los profesionales expertos opinan sobre los trastornos...

Julio 2017

Nº 11

Los profesionales

expertos opinan

sobre los trastornos

urológicos y digestivos

Edición electrónica: www.revistafocus.es

Eficacia del Sistema de irrigación transanal Peristeen® en el manejo de la incontinencia fecal en el niño: experiencia de una unidad de manejo intestinal.

Experiencia en una consulta urológica/estomaterapeuta.

Análisis de triaje estructurado en un servicio de urgencias, de un centro monográfico de tercer nivel.

Recopilación de los temas más novedosos y actuales en patología funcional femenina y Urodinámica. Resumen de participaciones Congreso ICS 2016 TOKIO.

Priapismo isquémico recurrente en niños. A propósito de un caso.

Diseñada para la discreción antes, durante y después del sondaje.

Facilita el aprendizaje y el uso de la técnica del sondaje vesical intermitente.

Compacta y práctica para utilizar dentro y fuera de casa.

La sonda más discreta

Todos los derechos reservados por Coloplast Productos Médicos, S. A. Condesa de Venadito 5, 4ª planta - 28027 Madrid. España.

www.coloplast.es Coloplast es una marca registrada de Coloplast A/S. © 2016/09

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Sumario

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Experiencia en una consulta urológica/estomaterapeuta

Análisis de triaje estructurado en un servicio de urgencias, de un centro monográfico de tercer nivel

Recopilación de los temas más novedosos y actuales en patología funcional femenina y Urodinámica. Resumen de participaciones Congreso ICS 2016 TOKIO

Hernández Bermejo, J. P. García Gómez, M. Vargas Uribe, M. C. Rial Asorey, S. M. Hernández Avilés, C. Vivancos Martínez, F.

Ruiz Pérez, A. Palomino Martínez, A.

Plans Marcobal, M. Sallent Díaz, Mª A. Alonso Torres, M. T.

Prieto Chaparro, L.

Eficacia del Sistema de irrigación transanal Peristeen® en el manejo de la incontinencia fecal en el niño: experiencia de una unidad de manejo intestinal

36 Priapismo isquémico recurrente en niños. A propósito de un caso.Triana Junco, P. Dore Reyes,M. Amesty, V. Rivas, S. Lobato, R. Martínez Urrutia, M. J. López Pereira, P.

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Comité Editorial

Dr. Antonio Rodríguez Sotillo Jefe de Servicio de la Unidad de Lesionados Medulares. Hospital Universitario A Coruña. A Coruña.

Dr. Luis Prieto ChaparroAdjunto a la Unidad de Urodinamia. Servicio de Urología. Hospital General de Elche. Alicante.

Dr. Pedro López Pereira Jefe de Sección Unidad de Urología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Dr. Carlos Errando SmetAdjunto a la Unidad de Urología Funcional y Femenina. Fundació Puigvert. Barcelona.

D. Antoni Ustrell Olaria Diplomado en Enfermería. Adjunto a la Jefatura de Enfermería. Institut Guttmann. Badalona. Barcelona.

Dª. Mª del Carmen Guerrero Andrades Diplomado en Enfermería. Servicio de Urología.Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Revista gratuita publicada por Coloplast y dirigida a todos los profesionales sanitarios, médicos y enfermeras, interesados en los trastornos urológicos y digestivos. DL: M-53803-2010

Esta publicación no se responsabiliza de las opiniones que puedan expresarse en la misma.

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Eficacia del Sistema de irrigación transanal Peristeen® en el manejo de la incontinencia fecal en el niño: experiencia de una unidad de manejo intestinal

Hernández Bermejo, J. P. García Gómez, M. Vargas Uribe, M. C. Rial Asorey, S. M. Hernández Avilés, C. Vivancos Martínez, F. Servicio de Cirugía Pediátrica. Unidad de Manejo Intestinal.Hospital Universitario Santa Lucía. Cartagena. Murcia.

ResumenLa incontinencia fecal (I.F.) es un problema devastador que altera seriamente la vida social, actividad física y psicológica del niño y lo que es peor, la del adulto.

Puede ser de dos tipos: incontinencia fecal orgánica (secundaria a malformación anorrectal, secuela de cirugía anorrectal, mielomeningocele, lesionados medulares, etc) y pseudoincontinencia o incontinencia por rebosamiento: esta es con mucho, la causa más frecuente.

El Sistema de irrigación transanal Peristeen consigue que el líquido de irrigación alcance tramos altos del colon, imposible para los sistemas tradicionales, lo que permite una limpieza mayor del mismo. A diferencia de otros sistemas, no depende de la acción de la gravedad para introducir el líquido de irrigación, sino que lo realiza mediante una bomba de acción manual. Otra característica del Sistema es que el catéter rectal dispone de un balón para ser retenido en el recto evitando el escape del líquido.

Es muy importante el diagnóstico exacto de la causa de la I.F. ya que el tratamiento es diferente. En los casos que no responden a tratamiento médico convencional o en los casos de incontinencia fecal verdadera, el Sistema de irrigación Transanal se ha mostrado como un procedimiento altamente eficaz para mantener limpios a estos pacientes y mejorar significativamente su calidad de vida

Casuística y metodología.- Nuestra serie consta de 17 casos (8 I.F. funcional, 7 intestino neurógeno, 2 secuelas de cirugía de E. Hirschsprung y Malformación anorrectal) en un período de 5 años a los que aplicamos el Sistema de irrigación Peristeen. Hubieron dos abandonos del tratamiento. Calculamos el volumen de líquido (agua tibia) de forma individualizada mediante la realización de una ecografía hidrocolónica (el volumen medio de irrigación ha sido de 600 ml.). El número de irrigaciones fue de 2-3 por semana, con una media de 34 minutos por sesión. El test de Incontinencia de Rintala al inicio del tratamiento fue de 7 para el grupo de I.F. funcional mientras que fue de 4 para el grupo de intestino neurógeno. Después de 4 meses de tratamiento con Peristeen, el test mostró un valor de 15,6 para el grupo de incontinencia funcional y de 9,5 para el grupo de intestino neurógeno. Más del 90% de los pacientes que mantuvieron el tratamiento reportaron una mejoría significativa de su incontinencia recuperando su actividad social.

El Sistema de irrigación transanal Peristeen se ha mostrado en nuestra experiencia como muy eficaz en el manejo de la incontinencia fecal de diferentes causas en las que ha fracasado todo tipo de tratamiento previo.

Palabras claveIncontinencia fecal, irrigación transanal, Peristeen

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IntroducciónLa incontinencia fecal (I.F.) es un problema muy grave en el niño mayor y adolescente, que afecta a su calidad de vida. Conduce a una pérdida de la autoestima, limita la integración social, la actividad deportiva y origina rechazo por los compañeros1-3. Además tiene una importante repercusión en el ámbito escolar y en la convivencia familiar.

En la TABLA I se recogen la clasificación etiológica de la I.F. En la mayoría de casos, es una manifestación y principal complicación del estreñimiento crónico idiopático o funcional4. El 90% de casos de I.F. es de origen funcional (Roma III) retentiva o por rebosamiento5.

I.F. FuncionalSin causa orgánica

(90% casos)

RetentivaForma más frecuenteAsociada a estreñimiento crónicoIncontinencia por rebosamiento

No retentivaNo estreñimientoAusencia de lesiones orgánicasTránsito colónico normal

I.F. OrgánicaSe identifica una causa de la I.F.

1. Malformación anorrectalI.F. como secuela de la cirugía o por la gravedad de la malformación (formas altas)

2. Enfermedad de Hirschsprung

I.F. como secuela de la lesión esfinteriana durante la cirugía. En otras ocasiones debido a la resección de segmentos largos decolon (formas largas de Hirschsprung)

3. Intestino neurógeno

3.1 Espina bífida Mielomeningocele en todas sus formas puede cursar con I.F.

3.2 Lesiones medulares El traumatismo medular puede originar un intestino neurogeno

3.3 Tumores pélvicos Su exéresis puede producir I.F.

Tabla I. Clasificación etiológica de la Incontinencia Fecal (I.F.)

todos basados en cambios dietéticos, laxantes, terapias conductales, enemas, etc., con escasos resultados. La persistencia del problema origina serios disturbios en la convivencia familiar, con padres desesperados que demandan una solución que no encuentran.

Convencidos de que la causa del fracaso terapéutico no estaba tanto en las medidas dietético-farmacológicas sino en la actitud y compromiso tanto de los profesionales como de los propios pacientes y familiares, diseñamos en nuestro Servicio de Cirugía Pediátrica una Unidad de Manejo Intestinal para el tratamiento específico de la I.F. que no responde a los protocolos habituales.

En aquellos casos donde fracasa nuestro protocolo de manejo de la I.F. utilizamos desde hace 5 años la irrigación transanal con el Sistema Peristeen. Diversos trabajos han demostrado la eficacia de la irrigación transanal para el tratamiento de la I.F. en pacientes con intestino neurógeno, especialmente en adultos donde está protocolizado su uso6,7, con unos resultados muy satisfactorios a largo plazo. Menos frecuentes son las publicaciones referentes al uso de Peristeen en el tratamiento de la I.F. funcional asociada al estreñimiento crónico idiopático8,9, entidad muy frecuente, mal entendida y peor tratada.

Pacientes y métodosEstudio retrospectivo del periodo 2011-2016 (5 años) de los casos de I.F. remitidos a nuestra Unidad en los que ha fracasado nuestro protocolo de manejo de la I.F. y a los que hemos aplicado el sistema de irrigación transanal Peristeen.

Un punto esencial en la inclusión de un paciente en el programa de aplicación de Peristeen es la aceptación y compromiso tanto de los niños (cuando es posible) y fundamentalmente de los padres con el protocolo. Deben de comprender el funcionamiento del sistema y colaborar activamente en su uso adecuado. Los casos de abandono del procedimiento se producen en las primeras semanas de inicio del tratamiento.

Utilizamos la escala de incontinencia fecal de Rintala11

(TABLA II) tanto al inicio como a los 4 meses de iniciado el tratamiento para conocer la evolución clínica del paciente. Los resultados los expresamos en valores medios con su rango para el análisis de los datos descriptivos mientras que la T-student la usamos para el análisis de las diferencias en la escala de incontinencia antes y después del tratamiento.

La incontinencia fecal de causa orgánica aparece como complicación en pacientes intervenidos de Enfermedad de Hirschsprung o de malformación anorrectal. Así mismo, los pacientes con mielomeningocele o lesionados medulares presentan cuadros de incontinencia fecal de diferente grado en función de las características de la lesión neurológica que padecen.

El tratamiento es difícil y supone un reto tanto para el pediatra como para el gastroenterólogo. En la mayoría de casos son sometidos a multitud de protocolos, casi

Eficacia del sistema de irrigación transanal Peristeen® en el manejo de la incontinencia fecal en el niño: experiencia de una unidad de manejo intestinal

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Los padres reciben una formación intensiva y adecuada del funcionamiento del Sistema de irrigación Peristeen siguiendo las instrucciones de uso proporcionadas por la empresa fabricante del Sistema11. Es esencial para obtener unos buenos resultados disponer de personal sanitario no facultativo especializado en su manejo. Durante las primeras semanas de aprendizaje mantenemos una comunicación continua con los familiares para poder resolver las dudas que les puedan surgir. Un aprendizaje adecuado es la mejor garantía para el éxito del tratamiento.

El Sistema de irrigación transanal Peristeen consigue que el líquido de irrigación alcance tramos altos del colon, imposible para los sistemas tradicionales, lo que permite una limpieza mayor del mismo. A diferencia de otros sistemas, no depende de la acción de la gravedad para introducir el liquido de irrigación, sino que lo realiza mediante una bomba de acción manual. Otra característica del sistema es que el catéter rectal dispone de un balón para ser retenido en el recto evitando el escape del líquido. Es esencial para la eficacia de la irrigación el conseguir un volumen de distensión del balón individualizado para cada paciente así como la velocidad de infusión del líquido, para evitar molestias abdominales y escapes imprevistos.

La formación la complementamos con folletos, visualización de ejemplos (DVD) así como con simulacros de aprendizaje que realizan los familiares o el propio niño (Figura 1).

ESCALA DE CONTINENCIA DE RINTALA

1º CAPACIDAD DE RETENER EL DESEO DE DEFECAR

Siempre 3

Algún problema (1vez/semana) 2

Varias veces por semana 1

No control voluntario 0

2º SENSACIÓN DE DESEO DE DEFECAR

Siempre 3

La mayoría de veces 2

No lo siente bien 1

Ausencia de deseo de defecar 0

3º FRECUENCIA DE LA DEFECACIÓN

1-2 veces/día 2

Más frecuente de 1-2 veces/dia 1

Menos frecuente de 1-2 veces/día 1

4º MANCHA ROPA INTERIOR

Nunca 3

Mancha menos de una vez/semana, no cambio ropa interior 2

Frecuentes escapes, requiere cambios continuos ropa interior 1

Escapes diarios, continuos, necesita pañales 0

5º DEPOSICIONES INVOLUNTARIAS

Nunca 3

Menos de una/semana 2

Varios episodios semanales, requiere pañales 1

Accidentes diarios, necesita pañales noche y día 0

6º ESTREÑIMIENTO

No estreñimiento 3

Tratable con dieta 2

Tratable con laxante 1

Tratable con enema 0

7º PROBLEMAS SOCIALES

Sin problemas 3

Algunos problemas (mal olor) 2

Problemas que producen restricción social 1

Problemas sociales y psicológicos severos 0

Tabla II. Escala de continencia de Rintala. Normal: 18 - 20 puntos.Leve: 9 - 18 puntos. Moderado: 7 - 11 puntos. Grave: <7 puntos.

Figura 1. Simulacro docente del manejo de Peristeen.

El Sistema de irrigación Peristeen se compone de una unidad central (con bomba de irrigación, una bolsa reservorio y una sonda con balón de retención (Figura 2).

Figura 2. Sistema de irrigación transanal Peristeen.

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Como líquido de irrigación se utiliza agua templada (36-38oC). La cantidad de líquido generalmente se calcula a razón de 10-20 ml/kg. de peso, con pruebas ensayo-error hasta determinar la cantidad adecuada para cada paciente.

