lipo

Lipoesculturay técnicas de relleno autólogas

por Julio A. Ferreira

www.estheticnet.comestheticnet

2

Lipoescultura y técnicas de relleno autólogaspor Julio A. Ferreira

estheticnet.com Soluciones digitales de Estética

Indice

La medicina estéticay la cirugía cosméticaIntroducciónHistoriaDefinicionesTejido adiposoTejido conjuntivo

El colágenoLa elastina

Sustancia intercelularProteoglicanos

La vascularización del tejidoadiposoCaracterísticas del tejido adiposoFuente de glicerolAcciones hormonales sobre la liposíntesisLos receptores Alfa y BetaNúmero de células adiposasEsteatomeríasVolumen de los adipocitosGrasa superficial (Aerolat Layer)Grasa profunda (Lamellar Layer)La Liposucción

TécnicaSelección de pacientesRiesgos operatoriosPrimera consultaPrescripcionesPrograma post-quirúrgicoEl materialCánulasAgujas

Jeringas

La mesa e instrumental quirúrgicoLa anestesia localDefiniciónAnestésicos localesToxicidadCrioanestesiaTécnica recomendadaCrioanestesiaAnestesia localPrecaucionesResumenRutina quirúrgicaLa fotografíaMarcajeRasuradoDesinfecciónAnestesiaIncisiónTunelizaciónExtracciónCierre de la incisiónOclusión de la incisiónVendaje de la zonaDescripción de la técnica aplica-ble en las distintas zonasLipoescultura cervicofacial

MarcajeLipoesculturas en ginecomastiasLipoescultura abdominal

MarcajeTécnicaPost-quirúrgico

Lipoescultura de flancosMarcajeTécnicaPostoperatorio

Lipoescultura de la regiónglúteo–trocantérea

MarcaciónLipoescultura de la zonainguino-crural internomedial

MarcajeTécnicaPostoperatorio

Lipoescultura de rodillasMarcaciónTécnicaPostoperatorio

Otras localizaciones

4

455767888

10

1112121212121213131415151515161617181818

181920202020212222222223242424242424252525252526

272728292929303030303030

3132

3232323333333334

3



lipoesculturas y su tratamientoEquimosisHematomasDerrames serosos

Profilaxis - HemostasisRecomendaciones prácticasTratamiento

MesoterapiaMétodo

UltrasonidoDrenaje linfático manual

ConclusionesLa lipoesclerosis de losmiembros inferiores y surelación con la lipoesculturaResumiendoLipotransferenciasHistología en las lipotransferenciasIndicacionesMateriales a utilizarTécnicaPost-quirúrgicoExpectativas de sobrevivenciaComplicacionesRelleno tisular autólogoHistologíaMaterialesTécnicaIndicacionesVentajas del métodoComplicacionesLa función de la esteticista enel pre y post-quirúrgicoEl rol de la esteticista:pre y post-quirúrgico

Tratamiento cosmetólogico prequirúrgicoTratamiento cosmetológico post-quirúrgico

Drenaje Linfático Manual - (D.L.M.)Las acciones esenciales del D.L.M.Las maniobras esenciales del D.L.M.Aspectos legales en lacirugía estéticaLas prestaciones del médico con respecto a la cirugía estéticaEl resultado en las operacionesde embellecimientoObligación de guardar el secretoAutorización escritaBibliografía

Lipoescultura braquialMarcaciónTécnicaPostoperatorio

Piernas y tobillosMarcaciónTécnicaPostoperatorio

LipomasMarcaciónTécnicaPostoperatorio

Lipoescultura ultrasónicaPrincipios físicos

MarcaciónTécnica

ConclusionesLa Lipoescultura enel paciente obesoClasificación de la obesidad

Factores familiaresFactores genéticos

Características del tejido adiposoNúmero de células adiposasEl volumen de los adipocitos

Grasa superficial (Aerolat Layer)Grasa profunda (Lamellar Layer)

ConclusionesComplicaciones en lalipoesculturaComplicaciones

Complicaciones sistémicasFórmula de KleinManifestaciones tóxicasTrombosis, tromboflebitisy embolias grasasHemorragias intra o postoperatoriasPerforaciones de órganosInfeccionesComplicaciones localesDefectos en superficie,irregularidades cutáneasAdherenciasReacciones alérgicas adrogas o adherentesPigmentaciones cutáneasInfecciones localesParestesiasDerrames sanguíneos en las

