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LifeSteps Lewisville I Registro del paciente

Página 1 de 5 Registro del paciente Nombre del paciente___________________________________ Fecha de Nacimiento_____________

Bienvenidos a nuestra oficina! Apreciamos que tome unos minutos para que llene completamente los siguientes formularios. Si necesita ayuda o tiene alguna pregunta, no dude en contactarnos. Muchas gracias!

INFORMACION DEL NINO Nombre del niño:

Fecha de nacimiento: Hombre Mujer

Dirección: Número de seguro social:

Ciudad:

Estado: Código postal: Su hijo ha recibido terapia en el sistema escolar en el pasado año?

Si No

INFORMACION DE LOS PADRES Madre:

# de teléfono

Dirección ( si es diferente a la de arriba ):

# del celular

Ciudad

Estado Código postal: # del trabajo

Correo electrónico:

Ocupación:

Lugar de trabajo:

Padre: # de teléfono

Dirección ( si es diferente a la de arriba ):

# del celular

Ciudad

Estado Código postal: # del trabajo

Correo electrónico:

Ocupación:

Lugar de trabajo:

CONTACTOS DE EMERGENCIAS Nombre del contacto Número de teléfono Relación con el paciente

1.

2.

INFORMACION DEL DOCTOR Nombre del doctor/pediatra:

Dirección:

# de la oficina:

Ciudad:

Estado: Código postal: # de fax:

Nombre del doctor que refirió al paciente ( si es diferente al de arriba )

Dirección

# de la oficina:

Ciudad:

Estado: Código postal: # de fax:

INFORMACION DE PAGO Formas de pago:

Privado

Medicaid

Número de Medicaid : Fecha efectiva :



COMPOSICION DE LA FAMILIA Favor de responder las siguientes preguntas

1. El niño vive con ambos padres? Si No

Si no vive con ellos, con quien vive?

2. Hermanos? SI No Edad: ________________

3. Personas que vivan en la casa Padres o hermanos que vivan fuera de casa

Nombre Relación Edad Nombre Relación Edad

4. El niño fue adoptado? Si No Si es así, a qué edad?

5. Con quien pasa más tiempo el niño? Madre Padre Abuelos

Daycare / guardería Otros

6. Si es la escuela o guardería, por favor responda Nombre de la escuela

Grado: Ciudad:

ANTECEDENTES Favor de responder las siguientes preguntas

1. Cuál es su mayor preocupación? Cuál es la razón por la cual ha traído a su hijo a estas evaluaciones?

2. Cuando notó el problema y quien lo notó?

3. Ha notado algún cambio desde que notó el problema? Si No

4. Su hijo está consciente del problema Si No

Si es así, como se siente él/ella?

5. Su niño recibe servicios especiales? ECI Salud en el hogar enfermería

Otros

Para los niños debajo de 3. ¿Usted necesita la información sobre ECI? Si No

6. Su hijo ha recibido terapia: física / ocupacional o de lenguaje en el pasado? Si No

Si es así, dónde y cuándo?

7. A su hijo lo está viendo algún especialista? Si No

Si es así, porque?

8. Su hijo ha recibido algún diagnóstico? Si No



9. Favor describa a su hijo: Agresivo Cooperativo No cooperativo Feliz

Tímido Sociable Atento Le gusta jugar con otros No le gusta jugar con otros

Otros:

10. Algún problema de comportamiento? Yes No

Si es así, explique

11. Como se comunica su hijo lo que quiere o necesita? Gestos Gestos/vocalización

Gestos Palabras Frases Oraciones Otros

12. Qué idioma habla su hijo principalmente? Inglés Español Otros: ________________

HISTORIA DEL EMBARAZO Y NACIMIENTO

1. Duración del embarazo Peso al nacer:

2.

Indique si tomó alguna medicina durante el embarazo, y el nombre de la medicina

3. Tipo de parto? Natural Labor inducida Cesárea Puente

Uso de fuerza Uso de succión

4. Indique si hubo alguna complicación durante el embarazo?

5. Su hijo necesitó estar en cuidados intensivos al nacer? Si No

Porqué?