Antes de iniciar las irrigaciones, realizamos una ECOGRAFÍA HIDROCOLÓNICA que nos permite determinar el volumen de líquido de irrigación de forma individualizada para cada paciente (Figura 3). Así reducimos el tiempo dedicado a la adaptación al Sistema, mejorando su eficacia. Es necesaria una preparación previa del colon para realizar el estudio. Después de medir el tamaño de la ampolla rectal, se introduce una sonda Foley del número 20-22; a continuación se distiende el balón de la sonda con 20-40 cc de aire, se instila suero fisiológico a un ritmo constante usando una bomba de perfusión y se determina el volumen de líquido que precisa el paciente cuando se constata la llegada del suero al ciego.

especialista en el Sistema para resolver dudas o problemas de forma inmediata. Una vez normalizado el uso, se controlan en consulta de forma mensual.

ResultadosNuestra serie consta de 17 casos cuya distribución según la causa se recoge en la TABLA III. El grupo más numeroso lo componen los casos de I.F. funcional (8 casos), seguido por los pacientes con mielomeningocele6. Hay un ligero predominio de varones (10 casos).

Figura 3. Ecografía hidrocolónica: suero alcanzando el ciego, capacidad exacta de líquido para la irrigación.

Recomendamos realizar la irrigación diariamente durante las dos primeras semanas del tratamiento para corrección y ajuste de los parámetros del manejo del equipo; posteriormente el número de aplicaciones se ajusta a la evolución clínica del paciente.

El tiempo empleado en la utilización de Peristeen es variable, pero en general oscila entre 30-40 minutos.Un aspecto que consideramos de vital importancia para el éxito del Sistema de irrigación es el control y seguimiento continuo de estos pacientes. Durante la fase inicial del procedimiento, realizamos controles semanales, dando a los familiares la posibilidad de comunicación continua vía telefónica con el personal sanitario no facultativo

Casuística

Etiología Número

1. Incontinencia fecal funcional 8

2. Incontinencia fecal orgánica

2.1 Mielomeningocele 6

2.2 Tumor pélvico 1

2.3 Atresia anorrectal 1

2.4 Enfermedad de Hirschsprung 1

Tabla III. Casuística

Todos los casos de I.F. funcional (retentiva) presentaban antecedente de estreñimiento crónico sin respuesta a los laxantes, enemas, terapias conductales, etc. Un 40% de casos presentaban enuresis tanto diurna como nocturna, precisando uso de pañales. La edad media de este grupo de pacientes era de 8,5 años (rango 6-14). El Test de Incontinencia Rintala al inicio del tratamiento con Peristeen tenía un valor medio de 7 (rango 2-13). Este grupo de pacientes era el que mostraba mayor afectación de la calidad de vida con gran repercusión en sus relaciones personales y mayor pérdida de confianza y autoestima; la mayoría de ellos (73%) habían recibido tratamiento psicológico.

El grupo de pacientes con disrrafia espinal (7 casos) tenían una edad media de 6,3 años (rango 4-10). Todos usaban previo al inicio del tratamiento con Peristeen dieta y extracción digital de heces. El Test de Incontinencia Rintala antes del inicio del tratamiento tuvo un valor medio de 4 (rango 2-6). Todos usaban pañales y presentaban incontinencia urinaria. Para este grupo de pacientes la I.F. era un problema secundario en comparación con los problemas urinarios o de inmovilidad.

Dos casos presentaban incontinencia fecal post corrección quirúrgica de Enfermedad de Hirschsprung (6 años) y Mal-formación Anorrectal alta (5 años). El primero presentaba


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un adecuado mecanismo esfinteriano, siendo la causa de la I.F. un estreñimiento pertinaz que no respondía a nin-guna medida conservadora. En este caso, el test de Incon-tinencia fue de 7. El paciente intervenido de malformación anorrectal si presentaba una lesión severa de los meca-nismos esfinterianos, observándose en el Test de Inconti-nencia un valor de 5.

Dos casos abandonaron el uso de Peristeen: uno del grupo de I.F. funcional por presentar intolerancia a la colocación del balón intrarrectal y dolor abdominal; el otro caso fue el paciente con Enfermedad de Hisrchsprung por rechazo completo al uso del Sistema. Ambos abandonos se produjeron en el primer mes de uso del Sistema.

No hubo complicaciones en la aplicación del Sistema de irrigación y en la mayoría de casos el procedimiento les pareció sencillo y fácil de realizar. La mayoría de pacientes y familiares mostraron un compromiso continuo al procedimiento.

El valor medio del volumen de agua tibia a infundir calculado con la ecografía hidrocolónica fue de 600 ml (rango 400-1000) .

El tiempo empleado en la aplicación del Sistema de irrigación (inicio-fin) fue de 34 minutos (rango 25-47). Aunque el tiempo se acorta en la mayoría de casos a medida que los padres adquieren experiencia con su manejo.

La duración del tratamiento es diferente según la causa de la I.F. Así, en el grupo de la I.F. funcional (7 casos), la duración media fue de 6 meses (rango 3-12) con cuatro casos que ya no usan el Sistema de irrigación y tres casos, los más recientes, que continúan utilizándolo. Por el contrario, el grupo de pacientes con Espina bífida (7 casos) mantienen de forma continua el Sistema de irrigación desde su inicio con una duración media de tratamiento de 2,7 años (3 meses-4 años). El paciente con malformación anorrectal lleva un seguimiento de 6 meses.

La frecuencia de las irrigaciones fue de una cada 48 horas por término medio, siendo la frecuencia más variable en el grupo de pacientes con I.F. funcional y más regular en caso de pacientes con Espina bífida. Ningún paciente ha logrado la independencia en el uso del sistema, precisando la ayuda de los padres o de los cuidadores.

En el grupo de I.F. funcional el Test de Incontinencia inicial arroja un valor medio de 7 (rango 2-13), que significa

un grado de incontinencia fecal moderado, con rangos extremos. Después de cuatro meses de inicio del Sistema de irrigación el valor medio del Test de Incontinencia es de 15,6 (rango 14-17) lo que supone una mejoría significativa con una clara significación estadística (p<0.0001). Todos los pacientes mostraron una mejoría significativa de su incontinencia; 2 casos manifestaron no tener ningún escape, 3 alguno ocasional (menos de 1 por semana) y 2 casos comunicaron escapes 1 por semana; todos refieren la no necesidad de cambios continuos de la ropa interior; el abandono del pañal se consiguió en los tres casos más graves de la serie, resultó significativa la desaparición de la enuresis coincidiendo con la mejora de la I.F. Todos los pacientes mostraron una mejora de su calidad de vida, lo que les permitió restablecer unas relaciones sociales normales (escolares, deportivas, etc). El mismo grado de satisfacción manifestaron los padres, mejorando significativamente la calidad del entorno familiar.

El grupo de pacientes con disrrafia espinal presentaron un valor medio en la Escala de Incontinencia Rintala de 4 (rango 2-6) con significado de un grado de incontinencia grave. El valor del test post aplicación de Peristeen fue de 9,5 (rango 8-11) (p<0.0001). Todos los pacientes manifestaron permanecer prácticamente limpios entre irrigación e irrigación, con escapes puntuales. En 4 casos, el sondaje intermitente vesical les ha permitido abandonar el uso del pañal. Dadas las limitaciones de movilidad de estos pacientes, la aplicación del Sistema de irrigación supone mayor complejidad y más tiempo empleado.

DiscusiónNuestro trabajo, a pesar de la limitación de la casuística, pone de manifiesto la eficacia del Sistema de irrigación transanal Peristeen para el tratamiento de la I.F. en el niño en el que han fracasado todo tipo de medidas conservadoras: cambios dietéticos, laxantes, enemas, cambios conductales, etc.

En los pacientes con disrrafia espinal, la I.F. es una manifestación de su cuadro clínico de intestino neurógeno; estos pacientes reciben una atención más o menos adecuada de sus diferentes problemas (neurológicos, urinarios, traumatológicos, movilización, etc); sin embargo, las complicaciones digestivas han recibido poca atención, posiblemente por el concepto equivocado de que las mismas no tienen tanta repercusión sobre la morbilidad del cuadro. Largas series han demostrado que lo que más repercute en la calidad de vida y limita más su integridad social es precisamente la Incontinencia Fecal12,13. Esto ha conducido a un estado de “aceptación” por parte de los

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familiares e incluso de los mismos pacientes como algo casi normal y sin importancia. Este problema ha merecido poco interés desde el punto de vista asistencial.

En aquellos casos de fracaso del tratamiento médico, muchos son derivados al cirujano para intentar un tratamiento quirúrgico que pueda mejorar su calidad de vida. En 1989, Malone describió su procedimiento MACE (Malone Antegrade Continente Enema)14 en el que usando el apéndice cecal como estoma, pueden realizarse irrigaciones anterógradas de todo el colon. Este procedimiento, con sus diversas modificaciones técnicas, ha supuesto una mejoría significativa en el manejo del paciente con I.F.15; sin embargo, este procedimiento presenta una tasa de más del 50% de complicaciones con su uso en niños16.

Los enemas de limpieza clásicos, utilizados de forma sistemática en el manejo del estreñimiento crónico y de la Incontinencia Fecal han demostrado ser ineficaces, ya que solo permiten una limpieza muy limitada del recto.

En 1987, Shandling y Glimour describieron su técnica de irrigación transanal para el manejo en niños con mielomeningocele17. En su trabajo, comunican un resultado de continencia en el 100% de su casuística. Este sistema se basa fundamentalmente en el uso de una sonda con balón de retención que permite la irrigación de tramos altos del intestino grueso, llegando hasta el colon transverso, lo que produce un vaciamiento amplio y permite mantener limpio sin escapes durante largos periodos de tiempo18.Desde entonces diversos estudios han demostrado la eficacia del sistema en el tratamiento de estreñimiento y/o incontinencia. Así, Christensen19 en una revisión sistemática con el uso de la irrigación transanal, comunica una tasa de éxito en el 90% de los casos.

Peristeen es la adaptación comercial del sistema de irrigación transanal basado en el diseño de Shandling y Glimour. Diversas publicaciones han demostradosu eficacia en el manejo de la I.F. especialmente en adultos (18-20), siendo muy escasas las publicaciones de su aplicación y resultados en niños. En éstos, la mayoría de publicaciones hacen referencia a su uso en pacientes con intestino neurógeno, con unos resultados muy satisfactorios en la mayoría de casos21,22. López Pereira et al23 con una casuística de 40 niños y jóvenes afectados de mielomeningocele presentan una mejora significativa de la continencia fecal con el uso de Peristeen.

Solo hemos encontrado un estudio retrospectivo que compare la evolucion del MACE con la irrigación transanal. Matsuno et al.24 compararon ambos procedimientos no encontrando diferencias en la tasa de mejoría de la I.F., duración del procedimiento y frecuencia de uso, aunque los pacientes con MACE mostraron mayor grado de independencia. Corbett postula que se debe indicar la irrigación transanal antes de realizar el MACE, dejando ésta para cuando fracase el uso del Sistema Peristeen25.

Nuestros resultados coinciden con los comunicados por otros autores. Pacilli, con una serie similar a la nuestra, encuentra que más del 83% de los casos consiguen una mejoría significativa de su incontinencia fecal con el uso de Peristeen26. Nasher27, presenta similares resultados con una serie de 13 pacientes (casos de intestino neurógeno excluidos).

Hay una mejora significativa de la incontinencia fecal en el Test de Incontinencia Rintala, tras utilizar Peristeen, tanto en el grupo de la I.F. funcional como en el grupo de pacientes con mielomeningocele, de forma similar a los resultados obtenidos por Nasher27. Esto ha repercutido sensiblemente en la calidad de vida de estos pacientes permitiéndoles, en la mayoría de casos, su reintegro a una actividad social (escolar, deportiva, etc) y una mejora significativa en la relación familiar. Muchos pacientes han dejado de utilizar pañales. Al mismo tiempo, muchos casos de I.F. funcional que presentaban enuresis han visto mejorada esta complicación, posiblemente debido a la desaparición de la compresión vesical ejercida por la ampolla rectal llena de heces.

Destacamos el uso de la ecografía hidrocolónica para calcular de forma individualizada el volumen de irrigación del Sistema, lo que ha supuesto una disminución del periodo de adaptación a Peristeen. El volumen medio de irrigación en nuestra serie ha sido de 600 ml de agua tibia, superior a lo que teóricamente correspondería calculando el volumen a razón de 10-20 ml/kg. Varios trabajos han demostrado su eficacia en el manejo de pacientes con I.F. en combinación con otras medidas de manejo intestinal28,29.

La aceptación del programa ha sido superior al 80% por parte de los pacientes, con solo dos abandonos, que se produjeron en las primeras semanas del tratamiento. Es esencial mantener un control continuo y seguimiento con personal especializado que resuelva lo antes posible los problemas que puedan surgir en el proceso de adaptación. No hemos tenido complicaciones destacables, salvo algún


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caso de dolor y disconfort con la colocación de la sonda.El Sistema de irrigación transanal ha demostrado ser un procedimiento seguro con una mínima tasa de compli-caciones. Christensen19, basándose en los datos suminis-trados por el Departamento de vigilancia de Coloplast®, comunicó un total de 49 casos, no todos achacables de forma cierta a la irrigación, de perforación intestinal lo que supone una incidencia de 6 casos por millón de aplica-ciones, cifra en descenso desde 2012 con una incidencia de 2 casos por millón de aplicaciones del Sistema. El resto de complicaciones reportadas son leves: dolor al colocar la sonda, dolor abdominal, molestias anales, náuseas, etc.

En nuestra serie no hemos tenido complicaciones desta-cables, salvo algún caso de dolor y disconfort en la co-locación de la sonda, expulsión accidental del balón y pérdida de líquido de irrigación.

El paciente más joven de nuestra serie tenía 4 años; creemos que esta es la edad límite para la aplicación de Peristeen, ya que es esencial la colaboración para el éxito del programa. Este dato coincide con la mayoría de series publicadas22,23,26.

La aceptación del programa ha sido superior al 80% por parte de los pacientes, con solo dos abandonos, que se produjeron en las primeras semanas del tratamiento. Es esencial mantener un control continuo y seguimiento con personal especializado que resuelva lo antes posible los problemas que puedan surgir en el proceso de adapta-ción. No hemos tenido complicaciones destacables, salvo algún caso de dolor y disconfort con la colocación de la sonda. Queremos destacar la importancia de este hecho ya que se ha observado en algunas publicaciones una tasa importante de abandono del Sistema de irrigación proba-blemente achacable a la falta de continuidad en el segui-miento de estos pacientes30.

