Introducción

Las litiasis (o cálculos prostáticos) son frecuentes y pocasveces se presentan aislados. Los síntomas corresponden amenudo a los de la afección asociada, que puede ser unaHBP o una prostatitis crónica. En algunos casos, el diagnós-tico diferencial se establece con el cáncer de próstata.

Definición y clasificación

Las litiasis prostáticas corresponden a los cálculos desarro-llados dentro del propio tejido prostático (ácinos, canales) yno deben confundirse con los cálculos ubicados en la uretraprostática, que pueden ser de origen renal o vesical. Las litiasis prostáticas pueden clasificarse en dos grupossegún su origen: los cálculos «endógenos» (o primitivos),que se forman dentro de los ácinos y están compuestos deelementos de las secreciones prostáticas [10, 14], y los cálculos«exógenos» (o secundarios), que se originan en los canalesprostáticos a partir de los componentes de la orina [10, 14].

Epidemiología

La incidencia de los cálculos prostáticos aumenta con la edad.Su frecuencia es baja en el niño; por el contrario, estos cálcu-los son frecuentes en el hombre de más de 50 años. A partir deestudios autópsicos realizados en 300 próstatas, Sindergaardet al [16] establecieron un 99 % de litiasis utilizando para ello lastécnicas de diagnóstico por imágenes. La prevalencia de loscálculos sintomáticos es difícil de establecer con precisiónpues habitualmente se descubren de manera casual durante elestudio morfológico de una patología prostática. Los cálculosprostáticos se asocian con frecuencia a una HBP o a diferentestipos de prostatitis crónicas. En más del 50 % de los casos delitiasis prostáticas, existe una HBP asociada [4]. Ludwing et alanalizaron una serie de 141 pacientes cuya edad promedio erade 41 años, y establecieron en 44 % la frecuencia de los cálcu-los en los pacientes con prostatitis crónica o prostatodinia. Lafrecuencia es significativamente más elevada en los casos deprostatitis crónica (57 %) que en los de prostatodinia (23 %).

Fisiopatología

FORMACIÓN

■ Cálculos endógenos

Pueden formarse a partir de los cuerpos amiláceos que seencuentran con frecuencia en los ácinos del hombre adulto ycuya cantidad aumenta con la edad. Estos últimos estánconstituidos por una estructura laminar que contiene leciti-na y una sustancia albuminosa que proviene de las célulasepiteliales descamadas. Los cálculos son el resultado de la

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Litiasis prostáticas

A ValériV JoulinG Fournier

Resumen. – Las litiasis prostáticas son poco frecuentes en el niño, se presentan con mayor fre-cuencia en el hombre de más de 50 años y su incidencia aumenta con la edad. Los cálculosprostáticos pueden clasificarse en «endógenos» o primitivos, cuando se forman a partir de lassecreciones prostáticas y en cálculos «exógenos» o secundarios, originados a partir de los com-ponentes de la orina. Ambos son, en general, asintomáticos; se descubren de manera casualdurante el estudio de patologías generalmente asociadas, como la hiperplasia benigna de lapróstata (HBP) y las prostatitis, que constituyen los principales factores predisponentes.Habitualmente, el examen clínico es normal aunque a veces estos cálculos pueden detectarsemediante tacto rectal, durante el cual aparecen en forma de un nódulo duro que hace pensaren un cáncer de próstata. El diagnóstico de litiasis prostática es radiológico; se realiza a travésde radiografías estándar o de una ecografía prostática transrectal que presenta mayor sensibi-lidad diagnóstica. Los cálculos prostáticos asintomáticos, que son los más frecuentes, no requie-ren tratamiento alguno. Cuando son sintomáticos, se debe tratar la patología urológica asocia-da. En caso de prostatitis crónica recidivante, el tratamiento antibiótico resulta habitualmenteinsuficiente y en algunos casos se debe recurrir a una resección endoscópica de la próstata.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Antoine Valéri : Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux.Vincent Joulin : Interne des Hôpitaux.Georges Fournier : Professeur des Universités, chef du service d´urologie.Centre hospitalier universitaire de Brest, hôpital de la Cavale-Blanche, boulevard Tanguy-Prigent,29609 Brest cedex, France.