353535363636363636363636373839393940

41414141424242424344

4545464646

4646464646

4747

48484848

494949494949494950505051

5661626363636464646566666667676869

70

707274757576

78

78

787879

4



La medicina estéticay la cirugía cosmética

La aparición de la lipoescultura y de las técnicasde relleno autólogo han cambiado, sin duda, el pa-norama y las posibilidades terapéuticas, tanto enlos medios médicos como en los pacientes.En efecto, las revistas de interés general comenza-ron muy rápidamente a divulgar estas técnicas queofrecían resultados casi mágicos sin contraindica-ciones y sin riesgo alguno. Pacientes y médicos,siempre en busca de milagros, se acercaron a estosmétodos sin vacilar.Ese abrupto comienzo permitió que empezaran arealizar las intervenciones médicos no especializa-dos, sin el entrenamiento o la capacitación quirúr-gica necesaria. De esto se desprenden los fracasoso complicaciones que han desmerecido en parte aestas revolucionarias técnicas.He tenido la fortuna de conocer y aprender de los ge-nerosos e internacionales maestros en Lipoescultura,como los doctores Pierre Fournier, Giorgio Fischer yMichelle Zocchi, así como también de otros grandescirujanos y amigos de todo el mundo, entre los quepuedo mencionar a los doctores Jeffrey Klein, Eduar-do Krulig, Anthony Erian, Ziya Saylan, Enrique Her-nández Perez, Howard Tobin, Guillermo Castillo, Pie-rre Antonio Bacci, Richard Dolsky, Melvin Shiffman,Robert Jackson, Steven Hopping, Nicolai Serdev, To-ma Mugea, Cesar Morillas, Felipe Leyton, y VictorGarcía, entre otros. Dejo un lugar especial para el Prof.Dr. José Juri, maestro de maestros.He rescatado de ellos la prudencia y la cautelapara el abordaje de estos temas; y por eso repe-tiremos hasta el cansancio que, al hablar de téc-nicas microquirúrgicas, no hablamos de peque-ñas cirugías, sino de cirugías con microinstru-mental o de microincisiones.La intención de este compendio es poner al alcan-ce de los médicos dedicados a la estética la técni-ca y la experiencia recogidas en los últimos cator-ce años de trabajo consagrados, casi con exclusi-vidad, a estos métodos destinados a la correcciónde las alteraciones en la armonía corporal.

Introducción

5



HistoriaLas técnicas que nos ocupan no carecen de antece-dentes. Ya en 1921, el cirujano francés Dr. Duja-rrier intentó remover tejido adiposo de la cara in-terna de rodilla de una bailarina por intermedio deuna legra uterina, aunque obtuvo como resultadola amputación del miembro por infección.Corre el año 1964. El cirujano alemán Dr. Schrud-der logra remover tejido graso también utilizandouna legra uterina; llama a esta técnica "lipoexére-sis". Sin embargo, no tuvo aceptación por los ciru-janos debido a las linforreas e irregularidades cu-táneas que producía.Es recién en 1974 cuando el cirujano italiano Ar-pad Fischer y su hijo Giorgio Fischer crean la téc-nica que ellos denominan lipoescultura. Comien-zan a utilizar cánulas de terminación roma y unaparato de succión. En el año 1978, los doctores Meyer y Kesserlingdescribieron una técnica de extracción grasa porintermedio de una cánula cortante conectada a unaspirador de 0,5 At. de presión negativa.En 1977, el Dr. Illouz comenzó a utilizar una cá-nula igual que la descripta por Fischer, con la queiba creando túneles, previa inyección de soluciónhipotónica.Es Fournier el que utiliza por primera vez la pala-bra Lipoplastia, por considerar que realizaba unasucción de grasa y un remodelamiento periféricoen una técnica seca.A partir de 1980 comienza la difusión de la técni-ca en el mundo, y son presentados trabajos en lasprincipales revistas de cirugía estética y en con-gresos de la especialidad.El Dr. Pierre Fournier demuestra, en el año 1985,la posibilidad de realizar las extracciones por in-termedio de jeringas, encontrando que se succio-naba menor cantidad de sangre y se presentaba unmejor postoperatorio.Es por este procedimiento que, utilizando agujashipodérmicas, se logran extraer cilindros de tejidograso con una preservación de los adipocitos quepermite la reinyección posterior.En 1989 se presentan los primeros trabajos de re-lleno con material autólogo, tales como los publi-cados en el Journal de Medicina Estética y CirugíaDermatológica Francesa en su número de septiem-bre, por el cirujano italiano Michelle Zocchi.Debemos también a Zocchi el desarrollo de la Li-poescultura Ultrasónica, quien en el año 1990 pu-blica los primeros trabajos sobre la utilización del

ultrasonido y su propiedad de cavitación para la li-sis selectiva adiposa; en 1992 presenta a la socie-dad médica un equipo de su invención para efec-tuar la técnica.

DefinicionesEntendemos por lipoescultura la técnica de extrac-ción de tejido graso por intermedio de cánulas ro-mas de un calibre que varía entre los 2 a 5 mm. dediámetro. Esta extracción se realiza con el auxiliode jeringas de 20 ó 60 cc.Reservamos el nombre de Liposucción para loscasos en que hacemos la extracción con la asisten-cia de un aparato aspirador.Denominamos técnica de lipotransferencia a aque-lla que utiliza tejido adiposo entero extraído por latécnica de lipoescultura y lavado con solución fi-siológica para preservar la integridad del adipoci-to.Denominamos técnica de relleno tisular autólogoa aquella que utiliza tejido graso extraído por latécnica de la lipoescultura y que, por diversos pro-cedimientos, provoca la lisis adipocitaria y que,con la posterior decantación, obtiene un compactoextracto tisular que corresponde a la estructura desostén adipocitaria.

6



Tejidoadiposo

CAPITULO 1

Podemos definir al tejido adiposo comouna asociación laxa de células con con-tenido lipídico y células vasculares delestroma, incluidas en una matriz de fibrascolágenas. La casi totalidad del tejidograso corresponde a la grasa blanca (ounicelular), cuyas células poseen una solavacuola de lípidos.