ConclusionesEl Sistema de irrigación transanal Peristeen ha demostrado ser un procedimiento muy eficaz en el manejo de los pa-cientes con incontinencia fecal de tipo funcional, intratable a las medidas habituales; al mismo tiempo consideramos que es el tratamiento de elección para pacientes con mie-lomeningocele e incontinencia fecal. Para obtener buenos resultados es esencial un aprendizaje adecuado de su uso y lo que consideramos más importante, un compromiso por parte de los pacientes y familiares.

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13


Ruiz Pérez, A. Palomino Martínez, A.Fundación Puigvert. Barcelona.

ResumenLa cistectomía radical con derivación urinaria heterotópica no continente está indicada en el carcinoma vesical músculo-

invasor, carcinoma vesical no-músculo invasor recidivante y problemas funcionales vesicales severos como consecuencia

de cistitis rádica o de múltiples resecciones transuretrales de vejiga.

El cáncer de vejiga es un grave problema de salud pública en España determinado por su alta incidencia y sobre todo

por la elevada prevalencia de casos.

El cuidado integral, especializado e individulizado a los pacientes cistectomizados en la Fundación Puigvert se realiza

desde una perspectiva holística para dar respuesta a las necesidades del paciente y su entorno. La atención llevada a

cabo por un equipo interdisciplinar (urólogos, anestesiólogos, psicólogos, oncólogos, radiólogos, enfermeras urológicas y

enfermera estomaterapeuta), se centra en asegurar el bienestar emocional y acompañamiento del paciente, familia y/o

cuidador durante todo el proceso.

La enfermera experta en cuidados integrales a pacientes ostomizados es una figura de referencia que posee una visión

transversal del proceso, que le permite la detección de necesidades desde el diagnóstico hasta la recuperación y adapta-

ción a la nueva situación de salud.

Conseguir la ubicación idónea del estoma facilita la autonomía en los cuidados y manejo del estoma, reduce las compli-

caciones y por tanto proporciona una mejora en la calidad de vida.

Palabras clave:

Atención de enfermería, derivación urinaria, estoma, selección de sitio, complicaciones.

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IntroducciónLa realización de una cistectomía radical con deriva-ción urinaria heterotópica no continente está indicada en el carcinoma vesical músculo-invasor, carcinoma ve-sical no-músculo invasor recidivante y problemas fun-cionales vesicales severos como consecuencia de cistitis rádica o de múltiples resecciones transuretrales de vejiga. En la Fundación Puigvert, centro monográfico en Uro-logía, Nefrología y Andrología se realizaron una media de 86 procedimientos quirúrgicos (2013-2016) con el resul-tado de derivación urinaria. El 70% son derivaciones he-terotópicas no continentes (mediante creación de estoma) y el 30% derivaciones ortotópicas continentes (neovejiga Studer).

En el año 2006 se diagnosticaron unos 104.400 casos nuevos de cáncer de vejiga en Europa, 82.800 se pro-dujeron en varones y 21.600 en mujeres. Representa el 6,6 % del total de cánceres en los varones y el 2,1 % en las mujeres. En los varones, el cáncer de vejiga fue el cuarto cáncer más frecuente. Causó el 4,1 % y 1,8 % del total de muertes por cáncer en los varones y las mujeres respectivamente1.

Respecto a la epidemiología de este tumor en España, merece destacar el lugar que ocupa en el entorno eu-ropeo. Durante el año 2006 se produjeron 3.732 muertes por cáncer de vejiga en hombres y 781 en mujeres, siendo la tasa de mortalidad ajustada para la población europea de 13,15 en hombres y de 1,75 en mujeres por 100.000 habitantes.

Según estimaciones de la IARC (International Agency for Research on Cancer), el número de casos nuevos que se produjeron en España en 2002 fue de 10.705 y la preva-lencia parcial (casos diagnosticados en los últimos 5 años) es muy alta, cercana a los 40.000, cifra muy similar a la de los tumores colorrectales y a la de los tumores de prós-tata. La supervivencia por este tumor en España a los 5 años del diagnóstico es de 73,7%, algo superiores a las del conjunto de Europa. El origen del cáncer de vejiga está determinado por el contacto del epitelio vesical con sus-tancias cancerígenas, que son excretadas a través de la orina. Los dos factores de riesgo más importantes para este cáncer son el tabaco y la exposición ocupacional a sustancias químicas derivadas del benceno y arilaminas1,2.

La variabilidad geográfica del cáncer de vejiga se parece a la del cáncer de pulmón, reflejando el papel del con-sumo de tabaco, que constituye el agente etiológico más importante.

El cáncer de vejiga es un grave problema de salud pública en España determinado por su alta incidencia y sobre todo por la elevada prevalencia de casos2.

El abordaje asistencial de los pacientes cistectomizados en la Fundación Puigvert se realiza desde una perspec-tiva holística, utilizando el modelo biopsicosocial y espiri-tual para dar respuesta a las necesidades del paciente y su entorno. Por tanto, la atención proporcionada a estos pa-cientes es: integral, especializada, personalizada y llevada a cabo por un equipo interdisciplinar (urólogos, anestesió-logos, psicólogos, oncólogos, radiólogos, enfermeras uroló-gicas y enfermera estomaterapeuta), centrada en asegurar el bienestar emocional y acompañamiento del paciente, familia y/o cuidador durante todo el proceso. Así mismo, se les ofrece información y educación para la salud que fa-vorece el afrontamiento positivo de la intervención qui-rúrgica, el aprendizaje de conocimientos para el manejo y cuidados de la nueva situación de salud, con el objetivo de alcanzar el autocuidado, que permita la rehabilitación y re-integración del paciente a la vida social y familiar.

Nuestra experiencia corrobora que la atención integral e individualizada iniciada en el momento del diagnóstico, que continúa en el preoperatorio, la hospitalización, el se-guimiento al alta hospitalaria y hasta su total recuperación favorece la prevención y detección de posibles complica-ciones así como su tratamiento.

De los componentes de este equipo interdisciplionar, la enfermera experta en cuidados integrales al paciente cis-tectomizado, es el profesional que mantiene una rela-ción más estrecha con el paciente, ya que los cuidados se inician en el diagnóstico y se prolongan en el segui-miento individualizado de cada uno de ellos. El objetivo de este artículo es compartir la experiencia de la enfermera en la consulta urológica/ estomaterapia de la Fundación Puigvert.

Material y métodoRol de la enfermera estomaterapeuta en la consultaEl primer contacto de los pacientes que como tratamiento a su patología se les realiza una cistectomía radical o una simple con derivación urinaria incontinente (ureteroileos-tomia/conducto ileal, ureterostomía cutánea y en algún caso colostomía húmeda) o continente (sustitución ve-sical), y la enfermera estomaterapeuta se inicia en el pro-grama de prehabilitación multimodal previo a la cirugía.

Se programa la primera visita preoperatoria en la consulta. Previamente la enfermera estomaterapeuta ha realizado


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una revisión de la información del paciente recogida en la historia clínica: datos sociodemográficos, alergias, pa-tologías asociadas, cirugías previas, proceso patológico que indica la cirugía a la que se le va a someter, tipo de in-tervención quirúrgica con estoma o sustitución vesical, tratamientos recibidos (quimioterapia, radioterapia, in-munoterapia). En esta revisión además de la recogida de datos permite consultar y aclarar posibles dudas con otros miembros del equipo interdisciplinar (Recomendación de nivel de evidencia IV)3. En esta primera visita preoperatoria con el paciente, familia y/o cuidador, es fundamental esta-blecer una relación terapéutica (Recomendación de nivel de evidencia III)3. Para establecer esta relación realizamos una entrevista, en un espacio propio, cálido, tranquilo, con el equipamiento necesario y sin interrupciones, para que el paciente se sienta cómodo, bien atendido y se pueda pre-servar su intimidad en todo momento.

Fomentamos la comunicación con un diálogo tranquilo, sin prisas, dando tiempo para que hagan preguntas y planteen inquietudes, temores, miedos, demostrando re-ceptividad e interés desde una escucha activa. Saber es-cuchar es esencial, prestando atención a lo que dicen y lo que no dicen, al lenguaje no verbal (miradas, silencios, movimientos de las manos…) utilizando un lenguaje com-prensible, evitando tecnicismos, dando la información de una forma clara y sencilla, realizando preguntas abiertas para conocer la información que el paciente y familiar y/o cuidador desean o no conocer. En ese momento se iden-tifica al cuidador principal y si existe relación familiar entre ellos. Es importante disponer de esta información ya que un porcentaje alto de pacientes van a depender de un cui-dador en los primeros días post-alta.

Además de la entrevista se realiza una valoración del pa-ciente según los patrones funcionales de M. Gordon ob-teniendo información sobre: situación de salud previa, sociofamiliar, económica, laboral, rol, sexualidad. Identifi-camos problemas y necesidades, nivel de conocimientos, recursos de afrontamiento, posibles alteraciones emocio-nales (ansiedad, miedo a lo desconocido, incertidumbre y alteración de la imagen corporal) (Recomendación de nivel de evidencia III)3.

Una vez identificados los patrones alterados del paciente, elaboraremos planes específicos de cuidados para pro-porcionar un afrontamiento eficaz. En los pacientes porta-dores de una derivación urinaria (urostomía), los patrones alterados más frecuentemente son: percepción de la salud-manejo de la salud, nutricional-metabólico y auto percepción–auto concepto. Así mismo, los diagnósticos

alterados que se presentan más frecuentemente en la consulta son: Déficit de conocimientos (00126), Temor (00148) y Trastorno de la imagen corporal (00118).

Las principales intervenciones enfermeras están dirigidas a abordar el temor y el déficit de conocimientos y por consiguiente el trastorno de la imagen corporal. Para in-tervenir sobre el temor es fundamental establecer una re-lación de ayuda/apoyo emocional, conocer la información que el paciente ha recibido previamente por el cirujano, determinar las expectativas que tiene con respecto a la in-tervención quirúrgica: curación, recuperarión de las acti-vidades de la vida diaria y el afrontamiento de su nueva imagen corporal.

A través de la educación para la salud al paciente, familia y/o cuidador mejoramos el déficit de conocimientos favo-reciendo un afrontamiento eficaz. Para la información y educación con la ayuda de material gráfico informamos sobre la cirugía que se le llevará a cabo, se muestran los diferentes sistemas de dispositivos (disco y bolsa) y sis-temas de vaciado. También se realiza un taller práctico con un simulador de un abdomen con un estoma (Foto 1) para que se familiaricen con la urostomía y el material para sus cuidados. Estos conocimientos adquiridos dismi-nuyen los posibles miedos y temores a algo desconocido y por tanto mitigan la ansiedad. Diversos estudios han de-mostrado que la formación impartida por la enfermera es-tomaterapeuta en el preoperatorio mejora la calidad de vida relacionada con la salud. (Recomendación de nivel de evidencia Ib)3.

Foto1: Educación para la salud. Taller práctico.

Durante la segunda visita se realiza el marcaje y ubica-ción del estoma. La ubicación correcta del estoma me-diante el marcaje preoperatorio es un elemento esencial

16 13

en la calidad de vida del paciente (Foto 2). Estos proce-dimientos han de ser realizados por una enfermera esto-materapeuta por un profesional de la atención sanitaria formado y entrenado en la técnica del marcaje y el cui-dado del estoma. Los estomas urinarios deben marcarse siempre, excepto en caso de grandes traumatismos que comprometan la vida del paciente, en cuyo caso se reali-zará un estoma de urgencia sin marcaje previo.

Foto 2. Marcaje y ubicación del estoma.

Para realizar el marcaje más idóneo en cada paciente se tiene en cuenta: medidas antropométricas (peso, talla, IMC y perímetro abdominal) y características fisiopatoló-gicas (pliegues y líneas naturales del abdomen, cicatrices, lesiones de la piel y prominencias óseas). Posteriormente se busca la ubicación más idónea y se coloca un disposi-tivo comprobándolo en bipedestación, sedestación, decú-bito supino y lateral derecho e izquierdo (Foto 3). Una vez localizada la ubicación se marca y coloca el disco y bolsa para que el paciente pueda comprobar en su domicilio como se adapta a las actividades de la vida diaria (Foto 4).

El día del ingreso hospitalario se consensua y si el paciente presenta una buena adaptabilidad del dispositivo se rea-liza el marcaje recomendado.

En caso contrario se reubica y el paciente puede volver a comprobar durante las horas previas a la cirugía si se adapta correctamente, si es así, este será el marcaje recomendado.

La ubicación idónea del estoma facilitará la autonomía en los cuidados y manejo del estoma, además de evitar com-plicaciones que puedan comprometer la calidad de vida. Diversos estudios han comparado pacientes a los que se les ha realizado marcaje preoperatorio y otros que no. Se

Foto 3. Comprobación de la ubicación (A: decúbito, B: sedestación).

A

B

Foto 4. Adaptación del dispositivo a la vida diaria


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evidencia que los pacientes con marcaje preoperatorio realizado por una enfermera estomaterapeuta reduce la probabilidad de complicaciones postoperatorias del es-toma de la piel periestomal. (Recomendación de nivel de evidencia IIa)3.

En el postoperatorio inmediato es el equipo de enfermería de la unidad de hospitalización quien garantiza la conti-nuidad de los cuidados iniciados en la consulta, tanto en el caso del paciente ostomizado como al que se le ha prac-ticado una sustitución vesical. Cuando son portadores de un estoma se continúa la educación para el cuidado de la urostomía al paciente, familia y/o cuidador. Durante la hospitalización la enfermera estomaterapeuta visita al pa-ciente para la verificación del marcaje preoperatorio reco-mendado y el definitivo post cirugía, así como en el caso de complicaciones relacionadas con el estoma y por úl-timo, antes del alta hospitalaria. En esta visita se valoran los conocimientos adquiridos para el autocuidado, se pro-porcionan recomendaciones, se verifica la prescripción de los dispositivos, se facilitan los datos de la enfermera esto-materapeuta (correo electrónico, teléfono) y en función de las necesidades de seguimiento detectadas en cada pa-ciente, se programa la primera visita postoperatoria.

En la primera visita de seguimiento y control se evalúan los diagnósticos enfermeros alterados al alta hospitalaria que no han conseguido los objetivos marcados y se rea-lizan las intervenciones necesarias hasta su resolución. También se realiza una nueva valoración del paciente donde podemos detectar otros diagnósticos alterados: Manejo inefectivo del régimen terapéutico (00078), Tras-torno de la imagen corporal (00118), Temor (00148), Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047), In-somnio (00095), Afrontamiento inefectivo (00069), Duelo disfuncional (00135) y Disfunción sexual (00059).

