ley 1438 del 2011 por la cual se reforma en sistema de seguridad social en salud ana belen arteaga...
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LEY 1438 DEL 2011
POR LA CUAL SE REFORMA EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
ANA BELEN ARTEAGA TORRESDirectoraIDSN
Triste época la nuestra es mas fácil desintegrar un átomo
que un prejuicio Albert Einstein
titulo Idisposiciones generales
El fortalecimiento del SGSSS, a través de un Modelo de Atención Primaria en Salud que permita la acción coordinada del Estado, las Instituciones y la Sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativito, donde el centro y objeto de todos los esfuerzos sean los residentes en el País.
OBJETO
Estará orientado a generar las condiciones que protejan la Salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en salud.
Para eso concurrirán acciones de salud publica, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y demás prestaciones que en el marco de una estrategia de Atención Primaria en Salud
Se unificará el Plan de Beneficios
Se garantizará la Universalidad del aseguramiento
La Portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del País.
Se preservará la sostenibilidad financiera del Sistema.
Para lograr este propósito
Art.2 Orientación del Sistema General de
Seguridad Social
1. Universalidad 2. Solidaridad 3. Igualdad
4. Obligatoriedad5. Prevalencia de
Derechos6. Enfoque Diferencial
7. Equidad 8. Calidad 9. Eficiencia
10. Participación Social 11. Progresividad 12. Libre Escogencia
13. Sostenibilidad 14. Transparencia15. Descentralización
Administrativa
16. Complementariedad y Concurrencia
17. Corresponsabilidad 18. Irrenunciabilidad
19. Intersectorialidad 20. Prevención 21. Continuidad
Art. 3 Principios del Sistema de Seguridad
Social en Salud
La dirección, orientación y conducción del Sector Salud estará en cabeza del Ministerio de la Protección Social, como órgano rector de dicho sector.
Art. 4 Rectoría del Sector Salud
Capitulo salud publica
El Ministerio de la Protección Social elaborará un Plan Decenal con participación social, en el marco de estrategia de atención primaria en salud , incluyendo la salud mental.
El Plan Definirá
ObjetivosMetas Acciones
Recursos Responsables
Sectoriales Indicadores de
seguimiento
Mecanismos de Evaluación
Plan Decenal para la Salud Pública
Para el desarrollo del plan concurrirán todas las instancias que hacen parte del sistema de Protección Social y otros actores bajo las directrices, criterios y mecanismos del CONPES y Ministerio de la Protección Social.
Coordinación Sectorial
El Ministerio de la Protección Social creará el Observatorio Nacional de Salud Pública como una dependencia del Instituto Nacional de Salud.
El Gobierno Nacional reglamentara su organización y funcionamiento, así mismo apropiara los recursos para su implementación.
Observatorio Nacional de Salud Pública
•Hacer monitoreo a los indicadores de salud pública. Los resultados serán divulgados semestralmente.
• Realizar seguimiento a las condiciones de salud de la población colombiana mediante análisis de variables e indicadores que podrán desagregarse por sexo, edad, región y raza.
• Servir de soporte técnico a las autoridades del País.
• Realizar directa o indirectamente evaluaciones periódicas sobre la situación de salud del País.
Funciones del Observatorio de Salud
Púbica
• Fortalecer el Sistema de información epidemiológica.
• Generar construcción de propuestas.
• Formular recomendaciones, advertencias al MPS y a la comisión de regulación en Salud.
• Presentar reportes a las Comisiones Séptimas conjuntas de Cámara y Senado.
Funciones del Observatorio de Salud
Púbica
Estas acciones serán ejecutadas de acuerdo al Plan Territorial de Salud. Los Gobernadores y Alcaldes contrataran las acciones colectivas de salud publica con base en la reglamentación establecida por MPS.
Las EPS garantizarán la Prestación de las intervenciones de promoción de la salud, detección temprana, protección especifica, vigilancia epidemiológica y atención de las enfermedades de interés en salud publica.
