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Ley de la Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico

Ley Nm. 72 de 7 de septiembre de 1993, segn enmendada

(Contiene enmiendas incorporadas por las siguientes leyes:

Ley Nm. 1 de 8 de Enero de 1994

Ley Nm. 139 de 14 de Diciembre de 1994

Ley Nm.29 de 1 de Julio de 1997

Ley Nm. 83 de 13 de Junio de 1998

Ley Nm.88 de 24 de Mayo de 2000

Ley Nm. 107 de 22 de Junio de 2000

Ley Nm. 372 de 2 de Septiembre de 2000

Ley Nm. 462 de 29 de Diciembre de 2000

Ley Nm. 463 de 29 de Diciembre de 2000

Ley Nm. 12 de 11 de Abril de 2001

Ley Nm. 100 de 10 de Agosto de 2001

Ley Nm. 105 de 19 de Julio de 2002

Ley Nm. 64 de 4 de Enero de 2003

Ley Nm. 133 de 1 de Junio de 2003

Ley Nm. 334 de 29 de Diciembre de 2003

Ley Nm. 482 de 23 de septiembre de 2004

Ley Nm. 63 de 23 de agosto de 2005

Ley Nm. 27 de 23 de Enero de 2006

Ley Nm 236 de 3 de Noviembre de 2006

Ley Nm. 125 de 21 de Septiembre de 2007

Ley Nm. 78 de 2 de Junio de 2008

Ley Nm. 100 de 27 de Junio de 2008

Ley Nm. 267 de 13 de agosto de 2008

Ley Nm. 120 de 7 de Octubre de 2009

Ley Nm 127 de 19 de Octubre de 2009

Ley Nm 128 de 20 de Octubre de 2009

Ley Nm. 20 de 26 de Febrero de 2010

Ley Nm. 123 de 8 de Agosto de 2010

Ley Nm. 173 de 23 de Noviembre de 2010

Ley Nm. 197 de 15 de Diciembre de 2010

Ley Nm. 198 de 15 de Diciembre de 2010

Ley Nm. 227 de 30 de Diciembre de 2010

Ley Nm. 205 de 18 de Octubre de 2011)

Para crear la Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico; establecer su

organizacin, propsitos, deberes funciones; establecer seguros de servicios de salud;

y para asignar fondos.

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Decrtase por la Asamblea Legislativa de Puerto Rico:

ARTICULO I. TITULO

Seccin l. Ttulo. (24 L.P.R.A. 7001 nota)

Esta Ley se conocer como "Ley de la Administracin de Seguros de Salud de Puerto

Rico", ("ASES"), en adelante denominada "Administracin".

ARTCULO II. DECLARACIN DE INTENCIN LEGISLATIVA. (24 L.P.R.A.

7001)

Como parte de una reforma radical de los servicios de salud en Puerto Rico, se establece la

presente ley para crear la Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico. Se trata de una

corporacin pblica con plena capacidad para desarrollar las funciones que la ley le

encomienda.

La Administracin tendr la responsabilidad de implantar, administrar y negociar, mediante

contratos con aseguradores, y/u organizaciones de Servicios de Salud, segn definidas en la

Ley Nm. 113 de 2 de junio de 1976, segn enmendada, conocida como Ley de

Organizaciones de Servicios de Salud, incorporada en el Cdigo de Seguros de Puerto Rico

(Art. 19.020 et seq.), un sistema de seguros de salud que eventualmente le brinde a todos los

residentes de la Isla acceso a cuidados mdico hospitalarios de calidad, independientemente

de la condicin econmica y capacidad de pago de quien los requiera.

La poltica pblica de salud en Puerto Rico ha girado, desde principios de este siglo, en

torno a la visin de que el Gobierno tiene la responsabilidad de prestar directamente los

servicios de salud. Al amparo de esa poltica, se han desarrollado dos sistemas de salud

notablemente desiguales. En trminos generales, podemos afirmar que en Puerto Rico la

calidad de los cuidados de salud ha venido a depender preponderantemente de la capacidad

econmica de la persona para cubrir con recursos propios el costo de los mismos.

Dentro de ese esquema, al Departamento de Salud le ha correspondido la atencin del

sector mdico-indigente de nuestra poblacin. Las buenas intenciones de sus funcionarios no

han sido suficientes para cancelar los efectos adversos que, sobre la calidad de servicios del

Departamento, han tenido factores como los siguientes: la insuficiencia de los presupuestos;

el costo creciente de la tecnologa y los abastos mdicos; el gigantismo y centralismo

burocrticos; y la interferencia partidista con la gestin departamental.

