LA TELEMEDICINA EN VENEZUELA: UNA REVISIÓN

Ruth Marcano1, Liris Gómez2, Pablo Miranda3, Rubén Medina4, Luis Núñez1

1Centro de Cálculo Científico (CECALCULA), Universidad de Los Andes, Venezuela 2 Servicios Bibliotecarios de la Universidad de los Andes 3 Département Image et Traitement de l’Information (ITI), ENST Bretagne, France

4Grupo de Ingeniería Biomédica (GIBULA), Universidad de Los Andes, Venezuela

RESUMEN La medicina en su incansable búsqueda de soluciones que permitan solventar el problema de salud mundial ha sido favorecida por la avanzada evolución tecnológica. La revolución tecnológica en el ámbito de las telecomunicaciones, informática y computación han permitido generar nuevas soluciones para prestar servicios de asistencia médica. Tal es el caso de la telemedicina, la cual permite realizar diagnósticos y tratamientos a distancia, valiéndose de la videoconferencia y equipos que permiten transmitir signos vitales e imágenes para su posterior análisis. El objetivo de este trabajo es dar a conocer las iniciativas de desarrollo de proyectos de telemedicina en Venezuela, la producción científica, las aplicaciones que se han generado en nuestro país en este campo, las dificultades técnicas que se presentan para su aplicación y finalmente se hace un resumen sobre los programas de desarrollo con otras naciones. I INTRODUCCIÓN En el marco de la globalización y de las reformas del sector salud que se está viviendo en nuestro país, la telemedicina va a jugar un papel importante porque va a permitir el desarrollo de nuevos servicios de asistencia médica a nuestra comunidad. Para los países en vías de desarrollo como el nuestro, el número de endemias y epidemias es mayor y se presenta a gran escala; por el contrario cada día es menor el número de especialistas sobre todo en las áreas rurales. Por ello, la telemedicina puede contribuir a disminuir el déficit de especialistas en las áreas rurales reforzando la organización y mejorando la gestión de salud. Los servidores temáticos pueden enlazar las bases de datos epidemiológicas para seguir de cerca la evolución de las enfermedades, y poder ofrecer a distancia una consulta médica a través de la teleconsulta, es por ello que la telemedicina juega un papel importante en la preparación y ejecución de políticas de salud. Preocupados por desarrollar tecnología que apunte hacia el bienestar de la comunidad y basándose en el concepto de la telemedicina, algunas de las universidades del país han realizado convenios entre ellas y a su vez con instituciones internacionales con el fin de intercambiar experiencias, tecnología y sobre todo el producir servicios que ayuden a mejorar la calidad de los servicios de asistencia médica del venezolano. En tal sentido, surgió la idea de crear una red de centros venezolanos de Bioingeniería y Telemedicina que comenzó a gestarse en el año 1984 y estuvo formada desde sus inicios por la Universidad Simón Bolívar USB (Grupo de Bioingeniería y Biofísica Aplicada(GBBA)), la Universidad de los Andes ULA (Grupo de Ingeniería Biomédica (GIBULA)) y la Universidad de Carabobo UC (Centro de Procesamiento de Imágenes CPI. Estas universidades han desarrollado estudios conjuntos en esta área tales como el procesamiento digital de imágenes médicas, Modelaje y Simulación de Sistemas Fisiológicos, Tópicos Generales de Ingeniería Biomédica, Detección Temprana de

Pacientes Chagásicos, Ecocardiografía Dinámica Tridimensional, Adquisición y Reconstrucción de Imágenes 3D y 4D del Corazón entre otros. Desde el año 1995 estas tres universidades han logrado conformar una red para desarrollar proyectos en telemedicina y formar personal altamente capacitado. Cada uno enfocando distintos aspectos de la telemedicina. En el caso del CPI, trabajan en el desarrollo de un “Hospital Virtual” conformado por cinco centros de asistencia médica [13] El GBBA centra sus acciones en el desarrollo de “Aplicaciones Telemédicas en Ambientes no Clínicos” [14]. Finalmente, el GIBULA desarrolla un proyecto denominado “ Telemedicina Experimental en el Estado Mérida, el cual está enfocado al desarrollo de una estación de telemedicina rural de bajo costo que permita transmitir señales ECG y sonidos del corazón, que a su vez serán analizadas por especialistas ubicados en los dos centros de asistencia médica más importantes de la ciudad, como lo son El Hospital de la Universidad de Los Andes (HULA) y el Centro de Asistencia Médico Odontológica de la Universidad de Los Andes (CAMOULA) [15]. En este trabajo, se describen además de las iniciativas planteadas por las universidades ya mencionadas, las aplicaciones desarrolladas, la producción científica, los proyectos futuros, las dificultades técnicas que se presentan para su aplicación y finalmente una breve descripción de los proyectos internacionales en los cuales participa en la actualidad. II PROYECTOS DE TELEMEDICINA EN VENEZUELA II.1 UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR (GRUPO DE BIOINGENIERÍA Y BIOFÍSICA APLICADA (GBBA)) El Laboratorio de Sistemas Biomédicos de la Universidad Simón Bolívar se inicia en 1984 con la confluencia de ideas y esfuerzos conjuntos de varios profesores de la Universidad interesados en la aplicación de la Ingeniería y la Física en la medicina y ciencias afines. A finales de 1985 se inician las actividades del laboratorio de sistemas Biomédicos con la formulación de un proyecto para el diseño de un monitor cardíaco para su uso en unidades de cuidados intensivos. Estas semillas, junto con un proyecto sobre electrocardiografía en la enfermedad de Chagas, sentaron la base para la definición del área clínica de trabajo del laboratorio: la cardiología y las técnicas a utilizar procesamiento de señales de imágenes de e instrumentación avanzada. Desde esa época se tiene relaciones con el Laboratoire Traitement du Signal el Telecomunications de la Université de Rennes que se convirtió en un programa cooperativo de postgrado PCP dentro del convenio CONICIT-Embajada de Francia. Adicionalmente se firmó un acuerdo cooperativo con el PCP entre tres Universidades del país: Universidad Simón Bolívar, Universidad de los Andes y Universidad de Carabobo. Por otra parte, se presentó un proyecto llamado BETA: Biomedical Engineering Training Action en el marco del programa ALFA (American Latina Formación Académica), proyecto que se encuentra en el proceso de implementación en su segunda fase y que contempla la formación doctoral de 10 profesionales venezolanos y otros tantos de Colombia, Brasil, España, Francia y Reino Unido. Con este programa cooperativo se han realizado muchos trabajos de investigación en los campos de: Tratamiento de imágenes cardíacas, electrocardiografía, neurocardiología e instrumentación biomédica en general. Dentro de los 14 años de trabajo, los logros más importantes han sido:

• Incorporación de la técnica de ECGAR en el estudio y seguimiento de la Miocarditis Chagásica, mediante la instalación del primer sistema de registro para dicho fin y la recolección de la primera base de datos a escala mundial.

• Diseño e implementación del primer laboratorio de Neurocardiología en Venezuela. • Aplicación de métodos de análisis de tendencia para la detección de isquemia

cardiaca. • Descripción del fenómeno del pre-condicionamiento miocárdico durante pruebas de

esfuerzo. • Descripción del movimiento de arterias coronarias a partir de imágenes

angiográficas. • Propuesta del uso de la técnica de fusión de datos para diversas aplicaciones de

procesamiento de señales biomédicas. II.2 UNIVERSIDAD DE LOS ANDES (GRUPO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA GIBULA)

En la Universidad de los Andes las actividades de investigación en áreas de ingeniería biomédica y telemedicina se iniciaron en el Grupo de Ingeniería Biomédica de La ULA (GIBULA). Posteriormente en el desarrollo de estas iniciativas también participa CECALCULA. El Grupo de Ingeniería Biomédica de La ULA (GIBULA) tiene como antecedente el

trabajo desarrollado entre 1984 y 1990 por profesores de la Facultad de Ingeniería y

Médicos de la Unidad de Cardiología del Hospital Universitario de Los Andes (HULA).

Este trabajo involucraba fundamentalmente el desarrollo de actividades de

mantenimiento de algunos equipos, así como el desarrollo de prototipos que permitían

mejorar el desempeño de algunos de los equipos allí instalados. Entre 1990 y 1992 se

trabaja en el desarrollo de un sistema de electrocardiografia de alta resolución, el cual

fue validado desde el punto de vista clínico reportando resultados comparables a los

obtenidos por otros sistemas comerciales. El sistema de electrocardiografia

desarrollado (POTARDIO), permitió iniciar una línea de investigación sobre la

detección temprana del mal de Chagas. A partir de 1993 con nuestra participación en el

proyecto BID-CONICIT E-08 denominado "Sistemas de Instrumentación Inteligente en

Cardiología", se abre una nueva línea de investigación en procesamiento de imágenes

angiográficas, orientada particularmente al análisis de la función ventricular y a la

reconstrucción 3D de las imágenes del ventrículo izquierdo.

En la actualidad se trabaja en las siguientes líneas de investigación:

Detección temprana de Pacientes chagásicos: La cardiomiopatía chagásica es una

enfermedad tropical cuyo principal factor pronóstico es la presencia y extensión del

daño miocárdico. A pesar de las investigaciones realizadas, los mecanismos

fisiopatológicos que conducen al desarrollo de la fase crónica todavía no son bien

comprendidos. El análisis de la señal electrocardiográfica de alta resolución ofrece la

ventaja de ser una técnica no invasiva que hasta el presente ha mostrado resultados

promisorios para la detección de esta enfermedad. En tal sentido diversos enfoques han

sido considerados tales como la detección de potenciales tardíos [1], la detección de

potenciales intra QRS, así como técnicas de turbulencia espectral. Otras técnicas de

análisis de la señal ECG son posibles de utilizar y la combinación de los resultados con

información adicional sobre un paciente en particular, podría mejorar el valor

pronóstico de tales técnicas.