impregnación de los cuerpos amiláceos con sales anorgáni-cas calcáreas (fosfato de calcio y carbonato de calcio). Los cálculos prostáticos también pueden formarse por laprecipitación directa de elementos inorgánicos que seencuentran en las secreciones prostáticas [7, 14, 20]. Este últimomecanismo parece ser el que predomina [14].Los resultados de los estudios espectroscópicos sobre lacomposición de los cálculos prostáticos convalidan estas dosteorías [20]. Se desconocen aún los mecanismos que provocan la calcifi-cación de los cuerpos amiláceos o la precipitación directa delos compuestos de las secreciones prostáticas. La estasis delas secreciones prostáticas, consecuencia de la obstrucción,de la inflamación y de la infección de los canales prostáticos,favorece la formación de cálculos [7, 10]. Por otra parte, inde-pendientemente de la obstrucción, la misma inflamación delos tejidos prostáticos podría aumentar la concentración decalcio y de fosfato y el pH de las secreciones prostáticas, yproducir una ruptura del equilibrio calcio/citrato que favo-recería la precipitación [7]. La HBP y las prostatitis constitu-yen los principales factores predisponentes de las litiasisprostáticas [10, 17].

■ Cálculos exógenos

Estudios cristalográficos de cálculos prostáticos han demos-trado que éstos se forman a partir de los constituyentes de laorina [14, 18]. Los obstáculos del aparato urinario inferior quecausan reflujo uretroprostático y dilatación de los canalesfavorecen la estasis urinaria de las sales minerales y la for-mación de este tipo de cálculos. Además, los pacientes concálculos prostáticos grandes presentan frecuentementehipercalciuria [7, 17].Se han hallado cálculos exógenos y endógenos en pacientescon alcaptonuria [7, 11]. En esta enfermedad, causa poco fre-cuente de cálculos prostáticos, el exceso de ácido homogen-tísico en la orina se polimeriza en contacto con las secrecio-nes prostáticas alcalinas, constituyendo así el núcleo quefavorece la precipitación cálcica.

COMPOSICIÓN

La composición de los cálculos fue precisada gracias a lostrabajos de referencia de Ramírez et al [14], quienes estudiaron70 cálculos prostáticos de cinco pacientes a través de méto-dos cristalográficos. Las litiasis prostáticas presentan dospartes: un núcleo denso situado en el centro rodeado decapas concéntricas ubicadas en la periferia, cuya composi-ción varía según el tipo de cálculo.

■ Cálculos endógenos

En general, el núcleo está constituido de apatita (habitual-mente, carboapatita) o, en pocas ocasiones, de whitlockita(fosfato de calcio trihidratado). El núcleo contiene tambiénproporciones variables de sustancias orgánicas: proteínas,colesterol, citrato. Las capas periféricas están constituidaspor apatita (las más gruesas y numerosas), a veces intercala-das con algunas capas de whitlockita (más delgadas y menosnumerosas).El análisis de las litiasis prostáticas en el microscopio elec-trónico permite establecer tres tipos posibles de ultraestruc-turas de los cálculos endógenos [14]:— asociación de elementos inorgánicos y de elementos orgá-nicos (en menor proporción), éste es el caso más frecuente;— cálculos que contienen formaciones ovoides de tamañovariable, propias de los cuerpos amiláceos que han sufridoun fenómeno de calcificación (precipitación de los fosfatosde calcio); — cálculos de estructura únicamente cristalina, caso menosfrecuente.

■ Cálculos exógenos

El núcleo puede ser de origen oxálico (whewellita: oxalatode calcio monohidratado) o compuesto de ácido úrico. Lascapas periféricas están constituidas generalmente, y enambos casos, de apatita o de whitlockita, aunque también sehan publicado casos de cálculos constituidos de ácido úricopuro [14].

ANATOMOPATOLOGÍA Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS

■ Aspectos macroscópicos

La cantidad y el tamaño de los cálculos prostáticos son varia-bles y aumentan con la edad [16]. Pueden ser únicos o múlti-ples y su tamaño normalmente se ubica entre 0,5 y 5 mm,aunque también se han descrito cálculos de varios centíme-tros [17]. Los cálculos endógenos son ovalados o redondeados,de color amarillo claro o pardusco, de consistencia dura, consuperficie lisa, mientras que los cálculos exógenos presentanformas irregulares [14]. En general, las litiasis están situadasdentro de los canales prostáticos en la próstata periféricaposterolateral [16]. También es posible constatar localizacionesanteriores y centrales [16].