HISTORIA DEL DESARROLLO

1. Favor indicar si su hijo tiene problemas con lo siguiente: Escritura Agarrar

Colorear Correr Vestirse Caminar Actividades que requieren uso de pequeños músculos

Actividades que requieren uso de largos músculos Ninguno

2. Favor indicar si su hijo tiene algún problema alimenticio? Masticar Tomar Derramar

Sensible con tipos de texturas Tragar Tomar de un vaso Babea Boca Sensible

Derrama comida de la cuchara Ninguno

3. Su hijo se tropieza o se cae a veces? Si No

4. A qué edad aproximadamente su hijo empezó las siguientes actividades? Darse vueltas Sentarse

Gatear Pararse Caminar Comer solo Vestirse solo

Usar el baño Combinar palabras Uso de palabras sueltas

Uso de pequeñas preguntas ____________ Participar en una conversación _____________________________

5. Favor describa como su hijo responde a los sonidos Responde a todos los sonidos Responde solo a sonidos altos

Inconsistencia a los sonidos _____________ Otros: ______________________________________



AMBIENTE DONDE VIVE Favor responder a las siguientes preguntas

1. Tipo de vivienda? Casa Apartamento

Otro: ________________________________________________________________________________

2. Favor indicar si su casa tiene lo siguiente: Escaleras sin barras Escaleras con barras Rampas

Terreno desnivelado Algún obstáculo

3. Favor indicar si su hijo tiene lo siguiente: Silla de ruedas eléctrica Silla de ruedas manual

Bastón Caminador Muletas Equipo para

pararse Silla para la

regadera Lentes

Aparatos en el oído

OBJETIVOS DE LA FAMILIA

1. Cuáles son los objetivos que desea recibir para su hijo por medio de la terapia?

MEDICINAS Favor indique todas las medicinas que su hijo toma actualmente 1.

ALERGIAS Favor indique si su hijo sufre de alguna alergia que usted conozca 1.

Servicios Sociales

1. Puede usted pagar su renta, comprar comida, pagar la cuenta de eléctrica y comprar medicaciones según lo necesita?

Si No

2. Usted tiene los recursos que usted necesita para su niño/familia? Si No

3. Tienen la tensión, la ansiedad o depresión relacionada con la diagnosis de su niño? Si No

4. Usted tiene ayuda de la familia para asistirle con las necesidades de su niño? Si No

5. Usted tiene gusto de discutir cualquier cosa con nuestro asistente social? Si No

CONSEJERIA

1. Su hijo ha recibido algún tipo de consejería en el pasado? Si No

Algún examen neurológico o Sico-neurológico? Si No

Toma medicina para problemas de comportamiento? Si No

Si es así, quien lo está tratando?

2. A su hijo quien lo disciplina?

3. Cuál es la disciplina más efectiva para su hijo?

Cuál es la menos efectiva?

4. Ambos padres están de acuerdo con la disciplina aplicada? Si No

5. Su hijo ha sido abusado? Si No

Sexualmente abusado? Si No

Si es así, favor explique

6. Su hijo adolescente usa: Alcohol Cigarrillo drogas

7. Favor indique qué podría estar afectando a su hijo: Separación o divorcio

Otra pareja/Nuevo matrimonio Disputa de custodia Violencia familiar Conflictos entre padres

Ausencia de padres Problemas económicos Enfermedades mentales Cambios recientes o múltiples

Problemas de salud Muerte en la familia Drogas o alcohol



DESARROLLO SOCIAL Favor de responder las siguientes preguntas

1. Su hijo tiene problemas relacionándose con: Niños de su edad Hermanos/hermanas Padres

Maestros Otros adultos

2. Su hijo le gusta jugar con niños de: Su misma edad Menores que el Mayores que el

3. Su hijo tiene: Muchos amigos Pocos amigos No tiene amigos

4. Su hijo tiene problemas al separarse de: Mamá Papá Ninguno

5. Su hijo es: Líder Le gusta seguir Prefiere estar

solo

6. Su hijo ha tenido problemas con el sistema judicial? Si No

Si es así, explique

7. Cuál es la religión de su hijo? ______________________________________________________________

8. Su hijo ha repetido algún año escolar? Si No Si es así, que grado?

9. Cuántas escuelas ha asistido su hijo?

10. Su hijo está en clases especiales o ha asistido a alguna reunión de ARD

Si No

Si es así, a cuál? Recursos Mejorar el contenido Mejorar el

comportamiento

ECI Escuela Alternativa 504

11. Su hijo actualmente tiene problemas en la escuela Si No

Si es así, por favor explique

Yo certifico que esta información es correcta por el mejor de mi entendimiento y yo no haré responsable a mi terapista / doctor / enfermera o ningún miembro de su entidad por ningún error u omisión que yo haya realizado al completar estas formas.