Las principales intervenciones enfermeras en el segui-miento son: continuidad de los cuidados del proceso quirúrgico (control y evolución del estoma, retirada de su-turas, catéteres, control de la herida quirúrgica).Refuerzo de la relación de ayuda/apoyo emocional ya es-tablecida, identificando estrategias para la resolución de problemas que le permitan adaptarse a su estilo de vida anterior. Continuidad en la educación para la salud hasta alcanzar los autocuidados al paciente y/o cuidador si es dependiente. Detección precoz y prevención de complica-ciones del estoma mediante controles de peso, perímetro abdominal, adaptabilidad del dispositivo y recomenda-ciones (dietéticas, hábitos saludables, utilización de mate-rial de sujeción…). Tratamiento de las complicaciones.

ResultadosDesde la implantación de la consulta urológica/esto-materapeuta en abril del año 2013 hasta el mes de di-ciembre de 2016 se realizó un estudio descriptivo con el objetivo de describir la importancia del marcaje del es-toma (inicial, recomendado y definitivo). La muestra es-tuvo formada por 171 pacientes, 136 varones (79,55%) y 35 mujeres (20,45%) con una media de edad 70,14 años. Se realizaron ureteroileostomia/conducto ileal (138) y ureterostomía cutánea (33).

El marcaje preoperatorio se llevó a cabo en el 100% de los pacientes. Posteriormente se consensuó con los pa-cientes y en el 80% de los casos coincidió con el mar-caje inicial y en el 20% restante se modificó la ubicación según la valoración de la adaptación a las actividades de la vida diaria. El marcaje recomendado por la enfermera estomaterapeuta en el preoperatorio fue del 100% de los pacientes. Así mismo la coincidencia del marcaje reco-mendado por la enfermera estomaterapeuta y el marcaje definitivo realizado por el cirujano presentó un grado de coincidencia del 91% del total, el 9% restante no se pudo realizar por problemas anatomofisiológicos del paciente.Para conocer el grado de complicaciones derivadas del estoma y de la piel periestomal se realizó un estudio des-criptivo con una muestra de 118 pacientes intervenidos quirúrgicamente en el periodo comprendido entre el mes de abril de 2013 y el mes de diciembre de 2015. Se in-cluyeron las complicaciones que aparecieron hasta el año 2016. De los 118 casos con cistectomía radical más conducto ileal y ureterostomía cutánea atendidos en el periodo anteriormente citado. El número de complica-ciones observadas (tabla 1) fue inferior al estudio publi-cado por Herlufsen4.

Tipo decomplicación Nº %

Retracción 14 34,1

Dermatitis 9 21,9

Hernia 8 19,5

Dehiscencia 7 17

Hiperplasia 2 4,9

Granuloma 1 2,6

Nº total de complicaciones 41 100

Tabla 1. Complicaciones del estoma y la piel periestomal

DiscusiónNuestra experiencia corrobora que la atención que se

18 15

inicia en el preoperatorio en la consulta de estomaterapia con la información y la educación en cuidados del estoma debe mantenerse durante la hospitalización y continuar en el seguimiento al alta para garantizar cuidados de ca-lidad, integrales y personalizados. La existencia de una consulta de estomaterapia es un indicador de calidad de la Sociedad Española de Urología con un grado de reco-mendación C, ya que el apoyo y consejo de un estomate-rapeuta se ha reconocido como de gran valor por parte del paciente.

La enfermera estomaterapeuta es una figura de refe-rencia que posee una visión transversal del proceso, pero a su vez actúa desde un enfoque holístico que comporta una atención individualizada, que le permite la detección de necesidades desde el diagnóstico hasta la recupera-ción y adaptación a la nueva situación de salud; con una

visión global recoge toda la información para intervenir de forma autónoma, o bien en función de la alteración, para derivarlo a cada uno de los miembros del equipo interdisciplinar.

Conseguir la ubicación idónea del estoma facilita la auto-nomía en los cuidados y manejo del estoma, reduce las complicaciones y por tanto proporciona una mejora en la calidad de vida. El alto grado de coincidencia entre el mar-caje recomendado por la enfermera estomaterapeuta y la ubicación definitiva del estoma es fruto del trabajo y la co-municación del equipo enfermera-urológo.

Si como enfermera estomaterapeuta tengo que definir cuál es mi rol en la consulta, sin duda, la palabra que lo define es ACOMPAÑAMIENTO (emocional, terapéutico, de ayuda, de escucha y aprendizaje mutuo).

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1915 16

Análisis de triaje estructurado en un servicio de urgencias, de un centro monográfico de tercer nivelPlans Marcobal, M. Sallent Díaz, Mª A. Alonso Torres, M. T.Fundación Puigvert. Barcelona.

ResumenEl triaje es un método de gestión estandarizado de clasificación de pacientes en 5 niveles según su gravedad. Esta

identificación rápida proporciona mejora en la atención, la priorización, los circuitos e información a los usuarios.

Objetivo

Describir la utilización de un sistema de triaje en el Servicio de Atención Urgente en Fundación Puigvert durante el 2016.

Material y Métodos

Estudio descriptivo, retrospectivo. El Centro tuvo asignado el sector derecho de Barcelona (403.951 ciudadanos). La

muestra fue de 16.750 pacientes que visitaron las urgencias de Fundación Puigvert durante el 2016. El modelo de triaje

utilizado fue el Modelo Andorrano.

Resultados

De 16.750 pacientes, edad media fue 59 años (rango 0-109), género: 68% hombres y 32% mujeres.

Nivel: 0,01% Nivel 1 (riesgo vital inmediato), 0,2% Nivel 2 (muy urgente), 23,5% Nivel 3 (urgente), 65,3% Nivel 4

(urgencia menor), 8,4% Nivel 5 (no urgente) y 2,6% no codificados. De los codificados por niveles (16.317), edad media

por nivel: Nivel 1: 63 23 años, Nivel 2: 55 22 años, Nivel 3: 61 19 años, Nivel 4: 58 19 y Nivel 5: 57 19 años. Entre los

motivos de urgencias principales: lumbago, hematuria, síndrome miccional, dolor y retención de orina entre otros.

Conclusión

La implantación del triaje supuso mejora en el servicio y gestión de urgencias. La especialización del Centro precisó un

sistema adaptado a las características del paciente en relación a los parámetros que determinan la numeración del triaje

y nos proporcionó resultados más acertados.

Palabras clave

Triaje, enfermería, servicio de urgencias, enfermera.

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IntroducciónEl inicio de la atención urgente nos remonta a los conflictos bélicos cuando los heridos eran atendidos en el campo de batalla al finalizar la disputa1. En la mayoría de los casos, los heridos eran reconocidos transcurridas más de 24h2. Es el barón Dominique Jean Larrey, quién introduce en el año 1792 la actuación “in situ” y la evacuación inmediata de los heridos al hospital de campaña con los primeros sistemas de ambulancia (diseñadas por él mismo), siendo el primero en introducir el concepto de “triaje” durante las guerras napoleónicas3-6.

El término “triaje” es un neologismo que proviene de la palabra francesa “trier” que se define como escoger, filtrar, separar o clasificar1. Este concepto es un proceso dinámico de toma de decisiones7, dónde se clasifican los pacientes según sus necesidades con los recursos disponibles y priorizando su nivel de cuidados para así conseguir el mayor beneficio para el mayor número de individuos8. Hoy en día, este método es utilizado como medida de clasificación de los individuos en los servicios hospitalarios y/o situaciones de urgencias, emergencias y catástrofes9-10.

La clasificación de los pacientes en los Servicios de Urgencias Hospitalarias se realiza por los profesionales de la salud según la valoración de signos, síntomas y/o diagnóstico centinela del individuo9, siendo un pilar fundamental en la dinámica de trabajo de los equipos multidisciplinares. Se pueden utilizar diferentes modelos de triajes. Actualmente se reconocen 5 modelos de triaje normalizados, universalizados, estructurados y estandarizados: Australian Triage Scale (ATS), Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS), Manchester Triage System (MTS), Emergency Severit Index (ESI) y Model Andorrá de Triage (MAT)11-15.

Un triaje estructurado está basado en 5 niveles distintos de urgencia: Nivel I: Prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora; Nivel II: Situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy intenso. Nivel III: Urgente pero estable hemodinámicamente con potencial riesgo vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas; Nivel IV: Urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para el paciente. Nivel V: No urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones administrativas16.

En España, los modelos de sistemas de triaje de atención urgente más utilizado son el MTS y el MAT. A partir del

2003, el MAT fue asumido por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) como el modelo estándar de triaje en castellano para todo el territorio español y se denominó Sistema Español de Triaje (SET) (1,17). En Cataluña el más utilizado es el MAT12. Estos modelos de triaje no solo definen los 5 niveles de clasificación, sino que también determinan el tiempo de espera de los pacientes en cada nivel e incluye actuaciones protocolizadas.

En la literatura científica existe controversia de quien debe llevar a cabo el triaje, si profesionales médicos o enfermería18-21. El modelo conceptualmente describe situaciones clínicas o síntomas, no se fundamenta en diagnósticos médicos, lo que permite que pueda ser llevado a cabo por enfermeras, médicos o una mezcla de ambos. Entre los principales requisitos o habilidades del personal que realiza el triaje se debe considerar la capacidad comunicativa y empática, además de la experiencia en el servicio de urgencias1. En este sentido es importante tener en cuenta las expectativas en la atención que tienen los pacientes y/o los familiares y el sufrimiento de los mismos22.

Las cifras anuales de la población española sobre la asistencia a los servicios de atención de urgencias son proporcionadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. El registro ofrece una cobertura de la población que en el último informe del año 2015, nos dice que en el 2014 el Sistema Nacional de Salud atendió a 240 millones de consultas médicas en Atención Primaria y 80 millones en Atención Especializada al año, siendo la esperanza de vida de 83,1 años, superior a la media de los países de la Unión Europea. El documento cifra la actividad asistencial en los servicios de Urgencias Nacionales en 26.974 urgencias (miles) y de 580,7 (urgencias/ 1.000 habitantes)23.

El Sistema Nacional de Salud permite además recoger datos sobre la proporción de ciudadanos españoles que hicieron uso del Servicio de Atención en Urgencias en un hospital público. En los últimos registros a nivel nacional (2.015), hubo un 42,7% y en Cataluña un 40,9% de una población nacional de 46.450.828. En relación a su valoración del servicio fue de 5,9 sobre 10. En cuanto a la consideración de rapidez de la atención prestada el 18,1% en España y el 20,3% en Cataluña, consideraron mucha rapidez, 45,1% a nivel estatal y 45.7% en Cataluña bastante rápido, el 25,2% en España y 21,2% en Cataluña poca rapidez y el 10,2% nacional y el 10,9% en Cataluña ninguna rapidez24.


21

El documento sobre la percepción y opinión de los ciudadanos sobre el funcionamiento del sistema sanitario en España declara que en el 2015 funciona bastante bien en un 63,7%, necesita cambios fundamentales (aunque algunas cosas funcionan bien) en un 29%, necesitaría rehacerse completamente en un 6,2% y un 1,1% no sabe/ no contesta24. El barómetro sanitario contempla la calidad de la atención recibida en la atención de urgencias pública. Si comparamos el año 2013 con respecto al 2015, se observa un incremento total: en España del 79,5% en el 2013 se pasa a 80,5% y en Cataluña del 76,4% en el 2013 al 81,2% en el 201525.

En la Fundación Puigvert, un Centro Monográfico cuya especialidad es la Urología, Nefrología y Andrología, nos planteamos saber si la recogida de datos del triaje del Servicio de Urgencias, según el “Model Andorrà de Triage” implantando a principios del 2015 y valorándolo a los 2 años de experiencia, ayuda a mejorar la atención del servicio de urgencias que incluye: tiempos de espera, tiempos de atención, cuidados de enfermería, atención médica…

ObjetivoDescribir la utilización de un sistema de triaje en el Servicio de Atención Urgente en la Fundación Puigvert, durante el año 2016.

Material y métodosSe trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, en el que se incluyeron todos los pacientes que acudieron al Servicio de Atención de Urgencias en un centro Monográfico de Tercer Nivel, Fundación Puigvert de Barcelona, durante el 2016. La Institución combina la asistencia pública con la oferta de servicios privados en una proporción del 92,2% de actividad pública frente al 7,8% de la privada (según datos 2013). El modelo de triaje utilizado es el Model Andorrà de Triage (MAT).La población diana es el área de Atención Integral de Salud (AIS) derecha de Barcelona compuesta por 403.951 ciudadanos, mientras que la población objeto de estudio son todos aquellos pacientes que acuden al servicio de atención de urgencias. La muestra está compuesta por 16.750 pacientes en el periodo de estudio, año 2016.

Para la recogida de datos se diseñó un cuestionario donde se especificaron diferentes variables: Sociodemo-gráficas: edad y sexo; Clínicas-asistenciales: Número de urgencias, motivo de consulta, distribución por especia-lidades (urología, nefrología y andrología), tiempo medio

de espera y de atención por especialidades (urología, ne-frología y andrología), tiempo medio en minutos desde el registro hasta el alta, destino al alta; Registro de indica-dores de satisfacción: Cuestionarios de satisfacción: “Pla d´enquestes de satisfacció d´assegurats del CatSalut” y hoja de reclamaciones, sugerencias y felicitaciones de Fundación Puigvert; Modelo triaje: “Model Andorrà de Triatje (MAT)”: Escala basada en categorías sintomáticas, en la que se establecen 5 niveles: Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5.

Análisis estadísticoTodos los datos recogidos se introdujeron en una tabla de Excel diseñada para el estudio, se trataron cumpliendo con las leyes de protección de datos para los estudios de investigación. El análisis de los datos fue tabulado y analizado estadísticamente mediante el paquete estadístico SPSS 21.0. Los resultados de las variables cuantitativas se proporcionan en media y desviación estándar.

ResultadosDurante el 2016 se han llevado a cabo 16.750 episodios de atención urgentes en la Fundación Puigvert. De la atención pública el 88,5% fueron urológicas y el 11,4% nefrológicas. Se agrupa la especialidad de andrología a urología.