Uso de los recursos de Promoción y Prevención
ATNCION PRIMARIA EN SALUD
La estrategia de Atención Primaria en
Salud será la puerta de entrada al Sistema de
Seguridad Social .
Servicios de Salud
ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA
EN SALUD
Acción Intersectorial /Transectorial por la Salud
Participación Social, Comunitaria y Ciudadana
Universalidad InterculturalidadIgualdad y
Enfoque diferencial
Atención Integral e Integrada
Acción Intersectorial por
la Salud
Participación social comunitaria y
ciudadana paritaria
Calidad
Sostenibilidad Eficiencia Transparencia
1. El Sistema de Atención Primaria en Salud se regirá por los siguientes principios
2. Énfasis en la promoción social de la salud y prevención de la enfermedad.
3. Acciones intersectoriales para impactar los determinantes en salud.
4. Cultura del autocuidado.
5. Orientación individual, familiar y comunitaria
6. Atención Integral, integrada y continua
7. Interculturalidad incluye practicas tradicionales, alternativas y complementarias para la atención en Salud
8. Talento humano organizado en equipos multidisciplinarios, motivado, suficiente y cualificado.
9. Fortalecimiento de la baja complejidad para mejorar la resolutividad
10. Participación activa de la comunidad.
11. Enfoque territorial
El Gobierno Nacional formulará la Política de fortalecimiento de los servicios de baja complejidad para mejorar su capacidad resolutiva, con el fin de que se puedan resolver las demandas más frecuentes en la atención de la salud de la población.
Fortalecimiento de los Servicios de Baja
Complejidad
El ente territorial conforme a la reglamentación del MPS, definirá los requisitos óptimos para habilitar la conformación de los Equipos Básicos de salud como un concepto funcional y organizativo que permita facilitar el acceso a los servicios de salud en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud
La constitución de equipos básicos implica la reorganización funcional, capacitación y adecuación progresiva del talento humano
EQUIPOS BASICOS DE SALUD
Realizar el diagnóstico familiar, de acuerdo con la ficha unificada que se defina a nivel nacional.
Identificación de riesgo individual, familiar y comunitario de los usuarios por edad, sexo, raza y etnia.
Informar sobre el portafolio de servicios de la protección social en salud a las familias de acuerdo a sus necesidades y a las Políticas y reglamentación de dichos servicios.
Promover la afiliación al sistema, la identificación plena de las familias, de manera que al identificar una persona no afiliada al sistema se inicie el trámite de afiliación para que puedan acceder a los servicios de protección social.
FUNCIONES EQUIPOS BASICOS DE SALUD
Inducir la demanda de servidos de los eventos relacionados con las prioridades en salud pública y aquellos que ocasionen un alto impacto en salud pública.
Facilitar la prestación de los servidos básicos de salud, educación, prevención, tratamiento y rehabilitación.
Suministrar la información que sirva de insumo para la elaboración de la historia clínica y única obligatoria.
FUNCIONES EQUIPOS BASICOS DE SALUD
ATENCION PREFERENTE Y DIFERENCIAL PARA LA PRIMERA
INFANCIA
El Plan de beneficios incluirá una parte especial y diferenciada que garantice la efectiva prevención, detección temprana y tratamiento adecuado de enfermedades de los niños, las niñas y adolescentes.
La CRES o quien haga sus veces definirá y actualizará esta parte especial y diferenciada cada dos años, que contemple prestaciones de servicios de salud para los niños, niñas y adolescentes, garantice la promoción, la efectiva prevención, detección temprana y tratamientos adecuados de enfermedades, atención de emergencias, restablecimiento físico y sicológico de derechos vulnerados y rehabilitación de las habilidades físicas y mentales de los niños, niñas y adolescentes en situación de discapacidad.
ATENCION PREFERENTE
Los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de beneficios para los niños, niñas y adolescentes con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, serán gratuitos para los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2.