Firma de los padres o

representantes Fecha

Revisado por Fecha

He repasado las preguntas arriba y no/si (circule uno) creo que tengo cualquier necesidad que requiriera servicios sociales en este tiempo, y entiendo que LifeSteps ofrece este servicio si mi situación cambia. Firma de los padres/ representantes ___________________________ Fecha_______________ Revisado por __________________________ Fecha_______________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Para niños menos de 3 años de edad.

Me han informado de servicios del ECI y estoy recibiendo servicios para mi niño en este lugar de servicio en este tiempo en vez de servicios del ECI.

Firma de los padres/ representantes __________________________ Fecha_______________

Revisado por __________________________ Fecha_____________

LifeSteps y Familia Contrato de servicios de terapia

2/1/2012 Therapy Services Contract Pt Name___________________________________ DOB__________________

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LifeSteps le aprecia a usted y su niño y nosotros miramos adelante a crear una experiencia que sea segura, cómoda, diversión y oportuna. Necesitamos su ayuda. Indique por favor su comisión para ayudarnos a crear una experiencia fabulosa cada vez que usted nos visita: (Favor de Inicial) ______ Estoy de acuerdo ayudar a mantener el área de comida y el área de esperar limpio, cómodo y seguro para todos los niños. Yo entiendo que esto es importante porque algunos niños pueden tener alergias alimentarias o podrían ahogar si el alimento se deja en el piso.

______ Entiendo que comida se puede permitir en las aéreas de terapia, solamente bajo supervisión de una terapista.

______Estoy de acuerdo que hay muchos clientes que le gustarían receiver servicios en LifeSteps y entiendo que voy hacer los mas posible para llagar en tiempo para mis citas. Si no puedo llegar, voy a hablar para hacer otra cita lo mas cercano posible para que LifeSteps tiene la oportunidad para avisar otros pacientes de el tiempo disponible.

______Entiendo que si sigo de no hablar o si falto días y horarios, Lifesteps me avisara otros tiempos para terapia. Si otros tiempos no me conviene, mi hijo/a’s horas pueden estar reducido. Si persiste faltando terapia mi hijo/a puede estar descargado de servicios en LifeSteps.

______Entiendo que mi niño y su terapia es importante para mí y para Lifesteps. Haré todo lo posible para llegar a mis citas en tiempo de modo que mi niño pueda conseguir comenzado puntualmente y así que otras sesiones de terapia no funcionan tarde.

______Entiendo si mi hijo/a esta en terapia menos de una hora yo necesito quedarme en el área de espera. Si en caso, tengo que irme yo entiendo que necesito dejar un número de teléfono, artículos necesarios para mi niño/a (como panales) y regresar en tiempo no menos de quince minutos antes de la terminación de su terapia.

______Estoy de acuerdo que soy responsable por las necesidades básicas de mi niño mientras que esta en la clínica. (Como panales, teteras, bocados)

______Entiendo que la clínica LifeSteps contiene servicios que benefician mi niño/a y yo como padre. Es mi responsabilidad que mi hijo/a o familia que no están atendiendo terapia están supervisado en la clínica. Si estoy recibiendo servicios de consejera o hablando con la terapista en privado, yo entiendo que es mi responsabilidad para que mis hijo/a o familia están supervisado por un familiar. LifeSteps no van a cuidar mi niño/a.

______Entiendo que durante las secciones de Terapia Física y Terapia Ocupacional mi hijo/a necesita tener puesto ropa y zapatos cómodas para completar su terapia.

