los diabéticos en la sala de...
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Los diabéticos enla sala de diálisis
SOC
IEDAD ARGENTIN
A
DE NEFROLOG
IA
CONFEDERACIÓN DE ASOCIACIONESDE DIÁLISIS DE LA REPÚBLICA ARGENTINA
SOC
IEDAD ARGENTIN
A
DE NEFROLOG
IA
LOS DIABÉTICOS EN DIÁLISIS
Guía práctica para la sala de diálisis
Grupo Calidad Sociedad Argentina de Nefrología. 2017
Dres. Eduardo Celia, Adriana Tessey y Eduardo Ducasse.
A) SITUACIÓN ACTUAL. Es conocido el incremento mundial de la prevalencia de la diabetes tipo 2 y como consecuencia del fallo renal asociado a esta patología el progresivo aumento del número de pacientes con esa patología en tratamiento sustitutivo renal. El incremento no parece detenerse y los diabéticos en la sala de diálisis se convirtieron en la subpoblación mayoritaria, proponiendo al equipo tratante desafíos que obligan a una adaptación imprescindible. Estos pacientes son portadores de dos enfermedades simultáneas, la diabetes y la ERC, que se potencian para afectar al sistema cardiovascular siendo fuente de complicaciones y principal causa de mortalidad. Ante esta circunstancia, la Sociedad Argentina de Nefrología y la Sociedad Argentina de Diabetes han actuado conjuntamente generando pautas y actualizaciones en 2004 y 2009, que se publicaron en las respectivas revistas de ambas sociedades. Resaltamos uno de los corolarios del primer encuentro que menciona: “probablemente, una de las conclusiones más importantes de este trabajo sea la escasa integración entre el diabetólogo y el nefrólogo”. Resulta que el equipo interdisciplinario focalizado en la diálisis al intervenir en los diabéticos queda descolocado con este nuevo grupo, que difiere del general. Pues tiene indicaciones específicas, dietas particulares, lesiones no habituales, requerimientos sociales específicos y una historia de fracasos prolífica. Debe entonces adaptarse y reentrenarse.
B) DATOS POBLACIONALES Los siguientes gráficos que se adjuntan al final permitirán observar la situación de los datos a nivel nacional a través de lo observado en el registro Argentino de Diálisis. (Ver anexo al final)
Gráfico 1- Incidencia
Gráfico 2- Incidencia por provincias
Gráfico 3- Prevalencia en diferentes etiologías
Gráfico 4- Mortalidad ajustada según etiología
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Gráfico 5- Sobrevida
Gráfico 6- Enfermedad Cardiovascular en DBT y No DBT.
C) ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO PARA DIABÉTICOS
El primer elemento a mejorar es la educación tanto del paciente diabético como del equipo de diálisis en forma simultánea. Este proceso bisagra debe ser instituido en forma conjunta con la formación de un equipo interdisciplinario que tenga como integrante a un diabetólogo interactuando en él.
La formación de este equipo para ejecutar “el como” estaría constituido por el nefrólogo, la enfermera entrenada especialmente, la nutricionista, la psicóloga, la trabajadora social y el aporte del diabetólogo. Podrían requerir la convocatoria de un podólogo que los ayude en la prevención del pie diabético. Este equipo debe definir los responsables del programa educativo y a los que actuarán como equipo de soporte en los aspectos de la vida diaria, en la rehabilitación o en los problemas de movilidad, por ejemplo.
Proponemos que dentro del equipo interdisciplinario uno de los médicos nefrólogos actúe como coordinador encargado del equipo de diabetes, en forma independiente de sus horarios de permanencia y a los efectos de centralizar la experiencia, documentación y registros de este grupo de pacientes.
Dado que la mayor causa de egreso es la patología cardiovascular deberemos profundizar el análisis de las evaluaciones del riesgo y actuar para que pueda modificarse. Ya sea para disminuir o retardar sus efectos, para ello requeriremos la experiencia de un cardiólogo familiarizado con la población en diálisis a fin de aplicar la experiencia internacional en este tipo de pacientes.
La nutricionista y la trabajadora social aportarán las respuestas que se requieran en especial para este tipo de pacientes.
Esta propuesta no pretende ser un manual sobre diabetes sino un elemento práctico para ser usado dentro de la sala de diálisis en todo momento.
D) PROCESO DE HD Se proponen las siguientes pautas de organización y control: a) Organización general: ver citas bibliográficas 40 y 41.