■ Patologías asociadas

Hiperplasia benigna de la próstata

Es la patología más frecuente, hallada en más del 50 % de loscasos [4, 10]. Los cálculos se ubican principalmente en la perife-ria de la glándula, en contacto con la cápsula prostática. Estose debe a que la HBP, de ubicación central, provoca una obs-trucción, con estasis de las secreciones sobre todo en el nivelde la próstata periférica y en la parte posterior [7]. La forma-ción de cálculos en los canales de la glándula genera unaumento de la estasis, y favorece las infecciones que mantie-nen el fenómeno. Desde el punto de vista histológico, seencuentra frecuentemente junto al cálculo una inflamaciónpericanalicular e intersticial, con infiltrado celular y fibrosisentre los ácinos.

Prostatitis crónica

Los cálculos prostáticos pueden constituir una causa y/ouna consecuencia de infecciones de la glándula prostática.La inflamación o la infección del tejido, que causa modifica-ciones fisicoquímicas locales, puede favorecer los fenómenosde calcificación. Esto justificaría la aparición de litiasis pros-táticas después de una prostatitis bacteriana, sobre todo en elpaciente joven. En forma inversa, los cálculos prostáticospueden producir prostatitis bacterianas por la estasis queprovocan al infectarse. Favorecen también las recidivas deprostatitis, pues la presencia de cálculos infectados, verda-deros depósitos de bacterias, limita la acción de los antibió-ticos [10, 15, 19]. La formación de cálculos en caso de prostadiniaspodría deberse al reflujo uretroprostático que resulta de lasperturbaciones urodinámicas que se observan con frecuen-cia en esta patología [8]. En las prostatitis bacterianas crónicas,los cálculos son múltiples y de gran tamaño [10]. Ludwig et al[8] establecieron un 36 % de litiasis difusas en las prostatitiscrónicas contra sólo un 8 % en las prostadinias.

Adenocarcinoma prostático

La asociación de cálculos prostáticos y de un cáncer de prós-tata parece poco frecuente y sería puramente casual. Fox [4]

estableció la existencia de una neoplasia prostática en menosdel 5 % de los casos de litiasis prostáticas, pero éstos son tra-bajos antiguos, anteriores a la era del PSA (prostate specificantigen).

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E – 18-530-A-10 Litiasis prostáticas Urología

Estenosis uretral

El mecanismo implicado es la hiperpresión uretral causadapor un reflujo de orina en los canales prostáticos. Los cálcu-los están ubicados en los canales prostáticos dilatados, losque se fusionarían a veces en una cavidad prostática volu-minosa que puede incluso contener varios cálculos.

Litiasis urinaria

Los cálculos del aparato urinario superior o incluso los cál-culos vesicales pueden estar asociados a los cálculos prostá-ticos de origen exógeno. A menudo se constata una hipercal-ciuria [7]. Stuart Taylor [17] publicó dos observaciones realiza-das en pacientes con litiasis prostáticas recidivantes asocia-das a una hipercalciuria por hiperparatiroidismo. La apari-ción de cálculos prostáticos recidivantes o de gran volumendebe conducir a la realización de un estudio metabólico.

Tuberculosis urogenital

Pueden formarse cálculos en el interior de cavernas tubercu-losas prostáticas [4].

Diagnóstico

ASPECTOS CLÍNICOS

■ Sintomatología

No existe ningún signo patognomónico y los cálculos pros-táticos son en su mayoría asintomáticos, salvo cuando estáninfectados. En general, las litiasis prostáticas se descubren de maneracasual durante una ecografía prostática o un estudio radio-lógico del aparato urinario inferior. Cuando existe una sin-tomatología, está vinculada con una patología asociada: alte-raciones miccionales secundarias a una HBP o a diferentestipos de prostatitis (agudas o crónicas) o incluso secundariasa un estrechamiento uretral. Algunos autores han descrito una sintomatología dolorosade cálculos prostáticos aislados que no se presenta con fre-cuencia [3]: dolores hipogástricos, perineales, penianos,aumentados durante la micción, la defecación o incluso laerección. Sin embargo, es posible que estos dolores de carác-ter no específico estén relacionados con una prostatodinia,asociada a estos cálculos, más que a los propios cálculos.

La hematuria, la uretrorragia o la hemospermia constituyenindicadores de posibles litiasis prostáticas asociadas a vecescon litiasis de las vesículas seminales [11].