Firma: Padre/Guardian/Responsible Fecha:

LifeSteps Lewisville I Derechos del Cliente

Page 1 of 1 Derechos del cliente Pt Name___________________________________ DOB__________________

POLÍTICA: El cliente tiene la derecha de ser informado las sus derechas. La facilidad explicará y se conformará con las estas derechas para todos los clientes admitidos a la facilidad.

PROCEDIMIENTO:

A. El cliente tiene la derecha de ser informado las sus derechas. Esta facilidad protegerá y promoverá el ejercicio de las estas derechas.

B. Esta facilidad proveerá del cliente un aviso escrito de las derechas del cliente antes de cuidado que equipa al cliente o durante la visita inicial de la evaluación antes de la iniciación del tratamiento.

C. La facilidad mantendrá la demostración de la documentación que la facilidad se ha conformado con los requisitos referente a las derechas del cliente.

D. El cliente tiene la derecha de ejercitar las sus derechas como cliente de esta facilidad. E. La familia o el guarda del cliente puede ejercitar las derechas del cliente cuando han juzgado al cliente

incompetente. F. El cliente tiene la derecha de hacer su o su característica tratar con respecto. G. El cliente tiene la derecha de expresar agravios con respecto al tratamiento o de cuidar se equipa que (o no

puede ser), o mirando la carencia del respecto por característica por cualquier persona que esté equipando servicios a nombre de esta facilidad y no sea sujetada a la discriminación o a la represalia para hacer tan.

H. La facilidad investigará las quejas hechas por un cliente o la familia o el guarda del cliente con respecto al tratamiento o cuidará se equipa que (o no puede ser), o mirando la carencia del respecto por la característica del cliente por cualquier persona que equipa mantiene a nombre de la facilidad, y la facilidad documentará la existencia de la queja y la resolución de la queja.

I. El cliente tiene la derecha que ser informado, sobre el cuidado que ser equipada por adelantado, y cualquier cambio en el cuidado que se equipará.

J. El cliente tiene la derecha de participar en el planeamiento de su cuidado. K. El cliente tiene la derecha al secreto de sus expedientes clínicos mantenidos por la facilidad. L. La facilidad aconsejará a cliente de políticas y de procedimientos con respecto al acceso de expedientes

clínicos. M. El cliente tiene la derecha que ser aconsejada, antes de que se inicie el cuidado, del grado a la cual pago para

los servicios de la facilidad puede esperar de Seguro de enfermedad/Medicaid o la otra fuente, y el grado a el cual el pago se puede requerir del cliente.

N. Antes de que se inicie el cuidado, la facilidad debe informar al cliente, oral y en la escritura de: 1. El grado a el cual el pago se puede esperar de Seguro de enfermedad, de Medicaid, o de cualquier otro

federal financió o ayudó el programa sabido a la facilidad. 2. Las cargas que el individuo puede tener que para pagar.

O. El cliente tiene la derecha que ser aconsejada oral y en la escritura de cualesquiera cambia referente al pago para los servicios esperados de Seguro de enfermedad/Medicaid u otras fuentes, y al grado a el cual el pago se puede requerir del cliente cuando ocurren. La facilidad aconsejará a cliente de estos cambios oral y en la escritura tan pronto como sea posible días, pero no más adelante de 30 de calendario a partir de la fecha la facilidad es enterada de un cambio.

Firmado: Padre/guarda/partido responsable Fecha

Firmado: Representante de la facilidad Fecha

Life Steps Lewisville I Aprobación de la Gestión Política

Discharge Policy Notice Pt Name___________________________________ DOB__________________

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POLÍTICA: Los servicios a los clientes serán retirados cuando no sean mas necesarios o justificados.

PROCEDIMIENTO:

A. El equipo profesional de todas las disciplinas se reunirá mensualmente para repasar el progreso del cliente y para continuar el proceso del planeamiento de su retiro.