1) Turnos dedicados a los diabéticos. Primer turno. 2) Dializado con glucosa de 100 a 150mg% en todos los pacientes. 3) HD de alto flujo.
4
4) HD “fría” con T° entre 35 y 35,5°C. Ver 11, 43 y 44. 5) Colación específica para diabéticos. Ver 45 6) Estricto control de la hipotensión. Educar en técnica de bipedestación. 7) Evitar catéteres.
b) Control metabólico de los pacientes: Ver 40 y 41 1) Glucemia y potasio mensuales. 2) HbAc1 semestral. Objetivo ≤ 8,5%. 3) Auto-monitoreo en insulinizados o hipoglucémicos 4) Hemoglucotest pre/post en insulinizados. En hipoglucémicos semanal. 5) Retirar metformina 6) Tratamiento de la hipoglucemia por vía oral o de la hiperglucemia con insulina SC 2-4U.
c) Control cardiovascular durante la diálisis: Ver 40 y 41. 1) TA objetivo: <140/90. 2) IECA para todos. 3) No mezclar ACE con ARB o inhibidores directos de la renina. 4) Beta-Bloqueantes selectivos solamente. 5) Hipotensión ortostática. Evaluar si es intra dialítica o crónica. 6) Revisar Peso seco - UF y Tiempo de diálisis. 7) No usar anti-agregación. 8) Solo usar aspirina en prevención primaria o secundaria si hay bajo riesgo de sangrado. 9) Examen de los pies mensual pre-diálisis.
E) PLAN DE CUIDADOS Se trata de definir las pautas con las que deben ser evaluados los pacientes al ingreso y planificar su seguimiento. Para no abundar en las referencias tomamos como guías las DOQI y la Revista Nefrología Argentina. Otras referencias se citan específicamente. a) EVALUACIÓN INICIAL:
1) Repasar antecedentes 2) Nefropatía. Evolución previa.
b) ESTADO ACTUAL:
Donde dice Guía debe interpretarse Guía DOQI-CV.
Donde dice NA: Revista Nefrología Argentina 1 y 2.
Donde dice cita con número: Ver bibliografía al final.
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1) CARDIOVASCULAR: Rx Tórax. ECG y ECO-cardiograma. La Enfermedad Cardio-Vascular es la primera causa de muerte en los pacientes con DBT y al inicio de la diálisis deben ser evaluados con independencia de su situación clínica según criterio de la Guía 1. Si hay enfermedad coronaria: Aplicar Guía 2 y Guía 4. Si hay enfermedad valvular: Aplicar Guía 5. Ver 37. En caso de disfunción sistólica o diastólica: Aplicar Guía 6. En caso de arritmia: Aplicar Guía 7 y 9. Definición del riesgo: DOQI Sección III pág. 349. Ver 30. Consulta con CARDIÓLOGO.
2) HTA: Aplicar Guía 12. Tabla 11 y Tabla 13. NA 1° Páginas 52-60. Ver 29 Página 36.
3) VASCULAR PERIFÉRICO: Eco-abdomen (aorta). Doppler periférico (Cuello y Miembros Inferiores)
Aplicar Guías 9 y 10. Guía 16. Ver punto 2 a y b.
4) METABÓLICO Y NUTRICIONAL: Control glucémico (Hb A1c). Dislipemia. Vit D. Cigarrillo. Evaluación nutricional seriada. SGA-MIS. ERI.
Aplicar Guía 11, 13, 14. Ver 31, 32, 33 y 34. NA 2° Página 131. Ver 15 y 45.
5) OCULAR: Visita al oculista. Diagnóstico por escrito. Plan propuesto. Ver NA 2° Pág. 128. Ver 46.
6) NEUROPATÍA: Polineuropatía y Neuropatía Autonómica. Ver NA 2° Página 108-117. Ver 46.
7) Pie DBT: Examen del pie (Vascular y neuropatía sensitiva). DOQI CV Sección III pág. 357. NA 2° 117-119. Guía prácticas da la SAD, Página 15. Ver 8 y 46
8) CO-MÓRBIDAS: Sordera- Tiroides- Enf. Periodontal- Impotencia- Hígado graso. Obesidad-
Apnea del sueño. Vacunas. Vacunas: NA 2°. Página 95. Disfunción sexual Página 125. Periodontal: Cita 28. Página 13.
9) ACCESO VASCULAR: Ver NA 2° Página 91. Ver 45.
10) Diálisis Peritoneal y DBT: Ver NA 2° Página 155. Ver 14 y 39. Ver 38 Página 5. Ver 25.