Desde 1967, en Puerto Rico se han realizado ensayos de reforma en los servicios mdico-

hospitalarios del Departamento. Sin embargo, no se ha logrado estrechar una brecha que cada

da se abre ms entre la calidad de los servicios pblicos y los privados. Esta experiencia

constituye el trasfondo de la poltica pblica que pauta esta ley. Esta poltica pblica es la

siguiente: La Administracin gestionar, negociar y contratar con aseguradoras y

proveedores de servicios de salud, para proveer a sus beneficiarios, particularmente los

mdico-indigentes, servicios mdico-hospitalarios de calidad.

La Administracin tambin deber establecer mecanismos de control dirigidos a evitar un

alza injustificada en los costos de los servicios de salud y en las primas de los seguros.

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ARTCULO III. DEFINICIONES

Seccin 1. Trmino y Frases (24 L.P.R.A. 7002)

Para fines de esta ley, los siguientes trminos y frases tendrn el significado que se expone

a continuacin:

(a) Administracin: Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico.

(b) Alianzas de beneficiarios: Grupos de beneficiarios representados por la

Administracin en la negociacin de las cubiertas de beneficios del Plan de Salud que

stos necesiten. Componen estos grupos, beneficiarios del Departamento de Salud u otros

grupos que en el futuro puedan beneficiarse de las actividades de la Administracin.

(c) Aportacin patronal: Porcin del costo de la prima que es pagada por el patrono del

beneficiario.

(d) Aportacin: personal Porcin del costo de la prima que es pagada por el beneficiario.

(e) Asegurador: Entidad que asume el riesgo en forma contractual mediante el pago de

una prima, debidamente autorizada por el Comisionado de Seguros para hacer negocios

en Puerto Rico; o entidad con la cual la Administracin delega por razn de vnculo

contractual la adjudicacin de la procesabilidad del pago por servicios en aquellos

contratos entre la Administracin y proveedores participantes.

(f) Auditora interna fiscal Procedimiento establecido por la Administracin para

recopilar la informacin necesaria que corrobore que los servicios prestados a los

beneficiarios fueron provistos a base de criterios de necesidad y facturados

correctamente.

(g) Beneficiario de Medicare: Aquella persona elegible al Programa Federal de Medicare

y que adems cumple con los requisitos para ser beneficiario de la Administracin.

(h) Coaseguro: Participacin porcentual que tiene el beneficiario de cada prdida o

porcin del costo de recibir un servicio.

(i) Comisionado: Comisionado de Seguros de Puerto Rico.

(j) Cubierta de beneficios de salud: Todos los beneficios incluidos en un plan de salud

para los beneficiarios.

(k) Departamento: Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.

(l) Director Ejecutivo: Director Ejecutivo de la Administracin de Seguros de Salud de

Puerto Rico.

(m) Emergencia: Se refiere a una condicin mdica que se manifiesta por sntomas

agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, donde una persona lega,

razonablemente prudente, que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina,

pueda esperar que en la ausencia de accin mdica inmediata colocara la salud de la

persona en serio peligro, o resultara en una seria disfuncin de cualquier miembro u

rgano del cuerpo o con respecto a una mujer embarazada que est sufriendo

contracciones, que no haya suficiente tiempo para transferirla a otras instalaciones antes

del parto, o que transferirla representara una amenaza a la salud de la mujer o de la

criatura por nacer.

(n) Entidad: Cualquier organizacin con personalidad jurdica propia, organizada o

autorizada a hacer negocios de conformidad con las leyes de Puerto Rico.

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(o) Facilidades de salud: Aqullas definidas en la Ley Nm. 101 de 26 de Julio de 1965,

segn enmendada (24 L.P.R.A. 331 et seq.)

(p) Grupo mdico primario: Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie

mdicos primarios.

(q) Grupo mdico de apoyo: Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie

mdicos de apoyo.

(r) Grupo de proveedores: primarios Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie

proveedores primarios.

(s) Junta de Directores: Junta de Directores de la Administracin de Seguros de Salud de

Puerto Rico.

(t) Ley: Ley de la Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico.

(u) Mdico de apoyo: Profesional proveedor participante que provee servicios

complementarios y de apoyo a los mdicos primarios. Para obtener beneficios de stos, el

beneficiario deber ser referido por el mdico primario. Se considerarn mdicos de

apoyo, los siguientes: cardilogos, endocrinlogos, neurlogos, psiquiatras,

oftalmlogos, radilogos nef