B. El caso de cada cliente será manejado individualmente con respecto a su retiro.

C. Antes del retiro, el equipo profesional discutirá las necesidades continuas del cliente e identificará servicios y/o las agencias apropiados para las futuras recomendaciones. Esta

información será comunicada al médico que refiere. El departamento de servicios sociales asumirá la responsabilidad de comunicar estas

necesidades, si accesible, al médico que se refiere. En ausencia del representante/delegado

técnico social, el administrador asumirá este papel. D. Lo que sigue es una lista de las razones potenciales del retiro que incluye pero no limita:

1. Cuando se ha obtenido el máximo potencial de rehabilitación de los objetivos al inicio de la evaluación.

2. La inhabilidad de hacer un compromiso con la asistencia a las terapias. a. La ausencia a las terapias en un 50% en un período de 30 días o

b. Tres ausencias no notificadas. Una consideración será otorgada para las circunstancias inevitables. c. Hospitalización dando por resultado una nueva condición diagnosticada diferente de él diagnostico original recibido con la orden inicial de la terapia. Si el nuevo diagnostico autoriza servicios de terapia, se necesitara una nueva orden médica.

3. Los beneficios del acto §521- de la regulación de Medicare requiere que

Seguro de enfermedad de la mejora que requiere la facilidad notificar a todos los clientes de Seguro de enfermedad de su “final fecha individual de la cobertura”. Refiera a la política 214 para la información detallada adicional.

4. Admisión a una agencia casera de la salud o del hospicio. E. Un resumen de la descarga será documentado. El resumen incluirá:

1. El logro en relación con de la meta del estado físico actual del cliente. 2. El pronóstico del cliente junto con las consideraciones para el tratamiento futuro en caso de necesidad.

F. Una copia del resumen de la descarga será remitida al médico que se refiere para su aprobación y firma.

G. Proporcionarán el cliente un programa casero funcional escrito del ejercicio/de mantenimiento para prevenir la declinación de la movilidad funcional dentro de la ambiente familiar.


LifeSteps Lewisville I Consentimiento de Responsabilidad Financiera

Financial Responsibility Consent Pt Name___________________________________ DOB__________________

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Yo, ___________________________, como padre/guarda al ______________________ acepta la responsabilidad financiera de los servicios aceptados de LifeSteps Lewisville 1 para lo que sea terapias ocupacionales, físicas, del discurso, asesoramiento profesional, y/o asesoramiento de la nutrición. Entiendo que soy responsable del pago a cambio de cualesquiera/de todos estos servicios. LifeSteps acepta Medicaid, Medicaid salta, algunos seguros privados, y paga privada vía el honorario para los servicios. Entiendo que eso el manejo de mi cobertura de seguro y el proceso es sobre todo mi responsabilidad y ese LifeSteps puede no ser y no está requerido para ser contraído con todo el Medicaid y seguros comerciales. Es mi responsabilidad saber que mis limitaciones de la cobertura para dentro y fuera de la red y trabajar con LifeSteps para asegurarlos tenga toda la información que necesitan recuperar los pagos para sus servicios que acepte. Como participante de Medicaid, entiendo que LifeSteps archivará directamente con mi portador de seguro para el pago a cambio de los servicios rendidos. Entiendo que LifeSteps no buscará el pago adicional de mí para los servicios no cubiertos por mi programa del seguro de Medicaid es decir. Amerigroup, Aetna Medicaid, cocineros Medicaid y programas relacionados de las virutas. Entiendo que bajo programas de algunas virutas, un co-pago se puede requerir a la hora de servicio. Como participante comercial del seguro con cobertura de seguro secundaria con Medicaid u otro régimen de seguros comercial, entiendo que LifeSteps mandará la cuenta todas las fuentes disponibles del seguro para recuperar el pago para los servicios que acepto. Esto puede requerirme pagar co-pagos a la hora de servicio. Como cliente privado de la paga de LifeSteps, entiendo que el honorario para el servicio será requerido a la hora de servicio. LifeSteps acepta pagos de tarjeta del efectivo, del cheque y de crédito. El honorario para el servicio fue convenido con mí antes de mi cita. Entiendo que LifeSteps no tiene un plan financiero del pago. Si omito en pagos requeridos, LifeSteps tiene la derecha de cancelar todos los servicios y de descargar a mi niño/dependiente. Entiendo que es mi responsabilidad informar a LifeSteps si mi cobertura de seguro cambia antes de la visita después programar. Entiendo que habrá un honorario $30.00 cargado a mí para los cheques vueltos/escasos y que este honorario y la visita siguiente serán pagados en efectivo.