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11) TRASPLANTE: Ver NA 2° Página 167. Ver 29 Página 41. Ver 36.
12) Calidad de Vida Relacionada a Salud- FACTORES PSICOLÓGICOS: Ver Guía 14. Ver 27 Página 1.
c) PROGRAMA EDUCACIONAL
La educación del paciente diabético que llega a la terapia sustitutiva es esencial para obtener resultados que disminuyan la morbi-mortalidad y mejoren la calidad de vida. El equipo interdisciplinario debe organizar la educación de los nuevos objetivos y reforzar los anteriores a través de un plan predeterminado que estará basado en los siguientes:
Objetivos
1) Calidad de vida.
2) Movilidad: necesidades y asesoramiento.
3) Rehabilitación y Terapia física.
4) Actividades de la vida diaria y de soporte.
5) Coaching motivacional.
6) Optimización nutricional: Manejo de líquidos. Planificación de comidas y distribución según el día. Explicar funciones de la Nutricionista. Utilizar material de lectura que incluya a los miembros de la familia.
7) Educación sobre control glucémico, acciones y horarios según la modalidad HD o DP. Establecer los controles diarios de glucemia o reforzarlos. Registro diario de glucemia del paciente, revisar patrones de control y ajustar si no son óptimos. Consulta al Diabetólogo.
8) Explicar acciones y efectos secundarios de los anti-hipertensivos. Objetivos de TA. Explicar. Control domiciliario. Explicar el rol de la sal y las restricciones. Función Renal Residual. Edema: su examen semanal. Explicar peso seco y su relación con la TA.
9) Explicar riesgo cardíaco: signos y síntomas. Riesgo Vascular: Analizar signos y síntomas de isquemia periférica. Explicar acciones de hipo-lipemiantes y sus efectos secundarios de estar indicados.
10) Funciones del Podólogo. Condiciones.
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11) Cuidado del acceso Vascular.
12) Pasaporte: Paciente Diabético en Diálisis. Tarjeta personalizada.
d) SISTEMATIZACIÓN DEL SEGUIMIENTO PERIÓDICO-CHECK-LIST Se propone una sistematización de controles y se adjunta al final un check-list basado y adaptado de lo presentado en la cita (1) páginas 206-213 que permite un uso común a todos los integrantes del equipo interdisciplinario actuante y completa un año de seguimiento. Ver anexo al final.
1) ECO-cardiograma, ECG y Rx Tórax al inicio. Repetir a los 90 días y efectuar consulta a Cardiología en caso de evidencia o sospecha.
2) Control de la TA y revisión de la medicación semanal y luego del primer mes, mensual. Presión de pulso e Índice brazo-tobillo.
3) ECO-Abdomen inicial, descartar lesión de aorta. Doppler inicial de vasos de cuello y Miembros Inferiores si corresponde.
4) Control por DIABETÓLOGO. Control glucémico (según indicaciones). Hb A1c (trimestral/semestral). Dislipemia. Vit D3 (inicial). Cesación de fumar (Inicial y repetir).
5) Ocular. Inicial y anual.
6) Neuropatía. Inicial y anual.
7) Pie DBT. Inicial y mensual.
8) Co-Mórbidas: Hipoacusia, Función tiroidea, Enfermedad periodontal, Disfunción eréctil, Hígado graso, Obesidad, Apnea del sueño. Vacunaciones: iniciales y según esquemas.
9) Accesos vasculares: Minimizar catéteres.
10) DP: según modalidad o requerimientos de cambio.
11) Trasplante: Definición sobre Evaluación día 90.
12) CVRS: Inicial y continuar según resultados. Introducir formulario CES-D para depresión.
13) Check-list propuesto. Ver anexo al final.
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e) REGISTRO DE INDICADORES DE SEGUIMIENTO Y RESULTADOS. Se proponen los siguientes indicadores básicos y no se plantean limitaciones. Cada centro decidirá cuales agrega:
1) Mortalidad. 2) Amputados. 3) Fotocoagulados o vitrectomizados. 4) Numero de hipoglucemias graves. 5) HbAc1. 6) Media de glucemias mensuales. Medias de K+ mensuales. 7) Seguimiento del check-list anual. 8) Seguimiento del control del pie diabético. Internaciones. 9) Calidad de Vida Relacionada a Salud (CVRS) 10) Evaluación nutricional. 11) Clasificación del pie (Wagner).
f) BIBLIOGRAFÍA Toda la bibliografía consultada para la redacción de esta guía práctica y que puede ser relevante para profundizar o releer algún punto se pondrá a disposición en PDF en un archivo comprimido que permite disponer de los originales, con la excepción de la Guías KDOQI y el Registro Argentino de Diálisis por su tamaño. Estarán disponibles a través de las páginas web de la SAN y la CADRA.