7estheticnet.com Soluciones digitales de Estética

El otro tipo de grasa corresponde a la parda (omultilocular), en cuyas células se encuentran nu-merosas gotas lipídicas.La grasa parda se encuentra en el feto, en variaslocalizaciones, y, a medida que el individuo crece,los depósitos son reemplazados gradualmente portejido adiposo blanco.Se la encuentra en las zonas inter y subescapular,en la región de la nuca, axilar y cubriendo las glán-dulas suprarrenales.Es de destacar el gran número de mitocondrias queposeen estos adipocitos. La regulación de la ter-mogénesis es realizada por inervación simpática.Las células adiposas son las más grandes del orga-nismo, con un diámetro de entre 10 a 100 micro-nes, que pueden llegar a los 200 micrones en casosde obesidad.Son células típicamente poligonales en forma deANILLO DE SELLO. Presentan mitocondriasen la zona más ancha del reborde citoplasmático,cerca del núcleo aplanado contra la membranapor efecto de la gran inclusión lipídica central.Presentan, además, todos los organoides intrace-lulares como el Aparato de Golghi, el retículoendotelial y un complejo de membrana basal.Cushman informó que los adipocitos madurosremueven la seroalbúmina del medio por pinoci-tosis, y que estas vesículas se descargan directa-mente en las grandes inclusiones lipídicas.El tejido adiposo incluye otros tipos de célulascomo las vasculares, ya que cada adipocito estáen contacto, por lo menos, con un capilar que leaporta los nutrientes. Posee también mastocitos,que son los encargados de la secreción de hepa-rina (importante en la regulación de la lipopro-tein lipasa).Los adipocitos forman parte del tejido conjunti-vo, por lo que debemos hacer una referencia deeste tejido para comprender la dinámica del teji-do adiposo.

Tejido conjuntivo El tejido conjuntivo es considerado hoy como unverdadero órgano operacional que provee, sinteti-za y distribuye diferentes sustancias y nutrientes alos órganos y estructuras que son rodeadas por elmismo, así como del drenaje necesario de los ca-tabolitos, producto del metabolismo.Este tejido está compuesto por las siguientesestructuras:

• Células• Formaciones fibrilares• Sustancia fundamental• Vasos sanguíneos y linfáticos• Nervios

Elementos celulares fijos• Fibroblastos• Adipocitos • Células musculares lisas

Células móviles• Mesenquimáticas indiferenciadas• Mastocitos• Macrófagos• Plasmocitos• Células sanguíneas en tránsito

Elementos fibrilaresCorresponden a la matriz intercelular que estácompuesta por varios tipos de macromoléculasque le confieren al tejido conjuntivo sus caracte-rísticas biomecánicas. Ellas son:• Colágeno• Elastina• Sustancias intercelulares

El colágenoEs sintetizado por diversas células como osteo-blastos, condroblastos, odontoblastos, célulasmusculares y fibroblastos (estos resultan de singu-lar importancia para nosotros).


8



Sufre la biosíntesis de dos etapas: una intrace-lular (fibroblástica), y otra extracelular (matri-cial). Cada fibra está formada por un haz de fi-brillas elementales de disposición paralela y bi-rrefringencia positiva, es decir, con orientacióny estriaciones transversales periódicas de 64nm. A su vez, los filamentos se forman por yux-taposición de protofibrillas, formadas por trescadenas polipeptídicas que se enroscan en unaestructura helicoidal triple.Entre los aminoácidos que constituyen el colá-geno, encontramos 1/3 de glicocola, 1/3 de pro-lina y de hidroxiprolina; esta última, específicadel colágeno.Actualmente se han descrito 12 tipos de colágenodistintos, cuya organización molecular todavía nose conoce con exactitud. Así tenemos:

Tipo I: Constituye el 90% del total. Es muyresistente.

Tipo II: Lo encontramos en los cartílagos hialinos.Forma fibrillas muy finas.

Tipo III: Está asociado al tipo I y forma las fibrasreticulares

Tipo IV: Está presente en las capas basales, cons-tituye un verdadero filtro. No forma parte del teji-do conjuntivo.

Tipo V: Es un componente de las membranas feta-les y de la placenta. Se lo encuentra en pequeñasproporciones en el adulto.

Trabajos recientes han comprobado que el tejidode cicatrización posee un tipo de colágeno diferen-te al adulto y parecido al fetal, y que, en los casosen que las cicatrices evolucionan hacia la normali-dad, este colágeno evoluciona hacia el tipo adulto,mientras que, en las cicatrices hipertróficas, el ti-po embrionario persiste.

La elastinaLa importancia de estas fibras radica en que la li-sis progresiva de ellas tiene un papel determinan-te en el proceso de envejecimiento del tejido con-juntivo dérmico.Es la proteína elástica del organismo, y sus fibraspueden extenderse hasta el 120 % de su longitudoriginal, para luego volver al estado anterior. Pre-

sentan birrefringencia y orientación, aunque no es-triaciones transversales.La proelastina sufre una serie de reacciones que lallevan a una consistencia de caucho. Es una proteí-na resistente que es atacada por la elastasa. Con-tiene la misma cantidad de glicocola que el colá-geno, pero carece de hidroxiprolina, que es la es-pecífica del mismo.Los estudios de L. Robert han demostrado unabiosíntesis activa de la elastina en la edad adulta.También el proceso de envejecimiento dérmico si-gue los mismos pasos que el arterial, ya que sufrede una calcificación progresiva, con infiltración li-pídica y pérdida de su elasticidad.