Procesamiento Digital de Imágenes Médicas: El trabajo de investigación desarrollado

en este dominio de aplicación se relaciona con el análisis de imágenes

ventriculográficas. El objetivo fundamental es la evaluación automática de la función

ventricular, la cual es especificada por un conjunto de parámetros que describen el

comportamiento mecánico de esta cavidad cardiaca durante el ciclo cardiaco. Dos tipos

de contribuciones son considerados: por una parte, se ha desarrollado una estación de

procesamiento de imágenes ventriculográficas, la cual permite determinar diversos

parámetros asociados a la función ventricular tales como la fracción de eyección los

volúmenes ventriculares y la contractilidad segmentaria. La segunda contribución se

refiere al desarrollo de técnicas robustas que permiten la reconstrucción tridimensional

de la forma ventricular en angiografía biplana. Las ventajas de estas técnicas radican en

el hecho de realizar la reconstrucción directamente en el espacio 3D e incorporan la

geometría real de adquisición que es la geometría cónica [2].

Telemedicina : Esta tecnología permite realizar el diagnóstico de una enfermedad a

distancia, mediante la comunicación remota entre médicos y especialistas por medio de

videoconferencia. Actualmente en el Grupo de Ingeniería Biomédica se inicia el trabajo

de desarrollo de sistemas de telemedicina. En tal sentido, el trabajo se orienta al

desarrollo de una estación de telemedicina que pueda ser utilizada en el contexto de la

Red de Teleinformática del Estado Mérida (RETIEM) buscando mejorar los servicios

de salud de diversos centros poblados remotos del Estado.

Modelaje y Simulación de Sistemas Fisiológicos: Esta línea de investigación se

enfoca en el desarrollo y validación de modelos matemáticos de los diferentes sistemas

fisiológicos con el fin de ser usados como herramientas para el diagnóstico de ciertas

enfermedades, para el diseño de equipos médicos, así como para predecir situaciones

reales a partir de los modelos estudiados. Aunque las posibilidades de estudio de los

diversos sistemas fisiológicos son muy amplias en esta área, nos hemos concentrado en

el modelaje del sistema de control de temperatura en niños prematuros y en el modelaje

del sistema cardiovascular. Logros alcanzados en nuestro laboratorio: Se tienen varias publicaciones y proyectos en el área dentro de los cuales se encuentran: • Compresión del electrocardiograma mediante la aproximación lineal por umbral de

distancia • Estrategia para el diseño de un estetoscopio electrónico como parte de una estación

de telemedicina rural. • Bases para el diseño de un electrocardiógrafo como parte de una estación de

telemedicina rural. • Telemedicina experimental en Mérida • Aplicación Prototipo para el Desarrollo de Sistemas de Telemedicina • Teleconsulta y teleenseñanza en Telemedicina: una aplicación prototipo. • Detección temprana de accidentes chagásicos • Procesamiento digital de imágenes médicas • Modelaje y Simulación de Sistemas Fisiológicos II.3 UNIVERSIDAD DE CARABOBO UC (CENTRO DE PROCESAMIENTO DE IMÁGENES(CPI))

El Centro de Procesamiento de Imágenes CPI, se crea en el año de 1992 como un grupo de investigación de la Facultad de Ingeniería y la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo. Este centro tiene como objetivo, la docencia, la investigación y el desarrollo de tecnologías que integran la Medicina y las Ciencias de la Computación; principalmente en Visualización Científica, Tratamiento de Imágenes Médicas, Medicina 3D y Telemedicina. La sede principal de Centro esta ubicada en la Facultad de Ingeniería de la UC; y se planifican nuevas sedes que cubran las necesidades de los diversos proyectos que allí se gestan. Tal es el caso del proyecto de Telemedicina; el cual integra diversas tecnologías, como Telecomunicaciones, Multimedia y Computación, para proveer servicios e información médica a distancia. Para este proyecto está asociado al CPI, el Instituto Docente de Urología IDU, con el propósito de establecer el primer servicio de Telemedicina del país; cuenta además, con el financiamiento del CDCHT-UC y el CONICIT. La misión del Centro de Procesamiento de Imágenes es la investigación en tres áreas centrales:

• La Tecnología Cardiovascular. Medición y Visualización de las funciones y la anatomía del corazón (Procesamiento de Imágenes)

• Telemedicina:

o Medicina a distancia

o Medicina Preventiva

o Bases de Datos medicas. Accesibles desde la Internet.

o Monitoreo de Pacientes.

• Evaluación de la utilización del software.

Tiene como visión impulsar y desarrollar tecnologías globalizadoras tales como la Internet justificadas desde el punto de vista social, esto a través del Proyecto de Telemedicina, la cual es una experiencia de base médica-Tecnológica donde se transmite la experticia y la bio-información sobre canales de comunicación. Esta iniciativa nos permitirá proyectarnos de una manera más productiva, revertir a la sociedad las inversiones realizadas y ser útiles a nuestro entorno. Algunas aplicaciones ya publicadas o presentadas en congreso:

• Caracterización de la Imagen Ecocardiográfica utilizando varios modelos para el Tejido Cardíaco.

• Ecocardiografía Dinámica Tridimensional. Adquisición y Reconstrucción de Imágenes 4D del Corazón. Utilizando el Método de Abanico Manual Transtorácico.

• Detección del Ritmo Respiratorio utilizando el Método de Pletismografía de Impedancias

• Interpolación Espacial de Imágenes Médicas 3D basada en Movimiento

• Digitálicos: Es realmente imprescindible su uso en la insuficiencia cardiaca

• Base de Datos Ecocardiográficos Pediátricos.

