 al 97. (P3 al P97).PERÍMETRO CEFALICO: relacionado estrechamente con la talla; si esta alterado es deterioro severo del estado nutricional.PÁRAMETROS BIOQUIMICOS: Valor normal de Albumina: 4-5 gr/Kg. Balance nitrogenado: Valor normal: neutro o 0, lo más cercano a 0 es el valor ideal en un paciente critico. Fuente: Tomado y modificado de: Fundamentos de pediatría, 2001. Pág: 305.

INDICADOR DE PESO/EDAD (P/E)

INDICADOR TALLA / EDAD o longitud

/Edad (L/E)

INDICADOR peso/talla (P/T) o

Peso/Longitud (P/L)

Clasificación del Riesgo Nutricional

Mayor de P97 Mayor del P 95 Obesidad (P/E, P/T, P/L)

Entre P 90 y P 97

Entre P 85 y P 95 Sobrepeso

Entre P 10 y P 90

Entre P 10 y P 90 Entre P 10 y P 85 Adecuado

Entre P 3 y P 10 Entre P 3 y P 10 Entre P3 y P 10 A riesgo de desnutrición

Menor del P 3 Menor del P 3 Menor del P3 DesnutriciónFuente: Tomado y modificado de: Fundamentos de pediatría, 2001. Pág: 307.

97

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CUANTO A LA VALORACIÓN NUTRICIONAL A

REALIZAR:

PESO A su ingreso a la UCI.

Diariamente3 veces por semana.

Personal Médico y de Enfermería

TALLA A su ingreso Semanal o Mensual

Personal Médico y de Enfermería

PERIMETRO CEFALICOPara niños menores de 36

meses. Se recomienda medirlo a su ingreso diario -

semanalmente

Personal de Enfermería, por cada turno de guardia, mayor

control en recién nacidos y lactantes hasta los 2 años de

edad.

INDICE MASA CORPORALSe requiere de un

adipometro, no es confiable en presencia de edema en el

paciente. Puede medirse cada 20 días.

Personal Médico y de Enfermería

PARAMETROS BIOQUIMICOS

Albúmina: monitoreo cada 20 días.

Prealbúmina: Monitoreo semanal.

Balance de Nitrogeno.Electrolitos: Sodio, potasio; Calcio; Fosforo; Magnesio,

glucosa, vitaminas y minerales.

Estudios de función hepática.

Personal Médico; para su indicación y corrección.

Personal de Enfermería, para la administración de la dieta.

EXAMEN FISICO CEFALO - CAUDAL

Observación de piel: palidez, edema; pérdida de grasa y masa muscular, dermatitis.

Sangrado, petequias. Poco cabello,

quebradizo o ambos. Color y aspecto de

uñas. Perímetro Abdominal.

Personal de Enfermería, como parte del proceso de

Enfermería al inicio de cada guardia.

98

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EI NDICACIÓN DEL TIPO DE FÓRMULA ENTERAL.

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA: La estimación exacta exigiría calcular el gasto energético basal (por fórmulas habituales o calorimetría indirecta) y multiplicarlo por un factor según la enfermedad de base, que en caso de necesidades aumentadas oscila entre 1,1-1,6.Líquidos: 100 ml/kg/día los primeros 10 kilos, más 50 ml/kg los siguientes 10 kilos, y el resto a partir de 20 kilos, a 20 ml/kg añadidos a los anteriores.Energía: 90-120 kcal/kg de 0-1 años, 75-90 kcal/kg de 1-7 años, 60-75 kcal/kg de 7-12 años, y de 30-60 kcal/kg de 12 a 18 años. En pretérminos, los requerimientos para lograr ganancia ponderal se estiman en 105-130 kcal/kg, y hasta en 130-150 kcal/kg en la desnutrición intrauterina y ciertas situaciones patológicas.Proteínas: 3-4 g/kg/día en recién nacidos (RN) de bajo peso, en RN a término 2-3 g/kg/día, de 1 a 10 años 1,0-1,2 g/kg/día, y en adolescentes, 0,9 g/kg/día en varones y 0,8 en mujeres. En niños y adolescentes críticamente enfermos: 1,5 g/kg/día.Fuente: Nutrición enteral en pediatría 2006

PERSONAL MEDICO Y NUTRICIONISTA

Encargados del Valor Nutritivo de la formula.

Del tipo y densidad de la fórmula.

Número de tomas, volumen y velocidad de infusión.

En general los pacientes críticos deben recibir una dieta normocalórica, hiperproteicas, polimérica y con alto contenido de fibra mixta. Sin embargo suelen individualizarse, según

la patología y necesidades del paciente.

Fuente: Fuente: Fernández, Juan y colaboradores (2011). Protocolo de soporte NE en pacientes críticos.

99

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EI NDICACIÓN DEL TIPO DE FÓRMULA ENTERAL.

En general los pacientes críticos deben recibir una dieta normocalórica, hiperproteicas, polimérica y con alto contenido de fibra mixta. Sin embargo suelen individualizarse, según

la patología y necesidades del paciente.

Fuente: Garrido, G. (2004). Evaluación del proceso de alimentación por sonda en pacientes pediátricos.

100

101

SEGÚN EDAD

RNPT: FORMULAS ESPECIFICAS. MAYOR DENSIDAD CALORICA. POCA LACTOSA Y PROTEINA PARCIALMENTE HIDROLIZADA

RNAT:< DE 1 AÑO LECHE MATERNA.

DE 1 A 6 AÑOS: SALVO OTRA INDICACIÓN, FORMULAS NORMOPROTEICAS Y CON BAJA CARGA RENAL DE SOLUTOS.

NUTRICION ENTERAL EN PACIENTE CRITICO SIN PATOLOGIA PREVIA

POLITRAUMATIZADO: POLIMERICA Y ARGININA@3

QUEMADO Y SEPSIS: POLIMERICA, HIPERPROTEICA, ISOCALORICA CON FIBRA.

NUTRICION ENTERAL EN PACIENTE CRITICO CON

PATOLOGIA PREVIA

DIABETES: Proteína 15% de caloría, grasas 30%, CHO: 55-60%, fibra.

PULMONARES: Proteína moderada, bajo CHO, alta grasa.

HEPATICAS: Baja proteína, CHO y alta grasas.

RENAL: Baja proteínas, rica en CHO y electrolitos.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EI NDICACIÓN DEL TIPO DE FÓRMULA ENTERAL.

PERSONAL DE ENFERMERÍA

Reconocer el tipo de dieta prescrita.

Valorar según la patología, edad, necesidades

calóricas y nutricionales el tipo de fórmula o dieta

para su administración.

Establecer el cuidado entre el tipo de dieta y el tipo

de sonda a utilizar con el paciente.

Reconocer la importancia de la Nutrición

Enteral (NE) en los pacientes en estado crítico y

en estado hipercatabolico.