Sustancia intercelularEstá representada por los proteoglicanos, ácidohialurónico y glucoproteínas.Estos elementos son segregados por células del te-jido conjuntivo, sobre todo por los fibroblastos.

ProteoglicanosEs una de las principales macromoléculas; an-teriormente se las conocía como mucopolisacá-ridos ácidos.Se puede definir a los proteoglicanos comomacromoléculas complejas, compuestas porun núcleo proteico ligado a una cadena deglucoaminoglicanos. Esta versatilidad, a nivelde las múltiples combinaciones por los distin-tos núcleos y cadenas, permite que los proteo-glicanos tengan las más variadas funciones enlos tejidos.Se presentan como un gel amorfo muy hidrata-do, en el cual se hallan suspendidas las fibrascolágenas y las elásticas. Este sistema gel per-mite la difusión de los nutrientes y metabolitosentre el sistema circulatorio y las células.De acuerdo con el tipo de sacáridos de sus ca-denas, y por el número y localización de susgrupos sulfatos, pueden ser identificados sietetipos de glucosaminoglicanos:• Ácido hialurónico: es el más típico, y por ligaduras co-valentes se une a proteínas, formando proteoglicanos.• Condroitin-4-sulfato• Condroitin-6-sulfato• Dermatan sulfato• Heparan sulfato• Queratan sulfato• Heparina

9



La importancia de la sustanciafundamental radica en que:• Ofrece mayor resistencia a la compresión, tensio-nando las fibras colágenas por la absorción de agua.• Disminuye el flujo de agua libre.• Ejerce de barrera protectora a las infecciones. Esespacio apropiado intercelular para una correctanutrición.• Determina una distancia óptima entre los capila-res y las células.• Posee la capacidad de aumentar el depósito decolágeno y reconstruir la matriz extracelular.

Es importante destacar que las macromoléculas noestán en un estado estático, sino que continuamen-te están siendo sintetizadas y degradadas. Este"turn-over" es diferente para cada tejido, y está in-fluenciado por innumerables factores, entre loscuales podemos mencionar:

Edad: aumenta la síntesis en el embrión, decreceposteriormente, aumenta en la edad adulta y de-crece en la vejez.

Estrógenos: producen el aumento de ácido hialu-rónico y de condroitin-6-sulfato.

Embarazo: hay aumento de ácido hialurónico y deglucosaminoglicanos.

Hipotiroidismo: el mixedema contiene gran canti-dad de ácido hialurónico y condroitin-sulfatos.

Diabetes: encontramos una disminución de gluco-saminas y un aumento de heparina. Con la admi-nistración de insulina se restaura la situación.

Corticoides: la hidrocortisona disminuye el ácidohialurónico, condroitin-sulfatos y la heparina. Laprednisona disminuye los condroitin-sulfatos yaumenta el ácido hialurónico.

De la velocidad de renovación de estos elementosy de los cambios o lesiones dérmicas, que afectansobremanera a las fibras del colágeno y de elasti-na, va a depender el grado de tonicidad y calidadde la piel que se encontrará en los pacientes. Estoha de ser determinado en el preoperatorio, para lo-grar resultados acordes a las expectativas.

10



La vascularizacióndel tejido

adiposo

CAPITULO 2

La vascularización del tejido adiposoEncontramos tres redes vasculares dis-puestas horizontalmente, separadas pordistintas estructuras en el espacio determi-nado entre la aponeurosis muscular y ladermis papilar.

11



De profundidad a superficie podemos observar:

a. Red vascular músculo-aponeurótica.b. Red vascular de la fascia superficial.c. Red vascular sub-papilar-dérmica.

Presenta además vasos perforantes que atraviesanla capa de grasa profunda sin emitir ramificacio-nes. Al llegar a la fascia superficial, emiten ramascomunicantes que forman una amplia red de la queemergen pequeños vasos comunicantes que llegana la dermis papilar para irrigar la piel.Le debemos a J. Merlen el concepto de microcir-culación y de la unidad vascular circulatoria queincorpora a la red capilar y venular los vasos lin-fáticos iniciales y al tejido intersticial.Se ha determinado que el flujo sanguíneo del teji-do adiposo varía con el estado nutricional y el pe-so corporal, y aumenta con el ayuno. Esta regula-ción está a cargo de dispositivos endoarteriales yendoarteriolares de bloqueo.

Característicasdel tejido adiposoComparada con otras especies, la humana es laque mayor proporción de tejido graso presenta.Mientras que la mayoría de los animales no do-mésticos posee un 10 % de grasa total, el hombretiene, en promedio, entre un 15 y un 25 %.Este adipocito está programado para acumularenergía bajo la forma de triglicéridos, que metabo-liza de acuerdo con las necesidades.En relación con el desarrollo de las células grasas,los estudios del grupo de Gotemburg de Suecia y