La institución dispone de recursos humanos y técnicos asistenciales. Entre los recursos humanos: 2 adjuntos, 5 residentes, 9 enfermeras, 3 auxiliares, 1 sanitario y 3 su-pervisores para atender las 24h del día de los 365 días para la atención de los pacientes, además del soporte ad-ministrativo, limpieza, mantenimiento e informática. Los recursos técnicos asistenciales: 3 boxes para la atención urgente y 1 de triaje. Además, de 3 despachos, labora-torio con resultados analíticos inmediatos (Point of Care), Radiología y Bloque Quirúrgico las 24h. La edad media de los pacientes fue de 59 19 (Rango 0-109). Según gé-nero, 68% fueron hombres y 32% mujeres. Del total de participantes en el estudio, según nivel: 0,01% Nivel 1 (riesgo vital inmediato), 0,2% Nivel 2 (muy urgente), 23,5% Nivel 3 (urgente), 65,3% Nivel 4 (Urgencia Menor), 8,4% Nivel 5 (No urgente) y 2,6% no codificados. De los parti-cipantes codificados por niveles (16.317), la edad media por nivel fue: Nivel 1: 63 23 años, Nivel 2: 55 22 años, Nivel 3: 61 19 años, Nivel 4: 58 19 años y del Nivel 5: 5719 años (Tabla I). El porcentaje de los pacientes que acu-

dieron al servicio de atención de urgencias e ingresaron fue de 7,4% sobre el total. El 48% de Nefrología y 52% de Urología. El porcentaje de ingresos a cargo del servicio de

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nefrología sobre el número de atención de dicha especia-lidad es del 31% y del servicio de urología 4%. Siendo el nivel de triaje de los pacientes que ingresaron mayorita-riamente de Nivel 3 (59% nefrología y 50% urología). Un 1,4% de los pacientes atendidos en urgencias fue trasla-dado a otro centro. En cuanto al motivo de atención al servicio de atención de urgencias, los principales signos o síntomas y diagnóstico centinela fueron: lumbago, sín-drome miccional, hematuria, disuria, dolor, fiebre no espe-cífica, cólico renal, retención de orina, dolor, infección de las vías urinarias e insuficiencia renal aguda y crónica.

Para comprender la satisfacción del paciente con la aten-ción de los profesionales que atienden el servicio de ur-gencias, se utilizaron los resultados del estudio del “Pla d´enquestes de satisfacció d´assegurats del Catsalut. Atenció urgent hospitalària” (PLAENSA©) del 2016 dónde se recogen datos de satisfacción a través de llamadas telefónicas asistidas por ordenador, así como las recla-maciones orales y escritas, recibidas en el Servicio de Atención al Cliente del centro, Fundación Puigvert.

En el 2016 hubo 16 quejas por escrito y 4 orales que re-presentan un 0,1% sobre el total. En la encuesta telefó-nica de la Generalitat publica cómo los usuarios valoran cada pregunta de 0 a 10, siendo los valores más altos los de mayor satisfacción: con 96,3% el trato del personal de enfermería, 87,7% el trato del personal médico, 92,2% ayuda en el control del dolor, 88,9% valora en positivo el tiempo de dedicación del médico, 78,1% tiempo de es-pera hasta ver el médico, 96,3% sensación de estar en buenas manos, 86,3% organización del servicio de urgen-cias y un 70,4% tiempo total en urgencias (Tabla II).

DiscusiónLa distribución por sexo de los usuarios atendidos en los Servicios de Atención de Urgencias, ha cambiado en los últimos años al igual que la edad de los pacientes, cada vez más mayores, frágiles, pluripatológicos y complejos26. El motivo de las urgencias recibidas en la Fundación Puigvert se mantiene en los últimos años, siendo las tres principales causas de asistencia a los servicios de urgencias urológicos: las infecciones, el dolor y la hematuria, siendo los signos o síntomas más frecuentes de consulta en las consultas ambulatorias y hospitalarias en los ámbitos urológicos nacionales27-28. El dolor es uno de los signos o síntomas más habituales en los servicios de atención de urgencia nacionales29-30, valorado por enfermería a través de escalas: Escala Visual Analógica (EVA) o Escala Valoración Numérica (EVN) y concretamente en nuestro Centro a través de EVA, tal y como aconseja la literatura científica31.

En la Fundación Puigvert el triaje forma parte de la competencia y el rol propio de enfermería. Tal y cómo defienden varios autores, nos permite acoger al paciente, valorar su situación de salud y de dependencia y determinar acciones terapéuticas antes de la visita convencional médica y con ello influir en el tiempo de atención de los usuarios16,19. Según nivel,

Nivel Edad media N Desv. típ.

1 63,00 2 22,627

2 55,00 40 21,081

3 61,28 3931 18,996

4 57,83 10944 19,324

5 57,50 1400 18,803

Total 58,63 16317 19,262

Tabla I. Edad del usuario codificado según nivel.

Pregunta resumida %

Información tiempo de espera 33.3

Tiempo de espera hasta ver al médico 78.1

Tiempo de dedicación del médico 88.9

Disposición para escucharlo 88.8

Ayuda en el control del dolor 92.2

Trato del personal de enfermería 96.3

Sensación de estar en buenas manos 96.3

Organización del servicio de urgencias 86.3

Tiempo total de urgencias 70.4

Tabla II. Satisfacción de usuarios 2016 - (Puntuación de 0-100 según baremo de la Generalitat de Cataluña (2016) respecto a la satisfacción del usuario)


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nos mantenemos en cifras similares a otros Centros hospitalarios de Cataluña12. La satisfacción global de los usuarios sobre un servicio de urgencias muestra que la atención recibida con respecto al resto de Hospitales de Cataluña32 y otros hospitales nacionales33 es elevada. La difusión y el conocimiento de los resultados mediante un informe anual por parte del CatSalut como medida de calidad, nos permiten evaluar los servicios asistenciales de urgencias y tomar medidas para mejorar tanto los centros hospitalarios como los Centros de Atención Primaria. Además, nos permite configurar el perfil del paciente que acude a nuestro Centro y llevar a cabo intervenciones, circuitos y protocolos que ayuden a mejorar los tiempos de la atención recibida en el Servicio de Urgencias.

ConclusionesLa implantación del triaje en el servicio de Urgencias de la Fundació Puigvert significa una mejora en los servicios prestados al usuario y cumple las expectativas de gestión que se esperaba en su implantación. Ha precisado de un sistema adaptado a las características de nuestro centro en relación a los parámetros que determinan la numeración del triaje y queda pendiente comparar los resultados para ofrecer a la comunidad científica un modelo que integre los perfiles de los usuarios que son cribados por niveles en los Servicios de Urgencias de Urología, Nefrología y Andrología.

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Prieto Chaparro, L.Hospital Universitario de Elche. Alicante.

ResumenEste resumen corresponde a abstracts seleccionados correspondientes al Congreso de la ICS de 2017 destacando los

trabajos y mensajes de mayor utilidad, que nos han parecido más interesantes.

Reflejamos no sólo abstracts sino también reflexiones sobre el empleo de mallas y decisiones de comités que nos

parecen interesantes y oportunas. Como siempre hemos considerado citar los premiados, dada la rigurosidad de

selección de esta institución (ICS) así como los que traducen aplicación práctica o informativa.

Mostramos un resumen en castellano de estas excelentes contribuciones, con el ánimo de dar difusión de las mismas,

fundamentalmente dirigidos a los que no leen inglés. Tan solo pretendemos difundir los contenidos que pueden ser de

interés para los urólogos.

Combinamos trabajos de investigación básica, Urodinámica, Geriatría, técnicas urodinámicas, investigación básica y de

investigación clínica.

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Mallas frente a tejidos nativos en prolapso.Alexandros Derpapas. Uroginecólogo.La introducción de la malla sintética y los injertos biológicos en la cirugía de prolapso vaginal, fue una consecuencia directa de los resultados quirúrgicos pobres destacados en numerosos estudios en las últimas dos décadas.

La evidencia de la revisión sistemática Cochrane de 2016 sobre la seguridad y eficacia de la cirugía para el prolapso del compartimento anterior y posterior sugirió que, mientras que la malla permanente ofrece una ventaja mínima, comparada con la reparación del prolapso con tejido nativo, las recidivas con éstos deben balancearse frente a las complicaciones de las mallas. También se ha puesto de relieve la falta de pruebas sobre las ventajas potenciales de los injertos biológicos sobre la reparación de tejido nativo. El ensayo PROSPECT tiene como objetivo proporcionar la evidencia o falta de evidencia, sobre la efectividad y seguridad de la malla sintética y los injertos biológicos, frente a la reparación estándar en mujeres sometidas a cirugía primaria para prolapso en el compartimento anterior y posterior. Comprendió dos ensayos controlados aleatorios, paralelos, en mujeres sometidas a cirugía de prolapso transvaginal primario en 35 centros en el Reino Unido, permitiendo la suspensión uterina y de bóveda concomitante, así como la cirugía de la continencia. 1.352 mujeres elegibles fueron asignadas al azar al tratamiento en una proporción de 1: 1: 1 para la reparación estándar, el uso de malla de polipropileno macroporo monofilamento no absorbible de tipo 1 frente a la inserción de materiales de injerto biológico, tales como matriz de colágeno acelular porcina, submucosa de intestino delgado porcino o injertos dérmicos bovinos.

El resultado primario evaluado fueron los síntomas de prolapso reportados por las pacientes a los 6 meses, 1 año y 2 años y la evaluación clínica con medición POPQ .

Los resultados secundarios incluyeron medidas de calidad de vida específicas, efectos adversos y complicaciones, evaluadas mediante el uso del sistema de clasificación de complicaciones IUGA / ICS.

Los resultados del estudio no mostraron diferencias en la puntuación de los síntomas del POP para cada comparación a los 1 y 2 años, es decir, entre los grupos de reparación estándar y de malla sintética o los grupos estándar de reparación y de injertos biológicos.

No se detectaron diferencias entre los grupos cuando

se consideraron las puntuaciones de calidad de vida relacionadas con el prolapso y los síntomas de incontinencia urinaria, incontinencia fecal y dispareunia. En cuanto a los resultados objetivos, se observó una tendencia hacia un mayor fracaso objetivo (límite superior del prolapso grado 0 más allá del himen) del procedimiento en los grupos de malla permanente e injertos biológicos, sin embargo, este dato no alcanzó significación.En lo que respecta a la seguridad, menos del 10% de todas las mujeres reclutadas en este estudio sufrieron efectos adversos graves durante y después de la cirugía de prolapso en el primer año, sin diferencias detectables entre los grupos, excepto la exposición a la malla y el posterior tratamiento de las complicaciones de la malla.

La mayoría de las complicaciones relacionadas con la inserción de la malla fueron pequeñas o asintomáticas y requirieron una extirpación parcial como casos rutinarios de poca repercusión. La tasa global de complicaciones para las mujeres que recibieron malla en relación al tratamiento asignado o en un compartimento diferente, fue del 12%.

El estudio PROSPECT concluyó que, en contraste con la revisión Cochrane de 2016, en los primeros 2 años después de la cirugía, no hay beneficio del uso de malla sintética transvaginal o injerto biológico para reforzar una reparación anterior o posterior estándar, ya sea en los síntomas reportados de prolapso grado O. Además, más del 30% de las mujeres tendrán una sensación residual de descenso y más del 80% reportarán al menos un síntoma de prolapso postoperatorio, independientemente de la técnica quirúrgica empleada.

Consideraciones éticas de implantación de mallas. Preguntas importantes que la paciente debe hacer al cirujano antes de la cirugía. Todo lo que puede y debe preguntar.Chasta Bascu y Philippe Zimmem. Acuerdo de la Actualización del Canal de Comunicación de Seguridad de la FDA de 12 de julio de 20121. ¿Me van a colocar la malla durante la operación?2. ¿Por qué piensa que soy apta para la malla

quirúrgica?3. ¿Por qué se eligió la malla quirúrgica para solucionar

mi problema?4. ¿Cuáles son las alternativas para una reparación de

malla quirúrgica transvaginal para POP, incluyendo opciones no quirúrgicas?


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5. ¿Cuáles con los pros y contras de la malla en mi caso?6. ¿Cuál es la probabilidad de que mi problema sea

solucionado exitosamente sin la malla quirúrgica?7. ¿Mi pareja podrá sentir la malla quirúrgica durante las

relaciones sexuales?8. ¿Qué pasa si la malla quirúrgica erosiona a través de

mi pared vaginal?9. Si la malla quirúrgica es el elemento que debe usarse,

¿cuántas veces han implantado este tipo de producto? ¿Qué resultados han tenido las otras pacientes con este producto?

10. ¿Qué sentiré, supuestamente, después de la cirugía y por cuánto tiempo?

11. ¿De qué efectos adversos específicos me deberían informar tras la cirugía?

12. ¿Qué pasa si la cirugía de la malla no corrige mi problema?

13. Si desarrollo una complicación, ¿la tratarán ustedes o me derivarán a un especialista con experiencia en complicaciones de malla quirúrgica?

14. Si tengo una complicación relacionada con la malla, ¿qué probabilidad hay de que la malla quirúrgica sea retirada y cuáles serían las consecuencias?

15. En el caso de que se utilizara la malla, ¿existe información para la paciente junto con el producto? ¿Podré tener una copia?

Price Award Abstract 31Simulación computacional de la dinámica de fluidos del vaciamiento del varón: un nuevo método que utiliza la imagen de resonancia magnética en tiempo realPara estudiar el mecanismo del flujo y de la corriente de orina durante la micción del varón, han desarrollado un protocolo de imagen de resonancia magnética (IRM) no invasiva que simula la dinámica de fluidos computacionales

La evaluación urológica de RM se realizó durante la micción en posición lateral. Para visualizar toda la pelvis y la uretra, se obtuvo una imagen del plano sagital de modo que se pudo observar una línea que conecta el cóccix y la sínfisis púbica durante la micción. Además, se recogieron 2 imágenes más, bilateralmente, a 1 cm del plano medio. Se realizaron tres imágenes planas coronales, en el plano medio que incluía la línea central de la uretra y 1 cm de lado posterior y lado anterior. Se recogieron las imágenes intermitentes hasta el final de la micción. Usando un total de 6 planos de imágenes MRI digitales y comunicaciones en medicina (DICOM), han creado un modelo de múltiples modelos 3D durante la micción. Disponen de 7 modelos de vejiga que puede verse aislada normal, para abarcar

la duración de la iniciación a la micción hasta el final. Estos múltiples modelos intermediados se convirtieron en un modelo dinámico en serie con software especial. La presión y la velocidad de los 3 sitios diferentes en el modelo de simulación de la vejiga se midieron mediante software CFD.