TIPOS DE SONDA CARACTERISTICAS E INDICACIONES

NOMBRE DE LA SONDA

Produce irritación nasal. Sondas de

Polivinilo tipo salen.

Sondas de silicón o Poliuretano tipo Levin.

NASOGASTRICA Puedes aspirar y cuantificar Residuo gástrico.Alto riesgo de broncoaspiración.Debe cambiarse cada 4-5 das.Las se silicón no permiten aspirar residuo.De difícil colocación, a pesar de calibre más pequeño.

NASODUODENAL O NASOYEYUNAL

Indicado cuando existe retardo en el vaciamiento gástrico y riesgo aumentado de broncoaspiración.

Se requiere de una técnica y tipo de sonda especial, sin cirugía.

De dos luces (Stay-Put®).Doc Hof.Debe quedar distalmente al ángulo

de treiz, miden más de 140 cm.

102

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A REALIZAR EN CUANTO A LOS REQUERIMIENTOS

TIPOS DE SONDA

TIPOS DE SONDA CARACTERISTAS E INDICACIONES

NOMBRE DE SONDA

OROGASTRICA

De uso en RNPT, en RN > 34 semanas; en pacientes con reflejo nauseoso normal.

Sondas de Polivinilo tipo salen.

Se puede cuantificar residuo Gástrico.Se debe cambiar cada 3 – 4 días.Su colocación es sin intervención quirúrgica.

NASOGASTRICADe uso en pacientes con nauseoso acentuado.

Contraindicado en pacientes con TCE y faciales.

Sondas de alimentación.

Su colocación no requiere Cirugía.

No se recomienda en recién nacido o prematuro de bajo peso

GASTROSTOMIA

El acceso es en cámara gástrica, requiere de intervención quirúrgica.En pacientes con daño neurológico, que imposibilita acceso nasogástrica.Se usa en largos periodos de tiempo, con NE.Riesgo de Infección cutánea por el estoma que necesariamente se crea.Rápido inicio de alimentación.

Sonda silicona especial de doble luz.

YEYUNOSTOMIA

La intervención quirúrgica no esnecesaria cuando se cuenta conaguja y catéter de yeyunostomía.Se puede iniciar la alimentación precozmente.Se usa en pacientes con alto riesgo de broncoaspiración y alimentación prolongada. Riesgo de I. bacteriana.

Sonda silicona especial.

PERSONAL DE ENFERMERÍA

Colocar la sonda de alimentación de acuerdo a la edad,

peso y talla del paciente de tal modo que:

N° DE SONDA EDAD PESO

5 Fr RNPT < 2000-5000 gr.

8Fr

RNAT y Lactantes

menores.

>5000 gr

103

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A REALIZAR EN CUANTO AL TIPO DE SONDA:

8- 10 Fr Lactantes mayores y

hasta 6 años.

5-15 Kg

12 Fr Niños > de 10 años. 20 kg

12- 14 Fr > Niños mayores de 10

años de edad.

25 Kg

Reconocer el tipo de sonda a utilizar.

Rotular la sonda de alimentación con la fecha de

colocación.

Cambiar la sonda de alimentación según su tipo así que:

Polivinilo= cambiar cada 3-5 días.

Poliuretano o silicona: cambiar cada 1-2 meses.

Las sondas de pequeño calibre requieren dietas que no

tengan grumos.

Fuente: Marugán, M y Fernández, M. (2006). Protocolos Digestivos. Nutrición Enteral en Pediatría. Revista SENPE.

PERSONAL DE ENFERMERÍA

EN CASO DE

Debe alternar las fosas nasales, utilizando una gasa hipoalergénico

Supervisión en la ubicación del tubo o sonda. (la punta del tubo debe estar por debajo de D12).

fístula gastrocutánea. Extirpación accidental de la sonda de gastrostomía, el plazo de 3-4 semanas de la colocación, se debe tratar como una emergencia porque la fístula gastrocutánea no se ha formado y existe un alto riesgo de peritonitis. Si la eliminación se produce después de este tiempo, el estoma puede

104

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A REALIZAR EN CUANTO AL TIPO DE SONDA:

GASTROSTOMÍA

CUIDADOS DE LA PIEL

cerrar el plazo de 1-2 horas, por lo que un catéter de balón se debe insertar como reemplazo o un Foley el mismo tamaño que el catéter viejo, derivación inmediata a un hospital.

Vigilar la posición PEG Realizar diariamente en el ajuste de la PEG, compruebe las marcas graduadas, compruebe los sistemas de fijación estén en su lugar y que la longitud del tubo externo se mantiene constante.

La complicación más común después de la eliminación de PEG es la persistencia fístula Si la duración estaba bajo 9-11 meses, cierre espontáneo es común

Esto se realiza manteniendo el área limpia, hidratada y sin signos de maceración (evita que se moje). La piel del estoma debe limpiarse una vez al día o más a menudo en el caso de las secreciones.

Fundamentación Teórica Cambie el área de la piel donde se encuentra adjunto y mantener la piel y las fosas nasales hidratados y con altos niveles de higiene. El método utilizado para asegurar el tubo depende de la edad y la movilidad del niño. En términos de eficacia, control de pH gástrico (por debajo de 5,5) es el método más cercano a la verificación radiológica, que es el "estándar de oro" Rayos X, se puede utilizar si el niño lo necesita por otra razón o después de la colocación del tubo o si el monitoreo del pH es dudoso 25 (niños que reciben antiácido u otro medicamento que afecta el pH ácido o NE continua o frecuente). En la eliminación de un botón de PEG o gastrostomía, que es suficiente para mantener unidos los bordes de orificio junto con Steri-Strips ® para facilitar la formación de la cicatriz. Si después de 7 a 15 días no se ha cerrado, la zona se puede cauterizar con nitrato de plata, volver a alinear los bordes del orificioFUENTE: Revista SENPE

105

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE SONDAS

1.- SELECCIÓN DE

LA SONDA SEGÚN EL TIPO Y EDAD

DEL PACIEN

TE

2.- PREPARACIÓN DEL MATER

IAL.