de la Rockefeller University (Hirch, Faust), y losde Bray y Forbes han sido fundamentales. Se admite que la célula originaria del adipocito esde origen mesodérmico y de ubicación perivascu-lar. Se describe como célula originaria al adipo-blasto o célula vacía, muy pequeña, de 10 micro-nes. Suele confundírsela con los fibroblastos entrelos que se encuentra ubicada. La semejanza es talque, en los ayunos prolongados, los adipocitos sevuelven fusiformes y pierden su contenido lipídi-co; en ese momento, es muy difícil diferenciarlosde los fibroblastos.Bjorntorp establece que algunos fibroblastos, endeterminadas circunstancias, pasarían a la serieadipoblástica y que, como preadipocitos con undiámetro de 15 a 30 micrones, ya incluirían goti-tas lipídicas en su interior. Napolitano, en 1963,los describió como fibroblastos preadipocitos. Es-to lo podemos observar en los casos de grandesbalances calórico positivos prolongados, dondelos adipocitos aumentan de tamaño y, al llegar a uncierto tamaño crítico, señales locales o regionalescausan un nuevo "reclutamiento" de preadipoci-tos, produciendo nuevos adipocitos pequeños.Progresivamente, estas células aumentan su conte-nido en grasas y tienden a la formación de una go-ta única, disminuyendo proporcionalmente el cito-plasma. La célula en estas condiciones crece y setorna ovoide. Nos encontramos ahora en presenciadel adipocito maduro con un diámetro de 50 a 100micrones.El tejido adiposo representa la reserva energéticaprincipal del organismo.Posee además una intensa actividad metabólica.Almacena y descompone triglicéridos; representacasi la totalidad (85 % aproximadamente) del teji-do adiposo, que contiene también un 5 % de mate-rias secas no lipídicas y un 10 % de agua.Estos triglicéridos están formados por una molé-cula de glicerol combinada con tres cadenas deácidos grasos; son los principales:

• Ácido Oleico en un 54 %.• Ácido palmítico en un 20 %.• Ácido palmitoleico en un 10 %.

12



Fuente de glicerolLa glucosa es la que aporta la parte gliceroladaa los triglicéridos, formando, por acción enzi-mática, el gliceroltrifosfato, que se unirá a losácidos grasos.

Acciones hormonalessobre la liposíntesisEs esencial el papel de la insulina, ya que su pre-sencia permite a la glucosa penetrar en la célula.La sensibilidad del adipocito frente a la insulinavaría según la localización de la grasa.El número de receptores para la insulina puede va-riar de 10.000 a 50.000 por célula.La insulina:• Permite la penetración de la glucosa en la célula.• Favorece la transformación de glucosa en ácidosgrasos.• Inhibe la triglicéridolipasa, responsable de la li-pólisis.• Neutraliza el efecto lipolítico del cortisol y de lascatecolaminas.

Los receptores alfa y betaRecientes trabajos de Harner, Berlan y Lafontandemostraron que los adipocitos son sensibles a losreceptores ß1 (beta 1), que estimulan la lipólisis, ya los ∂2 (alfa 2), que bloquean la lipólisis.Estos receptores son sensibles a las mismas neuro-hormonas: la adrenalina y la noradrenalina, queposeen doble potencialidad (∂ y ß).La exploración de los receptores ha demostradoque, por ejemplo, los adipocitos subcutáneos dela cara externa del muslo (zona trocantérea) sonrefractarios a la acción lipolítica de la adrenali-na. Esto explicaría la causa por la cual una mu-jer puede adelgazar en forma general su cuerpoy no en determinadas localizaciones (esteatome-rías), zonas en que los receptores a 2 bloquea-rían la lipólisis.

Número decélulas adiposasLos trabajos de Hirsch han conseguido un notable pro-greso sobre el número y el tamaño de los adipocitos.

El número de las cé-lulas adiposas au-menta desde la épocafetal, con un máximoa partir de la semana30 de gestación hastafinales del primeraño. Después, lamultiplicación dis-minuye progresiva-mente para detenerse

al final del crecimiento corporal (pubertad). Es de-cir, se encuentran dos períodos proliferativos: elpostnatal temprano y el prepuberal.Se concuerda en que, una vez formadas las célulasadiposas, permanecen en el tejido durante toda lavida, con escasa o ninguna remoción o reemplazo.Normalmente, la cantidad permanece constante enel curso de la vida adulta, pero su tamaño pareceaumentar con la edad. La cantidad en un adulto depeso normal es de 28 a 45 x 109 y puede llegar de100 a 120 x 10 9 en un adulto obeso.

EsteatomeríasLas esteatomerías son zonas de grasa normal, cu-yas localizaciones se fijan por medio del códigogenético (R. Villain).

Volumen de losadipocitosVaría de una región a otra, y depende de los facto-res hormonales, esencialmente sexuales. Así en elhombre, las células de la región deltoidea y esca-pular son mayores que en la mujer. Por el contra-rio, en la mujer, los adipocitos de la región pelvia-na y crural son más voluminosos que en el hom-bre.La testosterona reduce el número de adipocitos enel hombre, en la época de la pubertad, principal-mente en la mitad inferior del cuerpo. La STH activa la multiplicación de los adipocitos.De allí su importancia en la pubertad.El cortisol aumenta el volumen de las células en lamitad superior del cuerpo.La insulina no afecta la multiplicación celular, pe-ro tiende a incrementar el volumen. Inhibe la lipó-lisis, promoviendo la lipogénesis.

Grasa superficial(aerolat layer)

Se encuentra situada por encima de las fascias su-perficiales y es recorrida por pequeños vasos quela atraviesan para irrigar la piel.Es el tejido adiposo que se afecta en el proceso li-poesclerótico y da la típica imagen de "piel de na-ranja", ya que está ligada a la grasa profunda o la-mellar.A nivel de la pared abdominal, su espesor varía de0,8 a 1,2 cm. en los sujetos delgados, y de 1,5 a 2cm. en los obesos.Corresponde a la banda de seguridad que debemospreservar en las liposucciones, por lo que no debeser afectada por la misma.