■ Examen clínicoDurante el tacto rectal se puede percibir un nódulo duro detamaño variable, que hace sospechar principalmente la pre-sencia de un cáncer de próstata lo que conduce a la realiza-ción de biopsias prostáticas guiadas por ecografía. A menudo, el tacto rectal sólo permite constatar una HBP.Sin embargo, la percepción al tacto de varios nódulos duros,de tamaño pequeño, separados del tejido sano, sugiere eldiagnóstico de litiasis.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

■ Exámenes radiológicos [11]

Permiten el diagnóstico en la mayoría de los casos.

Árbol urinario sin preparación (fig. 1)

Los cálculos se visualizan mejor a veces en placas radiográ-ficas centradas en la pelvis u oblicuas que permiten despla-zar del plano la sínfisis púbica. Los cálculos pueden presentar diferentes aspectos: — un conjunto de pequeñas opacidades repartidas en todala glándula prostática;— opacidades repartidas en forma de «herradura» o enforma de «anillo»;— un gran cálculo único. La sensibilidad diagnóstica de este examen es muy inferior ala de la ecografía.

Urografía intravenosa y cistouretrografía retrógrada y miccional

Estos exámenes se realizan esencialmente en el estudio efec-tuado por patología asociada a las litiasis prostáticas. Laplaca radiográfica sin preparación muestra las característicasantes mencionadas (cf. supra). Las placas radiográficas mic-cionales permiten localizar los cálculos en relación con lauretra (fig. 1); a veces los cálculos están ubicados en geodasprostáticas que se llenan de manera progresiva con el pro-ducto de contraste.

Ecografía prostática (figs. 2, 3)

La ecografía, realizada preferentemente por vía transrectal,permite detectar la mayoría de los cálculos prostáticos. Se

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Urología Litiasis prostáticas E – 18-530-A-10

1 Litiasis prostáticas difusas en un paciente con adenoma prostático.A. Arbol urinario sin preparación.B. Cálculo prostático de gran volumen que alcanza el cuello vesical en el mismo paciente varios años después de la adenomectomía (placa radiográfica sinpreparación).C. Aspecto del mismo cálculo en dos placas miccionales. Observar la importante laguna en la cavidad prostática que corresponde al cálculo.

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trata, con frecuencia, de un descubrimiento casual durante laecografía efectuada para medir el volumen de una hipertro-fia prostática o durante las biopsias prostáticas [12].Los cálculos prostáticos son hiperecógenos, presentan uncono de sombra posterior y pueden ser identificados ecográ-ficamente cuando su diámetro supera 1 mm. Sin embargo, eldiagnóstico de los cálculos que miden entre 1 y 3 mm nosiempre resulta sencillo; las otras causas del aspecto hiper-ecógeno como las prostatitis crónicas o el adenocarcinoma,merecen un análisis minucioso. La sensibilidad de este exa-men es muy satisfactoria para el diagnóstico de las litiasisprostáticas y netamente superior a la de las placas radiográ-ficas del árbol urinario sin preparación, que no logran iden-tificar el 70 % de los cálculos prostáticos observados en eco-grafía [10]. En el estudio de Porter et al [13] que incluyó 282pacientes estudiados a través de placas radiológicas están-dares del aparato urinario, sólo se detectó un 9,2 % de casosde cálculos prostáticos; el porcentaje hubiera podido sermayor si se hubieran realizado ecografías prostáticas.

Tomografía computadorizada

No aporta información suplementaria si se la compara conotros exámenes radiológicos.

Resonancia magnética (RM)

La realización de una RM con antena de superficie endo-rrectal permitió a Cho et al [2] identificar cinco casos de litia-sis prostáticas en 17 pacientes con hemospermia, cuya edadpromedio era de 44 años (entre 20 y 59 años) en el momentode realizarse el estudio. Sin embargo, la ecografía mostró cál-culos en dos casos y la RM fue negativa.

■ Otros exámenes complementarios

Exámenes citobacteriológicos de orina

No aportan ningún elemento diagnóstico ya que su resultadoes en general normal. En algunos casos puede existir leucoci-turia, hematuria microscópica y, según el caso, bacteriuria.

Endoscopia uretrovesical

Muestra habitualmente una hipertrofia prostática asociada yen algunos casos permitiría observar cálculos cuando éstosse encuentran en contacto con la uretra prostática. Algunosautores han descrito un crujido característico que se produ-ce al pasar el endoscopio [11].

FORMAS CLÍNICAS PARTICULARES

■ Según la edad

Los cálculos prostáticos son poco frecuentes en el niño y enel adulto joven. Pueden encontrarse en pacientes con ano-malías congénitas y con alteraciones metabólicas como lahipercalciuria [7].