Firmado: Padre/guarda/partido financiero responsable Fecha

LifeSteps Lewisville I Quejas Política

Grievance Policy Pt Name___________________________________ DOB__________________

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POLÍTICA: LifeSteps Lewisville I ha adoptado un procedimiento interno del agravio para prever la resolución pronto y equitativa de agravios. La facilidad iniciará un procedimiento de la queja/del agravio para asegurar la feria y la dirección constante de empleado, de contratista, y de quejas del cliente. Todas las quejas serán investigadas por la facilidad dentro de 10 días laborales del recibo de la queja, proveyendo del empleado, del contratista, y del cliente un claro y del canal abierto para expresar quejas, basado en un procedimiento que contenga la derecha de abrogar.

PROCEDIMIENTO:

A. Si un empleado, un contratista, o un cliente se siente los han discriminado ilegalmente contra, acosado sexual, o hicieron las sus derechas personales violar, la queja debe estar en la escritura y archivado con el administrador. Si la queja está contra el administrador, entonces la queja se debe archivar con otro miembro de la gerencia de facilidad o del cuerpo que gobierna. El agravio se debe archivar dentro de 14 días.

B. Los agravios deben estar en la escritura y contener la información siguiente: nombre y dirección de la persona que archiva el agravio y una breve descripción de los acontecimientos. El agravio escrito será anticuado cuando es recibido por el administrador.

C. El administrador o el designé de la facilidad conducirá una investigación del agravio para determinar su validez. La investigación será cuidadosa, permitiendo todos los partidos interesados o implicados o sus representantes una oportunidad de someter la evidencia relevante al agravio.

D. Las declaraciones juradas que alegan la discriminación ilegal serán investigadas por la gerencia de facilidad dentro de tres (3) días laborables. Después de investigar la materia, la gerencia de facilidad tomará cualquier acción correctiva y/o preventiva se juzga apropiada bajo circunstancias. La acción puede incluir la acción disciplinaria, hasta e incluyendo la terminación inmediata de los violadores de la política.

E. No tomarán represalias a un empleado, a un contratista, o a un cliente que archiva una queja de la discriminación, un hostigamiento sexual, o una violación de las derechas personales de buena fe contra cerca un empleado o un contratista de la facilidad sin importar el resultado de la queja. Si la queja se encuentra para haber sido archivada malévolo, sin embargo, la acción disciplinaria se puede tomar contra el empleado o el contratista que archiva la queja malévola.

F. El administrador o el designé publicará una decisión escrita que determina la validez del agravio no más de 30 días a partir de la fecha el agravio fue archivado.

G. El administrador mantendrá los expedientes relacionados con los agravios. El administrador puede asistir a personas en la preparación y la limadura del agravio, asistir a la investigación, y aconsejar el administrador o el designé referente a la resolución.

H. Las derechas de una persona de incitar y de la resolución equitativa del agravio no serán impedidas por la búsqueda de la persona de otros remedios tales como archivar un agravio de la sección 504 con la oficina para las derechas civiles de los E.E.U.U. Departamento de los servicios de salud y humanos.

I. La determinación hecha bajo estos procedimientos será construida liberalmente para proteger las derechas substanciales de partidos interesados, de resolver estándares apropiados del proceso debido, y de asegurar la conformidad de LifeSteps Lewisville I con la sección 504.

J. Una copia de esta política será repasada y firmada por todos los empleados, contratistas, y clientes y mantenida su archivo apropiado.

Empleado Contratista Cliente


LifeSteps Lewisville I Consentimiento Médico Tratamiento

Medical Consent Pt Name___________________________________ DOB__________________

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Como un padre o un guarda legal yo indica por este medio mi deseo para hacer que mi niño sea un participante en el programa de la rehabilitación ofrecido por LifeSteps Lewisville I. Entiendo La vida camina Lewisville I no discrimina contra cualquier persona en base de la raza, del color, del origen nacional, de la inhabilidad, o de la edad en la admisión, el tratamiento, o la participación en sus programas, servicios y actividades. Esta declaración está de acuerdo con las provisiones del título VI del acto de las derechas civiles de 1964, de la sección 504 del acto de la rehabilitación de 1973, del acto de la discriminación de edad de 1975 y de las regulaciones de los E.E.U.U. Departamento de los servicios de salud y humanos. Para la información adicional sobre esta política, contacto:

Shanda Bickelhaupt en (972) 353-KIDS (5437)

En caso que el doctor pida una evaluación psicológica, la evaluación y/o el tratamiento de los servicios sociales para su amaron uno, su firma en este documento indica el permiso de usted de proporcionar esta evaluación y cuenta el Seguro de enfermedad, el Medicaid, o el otro seguro para ella.