Grasa profunda(lamellar layer)Se sitúa por debajo de la superficial y está separa-da de la misma por la fascia superficial.Encontramos en este nivel los grandes vasos san-guíneos y linfáticos, y las sobrecargas grasas quealteran la silueta y corresponden a las distintas es-teatomerías.También es el nivel donde la grasa se torna sus-ceptible a la hipertrofia, en caso de aumento de pe-so generalizado. Así encontramos que, de 0,5 cm.,que es el espesor promedio en sujetos de peso nor-mal, se eleva hasta los 4 ó 5 cm. en obesos.Este es el tejido graso que removeremos en lasliposucciones.

13



Epidermis

Músculo

DermisGrasa superficialo AereolarFascia Superficias

Grasa Profunda oLamelarAponeurosisMuscular

14



Laliposucción

CAPITULO 3

15



TécnicaSelección de pacientesLas características de la lipoescultura permiten,por su menor agresión, la posibilidad de ser ambu-latoria, y practicada con anestesia local. Puede uti-lizarse en una gran variedad de pacientes, pero de-bemos respetar las siguientes reglas a fin de preve-nir futuras complicaciones o desencanto en nues-tros pacientes:• La lipoescultura es una técnica destinada a resol-ver casos de adiposidades localizadas, pero no esuna técnica de adelgazamiento.• Seleccionar a pacientes con alteraciones del con-torno corporal por aumento en una o varias zonasde esteatomerías.• Pacientes con buen tonismo y elasticidad cutánea.• Evitaremos a pacientes con antecedentes de dis-crasias sanguíneas, afecciones renales, hepáticas,cardíacas, hipertensos, diabéticos, o en aquellos ca-sos en los que sospechemos expectativas irreales.• Se debe evitar también a pacientes con obesida-des generalizadas, con signos importantes de flac-cidez muscular y/o cutánea.

Riesgos operatoriosEsta clasificación fue propuesta por la AmericanSociety of Anesthesiologists (A.S.A.).• Clase I: paciente sin anormalidades sistémicas.• Clase II: paciente portador de una afección sis-témica moderada.• Clase III: paciente portador de una afección sis-témica severa pero no invalidante.• Clase IV: paciente portador de una afección sis-témica invalidante.• Clase V: paciente moribundo.De esto se desprende que solo aceptaremos comopacientes a aquellos que se encuadren en la clase I.

Primera consultaLo primero que debemos hacer es permitirle anuestro paciente que nos cuente cuáles son los mo-tivos de su consulta, cómo ha llegado a nosotros,qué idea tiene sobre la técnica y, sobre todo, quéexpectativas o fantasías ha creado sobre los alcan-ces o posibles resultados de la misma.Posteriormente, procederemos a examinarlo. Elpaciente deberá estar completamente desnudo, alos fines de verificar las zonas de consulta y tenerun panorama total de su cuerpo y de sus propor-

ciones, para evaluar los posibles resultados conrespecto a la armonía corporal.Este examen tiene que ser realizado en posiciónde pie y en los distintos decúbitos: no debemosolvidar que la masa de tejido graso tiene movi-lidad, y que cambia y se desplaza en las distin-tas posiciones.Es necesario examinar la calidad de la piel y la to-nicidad de los grupos musculares. Debe solicitarsetambién al paciente que contraiga los distintosgrupos musculares, puesto que es posible confun-dir una flaccidez muscular con un "falso culotte decheval"; o una dehiscencia o flaccidez de los rec-tos anteriores del abdomen con un abdomen en-grosado, y hacer una apreciación errónea en la in-dicación de la correcta técnica.Investigaremos los antecedentes de tratamientosanteriores sobre las zonas (iontoforesis, mesotera-pia y otros), que pueden haber cambiado las carac-terísticas del tejido graso como consecuencia delas drogas utilizadas.A continuación debemos expresar nuestra im-presión y aconsejar sobre la indicación o no dela técnica.En caso de ser afirmativa, debemos dar un com-pleto y pormenorizado detalle de toda la técnica,que incluirá el tipo de anestesia a emplear y las po-sibles sensaciones durante la misma. Tenemos queexplicar detalladamente cómo se realizará la ex-tracción, el tipo de instrumental, y una aproxima-ción de cuál sería el alcance y probable resultadode nuestra intervención. Para ello, podemos utili-zar una cámara Polaroid, con la que sacaremos 2fotos iguales en cada posición. A una de ellas lemodificaremos el contorno con un marcador ne-gro, de acuerdo con nuestra apreciación, y obten-dremos de esta manera un real elemento de esti-mación del resultado.Recordemos que entre la fantasía de nuestro pa-ciente y nuestra realidad médica existe, en muchasocasiones, una distancia: esta es la responsable delos disgustos o desencantos posteriores y, por quéno, de alguna instancia judicial.Debemos también explicar el post-quirúrgico in-mediato y mediato, los cuidados posteriores, lasposibles limitaciones, etc.Una vez terminada nuestra exposición, entregare-mos (si poseemos) elementos de lectura sobre ladescripción de la técnica y, si es necesario, algunacopia fotográfica para que nuestro paciente refle-xione con tranquilidad, solo o con su familia, so-bre la decisión a tomar.