6.-COMPROBACIÓN DE LA SONDA Y

FIJACIÓN

bvhgy

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA: Tras instalar la sonda, hay que comprobar su ubicación correcta (auscultación, comprobación de pH menor de 4 en aspirado gástrico, o radiografía). Es imprescindible el lavado de la sonda con un bolo de agua destilada tibia del volumen mínimo necesario, antes y tras cada toma, si la alimentación es intermitente, o cada 6-8 horas si se administra de forma continua, o tras toda medicación, para evitar obstrucciones. Las sondas deben cambiarse cada 3-4 días si son nasogástricas, y cada 8-10 las nasoduodenales, aunque las de silicona o poliuretano pueden mantenerse hasta 1 mes.Si hay un aumento del riesgo de infección o alteración de la barrera gastrointestinal, agua estéril debe ser usado como se pierde el efecto bactericida de la barrera gástrica (grado de recomendación C).El paciente debe estar sentado en un ángulo de 30 o a 45 o durante la alimentación (grado de recomendación A) y de entre al menos media hora y y una hora más tarde, a excepción de la alimentación yeyuno.Fuente: Nutrición enteral en pediatría 2006. Revista SENPE

106

3.- INFORMAR AL PACIENTE EL

PROCEDIMIENTO A REALIZAR

5.- COLOCACIÓN DE GUANTES Y MEDICIÓN

ANATÓMICA ANTES DE INTRODUCIR LA

SONDA.

4.- LAVADO DE MANOS QUIRURGICO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE LA DIETA Y/O

FORMULA:

3

107

1.-1.- Confirmar la ubicación de la Sonda: por radiografía o Confirmar la ubicación de la Sonda: por radiografía o auscultación. auscultación.

2.- Identificar el tipo de sonda, días de colocación, fecha de colocación. 2.- Identificar el tipo de sonda, días de colocación, fecha de colocación.

3.- Higiene Bucal3.- Higiene Bucal Aunque no hay ingesta a través de la boca, la higieneAunque no hay ingesta a través de la boca, la higiene oral debe ser mantenida por: cepillado con pasta dental con fluorurooral debe ser mantenida por: cepillado con pasta dental con fluoruro dos veces al día (nivel de evidencia 1B, grado de recomendación B).dos veces al día (nivel de evidencia 1B, grado de recomendación B).

4.- Lavar la sonda con agua estéril o potable, antes y después de cada4.- Lavar la sonda con agua estéril o potable, antes y después de cada toma. Aproximadamente 10-30 ml, según peso de paciente. toma. Aproximadamente 10-30 ml, según peso de paciente.

5.- Medir residuo gástrico y registrar sus características del residuo. Medir residuo gástrico y registrar sus características del residuo.

6.-6.- Lavado de manos y uso de guantes estérilesLavado de manos y uso de guantes estériles DURANTE LA DURANTE LA ADMINISRACIÓN DE LA DIETA. ADMINISRACIÓN DE LA DIETA.

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4.- Lavar la sonda con agua estéril o potable, antes y después de cada4.- Lavar la sonda con agua estéril o potable, antes y después de cada toma. Aproximadamente 10-30 ml, según peso de paciente. toma. Aproximadamente 10-30 ml, según peso de paciente.

5.- Medir residuo gástrico y registrar sus características del residuo. Medir residuo gástrico y registrar sus características del residuo.

6.-6.- Lavado de manos y uso de guantes estérilesLavado de manos y uso de guantes estériles DURANTE LA DURANTE LA ADMINISRACIÓN DE LA DIETA. ADMINISRACIÓN DE LA DIETA.

Tener presente cualquier consideración especial aplicable al medicamento.

Rectificar que el medicamento deba administrarse con o sin comida.

Elegir preferiblemente formulas liquidas de los medicamentos.

Cuando la administración del medicamento se realiza por sonda nasoyeyunal o

yeyunostomía, es muy importante disolverlo previamente ya que el ph del yeyuno

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A REALIZAR EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR

SONDA:

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Tener presente cualquier consideración especial aplicable al medicamento.

Rectificar que el medicamento deba administrarse con o sin comida.

Elegir preferiblemente formulas liquidas de los medicamentos.

Cuando la administración del medicamento se realiza por sonda nasoyeyunal o

yeyunostomía, es muy importante disolverlo previamente ya que el ph del yeyuno

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A REALIZAR EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR

SONDA:

Si el paciente tiene prescrito varios medicamentos por sonda, administrar por

separados, no mezclar para evitar interacciones.

No mezclar los medicamento con preparados de Nutrición enteral (NE),

preferiblemente cumplirlos antes, una hora. O una hora después.

Si la adición del medicamento a la NE es estrictamente necesario, por restricciones

Fuente: Santos, B; Guerrero, Ma. (1994). Administración de medicamento teoría y práctica. Ediciones Diaz Santos S.A. Madrid.

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Si el paciente tiene prescrito varios medicamentos por sonda, administrar por

separados, no mezclar para evitar interacciones.

No mezclar los medicamento con preparados de Nutrición enteral (NE),

preferiblemente cumplirlos antes, una hora. O una hora después.

Si la adición del medicamento a la NE es estrictamente necesario, por restricciones

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A TENER CON LAS DIETAS Y/O FORMULAS

Durante su preparación debemos evitar la contaminación de los contenedores en los siguientes momentos:

Contaminación con utensilios, mezclador. Manipulación inadecuada de las fórmulas. Reutilización de contenedores (residuos contaminados a pesar de

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Durante su preparación debemos evitar la contaminación de los contenedores en los siguientes momentos:

Contaminación con utensilios, mezclador. Manipulación inadecuada de las fórmulas. Reutilización de contenedores (residuos contaminados a pesar de

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A TENER CON LAS DIETAS Y/O FORMULAS

Contaminaciones de la dieta pueden causar también la oclusión de la SNG, especialmente cuando existen contaminaciones por levaduras.

Debe ser almacenado en un lugar limpio y oscuro, entre 15-25 º C, evitando temperaturas extremas (grado de recomendación B).

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Contaminaciones de la dieta pueden causar también la oclusión de la SNG, especialmente cuando existen contaminaciones por levaduras.

Debe ser almacenado en un lugar limpio y oscuro, entre 15-25 º C, evitando temperaturas extremas (grado de recomendación B).

REGISTRO DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA, EN CUANTO A LAS COMPLICACONES DE LA NE:

FueNte: Revista SENPE. Nutrición Hospitalaria, Viscosidad de las dietas.

COMPLICACIÓN/ SIGNOSCOMPLICACIÓN/ SIGNOS DE INTOLERANCIA (SI)DE INTOLERANCIA (SI)

MANEJO O PROFILAXISMANEJO O PROFILAXIS

MECANICASMECANICAS

CALIBRE INAPROPIADO

LESIONES EN PIELRIESGO DE

BRONCOASPIRACIÓN

OBSTRUCCIÓN

CAMBIE LA SONDAROTE EL SITIO DE INSERCIÓN, DIARIAMENTE LIMPIEZA Y CURA DEL SITIO DE INSERCIÓN.SIEMPRE COMPRUEBE LA UBICACIÓN DE LA SONDALAVE LA SONDA, CAMBIE LA SONDA DE SER NECESARIO Y SI ES DE POLIVINILO

PSICOLOGICASPSICOLOGICASRELACIONADAS POR EL

USO DE CUERPO EXTRAÑO

EXPLICAR CADA PROCEDIMIENTO AL PACIENTE, INCORPORAR AL FAMILIAR EN LOS CUIDADOS DE LA SONDA, DE L ALIMENTACIÓN Y CREANO UN ABIENTE CONFORTABLE DENTRO DE LAS INSTLACIONES HOSPITALARIAS.

