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Leucemias mieloides agudas y papel de los analizadores en su detección
Maite Serrando QuerolLaboratorio Clínico ICS-IAS Girona.
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Datos útiles en el diagnóstico en Hematimetría
• Las leucemias no tienen una forma de presentación común ni unpatrón de repetición, hay que pensar en ellas ante cualquieralteración del hemograma grave y/o aguda (para el laboratorio esel primer contacto con el paciente)
• Recurrir a la anamnesis del paciente y a su historia clínica, puedeque obtengamos datos de interés o sugestivos de la patología quesospechamos
• Hacer SIEMPRE frotis de sangre periférica, y buscar célulasinmaduras junto con otros datos citológicos que nos orienten haciauna hemopatía aguda
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Señales de alarma del analizador
• Leucocitosis con mala distribución en el recuento porhematimetría (detección de elementos inmaduros)
• Citopenias/Pancitopenia
• Antecedentes hematológicos (LLC, LMC, linfomas…)
• Historia clínica del paciente (visceromegalias, fiebre,fenómenos hemorrágicos, edema EEII, adenomegalias,astenia, pérdida brusca de peso….)
• Otros
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
V = Volumen
Principio Coulter
Tamaño
C = Conductividad
Sondeo electromagnético de alta frecuencia
Núcleo/CitoplasmaEstructura de la cromatina
Sn = ScatterDispersión de luz de láser
Segmentación del núcleo Granularidad
Tamaño
TECNOLOGIA BECKMAN-COULTER
MEDIDA SANGRE TOTAL: MÉTODO COULTER/VCS
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
INTE
NSI
DA
D F
LUO
RES
CEN
CIA
(SF
L)
COMPLEJIDAD CELULAR (SSC)
TECNOLOGIA SYSMEX XN
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Linfocito Monocito Neutrófilo Eosinófilo
Células blásticas con asincronismomadurativo entre el núcleo y elcitoplasma. Presencia de gran cantidad degránulos.
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
LAM-Promielocítica (M3)
MAGNITUD RESULTADO UNIDADES
LEUCOCITOS 13.0 103/µL
ERITROCITOS 5.03 106/µL
HEMOGLOBINA 14.4 g/dL
VCM 82.9 fL
HCM 28.6 Pg
CHCM 34.5 g/dL
PLAQUETAS 24 103/µL
NEUTRÓFILOS 4.4 103/µL
LIMFOCITOS 1.5 103/µL
MONOCITOS 7.0 103/µL
EOSINÓFILOS 0.1 103/µL
BASÓFILOS 0.0 103/µL
NEUTRÓFILOS % 33.6 %
LIMFOCITOS % 11.4 %
MONOCITOS % 54.2 %
EOSINÓFILOS % 0.5 %
BASÓFILOS % 0.3 %
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
MAGNITUD RESULTADO UNIDADES
LEUCOCITOS 16.3 103/µL
ERITROCITOS 3.23 106/µL
HEMOGLOBINA 9.9 g/dL
VCM 89.8 fL
HCM 30.1 Pg
CHCM 32.3 g/dL
PLAQUETAS 61 103/µL
NEUTRÓFILOS 1.43 103/µL
LIMFOCITOS 3.18 103/µL
MONOCITOS 11.45 103/µL
EOSINÓFILOS 0.0 103/µL
BASÓFILOS 0.07 103/µL
NEUTRÓFILOS % 1.9 %
LIMFOCITOS % 18.7 %
MONOCITOS % 71.0 %
EOSINÓFILOS % 0.0 %
BASÓFILOS % 0.1 % LAM-Monocítica Congreso Nacio
nal Laboratorio Clínico 2018
CASO CLÍNICO 1
• Paciente con Hemograma de control del Centro Atención Primaria
• Anemia carencial por déficit de B12 (gastritis crónica secundariaa Hernia de Hiato); necesidad transfusional periódica
• Hipotiroidismo en tratamiento
• Episodios de Afasia autolimitada
• En 2017 presenta Bicitopenia (en contexto clínico de astenia);presentó anemia macrocítica y monocitosis de morfologíamadura y sin alteraciones destacables en sangre periférica).