16



En caso de decisión favorable, debemos solicitarun examen de rutina de laboratorio, más un coagu-lograma y una reacción de H.I.V.Se deberán investigar posibles sensibilidades alér-gicas a drogas o sustancias que utilizaremos en laanestesia, en la desinfección de la piel, en el cerra-do y cobertura de las incisiones, etc.

PrescripcionesUna vez decidida la intervención, indicaremosa nuestro paciente que debe interrumpir la in-gesta de aspirinas, a fin de evitar trastornos enla coagulación, así como también la toma de to-do medicamento innecesario, desde una semanaantes de la operación. Para evitar complicaciones, se le indicará no inge-rir alcohol o café durante el día de la operación.Se le recomendará que sea acompañado por algúnfamiliar o amigo, porque sólo se le permitirá reti-rarse en compañía de este. Se prescribirá un antibiótico de amplio espectrocomo la eritromicina, en dosis de 2 gr. por día du-rante los 5 días posteriores. Si es necesario, seprescribirá un analgésico o antiinflamatorio de losmuchos que hay en plaza.Se le darán indicaciones para la obtención de pren-das de compresión, como ser fajas, trusas o pantysde material ajustable; esta indicación dependerá dela zona a tratar. Este material de compresión ycontención elástica será utilizado inmediatamentedespués de terminada la intervención.El paciente deberá permanecer, obligatoriamente,no menos de 3 horas en el lugar de la intervención,ya que las complicaciones que veremos en el capí-tulo de anestesia pueden presentarse después determinada la misma.Es obligación del cirujano proveer los números te-lefónicos donde se lo encontrará en las 48 horasposteriores a la intervención.Se indicará la prohibición de realizar gimnasia odeportes durante por lo menos tres semanas, asícomo no exponer al sol las zonas tratadas.

Programa post-quirúrgicoPrimer día: Reposo absoluto en cama. No dependede las zonas tratadas. Este reposo incluye no ba-ñarse con ducha. Es posible la colocación de hielosobre las fajas de contención elástica, con la reco-mendación de una aplicación no mayor de 10 mi-nutos en cada zona, para evitar quemaduras.

Segundo día: Está permitido levantarse.Tercer día: Se retiran vendajes y controlan zo-nas tratadas. En caso de aparición de hemato-mas, comenzaremos el tratamiento integral quedescribiremos en el capítulo de complicacio-nes. Se permite el baño con ducha, con precau-ciones en la zona tratada.Es posible comenzar masajes en la zona, pero ex-clusivamente del tipo de drenaje linfático manual.Séptimo día: Se retirarán los puntos.Segunda semana: Vida prácticamente normal. Esel momento en que los signos de la inflamaciónpost-quirúrgica pueden poner dudas con respectoal éxito del tratamiento; debemos calmar esas an-siedades dado que, a partir del décimo día, las zo-nas tratadas comenzarán a desinflamarse y vere-mos la reducción efectiva de las mismas.Pueden aparecer algunas protuberancias al tacto,que no deben alarmarnos porque en casi todos loscasos desaparecerán espontáneamente.Tercera semana: Se indicará la posibilidad de rei-niciar las actividades deportivas.Cuarta semana: Se alcanza aproximadamente el 80% del resultado estético logrado. Se debe tomaruna segunda fotografía, que se incorporará a la fi-cha del paciente.En este momento ya es posible dejar de usar loselementos de compresión, aunque su utilizacióndurante quince días más beneficiarán, sin duda,los resultados.Tercer mes: A esta altura podemos afirmar que losresultados son casi definitivos. Efectuamos enton-ces otra fotografía de control.Este es el momento en el cual, en caso de apari-ción de defectos de técnica, podremos ir evaluan-do la posibilidad de corregirlos.

17



El

materialCAPITULO 4

18



CánulasActualmente, en el mercado se dispone de unagran variedad de cánulas que difieren en modelos,características y materiales. Podemos mencionar:Microcánulas, ideales para trabajos de gran preci-sión, como los que se efectúan en lipoesculturasfaciales. Pueden ser de un diámetro externo quevaría entre 2 a 3 mm. y una longitud de 4 a 8 cms.Tanto las aberturas como el extremo son romas, afin de divursionar el tejido graso y no seccionarvasos o filetes nerviosos.Cánulas de características medianas, con undiámetro externo que varía entre los 3 a 4 mm.y de una longitud entre los 10 y 15 cms. coniguales características de orificios y extremos.Macrocánulas con diámetros que oscilan entrelos 5 a 8 mm. y longitudes variables entre los15 y 30 cms.Los materiales de construcción pueden ser: aceroinoxidable, aleaciones livianas o materiales sinté-ticos plásticos. Las metálicas se pueden conseguirrevestidas de teflón, material resistente al calor y asustancias químicas, que permite disminuir el fro-te y la temperatura sobre la incisión para evitarpigmentaciones sobre ella.

AgujasSe las utiliza especialmente en casos en los quereinyectaremos la grasa extraída por el método dela Lipotransferencia, ya que por tener un orificioen su extremo, podremos obtener cilindros com-pactos y preservaremos la integridad del tejido.Sus medidas externas varían entre los 8/10 de mm.a 2,5 mm. La medida que mejores resultados nosha dado es la de 2 mm. y se la utilizará tanto en laextracción como en la reinyección.