• Parámetros Fundamentales empleados en la Interpretación de Vectorcardiogramas

• Introducción al LabView

• Las Telecomunicaciones, la Telemedicina y la Reingeniería de la Salud.

• Equipamiento de Consultorios Pilotos de Telemedicina

• Ecocardiografía Tridimensional: Aplicabilidad Clínica en la Cardiología Pediátrica.

• Trazado de Bordes en Imágenes Ecocardiográficas utilizando una Red de Kohonen

• Modelaje Matemático del Tejido Cardíaco

• Simulación del Proceso de Adquisición de la Imagen Ecocardiográfica a partir del Tejido Cardíaco". Métodos Numéricos y Simulación en Ingeniería.

• Three Dimensional Echocardiographic Images Simulation from a Cardiac Tissue

• Segmentación de Textura utilizando Filtros Gabor aplicados en Imágenes Ecocardiográficas

III PROYECTOS FUTUROS III.1 UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR En los próximos años lel laboratorio GBBA de la Universidad Simón Bolívar se propone realizar los siguientes proyectos:

• Neurocardiología: desarrollo de un laboratorio completo de uso clínico e instalación en varios centros cardiológicos del país con el fin de dar a conocer la técnica y adquirir una base de datos correspondientes a diversas enfermedades tales como miocarditis chagásica, diabetes, síncope, etc. Igualmente se debe avanzar en la propuesta de nuevos métodos de análisis de datos multicanales y multifuentes.

• Análisis de ECG: incorporación de nuevas técnicas electrocardiográficas como el mapeo cardíaco en el análisis de isquemia, especialmente durante pruebas de esfuerzo, así como la incorporación de métodos novedosos como el seguimiento de arritmias usando modelos fisiológicos cuantitativos y cualitativos. Igualmente se deberá continuar en la detección y segmentación de señales, multicanales o no, para optimizar necesidades clínicas importantes como la detección arritmias auriculares y la medición del intervalo de polarización-repolarización cardiaca (Q-T)

• Electrofisiología Cardiaca: Se continuará hacia la conclusión del sistema computarizado para estudios electrofisiológicos avanzados y experimentales. Se prevé que tal sistema apoyará métodos clínicos mínimamente invasivos, basados en el uso de electrodos gastro-esofágicos para la estimulación cardiaca. También, se planifica desarrollar una base de datos de señales electrofisiológicas, la cual será empleada en el desarrollo de algoritmos inteligentes para la detección de taquicardia ventricular, y para la asistencia al cardiólogo en la terminación de tales episodios arrítmicos durante un estudio electrofisiológico. Se propone además, el diseño de un sistema de electrodos adecuado para cateterismo gastro-esofágico, su evaluación clínica y su proceso de manufactura nacional.

• Igualmente se prevé la colaboración activa en el análisis y procesamiento de señales biomédicas en otras áreas de interés nacional como en el caso del estudio de la marcha humana, habiéndose colaborado exitosamente durante 1997 y 1998 con el Laboratorio de Marcha del Hospital Ortopédico Infantil de Caracas.

• Telemedicina: Especialmente se trabajará en las aplicaciones telecardiológicas y en el diseño de instrumentación para este campo.

III.2 UNIVERSIDAD DE LOS ANDES La Universidad de los Andes a través del Grupo de Ingeniería Biomédica de la ULA: GIBULA tiene en proyecto la Telemedicina Experimental en Mérida el cual abarca: a)Formación de Personal en el área de Telemedicina: esta iniciativa, se desarrolla actualmente mediante el aprovechamiento de los postgrados existentes en la Facultad de Ingeniería, mediante la realización de proyectos de grado y tesis de maestría. Y en el exterior se tiene a investigadores en formación de doctorado. b) Desarrollo de un proyecto de Telemedicina Rural: Se plantea aunar esfuerzos junto con la Red Académica de la Universidad de los Andes, con el propósito de establecer un proyecto piloto de servicios de telemedicina rural, donde se ofrecerá una interconexión de servicios telemáticos a las comunidades aisladas de nuestra geografía. c) Procesamie nto de imágenes en ambientes de Telemedicina: Aprovechando las tecnologías existentes en la Universidad de los Andes, por un lado con su infraestructura de comunicaciones disponibles, así como el centro de procesamiento de datos que posee CeCalCULA, estimamos la conveniencia de desarrollar aplicaciones de procesamiento de imágenes en un ambiente de telemedicina. d) Educación a distancia. Adicionalmente participa en el proyecto GATA dedicado al desarrollo de aplicaciones telemédicas en ambientes no clínicos trabajando en conjunto con la USB y la UNET. III.3 UNIVERSIDAD DE CARABOBO La Universidad de Carabobo tiene un proyecto piloto con una visión bastante amplia de los servicios que podrían explotarse al nivel de Telemedicina. La figura 1 sintetiza las instituciones involucradas en el proyecto. Las instituciones médicas asociadas son: el "Instituto de Salud del Estado Carabobo" Insalud, el "Instituto Docente de Urología" IDU (Clínica Privada) y la "Facultad de Ciencias de la Salud" FCS de la UC. Insalud dirige la salud pública del Estado Carabobo, que incluye 10 hospitales y 108 ambulatorios. El Hospital más grande es el CHET "Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejeras".