Servicios y Medicamentos para los niños, niñas y adolescentes con
discapacidad y enfermedades catastróficas certificadas
Los servicios para la rehabilitación física y mental de los niños, niñas y adolescentes víctimas de a violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, serán totalmente gratuitos para las victimas, sin importar el régimen de afiliación. Serán integradas para cada caso, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las victimas.
ASEGURAMIENTO
EPS deben garantizar el acceso a los servicios de salud.
Acceso de atención a través de la C:C. u otro documento de identidad.
Esta disposición entra en vigencia a mas tardar el 1º de Junio de 2013.
PORTABILIDAD DEL CARNET
El Gobierno Nacional fijará el porcentaje de gasto de administración de las Entidades Promotoras de Salud, con base en criterios de eficiencia, estudios actuariales y financieros y criterios técnicos
Las EPS que no cumplan con ese porcentaje entrarán en causal de intervención. Dicho factor no podrá superar el 10% de la UPC.
GASTOS DE ADMINISTRACION DE LAS EPS
Deberá actualizarse integralmente una vez cada dos (2) años atendiendo a cambios en el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad de la población , disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro del Plan de Beneficios.
La metodología utilizada para la definición y evaluación deben ser publicadas y explicitas y consultar la opinión entre otros, de las entidades que integran el SGSSS.
Solo podrá ser actualizado por la unidad administrativa competente para ello. (CRES)
Se actualizara antes del 31 de Diciembre de 2011.
ACTUALIZACION DEL PLAN DE BENEFICIOS
Sera integrada por médicos especialistas y tratantes para acceder a la provisión de servicios extraordinarios, bajo ninguna circunstancia por personal administrativo de las EPS y se pronunciara en un plazo no superior a 2 días calendario.
Debe garantizar la interdisciplinariedad entre los pares especializados del profesional de la salud tratante y la plena autonomía profesional en sus decisiones.
COMITÉ TECNICO CIENTIFICO DE LA EPS
La SNS tendrá una lista de médicos especialistas y otros profesionales especializados para que emitan concepto sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante no prevista en el plan de beneficios , negada o aceptada por el comité técnico científico de la EPS , la JTC. Tendrá 7 días para emitir el concepto respectivo.
Conformada por la SNS en un plazo no mayor a 6 meses.
JUNTA TECNICO CIENTIFICA DE PARES
ADMINISTRACION DEL REGIMENSUBSIDIADO
Los entes territoriales garantizaran el acceso oportuno y de calidad al plan de beneficios
Ministerio de la Protección Social girará directamente a las EPS la UPC o podrá hacer pagos directos a las IPS con fundamento en el instrumento jurídico definido por el Gobierno Nacional. El MPS definirá un plan para la progresiva implementación del giro directo.
Los Distritos y Municipios de más de 100.000 habitantes podrán continuar administrando los recursos de Régimen Subsidiado hasta el 31 de Dic. de 2012
Termino para la Liquidación de Contratos
El Gobierno Nacional unificara el sistema de administración y pagos de los recursos de los regímenes contributivo y subsidiado.
Los Gobernadores o Alcaldes y las EPS en un termino de 3 meses calendario liquidarán de mutuo acuerdo los contratos antes del 1 de abril de 2010 y sino se hará de forma unilateral.
UNIVERSALIZACION DEL ASEGURAMIENTO
Todos lo residentes del País deberán ser afiliados del SGSSS.
El Gobierno Nacional desarrollará mecanismos para garantizar la afiliación.
Cuando una persona requiera atención en salud y no esta afiliado, si tiene capacidad de pago cancelara el servicio y se establecerá contacto con la EPS del régimen contributivo de su preferencia.
SI no tiene capacidad de pago, será atendida obligatoriamente. La afiliación inicial se hará a la EPS del Régimen Subsidiado que defina el usuario. La cual será verificada en un plazo no mayor a ocho (8) días.