RESIDUO GÁSTRICORESIDUO GÁSTRICO

ESTABLEZCA RELACION CON LA OSMOLALIDAD

DE LA FORMULA, LA VISCOSISDAD,

MEDICAMENTOS QUE INHIBAN EL

VACIAMIENTO GASTRICO COMO: ANTIACIDOS, ANTIHISTAMINICOS,

HIPOOTENSORES ENTRE OTROS.

USE AGUA PARA DILUIR LA DIETA.CONSIEDRE EL USO DE PROCINETIOS.REGISTRE EL VOLUMEN DE RESIDUO GÁSTRICO, CARACTERISTICAS, COLOR Y SE DEBE COMPROBAR ANTES DE CADA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN SUSPENDERSE O MODIFICARSE SI EL VOLUMEN EXCEDE DEL 50% DEL VOLUMEN INFUNDIDO EN LA ALIMENTACIÓN ANTERIOR (NIVEL DE EVIDENCIA C).

COMPLICACIÓN/ SIGNOS DECOMPLICACIÓN/ SIGNOS DE INTOLERANCIA (SI)INTOLERANCIA (SI)

MANEJO O PROFILAXISMANEJO O PROFILAXIS

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RELACION ENTRE EL TIPO DE RESIDUO GÁSTRICO LOS SIGNOS DE INTOLERANCIA (SI):

ESTREÑIMIENTOESTREÑIMIENTO

AUSENCIA DE EVACUACIONES POR TIEMPO > A 3 DIAS.LIQUIDOS Y FIBRA

INADECUADA.IMPACTACIÓN FECAL.

INACTIVIDAD

EMPLEAR DIETAS CON FIBRA, SI SE DESCARTA FECALOMA, HACER USO DE LAXANTES Y/O ENEMAS.

DISTENCIÓN ABDOMINALDISTENCIÓN ABDOMINALMALA ABSORCIÓN,

VELOCIDAD DE INFUSION DE LA DIETA MUY RÁPIDA

MEDIR POR TURNO EL PERIMETRO ABDOMINAL, USAR DIETAS CON PEPTIOS DE CADENA MEDIA, DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE DISTENSIÓN ABDOMINAL.

REFLUJO GASTROESFOAGICOREFLUJO GASTROESFOAGICO

OSMOLALIDAD ELEVADA, POSICIÓN DE LA SONDA

CONSIDERAR EL USO DE METOCLOPRAMIDA.RECTIFICAR POSICIÓN DE LA SONDA, CAMBIAR DE SER POSIBLE A NASOGASTRICA.SUSPENSIÓN TEMPORAL DE LA DIETA.

DIARREADIARREAINFECCIONES.

RAPIDO VACIAMIENTO GÁSTRICO, DIETA

HIPERTÓNICA, DEPOSICIONES > A 5

DIARIAS.

CARACTERIZAR LAS EVACUACIONES Y REGISTRAR, NUMERO Y CANTIDAD.DESCARTAR INFECCIÓN BACTERIANA.DISMINUIR LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN DE LA DIETA.USAR DIETAS CON TRIGLICERIDOS DE CADENA MEDIA. EXAMEN DE HECES.

METABOLICASMETABOLICAS

VIGILE EL PESO Y LA GANANCIA O PÉRDIDA EN EL PACIENTE.CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOS. CONTROL DE GLICEMIA Y ELECTROLITOS.REAJUSTAR REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES.

114

D IA G R A M A II. A C T IT U D A N T E L O S R E S T O S G Á S T R IC O S E N F U NC IÓ N D E L T IP O D E A L IM E N T A C IÓ N Y L A C A NT ID A D D E L O S R E S T O S .

> 10 0% < ó = 10 0%

A L IM E N T A C IÓ N T R Ó F ICA

2 5 a 5 0% + 5 0 a 8 0% + 8 0 a 10 0%

A L IM E N T A C IÓ N N U T R IC IO N A L

R E S T O S G Á S T RIC O S L IM P IO S

Fuente: Tomado de: Montes, Ma; Segovia, C. (2013). Alimentación Enteral Rol del profesional de enfermería en el éxito de la tolerancia. Congreso Internacional de neonatología, unificación de criterios.

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D IA G R A M A II. A C T IT U D A N T E L O S R E S T O S G Á S T R IC O S E N F U NC IÓ N D E L T IP O D E A L IM E N T A C IÓ N Y L A C A NT ID A D D E L O S R E S T O S .

> 10 0% < ó = 10 0%

A L IM E N T A C IÓ N T R Ó F ICA

2 5 a 5 0% + 5 0 a 8 0% + 8 0 a 10 0%

A L IM E N T A C IÓ N N U T R IC IO N A L

R E S T O S G Á S T RIC O S L IM P IO S

Fuente: Tomado de: Montes, Ma; Segovia, C. (2013). Alimentación Enteral Rol del profesional de enfermería en el éxito de la tolerancia. Congreso Internacional de neonatología, unificación de criterios.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

American Nurses Association (1979). El Proceso de Enfermería. Nuerva Interamericana. New York.

Alfaro, R. (1996). Aplicación del Proceso de Enfermería. Mosby. España.

116

Abilés, J; Lobo, G; Pérez, A; Rodríguez, M; Aguayo, E; Cobo, M; Moreno-Torres, R; Aranda, A; Llopis, J; Sánchez, C y Planells, E. (2005). Valoración de la ingesta de nutrientes y energía en paciente critico bajo terapia nutricional enteral. Revista de nutrición hospitalaria. [Revista en Línea], v.20 n.2. Disponible: http: F:\MATERIAL TESIS\Nutrición Hospitalaria - Valoración de la ingesta de nutrientes y energía en paciente crítico bajo terapia nutricional enteral.mht.[consultado: 2013, Junio 25].

Beltrán, O. (2008). La práctica de enfermería en cuidados intensivos. [Documento en línea]. Disponible: http: F:\MATERIAL TESIS\Aquichán - Nursing Practice in Intensive Care Units.mht. [Consulta: 2013, Junio 25].

Bernal, D y Garzón, N. (2008). Eventos adversos durante la atención de enfermería en unidades de cuidados intensivos. Trabajo de grado para optar al Título de Especialista en Cuidado Crítico. Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Enfermería. Bogotá. Disponible: http: http://www.javeriana.edu.co/biblos/tesis/enfermeria/tesis44.pdf. [Consultado 2013, Junio 25].

Blumer, J. (1999). Guía práctica de cuidados intensivos en pediatría. Madrid España.