Este proyecto se comenzó a realizar a partir del año 1998, contando con el financiamiento del "Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas" CONICIT, y la Universidad de Carabobo, a través del "Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico" CODECIHT. El sector privado de las comunicaciones y equipos ha sido invitado a participar en el proyecto.

Los Servicios de Telemedicina del CHET, IDU y FCS tienen las siguientes facilidades (ver figuras 4, 5, 6)

• Servicio central dotada con una estación tipo I, para asistencia, entrenamiento, experimentación y Telemedicina internacional.

• Estaciones tipo II, ubicadas en los servicios de emergencia, cardiología, urología.

• Estaciones tipo III para consultorios virtuales de los especialistas, cardiología y anatomía patológica.

• La unidad multipunto para control de tráfico de las videoconferencias del sistema.

La Red Experimental de Telemedicina contará con tres tipos de estaciones Telemédicas, que se describen brevemente a continuación y más adelante se describen a plenitud.

• Tipo I. Basada en una estación de videoconferencia. Sus funciones son: asistencia médica, I/D en Telemedicina, entrenamiento en salones de 15 participantes y Telemedicina internacional. Están dotadas con los periféricos médicos para atender varias especialidades. Ver figura 7.

• Tipo II. Basada en una estación de videoconferencia de escritorio sobre PC. Sus funciones son: asistencia médica y ensayos telemédicos. Ubicadas en los servicios de emergencia, cardiología y urología del CHET, y en los Servicios primarios remotos para la recepción de pacientes. Dotadas con los periféricos médicos para cada especialidad.

• Tipo III. Basada en una estación de videoconferencia de escritorio sobre PC. Utilizada por los especialistas para asistencia médica a distancia. No está dotada de periféricos médicos, salvo el receptor del otoscopio.

Fig.4

Fig.5

Fig.6

Fig.7

El proyecto tiene una duración de tres años, y su proyección futura es como Laboratorio-Escuela. "Laboratorio Nacional para Estudio de la Telemedicina" y "Escuela Latinoamericana de Telemedicina". Esto se basa en el objetivo central que es diseminar el uso de la Telemedicina en el país, para provecho de todos los estratos sociales. Esto conduce a las estrategias de "formación continua" y "desarrollo de experticia telemédica", ligadas ambas al ámbito público y privado. Esto contribuirá al ensayo de experiencias que luego pasen a una etapa de explotación. La intención también es darle una proyección comercial a esta idea, que le permitirá a los médicos de cualquier zona del país y de Latinoamérica, tomar cursos de Telemedicina y realizar pasantías en su especialidad, para evaluar el potencial médico-económico de esta tecnología emergente. El sector público podrá evaluar experiencias en Telemedicina con una mínima inversión, en función de sus necesidades, mientras que el personal médico del sector privado podrá realizar cursos y pasantías para evaluar la aplicabilidad de la Telemedicina previo a una posible fase de explotación. Por ser este proyecto la primera experiencia formal en Telemedicina del país estas expectativas tienen muchas posibilidades de éxito. En el ámbito de la tecnología está planteado como posible alternativa el estándar H.323. Si esto ocurre, bajo la recomendación y responsabilidad compartida con las empresas, entonces la red se convertiría en un sitio de prueba para H.323 en Telemedicina. III.3.1 Alcance del proyecto 1. Asistencia Médica Interconsulta entre médicos, especialistas y pacientes, asistencia médica remota. El sistema será usado en una gran variedad de especialidades médicas, para lo cual dispondrá de un amplio rango de periféricos médicos, el acceso a bases de datos de pacientes y varias modalidades de comunicación. 2. Formación continua en Telemedicina Entrenamiento de diversos grupos de interés en Telemedicina (médicos, enfermeras, estudiantes del postgrado, profesionales asociados) que adquirirán la experiencia Telemédica en este proyecto. Las estaciones telemédicas tipo I, además de apoyar la asistencia telemédica, deben tener las prestaciones para dictar cursos a un auditórium de 15 personas, cuando se agrega un monitor adecuado. El sistema debe tener la facilidad de broadcasting para ampliar la cobertura geográfica de los cursos. 3. Desarrollo de las Tele -especialidades El sistema debe estar diseñado para que sea funcional en un gran número de especialidades médicas, que demandan diferentes requerimientos técnicos y será

utilizado con un gran número de pacientes para diagnóstico y seguimiento, para validar el uso de la Telemedicina y entonar los protocolos telemédicos. Las especialidades se han venido seleccionando en función de las necesidades médicas planteadas por los asociados, quienes están interesados en Telemedicina local, interestatales e internacionales. 4. Evaluación Médico-Económica Está previsto un plan de evaluación de la Telemedicina en los aspectos médicos y económicos, para el cual se diseñará un conjunto de experimentos con grupos de ensayo y validació n, con suficiente número de pacientes, a quienes se les hará seguimiento médico por vía de Telemedicina y por la vía tradicional. 5. Evaluación del trabajo cooperativo en Telemedicina El sistema será sometido a análisis de su utilización, para evaluar su capacidad para trabajo cooperativo en el ambiente médico. Se considerarán el aspecto humano y el de las interfaces. 6. Evaluación de nuevos productos El sistema será utilizado para la evaluación de nuevos productos, propuestos por las empresas asociadas, y los provenientes de los centros de investigación venezolanos (USB, ULA, UC), para ello es importante disponer de una arquitectura abierta. También es posible evaluar nuevos estándares aplicables en Telemedicina.