• Aspirado de medula ósea: morfología normal de carácter reactivo
• Citogenética: normal
• Controles evolutivos
77 años
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
MAGNITUD RESULTADO UNIDADES
LEUCOCITOS 10.56 103/µL
ERITROCITOS 2.12 106/µL
HEMOGLOBINA 8.1 g/dL
VCM 118.4 fL
HCM 36.2 Pg
CHCM 32.3 g/dL
PLAQUETAS 259 103/µL
NEUTRÓFILOS 1.50 103/µL
LIMFOCITOS 6.18 103/µL
MONOCITOS 2.83 103/µL
EOSINÓFILOS 0.03 103/µL
BASÓFILOS 0.02 103/µL
NEUTRÓFILOS % 14.2 %
LIMFOCITOS % 58.5 %
MONOCITOS % 26.8 %
EOSINÓFILOS % 0.3 %
BASÓFILOS % 0.2 %
ANEMIA MACROCÍTICANEUTROPENIA DISCRETA
LINFOCITOSISMONOCITOSISCongreso Nacio
nal Laboratorio Clínico 2018
• 10 días más tarde del controldel hemograma acude aurgencias por fiebre de 39 ºCy mal estar general
• En la exploración físicadestaca Rush cutáneo ydiscreta hepatomegalia
MAGNITUD RESULTADO UNIDADES
LEUCOCITOS 6.63 103/µL
ERITROCITOS 1.68 106/µL
HEMOGLOBINA 5.8 g/dL
VCM 104.2 fL
HCM 34.5 Pg
CHCM 33.0 g/dL
PLAQUETAS 104 103/µL
NEUTRÓFILOS 3.51 103/µL
LIMFOCITOS 2.08 103/µL
MONOCITOS 1.01 103/µL
EOSINÓFILOS 0.01 103/µL
BASÓFILOS 0.02 103/µL
NEUTRÓFILOS % 52.2 %
LIMFOCITOS % 31.4 %
MONOCITOS % 15.2 %
EOSINÓFILOS % 0.2 %
BASÓFILOS % 0.2 %
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
¿?
Blastosis en sangre periférica del 29%, de fenotipoaparentemente mieloide: CD117+, CD33+, CD13p,CD1c p, MPO 3-4%; coexpresión aberrante de CD7+,CD3c en pequeña proporción y débil CD11b-,Cd42CD61 -, NG2 -, CD25 22%(BL), CD9 97%(BL); CD2negativo, CD79b débil y parcial; coexpresión CD56como marcador pronóstico.
Compatible con LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE (enpaciente con SMD)Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
CASO CLÍNICO 2
68 años
• Acude a urgencias paciente derivada delCentro Atención Primaria por febrícula sinfoco aparente y astenia
• No refiere antecedentes de interés
• Buen estado general; exploración física sindatos destacables (no hematomas, nosignos de sangrado, no edemas nivisceromegalias)
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
MAGNITUD RESULTADO UNIDADES
LEUCOCITOS 37.48 103/µL
ERITROCITOS 3.41 106/µL
HEMOGLOBINA 10.3 g/dL
VCM 90.2 fL
HCM 30 Pg
CHCM 33 g/dL
PLAQUETAS 58 103/µL
NEUTRÓFILOS 1.3 103/µL
LIMFOCITOS 2.26 103/µL
MONOCITOS 33.66 103/µL
EOSINÓFILOS 0.0 103/µL
BASÓFILOS 0.2 103/µL
NEUTRÓFILOS % 3.8 %
LIMFOCITOS % 5.9 %
MONOCITOS % 89.8 %
EOSINÓFILOS % 0.0 %
BASÓFILOS % 0.5 %
MAGNITUD RESULTADO UNIDADES
TASA PROTROMBINA 52 % (65-100)
TASA PROTROMBINA (INR) 1.58
TIEMPO DE CEFALINA (TTPA) 25 segundos (25-40)
TIEMPO DE CEFALINA (RATIO) 0.8
FIBRINÓGENO DEDUCIDO 137 mg/dL (150-450)
DÍMERO D 32.587 ng/mL (0-230)
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
SOSPECHA DE LAMDESCARTAR LPA (promielocítica)
ALTERACIÓN DISPERSIÓN DEL DIFERENCIALLEUCOCITOSIS MUY MARCADA
MONOCITOSIS Y BASOFILIATROMBOPENIA
ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
EVOLUCIÓN 13/07/2018 14/07/2018 15/07/2018
LEUCOCITOS 37.48 42.1 60.95
NEUTRÓFILOS 1.3 1.60 1.72
LINFOCITOS 2.26 2.50 5.19
MONOCITOS 33.66 37.8 53.68Congreso Nacio
nal Laboratorio Clínico 2018
- La paciente a las 24 horas del ingreso presentadescenso brusco del nivel de conciencia (Glasgow10). TAC superior: hematoma subdural.
- Se interviene de urgencia e ingresa en la UCI.
- A las 6 horas de la intervención, la pacientepresenta midriasis bilateral areactiva. TAC inferior:hemorragia bilateral ventricular.
- Se confirma la muerte cerebral a las 48 horas delingreso.