1) Seminars in Dialysis. Improving outcomes for diabetic patients on dialysis. Guest editor Mark E. Williams. March-April 2010. Volume 23, Number 2.
2) Nefrología Argentina. Actualización de los aspectos metabólicos y las complicaciones de los pacientes con diabetes y enfermedad renal. Diagnóstico y tratamiento. Volumen 8. Suplemento 1- Parte 1 y Parte 2. Año 2010. ISSN 1667-1872
3) KDOQI. Clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. NKF. 2006.
4) KDOQI-Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetics and Chronic kidney diseases. AJKD. Vol. 40. N°2. Suppl. 2. Feb. 2007.
9
5) Assurance of Diabetes care coordination toolkit. Forum of ERSD networks. 2009. www.ersdnetwork.org
6) Managing diabetes in dialysis patients. O’Toole, S; Fan, S; Yaqoob, M et al. Postgrad Med J 2012 88: 160-166.
7) Risk assessment for sudden cardiac death in dialysis patients. Saravanan, P and Davidson, N. Circ. Arrythm. Electrophysiol. 2010; 3:553-559.
8) Exploración del pie a los pacientes diabéticos de una unidad de hemodiálisis. Bernal Pedreño, E; Salces Saez, E y Sambruno Giráldez, A. Revista Seden. Volumen 12. N° 2. 2009.
9) Diabetes: Changing the fate of diabetics in the dialysis unit. Broumand, B. Blood Purif. 2007; 25:39-47.
10) Diabetes education and care management significantly improve patient outcomes in the dialysis unit. Murray SD, Johnson G and McDougall K. AJKD. 2002 Sep; 40(3): 556-575.
11) Association between cold dialysis and cardiovascular survival in hemodialysis patients. Heng-Jung Hsu et al. Nephrol. Dialysis Transplant (2012) 27 (6): 2457-2464.
12) Electrocardiography and outcome in patients with diabetes mellitus on maintenance hemodialysis. Krane V et al. German diabetes and dialysis study investigators. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Feb; 4 (2): 394-400.
13) Peritoneal dialysis prescription for diabetic patients. Yao Q, Lindholm B and Heimbürger. Perit. Dial Int. 2006. Feb.26 Suppl. 3. S76-9.
14) Managing diabetes in hemodialysis patients: Observations and recommendations. Shrishmal K, Hart P and Michota F. Cleveland Clinic Journal of Medicine. Vol. 76. N° 11. Nov. 2009.
15) A1C and survival in maintenance hemodialysis patients. Kalantar-Zadeh K et al. Diabetes Care 30: 1049-1055. May 2007.
16) Improved survival of type 2 diabetic patients on renal replacement therapy in Finland. Kervinen M et al. Nephrol. Dial transplant (2010) 25: 892-896.
17) Registro Argentino de Diálisis Crónica. Informe 2011. www.san.org.ar
18) Guías prácticas en el manejo del pie diabético. Sociedad Argentina de Diabetes. Comité de pie diabético. www.diabetes.org.ar
19) Enfermedad cardiovascular en pacientes con estadios 4 y 5 de enfermedad renal crónica. Pacientes en diálisis crónica. Goicochea, MA. Nefrología Vol: 24. Suppl. N°6. 2006.
10
20) Chronic Kidney Diseases, Diabetes Mellitus and Cardiovascular disease: Risk and Comorbidities. Sucking R and Gallagher H. Journal of renal care. 2012. 38. (suppl. 1) 4-11.
21) CARI Guidelines. Diabetes. Nephrology.2010. 15. S15-18. www.cari.org.au
22) El tratamiento de los pacientes diabéticos con diálisis peritoneal sigue siendo un reto 25 años después. Portolés, J. Nefrología 2010. 30(6): 599-603.
23) Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. 2008. www.guiassalud.es
24) Normas para el tratamiento del paciente DBT en plan sustitutivo renal. Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante. 1994. 36:3-22.
25) Estado actual de los pacientes DBT en HD en Bs As. Revista Medicina. 1996.56:657-665.