Sin embargo, las dificultades hasta ahora presentadas para llevar a cabo dicho proyecto se basan en las insuficiencias presupuestarias para implementar la red de computadoras de alta velocidad que debería interconectar las instituciones mencionadas. III.4 UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DEL TÁCHIRA La Universidad Nacional Experimental del Táchira tiene el Grupo de Bioingeniería (LABIUNET) el cual viene desarrollando su labor desde hace 4 años y hasta el presente ha centrado sus actividades en el desarrollo de prototipos de equipos médic os, tales como pulsoximetros, electrocardiógrafos, equipos de electrofulguración así como el desarrollo de técnicas computacionales eficientes en la detección de patrones y procesamiento de imágenes. Éste grupo está participando en el proyecto GATA dedicado al desarrollo de aplicaciones telemédicas en ambientes no clínicos. IV INCONVENIENTES PARA IMPLEMENTAR APLICACIONES DE TELEMEDICINA

1. A pesar del esfuerzo que viene haciendo el gobierno nacional a través de la apertura en nuestro país de las telecomunicaciones, hasta el momento no se ha logrado establecer una verdadera red que permita acceder a todos los puntos geográficos de nuestro país.

2. En la red existente se tiene poca capacidad de transmisión de datos por cuanto no se tiene un ancho de banda adecuado.

3. La mayor parte de la población no posee la educación adecuada para manejar estos medios de comunicación.

4. Se carece de los equipos necesarios para llevar a cabo estas investigaciones, en la mayoría de nuestros hospitales y ambulatorios del país.

5. Poca confianza en nuestros galenos para la aplicación de estas nuevas tecnologías.

6. El gobierno nacional posee la disposición para apoyar este tipo de trabajos pero carece de los recursos necesarios para aplicarlos en todo el país.

V PROGRAMAS INTERNACIONALES Venezuela al igual que otros países de América Latina participan en programas de cooperación para llevar a cabo proyectos para el desarrollo de nuevas líneas de investigación, entre ellos podemos mencionar: • ALFA-BETA: Formación de recursos humanos a nivel de maestría y doctorado en

Ingeniería Biomédica, así como el desarrollo de proyectos de investigación inter-institucionales(España, Francia, Irlanda, Brasil, Colombia y Venezuela), [16].

• PCP- TELEMEDICINA: Programa de cooperación con el gobierno francés para la formación de recursos humanos a nivel de maestría y doctorado en Telemedicina, así como el desarrollo de proyectos de investigación inter-institucionales que contribuyan al desarrollo de sistemas de telemedicina y su estudio en cuanto a los aspectos médicos y socio-económicos[17] .

• EUROLATINA: Programa para promover actividades de investigación y desarrollo entre Europa y América Latina en el campo de aplicaciones telemáticas para la salud.

• CYTED: Programa de Cooperación Iberoamericana para la conformación de una red temática de telemedicina e informática medica(España, Chile, Brasil, Colombia Venezuela, Cuba, México). La red temática de Telemedicina e Informática Médica tiene por objeto posibilitar y facilitar la cooperación y el intercambio de conocimiento entre los grupos en los temas de telemedicina, sistemas de información clínicos, imágenes y señales biomédicas. El grupo pretende convertirse en un buen referente en el área de Telemedicina e Informática Médica en la región así como facilitar la movilidad y el intercambio de expertos investigadores dentro de los grupos de la red temática para así intercambiar información relevante sobre métodos, instrumentos, resultados de los proyectos de investigación e iniciativas relevantes en la región. Los temas que se tratarán en la red, y que corresponden a la experiencia de los grupos participantes, son Telemedicina en sectores rurales, Tele-radiología, Telemedicina domiciliaria, Sistemas de emergencias (asistencia en catástrofes), Historia Clínica Informatizada – Registro Clínico Electrónico, Terminología y vocabulario médico, Guías de práctica clínica y medicina basada en la evidencia, Bases de datos médicas y genómicas, tratamiento y visualización de Imágenes médicas y sistemas de diagnósticos y monitorización de pacientes.

• CONHU es la propuesta para Latinoamérica en Telemedicina, abarca seis países

amazónicos (Bolivia, Guayana Francesa, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela) y tiene el apoyo del Ministerio de Salud y Desarrollo Social.