Sino es elegible, se cancelará la afiliación y la EPS procederá a realizar el cobro de los servicios prestados. Sino se afilió se pagarán con recursos de oferta a la IPS, de acuerdo a la normatividad.
Sino tiene documento de entidad se tomara el registro dactilar y los datos de identificación.
A los no residentes que no estén asegurados se incentivara a adquirir un seguro médico o plan voluntario de salud.
Los afiliados al régimen subsidiado podrán permanecer en este cuando obtengan un contrato de trabajo. Los empleadores o los afiliados pagarán los aportes que debería pagar el régimen contributivo a la misma EPS y será compensado mensualmente a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA.
Cuando un trabajador temporal cuya asignación mensual no alcance a un SMLMV, no desee ser desvinculado del Régimen Subsidiado en razón de su relación laboral, el patrono deberá aportar al Régimen Subsidiado el equivalente.
En este caso no tendrá derecho a prestaciones económicas.
PERMANENCIA EN EL R. SUBSIDIADO
Recursos Salud Pública del SGP que trata la Ley 715.
Recursos UPC destinados a PYP del régimen subsidiado
Recursos de la subcuenta del FOSYGA
Recursos de PYP que destine el SOAT, que se articularán a la estrategia de Atención Primaria en Salud.
Recursos que administren las ARP para la PYP que se articularán a la Estrategia de Atención Primaria en Salud.
Recursos del presupuesto general de la Nación para salud pública.
Recursos que del 1/4 de punto de las contribuciones parafiscales de las cajas de compensación familiar se destinen a atender acciones de PYP en el marco de la estrategia de atención primaria en salud
Otros recursos que destinen las Entidades territoriales.
Financiación de las Acciones de Salud Pública, Atención Primaria en Salud y
Promoción y Prevención
Los montos de recursos que las entidades territoriales venían aportando para financiar la salud en su territorio no podrán disminuir salvo que se acredite, ante el Ministerio de la Protección Social. Que está debidamente asegurada el 100% de la población o por insuficiencia financiera.
El pago de la UPCS para toda la población de los niveles 1 y 2 del Sisbén y otra elegible no afiliada al Régimen Contributivo tendrá prioridad sobre cualquier otro gasto en salud. Asegurado el 100% de esta población, podrán destinarse los recursos con esa destinación para financiar cualquier otro concepto de salud.
Recursos destinados para el Régimen Subsidiado por
Departamentos, Distritos y Municipios
Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad.
La capitación no libera a las EPS de su responsabilidad por el servicio ni de la gestión del riesgo.
La contratación por capitación de las actividades de PYP, las intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública, se deberá hacer con fundamento en indicadores y evaluación de resultados en salud.
CONTRATACION POR CAPITACION
Las ESES podrán desarrollar sus funciones mediante contratación con terceros:
ESES de mayor nivel de complejidad
Entidades privadas
Operadores externos
OPERACIÓN CON TERCEROS
Según la OMS (2009) la Fragmentación de las redes de servicios tiene implicaciones negativas en los sistemas de salud: Restricción en el acceso a los servicios Prestación de servicios de baja calidad Uso ineficiente de los recursos Baja satisfacción de los usuario con los servicios recibidos
Las redes integradas son un mecanismo para hacer operativa la estrategia de APS y permiten: Mejorar la accesibilidad a los servicios Reducir la fragmentación de la atención en salud Evitar la duplicación de infraestructura Disminuir los costos Mejorar la respuesta del sistema a las necesidades de las personas
REDES INTEGRADAS DE ATENCION
Las entidades territoriales y la Nación en coordinación con las EPS a través del CTSSS, organizaran y conformaran las redes integradas incluyendo prestadores públicos, privados y mixtos.
Las IPS podrán asociarse mediante uniones temporales, consorcios u otra figura con IPS públicas, privadas o mixtas.