26) Registro Argentino de Diálisis-Año 1994. Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante. Sept.1997. 43-10.
27) Health-related quality of life and all-cause mortality in patients with diabetes on dialysis. Hortemo Osthus, T et al. BMJ 08/2012. 13(1): 78.
28) Pérdida de dientes en pacientes diabéticos con y sin insuficiencia renal crónica y diálisis. Rosa García, E; Cruz Mérida, S y Mondragón Padilla A. Nefrología (2008) 6, 645-648.
29) Predicting mortality in diabetic incident dialysis patients. Van Diepen, M; Schroijen, M; Dekkers, O and Dekker, F. 2012.ERA-EDTA-FP592.
30) Glycemic control and cardiovascular events in diabetic hemodialysis patients. Dreschler, C; Krane, V; Marrz, W and Wanner, C. Circulation 2009 Dec 15, 120(24): 2421-8.
31) Association of HbA1c values and mortality and cardiovascular events in diabetic patients. The INVOR study and review of the literature. Sturm, G; Lamian, C; Zitt, E and Kronenberg, F. PLos One. 2011; 6(5) e20093. Epub 2011 May 18.
32) Glycemic control and the risk of death in 1484 patients receiving maintenance hemodialysis. Shurray, S; Majunmdar, S; Tonelli, M. Am. J Kidney Dis 2010 May; 55(5):875-84.
33) Detección y manejo de la patología cardiovascular en la evaluación pre-trasplante. Massari, P y Castellano, M. www.nefrologiahp.com.ar
34) Cardiac valve calcification as an important predictor for all-cause mortality and Cardiovascular mortality in long term peritoneal dialysis patients: A prospective study. Sanderson, J et al. J Am Soc. Nephrol. 13:59-168, 2003
11
35) Clinical Practice Guideline on management of patients with diabetes and chronic disease stage 3b or higher (eGRF <45ml/min). Nephrol. Dial Transplant (2015) 30:ii1-ii142.
36) Guide: Best Practice for Diabetic Patients on Hemodialysis 2012. Japanese Society for Dialysis Therapy, Tokyo, Japan. Therapeutic Apheresis and Dialysis. 2015: 19 (Supplement1) :40-66.
37) Tratamiento de la disglucemia en la enfermedad renal estadios 3,4 y 5. Grupo de Trabajo: Metabolismo. Coordinadores Alicia Elbert. Capítulo 10. Compendio sobre recomendaciones de la SAN para la práctica clínica nefrológica. Douthat, Walter. Buenos Aires. Publicaciones latinoamericanas 2011. ISBN 978 987-23057-8-9.
38) Randomized controlled trial for individualized dialysate cooling for cardiac protection in hemodialysis patients. A, Odudu; M T Eldehni; G P. McCann and C W McIntyre. CJASN ePress. Published on May 11, 2015 as doi: 10.2215/CJN.00200115
39) Lower dialysate temperature in hemodialysis: Is it a cool idea? ME Roumelioti and M L Unruh. CJASN ePress. Published on May 11, 2015 as doi: 10.2215/CJN.06920615
40) Actualización de las pautas de tratamiento del Paciente con Diabetes mellitus. Primera sección
41) Actualización de las pautas de tratamiento del paciente con Diabetes mellitus. Segunda sección: Hemodiálisis. Capítulo 4 Objetivos glucémicos. Capítulo 5 Tratamiento Nutricional y Capítulo 6 El acceso vascular. Nefrología Argentina Vol. II N° 3 año 2004
42) Actualización de las pautas de tratamiento del paciente con Diabetes mellitus. Tercera Sección: Complicaciones extra-renales. Nefrología Argentina Vol IV. N° 2 Año 2006.
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ANEXO
Información estadística proveniente del Registro Argentino de diálisis 2014-2015
INCIDENCIA SEGÚN ETIOLOGÍAS (Gráfico 1)
NEFROPATÍA DIABÉTICA POR PROVINCIAS (Gráfico 2)
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PREVALENCIA EN PRINCIPALES ETIOLOGÍAS (Gráfico3)
MORTALIDAD AJUSTADA SEGUN ETIOLOGÍAS (Gráfico 4)
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PREVALENCIA EN PRINCIPALES ETIOLOGÍAS (Gráfico3)
MORTALIDAD AJUSTADA SEGUN ETIOLOGÍAS (Gráfico 4)
SOBREVIDA (Gráfico 5)
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARS EN DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS (Gráfico 6)
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CHECK-LIST DE CONTROL. PROPUESTA
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CHECK-LIST DE CONTROL. PROPUESTA
Programa para disminuir la morbi-mortalidad del paciente diabético, en tratamiento de diálisis crónica.