Canales, F. (2.002) Metodología de la Investigación. Manual para el desarrollo del Personal de Salud. Limusa, México.

Castillo, K; Sánchez, C; Munguía, L; Rivera, M (2010). Nutrición Enteral Temprana Versus Tardía en el paciente pediátrico críticamente enfermo. Revista de los Postgrados de Medicina UNAH Vol. 13 N°3. [Resumen en Línea]. Disponible: http://www.lamjol.info/index.php/RMPM/article/viewFile/628/452. PDF. [Consultado, 2013 Julio 7].

Castro; F y González, G. (2006). Cuidados de enfermería en la nutrición parenteral y enteral del recién nacido. Revista Cubana Enfermería v.22 n.4. [Revista en línea]. Disponible: http: F:\MATERIAL TESIS\Revista Cubana de Enfermería - Cuidados de enfermería en la nutrición parenteral y enteral del recién nacido.mht. [Consultado 2013, Junio 27].

Ceresuela, M. (2008). Nutrición e Hidratación en situaciones críticas. Estudio descriptivo en pacientes hospitalizados. [Versión completa en línea]. Máster en Bioética, no publicado, fundación bioética universidad internacional de Catalunya. Disponible: Doc. PDF. [Consultado: 2013, Junio 27].

Cócera, V; Mimón, I; Pérez, E; Navarret, R. (2010). Alimentación enteral en la unidad de cuidados intensivos. Enfermería integral: Revista científica del colegio oficial de A.T.S de Valencia N° 91, págs. 30_33. [Revista en línea]. Disponible:

117

http: F:\MATERIAL TESIS\Alimentación Enteral en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales - Dialnet.mht . [Consultado: 2013; Junio 25].

Fernández, J; Galeas, J; Fernández, S; Aragón, C; Ortiz, J; Moreno, M; Robles, A; mora, A; López, M; Gallego, C. (2011) Protocolo de soporte nutricional especializado (SNE) en el paciente crititco. Málaga. Disponible en: http: http://www.saludinnova.com/site_media/practices/Protocolo_definitivo_3_de_Febrero_de_2011.pdf

García, M; Eseverri, C; Asiaín, M; Zazpe C. (1998). Calidad de enfermería en cuidados intensivos. Estudio retrospectivo en pacientes de larga estancia. Dialnet Enfermería intensiva ISSN 1130-2399, Vol. 9, Nº. 3, 1998, págs. 102-108. Disponible: F:\MATERIAL TESIS\Calidad de enfermería en cuidados intensivos_ Estudio retrospectivo en pacientes de larga estancia - Dialnet.mht. [Consultado 2013; Junio 25].

Garrido, G (2004). Evaluación del proceso de alimentación por sonda en pacientes pediátricos. Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias químicas y farmacia, escuela de nutrición. Trabajo de grado no publicado. Disponible: http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/06/06_2245.pdf. [Consultado, 2013 Julio 28].

González, C; Santana, S; Barreto, J. (2001). Diseño e implementación de un esquema intrahospitalario de nutrición Enteral. Revista Cubana Alimentación Nutricional 2001;15 (2):130-8. [Revista en línea]. Disponible en http://www.revicubalimentanut.sld.cu/Vol_18_1/Art_18_7_94_126.pdf. [Consultado 2013, Octubre 15].

Grille, P; Olano, E; Bertullo, H; Bagnulo, B. (2006). Estudio sobre diarrea en una unidad de cuidados intensivos quirúrgica. Rev. Méd. Urug. vol.22 no.2 Montevideo ISSN 0303-3295. [Revista en línea]. Disponible: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S030332952006000200009&script=sci_abstract. [Consultado 2013; Julio 21].

Hernández, R; Fernández, C; Baptista, P (1991). Metodología de la investigación. México.

Hidalgo, M.I; Güemes, M. (2007). Pediatría Integral, Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria, Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria Volumen XI Número 4. [Revista el Línea]. Disponible: http: www.sepeap.org. PDF. [Consultado 2013, Julio 17].

118

Ibarra, A y Gil, M. (2012). Web temática de cuidados intensivos pediátricos y neonatologicos en enfermería. Disponible http://www.aibarra.org/ucip/default.htm [Consultado: 2013 Mayo 23]

Ilari, S; Salas, MA. (2009). Evaluación Nutricional y soporte nutricional por vía enteral: Nivel de conocimientos de Enfermeros de unidades de terapia Intensiva adultos de los hospitales de la ciudad autónoma de Buenos Aires. Revista electrónica cuatrimestral de enfermería, Enfermería Global N° 16. [Revista en línea]. Disponible: http: www. um.es/eglobal/. [Consultado, 2013 Julio 17].

J. Romeo, J. Wärnberg, A. Marcos (2009). Pediatría Integral, Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria, Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria Volumen XI Número 4. [Revista el Línea]. Disponible: http: www.sepeap.org. PDF. [Consultado 2013, Julio 17].

Jerez, E; Conde, M.; Seisdedos, R; García, Á; Sánchez, M.a; Araque, P; Rincón Á. (2011). Análisis del impacto de sesiones formativas en la mejora de la administración de nutrición parenteral y medicamentos por sonda nasogástrica. [Resumen en línea]. Trabajo no publicado. Hospital General Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real. Disponible: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-16112011000700001&script=sci_arttext. [Consultado, 2013 julio 17].

Kozier, B. (2004) Fundamentos de Enfermería, Concepto, Proceso y Práctica. Interamericana. México.

Lee, K. (2011). Especialistas y personal de apoyo de la UCIN. Disponible: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007249.htm. [Consultado: 2013, Mayo 24]

Lucena, A; Rivero, María G; Echer, I; Bottura, A. (2010). Intervenciones de enfermería utilizadas en la práctica clínica de una unidad de terapia intensiva. Rev. Latino-Am. Enfermagem 18(5) [09 pantallas]. [Revista en línea]. Disponible: http:

Martínez, C; Santana; S; Barreto, J (2001). Diseño e implementación de un esquema intrahospitalario de nutrición enteral. Revista cubana de alimentación – nutrición, 15(2): 130-8. [Revista en línea]. Disponible: http: F:\MATERIAL TESIS\BASES TEORICAS\Diseño e implementación de un esquema intrahospitalario de Nutrición Enteral.mht. [Consultado 2013, Junio 27].

Marugán, JM; Fernández, M.T. (2006). Protocolos de digestivo, Nutrición enteral en pediatría. Boletín de pediatría; 46(Supl.1): 100-106. [En Línea] Disponible: Formato PDF. [Consultado: 2013, Mayo 25].

119

Marriner-Tomey A, Raile M. (2003). Modelos y Teorías en Enfermería. 5ª ed. España: Elsevier Science.