Estos resultados CFD se compararon con el modelo simple. Este modelo fue hecho artificialmente en una forma que se asemeja a un globo.

Resultados. La deformación del cuello vesical del modelo real parecía ser muy complicada. Los resultados CFD mostraron cambios en tiempo real en la corriente, la presión y la velocidad de la orina. El modelo dinámico 3D actual creado a partir de los datos de MRI de voluntario normal, mostró un flujo de orina muy intrincado en comparación con el modelo simple.

Se midió la presión intravesical en 3 puntos diferentes: el punto verde es el sitio posterior, el punto azul es el sitio anterior y el punto rojo cerca del cuello de la vejiga. Las presiones intravesicales fueron variables dependientes del punto de determinación.

La presión intravesical del punto posterior era la más alta, mientras que la más baja, la encontramos en el cuello de la vejiga. Se supone que la diferencia de la presión intravesical depende de los puntos de la vejiga en los que se sitúa el vórtice, así se determina la dirección del flujo.

Mensaje final: Construyen un modelo 3D dinámico a partir de datos de MRI utilizando el software de CAD. Este nuevo método es no invasivo y no implica exposición a la radiación. Este modelo dinámico puede ser utilizado para la simulación computacional de dinámica de fluidos. Este nuevo método es útil para mejorar nuestra comprensión del mecanismo de la micción urinaria.

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Price Award Abstract 243Infiltrado inflamatorio específico en la cistitis intersticial tipo HunnerSe ha demostrado que la cistitis intersticial tipo Hunner (HIC) es un trastorno inflamatorio distinto a la no tipo Hunner (NHIC), que es una entidad con escasa inflamación. Históricamente, la infiltración de mastocitos ha sido reconocida como un rasgo histológico específico de HIC, pero recientemente se han reportado visiones escépticas hacia la mastocitosis. En este estudio, comparamos infiltrados inflamatorios entre HIC, NHIC, no IC cistitis, y “normal” muestras de la vejiga para determinar una HIC-específica infiltración de células inflamatorias.

Estudian 133 muestras de vejiga: 62 de HIC, 38 de NHIC, 15 de no IC cistitis, y 18 de vejiga normal. El diagnóstico de IC y el diagnóstico diferencial de HIC y NHIC se realizó de acuerdo con las directrices clínicas para la cistitis intersticial y el síndrome de vejiga hipersensible.

Se obtuvieron de 31 pacientes con HIC, incluyendo la lesión de Hunner y otra de un área sin lesión. En las demás pa-cientes, solo se analizó una muestra. Se obtuvieron quince muestras de cistitis crónicas no IC de siete pacientes con cis-titis crónica no específica y ocho pacientes con cáncer de vejiga no invasivo muscular. Estos especímenes mostraron aproximadamente el mismo grado de inflamación crónica que los especímenes HIC. El diagnóstico de la cistitis cró-nica se realizó de acuerdo con la evidencia histológica de la inflamación crónica no maligna representada por infiltra-ción estromal predominante de células linfoplasmocíticas, edema y fibrosis. Se obtuvieron dieciocho muestras morfo-lógicamente normales de vejiga de 17 pacientes con cáncer de vejiga y un paciente con leiomioma de la vejiga urinaria. Esto comprendía el grupo de “control normal”. Se realizó la detección inmunohistoquímica de los infiltrados de linfo-citos T, células plasmáticas y mastocitos utilizando anti-CD3, CD20, CD138 y anticuerpos de triptasa de mastocitos, res-pectivamente. El análisis cuantitativo de infiltrados linfoplas-macitarios y la infiltración de mastocitos se realizó utilizando software de análisis de imagen. El número de mastocitos se evaluó por separado en toda la zona y en el músculo de-trusor de la muestra. De los dos especímenes de cada caso HIC, uno con mayor número de mastocitos fue seleccionado y utilizado a lo largo del estudio. Se examinó la correlación entre los números de células.

La distribución de género mostró un predominio femenino significativo en el grupo IC. La edad media fue de 68,5 (rango 38-88), 55,9 (20-83), 72,5 (54-85) y 64,3 (40-78) años en los grupos HIC, NHIC, no IC y controles

normales, respectivamente. Los pacientes con NHIC fueron significativamente más jóvenes que aquellos con HIC y no IC cistitis (p = 0,01, respectivamente). Se observó un grado similar de infiltración linfoplasmocítica entre las muestras de cistitis HIC y no IC, y entre las muestras de control NHIC y normal, respectivamente. Del mismo modo, no se observaron diferencias significativas en el número de mastocitos entre las muestras de cistitis HIC y no IC, y entre las muestras de NHIC y de control normal, respectivamente.

Se incluyeron muestras de detrusor en 18, 20, 12 y 13 especímenes de la HIC, NHIC, no IC cistitis y control normal, respectivamente. No hubo diferencias significativas en el número de mastocitos en los músculos detrusor entre IC y no IC grupos. El número de mastocitos se correlacionó significativamente con el de las células linfoplasmocíticas (Soeficiente de Spearman ρ=0,46).

Resultados: No hay diferencia en el número de células positivas a triptasa de mastocitos en áreas completas de músculo detrusor de muestras de biopsia de IC comparadas con muestras de biopsia no IC, lo que sugiere que la infiltración de mastocitos puede ser proporcional al Grado de infiltración linfoplasmocítica.

Mensaje final: La infiltración de células inflamatorias puede ser una característica del HIC. La infiltración de mastocitos es inespecífica.

ConsideracionesEste estudio resultó muy interesante. Además, en otros trabajos se llega a la conclusión de que cuantos más “síndromes no vesicales” presenta una paciente (de 1 a 5) mayor riesgo de presentar un SDV/CI (1-12% de odd-ratio). El riesgo no depende del tipo, sino del número de síndromes dolorosos extra vesicales que padece. La sensibilización central es un fenómeno bidireccional que une y promueve diferentes síndromes dolorosos. Esto está basado en estudios de cuantificación histológica tisular: El SDV/CI con lesión de Hunner corresponde a una enfermedad inflamatoria con respuesta inmune específica junto a una hiperreactividad sensorial. El SDV/CI sin lesión de Hunner no es una enfermedad inflamatoria, pero sí que existe hiperreactividad sensorial. Otro abstract, el 555, describe la evaluación cistoscópica de lesiones no-Hunner en 430 casos de SDV/CI asistida por imagen de banda estrecha. La mucosa del SDV/CI muestra hipervascularización tras la distensión. La cistoscopia asistida por luz de banda estrecha aumenta la capacidad de identificar lesiones de Hunner. La cistoscopia


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asistida permite identificar lesiones no-Hunner (lesiones/manchas con haces neovasculares mucosas) sin distensión que podrían pasar por alto, bajo luz convencional. En conclusión, la CI con lesión de Hunner es una enfermedad inflamatoria diferente, que dispone de una expansión clonal de células B .

Best Clinical Abstract 432¿Reducen los ejercicios del músculo del suelo pélvico la incontinencia anal posparto? Estudio controlado aleatorizadoLos autores evalúan el efecto del entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP) para la incontinencia anal posparto. La neuromodulación sacra es el mejor tratamiento en cuanto al número de episodios de incontinencia fecal (IF) en comparación al tratamiento conservador (biofeedback y EMSP).

Estudian dos grupos paralelos estratificados según lesión obstétrica (OASIS) con reparación primaria, entre 2010-2013, en dos consultas especializadas. Realizan aleatorización mediante procedimiento computarizado, no ciego. Grupo EMSP 6 meses de tratamiento individual supervisado por fisioterapeuta vs. grupo control con solo información escrita sobre el EMSP.

Variable principal: cambios en el C. St. Marks antes y después.

Variable secundaria: resultados de manometría ano-rectal, eco endoanal y evaluación de la contracción voluntaria del suelo pélvico (SP) (CVSP/testigo).

Controlan la adherencia al protocolo y establecen hacer EMSP más de una vez a la semana. Periodo del estudio de 2010 a 2013, número de pacientes incluidas, 109 (54 vs. 55), Edad:29,7 (20-38) vs. 30,6 (23-40), inclusión días posparto: 389 (122) vs. 375 (141), St. Mark’s score basal: 5,4 (3,6) vs. 5,0 (3,2), p = 0,576

St. Mark’s score postratamiento (6 meses): 3,3 (3,5) vs. 4,2 (3,4), p = 0,188

Cambio en St. Mark’s: -2,1 puntos (3,5) vs. -0,8 puntos (2,7), p = 0,040

La eficacia del EMSP para la reducción de los síntomas de incontinencia anal (IA) puede estar asociada a la adherencia al tratamiento del programa protocolizado.Las mujeres con valores iniciales bajos del St. Mark’s y menos defectos ecográficos tienen valores más bajos

postratamiento en comparación con las que tienen síntomas y defectos más severos. Estos resultados están en consonancia con estudios previos. El EMSP de forma individual y adaptado, practicado de manera constante puede reducir la IA posparto y se podría ofrecer como la primera línea de tratamiento para la IA posparto.

Se necesitan más estudios para conocer qué programa sería mejor y la frecuencia del EMSP.

Abstract 381Neurografía de resonancia magnética para el dolor pélvico residual después de malla vaginal sintética y/o su retiradaEvalúan el papel de la neurografía de resonancia magnética (MRN) en el manejo del dolor pélvico residual después de emplear kit de malla vaginal sintética para prolapso y/o suburetral después de su retirada. Incluyen mujeres con dolor pélvico secundario a malla para prolapso y/o banda suburetral, remitidas por dolor a rehabilitación.

Se realizó un MRN para establecer un diagnóstico relacionado con dolor neuropático, específicamente las neuropatías pudendas, ciática y genitofemoral.

Todos los estudios se realizaron en tres escáneres Tesla MRN empleando una combinación de 2D (dimensional) y 3D de las técnicas de selección de nervios.

Emplearon técnicas de difusión de imágenes. Todos los estudios fueron revisados por el mismo radiólogo (AC) no conociendo la condición clínica del paciente para evitar el sesgo de interpretación.

El resultado primario fue la puntuación de dolor pélvico evaluado mediante una escala de puntuación del dolor numérico (NPRS) que se recogió en cada visita del fisioterapeuta.

El éxito se definió como una reducción del 50% o más en la puntuación del dolor, comparando la visita inicial y la visita después de la terapia más reciente.

Neuropatías confirmadas por RMN

Pudenda 5

Ciática 1

Pudenda+ciática 4

Pudenda+genitofemoral 1

30

De 2013 a 2015, se estudió a 19 mujeres: 11 neuropatías confirmadas por MRN en 8 estudios interpretados como normales.

En 8 de 11 pacientes con neuropatía tratadas con inyección local superaron más del 50 % de alivio del dolor alcanzado. 2 de 8 pacientes sin neuropatía tratadas superaron más del 50% de alivio del dolor alcanzado.

Es el primer estudio que examina el uso de MRN en el estudio de las mujeres con dolor después de implantar kit de malla vaginal para prolapso y/o eliminación de la malla suburetral. Las neuropatías del pudendo, ciática y genitofemoral pueden ser fuentes de dolor persistente en mujeres que han tenido antes malla sintética y/o extirpación de sling.

La MRN demostró ser útil en la confirmación de neuropatías en más de la mitad de las pacientes examinadas, por tanto, tiene impacto en su cuidado.Las terapias dirigidas incluyeron bloqueos nerviosos, ablación por radiofrecuencia o radiofrecuencia pulsada, medicamentos para el dolor neuropático o terapia física dirigida.

En mujeres con dolor pélvico refractario después de la eliminación de la malla vaginal/sling, la MRN podría servir como predictor para un mejor resultado con terapias pélvicas dirigidas al dolor en aquellas pacientes con neuropatías confirmadas por MRN.

ConsideracionesEstos estudios se inician en Johns Hopkins, la Clínica Mayo, UCLA, UCSF, Harvard, la Universidad de Washington en Seattle, la Universidad de Londres y la Universidad de Oxford.

El Instituto de Neurografía ha tenido litigios sobre patentes relacionadas con la neurografía MR: obligaron a centros sin licencia a dejar de ofrecer la técnica.

La neurografía representa un cambio en la forma de estudio, ya que las pruebas de rutina anteriores no logran identificar el diagnóstico de trastornos relacionados con los nervios.

El New England Journal of Medicine en julio de 2009 publicó un informe sobre la neurografía de todo el cuerpo utilizando una difusión basada en la técnica de neurografía.

Utilizando los modernos escáneres de resonancia

magnética 1.5T y 3.0T, se pueden obtener diagnósticos por resonancia magnética de la columna vertebral, el ce-rebro, la pelvis y las extremidades. La RMN puede repre-sentar los nervios en cualquier parte: plexo braquial, plexo lumbosacra, salida torácica, ciáticos, pudendos... Las imá-genes de RMN estándar pueden mostrar el contorno de al-gunos nervios en porciones de sus cursos, no muestran la señal intrínseca del agua nerviosa.

Abstract 376Estudio de resultados anatómicos y funcionales de la cirugía vaginal con malla vs. sacrocolpohisteropexia laparoscópica para la reparación de cistocele: 12 meses resultados (PROSPER)Los autores realizan un estudio aleatorio-multicéntrico en centros franceses con experiencia en vía vaginal vs. la-paroscópica. Las autoridades sanitarias de Francia y UK han destacado la necesidad de un estudio comparativo de


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relación de riesgo y beneficio de la cirugía, incluyendo los procedimientos con malla POP. Está diseñado para com-parar la seguridad, funcionalidad y resultados anatómicos de ambas técnicas. Reflejan resultados funcionales y ana-tómicos al año. PROSPERE RCT fue un estudio aleatori-zado, multicéntrico, controlado, que se llevó a cabo en 12 centros franceses de referencia, que participaron en ope-raciones de cirugía reconstructiva pélvica.

Inclusión: pacientes de 45 a 75 años de edad, con cistocele ≥ estadio 2 del POP-Q clasificación. Exclusión: reparación quirúrgica previa de POP, y la incapacidad o contraindica-ción de una u otra técnica. Laparoscopia (LSC) y cirugía vía vaginal (VRM) se normalizaron utilizando un método Delphi. Para LSC, la malla tuvo que ser fijada al promon-torio, peritonización obligatoria. Reparación vaginal, malla suspendida a cuatro brazos y asociación de tratamiento de prolapso apical.