Paso 1: Enfoque Estructural: “Anatómico – Inicial”
Consigna: dado que después de los primeros 12 meses en diálisis, la sobrevida del paciente diabético, cae drásticamente, los estudios ESTRUCTURALES definidos como anatómicos que aquí recomendados deben realizarse lo más precozmente posible.
Enfoque anatómico: Estudios y controles básicos más allá de lo renal, a realizar idealmente en etapa Pre-diálisis.
Presumiendo que un alto porcentaje de pacientes ingresa a tratamiento de diálisis sin controles previos debiéramos garantizar realizar estos controles antes de finalizar en el primer semestre de tratamiento como máximo.
Oftalmólogo: Diagnóstico inicial
Doppler vasos del cuello
Test monofilamento – Umbral vibratorio con diapasón.
Ecocardiograma /Gammagrafía
Ecografía abdominal
Doppler vascular de miembros inferiores / Arteriografía
Tensión arterial - Índice tobillo /brazo
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Definir que eventos, establecer la periodicidad de su medición y registrar los resultados permite valorar si los criterios de calidad establecidos se cumplen o no. Esto nos permitirá evaluar globalmente la calidad de la prestación brindada.
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO ESTRUCTURAL
Paso 2: Enfoque estructural: “Anatómico - Periodicidad”
ESTUDIOS Que medir Frecuencia
Oftalmólogo Estado retina Anual
Doppler Carótida Riesgo ACV Anual
Ecocardiograma Fracción de eyección VI Anual
Ecografía aorta abdominal
Calcificaciones y aneurismas
Anual
Rx. Pelvis y ambas caderas
Calcificaciones Anual
Doppler Miembros Inferiores
Flujo arterialCalcificaciones
Anual
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Definir que eventos, establecer la periodicidad de su medición y registrar los resultados permite valorar si los criterios de calidad establecidos se cumplen o no. Esto nos permitirá evaluar globalmente la calidad de la prestación brindada.
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO ESTRUCTURAL
Paso 2: Enfoque estructural: “Anatómico - Periodicidad”
ESTUDIOS Que medir Frecuencia
Oftalmólogo Estado retina Anual
Doppler Carótida Riesgo ACV Anual
Ecocardiograma Fracción de eyección VI Anual
Ecografía aorta abdominal
Calcificaciones y aneurismas
Anual
Rx. Pelvis y ambas caderas
Calcificaciones Anual
Doppler Miembros Inferiores
Flujo arterialCalcificaciones
Anual
Paso 3: Cronograma de Registración de eventos que aplica a todos los pacientes
Diabéticos de la Unidad
Evento Método medición
Frecuencia
Hipoglucemia en Diálisis Cualitativo Mensual
Hipotensión sintomática /Shock intra-diálisis
Cualitativo Mensual
Clasificación Pie-Wagner- 0-1-2-3-4-5 Mensual
Neuropatía autonómica Pruebas de Ewing
Anual
Evaluación de Lípidos Habitual Anual
Mortalidad Bruta Mensual
Amputación local Tasa Mensual
Amputación infra-rotuliana Tasa Mensual
Amputación supra-rotuliana Tasa Mensual
Fotocoagulación Tasa Mensual
Internación por Diabetes Causa y tasa
Mensual
ACV Tasa Mensual
Eventos coronarios: Ángor IAM – Stent- By Pass Tasa Mensual
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Tablero Control.
Los objetivos de implementar un Tablero control a nivel clínica son:
“La medición es el primer paso para el control y la mejora. Si algo no se puede medir seguramente es porque no puedo entenderlo. Si no se entiende, no se puede controlar. Si
no se puede controlar, no se puede mejorar”. H. J. Harrington
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Tablero Control.
Los objetivos de implementar un Tablero control a nivel clínica son:
“La medición es el primer paso para el control y la mejora. Si algo no se puede medir seguramente es porque no puedo entenderlo. Si no se entiende, no se puede controlar. Si
no se puede controlar, no se puede mejorar”. H. J. Harrington
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Modelo de Ficha de seguimiento individualiza para cada paciente.
Implementar este control nos permitirá, cumplir con la periodicidad de los controles, no omitir determinacines, unificar el lugar de los registros para completar el tablero control.
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Los diabéticos enla sala de diálisis
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