Mesejo, M. Juan y M. García-Simón (2007). Acceso enteral y evaluación de la función intestinal en el paciente crítico. Nutr Hosp. 2007; 22(Supl. 2):37-49 ISSN 0212-1611. [Revista en línea]. Disponible: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s0212-16112007000500006&script=sci_arttext. [Consultado 2013; Junio 26].

Monroy-Torres, R; Mendoza, A. N; Ruiz, S. R (2012). Manejo de la terapia nutricia en prematuros de un hospital de Guanajuato, México. [Documento en línea]. Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Campus León, Universidad de Guanajuato. Disponible: Doc. PDF. [Consultado 2013; Junio 20].

Montejo, J.C y Estébanez, B. (2007). Complicaciones gastrointestinales en el paciente crítico. Nutr Hosp 22(Supl. 2):56-62 ISSN 0212-1611. [Revista en Línea]. Disponible: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212 16112007000500008&script=sci_arttext. [Consultado 2013, Marzo 13].

Montejo, O; Cardona, D; Estelrihc, J; Mangues, Ma. (2001). Relación entre la viscosidad de las dietas entérales y las complicaciones mecánicas en su administración según el diámetro de la sonda nasogástrica. Nutr. Hosp. (2001) XVI (2) 41-45 ISSN 0212-1611. [Revista en línea]. Disponible: http: www.nutricionhospitalaria.com/pdf/3218.pdf. [Consultado 2013, Agosto 20].

P, Susana., Miranda, V., Domínguez, Y., Acosta, Y. (2006). Soporte nutricional en el paciente pediátrico crítico. Rev Cubana Pediatr v.78 n.1. Versión On-line ISSN 1561-3119 [Revista en línea]. Disponible: http: www.Revista Cubana de Pediatría - Soporte nutricional en el paciente pediátrico .mht. [Consultado: 2013, Julio 17].

Pedrón, C; Martínez, C; Navas, V; Gómez, L; Redecillas, S; Moreno, JM; Benloch, C; Blasco, J; García, B; Gómez, B; Ladero, M; Moráis, A; y Rosell, A. (2011). ). Consenso sobre pediátrica acceso nutrición enteral: un documento aprobado por SENPE / SEGHNP / ANECIPN / SECP. Revista de nutrición hospitalaria Nutr. Hosp. v.26 n. [Revista en línea]. Disponible: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212 16112011000100001&lng=es&nrm=iso&tlng=en. [Consultado 2013, Junio 27].

Pedrón-Giner, C; Moreno-Villares, JM; Dalmau-Serra, J. y Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría (2011). Fórmulas de nutrición enteral en pediatría. An Pediatr Contin. 9(4):209-23. [Revista en línea]. Disponible: http://www.aeped.es/sites/default/files/96-._alimentacion_enteral.pdf. [Consultado: 2013, Julio 18].

Phaneuf , M. (1999). La Planificación de los Cuidados Enfermeros. México: Mc Graw Hill Interamericana.

120

Quevedo, A., Martínez, Y., Duque, J., Mejía, J. (2001). Fundamentos de pediatría. Medellín: Colombia.

Quintero, J. Teoría de las necesidades de Maslow. Disponible en http://doctorado.josequintero.net.

Rodríguez, R. (2006) Registros y notas de enfermería. Disponible en http://med.javeriana.edu.co/pediatria/guias/enf/notas.doc [consultado el 30 de noviembre de 2009]

Rojas, J; Pastor, M (2010). Aplicación del proceso de atención de enfermería en cuidados intensivos. Dialnet, Investigación y Educación en enfermería. ISSN 0120-5307, Vol. 28, Nº. 3, 2010, págs. 323-335. [Revista en línea]. Disponible: http: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3724327. [Consultado, 2013 Junio 25].

Sánchez A, B y Guarisma A, J (1985). Métodos de Investigación. Ediciones Universidad Bicentenaria de Aragua. Venezuela.

Santana; L. (2006). Calidad del soporte nutricional artificial en una unidad de cuidados intensivos. Revista de Nutrición Hospitalaria: órgano oficial de la sociedad española de nutrición parenteral y enteral Vol. 21, Nº. 6, 2006, págs. 661-666. [Revista en línea]. Disponible: F:\MATERIAL TESIS\Calidad del soporte nutricional artificial en una unidad de cuidados intensivos - Dialnet.mht. [Consultado 2013, Junio 25].

Santos Ramos, B y Guerrero, MA. (1994). Administración de medicamentos teoría y práctica. [Libro en línea]. Disponible: http://books.google.es/books?id=NJhzDTwqchkC&pg=PA52&lpg=PA51&ots=JxgFTkpZm&dq=cuidados+de+enfermeria+durante+nutricion+enteral+en+pediatria&lr=&hl=es#v=onepage&q=cuidados%20de%20enfermeria%20durante%20nutricion%20enteral%20en%20pediatria&f=false. [Consultado 2013, Julio 7].

Torres, J. Hernández, J. Otero, M. Urbina, O. (2003). Funciones y tareas asistenciales de enfermería en los cuidados de intensivos. Revista Cubana de medicina intensiva y emergencias. [Revista en línea]. Disponible: http: F:\MATERIAL TESIS\Funciones y tareas asistenciales de enfermería en los Cuidados Intensivos.mht [Consulta: 2013, Mayo 23].

Universidad Pedagógica Experimental Libertador Vicerrectorado de Investigación y Postgrado, Fondo Editorial de la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (FEDUPEL). (2006). Manual de Trabajos de Grado de Especialización, Maestrías y Tesis Doctorales. Caracas, Venezuela.

Urbina, O; Pérez, A; Delgado, J; Linares, X. (2003). El modelo de actuación de Enfermería y su valor humanista. Educ Med Super v.17 n.3 Ciudad de la Habana

121

versión ISSN 0864-2141. [Revista en línea]. Disponible: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21412003000300002. [Consultado 2013, Julio 21].

Zorrilla, S y Torres, M (1996). Guía para elaborar Tesis. México.

Ziegler, T. (2009). Nutrición parenteral en pacientes críticos. The New England Journal of Medicine. 361:1088-1097 [en linea] Disponible en http: www.intramed.net.

122

ANEXOS

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAHOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA

DIRECCIÓN DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓNBARQUISIMETO – ESTADO LARA

123

CERTIFICADO DE VALIDACIÓN

Yo: ________________________CI: __________________ de Profesión:

_______________ por medio de la presente certifico que he leído y analizado el

borrador del instrumento elaborado por la Lcda. Zorailys L, Gomez C. Con la

finalidad de que sea utilizado como instrumento de recolección de datos del trabajo

de investigación. Titulado:

Diseño de protocolo para el cuidado en la administración de dietas y/o

Fórmulas entérales a pacientes hospitalizados en las unidades de Cuidados

críticos del Hospital Universitario pediátrico Agustín Zubillaga, Barquisimeto

Edo. Lara. 2013.