La histerectomía fue opcional y se realizó a discreción del cirujano y paciente. El tratamiento concomitante de la incontinencia urinaria se basó en un algoritmo de decisión estandarizado sobre síntomas del paciente, maniobras de prueba de estrés y la elección del paciente. Se empleó sling sintético suburetral. Los fabricantes de kits de malla no proporcionaron los productos de este ensayo y carecieron de participación en el diseño del estudio o en la financiación.

Las mediciones POP-Q fueron realizadas por observadores independientes ciegos, con asignación al azar. La medición y cuestionarios de POP-Q se utilizaron en cada visita de se-guimiento (6 semanas, 6 meses, 12 meses).

Emplearon cuestionarios validados franceses administrados al paciente (PFDI - 20, ICIQ - SF, PFIQ7, EQ - 5D; y PISQ - IR). Se realizaron análisis de indicación de tratamiento.

A los 12 meses de seguimiento, no se observaron diferencias significativas en resultados anatómicos salvo discrepancias mínimas, en el punto C, sin significado clínico. Dado que esta diferencia no se debió a la ausencia de apical en el grupo VRM, podría relacionarse con un efecto diferencial de la malla en el ápice, para el grupo tratado vaginalmente. Sin diferencias entre los grupos, mejoría significativa en los síntomas funcionales y en la calidad de vida después de la cirugía, con excepción de la dispareunia en pacientes que todavía estaban sexualmente activas en posoperatorio, más frecuente en pacientes operadas vía vaginal. La disfunción obstructiva de defecación después de LSC se refiere a la colocación de malla posterior y no al enfoque LSC.

LSC y VRM proporcionan una mejora similar de los resul-tados anatómicos y funcionales a un año de seguimiento con un alto nivel de satisfacción.Debido a una menor tasa de dispareunia posoperatoria y dispareunia de novo, LSC debe proponerse para pacientes sexualmente activas.

Este estudio ayuda a aclarar las indicaciones respectivas de LSC y VRM en pacientes con cistocele molesto.

Consideraciones: Cistocele grado II por laparoscopia?Los grupos defensores de cirugía vaginal con tejidos nativos abren la discusión si está justificado como en este trabajo la cirugía laparoscópica de pacientes con cistocele sintomático grado II, dada la subjetividad del a disfunción en muchas ocasiones. La polémica está servida. ¿Está justificada una colposacropexia?.

Abstract 377Sacrocolpopexia abdominal vs. laparoscópica. Análisis prospectivo randomizadoLa sacrocolpopexia (SC) ha sido usada ampliamente en prolapso de órganos pélvicos en estadio avanzado. Pre-sentan un ensayo controlado aleatorizado (ECA) que comparó SC vía abdominal (AS) vs. laparoscópica (LS), de-mostró que LS proporciona resultados tan buenos como los de AS en términos de corrección anatómica y resul-tados funcionales. Este estudio presenta análisis retrospec-tivo de 3 subgrupos: 1. SC en prolapso bóveda vaginal. 2. Histerectomía y SC para prolapso útero-vaginal avanzado 3. Histerosacropexia (HS) cuando se conservó el útero.

El objetivo de este estudio es compararla vía abierta abdo-minal con la laparoscópica en cada uno de los subgrupos. En todas las pacientes se realizó la historia, con registro de síntomas urinarios según los criterios de la Sociedad In-ternacional de Continencia (ICS). Se hizo aleatorización in-formática que se produce con la programación quirúrgica. Todas las cirugías se practicaron por 2 cirujanos experi-mentados siguiendo procedimientos estandarizados. Se realizó evaluación cuantitativa del sistema POP-Q. Defini-ción del proceso decuración: prolapso estadio I o inferior, para bóveda o punto C / D ≤ -5, longitud vaginal total de al menos 7 cm. Resultados secundarios: tasa de complica-ciones, tiempo de cirugía (TQ), sangrado, estancia hospita-laria. Resultados funcionales, satisfacción, cuestionarios.

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Se realizó análisis de 3 subgrupos quirúrgicos: GRUPO 1 SC para prolapso de la bóveda vaginal, GRUPO 2 Histe-rectomía y SC en prolapso útero-vaginal, GRUPO 3 HS cuando se conservó el útero. Incluyen 200 pacientes con-secutivas sintomáticas POP > 2, 79 excluidas y 121 pa-cientes participaron en el ECA, 60 pacientes AS/61 LS.Compararon 3 subgrupos quirúrgicos homogéneos: GRUPO 1 (28): 14 AS, 14 LS.GRUPO 2 (45): 24 AS, 21 LS.GRUPO 3 (47): 22 AS, 25 LS.

Las mujeres del grupo 3 (preservación del útero) eran más jóvenes, con menor número de pacientes con menopausia y menor número de casos de cirugía previa por razón uro-ginecológica. La mayoría de las complicaciones se obser-varon en las pacientes sometidas a histerectomía más SC. (16/24 en AS y 9/21 en LS, p = 0,193).

Se demostraron 3 extrusiones de malla en LS. Incluyeron 2 pacientes del grupo 2 y una del grupo 1. La única extru-sión en el grupo abdominal apareció en el grupo 2. La tasa de extrusión fue mayor cuando se realizó la histerectomía.Con un seguimiento medio de 45,4 meses los resultados anatómicos mostraron una mejora estadística para todos los grupos.

Ninguna de las pacientes fue reoperada y ninguna pa-ciente presentó síntomas graves u otras alteraciones re-lacionadas con el POP. Demostraron que los resultados anatómicos no siempre se correlacionan con la satisfac-ción del paciente.

Este es el ECA más numeroso que compara AS y LS con el seguimiento más largo (mediana 45,4 meses, rango 18-56 meses).

LS proporciona resultados tan buenos como AS con un 100 % de corrección anatómica del compartimiento apical en todos los subgrupos. La pérdida de sangre fue menor en LS en todos los subgrupos, excepto en el de preservación del útero. El abordaje laparoscópico de-mostró tiempos de recuperación más cortos y menor tiempo quirúrgico en el grupo 2 y 3. La tasa de recu-rrencia del compartimento anterior es mayor en LS, es-pecialmente cuando el útero se mantiene, las pacientes están igualmente satisfechas con ambos procedimientos. Estos datos nos permiten afirmar que LS pueda conside-rarse “patrón oro” en el tratamiento del prolapso de la bóveda y una excelente opción en pacientes con prolapso urogenital grave.

La mejora de las técnicas quirúrgicas probablemente me-jorará los resultados en términos de resultados anatómicos en los diferentes compartimentos, reducirá tiempo de ci-rugía laparoscópica y mejorará la experiencia de cirujanos y la acumulación de innovaciones técnicas.

Abstract 1La vejiga hiperactiva refractaria: evaluación de neuromodulación sacra vs. toxina botulínica (ROSETA)La neuromodulación sacra y la toxina botulínica tipo A son tratamientos para la incontinencia urinaria de ur-gencia refractaria (IUU).

El objetivo de este estudio es comparar la media de epi-sodios de incontinencia urinaria de urgencia diaria (UUIE), durante 6 meses en mujeres con cualquiera de estos dos tratamientos. Se realizó un ensayo aleatorio de mujeres con IUU refractaria, comparando neuromodulación sacra (NM) vs. inyección intradetrusor de 200 U de onabotu-linum toxina A (ToxA).

El resultado primario fue analizar el cambio en la media diaria en UUIE desde el inicio, durante 6 meses, medido con DM3D cada mes. Los resultados secundarios inclu-yeron la calidad de vida, la satisfacción, y los efectos ad-versos. Se estudiaron una serie de 364 pacientes.

En respuesta clínica, ToxA presentó significativamente una mayor reducción en la media UUIE por día en com-paración con el grupo NM. En el grupo ToxA, un 20% tenían resolución completa de IUU vs. 4% en el grupo de NM (p = 0,0002). Las infecciones del tracto urinario (ITU) fueron mas frecuentes con ToxA (35% vs. 11 %, p < 0,001). Se precisó cateterismo vesical intermitente (CVI) en el 8% y en el 2% en el grupo ToxA, en uno y seis meses respectivamente.

Se precisaron revisiones/remociones de dispositivos de NM en el 3%.

El grupo ToxA fue significativamente más propenso a ex-perimentar una mayor reducción media en UUIE por día y una resolución completa de la IUU.

Además, se constató una mejoría en los síntomas mo-lestos de vejiga hiperactiva, y tuvieron mayores pun-tuaciones de satisfacción y respaldo con el tratamiento asignado. No hubo diferencias entre los grupos de pa-cientes en la impresión global de la mejoría o en la fun-ción de la vejiga.


33

En comparación con la neuromodulación sacra, la inyec-ción intradetrusor de 200 U de toxina botulínica tipo A, tuvo como resultado una mayor reducción de la media de los episodios diarios de IUU con una mayor probabilidad de resolución completa de la IUU y una mayor satisfacción, aunque con un mayor riesgo de infecciones del tracto uri-nario y necesidad de cateterismo transitorio.

Abstract 5Desarrollo de la plataforma Android BPH PROBABILITY CALCULATOR® utilizando BIG DATA para la predicción de la necesidad de cirugía en pacientes con STUI / HBP y su validaciónExiste mayor número de pacientes con STUI/HBP al au-mentar la población con edad avanzada.

El tratamiento quirúrgico es necesario y está indicado en pacientes con retención urinaria, insuficiencia renal, ITUs recurrentes, cálculos vesicales, o hematuria macroscópica.

La cirugía, además, es necesaria cuando los pacientes no tienen la mejoría adecuada de los STUI con los tra-tamientos médicos. Si hay suficiente evidencia de obs-trucción del tracto urinario (BOO) en pacientes con STUI molestos, se debe considerar la cirugía.

Los autores emplearon electrónicamente de forma prospec-tiva de una gran base de datos “Big Data” correspondiente a datos urodinámicos “Urodynamic Study (UDS) Database Registry” desde 2004 con criterios estrictos ICS en UDS.

Con la base de datos de estudios urodinámicos y parámetros clínicos, se trataron de establecer fórmulas de apoyo a la de-cisión, basadas en el BOO, sobre la necesidad de cirugía.

Finalmente, después de la validación de fórmulas para ayudar a la decisión terapéutica del urólogo, se imple-mentó una app de uso clínico en smartphone.

De los pacientes registrados de forma prospectiva en la base de datos UDS Database Registry en 10 años, se re-cogieron pacientes con edad > 45 años con STUI no neurogénicos/HBP.

Todos los conjuntos de datos de las tres cohortes (desa-rrollo, interno o externo) fueron construidos de la misma manera.

Se excluyó a los pacientes en los que faltaban al menos uno de los datos clínicos: IPSS, flujometría con volumen

miccional > de 120 ml, residuo posmiccional (PVR), eco-grafía transrectal de próstata con medición del volumen total (TPV) y el estudio de presión-flujo.

Para valorar la precisión de la predicción, se utilizó el área bajo la curva (AUC) ROC (Receiver Operating Characte-ristic) y de la curva de calibración.

Se implementaron estas fórmulas como una aplicación de la plataforma Android. Cinco jóvenes urólogos se ins-cribieron para la prueba de utilidad para evaluar si existía algún problema de factor humano. Constituyeron una co-horte para el desarrollo de la fórmula de 1.179 varones con STUI/HBP.

La necesidad de cirugía se basó en el juicio clínico de los urólogos. Las variables clínicas relevantes fueron extraídas utilizando el análisis de regresión lineal para crear fórmulas y calcular las probabilidades de tener tanto BOO, como ne-cesidad de cirugía.

Se establecen 5 fórmulas para calcular la probabilidad de tener BOO y precisar cirugía, incluso en los casos en los que la TPV y/o BOOI (índice de obstrucción del tracto de salida), no estaban disponibles.

Cuando el cálculo de la probabilidad de necesidad quirúr-gica calculada fue del 50% o más, se consideró que la ci-rugía era necesaria. La validación interna de la fórmula se llevó a cabo utilizando una base de datos recogidos pros-pectivamente de forma consecutiva, entre junio de 2014 y diciembre de 2015.

La fórmula de predicción también fue probada por valida-ción externa, utilizando el conjunto de datos recogidos en otros dos centros independientes.

Edad, Qmáx, PVR, TPV, subpuntuación IPSS de la fase de vaciado, subpuntuación IPSS de la fase de almacena-miento, IPSS calidad de vida (CdV) y BOOI se identificaron como variables independientes significativas para predecir la necesidad de cirugía.

Estas variables se utilizaron para construir la fórmula de predicción de necesidad de cirugía. La validación interna, reveló una AUC de 0,873 (0,827-0,919), y buena corres-pondencia con el gráfico de calibración.

Hubo diferencias en la edad, la subpuntuación IPSS de fase de vaciado, Qmáx, TPV y BOOI entre la cohorte de estudio y la cohorte de validación externa. La validación

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externa de la fórmula de predicción reveló una AUC de 0,854 (0,815-0,893). Sin embargo, el gráfico de calibra-ción tiende a sobreestimar al TPV más pequeño. Después se desarrolló un programa de aplicación en Android para smartphones para proporcionar probabilidades de nece-sidad de cirugía (HPB Probability Calculator®). Se realizó una prueba de utilización con facilidad de uso sin error hu-mano importante.

La mayoría de los pacientes con STUI/HBP que nos en-contramos en la práctica clínica real no entran en indica-ción absoluta. Existe un desafío en la toma de decisiones para la cirugía en pacientes con parámetros clínicos límites. Dado que la HBP no amenaza la vida, el verdadero valor de la necesidad de la cirugía no se conoce en el caso de cada paciente individual.

Es bien sabido que no existe correlación significativa entre LUTS, BOO y volumen de próstata. Por lo tanto, la decisión quirúrgica basada en el volumen de la próstata o en sín-tomas subjetivos, no siempre es la correcta.

La decisión quirúrgica en pacientes que no cumplían indi-cación absoluta, se realizó basándose más en BOO urodi-námica que en petición del paciente o TPV.

No se recomienda cirugía si no hay BOO significativa, a pesar de que el paciente presente aumento del tamaño de la próstata.

En este conjunto de datos, también se incluyeron los pa-cientes con indicación absoluta. Esto significa que los pará-metros clínicos de estos pacientes fueron incorporados en esta fórmula.