VI CONCLUSIONES Venezuela comparte con el resto de los países en desarrollo, problemas como la insuficiencia de especialistas, la escasez de recursos y su centralización. A estos problemas del país se agrega otros, como su gran extensión y sus dificultades geográficas de comunicación interna. La telemedicina se plantea como una solución a este tipo de problemas, adicionalmente el país se encuentra en una posición inmejorable para liderar las aplicaciones de este tipo. Consciente de estas circunstancias, cuatro de las Universidades del país decidieron impulsar un proyecto piloto de telemedicina, orientado en un comienzo a la educación a distancia, a la telemedicina rural y a estudios de investigación de aplicaciones de métodos no invasivos a pacientes con cardiopatías, especialmente la derivada de la enfermedad de Chagas, arritmias y síncopes. Se ha tenido mayores resultados en aquellos estudios que no han implicado un acceso de telecomunicación como lo son los desarrollos de estudios de imágenes y de los métodos clínicamente poco invasivos. Es decir, que los estudios de Telemedicina Rural en el Estado Mérida y la Red Experimental de Telemedicina en el Estado Carabobo han tenido poco éxito, por cuanto, un factor importante para nosotros es que ambas aplicaciones son muy exigentes en cuanto a capacidades tecnológicas (ancho de banda, computadoras con el equipamiento necesario para la realización de diagnóstico a distancia, formación del equipo humano para la utilización de este método, etc.); sin embargo con la apertura de las comunicaciones en el país podemos contar en poco tiempo con la infraestructura adecuada para la implementación de estos proyectos, nuestro propósito es seguir insistiendo como instituciones académicas a los organismos competentes tanto nacionales como locales, ya que estos proyectos permitirán: [5] 1) Al nivel de la Administración Estadal

• Una mejor administración de los recursos • Promoverá el desarrollo de la informática médica (archivos clínicos en línea,

bases de datos) • Ayudará al descongestionamiento de los hospitales • Abrirá oportunidades para nuevas aplicaciones como la tele-educación

2) Al nivel del Servicio Médico

• Se extenderá la especialidad a los sitios donde este recurso es escaso o necesario • Se tendrá acceso a los programas de salud desde cualquier punto de nuestra

geografía • Se incrementará la práctica de la interconsulta en beneficio de un diagnóstico

más confiable. Dos especialistas que cuenten con las facilidades telemèdicas podrán cooperar a distancia para unir sus experie ncias en torno a un caso, independientemente de la ubicación geográfica de ambos.

• Se revalorizarán las especialidades ya que los especialistas distribuirán óptimamente la experticia médica y administrarán sus servicios de una manera eficiente.

3) Al nivel del paciente:

• Ampliará la cobertura y calidad del diagnóstico

• Le permitirá recibir cuidados a distancia, en especialidades que no existen en su localidad

• El paciente se verá directamente beneficiado por esta práctica al obtener un diagnóstico de máxima confiabilidad

• Contribuirá en la reducción de los riesgos y pérdida de tiempo por traslados. • Permitirá el desarrollo de tecnologías nacionales a la disposición del paciente.

VII BIBLIOGRAFÍA [1]Carrasco H., Jugo D. Medina M., Castillo C., Miranda P., “Electrocardiograma de Alta Resolución y Variabilidad de la Frecuencia Cardíaca en Pacientes Chagásicos Crónicos” Archivos del Instituto de Cardiología de México, vol 67, pp.277-285, 1997 [2] Montilla y colaboradores, Seminario de Bioingeniería “Procesamiento de Imágenes Realidad Virtual y Telemedicina” En técnica Ingenieril para la Práctica Médica, Editores : Cerrolaza M. Y colaboradores, Universidad Central de Venezuela, Centro de Bioingeniería, pp 159-192, 1996

[3]Medina R., "Reconstruction Tridimensionnelle du Ventricule Gauche en

Angiographie biplan" , Tesis de Doctorado, Universidad de Rennes 1, Francia, 1998. [4] Ochoa G., Daza M. Et al, “Necesidades de tres Teleespecialidades Médicas” Avances recientes en Bioingeniería: Investigación y Tecnología Aplicada, Sociedad Venezolana de Métodos Numéricos en Ingeniería, Editores: V.Barrios, G. Montilla, M. Cerrolaza, pp T49/T64, 1997 [5] Miranda, Pablo Proyecto: Telemedicina Experimental en Mérida Grupo de Ingeniería Biomédica de la ULA: GIBULA, 1997 [6] Rudas, Marcos: “La telemedicina y sus aplicaciones”. Revista de Neurología, No 5. UCV. Caracas, 2000 [7] “Grupo de Ingeniería y Biofísica Aplicada” http://www.gbba.usb.ve [8] Tucci P., Medina R., (1999) “Comprensión del electrocardiograma mediante la aproximación lineal por umbral de distancia”, Memorias del V Coloquio de Bioingeniería, Puerto Ordaz, pp. 15-16. [9] Tucci P, Rojas R., (1998) “Estrategia para el diseño de un estetoscopio electrónico como parte de una estación de telemedicina rural” Memoria del I Congreso Venezolano de Ingeniería Eléctrica, Mérida 7-9 de Octubre. [10] Mendoza, F., Rojas, R., (1998) “Bases para el diseño de un electrocardiógrafo como parte de una estación de telemedicina rural” Memorias del I Congreso Venezolano de Ingeniería Eléctrica, Mérida 7-9 de octubre [11] Miranda P.; Medina R., Rojas R.; Jugo D., Carrasco, H., Díaz. D.; Tucci ,K., Benitez., S. (1997) “Telemedicina Experimental en Mérida” Avances recientes en