En consecuencia manifiesto que una vez ajustadas las observaciones

realizadas por mí, el instrumento es considerado válido y puede ser aplicado como

instrumento definitivo para dicha investigación.

Firma: ____________________________

Fecha de validación: _________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

124

Yo, _________________________________________________ portador(a) de la

C.I.______________ de_____ años de edad, en calidad de Licenciada en Enfermería,

especialista en cuidados intensivos, hago constar que he sido informado(a) por la

investigadora: Lcda. Zorailys L, Gómez C. de C.I 17.011.896, en entrevista personal

sobre la aplicación de un instrumento, con respecto a los aspectos derivados de

proyecto de investigación titulado: Diseño de protocolo para el cuidado en la

administración de dietas y/o Fórmulas entérales a pacientes hospitalizados en

las unidades de Cuidados críticos del Hospital Universitario pediátrico Agustín

Zubillaga, Barquisimeto Edo. Lara. 2013. Por medio de la presente consiento que

se me efectúe el proceso de una observación estructurada y medición de acciones a

través de una lista de cotejo durante mi práctica profesional como técnica de

recolección de datos necesario para la obtención de los resultados finales de dicho

proyecto de investigación, previo a la realización del mismo será requerido firmar el

presente formulario de "CONSENTIMIENTO INFORMADO", donde autorizo al

investigador a aplicar el instrumento especificado.

1. El profesional mencionado anteriormente me ha explicado el contenido, la

naturaleza y el propósito del presente proyecto de investigación y de lo que se

me propone, me ha descripto en qué consiste su realización y las posibles

alternativas.

2. He sido informado(a) de los objetivos presuntivos que maneja el grupo de

investigadores, entiendo que en su calidad de presuntivo dicho objetivo no es

definitivo y está sujeto a cambio.

3. He sido informado(a) de la necesidad de realizar la aplicación del instrumento

y así proporcionar los datos necesarios para la obtención de los resultados

finales de dicho proyecto de investigación

4. Me ha sido explicado de manera satisfactoria y en lenguaje comprensible la

información referente al mismo.

125

5. De igual modo, me ha sido informado de la conducta a seguir planteada por la

investigadora, me han sido explicados los beneficios pero también la falta de

los mismos, los cuales acepto.

6. Estoy en conocimiento que mediante el transcurso del procedimiento pueden

presentarse condiciones imprevistas que puedan llegar a exigir cambios

necesarios en la aplicación del instrumento.

7. Declaro que la investigadora se compromete a dar un buen uso de los datos

obtenidos y mantenerme informado(a) de los resultados.

8. Declaro que he formulado todas las preguntas que considere necesarias sobre

todos los aspectos antes mencionados y todas ellas me han sido contestadas

completa y satisfactoriamente a mi entender y comprensión.

9. He leído y entendido el formulario del consentimiento informado. En función

de lo expuesto, y previa valoración de la información recibida, por escrito y

verbalmente, acepto consentir la aplicación del cuestionario propuesto por la

investigadora y por medio de mi firma declaro estar en total acuerdo con los

aspectos contenidos en el mismo.

Firma de la Licenciada _____________________________________

C.I. __________________

Firma del testigo_____________________________________

C.I.__________________

Firma de la investigadora _______________________________________________

C.I.__________________

Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propósito, beneficios,

riesgos y alternativas del instrumento propuesto, me he ofrecido a contestar cualquier

duda y he contestado completamente todas las preguntas hechas.

Firma y cedula de la investigadora: _______________________________________

126

LISTA DE COTEJO GENERAL PARA EVALUAR EL CUIDADO EN LA ADMINISTRACION DE DIETAS Y/O FORMULAS ENTERALES A

PACIENTES HOSPITALIZADOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS CRITICOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIATRICO AGUSTIN

ZUBILLAGA.

Nombre: ___________________________________ Institución: _________________ Procedimiento a realizar: ________________

Leer detenidamente cada uno de los puntos y el investigador mediante observación directa, debe señalar con una equis (X), según corresponda:

Si - la conducta se realizó correctamente.

No - la conducta no fue realizada

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

RN:________ Lactante Menor:_______ Lactante Mayor:___ Preescolar:_____

Escolar:_____ Adolescente:________ Días de Hospitalización:_______________

VALORACION NUTRICIONAL SI NO

1.- Al comienzo de la Guardia, la enfermera inicia sus cuidados

realizando el examen físico al paciente

2.- Durante los cuidados y valoración nutricional; la enfermera

aplica las medidas antropométricas al paciente tales como:

PESO

TALLA

PERIMETRO ABDOMINAL

PERIMETRO DEL BRAZO

3.- La enfermera al momento de la valoración nutricional

identifica el tipo de sonda que posee el paciente y sus

características tales como:

Tipo de sonda

Número de sonda acorde al paciente

127

La enfermera cambia la sonda, si no corresponde al paciente

Verifica si la sonda esta rotulada con la fecha de colocación

La enfermera cambia la sonda de polivinilo si esta posee > de 4

días de colocada.

En caso de que la Sonda sea levin o polivinilo y no esté

rotulada con la fecha de colocación, la enfermera actúa

cambiando la sonda.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA SI NO

4.- En caso de que la enfermera coloque una nueva sonda de

alimentación enteral, cumple con los siguientes pasos de la

técnica:

Inicia el procedimiento preparando el material a utilizar

Cumple con la técnica de lavado de manos quirúrgico

Usa guantes estériles

Realiza la medición respectiva de la sonda, con los puntos

anatómicos del paciente, lóbulo de la oreja, nariz y luego

cámara gástrica.

Introduce lubricada la sonda

Marca la sonda

Comprueba la colocación de la sonda

Fija la sonda y la rotula con la fecha de colocación.

5.- La enfermera cumple la técnica de lavado de manos, previo a

la administración de las dietas y/o Formulas.

6.- La enfermera utiliza guantes para la administración de NE

No utiliza guantes

Utiliza guantes estériles

Utiliza Guantes e trabajo

7.- Previo a la administración de la dieta y/o formula la enfermera

comprueba la posición de la sonda

128

8.- La enfermera comprueba la posición de la sonda utilizando las

técnicas tales como:

Por Radiografía

Por auscultación

9.-Previo a la administración de las dietas, la enfermera aspira el

residuo gástrico.

10- La enfermera cuando aspira la sonda, que hace con el residuo

gástrico:

Lo observa, cuantifica y Descarta

Lo observa, cuantifica y devuelve al estomago

11.- La enfermera igualmente aspira residuo gástrico por la

sonda siliconada del paciente.

12.- La enfermera posiciona al paciente antes de administrar la

dieta y/ o fórmula través de la sonda, de la siguiente manera

Sube la cabecera de la cama de 30 a 45 °

Coloca al paciente decúbito lateral derecho.