La habilitación de redes se hará con estos criterios:
Población y territorio a cargo.
Oferta de servicios de salud existente (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento rehabilitación)
Modelo de APS.
Recurso humano suficiente.
Adecuada estructura de servicios de baja complejidad con capacidad resolutiva.
Mecanismos efectivos de referencia y contrareferencia.
PARA RESALTAR - Art. 65 y 66
Atención integral en Salud Mental, incluida como parte del Plan de beneficios.
Atención integral en Salud con enfoque diferencial a los Discapacitados.
PARA RESALTAR - Art. 65 y 66
Atención integral en Salud Mental, incluida como parte del Plan de beneficios.
Atención integral en Salud con enfoque diferencial a los Discapacitados.
IPS Y ESE
DECRETO No. 1876 / 94
Jefe del Ente Territorial
Secretario de salud o delegado
1 Representante de los usuarios.
1 Representante de los gremios.
2 Representantes del Sector Científico designado así.1 Profesional del área de la salud de la institución.1 Representante de las asociaciones científicas.
Ley 1438/11
Jefe del Ente Territorial
Secretario de salud o delegado
1 Representante de los usuarios.
2 Representantes profesionales de los empleados públicos del Hospital : 1 Administrativo.1 Asistencial.
De la Junta Directiva de las ESEs de Baja Complejidad
Junta Directiva: Aprueba Plan de gestión del Director.
Plan de Gestión: Debe contener metas de gestión y resultados relacionados con viabilidad financiera , calidad y eficiencia en la prestación de servicios, metas y compromisos incluidos en Convenios de Desempeño.
La evaluación insatisfactoria del Plan de Gestión será causal de retiro del Director o Gerente.Para el cargo vacante de Gerente de ESE son 60 días calendario para iniciar el concurso público para la elección.
La Junta directiva conformara una terna con las tres mejores calificaciones en el proceso adelantado.
El nominador designará como Gerente a quien haya alcanzado el mas alto puntaje, dentro de los 15 días calendarios siguientes a la finalización del proceso de selección (el resto de la terna opera como lista de elegibles).
Elección y Evaluación de Directores o Gerentes de Hospitales
Director o Gerente Director o Gerente
Presenta el proyecto del Plan de Gestión a los 30 días hábiles siguientes de la posesión, para los ya posesionados 30 días hábiles siguiente a la expedición de la reglamentación
Presenta el proyecto del Plan de Gestión a los 30 días hábiles siguientes de la posesión, para los ya posesionados 30 días hábiles siguiente a la expedición de la reglamentación
Podrá presentar observaciones al Plan de Gestión aprobados en los cinco (5) d}as siguientes a su aprobación
Podrá presentar observaciones al Plan de Gestión aprobados en los cinco (5) d}as siguientes a su aprobación
Junta DirectivaJunta Directiva
Debe aprobar el Plan de Gestión dentro de los 15 días hábiles siguientes a la presentación
Debe aprobar el Plan de Gestión dentro de los 15 días hábiles siguientes a la presentación
Resolverá las observaciones dentro de los 10 días hábiles siguientes
Resolverá las observaciones dentro de los 10 días hábiles siguientes
Sino aprueba el proyecto del plan de gestión en los 15 días hábiles siguientes a su presentación se entenderá como aprobado
Sino aprueba el proyecto del plan de gestión en los 15 días hábiles siguientes a su presentación se entenderá como aprobado
APROBACION DEL PLAN DE GESTION
El Ministerio de la Protección Social establecerá y desarrollara mecanismos y estrategias para optimizar la utilización de medicamentos e insumos y dispositivos para evitar la inequidad y asegurar la calidad de los mismos.
Política Farmacéutica, de Insumos y Dispositivos
Médicos
LOGROS DE LA REFORMA
La vida sólo puede ser comprendida mirando hacia atrás, pero ha de ser vivida
mirando hacia adelante.
Filosofo Dánes.