Bioingeniería: Investigación y Tecnología Aplicada. Editores: Barrios V., Montilla G., Cerrolaza M., Valencia, venezuela, Junio, SVMNI, pp. T77-T85 [12] Miranda, Pablo; Medina, Rubén; Jugo, Diego.(2000) “Telemedicina: La medicina Digital del Nuevo milenio” I Simposio Internacional de Automatización y Tecnologías del Nuevo Milenio, pag. 28-34, Mérida, venezuela, 29 de Febrero-03 de marzo del 2000. [13] Centro de Procesamiento de Imágenes CPI, http://www.uc.edu.ve/investigación. /investigación.htm [14] “Grupo de Bioingeniería y Biofísica Aplicada (GBBA)”, http://www.gbba.usb.ve [15] Grupo de Ingeniería Biomédica (GIBULA), http://www.ing.ula.ve:/~gibula [16] ALFA/BETA Program, http://www.alfabeta.com [17] PCP/Telemedicina, http://www.ing.ula.ve/~dmiranda/pcp.html [18] Medina, R.; Garreau, M ; Lebreton, H; Jugo, D. (1997) “Three-Dimensional Recontruction of the Left Ventricle from two Angiographic Views” Proceedings of the Nineteenth Annual International Conference of IEEE Enginerering in Medicine and Biology Society, Chicago, USA, pp. 569-572. [19] Medina, R; Garreau, M ; Coatrieux, JL. Lebreton, H; (1997) An evidence Combination Approach to reconstruction of the Left Ventricle from Two Angiographic Views”, Proceedings of Computers in Cardiology, IEEE, pp 315-318

Breve reseña de los autores.- - Ruth Marcano: Médico Cirujana ( Universidad de los Andes). Ha realizado varios cursos sobre imagenología; publicaciones en el área de Salud Pública. Participa desde hace dos años en la selección y coordinación técnica del proyecto del Servidor temático en BIOSALUD que se realiza en la Universidad de los Andes.

- Mg.Sc. Liris Gómez de Cárdenas: Especialista en el área de información,

investigadora en productividad científica, evaluadora de revistas para su indización. Pasante en Sanofi Recherche Montpellier, empresa farmacéutica de alto prestigio internacional dónde desarrolló su tesis de grado. Pasante en convenio con Fundacite Mérida en la Bibliothéque Pedagogique Médicale de la Universidad de Montpellier dónde se formó en el uso de los sistemas de información en Ciencias de la Salud, lo que le ha permitido ofrecer cursos de manejo de información, evaluación de bases de datos y desarrollo de Servidores Temáticos. Ha dictado y organizado varios cursos de auxiliar de Biblioteca. Actualmente se desempeña como Coordinadora de los Servicios de Teleinformación de la Universidad de los Andes y Referencista en los Servicios Bibliotecarios de la Universidad de los Andes.

Ing. Pablo Miranda. Actualmente realiza estudios de Doctorado en la Universidad de Rennes en Francia, en el área de la Telemedicina. Ha publicado más de 20 trabajos en el área de la telemedicina. Sus áreas de interés son:

Telemedicina

Procesamiento Digital de Señales e Imágenes Médicas

Dr. Rubén Medina. Profesor Asociado de la Universidad de los Andes. Jefe del Grupo GIBULA. Su investigación se basa en el uso de imágenes médicas usando técnicas estadísticas y computacionales. Ha publicado numerosos trabajos en el área de la telemedicina. Sus trabajos presentan una proposición para solventar problemas cardíacos utilizando imágenes en 3D. Dr. Luis Núñez. Licenciado en Física (Universidad Simón Bolívar, Caracas-Venezuela 1979); Doctor en Ciencias (Universidad Central de Venezuela, Caracas-Venezuela 1988); Especialidad: Astrofísica Relativista, Física Teórica, Física Computacional; SP1 Nivel 1 (1990-1994); Nivel 2 1994-hasta la fecha. Además de ser coautor de casi 30 artículos en revistas técnicas internacionales y otros tantas comunicaciones a Congresos, tiene una significativa experiencia en la gestión de proyectos teleinformáticos institucionales. Ha sido uno de los proponentes y gestores de la Red de Datos de La Universidad de Los Andes (RedULA), fundador de la Escuela Latinoamericana de Redes (EsLaRed) y la Escuela Latinoamericana de Paralelismo y Computación de Alto Rendimiento (ELPCAR), proyectos que por sus éxitos y alcances han recibido el reconocimiento nacional e internacional. Ha sido consultor en varios proyectos teleinformáticos nacionales. Actualmente se desempeña como Coordinador General del Consejo de Computación Académica de la Universidad de Los Andes y es el Director del Centro Nacional de Cálculo Científico, Universidad de Los Andes (CeCalCULA)

Dirección de Contacto: Centro Nacional de Cálculo Científico de la Universidad de Los Andes - CeCalCULA Edif. Gral. Massini, Piso 3 Of. B-3, Mérida, Edo. Mérida, Venezuela Teléfono: (58-74) 524192, 401126 FAX : (58-74) 401295, 525473 e-mail: nunez@cecalc.ula.ve ; liris@serbi.ula.ve ; ruth@cecalc.ula.ve; URL: http://www.cecalc.ula.ve/