JeringasPodemos utilizar tanto de vidrio como de materialplástico.Recomendamos el uso de las descartables.Para la extracción, disponemos de tamaños de 10,20 ó 60 cc., de preferencia con picos Luer Lock,disponibles en 10 y 20 cc.Para la reinyección preferimos utilizar tamañosentre los 2,5 a 10 cc., que nos dan un mayor con-trol sobre el émbolo y las cantidades a recolocar.Para las jeringas, en el mercado disponemos detrabas que facilitan el trabajo del médico: mantie-

nen el vacío sin necesidad de que continuamente deba-mos ejercer presión sobre el émbolo. En ausencia de lasmismas, podemos reemplazarlas utilizando el émbolode una jeringa de la medida inmediata inferior. Porejemplo: si empleamos una jeringa de 60 cc., el émbo-lo que usaremos será de una de 20 cc., que colocaremosentre la jeringa y el émbolo original cuando lo tenga-mos extendido al máximo en la jeringa de 60 cc.

La mesa e instrumentalquirúrgicoSe preparará de acuerdo con las normas comunes de lacirugía general, por lo que la mesa deberá contar concampos, compresas y gasas de 10 x 10 y 20 x 20 cm.Dispondremos también de los recipientes con una solu-ción antiséptica a utilizar sobre la piel. Puede ser :• Iodo povidona en solución al 10 %.• Solución jabonosa de Pervinox.

Como normalmente utilizaremos anestesia local con lafórmula de Klein (descripta en el capítulo de anestesia),dispondremos de los recipientes estériles y refrigeradospara la intervención.Contaremos con un mango de bisturí número 3, provis-to de hojas número 11 si lo disponemos, utilizaremospara la incisión cutánea el punzón de Fournier que per-mite la introducción de las cánulas por la dilatación deltejido.Dispondremos de los elementos necesarios para suturascon material atraumático.Como regla general, antes de proceder al cierre de la in-cisión, utilizamos un antibiótico local líquido del tipo ri-famicina (Rifocina).Para el vendaje compresivo posterior usaremos cintashipoalergénicas del tipo Elastoplasto Urgo Crep.

19



Anestesialocal

CAPITULO 5

Una de las características principales de lalipoescultura a jeringa es que puede reali-zarse con anestesia local.En este capítulo daremos los conceptos bá-sicos de esta modalidad de anestesia, re-calcando la necesidad de contar con la pre-sencia de un anestesista durante la inter-vención.

20



DefiniciónSe denomina anestesia local a la supresión transi-toria de la sensibilidad dolorosa en una determina-da región del organismo.Esta acción se debe al bloqueo de los impulsosaferentes desde la piel, mucosas y músculos al sis-tema nervioso central.

La supresión de la sensibilidad se puede lograr pormedio del uso de drogas, por procedimientos físi-cos, como el frío, o por la combinación de ambos.

Anestésicos localesSe denomina de esta forma a aquellas drogas ca-paces de bloquear, en forma selectiva, reversible ytemporaria, la conducción nerviosa de una zonadeterminada, sin afectar a otros tejidos.

Lidocaína (Xylocaína) Es uno de los fármacos más utilizados en la actua-lidad. Pertenece a la clase de los anestésicos loca-les nitrogenados y, dentro de ellos, al subgrupo delas amidas. No se hidroliza "in vitro" y es un com-puesto más estable, menos básico (Ph 7.8), y máspotente y penetrante que la procaína.La aplicación se puede realizar por dos métodosdiferentes: por infiltración o por mesoterapia.Cuando se realiza por infiltración, se inyecta la so-lución, con la cual se anestesian las terminacionesy los pequeños filetes nerviosos. Se utilizan agujas 40/8 y jeringas de 10 ó 20 cc.Cuando es por mesoterapia, se utiliza el métodoclásico con aguja Level de 4 mm. de longitud y 0.4de diámetro, con jeringa de 10 cc. Se pueden uti-lizar las agujas 27 G 1/2, realizando la aplicaciónen forma oblicua para que la profundidad de la pe-netración no supere los 4 mm.La adición de adrenalina a las soluciones prolongae intensifica la acción. Esto se debe al efecto vaso-

constrictor que, al limitar la absorción del anesté-sico, permite que perduren los efectos, disminu-yendo la toxicidad, dado que la droga se va destru-yendo a medida que se absorbe, descendiendo asílos niveles sanguíneos.

ToxicidadLa dosis máxima a utilizar en uso local con la téc-nica tumescente es de 35 a 50 mg. por kg. de pe-so.El agregado de Hialuronidasa (Thiomucase), enzi-ma que aumenta la difusión, permite aumentar elárea de intervención, reducir el volumen necesarioy apresurar el comienzo de acción anestésica.

CrioanestesiaConsiste en la aplicación de frío en un área espe-cifica del cuerpo, con el propósito de disminuir lassensaciones nerviosas dolorosas. Esta técnica sebasa en el enfriamiento, no en la congelación.El frío sobre los tejidos produce:• Interferencia en la conducción de los impulsosnerviosos.• Reducción del metabolismo y de los requeri-mientos de oxígeno.El efecto es satisfactorio si los tejidos se mantie-nen entre temperaturas de 5º a 10º C, que corres-ponde a una temperatura de 5º C en la piel.

Para adquirir este eBook

Lipoingrese en:www.estheticnet.com/go/

O envíe un e-mail a:[email protected]

El mismo está disponible en formato digital para bajar, o en CD-Rom.

lipo

Documents