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
• Acude a urgencias paciente derivada de un centroprivado por alteración en el hemograma (anemia ytrombopenia)
• Antecedentes de Diverticulitis
• Buen estado general; dolor costal de 2 semanas deevolución que precisa tratamiento conantiinflamatorios
• Al ingreso fiebre de 38.1 ºC y sintomatología de víasrespiratorias; auscultación pulmonar concrepitantes bilaterales
CASO CLÍNICO 3
60 años
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
MAGNITUD RESULTADO UNIDADES
LEUCOCITOS 233.12 103/µL
ERITROCITOS 2.54 106/µL
HEMOGLOBINA 7.8 g/dL
VCM 95.7 fL
HCM 30.7 Pg
CHCM 32.1 g/dL
PLAQUETAS 38 103/µL
NEUTRÓFILOS 1.77 103/µL
LIMFOCITOS 23.76 103/µL
MONOCITOS 207.74 103/µL
EOSINÓFILOS 0.01 103/µL
BASÓFILOS 0.04 103/µL
NEUTRÓFILOS % 0.8 %
LIMFOCITOS % 10.2 %
MONOCITOS % 80.7 %
EOSINÓFILOS % 0.0 %
BASÓFILOS % 0.5 %
MAGNITUD RESULTADO UNIDADES
TASA PROTROMBINA 71 % (65-100)
TASA PROTROMBINA (INR) 1.24
TIEMPO DE CEFALINA (TTPA) 25.8 segundos (25-40)
FIBRINÓGENO DEDUCIDO 902 mg/dL (150-450)
SOSPECHA DE LAM
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
CASO CLÍNICO 4
• Paciente diagnosticado en mayo de 2018 deLAL ; final de ciclo de consolidación el día 31 dejulio de 2018.
• Pactado ingreso el día 6 de agosto de 2018,acude a la urgencia dos días antes pordeterioro del estado general y disminución delnivel de consciencia.
• Se solicita hemograma urgente; punciónlumbar para valoración de infiltración del SNC.
28 años
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
MAGNITUD RESULTADO UNIDADES
LEUCOCITOS 42.50 103/µL
ERITROCITOS 3.17 106/µL
HEMOGLOBINA 10.1 g/dL
VCM 97.2 fL
HCM 31.5 Pg
CHCM 32.5 g/dL
PLAQUETAS 86 103/µL
NEUTRÓFILOS 20.80 103/µL
LIMFOCITOS 7.3 103/µL
MONOCITOS 5.19 103/µL
EOSINÓFILOS 0.06 103/µL
BASÓFILOS 0.32 103/µL
NEUTRÓFILOS % 70.1 %
LIMFOCITOS % 16.8 %
MONOCITOS % 12.2 %
EOSINÓFILOS % 0.1 %
BASÓFILOS % 0.2 %
ALTERACIÓN DISPERSIÓN DEL DIFERENCIALLEUCOCITOSIS MUY MARCADA
GRANULOCITOS INMADUROS 10%NO ALARMA DE BLASTOS
TROMBOPENIAANEMIACongreso Nacio
nal Laboratorio Clínico 2018
MAGNITUD RESULTADO UNIDADES
LEUCOCITOS 18.49 103/µL
ERITROCITOS 5.14 106/µL
HEMOGLOBINA 11.7 g/dL
VCM 88.7 fL
HCM 28.6 Pg
CHCM 32.5 g/dL
PLAQUETAS 153 103/µL
NEUTRÓFILOS 1.84 103/µL
LIMFOCITOS 13.89 103/µL
MONOCITOS 2.58 103/µL
EOSINÓFILOS 0.07 103/µL
BASÓFILOS 0.11 103/µL
NEUTRÓFILOS % 9.9 %
LIMFOCITOS % 75.1 %
MONOCITOS % 14.0 %
EOSINÓFILOS % 0.4 %
BASÓFILOS % 0.6 %
¿orientación diagnóstica?Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
LAM LAL RECAÍDA LAM (M4)
LAM post SMD LAM en recuperación¿¿??
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
¿QUÉ HEMOS APRECIADO EN LA MAYORÍA?
• ANEMIA Y TROMBOPENIA
• MALA DISTRIBUCIÓN DE LAS POBLACIONES LEUCOCITARIAS
• LEUCOCITOSIS (en la mayoría de los casos “monocitosis”)
• ALARMA DE BLASTOS (no aparece siempre!)
• ALARMA DE LINFOCITOS ANORMALES (en alguna ocasión)
• PRESENTACIÓN CLÍNICA INESPECÍFICA (fiebre, astenia, MEG)
• HEMORRAGIAS (especialmente en sospecha de LPA)Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018