Coloca al paciente decúbito lateral izquierdo.

Coloca al paciente decúbito prono

Coloca al paciente decúbito supino

13.- La enfermera posiciona al paciente Posterior a la

administración de la dieta

Sube la cabecera de la cama de 30 a 45 °

Coloca al paciente decúbito lateral derecho.

Coloca al paciente decúbito lateral izquierdo

Coloca al paciente decúbito prono

Coloca al paciente decúbito supino

14.- La enfermera agrega agua, por la sonda antes de

administrar la NE.

129

15.- La enfermera administra la dieta en un período de tiempo

De 3 a 5 minutos

De 5 a 10 minutos

De 10 a 15 minutos

Tiempo > de 15 minutos.

16.- La enfermera agrega agua posterior a la administración de la

NE

17.- El método de administración de la NE utilizado por la

enfermera es

NE Intermitente

NE Cíclica

NE Continua

18.- Las dietas y/o Fórmulas son preparadas por un personal

especializado fuera del área de terapia Intensiva.

19.- Las dietas son almacenadas en un sitio (neveras) exclusivo

para ello; dentro de las unidades de terapia intensiva

20.- Las dietas o formulas son almacenadas en sitios con

Temperaturas < a 20 °.

21.- La enfermera prepara las dietas y/o fórmulas para su

administración posterior, haciendo uso de:

Microondas.

Agua Caliente (Baño de maría).

No calienta la dieta.

22.- La enfermera cumple con la administración de medicamentos

por la sonda;

Antes de la dieta

Durante la dieta

Después de la dieta

130

23.- Los medicamentos que cumple la enfermera durante la

administración de la dieta y /o fórmulas a los pacientes algunos

son:

Antibióticos

Antiácidos

Anestésicos

Analgésicos

Hipotensores

Simpaticomiméticos

Metoclopramida

24.- La enfermera rotula la jeringa de la dieta

25.- Una vez que termina de pasar la dieta, la enfermera tapa la

jeringa, con

Una gasa

El embolo de la Jeringa

No cierra la jeringa

La baja a recolector

REGISTROS CLINICOS SI NO

26.- La enfermera registra en la hoja de tratamiento, de su historia

la indicación médica de la dieta y sus características

Tipo de dieta y / o Formula

Cantidad de la dieta para su administración

Horario de la dieta

27.- La enfermera registra para la evaluación nutricional,

ciertos indicadores bioquímicos en la Historia de Enfermería

Proteínas Plasmáticas

Creatinina

Balance Nitrogenado

28.- La enfermera usa la hoja de control de líquidos, para el

131

registro del residuo gástrico y sus características en cuanto a,

Cantidad

Color

29.-Describe la enfermera en la historia, las deposiciones que

efectúa el paciente en cuanto a;

Cantidad

Frecuencia

Consistencia

Color

Olor

30.- En caso de que el paciente efectúe vómitos durante la guardia,

la enfermera los registra en la historia de enfermería, desde las

siguientes características

Cantidad

Frecuencia

Tipo de residuo gástrico

31.- Efectúa la enfermera planes de cuidado y los registra en la

evolución de enfermería o SOAPE, para evitar las complicaciones

de la NE en pacientes de unidades criticas

Estreñimiento

Vómitos

Distensión abdominal

32.- Efectúa la enfermera planes de cuidado y los registra en

la evolución de enfermería o SOAPE, para evitar las

complicaciones del uso de Sondas, para la administración de

NE, en cuanto a

132

Rota el sitio de inserción de la sonda

Limpia, cura y aplica tópicos en la piel marcada con el

adhesivo de la sonda

Cambia el sitio de fijación de la sonda

PRINCIPIOS BIOETICOS SI NO

33.- La enfermera se dirige al paciente e informa el procedimiento

a realizar a pesar de mantenerlos generalmente sedados

34.- La Enfermera a su vez, informa al representante del paciente

los procedimientos a realizarle durante su jornada de trabajo

35.- Durante los cuidados de baño y acicalamiento de toda terapia

intensiva, la enfermera respeta la privacidad del paciente

36.- La enfermera ejerce su autonomía, al determinar la tolerancia

o no del paciente a la dieta y actúa:

Omitiendo la dieta

Disminuye la dieta parcialmente

133

Formato para validar el protocolo

Licenciada Ana Alviarez

Presente

Respetuosamente me dirijo a usted con el objeto de agradecer su valiosa

colaboración en la validación del PROTOCOLO PARA EL CUIDADO EN LA

ADMINISTRACIÓN DE DIETAS Y/O FÓRMULAS ENTÉRALES A

PACIENTES HOSPITALIZADOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS

CRÍTICOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO AGUSTÍN

ZUBILLAGA, BARQUISIMETO EDO. LARA. 2013. Que la investigadora

construyo en función de los aportes brindados por la bibliografía consultada.

Se asume que se trata de un protocolo para el cuidado que es, y puede ser

mejorado. Se intenta presentar una alternativa acorde a las necesidades del paciente

hospitalizado con Nutrición Enteral (NE), buscando mejorar la calidad de atención

que se brinda, asimismo, en él se utilizan técnicas estudiadas, aprobadas y

recomendadas a nivel internacional.

En consecuencia se anexa a la presente el protocolo diseñado y el instrumento

de validación correspondiente.

Le agradezco altamente su colaboración en cuanto a observaciones y

recomendaciones.

Atentamente;

134

Licenciada Zorailys Gómez

INSTRUCCIONES:

Una vez leído e interpretado él, PROTOCOLO PARA EL CUIDADO EN LA

ADMINISTRACIÓN DE DIETAS Y/O FÓRMULAS ENTÉRALES A PACIENTES

HOSPITALIZADOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS CRÍTICOS DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO AGUSTÍN ZUBILLAGA, BARQUISIMETO EDO. LARA. 2013

proceda a dar respuesta a los ítems que se presentan a continuación, de acuerdo a

lo establecido en la siguiente escala:

No. Indicadores Ítems

Escala0 1 2

1 Su carácter Fáctico. 1. Responde a la realidad de las necesidades del paciente hospitalizado entre 0 y 28 días de vida que existe actualmente2. Se ajusta a las necesidades de cuidado del paciente hospitalizado entre 0 y 28 días de vida en la unidad de cuidados intensivos.

2 Su Carácter Racional 3. Hay Coherencia.4. Valora saberes, estrategias y métodos.

3 Su Objetividad.5. Se puede leer con facilidad.

4 Su carácter analítico 6. Hay Originalidad.7. Es Preciso.8. Cada parte ayuda a comprender su visión de conjunto.

5 Su Aplicabilidad 9. Es Aplicable.10. Se puede operacionalizar.

Observaciones:

Recomendaciones:

135

0 No cumple con la condición.

1 Cumple parcialmente con la condición.

2 Cumple la condición.