En el caso de pacientes que no estaban de acuerdo en so-meterse a cirugía cuando el urólogo lo recomendó, se clasificaron como “necesidad de cirugía». Nuestra clasifica-ción en este estudio se basó únicamente en la decisión to-mada por el urólogo

Esta aplicación ofrece 2 probabilidades relacionadas entre sí:1) Probabilidad de tener BOO, pronosticado por paráme-tros clínicos como la edad, el Qmáx, PVR con/sin TPV.2) Probabilidad de necesidad de cirugía, calculada a partir de la edad, el Qmáx, PVR, con/sin TPV o BOOI. Cuando el BOOI no está disponible, todavía se puede calcular por la probabilidad de BOO predicho, obtenido de la primera parte.

Los autores estiman que esta app para smartphone ayuda

a tomar decisiones sobre el tratamiento. Se sugiere la va-lidación en otra población étnica, ya que esta fórmula se basa en población asiática.

Se considera demostrado que la fórmula propuesta de pre-dicción, basada en el big data de los autores, predijo con exactitud la necesidad de cirugía. La aplicación fue sencilla de usar en la práctica clínica.

Abstract 393La píldora de la vejiga: monitorización continúa inalámbrica y sin catéteres de la presión vesicalEl valor fundamental de la Urodinámica ambulatoria (UD), puede estar en los casos en que la UD convencional ha fa-llado en reproducir los síntomas del paciente. Permite de-tectar episodios de incontinencia diaria y nocturna, en unas circunstancias mas fisiológicas pues se realiza con la orina del paciente y no con infusión de agua (llenado fi-siológico anterógrado, mayor tiempo de monitorización que puede permitir reproducir mejor los síntomas de la paciente.

Una de las principales limitaciones de esta técnica es la di-ficultad que supone portar los catéteres mientras el pa-ciente intenta hacer su vida normal, el riesgo de expulsión o de desconexión de la unidad de registro. La innovación que supone es aportar un sistema sin cables, con sensores de presión “intravesicales” que transmite a un remoto.

Se utilizó un modelo de animal grande para demostrar la factibilidad de la monitorización continua de la pre-sión vesical sin catéteres e inalámbrica (píldora de la ve-jiga). La evaluación experimental se realizó en una hembra de cerdo (tipo Gottingen) de 35 Kg de peso. La PILDORA VESICAL mide 5x30 mm. Contiene un sensor de presión, con una bobina receptora para energía inalámbrica y co-municaciones. Todo el mecanismo fue encapsulado con


35

material de polidimetilsiloxano para su impermeabilización.Alrededor del abdomen y delante de las patas traseras de la cerda, se colocó un cinturón que contenía el sistema receptor y una batería. La cerda fue sedada. Después de identificar el meato uretral dentro del seno urogenital, la píldora se insertó en la vejiga a través de una vaina.

Se realizó una cistometría de llenado con un sistema de urodinámica convencional y con la píldora vesical in situ. Se infundió líquido a temperatura ambiente mediante una sonda vesical de 8 CH. El registro de la presión vesical se observó en tiempo real durante todo el ciclo de llenado y vaciado.

Las contracciones no inhibidas registradas coincidían muy bien con las mediciones hechas con la urodinámica convencional. Después de la finalización de la medición, la píldora de la vejiga se extrajo fácilmente a través de la uretra por medio de una sutura incorporada.

No se observaron complicaciones después de la inserción de la píldora, ni con su extracción , así como tampoco durante la cistometría. La PILDORA VESICAL puede ser utilizada para la realización de una cistometría ambulatoria. Este sistema la aproxima más a su aplicación clínica debido a su pequeño tamaño, su facilidad de inserción y la monitorización de la presión en tiempo real.

La ausencia de catéteres y la posibilidad de inserción me-diante cistoscopia, muy posiblemente pueda incrementar la comodidad y la aceptación de los pacientes. Con esta mayor facilidad de uso y con una interfaz de usuario agra-dable, la píldora vesical puede desarrollarse como una futura herramienta clínica alternativa a la urodinámica am-bulatoria con catéteres.

Ananías Diokno ya presentó años antes un prototipo similar en el Congreso Americano de Atlanta aplicado a la mujer por su facibilidad de inserción. Habría que cuestionar un estudio del vaciado vesical por obstrucción de la píldora.

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Ridder D

36

Priapismo isquémico recurrente en niños. A propósito de un caso.

Triana Junco, P. Dore Reyes,M. Amesty, V. Rivas, S. Lobato, R. Martínez Urrutia, M. J. López Pereira, P. Departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

ResumenIntroducción

El priapismo se define como una erección prolongada no relacionada con estímulo sexual y es raro en niños. El priapismo

isquémico recurrente es un tipo de priapismo con episodios de menor duración y autolimitados que a largo plazo pueden

producir una lesión fibrótica cavernomatosa y derivar en disfunción eréctil. Presentamos un caso de priapismo isquémico

recurrente que se resolvió tras inyección intracavernosa de fenilefrina, tras fracaso de las terapias previas.

Caso Clínico

Un paciente varón de 15 años acudió a Urgencias por priapismo en el contexto de una anemia de células falciformes.

Había tenido un episodio previo que requirió drenaje de cuerpos cavernosos en su hospital de origen, tras el cual había

presentado episodios repetidos de priapismo que duraban menos de 3 horas y se resolvían espontáneamente. Se realizó

tratamiento inicial con frío local, hidratación intravenosa, analgesia intravenosa y sondaje vesical sin conseguir mejoría.

Posteriormente se realizó bloqueo peneano con bupivacaína 0,25% y lidocaína 2% e inyección de fenilefrina (1 mg/mL)

0,2 mL en cada cuerpo cavernoso consiguiendo finalmente resolución del priapismo. Posteriormente el paciente ha pre-

sentado episodios de priapismo isquémico que se tratan en domicilio con inyecciones intracavernosas de fenilefrina

cuando el episodio duraba más de 3 horas sin resolución espontánea.

Discusión

El priapismo es una condición que raramente se observa en niños y cuando aparece suele estar asociado a enfermedades

hematológicas. El tratamiento precoz mejora el pronóstico a largo plazo disminuyendo las complicaciones y las secuelas

psicológicas asociadas a esta patología.

Palabras clave

Priapismo, Isquémico, Recurrente, Pediátrico.

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IntroducciónEl priapismo es raro en niños y aparece en el contexto de enfermedades hematológicas como leucemia o anemia de células falciformes. Se define como una erección pro-longada no relacionada con estímulo sexual y se clasifica fundamentalmente en priapismo de bajo flujo y alto flujo. El priapismo isquémico recurrente es un tipo de priapismo con episodios de menor duración y autolimitados, que a largo plazo pueden producir una lesión fibrótica caverno-matosa y derivar en disfunción eréctil.

Presentamos un caso de priapismo isquémico recurrente que se resolvió tras inyección intracavernosa de fenilefrina, tras fracaso de las terapias previas.

Caso clínicoUn paciente varón de 15 años acudió a Urgencias por epi-sodio de priapismo de más de 4 horas de evolución que asociaba dolor intenso. El paciente tenía una anemia de células falciformes sin tratamiento en ese momento y había presentado un episodio de priapismo isquémico que requirió drenaje de cuerpos cavernosos hacía una semana en su hospital de origen. Desde el drenaje, había presen-tado episodios repetidos de priapismo que duraban menos de 3 horas y se resolvían espontáneamente. Se realizótratamiento inicial con frío local, hidratación intravenosa, analgesia intravenosa y sondaje vesical sin conseguir reso-lución del priapismo (Figura 1).

Se decidió realizar entonces bloqueo peneano con bupi-vacaína 0,25% y lidocaína 2%. Al no presentar mejoría, se realizó drenaje y se administró inyección de fenilefrina (1 mg/mL) 0,2 mL en cada cuerpo cavernoso consiguiendo finalmente resolución del priapismo (Figura 2).

Figura 1. Priapismo no resuelto tras sondaje vesical

Figura 2. Inyección y drenaje de cuerpos cavernosos

Posteriormente el paciente ha presentado episodios de priapismo isquémico de manera recurrente por lo que, tras consultar la literatura, se le ofreció la posibilidad de realizarun shunt caverno-esponjoso tipo Winter, opción rechazada inicialmente por la familia. Por lo tanto, se decidió rea-lizar inyecciones intracavernosas de fenilefrina en domicilio cuando el episodio duraba más de 3 horas sin resolución espontánea. Se enseñó al paciente y a la familia la técnica de inyección y las complicaciones, con buena aceptación por parte de los mismos. El paciente precisó inicialmente de 2 a 3 autoinyecciones intracavernosas a la semana, dis-minuyendo el número de episodios y la necesidad de fe-nilefrina hasta 1 o ninguna a la semana en el momento actual. Este tratamiento ha mejorado su calidad de vida y ha disminuido drásticamente las visitas a Urgencias y los ingresos prolongados.

DiscusiónEl priapismo es una condición que raramente se observa en niños y cuando aparece suele estar asociada a enfer-medades hematológicas, principalmente la anemia de cé-lulas falciformes (67%). La causa es un disbalance entre el flujo sanguíneo de entrada y salida al pene, existiendo dos tipos: alto flujo (no isquémico o arterial) y bajo flujo (isqué-mico o veno-oclusivo). El priapismo de alto flujo suele ser secundario a enfermedades hematológicas, infiltrados tu-morales o medicamentos, siendo el resultado de un alto flujo arterial que sobrepasa la capacidad del retorno ve-noso. Sin embargo, el priapismo de bajo flujo resulta de

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una veno-oclusión y se presenta como una erecciónrígida y muy dolorosa. Se considera una urgencia médica ya que asocia más complicaciones a largo plazo en rela-ción de fibrosis y daño celular cuando no se trata enlas primeras 24-48 horas1.

El priapismo isquémico recurrente es un subtipo de pria-pismo que se presenta habitualmente como episodios re-petidos de priapismo de duración menor de 3 horas quese resuelven espontáneamente y se ha descrito como pre-cursor del priapismo isquémico de bajo flujo. Fue descrito por primera vez por Emond en 1980 en pacientes con anemia de células falciformes en relación con las erec-ciones nocturnas.

Aunque los episodios suelen ser de corta duración, este tipo de priapismo se asocia a un alto riesgo de lesión fi-brótica cavernomatosa y por ende, de disfunción eréctil a largo plazo2. Siempre se ha creído que el priapismo de bajo flujo asociado a anemia de células falciformes se ini-ciaba por el éstasis sanguíneo producido por las células fal-ciformes. Sin embargo, recientemente se ha descubierto que la disminución del óxido nítrico (NO) también juega un papel importante, impidiendo la vasoconstricción en loscuerpos cavernosos3-6.

Tanto el éstasis sanguíneo como la falta de NO desenca-dena un síndrome compartimental en el pene con hipoxia, hipercapnia y acidosis que llevan a la necrosis de los te-jidos. El restablecimiento del flujo da lugar a un síndrome de reperfusión tisular, liberándose radicales libres que pro-vocan más necrosis y fibrosis7.

El diagnóstico debe ser precoz y es fundamental diferen-ciar el priapismo de alto flujo del de bajo flujo, por sus im-plicaciones terapéuticas y pronósticas. Además de unaanamnesis y una exploración exhaustivas, se deben rea-lizar pruebas complementarias como gasometría de sangre cavernosa (hipoxia, hipercapnia y acidosis están presentes en el priapismo de bajo flujo) y ecografía doppler (flujo arterial cavernoso disminuido o ausente).

El objetivo del tratamiento consiste en corregir el síndrome compartimental, restablecer el flujo, aliviar el dolor y evitar complicaciones a largo plazo. El tratamiento inicial conmedidas conservadoras como frío local, ejercicio físico, hiperhidratación y micción puede resolver el priapismo.

Aunque estas medidas no tienen niveles altos de evidencia,no retrasan el tratamiento médico. Si persiste el priapismo, se puede coger una vía periférica para fluidoterapia y

analgesia intravenosa, y proceder a sondaje vesical. El con-trol del dolor se puede llevar a cabo mediante anestesia ge-neral, anestesia local (bupivacaína 0,25% (30 mg o 4 mL) y lidocaína 2% (60 mg o 3 mL)) o sedación disociativa (keta-mina, propofol, fentanilo o morfina) dependiendo de la dis-ponibilidad en cada centro asistencial.

El siguiente escalón en el tratamiento del priapismo tras las medidas conservadoras es la aspiración e irrigación del cuerpo cavernoso. Se realiza una punción lateral me-sopeneana evitando la uretra y el paquete neurovascular dorsal. Se utiliza una aguja de 23-21G en pacientes prepu-berales y 19G en adolescentes.

Si se confirma el priapismo isquémico (sangre oscura y pO2 <40 mm Hg) se procede a realizar drenaje lento hasta salida de sangre roja brillante. Posteriormente se proce-derá a realizar lavado del cuerpo cavernoso con suero sa-lido fisiológico al 0,9% templado8.

Si tras la aspiración y lavado del cuerpo cavernoso persiste la erección, se procederá a la inyección intracavernosa de agentes adrenérgicos como la fenilefrina (solución 1 mg/mL) administrando 0,2 mL en cada cuerpo cavernoso. Esta inyección puede repetirse cada 5 minutos hasta la resolu-ción del priapismo, administrando un máximo de 1,5 mL.1,8.

Si no se consigue mejoría con estas medidas, se deben practicar tratamientos más agresivos como el shunt ca-verno-esponjoso o el shunt safeno-cavernoso, teniendo encuenta que es muy probable que desemboque en disfun-ción eréctil9.

La rápida resolución del episodio mejora el pronóstico de potencia sexual a largo plazo. Además una intervención precoz previene las secuelas psicológicas asociadas a esta patología.

Cuando los episodios de priapismo isquémico son re-currentes precisando el paciente ingresos frecuentes e inyecciones repetidas, se puede valorar la opción de auto-inyección intracavernosa de fenilefrina en domicilio. Es una técnica sencilla y segura que puede aprender la familia y el propio paciente, mejorando de esta manera su calidad de vida y disminuyendo la necesidad de acudir a Urgen-cias y de ingresos prolongados. Se precisa un seguimiento estrecho para valorar la evolución del paciente y la nece-sidad de un cambio de tratamiento o de aplicar medidas más agresivas como los shunts cavernoesponjosoo safeno-cavernoso10.

Priapismo esquémico recurrente en niños. A propósito de un caso.

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