■ Cálculos prostáticos yatrógenos

Se han descrito litiasis prostáticas después de un tratamientoquirúrgico o físico realizado sobre la glándula prostática. Loscálculos pueden formarse después de la resección endoscópi-ca [9]. Se atribuyen a cuerpos amiláceos residuales, adheridosa la cápsula prostática que, en contacto con la orina, aumen-tarían su volumen por acumulación progresiva de brushita(sal ácida de fosfato de calcio) que provocaría la formación

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E – 18-530-A-10 Litiasis prostáticas Urología

2 Aspectos ecográficos (vía transrectal) de las litiasisprostáticas centrales y de pequeño tamaño. Observarel cono de sombra posterior con forma de haz no ecó-geno por detrás de los cálculos. A. Corte transversal.B. Corte sagital.

3 Aspectos ecográficos (vía transrectal) de litiasis prostáticas múltiples, de aspecto lineal en diversos cortes sagitales.

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de nuevos cálculos (endógenos y exógenos) [9]. Por otra parte,se han publicado varios casos de cálculos prostáticos de apa-rición posterior a la radioterapia por cáncer de próstata efec-tuada como complemento de una resección endoscópica [5, 6].Asimismo, hay informes de casos de cálculos de la cavidadprostática después de haber realizado una crioterapia [1].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En caso de induración prostática en el tacto rectal, debe des-cartarse el diagnóstico de cáncer de próstata. Esto se planteasobre todo en los casos en los que, durante el tacto rectal, seidentifica un pequeño nódulo o una zona firme que generadudas diagnósticas sobre la existencia de una forma locali-zada de adenocarcinoma prostático. Un nódulo voluminosoque se extiende hasta el alerón seminal o incluso una prósta-ta dura y fijada orientan más hacia un cáncer avanzado quehacia una litiasis prostática. En todos los casos, la realizaciónde biopsias prostáticas bajo control digital y ecográfico per-mite responder a esta pregunta. El valor predictivo positivodel tacto rectal de un nódulo en el diagnóstico de neoplasiaprostática es bastante bajo, apenas un 30 %; esto se debe a laexistencia de nódulos prostáticos secundarios a los cálculosprostáticos. Los otros diagnósticos —las prostatitis crónicas, la tubercu-losis genital— se presentan más como patologías asociadasque como diagnósticos diferenciales.

Tratamiento

Los cálculos prostáticos asintomáticos, que son muy fre-cuentes, no necesitan ningún tipo de tratamiento. Cuandoexiste sintomatología, el tratamiento debe ser el correspon-diente a la afección urológica asociada.

HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA

Si el adenoma es sintomático y no complicado el tratamien-to es farmacológico. Es quirúrgico en caso de complicación o si el tratamiento far-macológico resulta ineficaz. Según el volumen (inferior o noa 60 ml), se realiza una resección endoscópica o una adeno-mectomía. Estas intervenciones permiten aislar y retirar loscálculos situados en contacto con el adenoma o en su seno;sin embargo, pueden dejar intactos cálculos muy periféricos.Por otra parte, hay que subrayar que la presencia de cálculosprostáticos puede hacer más difícil una adenomectomía, enespecial si se trata de cálculos infectados por su frecuenteubicación en el plano de clivaje del adenoma. Por ello, debeoptarse por la resección endoscópica en el caso de adenomasde tamaño intermedio.

PROSTATITIS

El tratamiento de una prostatitis aguda no se modifica por laexistencia de cálculos prostáticos. En las prostatitis bacterianas crónicas, la infección de loscálculos que limita la acción de los antibióticos, favorece lasrecidivas. La curación de la prostatitis crónica sólo es viablea veces después de la resección endoscópica de la próstata,siempre y cuando ésta sea lo más completa posible, y no dejecálculos que puedan provocar recidivas [10, 19].

CASOS PARTICULARES

Para los cálculos voluminosos que no pueden extraersedurante la resección endoscópica de próstata, es posiblecombinar la resección con un vaciado del cálculo en la veji-ga; allí, será posible fragmentarlo por litotripsia in situ. Enestos casos, también pueden abordarse en una cirugía abier-ta por vía suprapúbica.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Valéri A, Joulin V et Fournier G. Lithiases prostatiques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Néphrologie - Urologie, 18-530-A-10, 1999, 4 p.