Entiendo que el propósito de este programa es realzar la recuperación de su niño de lesión, o enfermedad y o mejorar sus habilidades vivas diarias, seguridad personal y movimientos funcionales en la gerencia de condiciones de desarrollo. Entiendo más lejos que existe la posibilidad que ciertos cambios pueden ocurrir durante mi tratamiento.

Me han informado y he participado en el plan del cuidado. También me han informado los procedimientos y los métodos de tratamiento que serán administrados a mi niño, y entiendo completamente qué se requiere de mí como cliente.

Verifico que la participación de mi niño sea completamente voluntaria, ninguna coerción de cualquier clase me he utilizado obtener su participación, y usted puede retirarlos del tratamiento en cualquier hora.

Entiendo que el director clínico mantiene una política de la abrir-puerta y anima a padres que participen en sesiones del tratamiento.


Expediente de la medicina

Nombre del cliente: ________________ Fecha de nacimiento:_________

Fecha Cambios actuales en la medicina

Medication Record created 11-09

LifeSteps Lewisville I Aviso de prácticas de privacidad

Expediente del reconocimiento

Nombre del paciente: Fecha:

Estamos confiados a preservar la aislamiento y el secreto de su información de la salud si son creados por nosotros y/o mantenidos en nuestras premisas. Regulaciones federales nos requerimos cierto estado y poner políticas y procedimientos en ejecución para salvaguardar el aislamiento de su información de la salud. Regulaciones federales también nos requerimos el estado y seguir las prácticas del aislamiento descritas en el aviso proporcionado a usted incluyendo cualquier revisión futura que podemos hacer al aviso cuanto sea necesario o según lo autorizado por la ley.

Fecha eficaz de este aviso del aislamiento

La fecha eficaz de esto Aviso del aislamiento es De abril el 22 de 2009_______________

Cambios o revisiones a nuestro aviso del aislamiento Reservamos la derecha de cambiar nuestra facilidad Aviso de la aislamiento en cualquier momento y hacer el aviso revisado o cambiante eficaz para la información de la salud que tenemos ya sobre usted así como cualquier información recibimos en el futuro sobre usted. Si revisaron o cambiaron nuestro Aviso del aislamiento, fijaremos una copia del aviso nuevo o revisado en nuestro pasillo. Usted puede obtener una copia del nuevo/revisada Aviso de la aislamiento de nuestra oficina de negocio. Avisos de la aislamiento, restricciones de la información, enmienda de registro/correcciones, accesos de la información, revocando una autorización, inspección y copiado de expedientes, quejas de las comunicaciones confidenciales, el archivar, etc. Si usted tiene cualquier comentario, preguntas y/o quejas referentes a las prácticas de la aislamiento de nuestra facilidad, entre en contacto con por favor: Chris Japak, Oficial de la conformidad Usted puede también archivar quejas con: Habitación 380 de Pkwy del valle de 401 N LOS E.E.U.U. Departamento de los servicios de salud y humanos Lewisville, Tejas 75067 Avenida de la independencia 200, S.W. PH (972) 353-5437 Washington, C.C. 20201

Peaje (877) 696-6775 libre

Reconocimiento

Certifico que una copia del aviso de la aislamiento de esta facilidad fue puesta a disposición mí para la revisión y hago preguntas para asistirme en entender las mis derechas referente a la protección de mi información de la salud. Entiendo que una copia está disponible para mí para tomar a petición. Estoy satisfecho con las explicaciones proporcionadas a mí. Soy confidente que la facilidad está confiada a proteger mi información de la salud.

Fecha:

Firma de /Representativa paciente

Nombre impreso del paciente/del representante

Relación al paciente si representante

Una copia de este expediente se debe proporcionar a la persona que hace la petición y una copia se debe archivar en expediente médico de los clientes'

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